Chỉ Định, quy trình kĩ thuật, hiệu quả Điều trị chấn thương ngực kín có cố Định xương sườn bằng nẹp vít

TỔNG QUAN

Sơ lược giải phẫu ứng dụng xương sườn

1.1.1 Giải phẫu ứng dụng xương sườn

Khung xương lồng ngực được cấu tạo từ xương ức, 12 đốt sống ngực,

Có tổng cộng 12 cặp xương sườn và sụn sườn trong cơ thể Các cặp xương sườn VIII, IX, và X được kết nối với nhau ở phía trước và liên kết với xương sườn VII thông qua sụn sườn và khớp hoạt dịch Trong khi đó, xương sườn XI và XII không có liên kết ở phía trước, vì vậy chúng được gọi là các xương sườn tự do.

Hình 1.1 ấu tạo khung xương sườn 14

Xương sườn bao gồm 12 cặp, trong đó 7 cặp từ I đến VII được gọi là xương sườn thật vì chúng tạo thành vòng ngực hoàn chỉnh với đốt sống ngực và xương ức Ngược lại, 5 cặp từ VIII đến XII được gọi là xương sườn giả do không kết nối trực tiếp với xương ức Mỗi xương sườn có bờ dưới chứa dây thần kinh, động mạch và tĩnh mạch liên sườn, và bó mạch này có thể bị tổn thương khi gãy xương sườn, dẫn đến tràn máu khoang màng phổi, phổi xẹp, thiếu oxy và suy hô hấp.

Xương sườn từ III đến IX được coi là xương sườn điển hình với cấu trúc bao gồm đầu, cổ và trục Đầu sườn có hai mặt khớp để kết nối với hai đốt sống liền kề, trong khi cổ sườn có hình dẹt và một gờ nổi gọi là mào sườn Khi gãy xương sườn từ III đến IX, có thể xảy ra gãy một vị trí hoặc nhiều đoạn do tác động mạnh, dẫn đến gãy xương phức tạp với các mảnh xương nhọn có khả năng làm tổn thương nhu mô phổi và các tạng trong ổ bụng.

Hình 1.2 ấu tạo xương sườn 14

Xương sườn đặc biệt như xương sườn I, II và X-XII có những đặc điểm riêng biệt Xương sườn I ngắn, rộng và cong nhiều nhất, với đầu nhỏ và mặt khớp duy nhất với đốt sống T1 Củ lồi trên xương sườn I là nơi tiếp nhận dây chằng và cơ dựng sống lưng, trong khi rãnh giữa thân xương là vị trí yếu nhất, nơi chứa động mạch và tĩnh mạch dưới đòn Gãy xương sườn I thường đòi hỏi một lực va chạm mạnh, gợi ý đến chấn thương nghiêm trọng, cần khảo sát các tổn thương phối hợp Xương sườn II có hai mặt khớp với đốt sống T1-T2, và khi gãy xương sườn I hoặc II, có nguy cơ tổn thương động tĩnh mạch dưới đòn cũng như các dây thần kinh cánh tay và cơ thang.

Sụn sườn tiếp nối với xương sườn về phía trước tạo gắn kết linh hoạt và tính đàn hồi của thành ngực 15

Hình 1.3 Một số xương sườn điển hình 15 1.1.2 Sinh lý hô hấp

Sự di động của lồng ngực trong quá trình hô hấp là kết quả của sự co và giãn của cơ hoành và các cơ hô hấp Khi hít vào, lồng ngực nở ra nhờ vào sự co cơ, làm tăng kích thước lồng ngực và giảm áp lực trong khoang màng phổi, cho phép không khí giàu O2 từ môi trường bên ngoài vào phổi Ngược lại, trong thì thở ra, các cơ hô hấp giãn ra, lồng ngực tự đàn hồi về kích thước ban đầu, làm tăng áp lực trong khoang màng phổi và đẩy không khí mang CO2 ra ngoài Trong quá trình này, xương sườn được nâng lên nhờ sự co của các cơ liên sườn và cơ thang, với xương sườn V-VII có sự tăng kích thước lớn nhất khi hít vào Sự co giãn của cơ hoành cũng góp phần làm tăng thể tích lồng ngực theo chiều trên dưới Khi thở ra, áp suất trong nhu mô phổi tăng cao hơn áp suất khí quyển, dẫn đến việc không khí được đẩy ra ngoài cho đến khi áp suất trong phế nang bằng với áp suất khí quyển.

Hình 1.4 Sự chuyển động của lồng ngực khi hô hấp 20

1.1.3 ơ chế chấn thương của gãy xương sườn và quá trình liền xương sườn gãy ơ chế chấn thương

Nguyên nhân chính gây gãy xương sườn trong chấn thương ngực (CTNK) chủ yếu là do tai nạn giao thông Theo nghiên cứu của Terry Miller tại Mỹ năm 2013, cứ mỗi 14 giây lại có một trường hợp chấn thương do tai nạn giao thông, trong đó gãy xương sườn là một trong những loại chấn thương phổ biến.

Tai nạn sinh hoạt và tai nạn lao động là những nguyên nhân phổ biến dẫn đến gãy xương sườn, chiếm 7% tổng số trường hợp Gãy xương sườn xảy ra khi lực va chạm vượt quá độ bền của khung xương sườn, với điểm yếu nhất nằm quanh xương ức ở góc 60 độ Khi có lực va đập trực tiếp từ bên hoặc lực nén theo chiều trước sau, xương sườn thường gãy tại vị trí này và ở phần cung sau của xương sườn.

Hình 1.5 ơ chế gãy xương sườn do chấn thương 22

Mảng sườn di động (MSDĐ) là tình trạng nguy hiểm khi xảy ra va chạm mạnh vào lồng ngực, gây ra đau đớn và khó khăn trong hô hấp Khi có MSDĐ, cơ thành ngực có thể bị đụng giập và xương sườn bị gãy, dẫn đến giảm thể tích khí lưu thông và khả năng ho Hơn nữa, tình trạng này có thể gây tổn thương nhu mô phổi, tụ máu trong phế nang và tăng tiết dịch, từ đó làm giảm khả năng trao đổi khí và tăng nguy cơ viêm phổi cũng như tỷ lệ tử vong Cần lưu ý rằng người lớn tuổi với loãng xương có thể gặp MSDĐ ngay cả khi va chạm nhẹ, trong khi trẻ em với xương sườn dẻo dai có thể không bị gãy nhưng vẫn có nguy cơ tổn thương nghiêm trọng đến các tạng quan trọng trong lồng ngực như tim và phổi.

Thời gian liền xương sườn gãy sẽ lành trong khoảng 3-6 tuần, tuy nhiên còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm: 23

+ Mức độ phức tạp của gãy xương: Gãy xương sườn đơn giản thường lành nhanh hơn gãy xương sườn phức tạp, gãy nhiều xương sườn

+ Thể trạng bệnh nhân: Người trẻ tuổi, khỏe mạnh thường có tốc độ lành xương nhanh hơn người cao tuổi hoặc người có bệnh lý nền

Phương pháp điều trị gãy xương sườn bao gồm phẫu thuật kết hợp xương hoặc điều trị bảo tồn Đối với trường hợp gãy xương sườn di lệch, phẫu thuật kết hợp xương giúp thời gian liền xương nhanh hơn, từ đó hạn chế tình trạng chậm liền và hình thành khớp giả.

1.1.4 âm sàng và cận lâm sàng chẩn đoán gãy xương sườn

1.1.4.1 Chẩn đoán dựa lâm sàng gãy xương sườn

Chấn thương ngực kín có thể gây ra từ gãy xương sườn đơn giản đến phức tạp, bao gồm cả mảng sườn di động Khi khám lâm sàng, bệnh nhân thường biểu hiện thở nhanh, đau đớn, và có dấu hiệu chầy xước hoặc bầm tím ở vùng ngực chấn thương Mảng sườn di động xuất hiện khi một phần của thành ngực di chuyển ngược chiều với toàn bộ thành ngực trong quá trình hít vào và thở ra, dẫn đến khó thở có thể từ nhẹ đến nặng, phụ thuộc vào kích thước mảng sườn di động và mức độ tổn thương phổi Đối với những người béo hoặc có thành ngực dày, việc khám sờ vào thành ngực sẽ cho cảm giác chính xác hơn so với việc nhìn để chẩn đoán mảng sườn di động Để xác định vị trí gãy xương sườn, cần nắn để tìm điểm đau chói, đau nhiều hoặc nghe thấy tiếng kêu lục cục từ đầu xương sườn bị gãy di lệch.

Hình 1.6 Sự di chuyển của mảng sườn di động trong các thì hô hấp 25

Các dấu hiệu của gãy xương sườn, mảng sườn di động có thể bao gồm: 24

+ Vết bầm tím, trầy xước

+ Còn vết hằn của dây an toàn trên da nếu bệnh nhân tai nạn xe hơi + Đau ngực

1.1.4.2 Chẩn đoán cận lâm sàng gãy xương sườn

Khi nghi ngờ gãy xương sườn và có mảng sườn di động, việc chụp X-quang ngực thường quy là cần thiết để đánh giá tình trạng khung xương sườn và các tạng trong lồng ngực Phương pháp này giúp phát hiện gãy một hoặc nhiều xương sườn, tình trạng đụng giập nhu mô phổi, tràn máu hay tràn khí khoang màng phổi, cũng như gãy xương ức và các chấn thương khác Tuy nhiên, có đến 52,3% trường hợp gãy xương sườn có thể bị bỏ sót trên X-quang ngực thường quy, do đó, chụp X-quang ngực chếch hoặc nghiêng được khuyến nghị để nâng cao khả năng phát hiện gãy xương sườn Tuy nhiên, thực tế lâm sàng cho thấy việc chỉ định chụp X-quang ở tư thế chếch hoặc nghiêng không phổ biến, và những tổn thương ở sụn sườn thường không được phát hiện qua X-quang ngực.

Hình 1.7 Xương sườn gãy trên X-quang ngực thường quy 27

Chẩn đoán gãy xương sườn bằng siêu âm có ưu điểm, nhược điểm (Hình 1.8) 28

Siêu âm thành ngực tại giường cho thấy độ nhạy cao hơn chụp X-quang ngực trong việc phát hiện gãy xương sườn ít di lệch hoặc gãy xương ở vị trí sụn sườn, với độ nhạy đạt 78% so với chỉ 12% của chụp X-quang, theo nghiên cứu của Stewart Siu-Wa Chan năm 2009.

Phát hiện gãy sụn sườn và gãy khớp nối sụn sườn bằng siêu âm mang lại hiệu quả cao hơn so với chụp X-quang Siêu âm cho phép quan sát nhiều mặt phẳng theo thời gian thực, giúp quét toàn bộ xương sườn từ vị trí đau nhất của bệnh nhân và khảo sát các xương sườn lân cận Khi phát hiện gãy xương sườn, siêu âm còn có thể phát hiện tràn khí và tràn máu khoang màng phổi Phương pháp này cũng được áp dụng trong phẫu thuật để xác định chính xác vị trí xương sườn gãy, từ đó rút ngắn đường mổ.

+ Tràn khí dưới da sẽ cản trở sóng siêu âm

+ Không được sử dụng rộng rãi, khi gãy xương sườn bệnh nhân đau nhiều rất khó hợp tác để thực hiện siêu âm

+ Quá trình thực hiện mất nhiều thời gian hơn X-quang

+ Phụ thuộc vào trình độ của người làm siêu âm

+ Khó thực hiện khảo sát bằng siêu âm để đánh giá gãy xương sườn I, các vị trí gãy dưới xương bả vai

+ Không đưa lên tổng thể toàn bộ hình ảnh khung xương sườn

Hình 1.8 Hình ảnh gãy xương sườn trên siêu âm 28

* hụp cắt lớp vi tính lồng ngực

Chụp cắt lớp vi tính (CT) lồng ngực được chứng minh là phương pháp nhạy nhất để phát hiện gãy xương sườn Nghiên cứu của Pandey P và cộng sự trong giai đoạn 2020-2021 cho thấy 24,38% bệnh nhân không được phát hiện gãy xương sườn qua X-quang lồng ngực Hiện nay, máy CT từ 32 dãy trở lên cung cấp hình ảnh rõ nét và khả năng dựng hình 3D khung xương sườn, tuy nhiên, độ phân giải của máy 32 lát cắt thấp hơn so với các máy có số dãy cao hơn, dẫn đến khó khăn trong việc phát hiện các tổn thương nhỏ Chụp CT lồng ngực rất hữu ích trong việc đánh giá tổn thương nhu mô phổi, nhưng gặp khó khăn khi bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định.

Hình 1.9 Hình ảnh thương tổn đụng giập phổi hai bên, tràn khí khoang màng phổi phải trên CT lồng ngực 31

Trong hình ảnh chụp CT lồng ngực, cần kiểm tra kỹ lưỡng hệ thống xương, sụn, mô mềm, tim, phổi và mạch máu bên trong Việc thực hiện đánh giá ba chiều giúp tái tạo hình ảnh một cách chi tiết, đảm bảo không bỏ sót bất kỳ tổn thương nào.

+ Là phương pháp tốt nhất để dựng hình xương sườn

+ Phát hiện được đường gãy xương, mảng xương gãy, gãy sụn sườn, tràn máu khoang màng phổi, tràng khí khoang màng phổi

+ Phát hiện tổn thương đụng giập phổi, thoát vị phổi, rách nhu mô phổi, tràn máu khoang màng tim, đụng giập động mạch chủ, vỡ cơ hoành

+ Bệnh nhân tiếp xúc nhiều với tia phóng xạ

+ Chụp mất nhiều thời gian hơn X-quang

+ Không phải cơ sở y tế nào cũng có máy chụp cắt lớp vi tính

+ Không thực hiện được chụp CT lồng ngực tại giường, đặc biệt những bệnh nhân có sốc chấn thương, suy hô hấp

+ Khả năng phát hiện tổn thương phần mềm (cơ, dây chằng…) thấp hơn chụp cộng hưởng từ

Nghiên cứu chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật điều trị kết hợp xương sườn trên thế giới và tại Việt Nam

Vào những năm 1950, việc điều trị gãy xương sườn chủ yếu dựa vào mổ mở và cố định xương bằng dụng cụ kết hợp Tuy nhiên, sự phát triển của máy thở, đặc biệt là kỹ thuật thở máy áp lực dương, đã trở thành phương pháp hiệu quả cho các trường hợp gãy xương sườn phức tạp và mảng sườn di động Năm 1975, Paris và cộng sự đã công bố nghiên cứu chứng minh lợi ích của thở máy áp lực dương cho bệnh nhân có mảng sườn di động, dẫn đến một cuộc tranh luận trong giới y học Nghiên cứu năm 1979 của Guernelli N đã tiếp tục khám phá phương pháp phẫu thuật kết hợp xương sườn bằng đinh Kirschner.

Vào năm 1980, sự phát triển công nghệ trong lĩnh vực kết hợp xương đã thúc đẩy nghiên cứu sâu hơn về đặc tính cơ sinh học của xương sườn Hiệu quả của việc nắn và cố định xương sườn gãy đối với chức năng phổi đã khiến nhiều phẫu thuật viên tiếp tục thực hiện phẫu thuật điều trị gãy xương sườn phức tạp, sử dụng các phương tiện kết hợp xương để nắn chỉnh và cố định xương sườn gãy.

Trong hơn 10 năm qua, số lượng các nghiên cứu về phẫu thuật điều trị gãy xương sườn đã tăng gấp 10 lần (biểu đồ 1.1) 39

Biểu đồ 1.1 Số lượng bài báo liên quan phẫu thuật kết hợp xương sườn được đăng trên PubMed tính đến 07/09/2024 39

Nhiều phẫu thuật viên chuyên ngành lồng ngực, chấn thương và chỉnh hình đang tiếp tục thực hiện phẫu thuật kết hợp xương sườn cho bệnh nhân, nhưng hiện vẫn chưa có hướng dẫn chung về chỉ định, kỹ thuật mổ và thời gian phẫu thuật sau chấn thương Một khảo sát gần đây cho thấy chỉ có 26% phẫu thuật viên có kinh nghiệm trong phẫu thuật kết hợp xương sườn và đã có những báo cáo riêng về vấn đề này.

1.2.1 Nghiên cứu chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật điều trị kết hợp xương sườn một số tác giả trên thế giới và Việt Nam

Năm 2015, Wei-Ming Wu và các cộng sự đã phân loại chỉ định phẫu thuật kết hợp xương sườn thành hai loại: chỉ định cấp tính và chỉ định mạn tính, áp dụng cho trường hợp gãy di lệch từ 3 xương sườn trở lên.

+ Bệnh nhân phải thở máy hoặc cần hồi sức tích cực

+ Có bằng chứng của viêm phổi

+ Bệnh nhân phải mở khí quản

+ Có nguy cơ tử vong nếu không can thiệp xương sườn

+ Thành ngực không nở được

* Năm 2016, Vũ Hữu Vĩnh 11 chỉ định phẫu thuật kết hợp xương sườn cho các trường hợp

- Gãy ≥ 3 xương sườn ở các vị trí bất kỳ, có di lệch chồng hoặc di lệch ngang một thân xương, các yếu tố cộng thêm gồm:

+ Gãy hàng loạt ≥ 6 xương sườn liên tiếp

+ Có 2 vị trí gãy trên 1 xương sườn hoặc có mảnh rời (gãy phức tạp) + Biến dạng khung xương sườn làm giảm thể tích lồng ngực

+ Gãy xương sườn kèm theo máu cục khoang màng phổi đã phẫu thuật nội soi hút rửa tiêu chuẩn mà vẫn tái phát

+ Đau nhiều ổ gãy (có thể áp dụng cho gãy ≥ 2 xương sườn)

- Có mảng sườn di động phải tiến hành nẹp vít cố định xương sườn gãy ngay để tránh suy hô hấp cho bệnh nhân

Khớp giả xương sườn là một chỉ định phẫu thuật có tính chất tương đối, phụ thuộc vào sự đồng thuận của bệnh nhân sau khi đã được giải thích rõ ràng về các lợi ích và hạn chế của quy trình này.

Năm 2017, tác giả De Moya đã nêu rõ các chỉ định và chống chỉ định cho phẫu thuật kết hợp xương sườn Tại Việt Nam, tác giả Nguyễn Hữu Ước đồng tình với quan điểm của De Moya về các chỉ định này.

+ Gãy ≥ 5 xương sườn có mảng sườn di động phải thở máy;

+ Xương sườn không liền tạo khớp giả;

+ Phát hiện xương sườn gãy di lệch khi mổ lồng ngực vì lý do khác

+ Gãy ≥ 3 xương sườn có mảng sườn di động;

+ Gãy ≥ 3 xương sườn di lệch chồng một thân xương;

+ Gãy ≥ 3 xương sườn di lệch và giảm 50% dung tích sống (Vital Capacity) khi đo chức năng hô hấp mặc dù đã điều trị thuốc giảm đau

- hống chỉ định tuyệt đối

- hống chỉ định tương đối:

+ Đụng giập phổi nặng cần thở máy kéo dài;

+ Chấn thương cột sống cổ cao C5 trở lên cần thở máy kéo dài

* Năm 2017, Senekjian & Nirula đã chỉ định mổ kết hợp xương sườn 31 cho những mục đích sau đây:

+ Gãy xương sườn phức tạp có mảng sườn di động;

+ Đau và mất chức năng thành ngực, điều trị giảm đau không có kết quả; + Biến dạng thành ngực;

+ Mở ngực vì lý do khác phát hiện có gãy xương sườn di lệch

Năm 2017, Hội phẫu thuật miền đông nước Mỹ đã công bố hướng dẫn điều trị chấn thương ngực có gãy xương sườn Cùng năm đó, tác giả Hussein và các cộng sự đã trình bày hướng dẫn chi tiết, bao quát quan điểm của nhiều tác giả khác về chỉ định phẫu thuật kết hợp xương sườn.

- Mảng sườn di động kèm theo các một trong các yếu tố:

Bệnh nhân có đụng giập phổi nhưng đường hô hấp vẫn thông thoáng và không có dấu hiệu phù phổi Cần thực hiện phẫu thuật sớm để nắn chỉnh xương sườn gãy về vị trí bình thường và kết hợp xương sườn một cách chắc chắn.

+ Không có đụng giập phổi

+ Không có tổn thương nhu mô não

Bệnh nhân có mảng sườn di động ở phía trước bên và xương sườn bị lệch nghiêm trọng, dẫn đến biến dạng ngực và đau mạn tính Nếu không tiến hành phẫu thuật nắn chỉnh và cố định chắc chắn xương sườn gãy, tình trạng này sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng hô hấp của bệnh nhân.

Bệnh nhân bị đụng giập phổi nặng và tổn thương não nghiêm trọng cần được thở máy Tuy nhiên, để giảm thời gian thở máy hoặc tránh thất bại trong việc cai thở máy, cần thực hiện phẫu thuật nắn chỉnh và cố định xương sườn gãy.

Bệnh nhân cần thực hiện mở ngực do chấn thương các tạng trong lồng ngực Việc cai thở máy không thành công trong vòng 12 giờ sau khi áp dụng chế độ hỗ trợ áp lực dương liên tục (CPAP) 5cmH2O cho ống nội khí quản ≥ 7,5 mm hoặc 8cmH2O cho ống ≤ 7 mm có thể dẫn đến một số rối loạn nghiêm trọng Các triệu chứng bao gồm nhịp thở nhanh ≥ 35 lần/phút, nhịp tim tăng ≥ 30% so với trước khi test, tăng huyết áp ≥ 30%, tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim, và mức SPO2 giảm ≤ 88% trong 3 phút.

Để giảm đau và duy trì chức năng của thành ngực, cần chú ý đến các yếu tố sau: bệnh nhân trải qua cơn đau nặng, với các đầu gãy của xương sườn di chuyển liên tục trong quá trình hô hấp.

+ Thất bại trong việc dùng giảm đau bằng tê vùng hoặc tê ngoài màng cứng + Đau nhiều tại vị trí xương sườn gãy

- Biến dạng hoặc khuyết thành ngực, có một trong các điều kiện sau: + Chấn thương làm sập khung xương sườn, giảm ≥ 20% thể tích khoang lồng ngực

+ Có gãy ≥ 3 xương sườn di lệch hoặc có khuyết hổng thành ngực gây biến dạng thành ngực hoặc thoát vị phổi

Gãy từ 3 xương sườn trở lên với mức độ di lệch nghiêm trọng, khi đầu gãy đè lên phổi, sẽ gây cản trở cho phổi trong quá trình hít vào Đặc biệt, tình trạng này xảy ra khi hai đầu gãy xương sườn có độ di lệch từ 15mm trở lên.

+ Người bệnh có nhu cầu mổ do thành ngực biến dạng hoặc khuyết hổng

- Xương sườn không liền có triệu chứng (khớp giả xương sườn) khi: + Trên hình ảnh chụp CT lồng ngực cho thấy xương sườn không liền sau

+ Bệnh nhân cảm thấy khó chịu và thấy đầu xương sườn gãy di chuyển khi hô hấp hoặc sinh hoạt

Phẫu thuật lồng ngực được chỉ định cho bệnh nhân gãy nhiều xương sườn di lệch hoặc có mảng sườn di động, đặc biệt khi mở ngực do tràn khí khoang màng phổi Nếu điều trị dẫn lưu khoang màng phổi tối thiểu không hiệu quả, phẫu thuật cũng cần thiết cho các trường hợp rách nhu mô phổi hoặc rách cơ hoành, nhằm kết hợp xương sườn và cải thiện tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.

1.2.2 Thời điểm chỉ định mổ kết hợp xương sườn

Thời gian phẫu thuật kết hợp xương sườn sau chấn thương khác nhau giữa các tác giả và phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tâm lý xã hội, nhân khẩu học, và khả năng chẩn đoán Việc mổ sớm trong ngày đầu tiên sau chấn thương, khi điều kiện phẫu thuật thuận lợi và ít chảy máu, có thể giúp giảm thời gian phẫu thuật Althausen và Gasparri khuyến nghị nên thực hiện phẫu thuật sớm nhất có thể để cải thiện kết quả Trong khi đó, Pieracci cho rằng thời điểm lý tưởng là từ 2-3 ngày sau chấn thương Hiện tại, vẫn chưa có khuyến cáo chung cho thời điểm tiến hành phẫu thuật kết hợp xương sườn gãy.

Quy trình kỹ thuật phẫu thuật kết hợp xương sườn bằng nẹp vít

Trong hơn 30 năm qua, tấm nẹp và vít xương sườn đã được nghiên cứu và ứng dụng hiệu quả trong phẫu thuật kết hợp xương sườn gãy Chất liệu của tấm nẹp cần đủ bền để giữ vững xương gãy cho đến khi lành lại Sau khi xương đã liền, bác sĩ có thể phẫu thuật tháo bỏ tấm nẹp hoặc để lại mà không gây ảnh hưởng đến bệnh nhân Hiện nay, có hai loại tấm nẹp sườn phổ biến: tấm nẹp sinh học tự tiêu và tấm nẹp kim loại.

Hình 1.11 ấu trúc tấm nẹp và vít titan của hệ thống nẹp RibFix Blu 50

Trên thị trường hiện nay, có nhiều nhà sản xuất tấm nẹp kim loại bằng chất liệu titan, với các kiểu dáng và công dụng khác nhau như RibFixBlu™, RibLoc® U+, MatrixRIB™, NiTiRib và STRACOS™.

Hình 1.12 mô tả quá trình phẫu thuật với thành ngực xác ướp, trong đó có cố định implant và bóc tách dây thần kinh liên sườn Các loại thiết bị như RibFixBlu™, RibLoc® U+, MatrixRIB™, NiTiRib và STRACOS™ được sử dụng trong quá trình này để đảm bảo sự ổn định và hiệu quả Hình ảnh cho thấy xương sườn đã được bóc tách, minh họa rõ nét cho các bước trong phẫu thuật.

NiTiRib, RibLoc® U+, STRACOS™, MatrixRIB™, và RibFixBlu™ (Trong các hình B,C,D tên các hệ thống nẹp nhìn từ trên xuống dưới)

Trong những năm gần đây, hệ thống nẹp MatrixRIB™ và Anatomic Rib Plates (RibFix Blu của Zimmer Biomet) đã được giới thiệu tại Việt Nam nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho việc uốn nẹp phù hợp với các đường cong khác nhau của xương sườn trong quá trình phẫu thuật, mà không cần chuẩn bị trước Tuy nhiên, hệ thống MatrixRIB™ yêu cầu sử dụng khoan hỗ trợ, trong khi nẹp RibFix Blu với khả năng tự khoan của vít được phẫu thuật viên và bệnh viện ưa chuộng hơn, giúp giảm thời gian phẫu thuật và dễ dàng kết hợp nhiều vị trí xương sườn gãy Đặc biệt, trong trường hợp sườn di động, tấm nẹp dài cho phép bắc cầu qua hai bên ổ gãy, giúp cố định các mảnh xương vỡ chắc chắn Các tấm nẹp được thiết kế để bám sát bề mặt xương sườn, cho phép uốn cong hoặc thẳng để đảm bảo khít chặt Các vít titan tự khoan và khóa chặt vào tấm nẹp, với khuyến nghị sử dụng ba vít ở mỗi bên của ổ gãy xương sườn.

Xương sườn của người bình thường có độ dày từ 8-12mm với lớp vỏ mỏng 1-2mm bao quanh tủy xương mềm, điều này làm cho việc cố định tấm nẹp vít vào xương sườn trở nên khó khăn hơn so với xương có lớp vỏ dày hơn Khi xảy ra gãy xương sườn phức tạp với gãy chéo và nhiều mảnh vụn, việc kết hợp xương sườn càng trở nên thách thức hơn.

1.3.1 huẩn bị trước phẫu thuật

Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực giúp xác định vị trí gãy xương sườn trước phẫu thuật tại 3 bệnh viện, từ đó lập kế hoạch chọn đường mổ và đánh giá biến dạng thành ngực Mục đích là cố định xương sườn III đến X, vì xương sườn I, II khó tiếp cận và xương sườn XI, XII không ảnh hưởng nhiều đến hô hấp Trong kế hoạch phẫu thuật, ưu tiên được dành cho các xương sườn di lệch hơn là không di lệch Trước đây, phẫu thuật viên thường cố định một ổ gãy trên mỗi xương sườn, nhưng gần đây đã có nhận thức rằng các vị trí gãy ở cung sau có thể tiếp tục di lệch nặng hơn ngay cả khi đã mổ cố định ổ gãy ở cung trước, vì vậy cần cố định tất cả các vị trí gãy nếu có thể.

Vị trí đường mổ và tư thế bệnh nhân phụ thuộc vào vị trí gãy xương sườn, có thể nằm ngửa, nghiêng hoặc sấp Nếu không cần mở ngực, nên dẫn lưu khoang màng phổi tối thiểu để loại bỏ khí hoặc dịch máu do chấn thương Đối với bệnh nhân thở máy, việc dẫn lưu khoang màng phổi là cần thiết, đặc biệt khi có đụng giập phổi Cần cân nhắc giảm áp lực dương cuối thì thở ra hoặc giảm thể tích lưu thông trên máy thở trong quá trình phẫu thuật Tránh sử dụng vít quá dài hoặc khoan làm thủng nhu mô phổi Sau phẫu thuật, cần dẫn lưu khoang màng phổi tối thiểu và đặt dẫn lưu tại vết mổ để ngăn ngừa máu tụ Ở bệnh nhân gầy, có thể xác định vị trí gãy xương sườn bằng cách sờ hoặc sử dụng hình ảnh chụp CT Một số phẫu thuật viên cũng dùng siêu âm trước mổ để xác định đường mổ tiếp cận ổ gãy xương sườn một cách hiệu quả nhất.

1.3.2 Tư thế bệnh nhân và đường mổ Đường mổ tiếp cận ổ gãy cung trước xương sườn 54

Vị trí tiếp cận ổ gãy xương sườn thuận lợi nhất là qua đường mổ dưới vú, mặc dù việc cố định tấm nẹp sườn vào xương sườn tại đây gặp khó khăn Đường mổ này cho phép tiếp cận tốt từ xương sườn IV đến VI, và có thể kéo dài lên phía xương ức để tiếp cận các xương sườn cao hơn Đối với các xương sườn thấp hơn, có thể sử dụng đường mổ dưới vú, và nếu khoảng cách quá xa, có thể thêm một đường mổ thứ hai dọc theo bờ sườn của ổ gãy.

Trong quá trình phẫu thuật, bác sĩ sẽ tách dọc các cơ ngực lớn, cơ ngực bé và cơ răng trước để tiếp cận ổ gãy mà không cắt bỏ cơ Việc xác định ổ gãy xương sườn cần thực hiện cẩn thận, hạn chế tối đa việc cắt bỏ điểm bám của cơ liên sườn và màng xương sườn, vì màng xương nguyên vẹn sẽ cung cấp máu tốt, giúp xương sườn liền nhanh chóng sau phẫu thuật Cần lưu ý không vít vào sụn sườn, thay vào đó có thể sử dụng tấm nẹp sườn dài để vít chặt vào xương ức.

Có nhiều phương pháp tiếp cận ổ gãy cung sau bên xương sườn, theo tác giả Silvana, bao gồm đường mổ sau bên ngực hoặc dọc theo đường nách giữa Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm nghiêng, và đường mổ có thể bắt đầu từ xương sườn IV đến VII tùy thuộc vào vị trí gãy xương, với chiều dài từ 6-8 cm hoặc ngắn hơn tùy vào kỹ năng của phẫu thuật viên Cần tách cơ lưng rộng và cơ răng trước theo hai hướng lên trên và xuống dưới để bộc lộ ổ gãy xương, đồng thời bảo tồn điểm bám cơ liên sườn và màng xương sườn Cuối cùng, uốn tấm nẹp sườn theo trục giải phẫu và độ xoắn của từng xương sườn, đảm bảo tấm nẹp ép sát vào xương sườn và sử dụng hai dụng cụ kẹp để cố định chắc chắn tấm nẹp với xương sườn.

Hình 1.14 Giải phẫu các cơ liên quan đường mổ vào ổ gãy cung bên xương sườn 50

Hình 1.15 Đường mổ tiếp cận ổ gãy cung bên xương sườn 54

Trong quá trình phẫu thuật, có thể sử dụng nội soi 1 lỗ để đánh giá tình trạng nhu mô phổi và mặt trong thành ngực, đồng thời kiểm soát việc cố định tấm nẹp sườn bằng vít nhằm tránh làm rách nhu mô phổi Cần lưu ý rằng khi phẫu tích qua phía trên xương sườn V, có dây thần kinh ngực dài đi qua, vì vậy cần thận trọng trong việc tiếp cận ổ gãy cung sau xương sườn 54.

Đường mổ để tiếp cận ổ gãy xương sườn thường được đánh giá là khó khăn bởi nhiều phẫu thuật viên Tư thế bệnh nhân có thể là nằm sấp hoặc nghiêng-sấp, và đường mổ có thể được thực hiện theo chiều dọc hoặc chiều ngang tùy thuộc vào vị trí gãy Các xương sườn nằm ở dưới xương bả vai dễ tiếp cận hơn, đặc biệt khi phẫu tích qua tam giác cơ với các giới hạn: cơ thang ở phía trong, xương bả vai ở phía trên và cơ lưng rộng ở phía dưới.

Hình 1.16 Giải phẫu cơ thành ngực sau 14

Hình 1.17 Đường mổ phẫu thuật tiếp cận ổ gãy cung sau xương sườn 54

Khi tiếp cận ổ gãy xương sườn dưới xương bả vai, cần sử dụng van kéo xương bả vai lên trên Việc uốn và vít tấm nẹp sườn vào xương sườn cần được thực hiện cẩn thận để đảm bảo phẳng, nhằm tránh gây đau cho bệnh nhân khi cử động vai sau này.

1.3.3 Các bước trong quá trình phẫu thuật 56

Trước khi thực hiện kết hợp xương, tác giả Muller khuyên nên mở ngực tại vị trí mảng sườn di động để dẫn lưu dịch máu và máu cục trong khoang màng phổi Việc khâu vết rách nhu mô phổi hoặc điều trị tổn thương phổi nên được thực hiện theo hướng bảo tồn tối đa Chỉ nên cắt thùy phổi khi tổn thương giập nát gần như toàn bộ thùy phổi.

Khi điều trị xương sườn gãy, cần thực hiện kết hợp từ xa về phía gần vết mổ để đảm bảo việc cố định chắc chắn các xương sườn Đồng thời, việc bảo tồn tối đa các cơ thành ngực, cơ liên sườn, màng xương sườn và bó mạch thần kinh liên sườn là rất quan trọng.

Điều trị bảo tồn

Điều trị bảo tồn không sử dụng phẫu thuật để chỉnh sửa vị trí xương sườn mà thay vào đó, cố định xương sườn bằng các phương tiện kết hợp xương, cho phép quá trình liền xương diễn ra tự nhiên Các phương pháp điều trị bao gồm giảm đau, thông thoáng đường hô hấp, liệu pháp truyền dịch và thở máy Ưu điểm của phương pháp này là giảm nguy cơ biến chứng phẫu thuật.

+ Chảy máu, tụ máu vết mổ

+ Tổn thương cơ thành ngực, bó mạch thần kinh liên sườn, thần kinh ngực dài

+ Dị ứng, đào thải phương tiện kết hợp xương

Bệnh nhân thường gặp đau nhiều do đầu gãy di lệch của xương sườn không được nắn chỉnh về vị trí giải phẫu, dẫn đến việc đè ép vào bó mạch thần kinh liên sườn và các cơ xung quanh Sự di động của hai đầu ổ gãy trong quá trình hô hấp và sinh hoạt có thể gây ra chậm liền xương, hình thành khớp giả xương sườn và đau mạn tính.

Hạn chế vận động cơ ngực, vùng vai và thắt lưng có thể ảnh hưởng đến khả năng ho khạc đờm và liệu pháp hô hấp, từ đó làm gia tăng nguy cơ viêm phổi.

1.4.1 Điều trị kiểm soát đau bằng thuốc 64

- Thuốc tê tại chỗ: Phong bế thần kinh liên sườn, phong bế qua nội soi khoang màng phổi, phong bế cạnh đốt sống, tiêm tê ngoài màng cứng

- Giảm đau nhóm Opioids: Có thế dùng tĩnh mạch, truyền liên tục bằng truyền dịch hoặc bơm tiêm điện, tiêm trong màng cứng, tiêm ngoài màng cứng

Giảm đau nhóm NS ID có thể được thực hiện qua các phương pháp như uống, đặt hậu môn hoặc truyền tĩnh mạch Tuy nhiên, khi sử dụng, cần lưu ý đến nguy cơ biến chứng như đau dạ dày và chảy máu đường tiêu hóa.

Giảm đau bằng nhóm Paracetamol có thể thực hiện qua đường uống, đặt hậu môn hoặc truyền tĩnh mạch Đối với bệnh nhân gãy nhiều xương sườn và mảng sườn di động, việc sử dụng các thuốc giảm đau khác nhau là cần thiết để tối ưu hóa chức năng hô hấp Việc phối hợp nhiều loại thuốc và đường dùng khác nhau trong giảm đau đa mô thức giúp hạn chế tác dụng phụ Nghiên cứu cho thấy, khi điều trị bảo tồn đơn thuần và kiểm soát cơn đau đầy đủ, tỉ lệ tử vong có thể giảm tới 40%.

Việc truyền dịch trong trường hợp đụng giập nhu mô phổi cần được xem xét kỹ lưỡng, vì các bác sĩ mong muốn sử dụng dịch keo và dịch ưu trương để giảm thiểu sự thoát huyết tương vào phế nang Tuy nhiên, các nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra rằng phương pháp này không mang lại hiệu quả như mong đợi Thay vào đó, việc truyền dịch tinh thể đẳng trương và máu đã được chứng minh là giúp giảm tỷ lệ tử vong và suy thận ở bệnh nhân bị đụng giập phổi.

1.4.3 Thở máy (thông khí nhân tạo)

Trong những năm 1950 và 1960, khi công nghệ cố định xương và các phương tiện hỗ trợ chưa phát triển như hiện nay, bệnh nhân gãy nhiều xương sườn thường phải sử dụng thở máy nhân tạo Một số nghiên cứu đã thử nghiệm thở máy một bên phổi độc lập và thở máy với bệnh nhân nằm sấp, nhưng không thể tránh khỏi các biến chứng Landercasper (1984) cũng chỉ ra rằng thở máy không luôn giúp cố định các ổ gãy xương sườn, và tỷ lệ đau ngực, không liền xương và biến dạng ngực lên tới 64% Mặc dù thở máy có thể gây ra biến chứng, nhiều bác sĩ vẫn tìm kiếm các phương pháp thở máy khác nhau để giảm thiểu tỷ lệ này Nghiên cứu cho thấy việc sử dụng thở máy ngắt quãng với áp lực dương cuối thì thở ra có thể giúp giảm viêm phổi và tỷ lệ tử vong, tuy nhiên không làm thay đổi thời gian nằm hồi sức.

Nghiên cứu của Silvana F Marasco và cộng sự năm 2022 cho thấy rằng trong số 720 bệnh nhân gãy xương sườn từ 2008-2020, thời gian nằm ICU giảm trung bình 9 giờ mỗi năm Ngoài ra, tỷ lệ phẫu thuật cố định gãy xương sườn tăng 16% hàng năm, từ 2,9% vào năm 2009 lên 22,3% vào năm 2020 (p 0,006) Đáng chú ý, việc sử dụng thông khí xâm lấn cũng giảm 14% mỗi năm, từ 70% trong năm đầu tiên.

Từ năm 2008 đến năm 2020, tỷ lệ bệnh nhân cần thông khí nhân tạo đã giảm từ 27% xuống còn 8% (p < 0,001), cùng với thời gian thông khí xâm lấn giảm 8 giờ mỗi năm (p = 0,007) Điều này cho thấy vai trò ngày càng giảm của thông khí nhân tạo trong điều trị bệnh nhân gãy xương sườn, góp phần giảm thiểu các biến chứng liên quan đến phương pháp này.

Nghiên cứu hiệu quả của phẫu thuật kết hợp xương sườn bằng nẹp vít trên thế giới và Việt Nam

Trong những năm gần đây, nghiên cứu về hiệu quả của phẫu thuật kết hợp xương sườn chủ yếu tập trung vào bệnh nhân gãy xương sườn có mảng sườn di động Tuy nhiên, các nghiên cứu về gãy xương sườn không có mảng sườn di động vẫn còn hạn chế, chủ yếu được thực hiện bởi các tác giả tại Châu Âu và Mỹ.

Năm 2019, Zhang và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu hồi cứu về hiệu quả phẫu thuật kết hợp xương sườn trên hai nhóm bệnh nhân gãy xương sườn có và không có mảng sườn di động, cho thấy phương pháp này nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân Cùng năm, Liang và cộng sự cũng khẳng định rằng phẫu thuật kết hợp xương sườn là lựa chọn tốt hơn cho các trường hợp gãy nhiều xương sườn so với điều trị bảo tồn Các nghiên cứu của Shibahashi (2019) và Uchida (2017) tại Nhật Bản cũng chỉ ra rằng phẫu thuật kết hợp xương sườn mang lại hiệu quả tích cực cho cả hai loại gãy xương sườn Đặc biệt, khi gãy xương sườn di lệch, phẫu thuật giúp giảm thời gian thở máy, tỉ lệ viêm phổi, thời gian hồi sức và nằm viện Nghiên cứu của Granhed và cộng sự năm 2014 cũng cho thấy chi phí điều trị cho nhóm bệnh nhân phẫu thuật thấp hơn so với nhóm điều trị bảo tồn.

Gần đây, một tác giả người Hà Lan đã so sánh hiệu quả của phẫu thuật kết hợp xương sườn với phương pháp điều trị bảo tồn ở bệnh nhân gãy nhiều xương sườn không có mảng sườn di động Kết quả cho thấy nhóm phẫu thuật có thời gian nằm viện tăng 4,9 ngày và chất lượng cuộc sống giảm, do đó tác giả khuyến nghị ưu tiên điều trị bảo tồn cho những trường hợp này Để làm rõ sự mâu thuẫn giữa các kết quả điều trị của các tác giả châu Á và châu Âu, tác giả Weiwei đã tiến hành phân tích hệ thống các nghiên cứu Weiwei chỉ ra rằng ở quần thể người châu Á, phẫu thuật kết hợp xương sườn mang lại nhiều lợi ích hơn so với điều trị bảo tồn, như giảm thời gian thở máy, giảm đau thành ngực nhanh chóng, giảm tỷ lệ xẹp phổi và viêm phổi, cũng như giảm thời gian nằm hồi sức và nằm viện Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong giữa hai nhóm không có sự khác biệt.

Nghiên cứu của Vũ Hữu Vĩnh (2016) chỉ ra rằng phẫu thuật kết hợp xương sườn bằng nẹp vít là phương pháp an toàn và hiệu quả, giúp chấm dứt đau đớn do gãy xương, phục hồi thể tích khung sườn và ngăn ngừa các biến chứng như tràn máu khoang màng phổi Phương pháp này cũng có giá trị trong điều trị mảng sườn di động, giảm nhu cầu thở máy và rút ngắn thời gian nằm viện, giúp bệnh nhân nhanh chóng trở lại cuộc sống bình thường Theo nghiên cứu của Nguyễn Hữu Ước (2021), phẫu thuật này không chỉ an toàn mà còn cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân Hiện nay, phẫu thuật kết hợp xương sườn gãy bằng nẹp vít đã trở thành quy trình thường quy tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN ỨU

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả có nhóm chứng không ngẫu nhiên, tiến cứu, đa trung tâm

2.2.2 ỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

- Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện, phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ của nghiên cứu

- Áp dụng công thức ước tính cỡ mẫu so sánh 2 giá trị số trung bình:

- n là cỡ mẫu cho mỗi nhóm, cụ thể như sau:

+ n 1 : cỡ mẫu của nhóm phẫu thuật KHXS bằng nẹp vít

+ n 2 : cỡ mẫu của nhóm điều trị không phẫu thuật KHXS (điều trị bảo tồn) + N: cỡ mẫu chung cho cả nhóm phẫu thuật KHXS và nhóm điều trị bảo tồn

Trong nghiên cứu này, nhóm phẫu thuật KHXS được theo dõi với cỡ mẫu n = 3, với việc tái khám bằng nẹp vít sau 3 tháng kể từ khi ra viện Tuy nhiên, một số bệnh nhân không thể tái khám hoặc không liên lạc được.

+ n 4 : cỡ mẫu của nhóm điều trị bảo tồn sau theo dõi ra viện trong 3 tháng

+ N 3 : tổng cỡ mẫu của nhóm điều trị phẫu thuật KHXS và điều trị bảo tồn tái khám lại trong 3 tháng sau ra viện

- là số ngày nằm viện trung bình của nhóm 1 (nhóm phẫu thuật KHXS bằng nẹp vít)

Số ngày nằm viện trung bình của nhóm không phẫu thuật KHXS, chỉ điều trị bảo tồn xương sườn gãy, cho thấy sự khác biệt rõ rệt so với nhóm phẫu thuật Theo tổng quan hệ thống của tác giả Liu Xin, phẫu thuật kết hợp xương sườn đã chứng minh khả năng giảm số ngày nằm viện trung bình, mang lại lợi ích cho bệnh nhân.

- là giá trị từ phân bố chuẩn, được tính dựa trên xác suất sai lầm loại

I ( = 1,96 nếu xác suất sai lầm loại 1 = 5% và kiểm định 2 phía)

- là giá trị được tính dựa trên lực thống kê ( = 0,842 nếu lực thống kê là 80%)

- ES là mức khác biệt, tính bằng công thức như trên

- là độ lệch chuẩn chung giữa 2 nhóm, chọn

Cỡ mẫu tối thiểu cho mỗi nhóm bệnh nhân được tính toán là 48 người, trong khi đó, để dự phòng sai số cho nhóm mất liên lạc, cỡ mẫu dự kiến cần đạt ít nhất 50 bệnh nhân cho mỗi nhóm.

2.2.3 Thời gian và địa nghiên cứu: Thời gian làm nghiên cứu từ 10/2020 đến

10/2023 Nghiên cứu đa trung tâm tại 3 địa điểm:

- Trung tâm phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Thành phố Hà Nội

- Khoa ngoại Lồng ngực, Bệnh viện Chợ Rẫy, Thành phố Hồ Chí Minh

- Khoa phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực, Bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp,

Nghiên cứu tiến cứu được thực hiện từ tháng 10/2020 với các chỉ tiêu chi tiết trong bệnh án từ khi bệnh nhân nhập viện đến khi xuất viện Nhóm nghiên cứu đã được tập huấn cẩn thận và bệnh nhân được mời khám lại hoặc nhóm nghiên cứu đến địa phương của bệnh nhân sau 1 tháng và 3 tháng, tại 3 bệnh viện nghiên cứu theo 5 bước quy định.

- Bước 1: Lựa chọn bệnh nhân tại 3 bệnh viện nghiên cứu theo tiêu chuẩn lựa chọn

Bước 2 bao gồm việc tham gia khám bệnh nhân, thực hiện xét nghiệm, chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật Trong quá trình này, bác sĩ cần giải thích rõ ràng cho bệnh nhân và người nhà về tình trạng bệnh, các phương pháp điều trị bảo tồn, phẫu thuật, cũng như lợi ích và biến chứng có thể xảy ra Nếu bệnh nhân hoặc người nhà đồng ý thực hiện phẫu thuật, họ sẽ ký cam kết và tham gia nghiên cứu.

Bước 3: Sàng lọc bệnh nhân đã được chọn thành hai nhóm, bao gồm nhóm 1 là nhóm điều trị phẫu thuật kết hợp xương sườn bằng nẹp vít, và nhóm 2 là nhóm không phẫu thuật kết hợp xương sườn, tức là nhóm điều trị bảo tồn.

Bước 4 trong quy trình chăm sóc bệnh nhân bao gồm theo dõi, điều trị và khám lại sau 1 tháng và 3 tháng để đánh giá kết quả điều trị một cách thống nhất đến tháng 10/2023 Trong đó, nhóm 1 thực hiện phẫu thuật kết hợp xương sườn bằng nẹp vít, trong khi nhóm 2 áp dụng phương pháp điều trị bảo tồn xương sườn.

- Bước 5: Thu thập và tập hợp số liệu theo mẫu nghiên cứu, tìm thêm tài liệu tham khảo, phân tích và xử lý số liệu, viết luận án

2.4 Quy trình phẫu thuật kết hợp xương sườn bằng nẹp vít tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp, Bệnh viện hợ Rẫy 2.4.1 hỉ định và chống chỉ định phẫu thuật

Phẫu thuật kết hợp xương sườn đang được nhiều phẫu thuật viên xem xét như một phương pháp điều trị cho bệnh nhân gãy xương sườn di lệch và phức tạp Nghiên cứu cho thấy không có chỉ định tuyệt đối nào cho phương pháp này, mà tất cả đều được coi là tương đối Việc điều trị cần được cá nhân hóa dựa trên tình trạng toàn thân, tổn thương phối hợp và đặc điểm cụ thể của chấn thương gãy xương sườn Các chỉ định và chống chỉ định đã được phân tích rõ trong phần tổng quan và tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.

2.4.2 huẩn bị bệnh nhân trước mổ

Trước khi tiến hành phẫu thuật, cần thực hiện khám bệnh nhân kỹ lưỡng, bao gồm khám tiền mê, hoàn thiện hồ sơ bệnh án và thực hiện các xét nghiệm cũng như thăm dò cận lâm sàng đầy đủ Đối với những bệnh nhân có đa chấn thương, cần ưu tiên điều trị các tổn thương nặng để kiểm soát tình trạng chảy máu và đảm bảo hô hấp tuần hoàn Chỉ khi bệnh nhân đã ổn định và thoát khỏi sốc, mới tiến hành phẫu thuật kết hợp xương sườn theo chỉ định.

Bệnh án cần được lập đầy đủ theo quy chế, bao gồm thông tin cá nhân của bệnh nhân như họ tên, địa chỉ, điện thoại liên hệ và người thân Cần mô tả chi tiết tiền sử bệnh, bệnh sử, khám toàn thân, khám bộ phận, chẩn đoán và hướng điều trị Xét nghiệm máu bao gồm 25 thông số về tế bào máu như hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu và tỷ lệ các tế bào Cần thực hiện sinh hóa máu cơ bản như glucose, urê, creatinin, GOT, GPT, GGT, cholesterol, và điện giải Nếu bệnh nhân có bệnh lý kèm theo, bác sĩ chuyên khoa sẽ chỉ định thêm xét nghiệm để đánh giá tình trạng bệnh Đồng thời, cần kiểm tra đông máu để đảm bảo an toàn khi can thiệp phẫu thuật và thực hiện xét nghiệm vi sinh cho các bệnh thường gặp như HIV, HbsAg và AntiHCV.

Chẩn đoán hình ảnh bao gồm chụp X-quang ngực, chụp CT lồng ngực với dựng hình khung xương sườn, siêu âm tim, siêu âm khoang màng phổi, siêu âm ổ bụng và điện tim Đối với các tổn thương phối hợp, cần thực hiện thêm các phương pháp như chụp X-quang, siêu âm hoặc chụp CT để đánh giá các cơ quan bị tổn thương, chẳng hạn như sọ não, hàm mặt, ổ bụng, cột sống và khung chậu.

Đánh giá bệnh nhân trước mổ là bước quan trọng nhằm xác định các yếu tố liên quan đến chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật cũng như gây mê hồi sức Mục tiêu là đạt được hiệu quả cao nhất trong quá trình phẫu thuật kết hợp xương sườn bằng tấm nẹp sườn và vít, đồng thời giảm thiểu tối đa các biến chứng có thể xảy ra.

Bác sĩ cần giải thích chi tiết cho bệnh nhân và gia đình về tình trạng bệnh, phương pháp phẫu thuật và các nguy cơ có thể xảy ra Đồng thời, cần nhắc nhở bệnh nhân và gia đình thực hiện việc nhịn ăn và vệ sinh răng miệng trước ngày phẫu thuật để đảm bảo an toàn và hiệu quả trong quá trình điều trị.

2.4.3 Trang thiết bị và dụng cụ phẫu thuật

Hệ thống cố định xương sườn RibFix Blu của hãng Biomet

Bộ dụng cụ bao gồm tấm nẹp sườn mẫu, tấm nẹp sườn titan, vít tự khoan titan, kìm cắt tấm nẹp, dụng cụ uốn tấm nẹp, thước đo bề dày xương sườn và tua vít, giúp hỗ trợ hiệu quả trong quá trình lắp ráp và sửa chữa.

Quy trình phẫu thuật kết hợp xương sườn bằng nẹp vít tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp, Bệnh viện Chợ Rẫy

Phẫu thuật kết hợp xương sườn đang trở thành lựa chọn của một số phẫu thuật viên để điều trị gãy xương sườn di lệch và phức tạp Nghiên cứu cho thấy, các chỉ định phẫu thuật hiện tại chủ yếu là tương đối, không có chỉ định tuyệt đối nào được xác định rõ ràng Việc điều trị cần được cá nhân hóa dựa trên tình trạng toàn thân, tổn thương phối hợp và đặc điểm cụ thể của chấn thương gãy xương sườn Các chỉ định và chống chỉ định đã được phân tích chi tiết trong phần tổng quan và tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.

2.4.2 huẩn bị bệnh nhân trước mổ

Trước khi phẫu thuật, cần thực hiện khám bệnh nhân kỹ lưỡng, bao gồm khám tiền mê, hoàn thiện hồ sơ bệnh án và thực hiện đầy đủ các xét nghiệm cùng thăm dò cận lâm sàng Nếu bệnh nhân có đa chấn thương, cần ưu tiên điều trị các tổn thương nặng để kiểm soát tình trạng chảy máu và đảm bảo hô hấp tuần hoàn Chỉ khi bệnh nhân đã thoát khỏi sốc và tình trạng sức khỏe ổn định, mới tiến hành phẫu thuật kết hợp xương sườn theo đúng chỉ định.

Bệnh án cần được hoàn thiện đầy đủ theo quy chế, bao gồm thông tin bệnh nhân như họ tên, địa chỉ, điện thoại liên hệ và người thân Mô tả chi tiết tiền sử bệnh (dị ứng, bệnh lý, gia đình), bệnh sử, khám toàn thân, khám bộ phận, chẩn đoán và hướng điều trị là rất quan trọng Xét nghiệm máu bao gồm công thức máu với 25 thông số về các loại tế bào (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu) và sinh hóa máu cơ bản như glucose, urê, creatinin, GOT, GPT, GGT, cholesterol và điện giải Đối với bệnh nhân có bệnh lý kèm theo, cần thực hiện xét nghiệm bổ sung theo chỉ định của bác sĩ chuyên khoa để đánh giá tình trạng bệnh Đặc biệt, việc kiểm tra đông máu như APTT và Prothrombin là cần thiết để xác định tính an toàn khi can thiệp phẫu thuật Cuối cùng, xét nghiệm vi sinh cho các bệnh phổ biến như HIV, HbsAg và AntiHCV cũng không thể thiếu.

Chẩn đoán hình ảnh bao gồm các phương pháp như chụp X-quang ngực thường quy, chụp CT lồng ngực với dựng hình khung xương sườn, siêu âm tim, siêu âm khoang màng phổi, siêu âm ổ bụng và điện tim Đối với những trường hợp có tổn thương phối hợp, cần thực hiện đánh giá bổ sung bằng chụp X-quang, siêu âm hoặc chụp CT các cơ quan bị tổn thương như sọ não, hàm mặt, ổ bụng, cột sống và khung chậu.

Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật là rất quan trọng để xác định các chỉ định và chống chỉ định cho quá trình phẫu thuật và gây mê hồi sức Việc này giúp đạt hiệu quả cao nhất trong phẫu thuật kết hợp xương sườn bằng tấm nẹp sườn và vít, đồng thời giảm thiểu các biến chứng có thể xảy ra.

Bệnh nhân và gia đình cần được giải thích rõ ràng về tình trạng bệnh, phương pháp phẫu thuật và các nguy cơ có thể xảy ra Ngoài ra, bệnh nhân cũng nên được nhắc nhở về việc nhịn ăn và vệ sinh răng miệng trước ngày phẫu thuật để đảm bảo an toàn và hiệu quả trong quá trình điều trị.

2.4.3 Trang thiết bị và dụng cụ phẫu thuật

Hệ thống cố định xương sườn RibFix Blu của hãng Biomet

Bộ dụng cụ bao gồm tấm nẹp sườn mẫu, tấm nẹp sườn titan, vít tự khoan titan, kìm cắt tấm nẹp, dụng cụ uốn tấm nẹp, thước đo bề dày xương sườn và tua vít, giúp hỗ trợ hiệu quả trong quá trình sửa chữa và lắp đặt.

Tấm nẹp đa năng cho xương sườn được làm từ titan tinh khiết, có độ dẻo và chịu lực cao, giúp linh hoạt và bền bỉ trong lồng ngực với ít nguy cơ dị ứng Với độ dày chỉ 1.6mm, nẹp có thiết kế viền phù hợp với cấu trúc sinh lý của xương sườn và các lỗ bắt vít dạng chìm, đảm bảo đầu vít không lộ ra ngoài Ngoài ra, nẹp còn có phiên bản uốn sẵn cong vênh, dễ dàng điều chỉnh độ cong trong quá trình phẫu thuật, giúp tối ưu hóa việc ốp lên thân xương.

Chiều dài của tấm nẹp được đo bằng centimet (cm) và có độ dài từ 7 cm đến 21 cm Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng tấm nẹp sườn của hãng Biomet Microfixation (Mỹ), bao gồm các loại nẹp thẳng 8 lỗ và nẹp cong uốn sẵn 12.

Nẹp cong uốn sẵn 12 lỗ

Nẹp cong uốn sẵn 16 lỗ

Nẹp cong uốn sẵn 24 lỗ

Hình 2.1 Tấm nẹp sườn RibFix Blu của hãng Biomet 50 Vít xương sườn

Vít tự khoan với đường ren sâu được thiết kế để bắt thẳng vào xương mà không cần khoan mồi Nẹp vít có ren khóa giúp cố định chắc chắn đầu vít vào lỗ tấm nẹp, trong khi mũi vít được giữ vững ở đầu kia của màng xương cứng.

Các vít có nhiều kích thước khác nhau, với chiều rộng 2,4 mm và 2,7 mm, cùng chiều dài từ 7 mm đến 16 mm Việc chọn chiều dài vít phù hợp tùy thuộc vào độ dày của xương sườn gãy, đảm bảo mũi vít bám vào màng xương cứng Cần tránh sử dụng vít quá dài để không gây tổn thương cho nhu mô phổi.

Vít có khóa, tự khoan

Vít có khóa, tự khoan (màu bạc)

Vít có khóa, tự khoan (màu tím)

Hình 2.2 ác loại vít xương sườn 50 Dụng cụ uốn nẹp

Kìm uốn nẹp được sử dụng để điều chỉnh tấm nẹp sao cho phù hợp với độ cong của xương sườn gãy, đảm bảo sự vừa vặn hoàn hảo khi đặt nẹp vào vị trí Kìm uốn nẹp loại lớn cho phép uốn tấm nẹp theo tất cả các mặt và cạnh trước khi lắp đặt Ngoài ra, dụng cụ uốn nẹp tại mặt xương cũng rất hữu ích khi cần điều chỉnh độ cong của nẹp sau khi đã bắt vít vào xương sườn, giúp nắn lại mà không cần tháo rời nẹp.

Kìm uốn nẹp loại lớn Dụng cụ uốn nẹp tại mặt xương

Hình 2.3 Dụng cụ uốn nẹp 50 Kìm cắt nẹp:

Khi tấm nẹp sườn dài vượt quá nhu cầu của phẫu thuật viên, cần sử dụng kìm cắt để cắt nẹp dài 12 lỗ, 16 lỗ, 24 lỗ thành các đoạn ngắn hơn theo yêu cầu Việc này giúp tránh lãng phí nẹp và tiết kiệm vít trong quá trình phẫu thuật.

Kìm giữ nẹp sườn kiểu Bayonet

Là dụng cụ giúp cố định tạm thời tấm nẹp sườn vào xương sườn trước khi vít cố định tấm nẹp vào xương sườn gãy (hình 2.4.B)

Hình 2.4 Kìm cắt nẹp ( ); Kìm giữ nẹp sườn kiểu Bayonet

(B); Dụng cụ nâng xương sườn ( ) 50 Dụng cụ nâng xương sườn

Khi đầu xương sườn bị gãy và lún vào trong lồng ngực, cần sử dụng dụng cụ nâng xương sườn để đưa đầu gãy về vị trí giải phẫu đúng cách.

Tay vặn vít và lưỡi vặn vít thẳng

Hình 2.5 ác loại tay vặn vít 50

Tay vặn vít có vai trò quan trọng trong việc cố định vít, giúp ép chặt tấm nẹp vào thân xương sườn Trong các phẫu thuật thuận lợi, khi không bị che khuất bởi xương bả vai, tay vít thẳng có thể được sử dụng để thực hiện cố định Tuy nhiên, đối với những ổ gãy ở vị trí khó, đặc biệt là phía dưới xương bả vai, việc sử dụng tay vít thẳng không khả thi Trong trường hợp này, cần áp dụng tay vặn vít góc 90 độ để vít và cố định tấm nẹp sườn một cách hiệu quả.

Dụng cụ cố định tạm thời tấm nẹp sườn

Điều trị chung cho cả hai nhóm phẫu thuật kết hợp xương sườn và điều trị bảo tồn

2.5.1 Dẫn lưu khoang màng phổi:

Khi bệnh nhân bị tràn máu và tràn khí khoang màng phổi gây suy hô hấp, vị trí dẫn lưu được xác định ở khoang liên sườn V đường nách giữa Nếu có tràn máu, ống dẫn lưu ngực nên được hướng xuống dưới và ra sau, trong khi nếu có tràn khí đơn thuần, ống dẫn lưu sẽ được hướng lên trên Tuy nhiên, tràn khí khoang màng phổi đơn thuần rất hiếm gặp, thường kèm theo tràn khí và tràn máu Do đó, trong quá trình dẫn lưu, ống dẫn lưu cần được hướng lên trên để hút khí tối đa trước khi chuyển hướng ra sau và xuống dưới để dẫn lưu dịch máu và cố định ống dẫn lưu Ngoài ra, cần hướng dẫn bệnh nhân ngồi dậy và tập hít sâu thở chậm càng sớm càng tốt.

2.5.2 hăm sóc chung bệnh nhân sau phẫu thuật kết hợp xương sườn và bệnh nhân điều trị bảo tồn

Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, dẫn lưu khoang màng phổi, các tổn thương phối hợp (nếu có)

Tiếp tục giảm đau bằng đường tĩnh mạch, đường uống, đặt hậu môn sau phẫu thuật cho đến khi bệnh nhân đau nhẹ (VAS ≤ 2) hoặc hết đau

- Giảm đau nhóm Opioids: Có thế dùng tĩnh mạch, truyền liên tục bằng truyền dịch hoặc bơm tiêm điện

Giảm đau nhóm NS ID có thể được thực hiện qua các phương pháp như đường uống, đặt hậu môn hoặc truyền tĩnh mạch Tuy nhiên, khi sử dụng cần lưu ý đến nguy cơ biến chứng như đau dạ dày và chảy máu đường tiêu hóa.

- Giảm đau nhóm paracetamol: có thế qua đường uống, đặt hậu môn, truyền tĩnh mạch

Tiếp tục ít nhất 48 giờ nếu bệnh nhân có phẫu thuật hoặc can thiệp thủ thuật, thông thường sử dụng 5 – 7 ngày

Chăm sóc vết mổ và dẫn lưu tại vết mổ

Chăm sóc ống dẫn lưu ngực là rất quan trọng để đảm bảo hiệu quả điều trị Cần kiểm tra kỹ lưỡng các ống dẫn lưu để đảm bảo chúng kết nối chặt chẽ và không bị gập hoặc tắc nghẽn do máu cục Đồng thời, cần theo dõi cột nước trong ống dẫn lưu để đảm bảo thông suốt theo nhịp thở của bệnh nhân, tránh tình trạng tắc nghẽn ở đầu ống do nhu mô phổi Cuối cùng, kiểm tra áp lực hút trong khoang màng phổi phải duy trì từ âm 15 cmH2O đến âm 20 cmH2O để đảm bảo chức năng của ống dẫn lưu.

Vận động là một phần quan trọng trong quá trình phục hồi, bao gồm vật lý trị liệu hô hấp, tập thở, và vận động tại giường mà không lật người Sau đó, cần thực hiện các bài tập vận động tích cực và tập đi lại Về chế độ ăn uống, bệnh nhân nên ăn cháo và cơm đầy đủ chất dinh dưỡng, ưu tiên thực phẩm giàu chất xơ và uống nhiều nước Cuối cùng, việc chụp X-quang ngực là cần thiết để đánh giá kết quả sau khi đặt kết hợp xương sườn và theo dõi các biến chứng có thể xảy ra.

Theo dõi các biến chứng sau phẫu thuật là rất quan trọng, bao gồm tràn khí, tràn máu, tràn dịch, và máu cục trong khoang màng phổi Ngoài ra, cần chú ý đến tụ dịch, nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, xẹp phổi, và tổn thương tim, phổi Cũng cần lưu ý đến các phản ứng dị ứng, di lệch hoặc lỏng tấm nẹp sườn, cũng như các tổn thương phối hợp nếu có.

Tiêu chuẩn xuất viện sau điều trị chấn thương ngực kín có gãy xương sườn di lệch, phức tạp hoặc mảng sườn di động

Người bệnh có thể đi lại được, thực hiện các sinh hoạt cá nhân thường ngày Đau ít (VAS ≤ 2) và có thể kiểm soát đau bằng đường uống

Không có dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ hay nhiễm trùng toàn thân, cũng như không có dị ứng với tấm nẹp sườn và vít nếu bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật Ngoài ra, không có hiện tượng tràn máu hay tràn khí trong khoang màng phổi.

Dặn dò bệnh nhân sau xuất viện

Khám lại theo hẹn khoảng 1 tuần

Uống thuốc theo đơn có kháng sinh + giảm đau

Thay băng vết mổ hàng ngày, cắt chỉ sau khoảng 7 - 10 ngày Đi bộ thường xuyên, tập thở sâu 2 lần mỗi ngày vào buổi sáng, tối

Hạn chế hoạt động nặng trong 6 tuần

Không được uốn, vặn hoặc lật người, không mang vác nặng trong 6 tuần đầu sau mổ Không chơi thể thao trong 3 tháng đầu sau mổ

Có dấu hiệu đau ngực, khó thở tăng dần, vết mổ sưng nề, chảy dịch… cần đến bệnh viện khám lại ngay.

Biến số và chỉ số nghiên cứu

2.6.1 Đặc điểm nhân khẩu học và thông tin hành chính của bệnh nhân nghiên cứu cả hai nhóm

- Tuổi: là hiệu số tính theo năm dương lịch giữa năm hiện tại trừ đi năm sinh của bệnh nhân

- Giới: là biến nhị phân bao gồm nam hoặc nữ

- Dân tộc: được lấy thông tin từ chứng minh nhân dân hoặc căn cước công dân bao gồm dân tộc kinh, dân tộc thiểu số, người nước ngoài

Nghề nghiệp là công việc chính hiện tại của bệnh nhân, mang lại thu nhập và được phân loại theo danh mục nghề nghiệp do nhà nước quy định, bao gồm công nhân, nông dân, học sinh và nghề nghiệp tự do.

- Địa chỉ: lấy thông tin về nơi thường trú của bệnh nhân từ số nhà, thôn/đường phố, thôn/khu dân cư, xã/phường, huyện/quận, tỉnh/thành phố

- Điện thoại: số điện thoại cá nhân của bệnh nhân để có thể liên lạc khi cần lấy thêm thông tin

Bệnh nhân vào viện thường vì cảm giác khó chịu và đau đớn, đặc biệt là sau khi trải qua chấn thương ngực, dẫn đến nhu cầu cần được chăm sóc y tế kịp thời.

- Ngày vào viện: được tính bằng theo dương lịch từ thời điểm ngày bệnh nhân vào viện

- Ngày phẫu thuật: được tính bằng theo dương lịch tại thời điểm ngày bệnh nhân được phẫu thuật

- Ngày ra viện: được tính bằng theo dương lịch tại thời điểm ngày bệnh nhân được xuất viện

Ngày nằm viện được tính bằng cách lấy ngày ra viện trừ đi ngày vào viện Nếu bệnh nhân nhập viện và xuất viện trong cùng một ngày, hoặc nhập viện ngày hôm trước và ra viện ngày hôm sau, mà thời gian điều trị từ 04 giờ đến dưới 24 giờ, thì vẫn được tính là một ngày nằm viện.

01 ngày điều trị (theo Thông tư 39/2023/TT-BYT)

Ngày nằm hồi sức được tính bằng cách lấy ngày ra khoa hồi sức trừ đi ngày vào khoa hồi sức Nếu bệnh nhân vào và ra khoa hồi sức trong cùng một ngày hoặc vào ngày hôm trước và ra ngày hôm sau, với thời gian điều trị từ 04 giờ đến dưới 24 giờ, thì sẽ được tính là 01 ngày điều trị theo Thông tư 39/2023/TT-BYT.

- Tiền sử bệnh của đối tượng nghiên cứu: là bệnh mà bệnh nhân đang mắc hoặc đã từng mắc hiện tại đã khỏi bệnh

2.6.2 Đặc điểm chung khi vào viện của hai nhóm

2.6.2.1 Đánh giá đặc điểm chấn thương

Thời gian từ khi xảy ra tai nạn cho đến khi bệnh nhân được nhập viện, được tính bằng giờ, là khoảng thời gian quan trọng trong nghiên cứu y tế Khoảng thời gian này giúp xác định mức độ nghiêm trọng của chấn thương và ảnh hưởng đến kết quả điều trị Việc ghi nhận chính xác thời gian này là cần thiết để có cái nhìn rõ ràng về quy trình cứu chữa và chăm sóc sức khỏe.

- Nguyên nhân tai nạn gồm:

+ Do tai nạn lao động: những tai nạn xảy ra trong quá trình lao động

Tai nạn sinh hoạt là những sự cố xảy ra trong cuộc sống hàng ngày, trong khi tai nạn giao thông liên quan đến những sự kiện không may trong quá trình tham gia giao thông Ngoài ra, tai nạn do ngã cao thường xảy ra khi bệnh nhân rơi từ độ cao xuống nền cứng, gây ra những chấn thương nghiêm trọng.

Khi gặp tai nạn, việc sử dụng rượu bia của bệnh nhân sẽ được xác định thông qua hồ sơ bệnh án, trong đó có thông tin về việc tiêu thụ rượu, bia Ngoài ra, nồng độ cồn trong máu cũng sẽ được kiểm tra, với mức bình thường của Ethanol trong máu dao động từ 0 đến 8,1 mg/dL.

Sơ cứu tại nơi tai nạn hoặc tại khoa cấp cứu là những hành động thiết yếu của nhân viên y tế nhằm thu thập thông tin và thực hiện các biện pháp cấp cứu cho bệnh nhân Những hành động này diễn ra ngay tại hiện trường tai nạn hoặc trong khoa cấp cứu của bệnh viện, đảm bảo kịp thời và hiệu quả trong việc cứu chữa người bị thương.

+ Giảm đau: bệnh nhân được sử dụng thuốc giảm đau qua đường uống hoặc tiêm hoặc truyền

+ Cố định mảng sườn di động: là việc người bệnh được cố định mảng sườn di động (MSDĐ) bằng băng dính

Dẫn lưu khoang màng phổi là thủ thuật cần thiết khi bệnh nhân có dấu hiệu suy hô hấp do các bệnh lý liên quan đến khoang màng phổi, như tràn máu hoặc tràn khí Thủ thuật này bao gồm việc đặt một dẫn lưu ngực vào khoang màng phổi Bên cạnh đó, việc truyền dịch qua tĩnh mạch ngoại vi hoặc tĩnh mạch trung tâm cũng rất quan trọng để duy trì tình trạng sức khỏe của bệnh nhân Ngoài ra, thở oxy được thực hiện bằng cách cung cấp ô xy qua gọng kính hoặc mask có oxy, giúp cải thiện tình trạng hô hấp cho bệnh nhân.

Xử lý các tổn thương phối hợp bao gồm việc cấp cứu băng cầm máu cho các vết thương, cố định chi gãy, cố định cột sống và dẫn lưu khoang màng phổi ngay tại giường bệnh.

2.6.2.2 Đánh giá đặc điểm lâm sàng

Thang điểm Glasgow dùng để đánh giá tri giác với điểm tối đa là 15 và điểm tối thiểu là 3 Đánh giá này dựa vào ba yếu tố chính: phản ứng của mắt, khả năng vận động và sự trả lời của bệnh nhân.

Chấm điểm đánh giá mắt của bệnh nhân được thực hiện theo các tiêu chí sau: mở mắt tự nhiên được chấm 4 điểm, mở mắt khi có lệnh được chấm 3 điểm, mở mắt khi bị kích thích đau được chấm 2 điểm, và không mở mắt được chấm 1 điểm.

Khi đánh giá sự trả lời của bệnh nhân trước câu hỏi của nhân viên y tế, hệ thống chấm điểm được áp dụng như sau: bệnh nhân trả lời đúng sẽ nhận 5 điểm, trả lời hạn chế được 4 điểm, trả lời lộn xộn chỉ được 3 điểm, nếu câu trả lời không rõ ràng sẽ được 2 điểm, và trường hợp không trả lời sẽ chỉ nhận 1 điểm.

Chấm điểm đánh giá vận động của bệnh nhân được thực hiện dựa trên phản ứng của họ với các kích thích khác nhau Nếu bệnh nhân đáp ứng đúng với lệnh bằng lời nói, họ sẽ được chấm 6 điểm Trong trường hợp bệnh nhân chỉ phản ứng đúng khi bị gây đau, điểm số sẽ là 5 Nếu bệnh nhân co chi hoặc có những cử động quờ quạng không tự chủ khi bị đau, họ sẽ không được chấm điểm cao hơn.

Khi đánh giá tình trạng đau của bệnh nhân, có bốn mức độ quan trọng: Điểm 4 được ghi nhận khi bệnh nhân có dấu hiệu co cứng, cho thấy mất sự chi phối của vỏ não; Điểm 3 xuất hiện khi bệnh nhân có dấu hiệu duỗi cứng, cũng phản ánh sự mất chi phối của vỏ não; Điểm 2 là khi bệnh nhân chỉ nằm yên mà không còn phản xạ; và cuối cùng, Điểm 1 cho thấy tình trạng đau nghiêm trọng hơn với sự mất phản ứng hoàn toàn.

- Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, SPO2, nhiệt độ

- Màu sắc da, niêm mạc

- Đau ngực: Đánh giá mức độ đau ngực bằng thang điểm VAS (Visual Analog), các mức độ được đánh giá như sau: 88

Hình 2.19 Thước hiển thị thang điểm V S 88 + 1 điểm: Đau rất là nhẹ, hầu như không cảm nhận và nghĩ đến nó, thỉnh thoảng thấy đau nhẹ

+ 2 điểm: Đau nhẹ, thỉnh thoảng đau nhói mạnh

+ 3 điểm: Đau làm người bệnh chú ý, mất tập trung trong công việc, có thể thích ứng với nó

+ 4 điểm: Đau vừa phải, bệnh nhân có thể quên đi cơn đau nếu đang làm việc

+ 5 điểm: Đau nhiều hơn, bệnh nhân không thể quên đau sau nhiều phút, bệnh nhân vẫn có thể làm việc

+ 6 điểm: Đau nhiều hơn, ảnh hưởng đến các sinh hoạt hàng ngày, khó tập trung

+ 7 điểm: Đau nặng, ảnh hưởng đến các giác quan và hạn chế nhiều đến sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân Ảnh hưởng đến giấc ngủ

+ 8 điểm: Đau dữ dội, hạn chế nhiều hoạt động, cần phải nỗ lực rất nhiều

+ 9 điểm: Đau kinh khủng, kêu khóc, rên rỉ không kiểm soát được

Tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu

- Đánh giá kết quả lâm sàng 7

Bệnh nhân hoàn toàn hài lòng với kết quả phẫu thuật, không gặp phải biến chứng nào Tình trạng sẹo mổ và thành ngực đẹp, chức năng hô hấp trở lại bình thường, giúp họ nhanh chóng quay trở lại công việc và sinh hoạt hàng ngày.

+ Kết quả trung bình: Hình dáng lồng ngực cải thiện đáng kể, các triệu chứng phối hợp không còn sau phẫu thuật Không có biến chứng nghiêm trọng

+ Kết quả kém: Xuất hiện các biến chứng, bệnh

- Đánh giá tràn máu màng phổi: chụp X-quang ngực tư thế đứng thấy phế trường mờ 3

+ Nhẹ: hình ảnh mờ góc sườn hoành

+ Vừa: hình ảnh mờ phía thấp của lồng ngực, không thấy vòm hoành bên tổn thương

+ Nặng: hình ảnh cả phổi bị mờ đậm đều, khí quản, trung thất bị đẩy sang bên đối diện

Đánh giá tràn khí màng phổi trên X-quang ngực cho thấy ba hình ảnh đặc trưng: phế trường sáng, nhu mô phổi co lại tạo ra đường viền nhu mô, và mất vân phổi ở phía ngoại vi.

+ Ít: khoảng cách giữa hai lá màng phổi ở 1/3 ngoài của phế trường

+ Vừa: khoảng cách giữa hai lá màng phổi ở 1/3 giữa của phế trường

+ Nhiều: khoảng cách giữa hai lá màng phổi ở 1/3 trong của phế trường

Thang điểm đánh giá chất lượng cuộc sống EQ-5D-5L (European Quality of Life 5 Dimensions 5 Levels) là một công cụ đánh giá được phát triển từ bộ công cụ EQ-5D bởi nhóm liên ngành gồm 5 quốc gia EuroQol.

Vào năm 1980, đánh giá can thiệp y tế đã trở nên nổi bật, và tại Việt Nam, thang đo chất lượng cuộc sống EQ-5D-5L được chuẩn hóa trong giai đoạn 2017-2018 bởi nhóm nghiên cứu của Trường Đại học Y tế công cộng, với hệ số Conbach’s alpha đạt 0,8 Bộ câu hỏi này bao gồm 5 câu hỏi tương ứng với các khía cạnh như sự đi lại, tự chăm sóc, sinh hoạt hàng ngày, đau/khó chịu, và lo lắng/u sầu Mỗi câu hỏi có 5 lựa chọn với 5 cấp độ, cho phép quy đổi các hệ số của từng khía cạnh sang giá trị chất lượng cuộc sống cho người Việt Nam.

Điểm số chất lượng cuộc sống (CLCS) của bệnh nhân được đánh giá từ -0.5115 đến 1, với điểm số cao hơn cho thấy chất lượng cuộc sống tốt hơn Các mức độ khó khăn trong cuộc sống được phân loại từ hơi khó khăn, khá khó khăn đến rất khó khăn, ảnh hưởng đến khả năng đi lại và chăm sóc bản thân.

Phân tích và xử lý số liệu

- Số liệu được nhập và quản lý bằng phần mềm epidata 3.1 Làm sạch bằng phần mềm Excel Phân tích số liệu bằng phần mềm Stata 15

Các biến số định lượng được phân tích thông qua các chỉ số như trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị lớn nhất và giá trị nhỏ nhất Trong khi đó, các biến số định tính được mô tả bằng tần số và tỷ lệ phần trăm, giúp hiểu rõ hơn về phân bố và đặc điểm của dữ liệu.

- So sánh giữa hai biến định tính bằng kiểm định khi bình phương test hoặc kiểm định Fisher

- So sánh giữa hai biến định lượng bằng kiểm định Student T test (nếu biến phân bố chuẩn) hoặc kiểm định Man-Withney-U test (nếu biến phân bố không chuẩn)

Để so sánh nhiều hơn hai biến định lượng, nếu các biến có phân bố chuẩn và phương sai giữa các nhóm tương đương, ta sử dụng ANOVA Trong trường hợp các biến không đáp ứng giả định của ANOVA, phương pháp phân tích phương sai phi tham số, cụ thể là kiểm định Kruskal-Wallis, sẽ được áp dụng.

- Mức ý nghĩa thống kê tại p < 0,05.

Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu này đã được Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học của Đại học Y Hà Nội phê duyệt theo giấy chứng nhận số 504/GCN-HĐĐĐNCYSH-ĐHYHN vào ngày 05 tháng 5 năm 2021 Ngoài ra, nghiên cứu cũng nhận được sự đồng ý từ hội đồng khoa học và đạo đức của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp.

Phẫu thuật và phương pháp phẫu thuật được chỉ định bởi lãnh đạo khoa Phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp, cùng với khoa Ngoại Lồng ngực Bệnh viện Chợ Rẫy đã được duyệt và áp dụng trong nhiều năm.

Trong nghiên cứu, bệnh nhân cùng với người nhà đã được giải thích chi tiết về phương pháp phẫu thuật, bao gồm lợi ích và nguy cơ liên quan Họ đã tự nguyện đồng ý thực hiện phẫu thuật cố định xương sườn gãy do chấn thương bằng nẹp vít.

Nghiên cứu này tập trung vào việc nâng cao chất lượng cuộc sống và sự hài lòng của bệnh nhân, đồng thời cải thiện chuyên môn trong điều trị gãy xương sườn do chấn thương.

- Thông tin riêng về bệnh tật của bệnh nhân hoàn toàn được mã hóa bảo mật và chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu

- Mỗi bệnh nhân được gắn một mã số riêng để đảm bảo tính chính xác cũng như tính bảo mật của thông tin

- Khách quan trong đánh giá và phân loại, trung thực trong xử lý số liệu

* Sơ đồ nghiên cứu Đủ tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân CTNK nhập viện

Lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

Loại ra khỏi nghiên cứu

Thu thập dữ liệu đầu vào bao gồm các đặc điểm chung của bệnh nhân, thông tin lâm sàng và cận lâm sàng Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng, cũng như các biến chứng phát sinh sau điều trị phẫu thuật khối u xương hoặc điều trị bảo tồn, sẽ được thực hiện tại các thời điểm cụ thể.

Tiến hành mổ kết hợp xương sườn bằng nẹp vít theo quy trình

Trong thời gian nằm viện Sau ra viện 1 tháng

Hình 2.20 Sơ đồ nghiên cứu

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung của 2 nhóm bệnh nhân

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính của đối tƣợng nghiên cứu (N = 192)

Trong nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân nam (n = 125; 79%) cao hơn bệnh nhân nữ (n = 67; 21%), với tỷ lệ nam/nữ là 3,7 Cả hai nhóm điều trị phẫu thuật và bảo tồn đều cho thấy tỷ lệ nam cao hơn nữ, lần lượt là 67% và 84% Tuy nhiên, trong nhóm phẫu thuật, tỷ lệ nam/nữ thấp hơn so với nhóm điều trị bảo tồn, với p > 0,05.

3.1.2 Phân bố theo nhóm tuổi giữa hai nhóm

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm nhóm tuổi của đối tƣợng nghiên cứu (N = 192) Nhận xét: Nhóm tuổi chiếm đa số trong đối tượng nghiên cứu là từ 40-

69 tuổi (n = 150; 78,1%) Tỉ lệ phân bố nhóm tuổi giữa nhóm điều trị phẫu thuật và nhóm điều trị bảo tồn không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

60 ĐT bảo tồn ĐT phẫu thuật Tổng

3.1.3 Đặc điểm chấn thương gãy xương sườn

Bảng 3.1 Đặc điểm nguyên nhân (N = 192) Đặc điểm

Thời gian từ lúc tai nạn tới khi nhập viện (giờ)

Trong nghiên cứu, nguyên nhân chính gây chấn thương là tai nạn giao thông, chiếm 61,5%, trong khi tai nạn lao động chiếm 10,4% và tai nạn sinh hoạt chiếm 9,9% Chỉ có một trường hợp sử dụng rượu bia khi xảy ra tai nạn (0,5%) Không có sự khác biệt về nguyên nhân tai nạn giữa nhóm điều trị phẫu thuật và điều trị bảo tồn (p > 0,05) Tuy nhiên, thời gian từ khi tai nạn xảy ra đến khi vào viện giữa hai nhóm có sự khác biệt đáng kể (p = 0,05), với nhóm điều trị bảo tồn có thời gian trung bình là 39,87 ± 72,06 giờ, cao hơn nhiều so với nhóm điều trị phẫu thuật chỉ 8,46 ± 16,19 giờ.

Bảng 3.2 Biện pháp sơ cứu (N = 192) Đặc điểm

Sơ cứu tại chỗ 30 (46,9%) 59 (46,1%) 89 (46,4%) 0,180 Biện pháp sơ cứu

Cố định xương sườn bằng băng ép tại c ỗ

Nhận xét cho thấy rằng không có sự khác biệt đáng kể giữa nhóm điều trị phẫu thuật và nhóm điều trị bảo tồn trong việc sơ cứu tại chỗ, với p ≥ 0,05 Trong số bệnh nhân chưa được sơ cứu ban đầu, tỷ lệ nhóm điều trị phẫu thuật là 53,1% và nhóm điều trị bảo tồn là 53,9% Tỷ lệ bệnh nhân được điều trị giảm đau còn thấp, chỉ đạt 34,9% cho cả hai nhóm.

3.1.4 Đặc điểm lâm sàng gãy xương sườn và tổn thương phối hợp 2 nhóm

Bảng 3.3 Đặc điểm tri giác và các chỉ số sinh tồn (N = 192) Đặc điểm

Nhận xét cho thấy không có sự khác biệt về tri giác và các chỉ số sinh tồn giữa nhóm điều trị phẫu thuật và nhóm điều trị bảo tồn Hầu hết bệnh nhân trong cả hai nhóm đều không gặp phải chấn thương sọ não hoặc chỉ có chấn thương sọ não mức độ nhẹ Đặc biệt, nhịp thở của hai nhóm gần như tương đồng, với nhịp thở trung bình là 20,73 ± 6,96.

Bảng 3.4 Đặc điểm triệu chứng cơ năng (N = 192) Đặc điểm

Nhóm ĐT Bảo tồn Tổng p n1 = 64 (%) n2 = 128 (%)

Mức độ đau thang điểm VAS

Xây sát da thành ngực

29 (45,3%) 47 (36,7%) 76 (39,6%) 0,251 Điểm đau chói thành ngực

Trong nghiên cứu, 96,9% bệnh nhân báo cáo triệu chứng đau ngực, trong khi 75,5% gặp khó thở Có 39,6% bệnh nhân xuất hiện vùng xây sát da, và chỉ 0,5% có triệu chứng ho ra máu Không có sự khác biệt về triệu chứng đau ngực và khó thở giữa hai nhóm điều trị với p > 0,05 Tuy nhiên, nhóm điều trị phẫu thuật cho thấy mức độ đau theo thang điểm VAS và điểm đau chói khi nắn hoặc ấn vào thành ngực cao hơn nhóm điều trị bảo tồn, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Bảng 3.5 Dấu hiệu thực thể tổn thương gãy xương sườn và tổn thương phối hợp tại lồng ngực (N = 192) Đặc điểm

Nhóm ĐT Bảo tồn Tổng p n 1 = 64 (%) n 2 = 128(%) N = 192 (%)

Co kéo cơ hô hấp 1 (1,6%) 2 (3,1%) 3 (1,6%) 1,000

Rì rào phế nang giảm hoặc mất 33 (51,6%) 81 (63,3%) 114 (59,4%) 0,109 Mảng sườn di động 16 (25,0%) 6 (4,7%) 22 (11,4%) 0,002

Vị trí mảng sườn di dộng

Trong nghiên cứu, tỷ lệ dấu hiệu mảng sườn di động và biến dạng lồng ngực ở nhóm điều trị phẫu thuật lần lượt là 25,0% và 14,1%, cao hơn đáng kể so với nhóm điều trị bảo tồn với tỷ lệ 4,7% và 3,1% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tuy nhiên, tỷ lệ vị trí mảng sườn di động giữa hai nhóm không có sự khác biệt đáng kể, với p > 0,05.

Bảng 3.6 Đặc điểm tổn thương phối hợp ngoài lồng ngực (N = 192) Đặc điểm

Chấn thương sọ não 8 (12,5%) 25 (19,5%) 33 (17,2%) 0, 223 Chấn thương hàm mặt 11 (17,2%) 26 (20,3% 37 (19,3%) 0,605 Chấn thương cột sống 4 (6,2%) 7 (5,5%) 11 (5,7%) 0,126 Chấn thương bụng kín 7 (10,9%) 14 (10,9%) 21 (10,9%) 1,000 Chấn thương chi 18 (28,1%) 43 (33,6%) 61 (31,8%) 0,443

Tỉ lệ các loại tổn thương phối hợp ngoài lồng ngực: Chấn thương chi là loại tổn thương phổ biến nhất (31,8%), tiếp theo là chấn thương hàm mặt

(19,3%), chấn thương sọ não (17,2%), chấn thương bụng kín (10,9%) và chấn thương cột sống (5,7%)

So sánh giữa nhóm điều trị phẫu thuật và nhóm điều trị bảo tồn cho thấy tỉ lệ các loại tổn thương phối hợp ngoài lồng ngực ở hai nhóm tương đối giống nhau Không có sự khác biệt đáng kể về tỉ lệ các loại tổn thương giữa hai nhóm này (p > 0,05).

Bảng 3.7 Đánh giá mức độ nặng chấn thương của 2 nhóm qua thang điểm ISS, AIS (N = 192) Đặc điểm

Bảo tồn Tổng p n1 = 64 (%) n2 = 128 (%) N = 192 (%) Điểm số ISS 0,007

TB ± SD 11,20 ± 3, 8 1 ,22 ± 5,35 10,55 ± 4,9 Điểm số IS chung 0,038

AIS da và tổ chức dưới da 0,767

Điểm ISS trung bình của nhóm ĐT phẫu thuật là 11,20 ± 3,88, cao hơn so với nhóm ĐT bảo tồn với điểm 10,22 ± 5,35, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 Mặc dù điểm AIS trung bình của hai nhóm là 4,34 ± 1,86, trong đó nhóm ĐT phẫu thuật có điểm 3,38 ± 1,23 thấp hơn nhóm ĐT bảo tồn 4,72 ± 1,94 với p < 0,05, nhưng điểm AIS đánh giá về lồng ngực của nhóm ĐT phẫu thuật 2,68 ± 0,62 lại cao hơn nhóm ĐT bảo tồn, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,01.

3.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng gãy xương sườn và tổn thương phối hợp

Bảng 3.8 Đặc điểm gãy xương sườn trên X-quang (N = 192) Đặc điểm

Số lượng xương sườn bị gãy 0,294

Vị trí xương sườn bị gãy 0,209

Trong một nghiên cứu về gãy xương sườn, số lượng xương sườn bị gãy trung bình được phát hiện qua X-quang lồng ngực là 5,11 chiếc Tỷ lệ gãy xương sườn bên trái chiếm 47,8%, cao hơn so với bên phải là 40,4% Trong số 192 bệnh nhân, có 21 người (11,8%) bị gãy xương sườn ở cả hai bên Kết quả cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về số lượng xương sườn gãy giữa hai nhóm điều trị phẫu thuật và điều trị bảo tồn, với p > 0,05.

Bảng 3.9 Tổn thương kèm theo tại lồng ngực bằng chụp X- quang (N = 192) Đặc điểm

Nhóm ĐT Bảo tồn Tổng p n1 = 64 (%) n2 = 128 (%) N = 192 (%)

Tràn khí màng phổi đơn thuần

Tràn máu màng phổi đơn thuần

Trong nghiên cứu, các tổn thương kèm theo tại lồng ngực được ghi nhận với tỷ lệ: tràn khí khoang màng phổi 24,5%, tràn máu khoang màng phổi 45,3%, và tràn máu kèm khí màng phổi 11,5% Chỉ có 3 bệnh nhân bị gãy xương ức, chiếm 1,6%, và 1 bệnh nhân bị vỡ cơ hoành, chiếm 0,5% Không có sự khác biệt đáng kể về tổn thương tại lồng ngực giữa hai nhóm điều trị phẫu thuật và điều trị bảo tồn khi phân tích qua chụp X-quang với p > 0,05.

Bảng 3.10 Đặc điểm gãy xương sườn bằng chụp T lồng ngực (N = 192) Đặc điểm

Vị trí xương sườn gãy 0,195

Chụp CT lồng ngực cho thấy trung bình có 6,72 xương sườn bị gãy, trong đó tỷ lệ gãy xương bên trái cao nhất đạt 38,9%, tiếp theo là bên phải với 34,2% Đặc biệt, có 38 trường hợp gãy xương sườn ở cả hai bên.

2 bên thành ngực, chiếm tỉ lệ 20% Không có sự khác biệt về số lượng xương sườn bị gãy giữa 2 nhóm ĐT phẫu thuật và ĐT bảo tồn với p > 0,05

Bảng 3.11 Tổn thương phối hợp tại lồng ngực bằng chụp T (N = 192) Đặc điểm Nhóm ĐT

Gãy xương ức 4 (6,2%) 5 (3,9%) 9 (4,7%) 0,469 Tràn khí màng phổi 31 (48,4%) 66 (51,6%) 97 (50,5%) 0,683 Tràn máu màng phổi 45 (70,3%) 103 (80,5%) 148 (77,1%) 0,114 TMTKKMP 26 (40,6%) 39 (30,5%) 65 (31,9%) 0,161 Đụng giập phổi 20 (31,2%) 46 (35,9%) 66 (34,4%) 0,51

Khi thực hiện chụp CT lồng ngực, tổn thương thường gặp bao gồm tràn máu khoang màng phổi (77,1%) và tràn khí khoang màng phổi (50,5%) Ngoài ra, tràn máu và tràn khí phối hợp chiếm 33,9% Chỉ có 4,7% trường hợp ghi nhận gãy xương ức Kết quả CT cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa nhóm điều trị phẫu thuật và nhóm điều trị bảo tồn với p > 0,05.

Bảng 3.12 Siêu âm đánh giá dịch khoang màng phổi, ổ bụng (N = 192) Đặc điểm

Nghiên cứu cho thấy lượng dịch màng phổi trung bình ở nhóm điều trị phẫu thuật (36,86 ml) thấp hơn đáng kể so với nhóm điều trị bảo tồn (101,26 ml) Tương tự, lượng dịch ổ bụng trung bình cũng thấp hơn ở nhóm phẫu thuật với 7,41 ml so với 1,54 ml ở nhóm bảo tồn Tuy nhiên, phân tích T-test không chỉ ra sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm về lượng dịch màng phổi (p = 0,144) và dịch ổ bụng (p = 0,272), cho thấy không có sự khác biệt thống kê có ý nghĩa với p > 0,05.

Bảng 3.13 Siêu âm đánh giá tổn thương tạng đặc trong ổ bụng (N = 192) Đặc điểm

Tổn thương gan là phổ biến nhất (6,8%), tiếp theo là tổn thương lách (4,7%) và tổn thương thận (2,1%)

Tỉ lệ tổn thương gan, lách và thận giữa nhóm điều trị phẫu thuật kết hợp xương sườn bằng nẹp vít và nhóm điều trị bảo tồn không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Bảng 3.14 Phẫu thuật điều trị tổn thương kèm theo tại lồng ngực: mở ngực và dẫn lưu khoang màng phổi (N = 192) Đặc điểm

Nghiên cứu cho thấy trong số 24 bệnh nhân phẫu thuật mở ngực để xử lý tổn thương phổi, tỷ lệ bệnh nhân trong nhóm phẫu thuật kết hợp xương sườn cao hơn 37,5% so với nhóm chứng (4,7%) Sự khác biệt trong chỉ định mở ngực giữa nhóm phẫu thuật kết hợp xương sườn và nhóm bảo tồn không kết hợp xương sườn có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Về điều trị, tỷ lệ dẫn lưu khoang màng phổi đạt 83,8%, khâu nhu mô phổi 6,2%, và phẫu thuật chấn thương tim 0,5%, không có sự khác biệt giữa hai nhóm với p > 0,05.

Bảng 3.15 ác phẫu thuật điều trị tổn thương phối hợp ở ngoài lồng ngực (N = 192) Đặc điểm

Phẫu thuật sọ não 8 (12,5%) 25 (19,5%) 33 (17,2%) 0,223 Phẫu thuật chi 18 (28,1%) 43 (33,6%) 61 (31,8%) 0,443 Phẫu thuật hàm mặt 11 (17,2%) 26 (20,3%) 37 (19,3%) 0,605 Phẫu thuật cột sống 4 (6,2%) 7 (5,5%) 11 (5,7%) 0,826 Phẫu thuật bụng kín 7 (10,9%) 14 (10,9%) 21 (10,9%) 1,000

Đánh giá hiệu quả điều trị chấn thương ngực kín có cố định xương sườn bằng nẹp vít

3.3.1 Kết quả ngắn hạn trong thời gian nằm viện

Bảng 3.21 So sánh thời gian nằm viện (N = 192) Đặc điểm Nhóm ĐT

Thời gian nằm viện trung bình ở nhóm điều trị phẫu thuật là 9,6 ngày, thấp hơn so với 10,2 ngày ở nhóm điều trị bảo tồn Mặc dù có sự khác biệt về thời gian nằm viện giữa hai nhóm, nhưng không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Bảng 3.22 So sánh thời gian D KMP và thời gian thở máy (N = 192) Đặc điểm

Thời gian dẫn lưu khoang màng phổi (ngày) 0,421

Thời gian thở máy, hồi sức (ngày) 0,05) Tuy nhiên, thời gian thở máy và nằm hồi sức ở nhóm phẫu thuật thấp hơn đáng kể so với nhóm bảo tồn với p < 0,01.

Bảng 3.23 So sánh biến chứng liên quan lồng ngực trong thời gian nằm viện (N = 192) Đặc điểm

TMKMP tái phát 1 (2,2%) 2 (2,0%) 3 (2,1%) 0,952 Dày dính màng phổi 0 (0,0%) 1 (1,0%) 1 (0,7%) 0,494 Ổ cặn chấn thương khoang màng p ổi

Biến chứng "Ổ cặn chấn thương khoang màng phổi" gặp nhiều nhất

Trong nghiên cứu, tỷ lệ biến chứng trong nhóm điều trị bảo tồn xương sườn cho thấy 3.4% trường hợp gặp "biến chứng phổi", 2.1% là "TMKMP tái phát", 0.7% "dày dính màng phổi" và 0.7% "tử vong tại viện" Có một trường hợp tử vong do chấn thương ngực kín với nhiều xương sườn gãy và tràn máu khoang màng phổi trái Mặc dù bệnh nhân đã được điều trị dẫn lưu ngay trong ngày đầu tiên, tình trạng suy hô hấp và ngừng tuần hoàn đã xảy ra vào ngày thứ hai do sốc mất máu, dẫn lưu khoang màng phổi trái bị tắc Kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ biến chứng giữa hai nhóm điều trị (p > 0.05), chứng tỏ rằng phương pháp điều trị (phẫu thuật hay bảo tồn) không ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ biến chứng liên quan đến lồng ngực trong thời gian nằm viện.

Bảng 3.24 Hiệu quả điều trị xét về viêm phổi, mở khí quản (N = 192) Đặc điểm

Nhận xét: Tỉ lệ viêm phổi và mở khí quản ở nhóm ĐT phẫu thuật là

Tỷ lệ viêm phổi và mở khí quản ở nhóm điều trị phẫu thuật là 0,0% và 2,3%, trong khi nhóm điều trị bảo tồn có tỷ lệ tương ứng là 4,7% và 14,8% Sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Bảng 3.25 Mức độ đau trên thang điểm V S (N = 192) Đặc điểm

Nhóm ĐT Bảo tồn Tổng p n1 = 64 (%) n2 = 128 (%) N = 192 (%)

Trong một nghiên cứu so sánh mức độ đau trong vòng 30 ngày, nhóm điều trị phẫu thuật ghi nhận điểm VAS trung bình là 0,14, thấp hơn đáng kể so với nhóm điều trị bảo tồn với điểm VAS trung bình là 0,53 Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.

3.3.2 Kết quả điều trị trung hạn

Bảng 3.26 Đặc điểm đau ngực dài hạn theo nhóm bệnh nhân (N3= 164) Đặc điểm đau ngực Nhóm ĐT

Nhóm ĐT Bảo tồn Tổng p n3 = 63 (%) n4 = 101 (%) N3 = 164 (%)

Sau một tháng, tỷ lệ bệnh nhân còn đau ngực ở nhóm điều trị phẫu thuật là 31,2%, thấp hơn đáng kể so với nhóm điều trị bảo tồn là 55,5% Sau ba tháng, tỷ lệ này ở nhóm phẫu thuật giảm còn 15,6%, trong khi nhóm bảo tồn là 37,5% Sự khác biệt giữa hai nhóm này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Bảng 3.27 So sánh mức độ đau ngực theo thang V S sau khi ra viện

Nhóm ĐT Bảo tồn Tổng p n3 = 63 (%) n4 = 101 (%) N3 = 164 (%)

Kết quả nghiên cứu cho thấy, điểm VAS trung bình sau 1 tháng ở nhóm phẫu thuật là 0,83, trong khi nhóm bảo tồn đạt 1,47 điểm Sau 3 tháng, điểm VAS trung bình của nhóm phẫu thuật giảm xuống còn 0,23, thấp hơn đáng kể so với 0,58 của nhóm bảo tồn Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Bảng 3.28 So sánh 2 nhóm về biến chứng sau 1 tháng (N3 = 164) Đặc điểm

Biến chứng sau 1 tháng 2 (3,1%) 9 (7,0%) 11 (5,7%) 0,272 oại biến chứng

Chảy máu vết mổ 1 (1,6%) 0 (0,0%) 1 (0,5%) 0,333 Nhiễm trùng vết mổ 1 (1,6%) 0 (0,0%) 1 (0,5%) 0,333 Lỏng tấm nẹp sườn 1 (1,6%) 0 (0,0%) 1 (0,5%) 0,333

Nhóm điều trị bảo tồn có tỉ lệ biến chứng cao hơn so với nhóm phẫu thuật, với 7,0% so với 3,1% Tuy nhiên, không có sự khác biệt đáng kể về tỉ lệ biến chứng giữa hai nhóm khi p > 0,05 Biến chứng tràn máu màng phổi phổ biến hơn ở nhóm điều trị bảo tồn (5,5%), trong khi chỉ có 1 bệnh nhân ở nhóm phẫu thuật (1,6%) Sau một tháng, nhóm phẫu thuật ghi nhận một bệnh nhân bị chảy máu vết mổ và có trường hợp nhiễm trùng vết mổ.

1 bệnh nhân chiếm 1,6 % và 1 bệnh nhân lỏng 1 tấm nẹp sườn

Bảng 3.29 So sánh 2 nhóm về biến chứng, di chứng sau 3 tháng (N3= 164) Đặc điểm

Biến chứng, di chứng sau 3 tháng 2 (1,6%) 101 (100%) 103 (62,8%) < 0,001

Di lệch xương sườn trên X-quang 1 (1,6%) 101 (100%) 102 (62,2%)

Sau 3 tháng theo dõi, tỷ lệ biến chứng tràn máu màng phổi ở nhóm điều trị bảo tồn là 3,1%, trong khi nhóm điều trị phẫu thuật chỉ có 1,6% với một bệnh nhân mắc phải Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê Đối với kết quả X-quang lồng ngực, tỷ lệ di lệch xương sườn ở nhóm điều trị bảo tồn đạt 100%, trong khi nhóm phẫu thuật chỉ có 1,6%, cho thấy sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.

Nhóm CT gồm các lĩnh vực như chứng đi lại, tự chăm sóc, sinh hoạt thường ngày, và cảm giác đau đớn hoặc khó chịu Mức độ khó khăn trong các hoạt động này được phân chia thành năm cấp độ: không khó khăn, có khó khăn, khá khó khăn, rất khó khăn, và cực kỳ khó khăn.

Biểu đồ 3.4 So sánh 2 nhóm về chất lƣợng cuộc sống EQ-5D-5L

Nhận xét cho thấy rằng chất lượng cuộc sống của bệnh nhân trong nhóm điều trị phẫu thuật đã được cải thiện rõ rệt so với nhóm điều trị bảo tồn Cụ thể, tỷ lệ bệnh nhân gặp khó khăn khi di chuyển ở nhóm phẫu thuật chỉ là 7,8%, trong khi con số này ở nhóm bảo tồn lên tới 57,8% Ngoài ra, mức độ đau ở nhóm phẫu thuật chỉ chiếm 6,3%, trong khi một nửa số bệnh nhân trong nhóm bảo tồn trải qua triệu chứng đau từ mức khá khó khăn đến cực kỳ khó khăn.

Bảng 3.30 So sánh 2 nhóm về chất lƣợng cuộc sống sau ra viện 1 tháng, 3 tháng (N3 = 164) Điểm chất lƣợng cuộc sống EQ - 5D - 5L

Nhóm ĐT Bảo tồn Tổng p n3 = 63 (%) n4 = 101 (%) N3 = 164 (%)

Nhận xét về chất lượng cuộc sống (CLCS) cho thấy nhóm điều trị phẫu thuật có sự cải thiện đáng kể, với tổng điểm CLCS trung bình tăng 0,7 điểm sau 1 tháng và 0,95 điểm sau 3 tháng Ngược lại, nhóm điều trị bảo tồn chỉ ghi nhận mức tăng khiêm tốn, với 0,62 điểm sau 1 tháng và 0,77 điểm sau 3 tháng Ở mọi thời điểm, nhóm điều trị phẫu thuật đều đạt điểm CLCS cao hơn so với nhóm điều trị bảo tồn, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

Bảng 3.31 So sánh 2 nhóm về chức năng hô hấp sau ra viện 1 tháng

Nhận xét cho thấy, sau một tháng phẫu thuật, nhóm bệnh nhân được điều trị bằng nẹp vít cho xương sườn gãy có chức năng hô hấp cải thiện rõ rệt so với nhóm chứng Cụ thể, trung bình chỉ số FVC đạt 87,59 so với 79,2, FEV1 đạt 90,32 so với 81,08, và VC đạt 90,33 so với 83,23 Sự khác biệt này giữa hai nhóm là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, cho thấy hiệu quả điều trị rõ ràng của phương pháp phẫu thuật.

Bảng 3.32 So sánh 2 nhóm về chức năng hô hấp sau ra viện 3 tháng

Sau 3 tháng phẫu thuật, chức năng hô hấp của nhóm điều trị phẫu thuật kết hợp xương sườn gãy bằng nẹp vít cho thấy sự cải thiện rõ rệt so với nhóm điều trị bảo tồn Cụ thể, chỉ số FVC trung bình đạt 89,9 ở nhóm phẫu thuật so với 80,16 ở nhóm bảo tồn, FEV1 là 94,01 so với 83,32, và VC là 95,34 so với 84,5 Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê cao với p < 0,01, khẳng định hiệu quả của phương pháp phẫu thuật trong việc cải thiện chức năng hô hấp.

BÀN LUẬN

Đặc điểm chung của 2 nhóm bệnh nhân

Gãy xương sườn là một loại chấn thương phổ biến ở cả nam và nữ, với tỷ lệ nam giới cao hơn, cụ thể là 3:1 Theo nghiên cứu của Helen MA Ingoe và cộng sự (2020), trong số 10.518 trường hợp gãy xương sườn, có 97 nam giới chiếm 63,2% tổng số Nghiên cứu cũng chỉ ra sự khác biệt thống kê đáng kể về độ tuổi trung bình giữa bệnh nhân được phẫu thuật và không phẫu thuật (p < 0,01) Trong nhóm bệnh nhân phẫu thuật, tỷ lệ nam giới là 74,1%, trong khi ở nhóm không phẫu thuật, tỷ lệ này là 62,9% (p < 0,01).

Theo nghiên cứu của Zhengyin Zhou và cộng sự (2022), trong số 818 bệnh nhân tham gia, có 511 bệnh nhân nam chiếm 62,46% và 307 bệnh nhân nữ chiếm 37,54% Tương tự, Phạm Thanh Việt và cộng sự (2023) cho thấy 75% bệnh nhân gãy xương sườn do chấn thương là nam, với tỷ lệ nam/nữ là 3/1 Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trước của Nguyễn Hữu Ước và cộng sự.

(2021), 12 Đặng Công Hiếu và cộng sự (2021), 99 cho thấy bệnh nhân gãy xương sườn gặp ở nam cao hơn nữ

Trong nghiên cứu của chúng tôi với 192 bệnh nhân, nam giới chiếm ưu thế với 151 người, tương đương 78,6%, tạo ra tỷ lệ nam:nữ là 3,7 Cả hai nhóm điều trị phẫu thuật và bảo tồn đều có tỷ lệ nam cao hơn nữ, lần lượt là 67% và 84% Tuy nhiên, tỷ lệ nam:nữ trong nhóm phẫu thuật thấp hơn so với nhóm bảo tồn, với p > 0,05, cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ giới tính giữa hai nhóm điều trị này (theo biểu đồ 3.1).

Nghiên cứu cho thấy số bệnh nhân nam cao hơn nữ do nam giới thường tham gia vào các công việc nặng nhọc trong lĩnh vực xây dựng, dẫn đến nguy cơ ngã và chấn thương ngực kín cao hơn Ngoài ra, trong sinh hoạt hàng ngày, nam giới cũng thường đảm nhận các công việc nguy hiểm, tiềm ẩn nhiều rủi ro tai nạn Các tai nạn khác như tai nạn giao thông, uống rượu bia, và đánh nhau cũng thường xảy ra nhiều hơn ở nam giới.

Nghiên cứu cho thấy, phần lớn các trường hợp gãy xương sườn thường xảy ra ở lứa tuổi trung niên Theo phân tích của Helen MA Ingoe và cộng sự (2020), trong tổng số 16,638 trường hợp chấn thương thành ngực tại Anh và xứ Wales, gãy xương sườn được ghi nhận ở tất cả các nhóm tuổi, với bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là

Trong một nghiên cứu do Zhengyin Zhou và cộng sự (2022) thực hiện, 818 bệnh nhân (BN) tham gia với độ tuổi trung bình là 57 tuổi, trong đó độ tuổi dao động từ 16 đến 106 tuổi, với tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 63,5 tuổi.

Nghiên cứu về chấn thương ngực tại bệnh viện Việt Đức năm 2021 cho thấy 22 bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 45,3, với độ tuổi thấp nhất là 23 và cao nhất là 68 Đăng Công Hiếu và cộng sự (2021) ghi nhận độ tuổi trung bình là 52,86 Trong khi đó, Phạm Thanh Việt và cộng sự (2023) đã thực hiện 13 nghiên cứu với 40 bệnh nhân, cho thấy độ tuổi chấn thương ngực trung bình là 49,8 ± 11,3, với bệnh nhân cao tuổi nhất là 67 và thấp nhất là 29.

Theo nghiên cứu của Tổng cục Thống kê Việt Nam và tác giả Phạm Ngọc Toàn (2016), sự phân bố dân số theo nhóm tuổi có ảnh hưởng lớn đến năng suất lao động Bài viết cũng đề cập đến vấn đề già hóa dân số và sự tham gia lao động của người cao tuổi tại Việt Nam Đặc biệt, sự biến đổi dân số có mối liên hệ chặt chẽ với tăng trưởng kinh tế Chúng tôi đã phân loại dân số theo tỷ trọng nhóm tuổi 10 năm để đưa ra những phân tích cụ thể hơn về tác động của tuổi tác đến năng suất lao động và kinh tế.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm tuổi được phân chia thành các nhóm: dưới 20, 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69 và trên 70 Tuổi trung bình của bệnh nhân là 52, với bệnh nhân lớn tuổi nhất là 80 và trẻ tuổi nhất là 18 Nhóm tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất trong nghiên cứu là từ 40-69 tuổi, chiếm 75% tổng số bệnh nhân Sự phân bố nhóm tuổi giữa nhóm điều trị phẫu thuật và nhóm điều trị bảo tồn không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, trong khi đó, nhóm tuổi dưới 20 chỉ chiếm 1,6%.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy gãy xương sườn có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng phổ biến nhất ở nhóm từ 50-69 tuổi, độ tuổi mà khả năng lao động còn nhưng thể chất đã suy giảm Xương trở nên yếu hơn và quá trình hồi phục chậm hơn, do đó, can thiệp kịp thời là rất quan trọng để tránh di chứng lâu dài, đặc biệt là ảnh hưởng đến hô hấp và gây đau mạn tính Việc điều trị sớm cho các trường hợp chấn thương ngực kín có gãy xương sườn phức tạp không chỉ giúp bệnh nhân nhanh chóng trở lại lao động mà còn giảm gánh nặng kinh tế cho xã hội.

4.1.3 Đặc điểm chấn thương gãy xương sườn và tổn thương phối hợp 2 nhóm

* Nguyên nhân tai nạn gãy xương sườn

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nguyên nhân chính gây chấn thương gãy xương sườn là tai nạn giao thông, chiếm 61,5% Các nguyên nhân khác bao gồm tai nạn do ngã cao (14,1%), tai nạn lao động (10,4%) và tai nạn sinh hoạt (9,9%) Chỉ có 0,5% trường hợp xảy ra tai nạn có liên quan đến việc sử dụng rượu bia Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2021), trong đó tai nạn giao thông chiếm tới 72,7% nguyên nhân chấn thương ngực kín Phạm Đoàn Ngọc Tuân và cộng sự (2023) cũng cho thấy 66,25% trong số 83 bệnh nhân gãy xương sườn là do tai nạn giao thông.

Theo thống kê năm 2023, tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các nguyên nhân gây thương tích với 77,5%, tiếp theo là tai nạn sinh hoạt 12,5% và tai nạn lao động 10% Nghiên cứu của Guy Pines cho thấy tai nạn giao thông là nguyên nhân chính gây gãy xương sườn, chiếm 47% Hơn nữa, nghiên cứu của Emily Sawyer và các cộng sự (2021) đã phân tích tổng hợp 9 nghiên cứu từ 40 bài báo khác nhau, khẳng định rằng tai nạn giao thông là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến gãy xương sườn.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nguyên nhân gãy xương sườn do chấn thương ngực kín, chủ yếu từ tai nạn giao thông (TNGT), chiếm tỷ lệ cao ở cả hai nhóm điều trị phẫu thuật và bảo tồn TNGT cũng là nguyên nhân chính gây ra tai nạn thương tích tại Việt Nam Lồng ngực, với cấu trúc bảo vệ từ cơ bắp và tay, giúp cơ thể tự động co lại để tránh tổn thương trong trường hợp tai nạn ở tốc độ thấp hoặc khi tỉnh táo Tuy nhiên, trong các tình huống hôn mê hoặc tai nạn với tốc độ cao, chấn thương ngực có thể trở nên phức tạp với nhiều xương sườn gãy di lệch cùng các tổn thương khác, do đó, ưu tiên điều trị các tổn thương đe dọa tính mạng sẽ được đặt lên hàng đầu.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa bệnh nhân được sơ cứu tại chỗ trong nhóm điều trị phẫu thuật và nhóm điều trị bảo tồn, với giá trị p không cho thấy sự khác biệt rõ rệt.

Tỷ lệ bệnh nhân chưa được sơ cứu ban đầu tốt đạt 53,6%, trong khi đó, tỷ lệ bệnh nhân được điều trị giảm đau chỉ ở mức 34,9% cho cả hai nhóm.

Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật kết hợp gãy xương sườn bằng nẹp vít

Bảng 4.1 So sánh đặc điểm thời gian nằm viện với một số nghiên cứu

(năm xuất bản) Địa điểm Thiết kế

Hoa Kì RCT Gãy nhiều XS nặng

Nhật bản Tiến cứu BN có mảng sườn di động + gãy nhiều XS

Hà Lan Hồi cứu MSDĐ 21 23

Liu (2019) 51 Trung Quốc RCT Đa chấn thương +

Việt Nam Mô tả cắt ngang

Việt Nam (BV Chợ Rẫy)

Việt Nam Tiến cứu đa trung tâm

RCT: Thử nghiệm lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nhóm điều trị phẫu thuật giúp giảm thời gian nằm viện so với nhóm điều trị bảo tồn Cụ thể, thời gian nằm viện trung bình ở nhóm phẫu thuật là 9,6 ngày, trong khi nhóm điều trị bảo tồn là 10,2 ngày Tuy nhiên, sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Trong nghiên cứu của chúng tôi về nhóm phẫu thuật kết hợp xương sườn, thời gian nằm viện tương tự như các nghiên cứu trong nước của Nguyễn Hữu Ước và Phạm Thanh Việt Tuy nhiên, thời gian nằm viện của chúng tôi thấp hơn so với các tác giả nước ngoài Sự khác biệt này có thể do bệnh nhân tại Việt Nam thường được chỉ định phẫu thuật sớm, giúp giảm đau nhanh chóng, hồi phục hô hấp sớm và giảm thiểu việc sử dụng thuốc giảm đau tiêm, từ đó rút ngắn thời gian ra viện.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian nằm viện giữa nhóm điều trị phẫu thuật kết hợp xương sườn bằng nẹp vít và nhóm điều trị bảo tồn tương tự như kết quả của các nghiên cứu trên toàn cầu.

Nghiên cứu của Wijffels và cộng sự chỉ ra rằng bệnh nhân được cố định xương sườn có thời gian nằm viện trung bình là 21 ngày, so với 23 ngày ở bệnh nhân không phẫu thuật Tương tự, Liu (2019) tại Trung Quốc cũng cho thấy nhóm điều trị phẫu thuật có thời gian nằm viện trung bình 21 ngày, thấp hơn nhóm điều trị bảo tồn với 20 ngày Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, Marasco và các đồng nghiệp phát hiện rằng phẫu thuật kết hợp xương sườn gãy giúp giảm thời gian nằm viện thêm 5 ngày Để có đánh giá toàn diện về bệnh nhân được mổ kết hợp xương sườn bằng nẹp vít, cần thực hiện phân tích gộp với cỡ mẫu lớn, như nghiên cứu của Beks (2019) đã tổng hợp từ 21 nghiên cứu.

Một nghiên cứu với 4770 bệnh nhân cho thấy phẫu thuật KHXS không làm giảm đáng kể thời gian nằm viện so với phương pháp điều trị bảo tồn, với mức chênh lệch trung bình chỉ -1,46 ngày và không có ý nghĩa thống kê.

Long (2020) 110 đã phân tích tổng hợp các nghiên cứu với trên 538 bệnh nhân từ

Bảy nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã chỉ ra rằng phẫu thuật KHXS hiệu quả trong việc giảm thời gian nằm viện, với số ngày nằm viện thấp hơn đáng kể.

8,48 ngày (95% KTC: -11,3; -5,6) so với những bệnh nhân được điều trị bảo tồn không phẫu thuật kết hợp xương sườn, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê

* Biến chứng trong thời gian nằm viện

Bảng 4.2 So sánh tỉ lệ tử vong trong thời gian nằm viện với một số nghiên cứu Tác giả

(năm xuất bản) Địa điểm Thiết kế

Nhật bản Tiến cứu BN có mảng sườn di động + gãy nhiều XS

Hà Lan Hồi cứu MSDĐ 9% 9%

Nhật bản Hồi cứu Gãy nhiều XS 4,8% 16,2%

Trung Quốc RCT Đa chấn thương

Toàn thế giới Tổng quan hệ thống

Việt Nam (BV Việt Đức)

Việt Nam (BV Chợ Rẫy)

Tiến cứu đa trung tâm

RCT: Thử nghiệm lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên

Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tử vong ở nhóm điều trị bảo tồn là 1,1%, trong khi nhóm phẫu thuật không có bệnh nhân nào tử vong trong thời gian nằm viện So với các nghiên cứu quốc tế, tỉ lệ tử vong trong nhóm phẫu thuật kết hợp xương sườn thấp hơn nhóm bảo tồn, với Marasco báo cáo 1% tử vong ở nhóm chứng và 0% ở nhóm phẫu thuật Shibahashi (2019) cho thấy tỉ lệ tử vong 8% ở nhóm phẫu thuật so với 29% ở nhóm bảo tồn Rui Long thực hiện tổng quan cho thấy tỉ lệ tử vong chung ở nhóm phẫu thuật là 18,4% so với 28,4% ở nhóm bảo tồn Tuy nhiên, Liu (2019) tại Trung Quốc báo cáo tỉ lệ tử vong cao hơn ở nhóm phẫu thuật (16% so với 8% nhóm bảo tồn), do đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân đa chấn thương Điều này cho thấy phẫu thuật kết hợp xương sườn hiệu quả trong việc giảm tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân có mảng sườn di động hoặc gãy nhiều xương sườn, nhưng cần thận trọng khi chỉ định phẫu thuật cho bệnh nhân đa chấn thương kèm theo mảng sườn di động.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy phẫu thuật kết hợp xương sườn có tác dụng giảm tỉ lệ viêm phổi, với tỉ lệ viêm phổi ở nhóm can thiệp là 4,7%, thấp hơn so với nhóm chứng 7,0% Mặc dù sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê (p ≥ 0,05), nhưng phân tích từ các nghiên cứu toàn cầu đã chứng minh rằng phẫu thuật khung xương sườn có thể làm giảm tỉ lệ viêm phổi, đặc biệt trong trường hợp điều trị mảng sườn di động hoặc gãy nhiều xương sườn.

Wijffels (2020) 132 báo cáo 35% bệnh nhân được điều trị phẫu thuật có tỉ lệ viêm phổi nặng ít hơn so với 57% ở bệnh nhân được điều trị bảo tồn Theo Liu

(2019) 85 tại Trung Quốc lại cho thấy tỉ lệ viêm phổi cao ở điều trị bảo tồn

Nghiên cứu của Rui Long 110 cho thấy nguy cơ viêm phổi ở nhóm điều trị phẫu thuật chỉ bằng 0,4 lần so với điều trị bảo tồn

Có sự khác biệt giữa các nghiên cứu về viêm phổi do đặc điểm bệnh nhân và định nghĩa chưa thống nhất Trong nghiên cứu RCT, Pieracci và cộng sự (2015) định nghĩa viêm phổi dựa trên dữ liệu vi sinh với sự phát hiện vi khuẩn trong dịch mủ phổi Ngược lại, Marasco định nghĩa viêm phổi dựa trên kết quả chụp X-quang ngực, mẫu máu sinh hóa dương tính và triệu chứng lâm sàng.

Bảng 4.3 So sánh tỉ lệ viêm phổi trong thời gian nằm viện với một số nghiên cứu Tác giả

(năm xuất bản) Địa điểm Thiết kế N Đối tƣợng Nhóm

Hoa Kì RCT Gãy nhiều XS nặng

Hà Lan Hồi cứu MSDĐ 35% 57%

Nhật bản Hồi cứu Gãy nhiều XS 4,8% 16,2%

Trung Quốc RCT Đa chấn thương +

Toàn thế giới Tổng quan hệ thống

Việt Nam Mô tả cắt ngang

Việt Nam (BV Chợ Rẫy)

Việt Nam Tiến cứu đa trung tâm

RCT: Thử nghiệm lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ viêm phổi tương tự như Nguyễn Hữu Ước 12, nhưng thấp hơn so với các tác giả khác Điều này có thể được giải thích bởi việc chúng tôi chỉ định phẫu thuật sớm từ ngày thứ 2-3 sau chấn thương, giúp giảm thời gian thở máy và nằm khoa hồi sức, từ đó giảm nguy cơ tiếp xúc với vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện Thêm vào đó, đau ngực do gãy xương sườn có thể dẫn đến tình trạng không thể ho khạc đờm và ứ đọng chất nhầy, làm tăng nguy cơ viêm phổi Việc mổ sớm giúp giảm đau ngực, cải thiện khả năng hô hấp và làm sạch chất nhầy trong hầu họng, từ đó giảm nguy cơ viêm phổi Đây là một ưu điểm nổi bật của phương pháp điều trị phẫu thuật KHXS, mang lại hiệu quả giảm đau tốt hơn so với phương pháp điều trị bảo tồn.

* Tỉ lệ mở khí quản

Bảng 4.4 So sánh tỉ lệ mở khí quản ở một số nghiên cứu

(năm xuất bản) Địa điểm Thiết kế

Nhật bản Hồi cứu Gãy nhiều XS 14,3% 45,7%

Nhật bản Tiến cứu BN có mảng sườn di động + gãy nhiều XS

Hà Lan Hồi cứu MSDĐ 9% 9%

Việt Nam Tiến cứu đa trung tâm

RCT: Thử nghiệm lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên

Phẫu thuật KHXS đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ mở khí quản so với nhóm điều trị bảo tồn, với nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có bệnh nhân nào trong nhóm can thiệp KHXS cần mở khí quản, trong khi nhóm chứng có 3 bệnh nhân (tỉ lệ 2,3%), sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Nhiều nghiên cứu quốc tế cũng ghi nhận tỉ lệ mở khí quản thấp ở nhóm phẫu thuật KHXS; ví dụ, Marasco và cộng sự cho thấy tỉ lệ này giảm từ 39% xuống 13,6% nhờ vào can thiệp phẫu thuật xương sườn bằng nẹp vít Tương tự, Uchida (2016) báo cáo chỉ 10% bệnh nhân phẫu thuật KHXS cần mở khí quản so với 30% ở nhóm điều trị bảo tồn Việc giảm chỉ định mở khí quản giúp hạn chế các biến chứng liên quan đến nhiễm trùng và viêm phổi trong thời gian nằm viện dài ngày Rui Long (2020) cũng đã phân tích 7 nghiên cứu và cho thấy tỷ suất nguy cơ RR = 0,61, nghĩa là khả năng mở khí quản ở bệnh nhân phẫu thuật KHXS chỉ bằng 0,6 lần so với nhóm điều trị bảo tồn.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sau 1 tháng, tỉ lệ bệnh nhân còn đau ngực ở nhóm KHXS là 31,2%, thấp hơn đáng kể so với nhóm chứng (55,5%) Sau 3 tháng, tỉ lệ bệnh nhân còn đau ngực ở nhóm KHXS giảm mạnh, chỉ còn 15,6% Điểm VAS trung bình sau mổ 1 tháng ở nhóm KHXS là 0,83, trong khi nhóm chứng đạt 1,47 điểm.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nhiều tác giả trên thế giới Cụ thể, nghiên cứu của Beks và cộng sự cho thấy gần 40% bệnh nhân vẫn tiếp tục trải qua tình trạng đau ngực.

Theo nghiên cứu của Marasco (2015), 16% bệnh nhân có điểm VAS 5/10 vẫn còn đau ngực sau 6 tháng, 21% sau 12 tháng và 20% sau 24 tháng, với vị trí đau chủ yếu ở lưng dưới và vai Đau mạn tính không chỉ gây khó thở mà còn làm giảm chất lượng cuộc sống Cragounis ghi nhận 13% bệnh nhân tiếp tục đau ngực sau 1 năm, trong khi Divisi cho biết 49% bệnh nhân còn đau ngực sau 5 năm Nghiên cứu của Tanaka và cộng sự cho thấy nhóm bệnh nhân có chỉ số KHXS thấp gặp phải đau ngực và khó thở khi gắng sức nhiều hơn so với nhóm điều trị bảo tồn Tuy nhiên, chưa có bằng chứng rõ ràng về ưu điểm của phẫu thuật KHXS đối với tình trạng đau ngực mạn tính từ trung bình đến nặng sau 3-5 năm Hiện tại, phẫu thuật KHXS cho thấy giảm tỷ lệ đau ngực rõ rệt trong năm đầu sau CTNK, nhưng cần thời gian theo dõi lâu hơn để đánh giá hiệu quả giữa hai nhóm bệnh nhân.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ tử vong sau 1 tháng ở nhóm chứng là 0,8%, trong khi không có bệnh nhân nào tử vong ở nhóm điều trị phẫu thuật Biến chứng tràn máu màng phổi xuất hiện ở 5,5% bệnh nhân nhóm điều trị bảo tồn, trong khi chỉ có 1 bệnh nhân (1,6%) ở nhóm phẫu thuật Sau 1 tháng, nhóm phẫu thuật ghi nhận 1 ca chảy máu vết mổ và 1,6% ca nhiễm trùng vết mổ, cùng với 1 bệnh nhân gặp vấn đề với tấm nẹp sườn, trong khi các tấm nẹp còn lại đều ổn định Sau 3 tháng, nhóm điều trị bảo tồn gặp nhiều biến chứng liên quan đến di lệch xương sườn và dày dính khoang màng phổi (n = 101; 100%), trong khi nhóm phẫu thuật chỉ ghi nhận rất ít trường hợp (n = 2; 1,6%).