Tóm tắt luận Án tiếng việt chỉ Định, quy trình kĩ thuật, hiệu quả Điều trị chấn thương ngực kín có cố Định xương sườn bằng nẹp vít

Đánh giá kết quả kết hợp xương sườn bằng nẹp vít điều trị chấn thương ngực tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp năm 2022.. Tại Việt Nam, từ năm 2015 đến nay, phẫu thuật kết hợp xương sườn b

CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI:

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Đoàn Quốc Hưng

2 PGS.TS Phạm Hữu Lư

Phản biện 1: PGS.TS Nguyễn Sinh Hiền

Phản biện 2: PGS.TS Lê Tuấn Linh

Phản biện 3: PGS.TS Công Quyết Thắng

Luận án sẽ bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường, họp tại: Trường Đại học Y Hà Nội

Vào hồi giờ ngày tháng năm 2024

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Đại học Y Hà Nội

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ

CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1 Nguyen Van Dai, Phung Duy Hong Son, Vu Ngoc Tu, Nguyen Viet Anh, Nguyen The May, Vu Kim Duy, Nguyen Viet Dang Quang, Truong Cao Nguyen,Vu Huu Vinh, Nguyen Huu Uoc, Pham Huu Lu, Doan Quoc Hung Comparison of In-Hospital Outcomes of Surgical Stabilization of Rib Fractures with Nonsurgical Management: A

Multicenter, Prospective, Cohort Study Original paper / Acta Informatica Medica 2023, 31(4): 275-279

2 Nguyễn Văn Đại, Phùng Duy Hồng Sơn, Vũ Ngọc Tú, Nguyễn Việt Anh, Nguyễn Thế May, Vũ Kim Duy, Võ Hoàng Long, Trương Cao Nguyên, Nguyễn Viết Đăng Quang, Vũ Hữu Vĩnh, Nguyễn Hữu Ước, Phạm Hữu Lư, Đoàn Quốc Hưng Đánh giá kết quả kết hợp xương sườn bằng nẹp vít điều trị chấn thương ngực tại Bệnh viện

Hữu Nghị Việt Tiệp năm 2022 Tạp chí Y học Việt Nam Tháng 6 -

Số đặc biệt 2023: 259-266

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xương sườn là một bộ phận quan trọng cấu tạo của lồng ngực,

là nơi nguyên ủy và bám tận của nhiều cơ tham gia một phần vào quá trình: hô hấp, vận động của vai, thắt lưng Tại Mỹ số lượng bệnh nhân bị gãy xương sườn có xu hướng gia tăng (năm 2004 và 2017 lần lượt 300.000 và 350.000 người) Tại Việt Nam (2006), bệnh nhân phải mổ vì CTNK trong tổng số cấp cứu chấn thương chiếm 7,1%

Gãy xương sườn gợi ý một chấn thương rất nặng có tỉ lệ tử vong cao 12%, kèm theo nhiều tổn thương phối hợp tại lồng ngực và ngoài lồng ngực

Tại Việt Nam, từ năm 2015 đến nay, phẫu thuật kết hợp xương sườn bằng nẹp vít được đánh giá là phẫu thuật an toàn, có hiệu quả

và tính khả thi cao giúp bệnh nhân chấm dứt hoàn toàn đau do gãy xương, làm xương liền nhanh, phục hồi thể tích khung sườn, giảm thời gian nằm viện, hiện tại chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá tổng thể về điều trị kết hợp xương sườn gãy bằng nẹp vít Vì vậy,

chúng tôi tiến hành đề tài “Chỉ định, quy trình kỹ thuật, hiệu

quả điều trị chấn thương ngực kín có cố định xương sườn bằng nẹp vít” nhằm hai mục tiêu:

1 Nhận xét chỉ định và quy trình kỹ thuật phương pháp cố định xương sườn gãy bằng nẹp vít điều trị chấn thương ngực kín

2 Đánh giá hiệu quả điều trị chấn thương ngực kín có cố định xương sườn bằng nẹp vít

NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

- Mô tả chi tiết, toàn diện những đặc điểm, bệnh lý, tính chất tổn thương của chấn thương ngực kín có gãy nhiều xương sườn Đồng thời đưa ra những nhận xét về chỉ định phẫu thuật điều trị chấn thương ngực kín có cố định xương sườn bằng nẹp vít với các mức gãy xương sườn và các biến chứng khác nhau tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp, Bệnh viện Chợ Rẫy Nhận xét này là căn cứ tham khảo cho các phẫu thuật viên trong xét chỉ định phẫu thuật kết hợp xương sườn

- Nghiên cứu đã đưa ra quy trình kỹ thuật hoàn thiện cũng như chỉ

ra những điểm mấu chốt về kỹ thuật của phương pháp phẫu thuật kết hợp xương sườn bằng nẹp vít Nghiên cứu có giá trị nhất định trong đào tạo và ứng dụng, triển khai kỹ thuật, cũng như cung cấp nền tảng

số liệu vào kho dữ liệu ở Việt Nam và cho các nghiên cứu sau này

- Nghiên cứu đã đánh giá chi tiết kết quả ngắn hạn và trung hạn cũng như khẳng định hiệu quả của điều trị phẫu thuật kết hợp xương sườn bằng nẹp vít trong chấn thương ngực kín tại các bệnh viện một cách khoa học với những kết quả điều trị thuyết phục tương đương với kết quả phẫu thuật ở các nước tiên tiến trên thế giới

- Nghiên cứu khuyến cáo bệnh nhân chấn thương ngực kín có gãy nhiều xương sườn di lệch hoặc gãy phức tạp hoặc có mảng sườn di động nên được phẫu thuật cho bệnh nhân bắt đầu từ 16 tuổi trở lên, đặt biệt ở người bệnh cao tuổi Thời điểm phẫu thuật càng sớm càng tốt sau chấn thương khi bệnh nhân đã thoát khỏi sốc chấn thương và các tổn thương ngoài lồng ngực ổn định

BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN

Luận án gồm 130 trang, với 4 phần chính:

- Chương 1: Tổng quan tài liệu 33 trang

- Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 29 trang

- Kiến nghị 1 trang Luận án có 38 bảng, 39 hình và 4 biểu đồ; 141 tài liệu tham khảo gồm 16 tài liệu tiếng Việt, 125 tài liệu tiếng Anh 2 bài báo liên quan đến đề tài đã được công bố

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu ứng dụng xương sườn

1.1.1 Giải phẫu ứng dụng xương sườn

Khung xương lồng ngực được cấu tạo từ xương ức, 12 đốt sống ngực, 12 cặp xương sườn và sụn sườn Các cặp xương sườn thứ VIII, IX, X đều được gắn vào nhau ở phía trước và gắn vào xương sườn VII thông qua sụn sườn và khớp hoạt dịch Xương sườn thứ XI, XII không có liên kết ở phía trước nên được gọi là các xương sườn tự do

1.1.2 Sinh lý hô hấp

Sự di động của lồng ngực là kết quả của việc co cơ hoành và

cơ thành ngực một cách thụ động và chủ động Ở thì hít vào, lồng ngực nở ra do co các cơ hô hấp làm tăng kích thước lồng ngực, giảm

áp lực trong khoang màng phổi, giảm áp lực trong phế nang để không khí giàu O2 từ môi trường ngoài cơ thể di chuyển vào trong phổi Còn thì thở ra do các cơ hô hấp giãn ra, lồng ngực tự đàn hồi về kích thước ban đầu, làm tăng áp lực trong khoang màng phổi và trong phế nang để đẩy không khí mang CO2 ra bên ngoài phổi

1.1.3 Cơ chế chấn thương của gãy xương sườn

Nguyên nhân gãy xương sườn trong chấn thương ngực kín (CTNK) chủ yếu do tai nạn giao thông Cứ 14 giây lại có 1 chấn thương do tai nạn giao thông trong đó CTNK có gãy xương sườn chiếm 7% Tiếp theo là tai nạn sinh hoạt (tai nạn ở nhà hoặc bạo lực)

và tai nạn lao động Gãy xương sườn xảy ra khi lực va chạm cao hơn

độ vững chắc của khung xương sườn Điểm yếu nhất của khung xương sườn quanh xương ức 60 độ, vì vậy nếu có lực va đập trực tiếp vào khung xương sườn từ phía bên hoặc lực nén trước sau sẽ gãy ở trị trí quanh xương ức 60 độ và ở vị trí phía cung sau xương sườn

1.1.4 Lâm sàng và cận lâm sàng chẩn đoán gãy xương sườn

* Lâm sàng: Các dấu hiệu của gãy xương sườn, mảng sườn di động

* Cận lâm sàng

- X-quang ngực thường quy:

Khi lâm sàng nghi ngờ gãy xương sườn, mảng sườn di động, cần chụp X-quang ngực thường quy: giúp đánh giá theo chiều trước sau khung xương sườn và các tạng trong lồng ngực, có thể phát hiện gãy một hoặc nhiều xương sườn, tình trạng đụng giập nhu mô phổi, tràn máu khoang màng phổi, tràn khí khoang màng phổi, gãy xương

ức, trung thất giãn rộng hay không và nhiều chấn thương khác Tuy vậy có đến 54% gãy xương sườn bị bỏ sót trên X-quang ngực thường quy, vì thế nên chụp thêm X-quang ngực chếch hoặc nghiêng để tăng khả năng phát hiện xương sườn gãy

- Siêu âm thành ngực

+ Nhạy hơn chụp X-quang ngực thường quy (78% so với 12%) + Phát hiện gãy sụn sườn và gãy khớp nối sụn sườn tốt hơn chụp X-quang

+ Xem được trên nhiều mặt phẳng theo thời gian thực: chúng

ta có thể quét đầu dò siêu âm toàn bộ xương sườn từ vị trí bệnh nhân đau nhất, sau đó khảo sát các xương sườn lân cận, khi phát hiện có gãy xương sườn, có thể phát hiện tràn khí khoang màng phổi và tràn máu khoang màng phổi trên siêu âm

- Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực:

+ Là phương pháp tốt nhất để dựng hình xương sườn

+ Phát hiện được đường gãy xương, mảng xương gãy, gãy sụn sườn, tràn máu khoang màng phổi, tràng khí khoang màng phổi + Phát hiện tổn thương đụng giập phổi, thoát vị phổi, rách nhu

mô phổi, tràn máu khoang màng tim, đụng giập động mạch chủ

1.1.5 Phân loại gãy xương sườn

Mọi tổn thương gãy xương sườn được phát hiện khi chụp CT scan lồng ngực được phân loại như sau:

+ Loại A (Gãy xương sườn không di lệch): khi xương sườn gãy di lệch < 2mm

+ Loại B (Gãy xương sườn di lệch): Khi hai đầu gãy xương sườn di lệch ≥ 2 mm, có tối đa một mảnh rời

+ Loại C (Gãy phức tạp): gãy xương sườn di lệch và có trên hai mảnh rời hoặc gãy nhiều đoạn xương sườn trên một thân xương

1.2 Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật điều trị kết hợp xương sườn

Hiện nay phẫu thuật kết hợp xương sườn đang được một số phẫu thuật viên cân nhắc lựa chọn để điều trị cho bệnh nhân CTNK

có gãy xương sườn di lệch và phức tạp, khi nghiên cứu tài liệu các tác giả trong nước và trên thế giới đôi khi có những tình huống cần nhắc đến điều trị phẫu thuật kết hợp xương sườn gãy Tất cả các chỉ định hiện được coi là tương đối, không có chỉ định tuyệt đối nào dựa trên các nghiên cứu được công bố Việc điều trị phải được cá nhân hóa dựa trên tình trạng toàn thân, tổn thương phối hợp, đặc điểm chấn thương gãy xương sườn cụ thể Chỉ định và chống chỉ định bao gồm:

Chỉ định

1) Mảng sườn di động kèm theo các một trong các yếu tố: + Có đụng giập phổi, tuy nhiên đường hô hấp còn thông thoáng, không có phù phổi cần phẫu thuật sớm nắn chỉnh xương sườn

+ Không có đụng giập phổi

+ Không có tổn thương nhu mô não

+ Tổn thương nhu mô não: Điểm Glassgow ≥13 điểm, bệnh nhân tự thở không có chỉ định phẫu thuật sọ não, không thở máy + Đụng giập phổi nặng và tổn thương não nặng cần phải thở máy, tuy nhiên để giảm thời gian cố định trong bằng thở máy hoặc cai thở máy thất bại cần phẫu thuật nắn chỉnh và cố định xương sườn gãy + Thất bại trong việc cai thở máy trong 12 giờ

+ Bệnh nhân cần mở ngực vì chấn thương các tạng trong lồng ngực 2) Giảm đau (Gãy ≥ 3 xương sườn di lệch hoặc phức tạp, kèm theo 1 trong các yếu tố sau):

+ Bệnh nhân đau nhiều, các đầu gãy của xương sườn di chuyển liên tục trong các thì hô hấp

+ Thất bại trong việc dùng giảm đau bằng tê vùng hoặc tê ngoài màng cứng

+ Đau nhiều tại vị trí xương sườn gãy

3) Biến dạng hoặc khuyết thành ngực, có một trong các điều kiện sau:

+ Chấn thương làm sập khung xương sườn, giảm ≥ 20% thể tích khoang lồng ngực trên CT

+ Có gãy ≥ 3 xương sườn di lệch hoặc có khuyết hổng thành ngực gây biến dạng thành ngực hoặc thoát vị phổi

+ Gãy ≥ 3 xương sườn di lệch phức tạp

4) Xương sườn không liền có triệu chứng (khớp giả xương sườn) khi:

+ Trên hình ảnh chụp CT lồng ngực cho thấy xương sườn không liền sau 2 tháng

5) Phẫu thuật lồng ngực vì lý do khác: Bệnh nhân gãy nhiều xương sườn di lệch hoặc có mảng sườn di động mở ngực vì tràn khí khoang màng phổi, tràn khí khoang màng phổi mà điều trị dẫn lưu khoang màng phổi tối thiểu không hiệu quả, rách nhu mô phổi, rách

có đụng giập phổi nặng phải thở máy kéo dài

Thời gian chỉ định phẫu thuật kết hợp xương sườn

Sau đây là tổng hợp một số các tác giả về thời gian chỉ định phẫu thuật kết hợp xương sườn Tuy nhiên nên phẫu thuật càng sớm càng tốt khi bệnh nhân thoát sốc và có tổn thương kèm theo ngoài lồng ngực ổn định

Bảng 1.3 Thời điểm chỉ định phẫu thuật kết hợp xương sườn sau

chấn thương 7

hiện

Cỡ mẫu thực hiện (n)

Thời điểm phẫu thuật sau chấn thương (ngày)

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu này là một nghiên cứu mô tả có nhóm chứng không ngẫu nhiên, tiến cứu, được thực hiện đa trung tâm trên những bệnh nhân được chẩn đoán CTNK có gãy xương sườn nhập viện: Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp Đối tượng nghiên cứu được chia thành 2 nhóm, nhóm 1: nhóm CTNK có phẫu thuật cố định xương sườn bằng nẹp vít, nhóm 2: nhóm CTNK không phẫu thuật cố định xương sườn bằng nẹp vít (điều trị bảo tồn) Tất cả bệnh nhân 2 nhóm đều đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ giống nhau

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả có nhóm chứng không ngẫu nhiên, tiến cứu,

đa trung tâm

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện, phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ của nghiên cứu

Áp dụng công thức ước tính cỡ mẫu so sánh 2 giá trị số trung bình:

- n là cỡ mẫu cho mỗi nhóm, cụ thể như sau:

+ n1: cỡ mẫu của nhóm phẫu thuật KHXS bằng nẹp vít

+ n2: cỡ mẫu của nhóm điều trị không phẫu thuật KHXS ( điều trị bảo tồn)

+ N: cỡ mẫu chung cho cả nhóm phẫu thuật KHXS và nhóm điều trị bảo tồn

+ n3: cỡ mẫu của nhóm phẫu thuật KHXS bằng nẹp vít sau theo dõi ra viện 1 tháng, 3 tháng (có một số bệnh nhân không tái khám hoặc không liên lạc được)

+ n4: cỡ mẫu của nhóm điều trị bảo tồn sau theo dõi ra viện 1 tháng, 3 tháng

+ N3: tổng cỡ mẫu của nhóm điều trị phẫu thuật KHXS và điều trị bảo tồn sau ra viện 1 tháng, 3 tháng

- là số trung bình của nhóm 1 (nhóm phẫu thuật KHXS bằng nẹp vít)

- là số trung bình của nhóm 2 (nhóm không phẫu thuật KHXS, chỉ điều trị bảo tồn xương sườn gãy), do đó là sự khác biệt giữa kết quả trung bình của 2 nhóm Dựa trên tổng quan hệ thống của tác giả Liu Xin, phẫu thuật kết hợp xương sườn làm giảm

đi số ngày nằm viện trung bình ngày

- là giá trị từ phân bố chuẩn, được tính dựa trên xác suất sai lầm loại I ( = 1,96 nếu xác suất sai lầm loại 1 = 5% và kiểm định 2 phía)

- là giá trị được tính dựa trên lực thống kê ( = 0,842 nếu lực thống kê là 80%)

- ES là mức khác biệt, tính bằng công thức như trên

- là độ lệch chuẩn chung giữa 2 nhóm, chọn

Ta tính được cỡ mẫu tối thiểu cho mỗi nhóm là 48 bệnh nhân

Dự phòng sai số cho nhóm mất liên lạc, cỡ mẫu dự kiến cho mỗi nhóm tối thiểu là 50 bệnh nhân

2.3 Các bước nghiên cứu

Các chỉ tiêu được thiết kế đầy đủ, chi tiết trong bệnh án nghiên cứu tiến cứu từ lúc vào viện đến khi ra viện Thời gian nghiên cứu tiến cứu bắt đầu từ tháng 10/2020 Nhóm nghiên cứu được tập huấn cẩn thận, tỉ mỉ và bệnh nhân được mời khám lại hoặc thành viên nhóm nghiên cứu đến tận địa phương nơi cư trú của bệnh nhân sau 1 tháng, 3 tháng thống nhất tại 3 bệnh viện nghiên cứu theo 5 bước sau:

- Bước 1: lựa chọn bệnh nhân tại 3 bệnh viện nghiên cứu theo tiêu chuẩn lựa chọn

- Bước 2: tham gia khám bệnh nhân, xét nghiệm, chẩn đoán, chỉ định và phẫu thuật Giải thích cho bệnh nhân, người nhà bệnh nhân hiểu đầy đủ về tình trạng bệnh, các phương pháp điều trị bảo

tồn, phương pháp phẫu thuật, lợi ích cũng như những biến chứng các phương pháp điều trị có thể xảy ra trong quá trình điều trị và tham gia nghiên cứu Bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân ký cam kết phẫu thuật (nếu chọn đồng ý phẫu thuật) và tham gia nghiên cứu

- Bước 3: sàng lọc bệnh nhân đã lựa chọn vào hai nhóm: nhóm 1: nhóm điều trị phẫu thuật kết hợp xương sườn bằng nẹp vít; nhóm 2: nhóm không phẫu thuật kết hợp xương sườn (nhóm điều trị bảo tồn)

- Bước 4: theo dõi, chăm sóc, điều trị bệnh nhân trong thời gian nằm viện, khám lại sau 1 tháng, 3 tháng, đánh giá kết quả điều trị theo một quy trình thống nhất đến tháng 10/2023

a) Nhóm 1: có phẫu thuật kết hợp xương sườn bằng nẹp vít b) Nhóm 2: điều trị bảo tồn xương sườn

- Bước 5: thu thập và tập hợp số liệu theo mẫu nghiên cứu, tìm thêm tài liệu tham khảo, phân tích và xử lý số liệu, viết luận án

2.4 Trang thiết bị và dụng cụ phẫu thuật

+ Vít xương sườn: vít tự khoan được thiết kế với đường ren sâu tự khoan bắt thẳng vào xương mà không cần khoan mồi Nẹp vít

có ren khóa giúp cố định chắc chắn đầu vít vào lỗ tấm nẹp trong khi mũi vít được giữ ở đầu kia của màng xương cứng

2.5 Quy trình phẫu thuật kết hợp xương sườn bằng nẹp vít tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp,

Bệnh viện Chợ Rẫy

+ Gây mê toàn thân và đặt tư thế bệnh nhân

Sơ đồ bố trí kíp phẫu thuật

+ Xác định ổ gãy và chọn đường mổ tiếp cận ổ gãy xương sườn + Phẫu tích phần mềm, bóc tách cơ thành ngực tìm ổ gãy xương sườn

+ Nắn chỉnh ổ gãy, uốn tấm nẹp và cố định tạm thời tấm nẹp sườn vào xương sườn gãy

+ Đo bề dày xương sườn, chọn cỡ vít và uốn tấm nẹp sườn + Kiểm tra sự chắc của xương sườn và thành ngực sau khi kết hợp xương

+ Đóng vết mổ theo giải phẫu

2.6 Điều trị chung cho cả hai nhóm phẫu thuật kết hợp xương sườn và điều trị bảo tồn

+ Dẫn lưu khoang màng phổi

+ Chăm sóc chung bệnh nhân sau phẫu thuật kết hợp xương sườn và bệnh nhân điều trị bảo tồn: thăm khám lâm sàng, giảm đau, kháng sinh, chăm sóc vết mổ và dẫn lưu khoang màng phổi, tập phục hồi chức năng hô hấp, chế độ ăn uống, theo dõi các biến chứng, chụp X-quang ngực kiểm tra

+ Tiêu chuẩn xuất viện

+ Dặn dò bệnh nhân khi ra viện

+ Hẹn khám lại theo lịch hẹn và thư mời khám lại