Luận văn thạc sĩ Quản lý kinh tế: Biện pháp hoàn thiện cơ chế tự chủ tài chính tại Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng

Chính sách giao quyền tự chủ cho các bệnh viện công lập thông qua Nghị định số 10/2002/NĐ-CP và sau này là Nghị định số 43/2006/NĐ-CP và đến nay thay thế bởi Nghị định số 16/2015/NĐ-CP đ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC HẢI PHÒNG

LƯU VŨ DŨNG

BIỆN PHÁP HOÀN THIỆN CƠ CHẾ TỰ CHỦ TÀI CHÍNH

TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HẢI PHÒNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ

HẢI PHÒNG – 2018

TRƯỜNG ĐẠI HỌC HẢI PHÒNG

LƯU VŨ DŨNG

BIỆN PHÁP HOÀN THIỆN CƠ CHẾ TỰ CHỦ TÀI CHÍNH

TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HẢI PHÒNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ

CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ

MÃ SỐ: 8.31.01.10

Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Đào Văn Hiệp

HẢI PHÒNG - 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan rằng số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu là trung thực, những kết quả nêu trong luận văn chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào

Hải Phòng, ngày 11 tháng 3 năm 2018

Tác giả

Lưu Vũ Dũng

LỜI CẢM ƠN Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Thầy hướng dẫn PGS.TS Đào Văn Hiệp, đã dành nhiều thời gian tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện tối ưu cho tôi hoàn thành bản luận văn

Tôi xin gửi lời cám ơn chân thành tới Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học - Trường Đại học Hải Phòng; Ban Giám đốc - Bệnh viện Phụ Sản Hải phòng đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập Cao học và nghiên cứu để hoàn thành bản luận văn

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, người thân và bạn

bè đồng nghiệp – những người luôn ở bên tôi đã động viên, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện để tôi hoàn thành được khóa học và bản luận văn

Em xin chân thành cảm ơn!

Hải Phòng, ngày tháng 3 năm 2018

Tác giả

Lưu Vũ Dũng

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT v

DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ vi

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 CƠ CHẾ TỰ CHỦ TÀI CHÍNH ĐỐI VỚI CÁC BỆNH VIỆN CÔNG LẬP 4

1.1 Khái niệm, đặc điểm, phân loại đơn vị sự nghiệp công lập thuộc lĩnh vực y tế 4 1.1.1 Định nghĩa 4

1.1.2 Đặc điểm 4

1.1.3 Phân loại 5

1.2 Vai trò của đơn vị sự nghiệp công lập thuộc lĩnh vực y tế 5

1.3 Cơ chế tự chủ tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập thuộc lĩnh vực y tế

1.3.1 Quản lý tài chính bệnh viện 6

1.3.2 Quản lý tài chính bệnh viện công 7

1.4 Sự cần thiết hoàn thiện cơ chế tự chủ tài chính tại các bệnh viện công lập 9

1.5 Kinh nghiệm về tự chủ tài chính trên thế giới và các bệnh viện ở Việt Nam 9

1.5.1 Tình hình tự chủ ở các nước trên thế giới 11

1.5.2 Tình hình thực hiện tự chủ Bệnh viện ở Việt Nam 12

CHƯƠNG 2 THỰC TRẠNG CƠ CHẾ TỰ CHỦ TÀI CHÍNH TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HẢI PHÒNG 17

2.1 Khái quát về đặc điểm hoạt động tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng 17

2.1.1 Quá trình hình thành và phát triển 17

2.1.2 Chức năng, nhiệm vụ và tổ chức bộ máy 19

2.1.3 Về kết quả thực hiện chỉ tiêu, kế hoạch và nhiệm vụ được giao 23

2.1.4 Quy chế chi tiêu nội bộ của Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng 24

2.1.5 Chế độ chính sách của Nhà nước liên quan đến cơ chế tự chủ tài chính tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng 25

2.2 Thực trạng cơ chế tự chủ tài chính tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng 26

2.2.1 Cơ chế quản lý nguồn thu 26

2.2.2 Cơ chế quản lý nguồn chi 29

2.3 Đánh giá kết quả tự chủ tài chính của bệnh viện Phụ sản Hải Phòng 36

CHƯƠNG 3 BIỆN PHÁP HOÀN THIỆN CƠ CHẾ TỰ CHỦ TÀI CHÍNH TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HẢI PHÒNG 47

3.1 Mục tiêu, định hướng phát triển của Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng 47

3.1.1 Mục tiêu 47

3.1.2 Các nhiệm vụ trọng tâm 49

3.1.3 Các quan điểm, định hướng về tự chủ tài chính của Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng 51

3.2 Một số biện pháp nhằm hoàn thiện cơ chế tự chủ tài chính tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng trong thời gian tới 51

3.2.1 Nâng cao nhận thức, năng lực về tự chủ tài chính cho đội ngũ quản lý về tự chủ tài chính trong bệnh viện 52

3.2.2 Đa dạng hóa nguồn thu cho bệnh viện 54

3.2.3 Hoàn thiện cơ chế trả lương và phân phối thu nhập 56

3.2.5 Biện pháp về công tác kiểm tra, giám sát tài chính 58

3.2.6 Tăng cường công tác quản lý tài sản công 59

TÀI LIỆU THAM KHẢO 65

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Từ viết tắt Giải thích BHYT Bảo hiểm y tế

ĐVSNCL Đơn vị sự nghiệp công lập HĐSN Hoạt động sự nghiệp

Số hiệu

2.1 Cơ cấu nguồn thu của bệnh viện năm 2017 34 2.2 Cơ cầu nguồn chi của bệnh viện năm 2015, 2017 37 2.3

Tỷ lệ chi phí nghiệp vụ chuyên môn/tổng số chi qua các

MỞ ĐẦU Việc trao quyền tự chủ cho các bệnh viện được coi là một chính sách quan trọng và phù hợp với xu hướng phát triển của đất nước trong những năm gần đây Đây là một yếu tố quan trọng trong cải cách hành chính của Việt Nam, giúp cho các cơ sở dịch vụ công có thể tồn tại và phát triển trong cơ chế kinh tế thị trường theo định hướng xã hội chủ nghĩa Chính sách này tạo điều kiện để các bệnh viện chủ động hoàn thành các mục tiêu, nhiệm vụ chuyên môn thông qua việc tái cơ cấu về tổ chức và nhân sự Chính phủ cũng đã cho phép các đơn vị sự nghiệp công được huy động vốn, liên doanh liên kết để tổ chức hoạt động dịch vụ nhằm tăng cường năng lực cung ứng dịch vụ, đáp ứng nhu cầu đa dạng của người dân Cơ chế liên doanh liên kết có thể thúc đẩy tính sáng tạo, tích cực và chủ động trong sử dụng các nguồn lực về cơ sở vật chất, năng lực chuyên môn và nhân sự một cách có hiệu quả, đồng thời có thể

mở rộng dịch vụ, huy động thêm nguồn vốn từ xã hội và nâng cao chất lượng dịch vụ [1]

Chính sách giao quyền tự chủ cho các bệnh viện công lập thông qua Nghị định số 10/2002/NĐ-CP và sau này là Nghị định số 43/2006/NĐ-CP và đến nay thay thế bởi Nghị định số 16/2015/NĐ-CP được hy vọng sẽ làm tăng hiệu quả hoạt động, tiết kiệm chi phí, tăng nguồn thu cho bệnh viện đồng thời nâng cao khả năng đáp ứng của cơ sở y tế đối với nhu cầu khám chữa bệnh thực tế của nhân dân Cùng lúc, Chính phủ cũng đã ban hành Nghị định số 69/2008/NĐ-CP về chính sách khuyến khích xã hội hóa, trong đó đã cho phép các bệnh viện công huy động vốn, góp vốn để thành lập đơn vị hạch toán độc lập thuộc bệnh viện công Các đơn vị này có thể tự đặt ra mức phí cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh có chất lượng cao hơn

Cơ chế tự chủ tài chính đòi hỏi quản lý tài chính trong bệnh viện công vừa phải đảm bảo hiệu quả tài chính, vừa phải đảm bảo mục tiêu công bằng trong chăm sóc sức khoẻ, hướng tới mục tiêu phát triển kinh tế xã hội của đất nước Thực hiện đồng thời các mục tiêu trên không phải là dễ dàng đối với

các bệnh viện công lập vốn trước đây đã hàng chục năm hoạt động trong cơ chế bao cấp Do đó đổi mới quản lý tài chính bệnh viện công trở thành yêu cầu tất yếu để có thể thích ứng với cơ chế tự chủ tài chính [11]

Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng là đơn vị sự nghiệp công lập hoạt động trong lĩnh vực y tế [14], [15] Trong quá trình hoạt động thực hiện cơ chế tài chính mới Bệnh viện đã chủ động trong việc huy động các nguồn thu hợp pháp

để đầu tư, nâng cấp trang thiết bị, tạo điều kiện tăng thu, từng bước nâng cao thu nhập cho cán bộ, viên chức góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh Tuy nhiên, bên cạnh những kết quả đạt được vẫn còn những hạn chế cần khắc phục

Vì vậy, việc triển khai đề tài: "Biện pháp hoàn thiện cơ chế tự chủ tài chính tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng” là cần thiết trong giai đoạn hiện nay

1 Mục đích nghiên cứu

- Nghiên cứu các vấn đề lý luận chung về cơ chế tự chủ tài chính đối với đơn vị sự nghiệp có thu

- Phân tích thực trạng cơ chế tự chủ tài chính tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng

- Đề xuất các giải pháp, kiến nghị nhằm hoàn thiện cơ chế tự chủ tài chính tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng

2 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu: Cơ chế tự chủ tài chính tại Phụ sản Hải Phòng

- Phạm vi nghiên cứu:

Tập trung vào phân tích và hoàn thiện công tác tự chủ tài chính tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng

3 Phương pháp nghiên cứu:

Tổng hợp và hệ thống hóa những lý luận cơ bản về quản lý tài chính công Tổng kết những kinh nghiệm quản lý tài chính hiện đang áp dụng trong nước và trên thế giới Rút ra bài học quản lý tài chính theo cơ chế tự chủ tài chính đối với bệnh viện Phụ sản Hải Phòng Trong triển khai đề tài, việc nghiên cứu lý luận và thực tiễn được thực hiện trên cơ sở sử dụng phương pháp khảo sát, thống kê, phương pháp phân tích…

4 Những đóng góp của đề tài :

- Khái quát, hệ thống hoá những vấn đề lý luận về cơ chế tự chủ tài chính đối với đơn vị sự nghiệp có thu

- Phân tích thực trạng cơ chế tự chủ tài chính tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng

- Đề xuất các giải pháp hoàn thiện cơ chế tự chủ tài chính tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng

5 Nội dung của đề tài

Ngoài phần mở đầu, kết luận, tài liệu tham khảo, nội dung Luận văn kết cấu thành 3 chương:

Chương 1: Cơ chế tự chủ tài chính đối với các bệnh viện công lập Chương 2: Thực trạng cơ chế tự chủ tài chính tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng

Chương 3: Giải pháp hoàn thiện cơ chế tự chủ tài chính tại Bệnh viện Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng trong thời gian tới

CHƯƠNG 1

CƠ CHẾ TỰ CHỦ TÀI CHÍNH ĐỐI VỚI CÁC BỆNH VIỆN CÔNG LẬP

1.1 Khái niệm, đặc điểm, phân loại đơn vị sự nghiệp công lập thuộc lĩnh vực y tế [18] 1.1.1 Định nghĩa

Đơn vị sự nghiệp công lập (ĐVSNCL) thuộc lĩnh vực y tế hoạt động trong các lĩnh vực sự nghiệp y tế do cơ quan nhà nước có thẩm quyền quyết định thành lập, thực hiện cung cấp các dịch vụ y tế và đóng góp một phần quan trọng trong duy trì hoạt động của nền kinh tế quốc dân ĐVSNCL thuộc lĩnh vực y tế thực hiện quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm phải là đơn vị dự toán độc lập, có con dấu và tài khoản riêng, tổ chức bộ máy kế toán theo quy định của Luật Kế toán, hoạt động trong các lĩnh vực sự nghiệp y tế, đảm bảo

an sinh xã hội và góp phần thúc đẩy tăng trưởng kinh tế đất nước Tuy nhiên, hoạt động sự nghiệp (HĐSN) công lập thuộc lĩnh vực y tế lại có những nét riêng biệt so với các hoạt động kinh tế khác trong nền kinh tế

1.1.2 Đặc điểm

- Là đơn vị sự nghiệp có thu của Nhà nước nên chịu sự chỉ đạo của các

cơ quan nhà nước có thẩm quyền

- Thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân Nhà nước đảm bảo mọi người đều được chăm sóc sức khỏe cơ bản có chất lượng phù hợp với khả năng kinh tế xã hội của đất nước Hoạt động của các đơn vị sự nghiệp y tế không vì mục tiêu lợi nhuận mà vì lợi ích cộng đồng

- Là bộ mặt của ngành y tế, kỹ thuật của bệnh viện phản ánh sự phát triển y học của một quốc gia

- Bệnh viện là trung tâm chẩn đoán và điều trị với kỹ thuật cao, giữ vai trò quan trọng trong hệ thống y tế quốc gia về lĩnh vực khám, chữa bệnh (KCB), làm giảm đi sự thiếu hụt lao động vì ốm đau, giúp phục hồi sức khỏe

và chữa bệnh cho mọi người

1.1.3 Phân loại

Theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP căn cứ vào nguồn thu sự nghiệp, đơn

vị sự nghiệp được phân loại để thực hiện quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính như sau:

+ Đơn vị sự nghiệp có thu tự đảm bảo toàn bộ chi phí hoạt động cho hoạt động thường xuyên: là các đơn vị có nguồn thu sự nghiệp đảm bảo toàn

bộ chi phí hoạt động thường xuyên, NSNN không phải cấp kinh phí hoạt động cho đơn vị, mức tự đảm bảo chi phí hoạt động bằng hoặc lớn hơn 100%

+ ĐVSN có thu tự đảm bảo một phần chi phí hoạt động thường xuyên:

là đơn vị có nguồn thu sự nghiệp chưa tự trang trải toàn bộ chi phí hoạt động thường xuyên cho đơn vị, mức kinh phí tự đảm bảo chi phí cho hoạt động thường xuyên của đơn vị từ 10% đến dưới 100%

+ ĐVSN có thu thấp: là đơn vị sự nghiệp không có nguồn thu kinh phí hoạt động thường xuyên theo chức năng, nhiệm vụ do NSNN đảm bảo toàn

bộ kinh phí hoạt động nếu mức tự đảm bảo chi phí hoạt động thường xuyên từ 10% trở xuống

1.2 Vai trò của đơn vị sự nghiệp công lập thuộc lĩnh vực y tế [19]

Các lĩnh vực giáo dục đào tạo, y tế, văn hóa, thông tin, thể dục, thể thao, khoa học công nghệ nhằm cung cấp sản phẩm, dịch vụ công cho xã hội không nhằm mục đích sinh lời Sản phẩm, dịch vụ công được cung ứng nhằm đáp ứng lợi ích chung và lâu dài cho cộng đồng, xã hội bởi việc sử dụng nó mang lại lợi ích cho nhiều người, nhiều đối tượng Đó là những sản phẩm, dịch vụ đặc biệt như đạo đức, sức khỏe, trình độ văn hóa, kiến thức khoa học

là những sản phẩm có giá trị vô hạn Mặt khác, trong quá trình hoạt động được nhà nước cho phép thu các loại phí như học phí, viện phí để bù đắp một phần hoặc toàn bộ chi phí hoạt động thường xuyên của đơn vị, nhằm tăng

thu nhập cho người lao động trong đơn vị đồng thời giảm bớt gánh nặng cho nhà nước Đó chính là sự tồn tại tất yếu của các đơn vị sự nghiệp có thu như các đơn vị: trường học, bệnh viện, trung tâm thể dục thể thao, viện nghiên cứu khoa học

1.3 Cơ chế tự chủ tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập thuộc lĩnh vực y tế 1.3.1 Quản lý tài chính bệnh viện [8]

Chính phủ Việt Nam đã trao quyền tự chủ cho các bệnh viện công như một phần trong quá trình mở rộng cải cách hành chính công với mục đích cải thiện kết quả hoạt động của các bệnh viện này cũng như giảm bớt gánh nặng đối với ngân sách nhà nước Nghị định 10/2002/CP-NĐ năm 2002 đã cho phép các bệnh viện và đơn vị có thu thuộc các lĩnh vực khác nhau có quyền tự chủ trong sử dụng nguồn thu ngoài ngân sách với điều kiện phải tuân theo một số quy định Năm 2006, Chính phủ đã ban hành Nghị định 43/2006/NĐ-

CP thay thế Nghị định 10 Nghị định 43 được áp dụng cho tất cả các bệnh viện công Cùng lúc, Chính phủ đã khuyến khích các bệnh viện thực hiện “xã hội hóa nguồn vốn” nhằm huy động nguồn đầu tư ngoài ngân sách từ các tổ chức tư nhân và các cá nhân, bao gồm cả cán bộ bệnh viện để triển khai các hoạt động dịch vụ đáp ứng nhu cầu đa dạng của các tầng lớp nhân dân, trong

đó có hình thức liên doanh, liên kết đầu tư trang thiết bị Chính phủ cũng đã ban hành Nghị định số 69/2008/NĐ-CP về chính sách khuyến khích xã hội hóa, trong đó đã cho phép các bệnh viện công huy động vốn, góp vốn để thành lập đơn vị hạch toán độc lập thuộc bệnh viện công Các đơn vị này có thể tự đặt ra mức phí cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh có chất lượng cao hơn Tự chủ tài chính bệnh viện và liên doanh liên kết xã hội hóa đã tạo ra những thay đổi đáng kể trong công tác tài chính nói riêng và quản lý bệnh viện nói chung Tuy nhiên, giống như hầu hết các nước thực hiện cải cách theo hình thức này, cũng có một số vấn đề liên quan đến tác động không mong muốn trong lĩnh vực tự chủ bệnh viện ví dụ như lạm dụng dịch vụ, tăng phí dịch vụ và tăng gánh nặng chi phí chăm sóc sức khỏe đối với người dân

và bảo hiểm xã hội Trong những năm gần đây ở nước ta, cơ chế quản lý tài chính của Nhà nước đối với các đơn vị sự nghiệp công có nhiều đổi mới và do

đó quản lý tài chính tại các đơn vị này cũng phải thích ứng và thay đổi mạnh mẽ 1.3.2 Quản lý tài chính bệnh viện công

1.3.2.1 Khái niệm quản lý tài chính bệnh viện công

Quản lý tài chính bệnh viện công là sự tác động lên các đối tượng và hoạt động tài chính thông qua quá trình lập kế hoạch và tổ chức thực hiện các

kế hoạch tài chính, quyết toán và kiểm tra tài chính tại bệnh viện nhằm xác định các nguồn thu và các khoản chi để phục vụ nhiệm vụ khám, chữa bệnh, đào tạo và nghiên cứu khoa học, đảm bảo đủ kinh phí và sử dụng kinh phí một cách hiệu quả và công bằng, góp phần thực hiện mục tiêu chung của bệnh viện công

1.3.2.2 Mục tiêu của quản lý tài chính bệnh viện công

Để thực hiện mục tiêu của quản lý tài chính bệnh viện công là sử dụng các nguồn lực một cách hiệu quả và công bằng, quản lý tài chính bệnh viện công phải thực hiện được các mục tiêu cụ thể sau đây:

- Duy trì cân đối thu chi: Đây là điều kiện bắt buộc và cần thiết nhất của quản lý tài chính bệnh viện công và cũng là tiêu chuẩn cho sự thành công trong cơ chế quản lý tài chính mới, tiến tới hạch toán chi phí

- Huy động và tạo các nguồn thu một cách hợp pháp

- Đầu tư phát triển cơ sở vật chất, phát triển các chuyên khoa chuyên sâu của bệnh viện

- Cải thiện chất lượng các hoạt động thông qua một số chỉ tiêu chuyên môn như: tỉ lệ tử vong, số lượng khám chữa bệnh thành công

- Công bằng y tế cho các đối tượng phục vụ

- Nâng cao đời sống cán bộ công nhân viên, cải thiện điều kiện và phương tiện làm việc của bệnh viện

- Sử dụng các nguồn tài chính một cách có hiệu quả, đem lại giá trị gia tăng cho bệnh viện

1.3.2.3 Nguyên tắc quản lý tài chính bệnh viện công

- Tiến hành thu-chi theo đúng pháp luật, đúng nguyên tắc của Nhà nước và các quy định của bệnh viện về quản lý tài chính

- Tăng nguồn thu hợp pháp, quản lý các nguồn kinh phí ngân sách nhà nước cấp và các nguồn khác như viện phí, bảo hiểm y tế, viện trợ, đóng góp của nhân viên theo đúng quy định của Nhà nước

- Thực hiện chính sách ưu đãi và cải thiện tính công bằng trong khám, chữa bệnh cho các đối tượng ưu đãi và người nghèo

- Bảo đảm hài hoà lợi ích của Nhà nước, bệnh viện và bệnh nhân, cụ thể là lợi ích của các nhóm đối tượng: Nhà nước, bệnh nhân, ban lãnh đạo và nhân viên của bệnh viện

- Công khai chi phí phải trả cho các loại dich vụ khám chữa bệnh Từng bước hạch toán chi phí và giá thành khám chữa bệnh

1.3.2.4 Cơ chế tự chủ tài chính đối với bệnh viện công [10]

Sau khi đánh giá 10 năm thực hiện nghị định 43, chính phủ ra nghị định 16/2015/NĐ-CP về việc giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp công lập để thay thế cho nghị định cũ Nghị định 16/2015/NĐ-CP là một yếu

tố quan trọng trong cải cách hành chính của Việt Nam, giúp cho các cơ sở dịch vụ công có thể tồn tại và phát triển trong cơ chế kinh tế thị trường theo định hướng xã hội chủ nghĩa Chính sách này tạo điều kiện để các bệnh viện chủ động hoàn thành các mục tiêu, nhiệm vụ chuyên môn thông qua việc tái

cơ cấu về tổ chức và nhân sự Chính phủ cũng đã cho phép các đơn vị sự nghiệp công được huy động vốn, liên doanh liên kết để tổ chức hoạt động dịch vụ nhằm tăng cường năng lực cung ứng dịch vụ, đáp ứng nhu cầu đa dạng của người dân Các bệnh viện được trao quyền tự chủ về tài chính, được chủ động sử dụng nguồn ngân sách chi thường xuyên và các nguồn thu để thực hiện nhiệm vụ chuyên môn Các bệnh viện cũng được phép xây dựng và ban hành quy chế chi tiêu nội bộ phù hợp, làm tăng tính hiệu quả sử dụng các

nguồn tài chính Nếu bệnh viện hoạt động tốt, nguồn thu tăng thêm, chi phí tiết kiệm, có chênh lệch thu chi thì được sử dụng một phần để chi trả thu nhập tăng thêm cho cán bộ, điều này sẽ khuyến khích các cán bộ làm việc hiệu quả 1.4 Sự cần thiết hoàn thiện cơ chế tự chủ tài chính tại các bệnh viện công lập

Hoàn thiện cơ chế tự chủ tài chính để đáp ứng yêu cầu quản lý của Nhà nước và nâng cao hiệu quả hoạt động của đơn vị sự nghiệp y tế công Các ĐVSN y tế đã chủ động đa dạng hóa các loại hình dịch vụ y tế, từ đó mở rộng các nguồn thu; trong lĩnh vực KCB các bệnh viện mở nhiều hình thức KCB, nội trú, ngoại trú, KCB theo yêu cầu ; áp dụng chuyển giao công nghệ tiên tiến trong y học đưa kết quả nghiên cứu vào ứng dụng , qua đó đã mở rộng được nguồn thu Đi đôi với việc khai thác nguồn thu, các ĐVSN y tế đã xây dựng các giải pháp tài chính để tiết kiệm chi phí như: xây dựng các tiêu chuẩn, định mức chi, định mức tiêu hao thuốc, vật tư, nguyên nhiên liệu để thực hiện trong nội bộ đơn vị, xây dựng các quy trình cung cấp dịch vụ hợp lý khoa học hơn như quy trình đào tạo, quy trình KCB theo yêu cầu,

Đối với tự chủ về tài chính thì các ĐVSNCL thuộc lĩnh vực y tế về cơ bản hoàn toàn được chủ động về nguồn thu chi tài chính, được quyết định các khoản thu, mức thu theo nguyên tắc bảo đảm bù đắp chi phí và có tích lũy; được vay vốn của các tổ chức tín dụng, huy động vốn của cán bộ, viên chức trong đơn vị để đầu tư mở rộng và nâng cao chất lượng hoạt động dịch vụ phù hợp với chức năng, nhiệm vụ; được chủ động sử dụng nguồn kinh phí ngân sách nhà nước cấp, nguồn thu sự nghiệp bảo đảm đúng mục đích, tiết kiệm và

có hiệu quả; được quyết định các mức chi quản lý, chi nghiệp vụ thường xuyên cao hơn hoặc thấp hơn mức chi do Nhà nước quy định; được khuyến khích chuyển sang loại hình doanh nghiệp hoặc loại hình ngoài công lập Về

sử dụng kết quả hoạt động tài chính trong năm cho phép các đơn vị được tự chủ trong việc trích lập các quỹ như: quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp, quỹ phúc lợi, quỹ khen thưởng, quỹ dự phòng ổn định thu nhập, quỹ hỗ trợ công tác khám chữa bệnh Chi trả thu nhập tăng thêm cho người lao động theo

nguyên tắc người nào có hiệu suất công tác cao được trả thu nhập cao hơn Đồng thời được phép sử dụng tài sản để liên doanh, liên kết hoặc góp vốn liên doanh với các tổ chức cá nhân trong và ngoài nước đầu tư xây dựng, mua sắm máy móc thiết bị phục vụ hoạt động dịch vụ phù hợp với chức năng nhiệm vụ của đơn vị theo quy định của pháp luật Như vậy, Nghị định 43 đã tạo hành lang pháp lý rộng rãi cho các đơn vị sự nghiệp công phát huy tối đa quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm để phát triển đơn vị, tăng thu nhập cho cán bộ Bên cạnh những kết quả nêu trên, thực hiện cơ chế tự chủ tài chính theo Nghị định

43 cũng còn nhiều vướng mắc, tồn tại cần giải quyết như: quy định đơn vị sự nghiệp được quyền tự chủ về khoản thu, mức thu nhưng trên thực tế nhiều đơn vị vẫn phải áp dụng các mức thu hiện không còn phù hợp với thực tế như: định mức biên chế theo lĩnh vực, theo ngành, nghề, mức thu viện phí

Nhiều chính sách là tiền đề, là điều kiện quan trọng của việc giao quyền tự chủ cho ĐVSNCL còn chưa được ban hành, hướng dẫn cụ thể rõ ràng nên hạn chế tính tự chủ tài chính đối với đơn vị sự nghiệp Các ĐVSNCL thuộc lĩnh vực y tế thực hiện sắp xếp lại tổ chức, biên chế có phát sinh nhu cầu giải quyết lao động dôi dư, tinh giản biên chế nhưng chưa có chính sách kịp thời, đầy đủ để giải quyết Các đơn vị chưa được chủ động hoàn toàn trong việc thực hiện quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế đối với lĩnh vực chuyên môn Việc nghiên cứu, xây dựng các văn bản quy định tiêu chí cụ thể để đánh giá mức

độ hoàn thành và chất lượng HĐSN của đơn vị khi được giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm còn nhiều lúng túng, chưa có hệ thống đánh giá kết quả hoạt động thích hợp Do hạn chế về định mức thu chi nên Quy chế chi tiêu nội bộ còn xây dựng chung chung, chưa quy định cụ thể, rõ ràng về nội dung, định mức thu chi Những vướng mắc tồn tại trên cần phải được các Bộ, cơ quan quản lý ngành, lĩnh vực, Chính phủ nghiên cứu, bổ sung, sửa đổi, hoàn thiện

để cơ chế tự chủ tài chính đối ĐVSNCL thuộc lĩnh vực y tế ngày càng phát huy hiệu quả trong thực tế

1.5 Kinh nghiệm về tự chủ tài chính trên thế giới và các bệnh viện ở Việt Nam 1.5.1 Tình hình tự chủ ở các nước trên thế giới

Trong thập kỉ qua, Chính phủ các nước trên thế giới đều phải đối mặt với vấn đề chất lượng dịch vụ y tế, hiệu quả hoạt động và chi phí ngày càng lớn tại các bệnh viện công Vì vậy, vào những năm đầu của thập kỉ 80 cuộc cải cách bệnh viện công đã lan rộng ở khắp mọi nơi trên thế giới, từ các nước

có thu nhập cao như: Anh, Newzealand, Úc, Mĩ, Bỉ, Thụy Điển… các nền kinh tế phát triển nhanh, mở rộng chỉ tiêu cho phúc lợi xã hội và nhu cầu của tầng lớp trung lưu thành thị tăng lên như: Singapor, HongKong, Malaysia, Thailand… Các nước trong thời kì chuyển đổi kinh tế sau giai đoạn theo Liên

Xô cũ: các nước Đông Âu và Trung Âu; đến các nước phát triển như: Tunisia, Lebanon, Argentina, Colombia, Braxin, Indonesia, Philipine…

Anh Quốc là nước thực hiện tự chủ bệnh viện khá thành công trên thế giới Tuy nhiên, bối cảnh cải cách bệnh viện ở Anh rất khác so với các nước

có thu nhập thấp, trung bình và các nền kinh tế đang chuyển đổi Tự chủ bệnh viện đã được tiến hành theo một lộ trình nhất định sau khi đánh giá tính sẵn sàng của bệnh viện.Tính tiếp cận xã hội hoàn toàn được đảm bảo và chính phủ cấp kinh phí cho các hoạt động đào tạo, nghiên cứu

Thái Lan là một ví dụ điển hình về thực hiện thành công tự chủ bệnh viện Bệnh viện Ban Phaeo của Thái Lan thực hiện tự chủ trong bối cảnh Thái Lan thanh toán bảo hiểm y tế toàn dân – đảm bảo các chức năng xã hội Bệnh viện đã thành công trong việc nâng cao chất lượng và tăng nguồn thu bằng cách hấp dẫn bệnh nhân tham gia BHYT [1]

Bên cạnh những điển hình thành công cũng có những thí điểm ít thành công, điều này cũng được chỉ rõ trong nghiên cứu đánh giá kinh nghiệm thực hiện thí điểm tự chủ tại bốn nước đang phát triển: Ghana, Kenya, Zimbabwe và Ấn độ của trường Đại học Harvard Mỹ tiến hành năm 1996 Nghiên cứu cho thấy ở cả bốn nước triển khai bệnh viện tự chủ mới chỉ đem lại kết quả hạn chế về cả tính hiệu quả, chất lượng dịch vụ và trách nhiệm giải

trình Một trong những nguyên nhân được đưa ra là bệnh viện tự chủ vẫn là một khái niệm khá mới, khả năng bệnh viện kém hiệu quả, các bệnh viện không có kế hoạch tài chính bền vững và thiếu hệ thống thông tin đầy đủ, chính xác

Từ những bài học thành công hay thất bại của việc thực hiện tự chủ bệnh viện có thể rút ra những bài học kinh nghiệm: Việc cải cách về tổ chức bệnh viện cần phải được thiết kế phù hợp với điều kiện bối cảnh của từng quốc gia

1.5.2 Tình hình thực hiện tự chủ Bệnh viện ở Việt Nam [21]

Tại Việt Nam, chính sách tự chủ tài chính được tiến hành qua hai giai đoạn:

- Giai đoạn 1 (tự chủ tài chính theo nghị định 10 từ năm 2002 đến tháng 4 năm 2006)

Ở giai đoạn này, chính sách tự chủ tài chính được triển khai khá dè dặt

và chỉ được thí điểm ở một số tỉnh, thành phố lớn, nơi dân cư đông đúc, có mức sống cao và điều kiện cơ sở vật chất tương đối tốt Theo báo cáo của Bộ y

tế tính đến tháng 12 năm 2005, ngành y tế đã có 676 đơn vị được giao quyền tự chủ một phần kinh phí, trong đó có 10 đơn vị trực thuộc Bộ y tế, 24 đơn vị trực thuộc Bộ, ngành trung ương và 623 đơn vị thuộc địa phương quản lý

- Giai đoạn 2 (tự chủ bệnh viện theo nghị định 43 bắt đầu từ tháng 5/2006 đến 8/2015)

Giai đoạn này việc thực hiện tự chủ được triển khai khá rộng rãi và gần như 100% các cơ sở y tế từ tuyến huyện trở lên đã thực hiện tự chủ tài chính theo nghị định 43 Tuy nhiên cũng còn có một số đơn vị hiện vẫn chưa thực hiện tự chủ là do họ bị hạn chế về nguồn thu cũng như cơ sở vật chất, trang thiết bị và nhân lực y tế Nội dung thực hiện tự chủ ở giai đoạn này được mở rộng hơn so với Nghị định 10, không chỉ tự chủ về tài chính mà bệnh viện còn được tự chủ về cả tổ chức, bộ máy, biên chế Mức độ tự chủ nhìn chung khá khác nhau giữa các bệnh viện, giữa các địa phương khác nhau, thậm chí ngay

cùng một tỉnh cũng có sự khác biệt đáng kể

• Một số kết quả đạt được tại các bệnh viện được tự chủ tài chính:

Viện Chiến lược và Chính sách y tế và Vụ Kế hoạch Tài chính Bộ Y tế Việt Nam đã tiến hành một khảo sát với mẫu 18 bệnh viện công, trong đó có 3 đơn vị thực hiện tự chủ theo hình thức tự đảm bảo toàn bộ chi phí hoạt động thường xuyên, 14 bệnh viện thực hiện tự chủ theo hình thức đảm bảo một phần chi phí hoạt động thường xuyên và 1 bệnh viện thực hiện tự chủ nhưng dựa hoàn toàn vào ngân sách nhà nước Kết quả khảo sát cho thấy những thay đổi tích cực kể từ khi thực hiện Nghị định 43 bao gồm:

+ Tổng nguồn thu (bao gồm nguồn thu từ ngân sách, BHYT, viện phí,

và nguồn dịch vụ) của các bệnh viện các tuyến tăng nhanh qua các năm từ khi thực hiện tự chủ (nguồn thu năm 2014 so với năm 2005 tại bệnh viện thực hiện tự chủ toàn phần tăng 1,8 lần, tại bệnh viện tuyến trung ương tăng gần 3 lần; bệnh viện tuyến tỉnh tăng 2,9 lần; bệnh viện tuyến huyện tăng 2.5 lần) mặc dù tỷ trọng nguồn thu từ ngân sách nhà nước cấp cho hoạt động thường xuyên giảm ở tất cả bệnh viện các tuyến (giảm 2,7 lần ở bệnh viện tự chủ toàn phần; giảm 2,5 lần ở bệnh viện tuyến trung ương; giảm 1,3 lần ở bệnh viện tuyến tỉnh và huyện);

+ Vốn đầu tư vào bệnh viện tăng lên, nhất là trang thiết bị y tế;

+ Mở rộng các loại hình dịch vụ khám chữa bệnh và tăng công suất sử dụng bệnh viện (so năm 2014 so với năm 2005: tăng 25% tại các bệnh viện tự chủ toàn phần, 17% tại bệnh viện tuyến trung ương, 14% tại bệnh viện tuyến tỉnh, 16% tại tuyến huyện) Số lượt khám bệnh và nhập viện ở hầu hết các bệnh viện các tuyến tăng (mức chênh lệch về tổng số lượt khám bệnh của năm

2014 và 2005 là từ 1,3-1,5 lần; mức chênh về tổng số lượt nhập viện là từ 1,4 lần; tổng số phẫu thuật được thực hiện tại các bệnh viện tuyến tỉnh và huyện tăng 1,5-2 lần);

1,2-+ Thu nhập của cán bộ y tế bệnh viện công đã tăng lên đáng kể: nếu so sánh thu nhập tăng thêm bình quân với mức lương hàng tháng thì thấy thu

nhập tăng thêm bình quân/1 cán bộ biên chế cao hơn mức chi lương hàng tháng ở hầu hết các bệnh viện: tuyến trung ương cao gấp 1,3 lần; tuyến tỉnh cao hơn gấp khoảng 1,4 lần và tuyến huyện thu nhập tăng thêm bình quân/1 cán bộ biên chế bằng 0,5 lần lương;

+ Thông tin định tính cho thấy lãnh đạo bệnh viện đã chỉ đạo việc giảm chi phí và sử dụng hiệu quả hơn các nguồn lực con người, ví dụ như hợp đồng thuê ngoài thực hiện một số chức năng không trực tiếp liên quan đến khám chữa bệnh, sử dụng nhiều nhân viên hợp đồng hơn và sắp xếp lại tổ chức các khoa phòng

Tuy nhiên, khảo sát cũng cho thấy rằng những thay đổi tích cực này đã không diễn ra một cách đồng đều giữa các bệnh viện: bệnh viện trung ương

và bệnh viện ở các thành phố lớn được hưởng lợi từ Nghị định 43 nhiều hơn

vì họ có khả năng thu hút được nhiều bệnh nhân có khả năng chi trả cho các dịch vụ kỹ thuật cao và có khả năng huy động vốn đầu tư từ nguồn “xã hội hóa” dễ dàng hơn

• Một số kết quả chưa đạt được như mong muốn :

+ Có bằng chứng cho thấy hiệu quả hoạt động có thể bị giảm đi, thể hiện ở chỉ số thời gian điều trị trung bình có xu hướng tăng (so sánh năm

2014 và 2005, bệnh viện tuyến trung ương: 9,4 ngày lên 10,1 ngày; bệnh viện tuyến tỉnh tăng từ 6,8 ngày lên 7,4 ngày; bệnh viện tuyến huyện tăng từ 5,8 ngày lên 6 ngày; chi phí điều trị bảo hiểm y tế đã tăng lên 3 lần đối với điều trị ngoại trú và 2,2 lần đối với điều trị nội trú) Điều này có thể phản ảnh việc tăng đáng kể khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của người dân nói chung cũng như tăng tính sẵn có của dịch vụ y tế, tuy nhiên cũng cần phải đánh giá xem việc sử dụng dịch vụ y tế tăng lên như vậy có hợp lý hay không

+ Có bằng chứng cho thấy việc thực hiện tự chủ bệnh viện đã làm cho khoảng cách về sự khác biệt giữa bệnh viện các tuyến đặc biệt là tuyến tỉnh và tuyến huyện càng trở nên rõ rệt hơn Bệnh viện tuyến Trung ương và tỉnh được hưởng nhiều lợi ích từ việc thực hiện tự chủ bệnh viện hơn so với bệnh

viện tuyến huyện do có ưu thế hơn về nguồn lực và khả năng huy động nguồn lực, trong khi đó khả năng thực hiện tự chủ của bệnh viện tuyến huyện rất hạn chế Điều này làm cho tình trạng nhân sự di chuyển từ bệnh viện tuyến dưới lên tuyến trên, từ khu vực nông thôn lên thành thị trở nên trầm trọng hơn, dẫn tới tình trạng thiếu cán bộ y tế ở các khu vực nghèo, nông thôn

+ Kết quả nghiên cứu cho thấy có tình trạng tăng chỉ định sử dụng các xét nghiệm và trang thiết bị kỹ thuật cao ở một số bệnh viện, tuy nhiên nghiên cứu chưa đưa ra được bằng chứng khoa học về góc độ lâm sàng là có tình trạng lạm dụng xét nghiệm và các trang thiết bị kỹ thuật cao hay không do chưa có công cụ đánh giá phù hợp

+ Có một số bằng chứng cho thấy rằng một số khía cạnh liên quan đến chất lượng khám chữa bệnh đã bị giảm đi do tình trạng quá tải tăng lên, nhiều bệnh viện báo cáo tỷ lệ sử dụng giường bệnh trên 100%; tỷ lệ cán bộ y tế/giường bệnh thấp hơn đáng kể so với chuẩn của Bộ Y tế Tuy nhiên, việc thiếu hướng dẫn điều trị chuẩn đã khiến cho khảo sát khó có thể đưa ra đánh giá chính xác về chất lượng khám chữa bệnh và việc sử dụng dịch vụ hợp lý Không có dữ liệu nào về sự hài lòng của bệnh nhân

• Một số vấn đề liên quan đến việc triển khai thực hiện chính sách cũng đã được nghiên cứu này chỉ ra và cần được giải quyết là:

+ Hầu hết lãnh đạo bệnh viện đều không được đào tạo bài bản về quản

hướng dẫn điều trị chuẩn nhằm kiểm soát công suất sử dụng, đánh giá công nghệ y tế và lên kế hoạch tổng thể về năng lực bệnh viện và trang thiết bị có chi phí cao

+ Việc ban hành chính sách chưa đi đôi với giám sát và điều chỉnh chính sách kịp thời

CHƯƠNG 2 THỰC TRẠNG CƠ CHẾ TỰ CHỦ TÀI CHÍNH TẠI BỆNH VIỆN

Trong chiến lược chăm sóc sức khoẻ nhân dân của Hội đồng nhân dân thành phố đã nêu rõ: Xây dựng Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng trở thành Bệnh viện chuyên khoa phụ sản, sơ sinh, kế hoạch hóa gia đình có quy mô từ 700-

900 giường bệnh trở lên, là bệnh viện khu vực vùng Duyên hải Bắc Bộ; thực hiện khám chữa bệnh cho bà mẹ và trẻ sơ sinh ở Hải Phòng và các tỉnh Duyên hải Bắc Bộ [12], [13],

Bệnh viện đã triển khai một số kỹ thuật hiện đại để phục vụ công tác khám chữa bệnh như: Nuôi phôi ngày 5, chọc hút trứng 2 thì, Phá thai bằng bơm nước vào buồng từ cung, phẫu thuật nội soi điều trị sa sinh dục, Siêu âm Doppler màu tinh hoàn, kĩ thuật sinh học phân tử ứng dụng trong chẩn đoán trước sinh, sàng lọc sơ sinh, sinh thiết phôi Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, thụ tinh trong ống nghiệm được duy trì tốt, số bệnh nhân tăng đáng kể, không chỉ bệnh nhân của Hải phòng mà nhiều bệnh nhân từ các vùng khác cũng đến bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng để thực hiện kỹ thuật này Năm 2017 đã thực hiện

471 ca IVF, trong đó có 219 mẹ đã sinh 273 cháu

Trong những năm qua bệnh viện đã trang bị và được tiếp nhận một số

các trang thiết bị kĩ thuật từ các nguồn kinh phí khác nhau, tuy nhiên vẫn chưa

đủ đáp ứng được nhu cầu phát triển không ngừng của kĩ thuật mới Về nhân lực, tính đến tháng 12/2017 là 570 người với 32 khoa phòng (gồm 9 phòng chức năng và 23 khoa lâm sàng, cận lâm sàng)

Trong tình hình mới về quy mô giường bệnh, trình độ chuyên môn cán

bộ y tế, trang thiết bị y tế cần được nâng cao và hoàn thiện hơn nữa để phát triển chuyên khoa sâu và các kỹ thuật cao về điều trị sản phụ khoa như : Phát triển kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm (thành lập ngân hàng lưu trữ khả năng sinh sản và điều trị vô sinh), chẩn đoán trước sinh, tầm soát phát hiện ung thư sớm, phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ, phát triển kỹ thuật nội soi lên một bước cao hơn

Về mô hình bệnh tật, hàng năm khám sản phụ khoa sàng lọc phát hiện sớm bệnh lý trước sinh và sau sinh, sàng lọc phát hiện sớm bệnh lý ung thư phụ khoa trên 130.000 lượt người, tổng số bệnh nhân điều trị nội trú trên 50.000 người/năm Hiện tại ở Hải Phòng, ngoài hệ thống y tế công lập còn có nhiều bệnh viện tư nhân thu dung bệnh nhân sản phụ khoa vào đẻ và điều trị, nhưng các bệnh viện tư nhân thường chỉ nhận những trường hợp mang thai không bệnh lý và những bệnh lý phụ khoa không quá phức tạp Còn những trường hợp sản bệnh lý, những bệnh lý phụ khoa khó, yêu cầu kỹ thuật, phẫu thuật phức tạp thường các bệnh viện tư và tuyến trước không nhận điều trị mà chuyển đến cho bệnh viện Phụ sản Hải Phòng là bệnh viện chuyên khoa đầu nghành Vì vậy mô hình bệnh tật của bệnh viện ngoài những kỹ thuật mũi nhọn mà bệnh viện phát triển hiện đã tương đương với những trung tâm lớn trên cả nước như: kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm, phẫu thuật nội soi, phẫu thuật tạo hình sản phụ khoa, các kỹ thuật sàng lọc chẩn đoán sớm bệnh lý trước sinh, sau sinh, sàng lọc phát hiện sớm ung thư phụ khoa Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng có trách nhiệm thu nhận và điều trị hầu hết những trường hợp bệnh lý sản khoa nặng nề, sản khó, những bệnh phụ khoa có vết mổ cũ dính, những khối u to do bệnh nhân đến muộn, điều trị cho hầu hết những ca biến

chứng của tuyến dưới chuyển lên Từ thực tế này đòi hỏi bệnh viện không những phải đào tạo được đội ngũ bác sĩ, điều dưỡng chuyên ngành giỏi mà còn phải trang bị đầy đủ những máy móc, trang thiết bị y tế hiện có cũng như nhà cửa, cơ sở hạ tầng khang trang để phục vụ công tác khám chữa bệnh Tuy nhiên khả năng đáp ứng yêu cầu về cơ sở vật chất và cơ sở hạ tầng cũng như trang thiết bị còn hạn chế

Trong những năm gần đây, người dân từng bước nhận thức được lợi ích của việc bảo vệ sức khoẻ cộng với thu nhập bình quân của người dân ngày càng cao do đó nhu phát triển các kỹ thuật tiên tiến, đặc biệt là các kỹ thuật chuyên khoa sâu, cơ cấu bệnh tật ngày càng phức tạp do đó giường bệnh thực kê tại bệnh viện thường xuyên ở mức 570 giường Với tình hình ngân sách cấp cho bệnh viện hàng năm trung bình 20 tỷ/năm, bệnh viện chỉ đáp ứng được một phần tiền lương, phụ cấp, các khoản đóng góp BHXH, BHYT, BHTN và các khoản chi khác cho cá nhân, chưa đáp ứng được bù đắp được công sức lao động của đội ngũ y bác sỹ có trình độ chuyên môn sâu Cơ chế bệnh viện chưa tự chủ, chưa tự quyết định số nhân lực và mức chi tài chính; tất cả các nguồn thu không đủ để bệnh viện đạt mức tối thiểu của quy hoạch về hạ tầng, nhân lực, trang thiết bị theo tiêu chuẩn mới của Bộ Y tế

Đáp ứng yêu cầu nhiệm vụ trên với nội dung phát triển Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng thành bệnh viện khu vực vùng Duyên hải Bắc bộ, đòi hỏi bệnh viện tiến hành tự chủ là rất cần thiết nhằm không ngừng nâng cao năng lực khám chữa bệnh cho bà mẹ và trẻ sơ sinh Hải Phòng và các tỉnh lân cận được tiếp cận với các kỹ thuật cao, công nghệ y học tiên tiến trong chẩn đoán, điều trị ngay tại địa phương, ngay tại khu vực, giảm tỷ lệ tử vong, giảm tỷ lệ di chứng góp phần giảm tải cho bệnh viện tuyến trên

2.1.2 Chức năng, nhiệm vụ và tổ chức bộ máy

2.1.2.1 Về chức năng nhiệm vụ được giao [15]

* Cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh:

- Tiếp nhận tất cả các trường hợp người bệnh thuộc phạm vi chuyên

khoa của Bệnh viện để khám bệnh, chữa bệnh nội trú và ngoại trú

- Giải quyết các bệnh thuộc chuyên khoa sản bằng các phương tiện hiện có

- Tham gia khám giám định sức khỏe và khám giám định pháp y khi Hội đồng Y khoa thành phố hoặc các cơ quan bảo vệ pháp luật trưng cầu

* Đào tạo cán bộ y tế:

- Bệnh viện Phụ sản là cơ sở thực hành để đào tạo cán bộ y tế chuyên khoa cấp cao đẳng, đại học và trên đại học; đồng thời có trách nhiệm tham gia giảng dạy chuyên khoa ở các cấp cao đẳng, đại học và trên đại học

- Tổ chức đào tạo liên tục cho các thành viên trong bệnh viện và tuyến dưới để nâng cấp trình độ chuyên khoa

- Đào tạo cầm tay chỉ việc cho các bác sĩ vùng sâu, vùng xa cho Bộ y tế

* Nghiên cứu khoa học về y học:

- Tổ chức thực hiện các đề tài nghiên cứu về y học và ứng dụng những tiến bộ kỹ thuật về chuyên khoa ở cấp Nhà nước, cấp bộ, cấp thành phố, cấp

cơ sở; chú trọng nghiên cứu kết hợp giữa y học cổ truyền và y học hiện đại và các phương pháp chữa bệnh không thông dùng

- Nghiên cứu, triển khai dịch tễ học cộng đồng thuộc lĩnh vực chuyên ngành Sản - phụ khoa để phục vụ công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu

* Chỉ đạo tuyến dưới về chuyên môn kỹ thuật:

- Lập kế hoạch và tổ chức thực hiện việc chỉ đạo tuyến dưới phát triển

kỹ thuật chuyên khoa Phụ sản để nâng cao chất lượng cấp cứu – chẩn đoán và điều trị chuyên khoa trong địa phương

- Kết hợp với các cơ sở y tế tuyến dưới thực hiện chương trình và kế hoạch chăm sóc sức khỏe ban đầu trong toàn thành phố

* Phòng bệnh và bảo vệ môi trường:

- Phối hợp với các cơ sở y tế dự phòng thực hiện thường xuyên công tác phòng bệnh, phòng dịch

- Có kế hoạch xử lý chất thải lỏng, chất thải rắn và các chất độc hại khác trong phạm vi bệnh viện, đảm bảo môi trường bệnh viện đủ điều kiện về

an toàn vệ sinh lao động

* Hợp tác quốc tế:

Hợp tác với các Tổ chức hoặc cá nhân ở ngoài nước theo đúng quy định của Nhà nước

* Quản lý kinh tế trong Bệnh viện:

- Quản lý và sử dụng có hiệu quả các nguồn kinh phí, tài sản của Bệnh viện;

- Thực hiện nghiêm chỉnh các quy định của Nhà nước về thu, chi ngân sách của bệnh viện; Từng bước thực hiện hạch toán tự chủ chi phí khám bệnh, chữa bệnh

- Tạo thêm nguồn kinh phí từ các dịch vụ y tế như: Viện phí, bảo hiểm

y tế, đầu tư của nước ngoài và các tổ chức kinh tế khác

- Tăng cường xã hội hóa trong các hoạt động khám, chữa bệnh

* Thực hiện quy định về sơ kết, tổng kết nhiệm vụ công tác; chế độ thống kê báo cáo theo quy định

* Giải quyết các chế độ chính sách cho cán bộ, công chức, viên chức và người lao động theo đúng quy định của pháp luật

* Thực hiện việc đánh giá, nhận xét; khen thưởng, kỷ luật cán bộ, công chức, viên chức và người lao động hàng năm theo quy định của pháp luật

* Thực hiện một số nhiệm vụ khác do UBND thành phố và Sở Y tế giao theo quy định của pháp luật

2.1.2.2 Về tổ chức bộ máy, biên chế

a) Cơ cấu tổ chức bộ máy

* Lãnh đạo Bệnh viện: Ban giám đốc gồm Giám đốc và 02 Phó giám đốc

* Các khoa, phòng: Bệnh viện có 32 khoa, phòng

b) Biên chế

Tổng số nhân lực (tính đến tháng 12/2017) là 570 người, trong đó: Biên chế: 425 người, Hợp đồng theo NĐ68: 20 người, Hợp đồng trong vị trí việc làm: 123 người, Hợp đồng ngoài biên chế: 02 người

Bảng 2.1 Đội ngũ nguồn nhân lực bệnh viện năm 2017

Phân loại nguồn nhân lực Biên chế Hợp đồng Tổng số Tổng số Y

c) Về cơ sở vật chất - Trang thiết bị

Mặc dù còn khó khăn về cơ sở vật chất do phá dỡ giải phóng bàn giao mặt bằng nhưng được sự quan tâm chỉ đạo của UBND thành phố và Sở Y tế, Bệnh viện Phụ Sản đang từng bước vượt qua khó khăn đảm bảo kế hoạch và chất lượng khám bệnh, chữa bệnh phục vụ nhân dân thành phố và các tỉnh lân cận

2.1.3 Về kết quả thực hiện chỉ tiêu, kế hoạch và nhiệm vụ được giao

- Số giường bệnh chỉ tiêu: 450 giường;

- Số giường bệnh thực kê hiện tại: 569 giường

- Công suất sử dụng giường bệnh trong 03 năm trung bình (2015-2017):

112,35%

Bảng 2.2 Tình hình thực hiện các chỉ tiêu chuyên môn các năm 2015-2017

1

2 Công suất sử dụng giường bệnh KH % 111,81 107,34 117,89

3 Tổng số khám bệnh Lượt 154.369 177.590 203.699

4 Tổng số bệnh nhân điều trị nội trú Lượt 47.704 43.393 40.312

5 Tổng số bệnh nhân điều trị ngoại trú Lượt 61.584 56.566 54.500

6 Ngày điều trị trung bình BN nội trú Ngày 3,8 4,0 4,8

7 Tổng số ca phẫu thuật Ca 12.148 11.066 10.626

8 Tổng số ca thủ thuật Ca 79.630 92.924 97.276

9 Ngày điều trị nội trú Ngày 183.560 176.200 198.547

(Nguồn: Báo cáo tài chính Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng năm 2015,2016,2017)

Bảng 2.2 cho thấy qua các năm 2015, 2016, 2017 Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng luôn hoàn thành xuất sắc các chỉ tiêu chuyên môn mặc dù năm

2016 gặp nhiều khó khăn giảm chỉ tiêu bệnh nhân nằm nội trú và bệnh nhân đến đẻ do bối cảnh nhiều bệnh viện tư (Bệnh viện Tâm Phúc, bệnh viện Green, Bệnh viện Quốc tế) ra đời Đặc biệt, với những chính sách quyết tâm thay đổi

về năng lực chuyên môn, đầu tư trang thiết bị máy móc hiện đại năm 2017 lượng bệnh nhân đến khám đạt hơn 200.000 lượt cao nhất từ trước đến nay 2.1.4 Quy chế chi tiêu nội bộ của Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng

Xuất phát từ tình hình thực tế của Bệnh viện phân loại đơn vị là: Đơn vị

có nguồn thu sự nghiệp tự đảm bảo một phần chi phí hoạt động thường xuyên, phần còn lại được Ngân sách Nhà nước cấp (gọi tắt là đơn vị sự nghiệp tự đảm bảo một phần chi phí hoạt động)

Quy chế này được xây dựng trên cơ sở quy định của pháp luật và các văn bản hướng dẫn thực hiện hiện hành, được thông qua tại Hội nghị cán bộ, công nhân, viên chức, sự nhất trí của các khoa phòng và có ý kiến thống nhất của Công đoàn cơ sở Bệnh viện

Quy chế chi tiêu nội bộ của Bệnh viện một số nội dung chi còn chung chung, chưa quy định cụ thể, rõ ràng Ví dụ: chi xăng dầu chưa nêu rõ đối tượng nào được sử dụng, trường hợp nào được sử dụng xe ô tô, tỷ lệ trích lập quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp còn cao do vậy việc trích lập các quỹ khác giảm, ảnh hưởng đến thu nhập tăng thêm người lao động Đặc biệt là quy chế chi trả thu nhập tăng thêm vẫn còn chưa có giải pháp cụ thể để tăng thu, tiết kiệm chi đối với từng khoa phòng đặc thù để sử dụng có hiệu quả các nguồn tài chính nên hạn chế tính chủ động, tích cực của quy chế chi tiêu nội

bộ

Quy chế chi tiêu nội bộ chưa được sửa đổi kịp thời cho phù hợp với thực tế của đơn vị Đối với hoạt động dịch vụ (KSK, KCB theo yêu cầu ): chưa xây dựng định mức kinh tế kỹ thuật (vật tư, hóa chất ) và đơn giá tiền lương để quản lý chặt chẽ chi phí, nội dung chi và mức chi còn chung chung như quy định chi tối đa 50% các khoản thu các dịch vụ phẫu thuật yêu cầu mời bác sỹ tuyến trên sau khi trừ chi phí phục vụ hoạt động thu khám dịch vụ sẽ làm giảm tính minh bạch trong thực hiện

2.1.5 Chế độ chính sách của Nhà nước liên quan đến cơ chế tự chủ tài chính tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng

Mô hình tự chủ tài chính của Bệnh viện được thực hiện từ trước đến nay và đặc biệt là từ năm 2006 khi thực hiện Nghị định số 43/2006/NĐ-CP, Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng đã chủ động xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ thống nhất trong toàn Bệnh viện, được quyết định định mức chi cao hơn hoặc thấp hơn mức chi do Nhà nước quy định cho phù hợp với đặc thù hoạt động

và nguồn tài chính của Bệnh viện Đây là căn cứ pháp lý để Bệnh viện điều hành, quyết toán kinh phí và thực hiện kiểm soát đánh giá hiệu quả hoạt động của các khoa phòng Bệnh viện chủ động xây dựng phương án sắp xếp tổ chức theo hướng tinh gọn; xây dựng đề án cơ cấu việc làm theo mô hình của bệnh viện, tiêu chuẩn chức danh công chức, nâng cao trình độ về chuyên môn,

ngoại ngữ, tin học cho đội ngũ cán bộ công chức Chủ động ký kết các hợp đồng lao động phù hợp với khối lượng công việc và khả năng nguồn tài chính, giảm dần áp lực về biên chế, tháo gỡ khó khăn cho đơn vị do có nhu cầu lao động lớn cần đáp ứng cho hơn 500 giường bệnh nhưng được giao biên chế theo 450 giường định mức Đồng thời tích cực khai thác các nguồn thu sự nghiệp từ hoạt động cung ứng dịch vụ và được chủ động sử dụng các nguồn kinh phí tuỳ theo yêu cầu hoạt động của Bệnh viện, đảm bảo chi tiêu hiệu quả, tiết kiệm trên cơ sở quy chế chi tiêu nội bộ Kết quả thực hiện cho thấy tình hình tài chính của Bệnh viện đã được cải thiện đáng kể, doanh thu của Bệnh viện qua các năm không ngừng tăng lên, đời sống của cán bộ công nhân viên không ngừng cải thiện

2.2 Thực trạng cơ chế tự chủ tài chính tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng 2.2.1 Cơ chế quản lý nguồn thu

2.2.1.1 Tổ chức lập dự toán thu

Vào tháng 7 hàng năm Bệnh viện lập dự toán thu chi của đơn vị, trên

cơ sở tình hình thực hiện nhiệm vụ năm trước như các chỉ tiêu chuyên môn:

- Thu từ NSTP giao kinh phí, trong đó:

+ Kinh phí thực hiện chế độ tự chủ: bao gồm các khoản chi thường xuyên để đảm bảo hoạt động thường xuyên thực hiện chức năng, nhiệm vụ của đơn vị

+ Kinh phí không giao tự chủ bao gồm: Mua sắm, sửa chữa lớn tài sản

cố định, các nhiệm vụ đột xuất khác

- Thu sự nghiệp y tế bao gồm:

+ Thu phí, lệ phí: Bao gồm viện phí trực tiếp và BHYT

+ Thu khác: cho thuê gội đầu, quầy thuốc, nhà ăn, trông xe

Trong năm thực hiện nếu phát sinh các hoạt động bất thường, Bệnh viện được phép điều chỉnh dự toán cho phù hợp, báo cáo Sở Y tế tổng hợp gửi

Sở Tài chính để điều chỉnh Nhìn chung, công tác lập dự toán thu của Bệnh viện hàng năm tương đối sát với kế hoạch đặt ra Dự toán thu từ nguồn NSTP thực hiện chế độ tự chủ được lập tương đối chính xác do được căn cứ vào số giường bệnh được giao, các căn cứ này thường không thay đổi nhiều nên có thể dựa vào số thu năm trước để ước tính cho số thu năm sau Tuy nhiên số thu này thường không sát với thực tế do quy định mức tính trên giường bệnh thường thấp hơn so với chi phí thực tế mà Bệnh viện phải đầu tư, ngoài ra, công suất giường bệnh cao hơn nhiều so với giường bệnh kế hoạch giao 2.2.1.2 Tình hình thực hiện các khoản thu

Bệnh viên Phụ sản Hải Phòng là ĐVSNCL tự bảo đảm một phần kinh phí hoạt động thường xuyên Nguồn tài chính hàng năm Bệnh viện được nhận gồm:

Nguồn kinh phí do NSTP cấp: chi hoạt động khám chữa bệnh

Kinh phí hoạt động đầu tư xây dựng cơ bản của Bệnh viện được Nhà nước đầu tư bằng nguồn trái phiếu Chính phủ Tháng 10 năm 2016 các hạng mục xây dựng cơ bản (XDCB) Trung tâm sơ sinh bắt đầu được triển khai với

số vốn đầu tư là 100 tỷ

Bệnh viện là cơ sở KCB cung cấp dịch vụ y tế công cho xã hội do vậy nguồn thu sự nghiệp là nguồn thu viện phí trực tiếp và BHYT là nguồn thu chủ yếu chiếm tỷ lệ lớn trong tổng số thu của đơn vị

Mức thu hiện nay Bệnh viện vẫn áp dụng khung giá thu một phần viện phí được xây dựng từ khung giá quy định tại Nghị định số 95/CP ngày 27/8/1994 của Chính phủ về việc thu một phần viện phí; Năm 2012 Bệnh viện thực hiện thu dịch vụ y tế theo biểu giá được phê duyệt tại Nghị quyết

số 08/2012/NQ-HĐND ngày 15/8/2012 của Hội đồng nhân dân Thành phố Hải Phòng

Tổng hợp nguồn thu sự nghiệp Bệnh viện năm 2015-2017 ở Bảng 3.1

cho thấy sự giao động của nguồn thu qua các năm do sự biến động của cơ chế thị trường: năm 2016 có nhiều bệnh viện (Bệnh viện Tâm Phúc, Bệnh viện Green, Bệnh viện Quốc tế) với cơ sở vật chất hiện đại đã thu hút lượng lớn bệnh nhân dẫn đến nguồn thu giảm Đến năm 2017, với sự nỗ lực rất lớn của Bệnh viện, định hướng phát triển các mũi nhọn: hỗ trợ sinh sản, chẩn đoán trước sinh và sàng lọc sau sinh, sàng lọc ung thư… là những hướng khác biệt với các bệnh viện tư nhân Để triển khai được các kĩ thuật hiện đại này đòi hỏi phải có tập thể đội ngũ bác sĩ có chuyên môn, đào tạo bài bản và đầu tư lớn về trang thiết bị máy móc nên các bệnh viện tư sẽ khó triển khai trong thời gian tới Do đó năm 2017, lượng phụ nữ đến khám thai, khám phụ khoa tăng cao

đã làm tăng nguồn thu cho bệnh viện

Bảng 2.3: Tổng hợp nguồn thu Bệnh viện Phụ sản năm 2015-2017

(ĐVT: đồng)

I Thu thường xuyên 137.408.885.230 131.793.936.457 162.591.238.531

1 Nguồn Ngân sách thành phố 23.061.796.000 23.073.000.000 23.453.000.000

2 Nguồn thu Bảo hiểm y tế 38.776.874.695 35.269.693.321 49.357.128.831

3 Nguồn thu viện phí 73.225.478.996 70.706.080.508 86.446.205.805

4 Nguồn viện trợ, tài trợ 12.800.000 84.839.550 22.730.000

5 Nguồn thu dịch vụ khác 2.331.935.539 2.660.323.078 3.312.173.895 (Nguồn: Báo cáo tài chính Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng năm 2015,2016,2017)

Bệnh viện đã thực hiện liên doanh liên kết với các đối tác đặt máy móc, trang thiết bị hiện đại tại bệnh viện phục vụ tốt nhất cho người bệnh giúp cho việc từng bước nâng cao chất lượng chuyên môn Việc liên kết đặt máy đã được Bệnh viện xây dựng đề án và xin ý kiến của cơ quan quản lý cấp trên là

Sở Y tế và Ủy ban nhân dân tỉnh phê duyệt và thực hiện quản lý tài chính theo quy định Số thu từ liên kết đặt máy được Bệnh viện quản lý chặt chẽ theo các quy định hiện hành, mức thu theo khung giá quy định, thu theo biên lai thu phí, lệ phí do Tổng cục Thuế phát hành được thực hiện qua bộ phận tài chính

kế toán của Bệnh viện Khoản chênh lệch xác định hàng năm được thực hiện nghĩa vụ thuế tại địa bàn, số còn lại được bổ sung nguồn quỹ phát triển sự nghiệp của Bệnh viện để thực hiện tái đầu tư nâng cấp chất lượng công tác KCB theo quy định hiện hành Bên cạnh các nguồn thu theo chế độ viện phí, BHYT theo quy định, Bệnh viện còn chủ động xây dựng cơ cấu giá các khoản mức thu dịch vụ khám bệnh theo yêu cầu trình các cấp có thẩm quyền phê duyệt và thực hiện nhằm tạo thêm nguồn thu cho đơn vị như: Thu cho thuê mặt bằng trông giữ xe đạp, thu dịch vụ quầy thuốc, thu từ hoạt động nhà ăn, thu KCB theo yêu cầu Đây là nguồn thu tương đối ổn định qua các năm góp

tỷ lệ tăng thu cho bệnh viện

Như vậy, sự biến đổi nguồn thu từ viện phí trực tiếp và BHYT có ảnh hưởng mạnh và trực tiếp đến cơ cấu nguồn thu của bệnh viện Những số liệu

ở Biểu đồ 2.1 cho thấy nguồn thu tăng nhờ sự đóng góp tài chính của người dân thông qua viện phí trực tiếp và BHYT

Biểu đồ 2.1 Cơ cấu nguồn thu của bệnh viện năm 2017

2.2.2 Cơ chế quản lý nguồn chi

2.2.2.1 Tình hình lập dự toán chi

Hàng năm, căn cứ vào chức năng, nhiệm vụ được giao, các khoản thu, nhiệm vụ chi năm trước và các văn bản hướng dẫn của Sở Tài chính, Sở Y tế

Hải Phòng, Bệnh viện lập dự toán chi gửi Sở Y tế tổng hợp gửi Sở Tài chính

Dự toán chi hàng năm được Phòng Tài chính kế toán của Bệnh viện phối hợp với các phòng ban chức năng xây dựng bao gồm các nội dung:

* Chi thường xuyên giao tự chủ bao gồm:

- Chi hoạt động thường xuyên cho nhiệm vụ KCB được giao

- Chi cho các hoạt động thu Trong đó dự toán chi hoạt động thường xuyên phải chi tiết các mục chi như:

+ Chi lương, tiền công; phụ cấp lương, các khoản đóng góp và các khoản thanh toán cá nhân

+ Dịch vụ công cộng, vật tư văn phòng, thông tin liên lạc, chi phí thuê mướn, hội nghị, công tác phí, sửa chữa thường xuyên tài sản cố định

+ Các khoản chi mua hàng hóa, vật tư chuyên môn như: thuốc, dịch truyền, hóa chất, vật tư tiêu hao, máu

+ Chi sửa chữa lớn tài sản cố định, mua sắm tài sản cố định

+ Các khoản chi khác trong đó có trích lập các quỹ: Quỹ phát triển sự nghiệp, quỹ khen thưởng, phúc lợi, quỹ ổn định thu nhập Mức trích lập quỹ trên do Giám đốc Bệnh viện quyết định và được quy định trong quy chế chi tiêu nội bộ

* Chi thường xuyên không giao tự chủ bao gồm:

Chi mua sắm, sửa chữa lớn tài sản cố định, trang thiết bị chuyên môn

* Các khoản chi không thường xuyên, không giao tự chủ:

Nâng cấp, xây mới nhà cửa, trang thiết bị chuyên môn thuộc các dự

án đầu tư xây dựng cơ bản Dự toán trong năm nếu có phát sinh đột xuất ngoài dự toán, Bệnh viện lập dự toán điều chỉnh cho phù hợp và gửi về Sở Y

tế để tổng hợp Công tác lập dự toán các khoản chi được lập đồng thời với dự toán các khoản thu, theo phân tích trên phần lập dự toán các khoản thu, kinh phí ngân sách giao cho Bệnh viện để thực hiện chế độ tự chủ được căn cứ trên định mức giường bệnh nên số kinh phí này thường không đáp ứng chi thường

xuyên mà chủ yếu để chi cho con người và chi nghiệp vụ chuyên môn nên việc trích lập các quỹ để trả thu nhập tăng thêm cho người lao động là rất hạn chế Số kinh phí này thường được bổ sung từ nguồn thu sự nghiệp của đơn vị 2.2.2.2 Tình hình thực hiện các khoản chi

Theo Nghị định 43 thì đối với các khoản chi thường xuyên, Bệnh viện

có thể quy định mức chi bằng hoặc cao hơn do Nhà nước quy định Nhìn chung, Bệnh viện vẫn xây dựng định mức chi theo đúng chế độ do Nhà nước quy định Bên cạnh đó, một số nội dung chi đã được điều chỉnh cho phù hợp với tính chất hoạt động của đơn vị

Bảng 2.4 Cơ cấu các khoản chi Bệnh viện Phụ sản năm 2015-2017

(ĐVT: đồng)

I Nhóm mục chi thanh toán

cho con người

12 Chi phí thuê mướn 756.354.400 561.700.391 1.258.853.500

14 Sửa chữa tài sản, duy tu, bảo

dưỡng hạ tầng cơ sở

1.026.622.198 1.065.719.369 1.865.085.660

15 Chi phí nghiệp vụ chuyên

môn (thuốc, dịch, truyền, hóa

chất, vật tư tiêu hao )