Bài 21 - Môn Bệnh Học - Xơ Gan, Sỏi Mật, Tiêu Chảy - Táo Bón

Bài giảng bộ môn Bệnh Học, giúp bạn tóm tắt được các ý chính để học một cách tốt nhất Bài giảng bộ môn Bệnh Học, giúp bạn tóm tắt được các ý chính để học một cách tốt nhất

BỆNH HỌC XƠ GAN

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Các nguyên nhân thường gặp gây xơgan

Các triệu chứng lâm sàng và cận lâmsàng

ĐẠI CƯƠNG GIẢI PHẪU HỌC

GAN - NHÀ MÁY VẠN NĂNG TRONG CƠTHỂ

Cấu tạo đại thể gan: 2 thùy (8 tiểuthùy)

1

Tiểu thùy Gan – Đơn vị cấu tạo vi thể củaGan

1 ĐỊNH NGHĨA

Xơ gan là một quá trình tổn

thương có tính chất lan tỏa,

kéo dài ở gan, biểu hiện:

- Viêm, hoại tử tế bào nhu

mô gan

- Sự tăng sinh xơ của tổ

chức liên kết tạo sẹo xơ

hóa

- Sự hình thành các u cục

trong nhu mô gan

Xơ gan là một bệnh tiến

triển mạn tính, nặng, không

hồi phục

2 NGUYÊN NHÂN

- Viêm gan virus, nhất là viêm gan virusB

- Xơ gan dorượu

Tại Gan: Gan xử lý 20% lượng

rượu uống vào với chất xúc tác là

NAD rồi thải ra ngoài cơthể

100% rượu đi vào dạ dày Gan chỉ tiếp nhận xử lý 20%

- Do ứ mật

3 TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNHTổn thương đạithể:

- Gan có thể to hoặc teonhỏ,

mật độ chắc vàcứng

- Màu sắc đỏ nhạt vàvàng

nhạt

- Mặt gan sần sùi hoặc mấp

mô, nhiều hạt to hoặcnhỏ,

đều hoặc không đều

Tổn thương vithể:

- Khoảng cửa xơ cứng lan rộng bóp nghẹt hệthống mạch và ống mật

- Tế bào nhu mô tiểu thùy gan sinh ra các tế bào mới tạo thành nhóm nhỏ,xung quanh là tổ chứcxơ

4 QUÁ TRÌNH HÌNH THÀNH XƠGAN

Xơ gan được hình thành do sự phát

triển của 3 loại tổn thương phối hợp

và tác động lẫn nhau, tạo thànhmột

vòng xoắn làm cho xơ gan ngày càng

nặng

- Tổn thương tế bào gan

- Tăng sinh mô liên kết

- Tái tạo tế bào gan

Tăngsinh mô liên kết

- Dàn xếp các tế bào hình sao nằm giữa mao mạch và TBgan

- Sự tăng sinh collagen dẫn đến chèn ép tĩnh mạch trungtâm

4.3 Tái tạo tế bào Gan

- Hạt tái tạo được gọi làcác

tiểu thùy giả

- Tăng sinh xơ

- Tuần hoàn trong gan bị rối

loạn nặng

Hội chứng suy tế bàogan và hội chứng áp lực tĩnh

mạch cửa

5.1.1 Xơ gan giai đoạn cònbù

- Mệt mỏi, chán ăn, khótiêu

- Rối loạn tiêu hóa, chướngbụng,phân lỏng

- Đau nhẹ vùng hạ sườn phải

- Có các nốt sao mạch ở da, mặt,

cổ, ngực, lòng bàn tay son

- Có thể gan to (mặt nhẵn, mậtđộ mềm), lách to

- Chảy máu cam, chân răng

5.1.2 Xơ gan giai đoạn mấtbù

• Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

• Hội chứng suy tế bàogan

5.2 Cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu ngoại vi

- Xét nghiệm chức năng gan

- Siêu âm gan

- Soi ổ bụng

6 TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

6.1 Tiênlượng

- Cổ chướng dai dẳng, tái phát nhanh, đáp ứng với lợi tiểu kém

- Vàng da nặng, kéo dài

- Tinh thần: lơ mơ, đáp ứng chậm hoặc kích động nhưng lú lẫn

- Albumin huyết tương < 0,3 g/l

- Billirubin huyết tương > 51mmol/l

6.2 BIẾNCHỨNG

Xuất huyết tiêu hóa

Xơ gan ung thư

Bội nhiễm

Hôn mê gan

7 ĐIỀU TRỊ

7.1 Chế độ ăn uống, nghỉ ngơi

- Không uống rượu

- Tránh lao động nặng, trong

giai đoạn xơ gan tiến triển:

nghỉ ngơi tuyệt đối

- Chế độ ăn: ăn nhiều

7.2 Thuốc điều trị

- Nhóm thuốc làm cải thiện chuyển hóa tếbào gan

+ Glucose uống hoặc tiêm truyền tĩnh mạch

+ Vitamin nhóm B, C, acid folic, acidlipoic

+ Actiso (dạng cao hoặc nước sawsc0 làm tang chuyển hóa mật

- Testosteron

- Glucocorticoid

- Điều trị cổ chướng: thuốc lợi tiểu, chọc hút dịch

- Truyền Albumin: khi < 40 g/L

- Truyền máu

- Điều trị xuất huyết tiêu hóa giãn vỡ tĩnh mạch thực quản:+ Cầm máu

+ Truyền máu

+ Cầm máu qua nội soi

Bênh nhân nam, 54 tuôi nh ập viện vì nôn ói màu đỏ thẫm và tiêu phân đen •

MỤC TIÊU

• Nêu cơ chế tạo sỏi thường gặp

• Mô tả các triệu chứng lâm sàng của sỏi mật

và phương pháp điều trị sỏi mật.

Sỏi mật (Gallstones-cholelithiasis)

-Sự hình thành và hiện diện của sỏi ở đường dẫn mật trong và ngoài GAN

- Vị trí sỏi: túi mật – ống túi mật – ống mật chủ – đường mật trong gan -Bệnh phổ biến – Việt Nam

-Nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn gan mật, hay gặp của cấp cứu nội và ngoại khoa

ĐỊNH NGHĨA

NGUYÊN NHÂN

VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

- Sỏi mật là hỗn hợp của cholesterol và sắc tố mật với các tỉ lệ khác nhau.

- Thành phần sỏi mật Việt Nam – Châu á, khác với các nước Âu , Mỹ.

(60,0%) (22,3%) (17,2%)

- Sỏi mật gồm các loại:

Sỏi STM và calci

HH Cholesterol – calci – STM Chỉ Cholesterol

- Các nguyên nhân hình thành sỏi bao gồm:

Sự quá bão hòa cholesterol Vai trò của nhiễm khuẩn

Kí sinh trùng đường ruột

Sự quá bão hòa cholesterol

• Bão hòa cholesterol trong thành phần của mật đóng vai trò chủ yếu trong hình thành sỏi cholesterol

• Khi quá bão hòa, cholesterol bị tủa và tạo thành sỏi

- Do tế bào gan bài tiết quá nhiều cholesterol so với bài tiết muối mật và lecithin

- Do bài tiết cholesterol bình thường nhưng lượng muối mật

và lecithin giảm đi

NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP

VAI TRÒ NHIỄM KHUẨN

KÝ SINH TRÙNG ĐƯỜNG RUỘT

KSTRuột

Sỏi Nhiễm trùng và tắc đường mật

KST Giun đũa Kéo theo Vi khuẩn Nguyên nhân

gây sỏi ở VN

TRIỆU CHỨNG

- Cơn đau quặn gan:

Đột ngột dữ dội ở dưới sườn phải, lan vai hoặc bả vai phải

Đau – không dám thở mạnh và cử động mạnh

Đau – sau ăn nhiều mỡ, 22 – 23h đêm, kéo dài vài giờ đến vài ngày rồi hết nhưng có thể tái phát.

- Sốt: 12 giờ sau cơn đau, kèm rét run do viêm đường mật, túi mật

- Vàng da: sau cơn đau 24 giờ, mức độ tùy độ tắc mật.

Kèm đi phân bạc màu, ngứa – kéo dài và mất đi chậm hơn.

Ngoài ra : RLTH: chán ăn, sợ mỡ, táo bón hoặc tiêu chảy

Migrain: đau nửa đầu

Tái phát nhiều lần, khoảng cách – vài tháng, vài năm

LÂM SÀNG

SIÊU ÂM

CHỤP ĐƯỜNG MẬT

CẢN QUANG

Số lượng, kích thước, vị trí sỏi và tổn thương đi kèm.

Hình ảnh Sỏi đường mật

CẬN LÂM SÀNG

CÁC THỂ LÂM SÀNG

Thể điển hình

Âm ỉ, thượng vị - lan sang hạ sườn phải

Dù có cơn đau quặn gan

Âm ỉ hạ sườn phải hoặc chỉ RLTH Phát hiện tình cờ

CÁC THỂ LÂM SÀNG

ĐIỀU TRỊ

ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG

- Giảm đau chống co thắt : atropin, papaverin

- Chống nhiễm khuẩn: KS liều cao – nhanh – mạnh.

- VK Gr(-) – Cephalosporin III , quinolon , aminosid

THUỐC LÀM TAN SỎI

CHENODESOXYCHOLIC, URSODESOXYCHOLIC

- TD: Giảm độ bảo hòa cholesterol

- Cholesterol không tủa – sỏi nhỏ dần và hết bệnh

- Đợt điều trị: 6 – 12 tháng, ± 2 năm

- CĐ: Sỏi túi mật, nhỏ < 1cm, túi mật

còn tốt Đề phòng sỏi tái phát

ĐIỀU TRỊ

NỘI SOI

Áp dụng chủ yếu và rộng rãi

ĐIỀU TRỊ

PHÁ SỎI BẰNG SIÊU ÂM, LASER VÀ CƠ HỌC

Dùng sóng siêu âm hoặc laser hoặc tạo áp lực lên viên sỏi

Đối với sỏi túi mật – chỉ dùng sóng siêu âm hoặc phối hợp nội soi với sóng siêu âm hoặc Laser.

Mổ cấp cứu khi có biến chứng:

• Viêm túi mật hoại tử.

TIÊU CHẢY VÀ TÁO BÓN

MỤC TIÊU

1.Trình bài được nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh

và hướng xử trí tiêu chảy

2.Trình bài được nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh

và hướng xử trí táo bón

TIÊU CHẢY

Rotavirus

Tổn thương thụ thể đặc hiệu ở thành ruột

+ Khối u đại tràng, khối u lympho ruột non

+ Viêm ruột : lao ruột, bệnh Crohn, viêm loét đại trực tràng chảymáu

+ Nhiễm Ký sinh trùng : amip, Giardia lamblia

Tổn thương ở ruột gây RLTH và hấp thu

+ Bị cắt đoạn dạ dày, ruột non, viêm tụy, tắc mật

+ Bẩm sinh: thiếu men tiêu hóa một loại thức ăn nào đó, nhất là thiếu men tiêu hóa sữa( lactase)

- Lượng dịch được bài tiết theo phân khoảng 100 – 200 ml.

- 99% lượng nước được hấp thu

- Các chất điện giải , nước được hấp thu thụ động vào TB niêm mạcruột theo sự chênh lệch về áp suất thẩm thấu

- Tiêu chảy sẽ dẫn đến mất dịch và các chất điện giải

Tiêu chảy do tăng thẩm thấu trong lòngruột

Tiêu chảy do tăng tiết dịch

Tiêu chảy do rối loạn nhu động ruột

Tiêu chảy do tổn thương niêm mạcruột

 Tiêu chảy do tăng thẩm thấu trong lòng ruột

- Một số chất ở trong lòng ruột, nhưng không hấp thu qua niêm mạc ruột được do đó làm giảm hấp thu nước của ruột.

 Tiêu chảy do tăng tiết dịch

- Tăng tiết dịch nhiều, vượt quá khả năng hấp thu của cơ thể gây tiêu chảy

-Các yếu tố kích thích như: nhiễm khuẩn, nhiễm độc thường gây tăng tiết dịch

 Tiêu chảy do tổn thương niêm mạc ruột

-Do thức ăn được hấp thu ít hoặc không được hấp thu

-Hấp thu kém có thể do thành ruột bị tổn thương ( viêm, ung

thư…) gây hậu quả tăng tiết dịch, tăng nhu động

 Tiêu chảy do rối loạn nhu động ruột

- Tăng nhu động ruột làm cho thức ăn qua ruột nhanh quá,

không kịp tiêu hóa và hấp thu

- Sự tăng nhu động ruột chính là yếu tố tự vệ nhằm tống các tác nhân gây bệnh ra ngoài

-Nhu động ruột giảm kéo dài sẽ dẫn tới phát triển mạnh những

vi khuẩn gây tiêu chảy mạn tính

TRIỆU CHỨNG

- Đại tiện nhiều lần trong ngày, tống phân nhanh, phân lỏng không thành khuôn hoặc thành nước, phân ( nhầy, máu, phân sống)

- Đau bụng, buồn nôn hoặc nôn

-Hội chứng mất nước và tiêu chảy: khát nước, khô miệng, da khô nhăn nheo, tiểu ít, mạch nhanh, huyết áp hạ theo mức độ mất nước

PHÂN ĐỘ MẤT NƯỚC

Hội chứng suy dinh dưỡng:

là hậu quả của tiêu chảy mạn:

gầy nhiều, thiếu máu, da khô,

+ Hematocrit, điện giải đồ

+ Tìm vi khuẩn, virus, KST trong phân

+ Thăm dò chức năng dạ dày, ruột

+ Thăm dò hình thái: chụp X- quang, chụp CT, siêu âm, soi trực tràng…

ĐIỀU TRỊ

• Mất nước nhẹ và vừa : bằng đường uống

• Mất nước vừa sau 4h và nặng: truyền tĩnh mạch

Bù nước và điện giải

• Thuốc tác dụng hấp phụ, tạo khuôn cho phân, giảm số lần đi ngoài

• Thuốc giảm nhu động ruột

Thuốc cầm tiêu chảy

• Dùng trong tùy trường hợp

• Dùng theo căn nguyên bệnh để chọn KS phù hợp

Sử dụng Khángsinh

Các loại dung dịch thường dùng:

-Dung dịch ORS uống

-Dung dịch truyền tĩnh mạch: Glucose 5%, NaCl 0.9%, NaHCO3 1.4%,…

Các loại thuốc cầm tiêu chảy

- Các thuốc có tác dụng hấp phụ, tạo khuôn cho phân vàgiảm số lần đi ngoài: attapulgit, polycarbophil,…

- Các thuốc giảm nhu động ruột: loperamid, diphenoxylat

Sử dụng kháng sinh trong điều trị tiêu chảy

+ Tiêu chảy có kèm sốt, phân có máu, mủ…+ Tiêu chảy nặng ( đi ngoài > 6 lần/ngày, phân không thành khuôn)

+ Tiêu chảy đã điều trị kéo dài 48 giờ không

có kết quả

+ Bệnh nhân trẻ em, người già, suy dinh

dưỡng, suy giảm miễn dịch

TÁO BÓN

Định nghĩa:

Táo bón Bình thường

Táo bón là sự chậm vận Bình thường số lần đi

chuyển phân >2 ngày đi 1 ngoài 1 đến 2 lần trên

lần Phân khô, cứng, lổn ngày, phân mềm,lượng nhổn, lượng ít phân nhiều khoảng 200 - ( <35g/ngày) 400g

Cơ chế gây táo bón và nguyên nhân

Cơ chế gây táo bón

Khi lượng phân nhiều đến một mức nào đó sẽ đi

xuống trực tràng và kích thích trực tràng gây phản xạ mót rặn: co cơ nâng hậu môn, mở cơ vòng hậu môn, đại tràng co bóp mạnh, đồng thời cơ hoành và cơ

thành bụng co lại làm tăng áp lực trong ổ bụng

hiện tượng tống phân ra ngoài.

CƠ CHẾ

TÁO BÓN ĐƯỢC GÂY BỞI 2 CƠ CHẾ

RỐI LOẠN VẬN ĐỘNG Ở ĐẠI

TRÀNG

RỐI LOẠN VẬN ĐỘNG Ở TRỰC TRÀNG VÀ HẬU MÔN

•Nhiệm vụ đẩy phân xuống

Nguyên nhân

Có thể chia làm 2 loại chính:

 Táo bón chức năng (không có tổn thương ở đại tràng, trực tràng và hậu môn)

 Táo bón trong thời gian ngắn:

• Những bệnh toàn thân: gây mất nước trong cở thể do đó phân khô và táo bón.

• Do thuốc: một số thuốc làm giảm nhu động

ruột hoặc làm phân khô lại gây táo bón.

• Do phản xạ: những cơn đau zữ dội ở bụng làm mất cảm giác đại tiện: cơn đau thận, cơn đau quặn gan.

 Táo bón mạn tính: Nguyên nhân

•Do chế độ ăn uống: thiếu rau quả, it nước, ít vitamin B1.

Nguyên nhân

•Do nghề nghiệp và thói quen: nhiễm độc chì mạn tính ảnh hưởng đến sự hoạt động của ruột…

• Do suy nhược: làm giảm nhu động ruột và trương lực các cơ thành bụng gây táo bón

Nguyên nhân

• Rối loạn tâm thần: lo lắng buồn rầu làm quên đại tiện, mất phản xạ mót rặn

 Táo bón do tổn thương thực thể

 Tổn thương ở trong ống tiêu hóa.

• Khối u cuả đại trực tràng gây cản trở đường đi của phân

• Tổn thương bẩm sinh của đại tràng: phân chứa trong đại tràng nhiều và lâu nên nước bị hấp thu lại nhiều làm cho phân cứng và táo bón.

Nguyên nhân

 Tổn thương ở ngoài ống tiêu hóa và ở trong ổ bụng

• PNCT nhất là những tháng cuối thai to đè vào trực tràng

• Khối u tử cung, khối u tuyến tiền liệt, khối u phần tiểu khung

• Các dây chằng dính sau mổ làm co hẹp đại trực tràng

 Tổn thương ở não và màng não

• HC màng não, tăng áp lực nội sọ:tóa bón do rối loạn thần kinh thực vật

• Tổn thương ở tủy: táo bón do mất phản xạ mót rặn.

Nguyên nhân

Triệu trứng

Đại tiện khó khăn, đau hoặc đi ngoài không hết, hoặc thậm chí không thoải mái ở bụng Đi rất it phân và nhiều ngày mới đi, mỗi lần đi phải rặn nhiều…

Triệu trứng

• Phân rắn thành cục, mật độ cứng, có dính máu do mạch máu nhỏ của niêm mạc bị tổn thương, có khi dính theo chất nhầy niêm dịch của đại, trực tràng.

• Nếu táo bón kéo dài có thể gây ra những rối loạn toàn thân: nhức đầu, đánh trống ngực…

Khám bệnh có thể sờ thấy từng cục lổn nhổn ở vùng đại tràng xuống và đại tràng sigma Cũng có thể quan sát biểu hiện trĩ, nứt hậu môn

Triệu trứng

Điều trị

• Dù bất cứ nguyên nhân nào thì cũng phải điều trị bắt đầu từ việc thay đổi lối sống và chế độ ăn Nếu không đỡ mới dùng thuốc

• Điều trị đặc hiệu tùy theo nguyên nhân.

Chế độ ăn và thay đổi lối sống:

Chế độ ăn: tránh ăn những chất có nguy cơ gây táo bón, ăn nhiều chất xơ

Chế độ ăn và thay đổi lối sống:

Luyện tập: xoa bụng kết hợp với tập đi đúng giờ Thay đổi thói quen: năng vận động tránh năm hoặc ngồi nhiều

Thuốc điều trị

• Thuốc nhuận tràng kích thích: chiết từ nhựa nhiều loại cây

• Thuốc nhuận tràng thẩm thấu: sorbitol; Mg sulphat; Mg

phosphat…

• Thuốc làm mềm phân: sợi xơ và mucilage

• Thuốc làm trơn: vaselin hoặc parafin

• Nếu nguyên nhân do trực tràng thì dùng thuốc qua đường hậu mô-trực tràng, nếu nguyên nhân do đại tràng thì dùng thuốc qua đường uống.