Bài 11 - Môn Bệnh Học - Viêm Gan Siêu Vi

Bài giảng bộ môn Bệnh Học, giúp bạn tóm tắt được các ý chính để học một cách tốt nhất Bài giảng bộ môn Bệnh Học, giúp bạn tóm tắt được các ý chính để học một cách tốt nhất

BỆNH

VIÊM GAN SIÊU VI

BỆNH HỌC

Trình bày được khái niệm bệnh VGSV.

Trình bày được triệu chứng Lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh VGSV.

4

ĐẠI CƯƠNG

 VGSV là một bệnh lý nhiễm trùng

toàn thân do các loại siêu vi có ái tính với TB Gan gây ra với 2 biểu hiện chính: viêm nhiễm lan tỏa và hoại tử TB gan.

LÂM SÀNG

THỜI KỲ Ủ BỆNH

THỜI KỲ KHỞI PHÁT

 Thời gian: 4 – 10 ngày.

 25% bệnh nhân không có triệu chứng.

 Biểu hiện:

 Sốt nhẹ: 37.50 C - 380 C

 Mệt mỏi, giả cúm (nhức đầu, đau cơ, xương )

 RLTH: chán ăn, đắng miệng, buồn nôn, nôn.

THỜI KỲ TOÀN PHÁT

 Thời gian: 4 tuần

oDa vàng + mắt vàng.

oGan to, hơi đau.

o Nước tiểu ít, sậm màu

CẬN LÂM SÀNG

SINH HÓA

 Men gan AST – ALT - GGT tăng

- Viêm cấp: tăng rất cao, gấp hơn 10 lần bình thường,

ALT tăng nổi bật.

- Viêm gan mạn: AST, ALT thường chỉ tăng nhẹ

SINH HÓA

 Tình trạng tắc mật

Bilirubin trực tiếp và gián tiếp đều tăng.

SIÊU ÂM

 Siêu âm loại trừ nguyên nhân khác gây tắc mật ( sỏi, u…) và phát hiện biến chứng (xơ gan : có dịch báng, ung thư gan )

CHỨC NĂNG GAN

o Albumin máu- Globulin máu  A/G

o Prothrombin time: tính bằng giây ( Taux de Prothrombin tính bằng %, INR – International Normolized Rate)

o Test vitamin K ( test Koller) để phân biệt rối loạn đông máu do giảm hấp thu vitamin K hay do suy chức năng gan

o NH3

HUYẾT THANH CHẨN ĐOÁN

 HAV :

 IgM anti HAV (+): giai đoạn cấp

 IgG anti HAV (+): giai đoạn hồi phục

HUYẾT THANH CHẨN ĐOÁN

 HBV

HBsAg (+): có nhiễm

Anti HBs hiếm khi (+)

IgM anti HBC (+): nhiễm cấp.

Anti HBc ( HBcAg chỉ có trong tế bào gan, không có trong huyết thanh)

HBeAg (+): đang có khả năng lây nhiễm cao.

Anti HBe (+): cơ thể có kháng thể

DNA-HBV (+): đang tăng sinh, hoạt tính viêm, hoại tử

HUYẾT THANH CHẨN ĐOÁN

 HCV

 Anti HCV (+): giai đoạn cấp

 RNA-HCV (+): tiêu chuẩn vàng

HDV :

 HDV RNA (+) trong TB Gan

 Anti HDV (+): đang tăng sinh và có khả năng lây nhiễm

Viêm gan siêu vi A

IgG anti HAV

HAV trong phân

HAV trong máu

Triệu chứng

IgM anti HAV

Diễn tiến tự nhiên quá trình nhiễm HBV ở người trưởng

Diễn tiến quá trình nhiễm HBV mạn ở trẻ nhỏ

Gđ dung nạp MD Gđ thải trừ MD

Cần đặc trị nếu kéo dài

-HBeAg + Anti HBe - /+

/-HBsAg

Nhiễm HCV

Viêm gan C cấp (>90 % không triệu chứng)

Viêm gan siêu vi C cấp

AST-ALT Triệu chứng

Viêm gan siêu vi C mạn

Chẩn đoán viêm gan siêu vi

Huyết thanh chẩn đoán siêu vi (1)

 IgM anti HAV (+) VGSV A

• IgM anti HEV (+)  VGSV E

 HBsAg (+ ) IgM antiHBc (+)

 Theo dõi VGSV B cấp hoặc tối cấp

đợt bùng phát VGSV B mạn (HBeAg +/-, DNA HBV > 10 5

copies/ml)

 HBsAg (-) IgMantiHBc (+)  VGSV B cấp giai đoạn cửa sổ

 HBsAg (+) IgM antiHBc (-) HBeAg (+)

Giai đoạn chuyển huyết thanh ( theo dõi trong vòng 3-6 tháng)

VGSV B mạn dòng hoang dại (DNA HBV>105 copies/ml)

• HBsAg (+) IgM antiHBC (-) HBeAg (-)

Huyết thanh chẩn đoán siêu vi (2)

 Anti HCV (+)  không kết luận được cấp hay mạn, còn mang HCV hay chỉ bị nhiễm trước đây?

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan siêu vi B mạn

HBsAg (+) và HBeAg(+)

DNA -HBV > 10 5 copies/ml ( > 20 000 UI/ml) kèm

AST, ALT tăng kéo dài trên 6 tháng

VGSV B mạn dòng hoang dại hay VGSV B

HBsAg (+) trên 6 tháng, HBeAg (-) antiHBe (+)

DNA -HBV > 10 4 copies/ml ( > 2 000 UI/ml ) AST, ALT tăng

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan siêu vi C mạn

RNA-HCV dương tính kèm AST, ALT tăng kéo dài trên 6 tháng

 VGSV C mạn.

Chẩn đoán phân biệt

 Có biểu hiện nhiễm trùng

-Nhiễm trùng đường mật

-Nhiễm trùng huyết nặng

-Nhiễm Leptospirose

-Sốt rét thể gan mật

 Không biểu hiện nhiễm trùng

-viêm gan do thuốc

-viêm gan do rượu

-viêm gan tự miễn

-vàng da tán huyết

TIÊN LƯỢNG

VGSV cấp thường có tiên lượng tốt.

VGSV B cấp : 95-99% diễn tiến tốt

BIẾN CHỨNG

 VGSV mạn:

VGSV C : 85-90%

ĐIỀU TRỊ

Điều trị viêm gan siêu vi cấp = điều trị triệu

chứng

o Làm giảm AST, ALT bằng Biphenyl Dimethyl Dicarboxylate

o Chích Vitamin K ( bù giảm hấp thu vitamin K do tắc mật)

o Men tiêu hóa ( men tụy)

o Dịch truyền dinh dưỡng

o Giảm gánh nặng NH3 khi có nguy cơ hôn mê gan(Lactulose, Metronidazol)

o Antacid phòng xuất huyết tiêu hóa

Điều trị viêm gan siêu vi B mạn với thuốc uống

đồng phân Nucleotide hoặc Nucleoside

• Các loại thuốc hiện có

-Lamivudin 100mg/ngày =1 viên/ngày

-Adefovir 10mg/ngày = 1 viên/ ngày

-Entecavir 0.5 – 1mg/ngày = 1-2 viên/ ngày

-Tenofovir 300mg/ngày = 1 viên/ ngày

• Thời gian sử dụng:

VGSV B mạn HBeAg dương  uống duy trì 12 tháng sau khi đạt chuyển đổi huyết thanh HBeAg (-), antiHBe (+) và DNA HBV <

Phải uống đều đặn

liên tục

đủ thời gian

Ưu- khuyết điểm của nhóm thuốc uống

Đối với nhóm HBeAg dương: bị tái phát dù ngưng đúng chỉ định

thời gian điều trị tối ưu ???!!!

Đối với nhóm HBeAg âm hầu như phải điều trị suốt đời vì khả

năng HBsAg âm rất hiếm

gánh nặng kinh tế không xác định thời hạn !!!

Điều trị viêm gan siêu vi B mạn với thuốc chích

điều hòa miễn dịch

Interferon cổ điển 5-10 triệu UI TDD 3 lần/ tuần

Peg-Interferon alpha 2a 180μg TDD 1 lần/ tuần

Peg-Interferon alpha 2b 1,5μg/kg TDD 1 lần/ tuần

Ưu điểm: không kháng thuốc, ít tái phát, thời gian điều trị xác định 12 tháng

Khả năng thải trừ HBsAg cao hơn nhóm thuốc uống

Khuyết điểm: khả năng thành công thấp 20%, tác dụng phụ

nhiều + giá thành cao 60 triệu- 240 triệu !!!

 Cân nhắc sử dụng cho nữ trẻ, dự định có thai trong tương lai gần

Điều trị viêm gan siêu vi C mạn

-genotype 1,4 : 12-18 tháng

Hiệu quả-genotype 2,3 : 75-80%

-genotype 1 : 40-50%

-suy tim-nguy cơ dị dạng thai nhi ảnh hưởng lên tinh trùng và trứng  không được có thai cho đến khi ngưng trị 6 tháng

Theo dõi bệnh nhân viêm gan- xơ

gan

• Sinh hiệu: lưu ý nếu xuất hiện sốt  nhiễm trùng?

• Tri giác: phát hiện sớm biểu hiện tiền hôn mê gan như bất

thường hành vi, thay đổi thói quen, tư duy chậm, hay quên…

• Tình trạng ăn uống: ói nhiều là dấu hiệu nguy cơ diễn tiến

nặng

• Cân nặng, nước tiểu/24 h, tình trạng đi tiêu ( táo bón ?), tính chất phân ( tiêu phân đen?)

Chăm sóc

 Cho thức ăn nhẹ dễ tiêu, hạn chế béo

 Chia nhiều bữa nhỏ, ăn chủ yếu vào buổi sáng và trưa, buổi chiều ăn nhẹ để tránh ói, ăn thêm 1 ít trước khi ngủ phòng hạ đường huyết

 Ăn nhiều trái cây tươi tránh táo bón

PHÒNG NGỪA

Phòng ngừa bằng biện pháp vệ sinh

- VGSV A - E : vệ sinh ăn uống

- VGSV B – C – D : tránh tiếp xúc máu dịch tiết, khử trùng

dụng cụ y khoa, quan hệ tình dục an toàn

Phòng ngừa bằng biện pháp miễn dịch (1)

Không chích cho trẻ< 2 tuổi

Tạo miễn dịch sau 4 tuần, kéo dài 20 năm

Phòng ngừa bằng biện pháp miễn dịch (2)

• VGSV B

- Phòng ngừa trước tiếp xúc

Vaccin ( Engerix B…) 0-1-6 hoặc 0-1-2-12

- Phòng ngừa sau tiếp xúc

Vaccin + HBIg ( Hepatitis B Imunoglobulin)

Bé sơ sinh TB <12 giờ sau sanh ( càng sớm càng tốt)

Điều trị Tenofovir cho thai phụ có DNA HBV> 10 6 - 108 copies/ml

- Bản thân: không uống rượu, chưa phát hiện bệnh lý gì trước đây.

- Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý

Khám:

- Tỉnh, vẻ tươi, sinh hiệu bình thường

- Da niêm vàng sậm, niêm hồng Không dấu sao mạch Không phù chân.

- Bụng mềm, gõ đục vùng thấp âm tính, gan lách không sờ chạm.

- Các cơ quan khác không phát hiện bất thường.

Câu hỏi:

1 Nêu chẩn đoán sơ bộ và các chẩn đoán phân biệt phù hợp với tình huống này.

2 Liệt kê cụ thể tên các xét nghiệm cần thiết để xác định và loại trừ chẩn đoán

3 Cho ví dụ cụ thể kết quả các xét nghiệm phù hợp với chẩn đoán : Viêm gan siêu vi B mạn dòng đột biến bùng phát.

4 Nêu hướng xử trí với chẩn đoán trên

5 Bệnh nhân chưa có vợ, còn mẹ và em gái, nhưng không sống chung từ 2 năm nay Mẹ và em bệnh nhân có cần kiểm tra về tình trạng nhiễm HBV không? Nếu có, cần làm xét nghiệm gì?

• Đáp án tình huống LS 1:

• 1 Chẩn đoán

• § Sơ bộ: Theo dõi viêm gan siêu vi B cấp

• § Phân biệt:

• o Viêm gan siêu vi B mạn bùng phát

• o Viêm gan cấp do nguyên nhân khác / nhiễm HBV mạn không hoạt động

• 2 Các xét nghiệm cần thiết

• § Xét nghiệm thường quy : công thức máu, đường máu, creatinin máu

• § Tình trạng viêm gan: AST,ALT,GGT

• § Tình trạng tắc mật: bilirubin toàn phần, trực tiếp, siêu âm bụng tổng quát

• § Chức năng gan: Albumin máu, A/G, Taux de Prothrombin

• § Huyết thanh chẩn đoán siêu vi

• o IgM anti HBc, HBeAg, định lượng DNA-HBV

• o IgM anti HAV

• o Anti HCV

• 3 Ví dụ về kết quả xét nghiệm

• § Xét nghiệm thường quy : công thức máu, đường máu, creatinin máu, ion đồ máu (Na, K) trong giới hạn bình thường

• § Tình trạng viêm gan: AST= 750 U/L, ALT = 558 U/L,GGT= 143 U/L

• § Tình trạng tắc mật: bilirubin toàn phần= 173µmol/L, trực tiếp = 89 µmol/L, siêu âm bụng tổng quát : gan cấu trúc bình thường, không dịch báng, không tắc mật.

• § Chức năng gan: Albumin máu = 35g/L, A/G = 1 , Taux de Prothrombin = 80 %