Bệnh Án nhi khoa

- Không sốt, không ho, bú tốt- Tiêu tiểu bình thường - Chấm xuất huyết giảm chỉ còn ít cẳng chân cẳng tay 2 bên, mảng bầm cẳng chân giảm - Không sốt, không ho, bú tốt - Tiêu tiểu bình th

BỆNH ÁN NHI KHOA

NHÓM 14

I HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên: NGUYỄN PHÚC BẢO KHANG Tuổi: 05 tháng 25 ngày

2 Giới tính: Nam

3 Dân tộc: Kinh

4 Địa chỉ: Đại Điền, Thạnh Phú, Bến Tre

5 Họ và tên mẹ: Lê Thị Bảo Nhi (mẹ), SĐT: 0344033xxx, trình độ học vấn 12/12, Nghề nghiệp: Bác sĩ

6 Ngày giờ vào viện: 22 giờ 39 phút, ngày 21/12/2023

7 Ngày giờ làm bệnh án: 08 giờ 00 phút, ngày 25/12/2023

II CHUYÊN MÔN

1 Lý do vào viện: chấm xuất huyết rải rác toàn thân

không xử trí gì

II CHUYÊN MÔN

Bệnh sử:

N2: Bé xuất hiện chấm chấm xuất huyết đỏ không gồ lên mặt da, căng da

không mất 2 bên má số lượng ít <10 chấm Không xử trí gì

N3: các chấm xuất huyết xuất hiện nhiều hơn vùng má, cẳng tay, cẳng chân 2 bên, bẹn căng da không mất Không rõ số lượng chấm xuất huyết, mẹ bé

không xử trí gì đưa vào BVĐK KV Cù Lao Minh xét nghiệm giảm tiều cầu 21k, vào BVNĐ Thành Phố

Trong quá trình bệnh, bé không sốt, không ho, không ọc, bú tốt, tiểu vàng trong, tiêu phân vàng sệt

- Không sốt, không ho, bú tốt

- Tiêu tiểu bình thường

- Chấm xuất huyết giảm chỉ còn

ít cẳng chân cẳng tay 2 bên, mảng bầm cẳng chân giảm

- Không sốt, không ho, bú tốt

- Tiêu tiểu bình thường

d Bệnh tật:

- Mẹ bé khai sốt siêu vi cách đây 2

tháng tự điều trị tại nhà Chỉ dùng hạ

sốt, lau mát

- Bé không ghi nhận các bệnh lý nhiễm

trùng hay tán huyết, xuất huyết khác

- Gần đây mẹ bé không sử dụng thuốc

kháng đông, NSAIDs, aspirin,…

IV Khám lâm sàng: (bệnh N7, 08h ngày

25/12/2023)

1 khám tổng trạng:

- Bé tỉnh, không quấy khóc

- Niêm hồng

- Chi ấm, mạch quay đều rõ, CRT<2s

- chấm xuất huyết rải rác toàn thân: má

- 2 < CN/CC < 2 SD => bình thường

=>Kết luận: bé không suy dinh dưỡng

c Khám hô hấp:

- Lồng ngực cân đối, di động đều

theo nhịp thở 38 lần/phút

- Âm phế bào đều 2 bên

- Phổi không rale bệnh lý

- Không dấu thần kinh định vị

g Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

V Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhi nam, 5 tháng, bệnh ngày 3, nhập viện vì chấm xuất huyết rải rác toàn thân Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và khám lâm sàng ghi nhận:

- TCCN:

Mảng bầm xuất huyết, chấm xuất huyết rải rác toàn thân

Không sốt, không co giật

Bú tốt, không ọc

Tiểu vàng trong, tiêu phân vàng

-TCTT:

Mảng bầm xuất huyết cẳng chân (T) và chấm xuất huyết rải rác toàn thân

Sinh hiệu ổn; Gan, lách không to; Không vàng da

- Tiền căn: Cách 2 tháng bé có sốt siêu vi tự điều trị tại nhà không ghi nhận có tình trạng chảy máu khó cầm trước đây, gia đình không ai mắc các bệnh huyết học.

VI Đặt vấn đề

1.Hội chứng xuất huyết

VII Chẩn đoán sơ bộ

Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch mới mắc độ II chưa ghi nhận biến chứng hiện tại ổn

VIII Chẩn đoán phân biệt

Xuất huyết do nguyên nhân thành mạch và yếu tố đông

máu khác hiện tại ổn

IX Biện luận lâm sàng

Bệnh nhi nam, 5 tháng, vào viện vì chấm xuất huyết rải rác toàn than bao gồm:

- Nguyên nhân tán huyết loại trừ vì trên lâm sàng bé không có vàng da, vàng mắt, gan lách không to và bé không có các yếu tố nguy cơ gây tán huyết

- Một số nguyên nhân xuất huyết toàn thân như:

Nguyên nhân tiểu cầu như sau:

+ Bệnh giảm chức năng tiểu cầu có thể di truyền hay mắc phải Ở thể di truyền, bệnh xuất hiện sớm từ sơ sinh, hay tái phát, và thường có tiền sử gia đình Thể mắc phải thường gặp trẻ lớn, tiền sử dùng thuốc (aspirin, NSAID), có bệnh lý gan, mật => Ở bệnh nhi này em ít nghĩ

+ Bệnh giảm số lượng tiểu cầu có nhiều nguyên nhân nhưng bệnh nhi này

nghĩ nhiều xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch vì:Bệnh sử xuất huyết đột ngột

tự nhiên, bản thân khỏe mạnh và gia đình không mắc các bệnh về huyết học, lâm sàng bé không sốt, tổng trạng ổn định, gan, lách, hạch không to Và không

có triệu chứng toàn thể như sốt, biếng ăn, đau nhức xương hay sụt cân, không

có xuất huyết kéo dài hay dấu hiệu toàn thân

• Bệnh mới khởi phát <3 tháng nên phân loại mới mắc,mức độ II do bệnh nhi

có nhiều chấm xuất huyết toàn thân, (>100), có >5 mảng bầm xuất và không

có xuất huyết niêm mạc Đề nghị làm công thức máu, Hct bằng máy quay li tâm, nhóm máu, hồng cầu lưới

IX Biện luận lâm sàng

- Nguyên nhân thành mạch:

+ Ban xuất huyết Henoch-Schonlein do bệnh nhi này có xuất huyết dạng

chấm/mảng nhưng Henoch Schonlein thường xuất dạng đối xứng, ở vùng chịu

áp lực như bàn chân, và sờ được mảng xh trên mặt da => Nên em loại trừ

+ Não mô cầu: không nghĩ vì bé không có nhiễm trùng huyết cấp do không thấy

ổ nhiễm trùng, SIRS (-); lâm sàng bé không kích động, không hôn mê, không sốc, không tử ban đặc trưng của não mô cầu

+ Sốt xuất huyết: không nghĩ vì bé không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán: không sốt cao liên tục 2-7 ngày, không gan to, lách to, dịch tễ gần nhà không có ai ghi

nhận sốt xuất huyết

IX Biện luận lâm sàng

- Nguyên nhân yếu tố đông máu:

+ Hemophilia: không nghĩ vì tiền căn gia đình bé không ghi nhận ai mắc các bệnh về huyết học; lâm sàng vị trí xuất huyết dạng chấm ở da niêm chứ không phải ở khớp, nội tạng, dạng xuất huyết không phải là mảng bầm lớn hay khối máu tụ, khởi phát tự nhiên không sau chấn thương và không liên quan đến gia đình khác với bệnh Hemophilia

+ Thiếu vitamin K: sau sinh bé đã đã được tiêm 1 mũi vitamin K, hiện tại bé

cũng không sử thuốc gây nguy cơ kém hấp thu vitamin K và bé có uống thêm sữa công thức nên nguyên nhân xuất huyết do thiếu các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K em không nghĩ tới

IX Biện luận lâm sàng

- Chưa ghi nhận biến chứng:

Xuất huyết tiêu hóa: bé không nôn máu, không tiêu phân đen

Xuất huyết tiết niệu: do bé không đi tiểu máu

Xuất huyết nội sọ: do bé không nôn/buồn nôn, không co giật, không sốt

X Đề nghị cận lâm sàng và kết quả đã có

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, nhóm máu, HCL

- Đông máu toàn bộ

-Phết máu ngoại biên

- Chức năng gan thận: AST, ALT, ure, creatinin

- Siêu âm bụng tổng quát

Kết quả cận lâm sàng

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi 22/12/2023

RBC: 4.54 10^6/uLHGB 11,7 g/dL

HCT: 33,9 %MCV 74,7 fLMCH 25,7 pgMCHC: 34.5RDW 36,8%

XI Biện luận cận lâm sàng

-Công thức máu

+Bé có Hb 11.7 g/dL, Hct

33.9%, MCV 74,7fL, MCH

25.7pg

+PLT 20k/uL: giảm số lượng

tiểu cầu ->Phù hợp với lâm

sàng bé có tình trạng xuất

huyết dưới da

Hồng cầu đa sắc: Không

Ghi chú: Hồng cầu hình răng cưa (+)

Tiểu cầu:

PLT: 20k/uL

-Phết máu ngoại biên: hồng cầu hình răng cưa

->Các trị số trong giới hạn bình thường->

không rối loạn đông máu

-Sinh hóa máu 22/12:

AST: 41.10 U/LALT: 17.45 U/LCreatinin: 32.01 umol/l-> Các trị số trong giới hạn bình thường

-Siêu âm bụng tổng quát:

Gan lách không to, dịch (-)

=> chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch dựa vào tiêu chuẩn sau và

đã loại trừ các nguyên nhân khác gây giảm tiểu cầu:

- Tiểu cầu <100k/ul

- Công thức máu hồng cầu, bạch cầu, hồng cầu lưới bình thường

- Phết máu ngoại biên bình thường không té bào non hay ác tính

- BS xuất hiện đột ngột tự nhiên, tiền sử khoẻ mạnh

XII Chẩn đoán hiện tại

Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch mới mắc độ II chưa ghi nhận biến chứng hiện tại ổn

XIII Điều trị

a Hướng điều trị

- Tiếp tục theo dõi tại khoa huyết học

- Giảm nguy cơ gây xuất huyết

- Dùng thuốc ức chế miễn dịch: methylprednisolone tĩnh mạch

- Điều trị biến chứng nếu có

- Theo dõi tác dụng phụ của corticosteroids khi sử dụng kéo dài

XIV Tiên lượng

Gần: khá, bệnh nhi nhỏ tuổi, diễn tiến cấp tính nhưng hiện tại có đáp ứng điều trị, tổng trạng ổn định, tỉ lệ khỏi cao nhưng vẫn cần theo dõi biến chứng của bệnh như: xuất huyết nội sọ, xuất huyết tiêu hóa, biến chứng khi sử dụng corticosteroids kéo dài

Xa: tốt, do tỉ lệ bệnh diễn tiến mãn tính thấp, và có thể hoàn toàn bình phục sau

6 tháng

XV Dự phòng

- Tránh va chạm gây xuất huyết

- Tránh thủ thuật không cần thiết

- Tránh sử dụng các thuốc ảnh hưởng đông cầm máu: NSAIDs, aspirin, kháng đông,…

- Tái khám ngay khi có dấu hiệu xuất huyết da niêm hay chảy máu trên lâm

sàng

- Tái khám sau 2 tuần xuất viện và mỗi tháng trong 6 tháng liên tiếp