Khi các dÿ lißu chÿng minh ß an toàn cÿa v¿c xin ±ÿc hoàn t¿t, các công ty s¿ nßp ¡n xin c¿p phép sÿ dÿng kh¿n c¿p tßi FDA Cÿc Qu¿n lý thußc và thÿc ph¿m Hoa Kÿ tr±ßc tình tr¿ng dßch bßn
Tỡnh hỡnh chung vò COVID-19
Khỏi niòm
COVID-19 (Coronavirus Disease 2019) là mòt bònh do virus cú tờn SARS- CoV-2 gõy ra và ±ÿc phỏt hiòn vào thỏng 12 nm 2019 t¿i Vi Hỏn, Trung Quòc
Nú r¿t dò lõy lan và ó nhanh chúng lan ra kh¿p th¿ giòi
SARS-CoV-2 là mòt ph¿n cÿa hò coronavirus, bao gòm cỏc lo¿i virus phò bi¿n gõy ra nhiòu lo¿i bònh tÿ c¿m l¿nh ò ¿u ho¿c ngÿc ¿n cỏc bònh nghiờm tròng hĂn (nh±ng hi¿m g¿p hĂn) nh± hòi chÿng hụ h¿p c¿p tớnh nghiờm tròng (SARS) và hòi chÿng hụ h¿p Trung ụng (MERS) Giòng nh± nhiòu lo¿i virus ±òng hụ h¿p khỏc, coronavirus lõy lan nhanh chúng qua cỏc giòt nhò mà b¿n b¿n ra khòi miòng ho¿c mii khi b¿n thò, ho, h¿t hĂi ho¿c núi chuyòn Bònh nhõn COVID-19 cú nhiòu triòu chÿng cú thò bao gòm, òng thòi hay khụng, au ngÿc, ho, nhiòt ò cao, khú thò khú khn, mòt mòi, m¿t vò giỏc và khÿu giỏc Nhÿng triòu chÿng ú phỏt triòn tÿ 1 ¿n 14 ngày sau khi ti¿p xỳc vòi virus và cú thò thay òi tÿ ng±òi này sang ng±òi khỏc Nhÿng ng±òi lòn tuòi ho¿c bò suy gi¿m miòn dòch ph¿i òi m¿t vòi nhÿng h¿u qu¿ kh¿c nghiòt và nghiờm tròng hĂn nh± suy hụ h¿p, suy cĂ quan quan tròng, ho¿c tÿ vong Tuy nhiờn, mòt sò ng±òi bò nhiòm cú thò mang virus mà khụng phỏt triòn b¿t kÿ triòu chÿng ỏng chỳ ý nào Nhÿng ng±òi khỏc, cú thò ti¿p tÿc cú nhiòu triòu chÿng trong nhiòu thỏng sau khi hòi phÿc tÿ COVID-19 - mòt tỡnh tr¿ng ±ÿc gòi là h¿u COVID-19 Kò tÿ khi COVID-19 xu¿t hiòn, th¿ giòi khụng ngÿng tỡm ki¿m nhÿng lo¿i v¿c xin ò cú thò giỳp ng±òi dõn chòng l¿i ¿i dòch toàn c¿u [3] ¿c biòt, ng±òi ta l±u tõm ¿n nhÿng lo¿i v¿c xin COVID-19 cho tr¿ em và nhÿng tác dÿng phÿ cÿa chúng gây ra sau tiờm phũng Chỳng ta cựng th¿o lu¿n vò nhÿng tỏc dÿng phÿ sau tiờm phũng v¿c xin COVID-19 ò tr¿ em trờn 12 tuòi.
Lòch sÿ hỡnh thành cÿa v¿c xin COVID-19
Hòi chÿng hụ h¿p c¿p tớnh n¿ng do virus corona 2 (SARS-CoV-2) là mòt lo¿i virus RNA Ăn chuòi, cú kh¿ nng lõy nhiòm cao, lõy lan nhanh chúng trờn toàn th¿ giòi, gòi là bònh virus corona 2019 (COVID-19), cú thò gõy ra mòt sò triòu chÿng, ch¿ng h¿n nh± ho, sòt, khú chòu ò ngÿc và th¿m chớ là hòi chÿng suy
4 hụ h¿p trong nhÿng tr±òng hÿp nghiờm tròng Tớnh ¿n ngày 28 thỏng 3 nm
2022, ó cú 480.905.839 tr±òng hÿp ±ÿc xỏc nh¿n nhiòm COVID-19 trờn toàn th¿ giòi và 6.123.493 bònh nhõn tÿ vong do nhiòm virus ho¿c cỏc bi¿n chÿng liờn quan khỏc [4] Cỏc thớ nghiòm trờn òng v¿t úng mòt vai trũ quan tròng trong quỏ trỡnh phỏt triòn v¿c xin, bao gòm ỏnh giỏ tớnh an toàn và hiòu qu¿ b¿o vò, xỏc ònh lòch trỡnh tiờm và thi¿t l¿p liòu l±ÿng hiòu qu¿ òng v¿t nhò, ¿c biòt là loài g¿m nh¿m, là nòn t¿ng cÿa cỏc nghiờn cÿu sinh hòc và miòn dòch hòc trong quỏ trỡnh phỏt triòn v¿c xin Núi chung, chuòt còng, chuòt nh¿t, chuòt lang, thò và cỏc òng v¿t khỏc cú thò ±ÿc sÿ dÿng làm mụ hỡnh òng v¿t ò ỏnh giỏ kh¿ nng sinh miòn dòch, kh¿ nng dung n¿p và ò an toàn cÿa v¿c xin Tuy nhiờn, do sÿ khỏc biòt vò loài giÿa nhÿng òng v¿t này và con ng±òi, cỏc ph¿n ÿng sinh hòc t±Ăng tÿ cú thò khụng ±ÿc t¿o ra sau khi tiờm phũng Cỏc nghiờn cÿu vò cỏc loài linh tr±òng khụng ph¿i ng±òi (NHP) r¿t hÿu ớch trong viòc hiòu và minh hòa cỏc ph¿n ÿng miòn dòch cÿa con ng±òi, do cỏc ph¿n ÿng miòn dòch b¿m sinh và thớch ÿng t±Ăng tÿ nhau Nhiòu thuòc thÿ ±ÿc sÿ dÿng ò xỏc ònh cỏc phõn tÿ miòn dòch cÿa con ng±òi cing cho th¿y tỏc dÿng t±Ăng tÿ òi vòi NHP Ngoài cỏc thÿ nghiòm tiòn lõm sàng (thớ nghiòm trờn òng v¿t), cỏc thÿ nghiòm lõm sàng r¿t c¿n thi¿t ò phỏt triòn v¿c xin [5]
Tiờm chÿng là mòt biòn phỏp then chòt ò ngn ch¿n sÿ lõy lan cÿa SARS- CoV-2 và cuòi cựng là d¿p t¿t ¿i dòch Cỏc mòc quan tròng cÿa quỏ trỡnh phỏt triòn v¿c xin COVID-19 Vòi sÿ phỏt triòn cÿa nòn t¿ng v¿c xin, ngày càng cú nhiòu v¿c xin COVID-19 ±ÿc ±a vào thÿ nghiòm lõm sàng và ±ÿc ch¿p thu¿n sÿ dÿng kh¿n c¿p ò nhiòu quòc gia Tuy nhiờn, sÿ xu¿t hiòn cÿa VOC (Variants of Concern - cỏc bi¿n thò ỏng quan tõm) ó mang ¿n nhÿng thỏch thÿc lòn òi vòi v¿c xin COVID-19 hiòn cú B¿ng cỏch thay òi lò trỡnh sÿ dÿng, kh¿ nng b¿o vò do v¿c xin mang l¿i cú thò ±ÿc tng c±òng và nhiòu chi¿n l±ÿc tiờm chÿng hĂn ±ÿc ỏp dÿng ò òi phú vòi VOC Ngoài ra, nhiòu ph±Ăng phỏp phỏt triòn v¿c xin hĂn cing ±ÿc ỏp dÿng, ch¿ng h¿n nh± phỏt triòn v¿c xin a giỏ và c¿i thiòn hò thòng phõn phòi và tỏ d±ÿc Nhÿng thay òi to lòn này t¿o thành mòt còt mòc quan tròng trong ti¿n trỡnh phỏt triòn v¿c xin COVID-19 cho nhÿng nm sau [6]
Tính ¿n ngày 28 tháng 1 nm 2022, có 140 lo¿i v¿c xin ang trong quá trỡnh phỏt triòn lõm sàng, 194 lo¿i ang trong quỏ trỡnh phỏt triòn tiòn lõm sàng và
5 mòt sò lo¿i v¿c xin hiòn ó ±ÿc phờ duyòt sÿ dÿng cho ng±òi hiòn thò nhÿng s¿n ph¿m ó ±ÿc FDA và/ho¿c EMA ch¿p thu¿n Hai trong sò cỏc lo¿i v¿c xin COVID-19 ¿u tiên ±ÿc phép sÿ dÿng là v¿c xin mRNA: mRNA-1273 (Moderna) [7], ban ¿u ±ÿc khuy¿n nghò cho nhÿng ng±òi g 18 tuòi và BNT162b2 (BioNTech/Pfizer) [8], ban ¿u ±ÿc khuy¿n nghò cho nhÿng ng±òi tÿ 16 tuòi trò lờn (c¿ FDA và EMA) V¿c xin vectĂ virus COVID-19 thÿ ba, AZD1222 (Oxford/AstraZeneca), ã ±ÿc EMA CMA c¿p phép vào tháng 1 nm
2021 ò sÿ dÿng cho nhÿng ng±òi tÿ 18 tuòi trò lờn [8] Ad26.COV2.S (Janssen/Johnson và Johnson), cing là v¿c xin vector virus, ó ±ÿc c¿p phộp bòi FDA EUA và EMA CMA vào cuòi thỏng 2/¿u thỏng 3 nm 2021 [9] Kò tÿ ú, cỏc chò ònh ban ¿u cÿa CMA/EUA ó ±ÿc mò ròng òi vòi mòt sò lo¿i v¿c xin, vớ dÿ nh± sÿ dÿng cho tr¿ em tÿ 5 ¿n 15 tuòi, và ò mòt sò quòc gia [9] Cỏc thÿ nghiòm lõm sàng khụng nh¿t thi¿t ph¿i diòn ra tu¿n tÿ, sÿ dÿng cỏc ph±Ăng phỏp ti¿p c¿n tớch hÿp và chò ònh theo dừi nhanh cÿa FDA Bờn ngoài Hoa Kÿ và Liờn minh Chõu Âu, nhiòu lo¿i v¿c xin khỏc ó ±ÿc phờ duyòt ò c¿p quòc gia Sputnik
V (Gam-COVID-Vac, Viòn nghiờn cÿu Gamaleya) là mòt trong nhÿng v¿c xin COVID-19 ¿u tiờn ±ÿc ng ký sÿ dÿng ò b¿t kÿ quòc gia nào, ±ÿc Bò Y t¿ Nga phờ duyòt vào thỏng 8 nm 2020 [10] V¿c xin CoronaVac (Sinovac) cÿa Trung Quòc, mòt lo¿i v¿c xin toàn virus b¿t ho¿t ó ±ÿc phờ duyòt ò sÿ dÿng kh¿n c¿p ò Trung Quòc vào thỏng 7 nm 2020 [11] Khụng giòng nh± v¿c xin ±ÿc EMA và FDA phờ duyòt, nhÿng phờ duyòt này ỏp dÿng cỏc quy trỡnh qu¿n lý ±ÿc theo dừi nhanh tựy theo nhu c¿u cÿ thò cÿa tÿng quòc gia Tuy nhiờn, cú nhÿng lo ng¿i lòn giÿa c¿ còng òng khoa hòc và cụng chỳng do cú quỏ ớt dÿ liòu tr±òc khi ±ÿc phờ duyòt [12] Vào thòi iòm phờ duyòt l¿n ¿u, Sputnik V mòi chò ±ÿc sÿ dÿng cho 76 òi t±ÿng trong cỏc thÿ nghiòm ò giai o¿n ¿u và khụng cú dÿ liòu vò tớnh an toàn cing nh± hiòu qu¿ nào ±ÿc t¿o ra tÿ mòt thÿ nghiòm Giai o¿n III quy mụ lòn [12] T±Ăng tÿ, v¿c xin CoronaVac thi¿u tài liòu Giai o¿n III minh b¿ch và toàn diòn tr±òc khi phờ duyòt, vòi dÿ liòu chÿ y¿u ±ÿc bỏo cỏo trong cỏc thụng cỏo bỏo chớ ho¿c bỏo cỏo cÿa ph±Ăng tiòn truyòn thụng chớnh phÿ [13] iòu này hoàn toàn trỏi ng±ÿc vòi cỏc lo¿i v¿c xin ±ÿc EMA và FDA ch¿p thu¿n, trong ú cỏc tiờu chớ chớnh vò an toàn và hiòu qu¿ tÿ cỏc thÿ nghiòm Giai o¿n III ó ±ÿc ỏp ÿng t¿i thòi iòm CMA và EUA t±Ăng ÿng M¿c dự nhÿng lo¿i v¿c xin nh± th¿ này ch¿c ch¿n ó gúp ph¿n ỏng kò vào
6 viòc ti¿p c¿n v¿c xin trờn toàn th¿ giòi (¿c biòt là ò cỏc quòc gia mà c¿u toàn c¿u v±ÿt quỏ cung) vòi Sputnik V hiòn ó ±ÿc phờ duyòt ò 70 quòc gia và CoronaVac ã nh¿n ±ÿc EUL(Emergency Use Listing-danh sách sÿ dÿng kh¿n c¿p) cÿa WHO vào tháng 6 nm 2021 [14] Báo chí tiêu cÿc xung quanh sÿ ch¿p thu¿n chỳng cú kh¿ nng gõy ra sÿ khụng ch¿c ch¿n và m¿t lũng tin cÿa ng±òi dõn òi vòi v¿c xin COVID-19 núi chung, bao gòm c¿ nhÿng v¿c xin ó ±ÿc cỏc cĂ quan qu¿n lý xem xột kÿ l±ÿng hĂn tr±òc khi phờ duyòt iòu này nh¿n m¿nh t¿m quan tròng cÿa viòc iòu tra kÿ l±ÿng vò v¿c xin, ngay c¿ trong tr±òng hÿp kh¿n c¿p vò sÿc khòe còng òng, cing nh± nhu c¿u hài hũa húa cỏc tiờu chu¿n phờ duyòt theo quy ònh khụng chò giÿa EMA và FDA mà cũn ò c¿p ò toàn c¿u, ò trỏnh sÿ nh¿m l¿n và ngò vÿc cÿa cụng chỳng, cú thò d¿n ¿n sÿ do dÿ tiờm v¿c xin [15]
Hỡnh 1.1 Lòch sÿ phỏt triòn v¿c xin COVID-19
Tỡnh hỡnh dòch tò tiờm v¿c xin COVID-19 ò th¿ giòi và Viòt Nam
Th¿ giòi
HĂn 2/3 dõn sò toàn c¿u ó ±ÿc tiờm phũng v¿c xin COVID-19 ớt nh¿t mòt mii tớnh ¿n thỏng 5 nm 2022 Trong khi cú kho¿ng 66% ng±òi dõn trờn th¿ giòi ó hoàn thành viòc tiờm v¿c xin thỡ bờn c¿nh ú cũn kho¿ng 16% quòc gia thu nh¿p th¿p mòi tiờm ớt nh¿t mòt mii [16]
Biòu ò 1.1 tiờm phũng v¿c xin COVID-19 cÿa mòt sò n±òc trờn th¿ giòi tính ¿n 15/5/2022 [17]
Viòt Nam
- Tớnh ¿n ngày 3/4/2023 cú 9.574 liòu vaccine phũng COVID-19 ±ÿc tiờm Nh± v¿y, tòng sò liòu vaccine ó ±ÿc tiờm t¿i Viòt Nam là 265.998.131 liòu trong ú:
+ Tiờm cho tr¿ tÿ 5-11 tuòi là 18.593.359 liòu + Tiờm cho tr¿ tÿ 12-17 tuòi là 23.964.814 liòu + Tiờm cho ng±òi tÿ 18 tuòi trò lờn là 223.436.945 liòu [17]
Biòu ò 1.2 Dòch tò tiờm phũng v¿c xin COVID-19 ò Viòt Nam tớnh ¿n ngày 3/4/2023 [17]
Mòt sò lo¿i v¿c xin COVID-19 và cĂ ch¿ tỏc dÿng
Mòt sò lo¿i v¿c xin COVID-19
Cho ¿n thỏng 3/2020 ỏnh d¿u thòi iòm ¿u tiờn vaccine ±ÿc thÿ nghiòm trờn ng±òi [18] Tÿ ú ¿n nay, cú nhiòu trung tõm nghiờn cÿu vaccine ó cụng bò cỏc k¿t qu¿ ban ¿u ¿t ±ÿc Trong 333 lo¿i ±ÿc ò xu¿t cú 99 lo¿i ó và ang ±ÿc thÿ nghiòm lõm sàng, 25 lo¿i ang ỏnh giỏ hiòu qu¿ giai o¿n III, 18 lo¿i ó b¿t ¿u ±ÿc thụng qua trong quỏ trỡnh iòu trò Trong sò 18 lo¿i ú, 6 lo¿i ±ÿc thÿ nghiòm vòi sò m¿u lòn, ±ÿc bỏo cỏo ¿y ÿ và ó ±ÿc sÿ dÿng ròng rói bao gòm: BNT162b2 (Pfizer BioNTech), mRNA-1273 (Moderna), AZD1222 (Astrazeneca 3 University of Oxford), Ad26.COV 22S (Johnson & Johnson), NV X 2CoV 2373 (Novavax) và Corona Vac (Sinovac) [19].
B¿ng 1.1 Dÿ liòu vò hiòu qu¿ cÿa mòt sò vaccine COV ID 2 19 tÿ cỏc thÿ nghiòm giai o¿n III
Tên v¿c xin òi t±ÿng nghiên cÿu
Tòng sò ng±òi tham gia
(AZD1222) [22] g18 tuòi Vector virus a quòc gia
2 liòu (cách nhau tÿ d±òi 6 tu¿n ¿n trên
[23] g18 tuòi Vector virus a quòc gia
[24] g18 tuòi Virus b¿t ho¿t a quòc gia
(CoronaVac) [25] g18 tuòi Virus b¿t ho¿t a quòc gia
Kò tÿ ngày 19 thỏng 12 nm 2021, chò cú v¿c xin Pfizer-BioNTech COVID-
19 ±ÿc phộp sÿ dÿng cho tr¿ em tÿ 5317 tuòi Trong cỏc thÿ nghiòm lõm sàng ±ÿc c¿p phộp tr±òc, v¿c xin Pfizer-BioNTech COVID-19 ó ±ÿc tiờm cho 3.109 tr¿ em tÿ 5311 tuòi; h¿u h¿t cỏc tỏc dÿng phÿ òu ò mÿc ò nh¿ ¿n trung bỡnh và khụng cú tỏc dÿng phÿ nghiờm tròng nào liờn quan ¿n tiờm chÿng ±ÿc báo cáo [26] Vào ngày 17 tháng 6 nm 2022, FDA ã c¿p nh¿t gi¿y phép sÿ dÿng kh¿n c¿p (EUA) òi vòi v¿c xin Moderna (mRNA-1273) ò phũng ngÿa COVID-
19 cho tr¿ em ị Viòt Nam, Pfizer và Moderna là hai lo¿i v¿c xin ±ÿc Bò Y t¿ ±a vào tiêm phòng COVID-19 cho tr¿ em [27]
B¿ng 1.2 So sánh các v¿c xin mRNA COVID-19
Tờn v¿c xin Tỏc dÿng phÿ sau tiờm Giai o¿n thÿ nghiòm lâm sàng mARN -1273 au, s±ng ò, dò ÿng, tờ liòt, òn l¿nh, mòt mòi, nhÿc ¿u
BNT162b2 au, s±ng, ò, dò ÿng, tờ liòt, òn l¿nh, mòt mòi, nhÿc ¿u, sòc ph¿n vò
CVnCoV Vaccine s±ng, ò, òn l¿nh, mòt mòi, nhÿc ¿u
SARS-CoV-2 mRNA vaccine (ARCoV)
V¿c xin COVID-19 BNT162b2( Pfizer) và v¿c xin mRNA-1273 (Moderna)
- BNT162b2 (Pfizer) là RNA thụng tin bi¿n òi nucleoside (mRNA) ±ÿc thò hiòn trong cỏc h¿t nano lipid (LNP), mó húa protein tng òt bi¿n (S) cho virus SARS-CoV-2 - vò trớ chớnh t¿o ra cỏc khỏng thò trung hũa [32] [33] Cỏc h¿t lipid cho phộp chuyòn RNA vào t¿ bào chÿ, d¿n ¿n biòu hiòn cÿa khỏng nguyờn SARS-CoV-2 S [34] Kh¿ nng sinh miòn dòch và ph¿n ÿng khỏng thò òi vòi cỏc khỏng nguyờn S cÿa SARS-CoV-2 ti¿p tÿc mang l¿i kh¿ nng b¿o vò chòng l¿i COVID-19 mARN-1273
+ òi vòi tr¿ tÿ 6 thỏng ¿n 4 tuòi, v¿c xin cú EUA ba liòu tiờm
+ òi vòi nhÿng ng±òi tÿ 5 tuòi trò lờn, v¿c xin cú EUA hai liòu tiờm
+ òi vòi nhÿng ng±òi bò suy gi¿m miòn dòch tÿ 5 tuòi trò lờn, v¿c xin cú EUA ba liòu tiờm
Cụng thÿc v¿c xin húa trò hai bao gòm v¿c xin gòc và Omicron BA.4/BA.5 hiòn ±ÿc cho phộp làm liòu nh¿c l¿i cho nhÿng ng±òi tÿ 12 tuòi trò lờn [35]
+ V¿c xin BNT162b2 khụng ±ÿc khuy¿n cỏo cho nhÿng ng±òi ó bi¿t cú tiòn sÿ dò ÿng nghiờm tròng vòi b¿t kÿ thành ph¿n nào cÿa v¿c xin [36]
+ Viòc sÿ dÿng v¿c xin này cho tr¿ em d±òi 5 tuòi ch±a ±ÿc khuy¿n cáo
+ Phÿ nÿ mang thai ho¿c ang cho con bỳ ph¿i hòi ý ki¿n bỏc s) ho¿c d±ÿc s) tr±òc khi tiờm v¿c xin này
- V¿c xin mRNA-1273(Moderna) bao gòm mòt h¿t nano lipid (LNP) bao bòc RNA thụng tin ó ±ÿc bi¿n òi nucleoside (mRNA), mó húa protein tng òt bi¿n (S) òn ònh t±òi mỏu cÿa virus SARS-CoV-2 và vò trớ phõn c¿t S1-S2, trong ú bao gòm mòt thành ph¿n xuyờn màng Khỏng nguyờn S-2P cú trờn bò m¿t cÿa
12 nú cho phộp xõm nh¿p vào t¿ bào chÿ iòu này ti¿p tÿc chuyòn RNA vào cỏc t¿ bào chÿ, d¿n ¿n sÿ biòu hiòn cÿa cỏc khỏng nguyờn SARS-CoV-2 S Kh¿ nng sinh miòn dòch và ph¿n ÿng khỏng thò òi vòi cỏc khỏng nguyờn SARS-CoV-2 S cing mang l¿i kh¿ nng b¿o vò chòng l¿i COVID-19 [32]
+ òi vòi nhÿng ng±òi tÿ 12 ¿n 17 tuòi, v¿c xin cú EUA là hai liòu
+ òi vòi nhÿng ng±òi bò suy gi¿m miòn dòch tÿ 12 tuòi trò lờn, v¿c xin cú EUA là ba liòu tiờm
+ òi vòi nhÿng ng±òi tÿ 6 thỏng tuòi trò lờn, v¿c xin cú EUA là hai liòu tiờm
+ òi vòi nhÿng ng±òi bò suy gi¿m miòn dòch tÿ 6 thỏng tuòi trò lờn, v¿c xin cú EUA cho liòu thÿ ba
+ Cụng thÿc húa trò hai cÿa v¿c xin này vòi Omicron BA.4/BA.5 ±ÿc cho phộp làm liòu nh¿c l¿i cho nhÿng ng±òi tÿ 18 tuòi trò lờn [35]
+ V¿c xin mRNA-1273 SARS-CoV-2 khụng ±ÿc khuy¿n nghò cho nhÿng ng±òi cú tiòn sÿ dò ÿng nghiờm tròng ó bi¿t vòi b¿t kÿ thành ph¿n nào cÿa v¿c xin
+ Dÿ liòu vò viòc sÿ dÿng nú trong thai kÿ ch±a ±ÿc nghiờn cÿu và cỏc rÿi ro liờn quan cÿa nú v¿n ch±a ±ÿc xỏc ònh
+ Viòc sÿ dÿng nú ò nhÿng ng±òi d±òi 18 tuòi v¿n ch±a ±ÿc phõn tớch [35]
1.4 Cỏc biòu hiòn cÿa tr¿ sau tiờm v¿c xin Covid 19
- Sòt: Sòt là ỏp ÿng cÿa cĂ thò òi vòi nhÿng iòu kiòn khỏc nhau, trong ú nhiòm khu¿n là nguyờn nhõn th±òng g¿p nh¿t Sòt xu¿t hiòn khi thõn nhiòt cĂ thò tng hĂn so vòi bỡnh th±òng [37]
- au ngÿc: là triòu chÿng th±òng g¿p trong cỏc bònh tim m¿ch, nh±ng cing cú thò g¿p ò cỏc bònh ngoài tim m¿ch [38]
- Khú thò: là thu¿t ngÿ chò tỡnh tr¿ng khú khn ho¿c ph¿i g¿ng sÿc khi thò [38]
- Mòt mòi: mòt mòi cĂ thò hay tinh th¿n là triòu chÿng r¿t th±òng g¿p vòi nhÿng mÿc ò khỏc nhau ònh iòm cú thò gõy ra kiòt sÿc trong tr±òng hÿp th±Ăng hàn ho¿c cỏc tr±òng hÿp nhiòm khu¿n khỏc [38]
- Chúng m¿t buòn nụn: buòn nụn là k¿t qu¿ cÿa mòt lo¿t cỏc ho¿t òng ngoài ý muòn cÿa nhiòu cĂ quan và bò ph¿n [41]
- Hòi hòp tròng ngÿc: là c¿m giỏc tim ¿p nhanh và m¿nh Ng±òi bònh th±òng mụ t¿ nh± tim nh¿y ho¿c ¿p thỡnh thòch trong lòng ngÿc [38]
- Ph¿n vò: là mòt ph¿n ÿng dò ÿng, cú thò xu¿t hiòn ngay l¿p tÿc tÿ vài giõy, vài phỳt ¿n vài giò sau khi cĂ thò ti¿p xỳc vòi dò nguyờn gõy ra cỏc bònh c¿nh lõm sàng khỏc nhau, cú thò nghiờm tròng d¿n ¿n tÿ vong nhanh chúng [39]
- Ban ò: Trong mòt sò bònh nh±: sòi, Rubeon, cỏc bònh do dò ÿng L¿y tay ho¿c mi¿ng kớnh ¿n vào thỡ cỏc nòt phỏt ban s¿ m¿t i Màu s¿c th±òng òng òu trong cựng mòt vựng [41]
- Ng¿t: Ng¿t là sÿ m¿t ý thÿc t¿m thòi do gi¿m t±òi mỏu toàn nóo bò vòi cỏc biòu hiòn khòi phỏt nhanh, kộo dài ng¿n và hòi phÿc hoàn toàn [38]
- Co gi¿t: co cÿng, co c¡, gi¿t c¡ [42]
- ỏi mỏu: ỏi mỏu là tỡnh tr¿ng n±òc tiòu cú mỏu Cú ỏi mỏu ¿i thò và ỏi mỏu vi thò [43]
- Huy¿t ỏp: thỏng 7 nm 2021, dÿa trờn cĂ sò dÿ liòu c¿nh giỏc d±ÿc toàn c¿u cÿa Tò chÿc Y t¿ Th¿ giòi (WHO), Kaur et al.cho th¿y 5,82% tòng sò bi¿n cò b¿t lÿi liờn quan ¿n tim m¿ch sau ba lo¿i v¿c xin COVID-19 phò bi¿n
(BNT162b2, mRNA-1273 và ChAdOx1-SARS-COV-2) là tng huy¿t áp [40]
- Xquang ngÿc th¿ng: tỡm cỏc b¿t th±òng trờn phim chÿp X-quang hò trÿ ch¿n oỏn xỏc ònh bònh
- Siêu âm tim có EF gi¿m: ánh giá các van tim, tâm th¿t, tâm nh), kh¿ nng tòng mỏu cÿa tõm th¿t,&
- iòn tõm ò: ỏnh giỏ cỏc b¿t th±òng trờn iòn tõm ò
- ỏnh giỏ chÿc nng gan: ỏnh giỏ tòn th±Ăng chÿc nng gan sau tiờm phũng v¿c xin COVID-19 theo chò sò GPT, GOT
- Xột nghiòm tòng phõn tớch t¿ bào mỏu ngo¿i vi:
- Trờn th¿ giòi cỏc bỏo cỏo vò nhÿng tỏc dÿng phu cing nh± nhÿng biòu hiòn lõm sàng, c¿n lõm sàng ò tr¿ sau tiờm phũng v¿c xin COVID-19 cũn khỏ h¿n ch¿ do dÿ liòu cũn ch±a ¿y ÿ cing nh± õy là v¿c xin l¿n ¿u ±ÿc thÿc hiòn, thòi gian nghiờn cÿu ng¿n T¿i Viòt Nam hiòn t¿i ch±a cú thòng kờ ho¿c nghiờn cÿu nào vò cỏc tỏc dÿng phÿ cing nh± nhÿng biòu hiòn lõm sàng và c¿n lõm sàng trờn tr¿ trờn
12 tuòi sau tiờm v¿c xin COVID-19 ±ÿc cụng bò do v¿y cỏc thụng tin cũn khỏ h¿n ch¿
CH¯ĂNG 2 ịI T¯ỵNG VÀ PH¯ĂNG PHÁP NGHIấN CỵU
Nghiờn cÿu ±ÿc thÿc hiòn trờn 61 tr¿ trờn 12 tuòi sau tiờm phũng v¿c xin COVID-19 mii nh¿p viòn và iòu trò t¿i Trung tõm Nhi khoa Bònh viòn B¿ch Mai tÿ 1/6 ¿n 30/7 nm 2022
Trung tõm Nhi khoa Bònh viòn B¿ch Mai
2.4 Tiờu chu¿n chòn òi t±ÿng nghiờn cÿu
- Tr¿ em sau tiêm v¿c xin COVID-19 mii 1 Pfizer BNT162b2 ±ÿc nh¿p viòn và iòu trò trò t¿i Trung tõm Nhi khoa t¿i bònh viòn B¿ch Mai tÿ 1/6 ¿n 30/7 nm 2022
- Gia ỡnh bònh nhi òng ý tham gia nghiờn cÿu
2.4.2 Tiờu chu¿n lo¿i trÿ òi t±ÿng nghiờn cÿu:
- Hò sĂ bònh ỏn ch±a ÿ thụng tin
2.5 Ph±¡ng pháp nghiên cÿu:
Lÿa chòn m¿u thu¿n tiòn trong thòi gian tÿ 1/6 ¿n 30/7 nm 2022, chỳng tụi thu ±ÿc 61 hò sĂ bònh nhõn thòa món tiờu chu¿n lÿa chòn
2.6 Cỏc chò sò nghiờn cÿu và tiờu chu¿n ỏnh giỏ cỏc chò sò nghiờn cÿu
Cỏc nòi dung nghiờn cÿu ±ÿc thu th¿p vào mòt m¿u bònh ỏn thòng nh¿t cho nghiên cÿu
2.6.1 ¿c iòm chung cÿa nhúm nghiờn cÿu
- Tuòi: Tuòi cÿa tr¿ trờn 12 tuòi
- Sò mii tiờm v¿c xin COVID-19: mii 1 lo¿i Pfizer
2.6.2 Cỏc bi¿n sò và chò sò lõm sàng
Mòt sò triòu chÿng lõm sàng th±òng g¿p:
- Sòt: Sòt ±ÿc ònh ngh)a khi thõn nhiòt tng (> 37,8°C o ò miòng ho¿c
> 38,2°C o ò h¿u mụn) ho¿c thõn nhiòt cao hĂn giỏ trò bỡnh th±òng [38]
- au ngÿc: là triòu chÿng th±òng g¿p trong cỏc bònh tim m¿ch, nh±ng cing cú thò g¿p ò cỏc bònh ngoài tim m¿ch [38]
- Khú thò: là thu¿t ngÿ chò tỡnh tr¿ng khú khn ho¿c ph¿i g¿ng sÿc khi thò [38]
- Mòt mòi: mòt mòi cĂ thò hay tinh th¿n là triòu chÿng r¿t th±òng g¿p vòi nhÿng mÿc ò khỏc nhau ònh iòm cú thò gõy ra kiòt sÿc trong tr±òng hÿp th±Ăng hàn ho¿c cỏc tr±òng hÿp nhiòm khu¿n khỏc [38]
- Chúng m¿t buòn nụn: buòn nụn là k¿t qu¿ cÿa mòt lo¿t cỏc ho¿t òng ngoài ý muòn cÿa nhiòu cĂ quan và bò ph¿n [41]
- Hòi hòp tròng ngÿc: là c¿m giỏc tim ¿p nhanh và m¿nh Ng±òi bònh th±òng mụ t¿ nh± tim nh¿y ho¿c ¿p thỡnh thòch trong lòng ngÿc [38] Mòt sò cỏc biòu hiòn khỏc
- Ph¿n vò: Ph¿n vò là mòt ph¿n ÿng dò ÿng, cú thò xu¿t hiòn ngay l¿p tÿc tÿ vài giõy, vài phỳt ¿n vài giò sau khi cĂ thò ti¿p xỳc vòi dò nguyờn gõy ra cỏc bònh c¿nh lõm sàng khỏc nhau, cú thò nghiờm tròng d¿n ¿n tÿ vong nhanh chóng [39]
Triòu chÿng gÿi ý: Ngh) ¿n ph¿n vò khi xu¿t hiòn ớt nh¿t mòt trong cỏc triòu chÿng sau:
+ Mày ay, phù m¿ch nhanh
+ Khú thò, tÿc ngÿc, thò rớt
+ Tÿt huy¿t áp ho¿c ng¿t
Ph¿n vò ±ÿc phõn thành 4 mÿc ò nh± sau: (l±u ý mÿc ò ph¿n vò cú thò n¿ng lờn r¿t nhanh và khụng theo tu¿n tÿ)
+ ò I: Chò cú cỏc triòu chÿng da, tò chÿc d±òi da và niờm m¿c nh± mày ay, ngÿa, phù m¿ch
+ ò II: Cú tÿ 2 biòu hiòn ò nhiòu cĂ quan:
Mày ay, phự m¿ch xu¿t hiòn nhanh
Khú thò nhanh nụng, tÿc ngÿc, khàn ti¿ng, ch¿y n±òc mii au bÿng, nụn, òa ch¿y
Huy¿t ỏp ch±a tÿt ho¿c tng, nhòp tim nhanh ho¿c lo¿n nhòp + ò III: Biòu hiòn ò nhiòu cĂ quan vòi mÿc ò n¿ng ±òng thò: ti¿ng rớt thanh qu¿n, phự thanh qu¿n
Thò: thò nhanh, khũ khố, tớm tỏi, ròi lo¿n nhòp thò
Ròi lo¿n ý thÿc: v¿t vó, hụn mờ, co gi¿t, ròi lo¿n cĂ trũn Tu¿n hoàn: sòc, m¿ch nhanh nhò, tÿt huy¿t ỏp
+ ò IV: Biòu hiòn ngÿng hụ h¿p, ngÿng tu¿n hoàn
Shock ph¿n vò: Sòc ph¿n vò là mÿc ò n¿ng nh¿t cÿa ph¿n vò do òt ngòt gión toàn bò hò thòng m¿ch và co th¿t ph¿ qu¿n cú thò gõy tÿ vong trong vũng mòt vài phỳt
òi t±ÿng nghiờn cÿu
Nghiờn cÿu ±ÿc thÿc hiòn trờn 61 tr¿ trờn 12 tuòi sau tiờm phũng v¿c xin COVID-19 mii nh¿p viòn và iòu trò t¿i Trung tõm Nhi khoa Bònh viòn B¿ch Mai tÿ 1/6 ¿n 30/7 nm 2022.
òa iòm nghiờn cÿu
Trung tõm Nhi khoa Bònh viòn B¿ch Mai
Thòi gian nghiờn cÿu
Tiờu chu¿n chòn òi t±ÿng nghiờn cÿu
Tiờu chu¿n lÿa chòn
- Tr¿ em sau tiêm v¿c xin COVID-19 mii 1 Pfizer BNT162b2 ±ÿc nh¿p viòn và iòu trò trò t¿i Trung tõm Nhi khoa t¿i bònh viòn B¿ch Mai tÿ 1/6 ¿n 30/7 nm 2022
- Gia ỡnh bònh nhi òng ý tham gia nghiờn cÿu.
Tiờu chu¿n lo¿i trÿ òi t±ÿng nghiờn cÿu
- Hò sĂ bònh ỏn ch±a ÿ thụng tin
Ph±¡ng pháp nghiên cÿu
Thi¿t k¿ nghiên cÿu
Cÿ m¿u nghiên cÿu
Lÿa chòn m¿u thu¿n tiòn trong thòi gian tÿ 1/6 ¿n 30/7 nm 2022, chỳng tụi thu ±ÿc 61 hò sĂ bònh nhõn thòa món tiờu chu¿n lÿa chòn.
Cỏc chò sò nghiờn cÿu và tiờu chu¿n ỏnh giỏ cỏc chò sò nghiờn cÿu
Cỏc bi¿n sò và chò sò lõm sàng
Mòt sò triòu chÿng lõm sàng th±òng g¿p:
- Sòt: Sòt ±ÿc ònh ngh)a khi thõn nhiòt tng (> 37,8°C o ò miòng ho¿c
> 38,2°C o ò h¿u mụn) ho¿c thõn nhiòt cao hĂn giỏ trò bỡnh th±òng [38]
- au ngÿc: là triòu chÿng th±òng g¿p trong cỏc bònh tim m¿ch, nh±ng cing cú thò g¿p ò cỏc bònh ngoài tim m¿ch [38]
- Khú thò: là thu¿t ngÿ chò tỡnh tr¿ng khú khn ho¿c ph¿i g¿ng sÿc khi thò [38]
- Mòt mòi: mòt mòi cĂ thò hay tinh th¿n là triòu chÿng r¿t th±òng g¿p vòi nhÿng mÿc ò khỏc nhau ònh iòm cú thò gõy ra kiòt sÿc trong tr±òng hÿp th±Ăng hàn ho¿c cỏc tr±òng hÿp nhiòm khu¿n khỏc [38]
- Chúng m¿t buòn nụn: buòn nụn là k¿t qu¿ cÿa mòt lo¿t cỏc ho¿t òng ngoài ý muòn cÿa nhiòu cĂ quan và bò ph¿n [41]
- Hòi hòp tròng ngÿc: là c¿m giỏc tim ¿p nhanh và m¿nh Ng±òi bònh th±òng mụ t¿ nh± tim nh¿y ho¿c ¿p thỡnh thòch trong lòng ngÿc [38] Mòt sò cỏc biòu hiòn khỏc
- Ph¿n vò: Ph¿n vò là mòt ph¿n ÿng dò ÿng, cú thò xu¿t hiòn ngay l¿p tÿc tÿ vài giõy, vài phỳt ¿n vài giò sau khi cĂ thò ti¿p xỳc vòi dò nguyờn gõy ra cỏc bònh c¿nh lõm sàng khỏc nhau, cú thò nghiờm tròng d¿n ¿n tÿ vong nhanh chóng [39]
Triòu chÿng gÿi ý: Ngh) ¿n ph¿n vò khi xu¿t hiòn ớt nh¿t mòt trong cỏc triòu chÿng sau:
+ Mày ay, phù m¿ch nhanh
+ Khú thò, tÿc ngÿc, thò rớt
+ Tÿt huy¿t áp ho¿c ng¿t
Ph¿n vò ±ÿc phõn thành 4 mÿc ò nh± sau: (l±u ý mÿc ò ph¿n vò cú thò n¿ng lờn r¿t nhanh và khụng theo tu¿n tÿ)
+ ò I: Chò cú cỏc triòu chÿng da, tò chÿc d±òi da và niờm m¿c nh± mày ay, ngÿa, phù m¿ch
+ ò II: Cú tÿ 2 biòu hiòn ò nhiòu cĂ quan:
Mày ay, phự m¿ch xu¿t hiòn nhanh
Khú thò nhanh nụng, tÿc ngÿc, khàn ti¿ng, ch¿y n±òc mii au bÿng, nụn, òa ch¿y
Huy¿t ỏp ch±a tÿt ho¿c tng, nhòp tim nhanh ho¿c lo¿n nhòp + ò III: Biòu hiòn ò nhiòu cĂ quan vòi mÿc ò n¿ng ±òng thò: ti¿ng rớt thanh qu¿n, phự thanh qu¿n
Thò: thò nhanh, khũ khố, tớm tỏi, ròi lo¿n nhòp thò
Ròi lo¿n ý thÿc: v¿t vó, hụn mờ, co gi¿t, ròi lo¿n cĂ trũn Tu¿n hoàn: sòc, m¿ch nhanh nhò, tÿt huy¿t ỏp
+ ò IV: Biòu hiòn ngÿng hụ h¿p, ngÿng tu¿n hoàn
Shock ph¿n vò: Sòc ph¿n vò là mÿc ò n¿ng nh¿t cÿa ph¿n vò do òt ngòt gión toàn bò hò thòng m¿ch và co th¿t ph¿ qu¿n cú thò gõy tÿ vong trong vũng mòt vài phỳt
- Ban ò: Trong mòt sò bònh nh±: sòi, Rubeon, cỏc bònh do dò ÿng L¿y tay ho¿c mi¿ng kớnh ¿n vào thỡ cỏc nòt phỏt ban s¿ m¿t i Màu s¿c th±òng òng òu trong cựng mòt vựng [41]
- Ng¿t: Ng¿t là sÿ m¿t ý thÿc t¿m thòi do gi¿m t±òi mỏu toàn nóo bò vòi cỏc biòu hiòn khòi phỏt nhanh, kộo dài ng¿n và hòi phÿc hoàn toàn [38]
- Co gi¿t: co cÿng, co c¡, gi¿t c¡ [42]
- ỏi mỏu: ỏi mỏu là tỡnh tr¿ng n±òc tiòu cú mỏu Cú ỏi mỏu ¿i thò và ỏi mỏu vi thò [43]
B¿ng 2.1 Chò sò nhòp tim bỡnh th±òng ò tr¿ em
Tuòi Giòi h¿n trờn Giòi h¿n d±òi
6 tuòi 7-8 tuòi 9-11 tuòi 12-13 tuòi 14-15 tuòi
+ Huy¿t ỏp trờn 1 tuòi ±ÿc tớnh nh± sau:
+ HA max = 80 + 2n ( n là sò tuòi)
Cỏc bi¿n sò c¿n lõm sàng
- Cụng thÿc mỏu: ±ÿc làm t¿i khoa huy¿t hòc cÿa bònh viòn B¿ch Mai Cỏc thụng sò bao gòm: sò l±ÿng b¿ch c¿u, huy¿t s¿c tò, tiòu c¿u, cụng thÿc b¿ch c¿u
+ Thi¿u mỏu: dÿa vào nòng ò huy¿t s¿c tò (Hemoglobin-Hb) :
Tr¿ 6 thỏng tòi 6 tuòi: Hb: 90 - 110 g/L
Tr¿ tÿ 6 tòi 14 tuòi: Hb: 90 - 120 g/L
Thi¿u máu trung bình: Hb: 60 - 90 g/L
Thi¿u mỏu n¿ng: Hb d±òi 60 g/L
- Xquang ngÿc th¿ng: cú thò th¿y búng tim to ( tò lò tim/ngÿc >0,5 ò tr¿ lòn và >0,55 ò tr¿ nhò) [42]
- Siờu õm tim: là ph±Ăng tiòn r¿t cú giỏ trò ò ch¿n oỏn suy tim và nguyờn nhõn Gi¿m phõn sò tòng mỏu EF < 55% [42]
+ Thòi gian phÿc bò QRS: thòi gian th¿t và vỏch liờn th¿t khÿ cÿc Thòi gian ±ÿc o khi b¿t ¿u súng Q và k¿t thỳc b¿ng súng S Thòi gian QRS dao òng tÿ 0,04-0,08s
+ Kho¿ng QT biòu hiòn thòi gian ho¿t òng hay thòi gian tõm thu iòn hòc cÿa th¿t, ±ÿc o ò chuyòn ¿o nào cú QT dài nh¿t
+ Kho¿ng QT thay òi theo nhòp tim, do ú kho¿ng QT tng d¿n theo tuòi Trong thÿc hành ng±òi ta tớnh QTc (QT ó iòu chònh theo nhòp tim)
.�㗅/�㗅¿�㗅�㗅 �㗄�㗄
+ o¿n ST: trờn iòn tõm ò, o¿n ST ±ÿc tớnh tÿ iòm cuòi súng
S (iòm J) ¿n iòm ¿u súng T Vò lý thuy¿t, iòm J và o¿n ST n¿m trựng vòi ±òng ¿ng iòn Nh±ng k¿t qu¿ cho th¿y o¿n ST cú thò chờnh lờn, chờnh xuòng cỏc mÿc ò khỏc nhau so vòi ±òng ¿ng iòn tựy theo ±òng chuyòn ¿o [42]
+ Tiờu chu¿n ch¿n oỏn ST chờnh lờn trờn T: ST chờnh lờn ò iòm J t¿i ớt nh¿t 2 chuyòn ¿o liờn ti¿p nhau: T¿i chuyòn ¿o V2 và V3:
Nam < 40 tuòi; J g 2,5mm Nam g 40 tuòi: J g 2 mm Nÿ: J g 1,5 mm
- ỏnh giỏ chÿc nng gan : Theo bònh viòn B¿ch Mai, cỏc chò sò ỏnh giỏ chÿc nng gan:
B¿ng 2.2 Chò sò men gan bỡnh th±òng
Men gan Chò sò bỡnh th±òng (UI/L)
- Chò sò troponin T: chò sò troponin T trong mỏu ò ng±òi bỡnh th±òng r¿t th¿p chò < 10ng/L [46].
Ph±Ăng phỏp xÿ lý sò liòu nghiờn cÿu
- Ph±Ăng phỏp thòng kờ tò lò % òi vòi cỏc bi¿n sò ònh tớnh, giỏ trò trung bỡnh, trung vò, giỏ trò lòn nh¿t, nhò nh¿t òi vòi cỏc bi¿n sò ònh l±ÿng
- Kiòm ònh X2, Fisher's Exact test ò xỏc ònh sÿ khỏc nhau khi so sỏnh tò lò giÿa cỏc bi¿n cú tÿ 2 nhúm trò lờn
- Sÿ khỏc biòt cú ý ngh)a thòng kờ vòi p0,05, sÿ khỏc biòt khụng cú ý ngh)a thòng kờ) Trờn th¿ giòi, nghiờn cÿu cÿa Anne M Hause, so sỏnh sò l±ÿng tiòu c¿u giÿa thòi gian ¿n viòn sau 21 ngày sau khi tiờm v¿c xin BNT-612b2 và sau 22-42 ngày sau khi tiêm v¿c xin Safety Datalink, không có sÿ liên quan giÿa sò l±ÿng tiòu c¿u và thòi gian ¿n viòn sòm hay muòn (p=0,65 >0,05, sÿ khỏc biòt khụng cú ý ngh)a thòng kờ) Nh± v¿y nghiờn cÿu này cing t±Ăng òng k¿t qu¿ vòi nghiờn cÿu khỏc trờn th¿ giòi
Dÿa vào k¿t qu¿ b¿ng 3.5, 9 bònh nhõn cú chò sò troponin T tng trờn tòng sò 50 bònh nhõn ±ÿc làm xột nghiòm (chi¿m 18%), chò sò troponin trung bỡnh là 63,07 ± 182 Trờn th¿ giòi, nghiờn cÿu cÿa Emma Concetta Manno và còng sÿ ó nghiờn cÿu trờn 77 bònh nhõn tÿ 12 ¿n 17 tuòi sau tiờm v¿c xin COVID-19 và khụng cú tiòn sÿ vò cỏc bònh tim m¿ch, cú chò sò troponin T trung bỡnh là 592,5 ng/L, cú 13% bònh nhõn nh¿p viòn sau tiờm phũng v¿c xin COVID-19 cú chò sò troponin T tng [53] Bờn c¿nh ú, theo nghiờn cÿu cÿa Audrey Dionne và còng sÿ ò 15 bònh nhõn tÿ 12 ¿n 18 tuòi sau tiờm v¿c xin COVID-19 BNT162b2, chò sò troponin T trung bình tÿ 25 ng/L [49] Nh± v¿y, các k¿t qu¿ nghiên cÿu ch±a có sÿ t±Ăng òng cú thò do lo¿i v¿c xin COVID-19 ch±a òng nh¿t.
Dÿa vào k¿t qu¿ b¿ng 3.8, tò lò bònh nhõn cú ST chờnh lờn chi¿m 8/61 (chi¿m 13,1%), triòu chÿng au ngÿc khòi phỏt cú xu¿t hiòn ò bònh nhõn cú ST chờnh lờn (p=0,005
