Tại Việt Nam, tỷ lệ thừa cân và béo phì ởphụ nữ trưởng thành thấp hơn các nước phát triển, tuy nhiên đã có nhiều báo cáo chothấy rằng tỷ lệ này đang tăng nhanh trong vài năm gần đây, dẫn
Dịch tễ học của bệnh lý béo phì ở phụ nữ trong độ tuổi mang thai
Thừa cân và béo phì là tình trạng tích tụ quá mức tế bào mỡ, làm tăng nguy cơ mắc các bệnh lý nghiêm trọng như bệnh chuyển hoá, bệnh tim mạch, bệnh cơ xương khớp, Alzheimer, trầm cảm và một số loại ung thư Theo định nghĩa của WHO, thừa cân và béo phì được xác định qua chỉ số BMI Tình trạng này không chỉ ảnh hưởng đến sức khoẻ mà còn làm giảm chất lượng cuộc sống, gia tăng thất nghiệp và giảm năng suất lao động Béo phì đã trở thành một đại dịch toàn cầu, với khoảng 1,9 tỷ người trưởng thành thừa cân và 609 triệu người béo phì vào năm 2015, chiếm khoảng 40% dân số thế giới, gấp đôi so với năm 1980.
Bảng 1:Tiêu chuẩn phân loại thừa cân và béo phì theo WHO [105]
Bình thường 18,5 kg/m 2 ≤ BMI ≤ 24,9 kg/m 2
Thừa cân 25 kg/m 2 ≤ BMI ≤ 29.9 kg/m 2
Béo phì độ I 30 kg/m 2 ≤ BMI ≤ 34,9 kg/m 2
Béo phì độ II 35 kg/m 2 ≤ BMI ≤ 39,9 kg/m 2
Béo phì độ III BMI ≥ 40 kg/m 2
Với tỷ lệ lớn dân số thế giới mắc thừa cân và béo phì, số lượng phụ nữ mang thai và sản phụ cũng rất cao Tuy nhiên, tiêu chuẩn phân loại thừa cân/béo phì cho phụ nữ mang thai còn nhiều thiếu sót, do cân nặng của họ tăng nhanh trong thời gian ngắn và phần lớn sẽ mất đi sau khi sinh Hiện tại, chưa có tiêu chuẩn chính thức để phân loại tình trạng này, nên việc đánh giá thường dựa trên chỉ số BMI của phụ nữ trước khi mang thai theo tiêu chuẩn của WHO.
Tỷ lệ béo phì ở phụ nữ mang thai và sản phụ thay đổi tùy thuộc vào định nghĩa, năm khảo sát và đặc điểm nghiên cứu, nhưng nhìn chung, tỷ lệ này đang gia tăng cùng với xu hướng thừa cân/béo phì toàn cầu Tại Hoa Kỳ, khảo sát của Viện Sức khoẻ Quốc gia trong giai đoạn 2017 - 2018 cho thấy tỷ lệ béo phì ở phụ nữ độ tuổi 20 - 39 đạt 39,7%, trong đó 9% thuộc nhóm béo phì độ III.
Khảo sát năm 2018 tại Phần Lan cho thấy tỷ lệ phụ nữ một con béo phì độ III đã tăng 103% so với năm 2004, đạt 1,91% Tại Việt Nam, từ năm 2009 đến 2015, tỷ lệ phụ nữ trưởng thành béo phì theo tiêu chuẩn WHO cho người Châu Á đã tăng từ 2,91% lên 6,91%, trong khi tỷ lệ béo phì bụng cũng tăng từ 2,98% lên 7,96% Điều này cho thấy tỷ lệ sản phụ thừa cân tại Việt Nam đang gia tăng nhanh chóng, gây ra thách thức lớn cho ngành sản phụ khoa, nhi khoa và hệ thống y tế Việt Nam.
Khái quát bệnh học ở sản phụ thừa cân và béo phì
Tế bào mỡ là một loại tế bào nội tiết quan trọng, nhưng khi số lượng tăng lên quá mức, chúng có thể gây rối loạn hệ thống chuyển hóa và mạch máu trong cơ thể, đặc biệt là trong thời kỳ mang thai Bệnh lý thừa cân và béo phì ảnh hưởng đến chức năng của trục vùng dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng, dẫn đến giảm sản xuất hormone FSH, LH và progesterone Ngoài ra, tình trạng thừa cân còn tác động đến tế bào hạt và môi trường xung quanh noãn, cũng như làm thay đổi biểu hiện gene ở vùng cổ tử cung trong giai đoạn hoàng thể Do đó, béo phì có thể gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng sinh sản của phụ nữ mang thai và những người trong độ tuổi sinh sản.
Trong thời kỳ mang thai, cơ thể người mẹ trải qua những biến đổi chuyển hóa đặc biệt để cung cấp năng lượng và dinh dưỡng cho thai nhi Độ nhạy cảm insulin của mẹ giảm khoảng 40-50% trong suốt thai kỳ và cải thiện nhanh chóng sau khi sinh Mặc dù cơ chế cụ thể chưa được làm rõ, nhưng có thể liên quan đến các yếu tố như human placental lactogen, hormone phát triển bào thai, và sự thay đổi của các cytokine viêm Phụ nữ thừa cân béo phì có mức độ suy giảm độ nhạy cảm insulin cao hơn so với những người có cân nặng bình thường Theo nghiên cứu của Catalano và cộng sự, việc giảm nhạy cảm insulin ở sản phụ béo phì có thể dẫn đến tăng tích trữ chất béo ở thai nhi, gây ra các biến chứng như thai lớn hơn so với tuần tuổi Sự suy giảm này cũng làm tăng phản ứng insulin, thay đổi sự phát triển và biểu hiện gene ở bào thai, dẫn đến việc giải phóng nhiều cytokines và placental lactogen, từ đó làm giảm độ nhạy cảm insulin của các mô ở mẹ và tăng nồng độ dinh dưỡng cho thai nhi.
Béo phì ở sản phụ có thể dẫn đến nhiều biến chứng nghiêm trọng trong thai kỳ, bao gồm cả tiền sản giật Đề kháng insulin và tình trạng viêm mãn tính có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của bào thai và chức năng lưu thông máu Nghiên cứu cho thấy mức độ béo phì gia tăng liên quan đến các biến chứng mang thai, cho thấy vai trò bệnh học của béo phì Tình trạng viêm ở phụ nữ béo phì có thể kích hoạt tế bào bạch cầu trung tính, gây ra các mạng lưới bạch cầu ngoại bào làm giảm lưu thông máu và dẫn đến thiếu máu nhau thai Hơn nữa, mức oxy hoạt hóa tăng cao có thể làm giảm lưu thông nitric oxide, gây rối loạn giãn mạch, trong khi các yếu tố viêm như IL-6 và TNF-alpha có thể gây ra rối loạn chức năng tế bào nội mạch.
Bệnh lý béo phì của sản phụ có thể ảnh hưởng lâu dài đến con cái thông qua sự thay đổi di truyền biểu sinh do bào thai tiếp xúc với nồng độ glucose, chất béo và cytokine gây viêm cao trong quá trình phát triển Những tác động này có thể dẫn đến biến đổi tạm thời hoặc vĩnh viễn trong quá trình trao đổi chất và gây ra các biến chứng khi trẻ trưởng thành Sự tiêu thụ dinh dưỡng quá mức của mẹ ảnh hưởng đến chuyển hóa của con cái, kết quả từ sự tương tác phức tạp với các yếu tố hậu sản như môi trường và lối sống Việc tiếp xúc với môi trường viêm và dinh dưỡng phong phú trong thời kỳ bào thai có thể gây ra những thay đổi ngoại di truyền trong giai đoạn phát triển sau này Nghiên cứu cho thấy sự thay đổi tỷ lệ methyl hóa của một số gene ở sản phụ béo phì như MEST và RXRA có liên quan đến nguy cơ béo phì ở trẻ em sau này Ngoài ra, chế độ ăn của sản phụ béo phì cũng có thể làm biến đổi thành phần vi sinh vật của trẻ, nhưng mối liên hệ giữa hiện tượng này và sự phát triển bất thường của trẻ vẫn chưa được làm rõ.
NGUY CƠ SỨC KHOẺ ĐỐI VỚI MẸ VÀ CON Ở SẢN PHỤ BÉO PHÌ
Những vấn đề trong thai kỳ ở phụ nữ thừa cân béo phì
Nghiên cứu của Lisonkova chỉ ra rằng chỉ số BMI cao ở sản phụ là yếu tố nguy cơ quan trọng dẫn đến biến chứng và tử vong trong thai kỳ Cụ thể, số ca biến chứng nghiêm trọng như xuất huyết cần truyền máu, biến chứng tim mạch, biến chứng mạch não hoặc huyết học, huyết khối tĩnh mạch, thuyên tắc phổi, suy gan, suy thận và các biến chứng liên quan đến gây mê được ghi nhận trên 10.000 sản phụ với các mức BMI khác nhau, bao gồm bình thường, thừa cân, béo phì độ I, béo phì độ II và béo phì độ III.
Nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ biến chứng nặng ở sản phụ béo phì cao hơn so với những người có cân nặng bình thường, với tỷ lệ OR lần lượt là 1.1, 1.2 và 1.4 cho các nhóm béo phì khác nhau Cụ thể, tỷ lệ biến chứng nặng như suy thận, thuyên tắc huyết khối, suy tim, thở máy và truyền máu ở sản phụ béo phì là 556/10.000 ca Đặc biệt, tỷ lệ OR mắc phải ở sản phụ béo phì độ II, độ III và siêu béo phì (BMI > 50 kg/m2) lần lượt là 1,14, 1,34 và 1,99.
1.1 Biến chứng tiền sản của sản phụ thừa cân và béo phì
Sản phụ thừa cân và béo phì có thể gặp nhiều biến chứng nghiêm trọng từ khi thụ thai đến khi sinh con, bao gồm nguy cơ tiểu đường thai kỳ, huyết áp cao, và các vấn đề về tim mạch Những biến chứng này không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe của mẹ mà còn có thể tác động tiêu cực đến sự phát triển của thai nhi Việc theo dõi và quản lý cân nặng trong thai kỳ là rất quan trọng để giảm thiểu rủi ro và đảm bảo sức khỏe cho cả mẹ và bé.
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng béo phì có thể làm tăng nguy cơ sẩy thai ở sản phụ Phân tích tổng hợp cho thấy tỷ lệ sẩy thai ở phụ nữ bình thường, thừa cân và béo phì lần lượt là 10,7%, 11,8% và 16,6% Phụ nữ thừa cân có nguy cơ sẩy thai cao hơn 1,11 lần, trong khi phụ nữ béo phì có nguy cơ cao hơn 1,31 lần so với những người có cân nặng bình thường Thêm vào đó, một phân tích khác cũng cho thấy phụ nữ thừa cân và béo phì có nguy cơ sẩy thai cao hơn với tỷ lệ OR lần lượt là 1,15 và 1,75 so với phụ nữ có cân nặng bình thường.
Cơ chế sinh học gây sảy thai ở phụ nữ thừa cân vẫn chưa rõ ràng, nhưng có thể liên quan đến mất thể nguyên bộ ở phôi thai, tạo ra môi trường nội tiết không phù hợp, dẫn đến tăng cân mất kiểm soát và giảm độ nhạy cảm của nội mạc tử cung Ngoài ra, viêm nội mạc tử cung do u đa nang buồng trứng cũng có thể đóng vai trò quan trọng, vì bệnh béo phì gây rối loạn trao đổi chất và điều khiển insulin, dẫn đến hội chứng đa nang buồng trứng Béo phì đã được xác định là yếu tố nguy cơ của đái tháo đường, đặc biệt ở sản phụ; tỷ lệ mắc đái tháo đường thai kỳ cao hơn ở những người thừa cân so với người có cân nặng bình thường, với nguy cơ tăng 0,92% cho mỗi đơn vị BMI trước thụ thai.
Tăng huyết áp thai kỳ là một tình trạng quan trọng cần chú ý, và chỉ số BMI cao đã được xác định là một yếu tố nguy cơ độc lập, góp phần vào sự phát triển của bệnh lý này cũng như tiền sản giật.
Một nghiên cứu tổng hợp trên 1,4 triệu sản phụ cho thấy nguy cơ tiền sản giật tăng gấp đôi với mỗi 5-7 kg/m² tăng ở chỉ số BMI trước thụ thai, và nguy cơ này vẫn tồn tại ngay cả khi loại trừ các yếu tố như bệnh lý tăng huyết áp mãn tính, đái tháo đường, đa thai kỳ Ngoài ra, một phân tích khác chỉ ra rằng sản phụ đã phẫu thuật giảm béo có nguy cơ tiền sản giật thấp hơn đáng kể so với những sản phụ béo phì chưa phẫu thuật (OR: 0,45, 95% CI: 0,25 – 0,80).
Béo phì có thể làm tăng nguy cơ sinh non do các bệnh lý nền như tăng huyết áp, tiền sản giật và đái tháo đường Một phân tích tổng hợp cho thấy rằng thừa cân hoặc béo phì có nguy cơ sinh non cao hơn so với sản phụ bình thường, với tỷ lệ RR lần lượt là 1,3 và 1,7 Nghiên cứu của Cnattingius và cộng sự trên 1,5 triệu sản phụ chỉ ra rằng thừa cân và béo phì là yếu tố nguy cơ cao gây sinh non ở mọi lứa tuổi, đặc biệt là ở những trường hợp sinh cực non Mặc dù nghiên cứu không tìm thấy mối liên hệ giữa béo phì với sinh rất non hoặc sinh non trung bình, nhưng cho rằng các quá trình viêm liên quan đến béo phì và nhiễm trùng tiết niệu nhẹ có thể là yếu tố nguy cơ cho sinh cực non tự phát.
Sinh muộn ở phụ nữ béo phì có liên quan đến bệnh lý béo phì, với tỷ lệ nguy cơ (OR: 1,2 – 1,7) Cơ chế của hiện tượng này vẫn chưa được làm rõ, nhưng một giả thuyết cho rằng việc tính tuổi thai từ kỳ kinh cuối có thể không chính xác do phụ nữ béo phì thường ít phóng noãn Nghiên cứu cho thấy ngày dự sinh ước tính từ kỳ kinh cuối thường sớm hơn so với ngày dự sinh xác định bằng siêu âm thai trong giai đoạn sớm Một giả thuyết khác đề xuất rằng tình trạng béo phì có thể dẫn đến việc giải phóng các tác nhân gây viêm như IL-1 và TNF-α, làm giảm thụ thể progesterone và kích thích các yếu tố gây sinh non như CSF-2, IL-8 và prostaglandin F2, ảnh hưởng đến quá trình chuyển dạ.
Sản phụ béo phì có khả năng mang đa thai khác trứng cao hơn so với những sản phụ bình thường Một nghiên cứu trên 52.000 ca sinh tại 12 bệnh viện ở Hoa Kỳ đã chỉ ra mối liên quan này.
Từ năm 1959 đến 1966, trước khi thuốc kích trứng được sử dụng phổ biến, tỷ lệ sinh đôi ở sản phụ có chỉ số BMI > 30 kg/m² là 1,1%, trong khi ở sản phụ có BMI < 25 kg/m² chỉ là 0,5% Mối liên hệ giữa chỉ số BMI và sinh đôi khác trứng được cho là liên quan đến nồng độ FSH cao ở những sản phụ béo phì, tuy nhiên, mối quan hệ giữa béo phì và nồng độ FSH vẫn chưa được làm rõ.
Ngưng thở khi ngủ ở sản phụ có nguy cơ tăng theo chỉ số BMI, có thể khởi phát hoặc trở nên trầm trọng hơn trong thai kỳ Bệnh lý này cũng liên quan đến các yếu tố nguy cơ như tiền sản giật và đái tháo đường thai kỳ Ngoài ra, ngưng thở khi ngủ có thể xuất hiện trong giai đoạn hậu sản, đặc biệt sau khi sử dụng thuốc gây tê trục thần kinh như fentanyl hoặc morphine Tuy nhiên, bằng chứng về tình trạng này còn hạn chế và tần suất mắc mới vẫn chưa được xác định rõ.
Dị dạng thai nhi khó phát hiện: Nhiều báo cáo chỉ ra rằng, thai nhi có nguy cơ dị dạng bẩm sinh cao hơn khi mẹ bầu bị béo phì Việc phát hiện các dị tật qua siêu âm tiền sản trở nên khó khăn hơn, dẫn đến khả năng bỏ sót chẩn đoán Nghiên cứu cho thấy, sản phụ béo phì có thể giảm 20% tần suất phát hiện bất thường thai nhi so với những người có chỉ số BMI bình thường.
Mức độ béo phì của sản phụ có thể ảnh hưởng đến tiến trình sinh tự nhiên, không phụ thuộc vào kích cỡ thai nhi Một nghiên cứu cho thấy, ở sản phụ sinh con lần đầu, thời gian cổ tử cung giãn từ 4 đến 10 cm ở các nhóm có cân nặng bình thường, béo phì độ I, II và III lần lượt là 5,4; 6; 6,7 và 7,7 giờ Xu hướng này cũng được ghi nhận ở sản phụ sinh con nhiều lần Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu khác chỉ ra rằng không có sự khác biệt đáng kể trong thời gian giai đoạn chuyển dạ thứ hai giữa các nhóm sản phụ có cân nặng bình thường, thừa cân hay béo phì.
Sản phụ béo phì có nguy cơ cao phải khởi phát chuyển dạ do các biến chứng khi sinh, và quá trình khởi phát có thể kéo dài hơn hoặc dẫn đến khởi phát thất bại và phải mổ lấy thai Nghiên cứu của Nuthalapaty cho thấy thời gian chuyển dạ của sản phụ sinh con lần đầu tăng 0,3 giờ cho mỗi 10 kg tăng cân, trong khi nghiên cứu của Wolfe chỉ ra rằng nguy cơ khởi phát thất bại tăng theo mức độ béo phì, với tỷ lệ OR lần lượt là 1,85, 2,30 và 2,89 cho béo phì độ I, II và III Đặc biệt, trong nhóm sản phụ béo phì độ III trở lên, tỷ lệ mổ lấy thai tăng cao với BMI từ 40-50 kg/m² là 46%, từ 50-60 kg/m² là 63% và trên 60 kg/m² là 69%.
Biến chứng và hậu quả cho thai nhi của sản phụ thừa cân/béo phì
Bệnh lý thừa cân và béo phì ở sản phụ có thể dẫn đến nhiều biến chứng nghiêm trọng cho bào thai và thai nhi, ảnh hưởng đến sức khỏe của trẻ sau này Một số biến chứng chính sẽ được trình bày dưới đây.
Dị tật thai nhi có thể gia tăng do tình trạng thừa cân hoặc béo phì ở sản phụ, với các dị tật như dị tật ống thần kinh, dị tật vùng mặt và khuyết tật thiếu hụt chi Nguy cơ dị tật bẩm sinh tăng theo mức độ béo phì của người mẹ, mặc dù cơ chế liên quan vẫn chưa được làm rõ, có thể liên quan đến sự thay đổi dinh dưỡng mà thai nhi nhận được trong quá trình phát triển Một nghiên cứu tổng hợp của Stothard và cộng sự trên 54 nghiên cứu đã xác nhận rằng béo phì ở sản phụ làm tăng nguy cơ dị dạng thai nhi khác nhau.
Dị tật ống thần kinh (OR: 1,87, 95% CI: 1,62 – 2,15), gai đôi cột sống (OR: 2,24, 95% CI: 1,86 – 2,69), não úng thuỷ (OR: 1,68, 95% CI: 1,90 – 2,36)
Dị tật tim mạch (OR: 1,30, 95% CI: 1,12 – 1,51), dị tật vách tim (OR: 1,20, 95% CI: 1,09 – 1,31)
Hở hàm ếch (OR: 1,23, 95% CI: 1,03 – 1,47), sứt môi và hở hàm ếch (OR: 1,20, 95% CI: 1,03 - 1.40)
Dị tật trực tràng và hậu môn (OR: 1,48, 95% CI: 1,12 – 1,97)
Dị tật thiếu chi (OR: 1,34, 95%CI: 1,03 – 1,73)
Nhưng nguy cơ hở thành bụng bẩm sinh lại giảm đáng kể (OR: 0,17, 95% CI: 0,10 – 0,30)
Nghiên cứu cho thấy rằng mức độ béo phì của sản phụ có thể làm tăng nguy cơ dị tật ống thần kinh và bệnh tim bẩm sinh ở trẻ Đặc biệt, mối liên hệ giữa trọng lượng của sản phụ và dị tật ống thần kinh ở trẻ là độc lập, không bị ảnh hưởng bởi việc bổ sung folic acid hay tình trạng mắc bệnh đái tháo đường.
Tuy nhiên những nghiên cứu này còn nhiều hạn chế trong điều chỉnh dữ liệu.
Mặc dù nhiều nghiên cứu đã điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu như đái tháo đường, nhưng cách thức điều chỉnh lại khác nhau, dẫn đến những kết quả không nhất quán Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ rõ ràng liên quan đến bất thường thai nhi; do đó, việc không tính toán đến bệnh này hoặc kiểm soát đường huyết kém trong ba tháng đầu thai kỳ có thể giải thích cho sự gia tăng nguy cơ đã được báo cáo Ngoài ra, tiêu chuẩn đánh giá thừa cân và béo phì cũng không đồng nhất giữa các nghiên cứu Một nghiên cứu khác chỉ ra rằng sản phụ béo phì không giảm nguy cơ dị dạng ống thần kinh mặc dù được bổ sung folic acid theo liều tiêu chuẩn, cho thấy rằng thiếu folate không phải là nguyên nhân gây ra dị tật ống thần kinh ở nhóm đối tượng này.
Hiện tại, chưa có bằng chứng rõ ràng cho thấy phẫu thuật giảm béo có thể giảm tỷ lệ dị tật bẩm sinh ở thai nhi Hầu hết các nghiên cứu đều được thực hiện trên một số lượng bệnh nhân nhỏ và có nguy cơ dị tật thai nhi thấp, bên cạnh đó, sự thiếu hụt dinh dưỡng vi lượng có thể là một yếu tố gây nhiễu đáng kể.
Nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ tử vong thai nhi, sơ sinh và trẻ nhỏ gia tăng đáng kể khi sản phụ bị thừa cân hoặc béo phì Chỉ cần một sự gia tăng nhỏ trong chỉ số BMI trung bình cũng có thể dẫn đến sự tăng cao trong tỷ lệ tử vong chu sinh.
Cụ thể hơn, với mỗi 5 đơn vị BMI tăng thì nguy cơ tương ứng tăng như sau [49]:
Tử vong bào thai (tử vong trong thai kỳ hoặc chuyển dạ): RR 1,21, 95% CI 1,09-1,35
Thai chết lưu (tử vong bào thai từ tuần 20 đến 28): RR 1,24, 95% CI 1,18-1,30
Tử vong chu sinh (thai chết lưu và tử vong sơ sinh sớm): RR 1,16, 95% CI 1,00-1,35
Tử vong sơ sinh (tử vong sau sinh nhưng trước ngày tuổi 28): RR 1,15, 95% CI 1,07-1,23
Tử vong trẻ nhỏ (tử vong ở trẻ dưới 1 tuổi): RR 1,18, 95% CI 1,09-1,28
Nguy cơ tuyệt đối của tử vong trên 10,000 ca sinh ở mỗi phân loại dựa trên BMI như sau:
BMI 20 kg/m 2 (nhóm tham khảo - cân nặng bình thường): tử vong bào thai 76; thai chết lưu 40; tử vong chu sinh 66; tử vong sơ sinh 20; tử vong trẻ nhỏ 33
BMI 25 kg/m 2 (nhóm thừa cân): tử vong bào thai 82; thai chết lưu 48; tử vong chu sinh 73; tử vong sơ sinh 21; tử vong trẻ nhỏ 37
BMI 30 kg/m 2 (nhóm béo phì): tử vong bào thai 102; thai chết lưu 59; tử vong chu sinh 86; tử vong sơ sinh 24; tử vong trẻ nhỏ 43
Một số giả thuyết cho rằng sản phụ thừa cân hoặc béo phì có nguy cơ cao mắc bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường, nhưng tỷ lệ tử vong chu sinh vẫn cao hơn sau khi điều chỉnh các yếu tố này Nguyên nhân tiềm tàng có thể bao gồm sự thay đổi chuyển hoá do béo phì, như tăng lipid máu và giảm sản xuất prostacyclin, cùng với bệnh lý ngưng thở và các yếu tố như tuổi tác, thói quen hút thuốc, và dị tật bẩm sinh của trẻ Hơn nữa, việc theo dõi tim thai liên tục ở sản phụ béo phì nghiêm trọng không cho kết quả chính xác và có thể dẫn đến trì hoãn trong việc thực hiện mổ lấy thai cấp cứu.
Sản phụ thừa cân và béo phì có nguy cơ thai chết lưu cao hơn, với tỷ lệ tăng khoảng 1 đến 2 ca trên 1.000 so với nhóm tham khảo.
Một số quan sát đáng chú ý về nguy cơ thai chết lưu ở sản phụ béo phì bao gồm :
Nguy cơ thai chết lưu gia tăng theo mức độ nghiêm trọng của bệnh béo phì, với các chỉ số aHR cho sản phụ béo phì độ I, độ II và độ III lần lượt là 1,3 (95% CI: 1,2 – 1,4), 1,4 (95% CI: 1,3 - 1,6) và 1,9 (95% CI: 1,5 – 2,6) so với phụ nữ có cân nặng bình thường.
Nguy cơ thai chết lưu cũng tăng đối với tuổi thai cao ở những người bệnh béo phì với BMI > 40 kg/m 2 với thông số lần lượt như sau:
Từ 33 đến 33 tuần, aHR lần lượt là 1,41 và 1,69
Từ 34 đến 36 tuần, aHR lần lượt là 1,78 và 1,61
Từ 37 đến 39 tuần, aHR lần lượt là 3,20 và 2,95
Từ 40 đến 42 tuần, aHR lần lượt là 3,30 và 8,91
Một nghiên cứu trên gần 700.000 ca sinh tại Canada từ năm 2012 đến năm
Năm 2018 cho thấy rằng tỷ lệ thai chết lưu ở sản phụ mắc bệnh béo phì cao hơn so với những người có cân nặng bình thường Nguy cơ thai chết lưu thấp nhất ở sản phụ béo phì độ I (HR: 1.55, 95% CI: 1.35 – 1.78) và tăng lên ở béo phì độ III (HR: 1.80, 95% CI: 1.44 – 2.24), trong khi cao nhất là ở béo phì độ II (HR: 2.17, 95% CI: 1.83 – 2.57) Đặc biệt, nguy cơ thai chết lưu so với sản phụ bình thường bắt đầu gia tăng mạnh từ tuần thứ 38 của thai kỳ.
Hình 2: Tỷ lệ HR thai chết lưu ở sản phụ béo phì độ I, độ II, độ III so với cân nặng bình thường
Tỷ lệ thai chết lưu sau phẫu thuật giảm béo vẫn chưa được báo cáo một cách nhất quán, do số lượng mẫu nghiên cứu hạn chế và phần lớn đối tượng nghiên cứu có nguy cơ thai chết lưu thấp.
Thai lớn so với tuổi thai là một vấn đề thường gặp ở sản phụ thừa cân hoặc béo phì, với nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng cân nặng tiền thai kỳ có mối liên hệ tuyến tính với cân nặng trẻ sơ sinh Sản phụ béo phì có nguy cơ sinh thai lớn hơn do tình trạng tăng insulin trong cơ thể mẹ và bào thai, cũng như yếu tố di truyền Nghiên cứu của Boulet cho thấy thai nhi của sản phụ béo phì có chiều dài xương đùi và vòng đầu lớn hơn so với thai nhi của sản phụ không béo phì, và từ tuần thứ 32, vòng bụng của họ cũng lớn hơn Những mối quan hệ này vẫn tồn tại ngay cả khi loại trừ các biến chứng như đái tháo đường thai kỳ hay tiền sản giật Thai kích cỡ lớn không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe của sản phụ mà còn có thể tác động đáng kể đến sức khỏe và sự sống của trẻ sơ sinh.
Nguy cơ chấn thương lúc sinh ở trẻ sơ sinh tăng đáng kể theo trọng lượng thai nhi Cụ thể, trẻ sơ sinh có thai to độ I (4.000 đến 4.499 g) có nguy cơ chấn thương gấp 2 lần so với trẻ sơ sinh bình thường Nguy cơ này tăng lên 3 lần đối với thai to độ II (4.500 đến 4.999 g) và đạt mức 4 lần với thai to độ III (trên 5.000 g).
Nguy cơ đặt nội khí quản kéo dài hơn 30 phút tăng lên đáng kể với các mức độ thai to khác nhau: tăng 1,19 lần cho thai to độ I (95% CI: 1,14 – 1,23), 1,85 lần cho thai to độ II (95% CI: 1,73 – 1,99) và 3,96 lần cho thai to độ III (95% CI: 3,45 – 4,55).
Nguy cơ chỉ số Apgar tại 5 phút ở trẻ sơ sinh có thai to độ I, II và III lần lượt là 1,3 (95% CI: 1,21 – 1,39), 2 (95% CI: 1,76 – 2,29) và 5,2 (95% CI: 4,09 – 6,62) so với trẻ sơ sinh bình thường.
Nguy cơ mắc phải hội chứng suy hô hấp so với trẻ bình thường lần lượt tăng 1,15 (95% CI: 1,1 – 1,22), 1,84 (95% CI: 1,68 – 2,01), 3,7 (95% CI: 3,11 – 4,4) lần ở thai to độ 1, độ 2, độ 3
Nguy cơ hội chứng hít phân su so với trẻ bình thường lần lượt tăng 1,28 (95% CI: 1,23 – 1,34), 1.65 (95% CI: 1,52 – 1,79) và 2,61 (95% CI: 2,15 – 3,16) ở thai to độ I, độ II, độ III
Tỷ lệ tử vong sơ sinh so với trẻ bình thường chỉ tăng 2,69 lần đối với thai to độIII (95% CI: 1,91 – 3,8)
TƯ VẤN VÀ ĐÁNH GIÁ TRƯỚC MANG THAI
Nguyên tắc tư vấn chung
Việc tư vấn cho phụ nữ thừa cân hoặc béo phì có ý định mang thai là rất quan trọng, vì tình trạng này có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng cho cả mẹ và con Các bác sĩ cần tiếp cận vấn đề này một cách nghiêm túc và không đánh giá, nhằm đảm bảo rằng phụ nữ nhận được sự hỗ trợ cần thiết Nội dung tư vấn nên bao gồm các phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn để cải thiện sức khỏe trước khi mang thai.
Thông tin về các biến chứng, tác hại của bệnh béo phì lên quá trình mang thai và sức khoẻ về lâu dài.
Béo phì trong thai kỳ có thể dẫn đến nhiều biến chứng tiềm tàng, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe của cả mẹ và bé Các mẹ bầu bị béo phì có nguy cơ cao mắc phải các vấn đề như tiểu đường thai kỳ, cao huyết áp và sinh non Ngoài ra, trẻ sinh ra từ những bà mẹ này có thể đối mặt với nguy cơ mắc các bệnh lý như béo phì, tiểu đường và các vấn đề về phát triển Việc quản lý cân nặng và duy trì lối sống lành mạnh trong thai kỳ là rất quan trọng để giảm thiểu những rủi ro này.
Đánh giá tình trạng béo phì và các bệnh kèm theo như đái tháo đường, tăng huyết áp, và ngưng thở khi ngủ trước thụ thai là rất quan trọng để tối ưu hóa sức khỏe của mẹ và thai nhi Việc xác định các vấn đề sức khỏe này giúp phát triển các biện pháp điều trị hiệu quả, từ đó giảm thiểu rủi ro cho cả mẹ và bé trong quá trình mang thai.
Giảm cân mang lại nhiều lợi ích cho sức khoẻ, đặc biệt trong quá trình mang thai, giúp cải thiện sức đề kháng và giảm nguy cơ biến chứng Việc thay đổi lối sống là yếu tố quan trọng, bao gồm chế độ ăn uống lành mạnh và tập luyện thường xuyên Các biện pháp giảm cân không sử dụng thuốc như yoga, thiền và các bài tập thể dục nhẹ nhàng cũng rất hiệu quả, giúp duy trì cân nặng lý tưởng và nâng cao sức khỏe tổng thể.
Khi can thiệp thay đổi lối sống không mang lại hiệu quả, việc tư vấn về các chỉ định lên thang điều trị là rất cần thiết Các phương pháp điều trị có thể bao gồm việc sử dụng thuốc giảm béo hoặc phẫu thuật giảm béo, nhằm hỗ trợ người bệnh đạt được mục tiêu giảm cân và cải thiện sức khỏe.
Khuyến khích người bệnh đến phòng khám chuyên khoa về điều trị và tư vấn trước mang thai.
Giảm cân trước khi mang thai
Trước khi mang thai, phụ nữ béo phì nên tham gia chương trình giảm cân, bao gồm thay đổi chế độ ăn uống, hành vi và tăng cường hoạt động thể chất Việc sử dụng thuốc điều trị hoặc phẫu thuật giảm béo có thể được chỉ định nếu cần thiết, vì giảm cân, ngay cả một lượng nhỏ, có thể mang lại lợi ích cho sức khỏe sinh sản và tổng thể Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc giảm cân trước khi mang thai có nhiều lợi ích rõ rệt.
Nghiên cứu cho thấy giảm 10% chỉ số BMI trước khi mang thai có thể giảm 10% nguy cơ mắc tiền sản giật, đái tháo đường thai kỳ, chỉ định sinh sớm, thai to, và thai chết lưu Hơn nữa, mức giảm 20%-30% chỉ số BMI có thể làm giảm đáng kể nguy cơ phải mổ lấy thai và các biến chứng sinh kẹp vai.
Một nghiên cứu tiến cứu dựa trên dân số khác cũng quan sát được rằng giảm từ
Giảm chỉ số BMI từ 1 đến 2 có thể làm giảm đáng kể nguy cơ thai to, tăng khả năng sinh thường sau mổ lấy thai và giảm nguy cơ đái tháo đường thai kỳ cũng như thai chết lưu so với sản phụ không thay đổi cân nặng Nghiên cứu cho thấy việc giảm hơn 2 đơn vị BMI trong thời gian giữa các lần sinh liên quan đến việc giảm 40% nguy cơ sinh con lớn hơn tuổi thai.
Các sản phụ đã trải qua phẫu thuật giảm béo có nguy cơ tiền sản giật, đái tháo đường thai kỳ và sinh thai to thấp hơn so với những sản phụ chưa phẫu thuật Mặc dù nguy cơ sinh non, mổ lấy thai và dị dạng thai nhi ở nhóm này thấp hoặc tương đương với nhóm chưa phẫu thuật, nhưng kết quả này không nhất quán như các biến chứng khác.
Điều trị bệnh kèm trước khi mang thai
Phụ nữ thừa cân và béo phì có nguy cơ cao mắc các bệnh chuyển hoá như đái tháo đường type II, tăng huyết áp, tăng lipid máu, ngưng thở khi ngủ và bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu Những bệnh lý này có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khoẻ tổng thể và gây biến chứng trong thai kỳ cho cả mẹ và con Vì vậy, việc sàng lọc và điều trị các bệnh lý này là cần thiết để đảm bảo an toàn cho các lần mang thai tiếp theo Thông tin chi tiết về phương pháp điều trị được trình bày trong Bảng 2 dưới đây.
Bảng 2 Một số điểm cần chú ý trong sàng lọc và quản lý bệnh kèm trước mang thai ở phụ nữ thừa cân hoặc béo phì
Sàng lọc: Xét nghiệm HbA1c và/hoặc đường huyết lúc đói trước mang thai
Điều trị trước mang thai cần đạt mục tiêu HbA1c dưới 7% để giảm nguy cơ dị tật bẩm sinh Cần dừng các loại thuốc trị đái tháo đường như chẹn SGLT2, chẹn DPP4 và đồng vận GLP-1 do thiếu thông tin an toàn cho phụ nữ mang thai Nên xem xét ngưng sử dụng sulfonylureas và metformin, trừ khi metformin được dùng để kích trứng Việc tối ưu hoá liều insulin và kỹ năng tự chăm sóc cũng rất quan trọng, cùng với việc đánh giá các biến chứng vi mạch máu.
Sàng lọc: Nếu được chỉ định thì sàng lọc nguyên nhân thứ phát gây tăng huyết áp
Trước khi mang thai, cần ngưng sử dụng các thuốc điều trị chưa được xác định rõ về độ an toàn cho sản phụ, bao gồm ức chế men chuyển, chặn thụ thể angiotensin và chẹn aldosterone Thay vào đó, nên xem xét sử dụng các loại thuốc như labetalol, methyldopa hoặc nifedipine.
Sàng lọc: Đánh giá lại thuốc điều trị trước mang thai khi thông tin an toàn ở sản phụ ở các loại thuốc này chưa rõ ràng
Trước khi mang thai, việc tối ưu hóa quản lý cân nặng và dinh dưỡng là rất quan trọng, đặc biệt đối với những người có mức triglyceride cao Ngoài ra, cần xem xét việc ngưng sử dụng thuốc giảm lipid trừ khi có chỉ định rõ ràng từ bác sĩ.
Sàng lọc: Sử dụng các công cụ đã được kiểm định để sàng lọc và đo đa ký giấc ngủ nếu cần thiết
Trước khi mang thai, việc tối ưu hóa điều trị giấc ngủ là rất quan trọng, bao gồm việc sử dụng máy thở áp lực dương và dụng cụ miệng để chống ngưng thở Ngoài ra, cần chú ý đến gan nhiễm mỡ không do rượu, một tình trạng có thể ảnh hưởng đến sức khỏe của mẹ và thai nhi.
Sàng lọc: Sàng lọc chẩn đoán các nguyên nhân suy gan khác, xem xét siêu âm và siêu âm đàn hồi mô
Hầu hết các loại thuốc giảm cân như orlistat, lorcaserin, phentermine/topiramate, naltrexone/bupropion và liraglutide chưa được nghiên cứu đầy đủ trên phụ nữ mang thai và có thể gây phản ứng có hại cho nhóm đối tượng này Do đó, những thuốc này không nên được sử dụng trong thời kỳ mang thai Người bệnh đã sử dụng các loại thuốc này trước khi mang thai cần được tư vấn về các biện pháp tránh thai, đặc biệt là các phương pháp lâu dài nhưng có thể đảo ngược Bác sĩ nên khuyến khích người bệnh ngưng sử dụng thuốc trước khi thụ thai, và nếu không thể ngưng trước khi thụ thai, cần ngừng ngay khi phát hiện có thai.
Việc tiếp tục sử dụng metformin trong điều trị đái tháo đường thai kỳ cần được xem xét sau khi thảo luận với bệnh nhân, do đã có nhiều dữ liệu hỗ trợ cho loại thuốc này Tuy nhiên, thông tin về hiệu quả của metformin trong việc giảm thiểu biến chứng ở sản phụ béo phì còn hạn chế Nghiên cứu của Dodd cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ biến chứng như đái tháo đường hay thai to giữa nhóm sản phụ sử dụng metformin và nhóm sử dụng giả dược trong khoảng thời gian thai kỳ từ 10 đến 20 tuần.
QUẢN LÝ THAI KỲ Ở SẢN PHỤ THỪA CÂN VÀ BÉO PHÌ
Quản lý thai kỳ trong tam cá nguyệt thứ nhất
Việc quản lý sản phụ thừa cân và béo phì khám bệnh lần đầu nên được bao gồm các bước như sau:
Đánh giá, thăm khám ban đầu và giới thiệu chuyên khoa
Đánh giá khối lượng và BMI của sản phụ
Đo huyết áp, nhưng chú ý phải sử dụng vòng bít có kích cỡ hợp lý với người bệnh
Thực hiện siêu âm thai sớm để đánh giá thai kỳ và xác định liệu có đa thai hay không
Đánh giá việc sử dụng thuốc là rất quan trọng Nên ngừng sử dụng các loại thuốc giảm cân không hiệu quả Cần xem xét việc dừng thuốc hạ đường huyết đường uống và chuyển sang sử dụng insulin để đảm bảo hiệu quả điều trị tốt hơn.
Bác sĩ có thể xem xét thực hiện các xét nghiệm sau:
Sàng lọc đái tháo đường nếu chưa thực hiện trong vòng 12 tháng gần nhất. Việc sàng lọc có thể thay đổi ở người bệnh phẫu thuật giảm béo
Xét nghiệm protein niệu, nồng độ creatine, số lượng tiểu cầu và men gan có thể hữu ích trong việc theo dõi sản phụ trong suốt thai kỳ, mặc dù hiệu quả về mặt chi phí của các xét nghiệm này chưa được thiết lập Đặc biệt, béo phì là yếu tố nguy cơ của bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu, có thể liên quan đến sự gia tăng nồng độ aspartate aminotransferase và alanine aminotransferase.
Bác sỹ sản khoa có thể cân nhắc giới thiệu sản phụ khám chuyên khoa khác trong một số trường hợp sau đây:
Người bệnh buồn ngủ ban ngày và có dấu hiệu ngừng thở hoặc thiếu oxy không rõ nguyên nhân có thể được chẩn đoán bệnh ngưng thở khi ngủ bởi chuyên gia y học giấc ngủ Bệnh này phổ biến ở sản phụ thừa cân hoặc béo phì, với tỷ lệ 15.4% ở những người có chỉ số BMI > 30 kg/m².
Người bệnh nghi ngờ mắc bệnh tim phổi nên được bác sĩ chuyên khoa nội tim mạch hoặc nội hô hấp tư vấn Các triệu chứng cảnh báo bao gồm khó thở, thở dốc, nhịp hô hấp trên 16 lần/phút, nhịp tim nghỉ trên 90 lần/phút, đánh trống ngực, ngất xỉu, đau ngực, tăng huyết áp, SpO2 dưới 95%, nghe thấy tiếng thổi tim, khò khè và rales phổi.
Việc giới thiệu sản phụ đến chuyên gia dinh dưỡng để nhận tư vấn về kế hoạch ăn uống và lối sống lành mạnh có thể giúp tối ưu hóa cân nặng trong thai kỳ và giảm thiểu tăng cân hậu sản Hợp tác với chuyên gia dinh dưỡng trong suốt thai kỳ và thời gian hậu sản là rất quan trọng Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy các chương trình toàn diện như nhóm kiểm soát cân nặng hàng tuần kết hợp với chuyên gia giảm cân và lời khuyên từ nữ hộ sinh chưa đạt hiệu quả cao trong việc hạn chế tăng cân trong thai kỳ hay giảm chỉ số BMI sau 12 tháng, chủ yếu do mức độ tuân thủ của sản phụ còn thấp.
Sản phụ đã trải qua phẫu thuật giảm béo nên được đánh giá về nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng cần phải can thiệp từ chuyên gia dinh dưỡng
Một số điểm đáng lưu ý khác trong việc quản lý sản phụ ở tam nguyệt cá thứ nhất bao gồm:
Người bệnh cần được cung cấp thông tin đầy đủ về nguy cơ sinh nở liên quan đến béo phì, mức tăng cân hợp lý, cũng như chế độ ăn uống và vận động phù hợp trong thai kỳ Việc theo dõi chế độ ăn, thay đổi cân nặng và mức độ vận động của người bệnh là rất quan trọng và nên được thực hiện trong mỗi lần thăm khám trước sinh và sau sinh.
Sản phụ thừa cân và béo phì nên bổ sung ít nhất 400 µg axit folic mỗi ngày trong thời kỳ tiền sản để ngăn ngừa dị tật ống thần kinh Việc sử dụng multivitamin có thể giảm nguy cơ tiền sản giật và dị tật ống thần kinh, nhưng sản phụ béo phì thường không tuân thủ Bác sĩ cần tư vấn về lợi ích của các loại thuốc bổ sung này Ngoài ra, nên xem xét bổ sung 400 IU vitamin D hàng ngày trong suốt thời kỳ tiền sản và nuôi con bằng sữa Viên sắt cũng cần được bổ sung nếu có dấu hiệu thiếu hụt WHO khuyến nghị bổ sung từ 1,5 – 2,0 g canxi mỗi ngày để giảm nguy cơ tăng huyết áp và mảng bám ở trẻ nhỏ.
Tăng cân trong thai kỳ: Khuyến cáo của National Academy of Medicine
NAM đã khuyến nghị mức tăng cân chấp nhận được cho sản phụ, đặc biệt là những người thừa cân hoặc béo phì, nhằm giảm thiểu nguy cơ thai to Tuy nhiên, theo phân tích của Kapadia, có đến 46% sản phụ béo phì vẫn tăng cân vượt mức khuyến nghị, cho thấy việc đạt được mục tiêu này là một thách thức lớn Đồng thời, việc tăng cân không đủ hoặc giảm cân trong thai kỳ có thể làm tăng nguy cơ sinh con nhẹ cân, do đó không được khuyến khích.
Bảng 3: Mức tăng cân trong thai kỳ được khuyến nghị bởi NAM
Phân loại dựa trên BMI trước mang thai
Mức tăng cân (kg) Tốc độ tăng cân trong tam nguyệt cá thứ và thứ 3 (kg/tuần)
Vận động mang lại nhiều lợi ích cho sản phụ, cho phép họ tiếp tục các chương trình thể dục trước khi mang thai hoặc bắt đầu một chương trình mới để kiểm soát cân nặng trong thai kỳ Điều này không chỉ giúp cải thiện sức khỏe mà còn có thể giảm tỷ lệ mắc đái tháo đường thai kỳ Các khuyến nghị về vận động cho người bệnh thừa cân hoặc béo phì đã được tổng hợp trong Bảng 4.
Bảng 4 trình bày khuyến nghị chương trình vận động cho sản phụ thừa cân và béo phì, bao gồm đánh giá chống chỉ định thông qua thang điểm PARmed-X để đảm bảo khả năng thực hiện vận động thể chất Cần xem xét lợi ích của vận động thể chất, đồng thời thảo luận về các nguy cơ và lý do có thể dẫn đến việc ngừng vận động, cũng như tìm kiếm sự hỗ trợ y tế khi cần thiết Cuối cùng, xác định loại hình vận động thể chất phù hợp là điều quan trọng để đảm bảo an toàn và hiệu quả.
Chương trình đi bộ (đạp xe tại chỗ, bơi, aerobic dưới nước cũng có thể được xem xét)
Nếu bạn chưa từng vận động, hãy bắt đầu vào đầu tam nguyệt cá thứ hai Tần suất vận động nên là 3 lần mỗi tuần vào những ngày ngắt quãng, với mục tiêu đạt được 4 ngày mỗi tuần.
Để duy trì sức khỏe, hãy nhắc nhở bản thân đạt được 11,000 bước mỗi ngày Nếu bạn chưa từng vận động, hãy bắt đầu với cường độ nhẹ Nếu bạn đã có thói quen tập luyện, hãy tăng cường độ lên mức trung bình hoặc nặng, với nhịp tim từ 102 - 124 nhịp/phút cho người từ 20 - 29 tuổi và 101 - 120 nhịp/phút cho người từ 30 - 39 tuổi.
Tư vấn về “nghiệm pháp nói” được định nghĩa là có thể giao tiếp được trong lúc vận động
Tăng cường tuân thủ Khuyến nghị ghi lại theo dõi hoạt động và nhịp tim
Hỏi về vận động mỗi lần khám thai, trả lời thắc mắc và động viên người bệnh
Sàng lọc lệch bội thai nhi là một quy trình quan trọng, mặc dù sản phụ thừa cân hoặc béo phì không trực tiếp là yếu tố nguy cơ, nhưng bệnh lý này có thể dễ dàng bị bỏ sót ở những người này Việc hạn chế và thách thức trong các phương pháp chẩn đoán cần được xác nhận và thảo luận kỹ lưỡng với bệnh nhân để đảm bảo sự hiểu biết và hợp tác trong quá trình sàng lọc.
Sàng lọc DNA tự do của bào thai có thể gặp khó khăn ở các sản phụ béo phì do tỷ lệ DNA bào thai tự do trong cơ thể họ thấp hơn Hơn nữa, xét nghiệm này thường có tỷ lệ âm tính giả cao hơn so với những người không béo phì.
Các xét nghiệm chỉ điểm sinh học trong tam nguyệt cá thứ nhất và thứ hai đã được điều chỉnh theo cân nặng của sản phụ, giúp giảm thiểu ảnh hưởng đến kết quả Tuy nhiên, độ chính xác trong việc đo độ mờ da gáy vẫn gặp khó khăn, với nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thất bại của xét nghiệm tăng theo chỉ số BMI của sản phụ Về lý thuyết, siêu âm qua đường âm đạo có khả năng tăng độ chính xác hơn so với siêu âm qua đường bụng.
Quản lý thai kỳ trong tam cá nguyệt thứ hai
Một số vấn đề đáng chú ý trong việc quản lý thai kỳ và theo dõi thai nhi ở tam nguyệt cá thứ hai được trình bày dưới đây:
Aspirin liều thấp được khuyến nghị cho sản phụ béo phì có nguy cơ mắc tiền sản giật, nhằm phòng ngừa hiệu quả Việc nhận diện sản phụ béo phì và đánh giá các yếu tố nguy cơ trung bình là cần thiết để xác định đúng đối tượng có nguy cơ cao USPSTF khuyến cáo sử dụng aspirin liều thấp (81 mg/ngày) cho những người này sau 12 tuần thai kỳ để phòng ngừa tiền sản giật.
Siêu âm thai tại 18 - 20 tuần tuổi là một kế hoạch quan trọng để sàng lọc bất thường thai nhi, tuy nhiên, việc diễn giải kết quả có thể gặp khó khăn ở sản phụ thừa cân hoặc béo phì do mỡ bụng Điều này có thể dẫn đến việc cần lên kế hoạch cho các lần siêu âm tiếp theo, đặc biệt khi mức độ béo phì tăng lên, ngay cả khi siêu âm được thực hiện ở tuổi thai 22 - 24 tuần Vì vậy, xét nghiệm alpha-fetoprotin nên được thực hiện song song với siêu âm để phát hiện các dị tật ống thần kinh và dị tật bẩm sinh khác ở sản phụ thừa cân/béo phì.
Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ chưa khuyến nghị việc chỉ định siêu âm tim cho sản phụ béo phì Tuy nhiên, siêu âm tim thai vẫn nên được thực hiện để phát hiện các dị tật tim bẩm sinh có thể bị bỏ sót, trừ khi tất cả các cấu trúc tim đã được đánh giá rõ ràng trong siêu âm thai.
Sàng lọc đái tháo đường thai kỳ là cần thiết nếu bệnh lý này chưa được phát hiện trước khi mang thai hoặc trong giai đoạn đầu thai kỳ Việc sàng lọc nên được thực hiện theo phương pháp truyền thống (một bước hoặc hai bước) vào khoảng tuần 24 - 28 của thai kỳ Đối với những bệnh nhân đã phẫu thuật giảm béo, cần áp dụng phương pháp sàng lọc khác do việc nạp glucose có thể gây ra hội chứng Dumping Các phương pháp này bao gồm kiểm tra đường huyết lúc đói và sau bữa ăn, hoặc thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose.
Quản lý thai kỳ trong Tam nguyệt cá thứ ba
Quản lý thai kỳ cho sản phụ thừa cân và béo phì trong tam nguyệt thứ ba cần chú ý đến một số vấn đề quan trọng Đánh giá sự phát triển của thai nhi gặp khó khăn do kích thước bụng lớn, do đó, từ tuần 28 trở đi, khuyến nghị thực hiện siêu âm thai mỗi 4 - 6 tuần Nguy cơ tử vong chu nhi liên quan đến sản phụ béo phì có thể tăng theo tuần thai, nhưng cơ chế và giá trị của theo dõi trước sinh chưa được nghiên cứu đầy đủ Theo hướng dẫn của Hiệp hội Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ, việc theo dõi trước sinh nên bắt đầu từ tuần 37 cho sản phụ có BMI từ 35.0 đến 39.9 kg/m² và từ tuần 34 cho sản phụ có BMI > 40 kg/m².
Nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt trong mối liên hệ giữa béo phì và thành công của ngoại xoay thai, do đó béo phì không phải là chống chỉ định cho thủ thuật này Ngoại xoay thai mang lại lợi ích đặc biệt cho sản phụ béo phì, giúp giảm nguy cơ biến chứng liên quan đến mổ lấy thai ở nhóm bệnh nhân này.
Lên kế hoạch tránh thai sau khi sinh, dù là tạm thời hay vĩnh viễn, nên được thực hiện trước khi sinh để đạt hiệu quả tối ưu.
Xử trí sản phụ trong lúc chuyển dạ và sinh
Trong quá trình chuyển dạ và sinh, sản phụ thừa cân béo phì cần chú ý đến một số vấn đề quan trọng tại cơ sở y tế Việc theo dõi sức khỏe của mẹ và thai nhi là rất cần thiết để đảm bảo an toàn trong quá trình sinh nở Ngoài ra, cần có kế hoạch chăm sóc phù hợp nhằm giảm thiểu các rủi ro liên quan đến biến chứng trong sinh nở Sự hỗ trợ từ đội ngũ y tế cũng đóng vai trò quan trọng trong việc quản lý tình trạng sức khỏe của sản phụ và đảm bảo quá trình sinh diễn ra thuận lợi.
Đơn vị chuyển dạ và sinh cần trang bị đầy đủ dụng cụ và máy móc phù hợp để chăm sóc bệnh nhân béo phì nghiêm trọng, bao gồm giường, áo, bàn phẫu thuật, cân, dụng cụ di chuyển, dụng cụ nâng và toilet gắn sàn.
Theo dõi thai nhi là quá trình quan trọng, nhưng việc thực hiện theo dõi tim thai liên tục bằng đầu dò siêu âm bên ngoài có thể gặp khó khăn ở sản phụ béo phì Trong những trường hợp cần thiết, việc đặt điện cực vào da đầu thai nhi có thể được thực hiện để đảm bảo theo dõi chính xác.
Việc đánh giá sản phụ béo phì trước và trong giai đoạn chuyển dạ bởi bác sĩ gây mê là rất quan trọng, vì nhóm này có nguy cơ cao gặp khó khăn và biến chứng Sản phụ cần được tư vấn về lợi ích và rủi ro của gây mê trục thần kinh so với việc sinh không dùng thuốc hoặc sử dụng các loại thuốc gây tê khác Đặt catheter sớm trong gây tê trục thần kinh có thể giúp giảm nhu cầu gây mê toàn thân trong các ca mổ lấy thai khẩn cấp.
Mỗi bệnh viện cần đánh giá quy trình của mình để phát triển phác đồ xác định thời điểm sinh phù hợp cho sản phụ béo phì khi đến hạn Sản phụ béo phì có nguy cơ cao hơn về thai chết lưu và các biến chứng cho mẹ và thai nhi nếu bào thai tiếp tục phát triển Do đó, một số bệnh viện sẽ cho phép sản phụ béo phì sinh vào khoảng 39 đến 40 tuần thai.
Sản phụ có thể sinh tại ngày dự sinh nếu đáp ứng các tiêu chí: (1) BMI trước thụ thai ≥ 40 kg/m², (2) BMI từ 35 đến 39,9 kg/m² kèm theo đái tháo đường thai kỳ hoặc thai lớn hơn tuần tuổi, (3) BMI từ 30 đến 34,9 kg/m² kết hợp với đái tháo đường thai kỳ và thai lớn hơn tuần tuổi Việc áp dụng phác đồ này đã giúp giảm 10,8% số ca mổ lấy thai, từ 42,4% xuống 31,6%, và giảm 3% số ca thai to, từ 6,6% xuống 3,6% Tuy nhiên, tỷ lệ thai chết lưu không thay đổi do nghiên cứu không đủ sức mạnh thống kê để phát hiện sự giảm có ý nghĩa lâm sàng.
Nghiên cứu đoàn hệ cho thấy, khi so sánh với sinh đúng ngày, việc khởi phát chuyển dạ "theo chương trình" ở sản phụ béo phì có tuổi thai từ 39 - 40 tuần giúp giảm 20% số ca mổ lấy thai Ngoài ra, tỷ lệ thai to giảm từ 40 đến 70% và có xu hướng giảm tử vong trẻ nhỏ ở nhóm khởi phát chuyển dạ tại tuần thai 39, mặc dù kết quả này chưa đạt ý nghĩa thống kê.
Phương thức sinh cần được xác định dựa trên chỉ định sản khoa tổng quát Mổ lấy thai không hẳn có ít biến chứng hơn so với sinh qua âm đạo, ngay cả đối với những bệnh nhân béo phì nghiêm trọng.
Nghiên cứu của D’Souza và cộng sự chỉ ra rằng sản phụ có BMI ≥40 kg/m² sinh qua đường âm đạo có nguy cơ xuất huyết hậu sản cao hơn, nhưng lại có nguy cơ hở miệng vết thương thấp hơn so với những người mổ lấy thai theo chương trình Mặc dù hai nhóm không có sự khác biệt về các biến chứng liên quan đến sản phụ và thai nhi, kết quả cho thấy sự cân bằng trong phương thức sinh tối ưu cho sản phụ với BMI ≥40 kg/m² chưa từng mổ lấy thai Tuy nhiên, cần thận trọng khi diễn giải biến chứng xuất huyết hậu sản ở nhóm sinh âm đạo do sự khác biệt trong đối tượng nghiên cứu và tiêu chuẩn chẩn đoán xuất huyết.
Khi mổ lấy thai cho sản phụ thừa cân và béo phì, cần điều chỉnh quy trình phẫu thuật và chuẩn bị cho người bệnh, bao gồm tư vấn, dụng cụ thiết bị đặc biệt, dự phòng huyết khối và nhiễm trùng, cùng với việc gây mê phù hợp với thể trạng Những khuyến nghị cơ bản trong việc quản lý và điều trị cho sản phụ trong trường hợp này là rất quan trọng để đảm bảo an toàn và hiệu quả cho cả mẹ và bé.
Đối với sản phụ bình thường, liều kháng sinh cefazolin dự phòng được khuyến cáo là 2 g, nhưng ở sản phụ béo phì, đặc biệt khi trọng lượng vượt quá 120 kg, liều này nên tăng lên 3 g Việc điều chỉnh liều lượng này nhằm đảm bảo đạt được nồng độ kháng sinh đầy đủ trong huyết tương và mô mỡ.
Hiện tại, chưa có nghiên cứu lâm sàng xác định hiệu quả tối ưu của các loại đường rạch trong mổ lấy thai Đường rạch Pfannenstiel thường được ưa chuộng, nhưng có thể gây tổn thương cho vùng chân bì, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng và ảnh hưởng đến quá trình liền da Đường rạch giữa rốn là một lựa chọn khác, tuy nhiên, nó có thể làm tăng nguy cơ đau và hở vết mổ, mặc dù có thể giảm nguy cơ điểm Apgar thấp và pH rốn dưới 7,1 Nếu lựa chọn đường rạch này, bác sĩ phẫu thuật cần phối hợp chặt chẽ với bác sĩ gây mê do yêu cầu gây tê rộng hơn Nếu lớp chân bì nằm cuối liên xương chậu, đường rạch ngang dưới hoặc trên rốn có thể được xem xét.
Khi lớp bì dưới da dày hơn 2 cm, phẫu thuật ráp mép có thể giảm nguy cơ hở miệng và tụ dịch vết thương Mũi khâu vắt dưới da giúp giảm biến chứng ở bệnh nhân có BMI ≥ 40 kg/m2 Người bệnh cũng nên tự chăm sóc bằng cách giữ vùng hạ bình sạch sẽ và khô ráo, vệ sinh bằng khăn sạch và sử dụng máy sấy tóc để làm khô sau khi tắm.
Quản lý hậu sản cho người bệnh
Một số vấn đề cần chú ý trong điều trị hậu sản của sản phụ thừa cân và béo phì được nêu rõ dưới đây
Để giảm nguy cơ biến chứng sau khi mổ lấy thai, việc điều chỉnh theo dõi sau sinh là rất quan trọng nhằm hạn chế các vấn đề hậu phẫu liên quan đến béo phì Các biện pháp cần thực hiện bao gồm theo dõi SpO2 liên tục, áp dụng vật lý trị liệu hô hấp, sử dụng phương pháp giảm đau đa phương thức, và dự phòng huyết khối Đặc biệt, cần thực hiện dự phòng cơ học cho tất cả bệnh nhân và dự phòng bằng thuốc cho những người có nguy cơ cao.
Theo dõi kỹ lưỡng các dấu hiệu nhiễm trùng, tụ máu và hở miệng vết thương là rất quan trọng trong quá trình chăm sóc sản phụ béo phì Việc thực hiện chăm sóc vết thương trong và sau khi nhập viện cần được chú trọng, bởi sản phụ béo phì có nguy cơ cao gặp biến chứng vết thương hậu sản, bất kể phương thức sinh Một tỷ lệ lớn bệnh nhân béo phì thường gặp phải các biến chứng này sau khi xuất viện.
Nguy cơ huyết khối, bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi, cao hơn trong thời kỳ hậu sản, đặc biệt là trong 6 tuần đầu sau sinh, do đó cần có biện pháp dự phòng thích hợp cho các sản phụ có nguy cơ cao Các biện pháp này bao gồm di chuyển sớm, cung cấp đủ dịch và có thể áp dụng tập vật lý trị liệu Đối với sản phụ béo phì, việc dự phòng cơ học được khuyến nghị để giảm nguy cơ biến chứng huyết khối Ngoài ra, ở những người có yếu tố nguy cơ cao như đã phẫu thuật mổ lấy thai, nhiễm trùng, tiền sản giật, hoặc có tiền sử bệnh về máu và huyết khối, nên cân nhắc sử dụng thuốc dự phòng như heparin trọng lượng phân tử thấp.
Nuôi con bằng sữa mẹ là điều quan trọng và các sản phụ cần được khuyến khích cùng với sự hỗ trợ để thực hiện điều này Đặc biệt, sản phụ béo phì thường gặp khó khăn hơn trong việc bắt đầu nuôi con bằng sữa mẹ so với những sản phụ không béo phì Béo phì đã được xác nhận là một trong những yếu tố nguy cơ dẫn đến hiện tượng tiết sữa chậm.
Sử dụng vòng tránh thai trong tử cung là một phương pháp an toàn và hiệu quả hơn cho nhóm dân số thừa cân/béo phì so với thuốc viên chứa estrogen-progestin Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc viên lại dễ được chấp nhận hơn trong cộng đồng.
Sàng lọc sau sinh: Sản phụ béo phì bị đái tháo đường thai kỳ nên được sàng lọc rối loạn dung nạp glucose từ 4 đến 12 tuần sau sinh
Giảm cân sau sinh là quá trình hỗ trợ phụ nữ trong việc giảm trọng lượng tăng thêm trong thai kỳ hoặc trước khi thụ thai, nhằm ngăn ngừa tăng cân sau sinh và đạt được chỉ số BMI khỏe mạnh Nhân viên y tế có thể tư vấn và giới thiệu sản phụ đến các chuyên gia tư vấn hành vi để cải thiện chế độ ăn uống và vận động Việc đạt được chỉ số BMI khỏe mạnh không chỉ nâng cao sức khỏe tổng thể mà còn giảm thiểu nguy cơ mắc các biến chứng liên quan đến béo phì trong các lần mang thai sau.
Sức khoẻ tâm thần của phụ nữ thừa cân và béo phì cần được chú ý, vì họ có nguy cơ cao mắc trầm cảm và các bệnh lý tâm lý khác, đặc biệt khi tăng cân nhiều Do đó, bác sĩ nên thực hiện sàng lọc các bệnh lý tâm thần như lo âu và trầm cảm bằng các công cụ cơ bản trong giai đoạn chăm sóc sau sinh, và nếu cần thiết, có thể giới thiệu bệnh nhân đến bác sĩ chuyên khoa phù hợp.