Tỉ Lệ Mắc Mới, Các Căn Nguyên Vi Sinh Và Yếu Tố Nguy Cơ Nhiễm Khuẩn Huyết Liên Quan Đường Truyền Trung Tâm Tại Trung Tâm Sơ Sinh Bệnh Viện Nhi Trung Ương.pdf

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC DOÃN THỊ HƯƠNG HẢO TỈ LỆ MẮC MỚI, CÁC CĂN NGUYÊN VI SINH VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM KHUẨN HUYẾT LIÊN QUAN ĐƯỜNG TRUYỀN TRUNG TÂM TẠI TRUNG TÂM SƠ SINH BỆNH VIỆN NH

TỔNG QUAN

Một số định nghĩa và khái niệm

Nhiễm khuẩn huyết (NKH) được định nghĩa là một bệnh nhiễm khuẩn cấp tính do vi khuẩn hoặc nấm lưu hành trong máu gây ra các triệu chứng lâm sàng đa dạng như suy đa tạng, sốc nhiễm khuẩn với tỉ lệ tử vong cao nhất trong các dạng nhiễm khuẩn bệnh viện (từ 20 – 50%), trong đó sốc nhiễm khuẩn là biểu hiện nặng của NKH

NKH do tác nhân gây bệnh đã được xác định:

Người bệnh có một hoặc nhiều kết quả cấy máu dương tính với một tác nhân gây bệnh được biết đến là nguyên nhân gây NKH [8]

 NKH do vi khuẩn hội sinh:

Người bệnh có ≥ 2 kết quả cấy máu dương tính với cùng một vi khuẩn hội sinh VÀ ít nhất một trong các triệu chứng sau:

Người bệnh với ≥ 2 kết quả cấy máu dương tính với cùng một vi khuẩn hội sinh

VÀ ít nhất một trong các triệu chứng sau:

Vi khuẩn hội sinh là một vi khuẩn thường hiện diện trên bề mặt cơ thể mà không gây bệnh Nó thường được cho là “tạp khuẩn” khi được phân lập trong máu, nhưng cũng có thể gây NKH thật sự, đặc biệt khi chúng được phân lập nhiều lần trên cùng một người bệnh đang nằm viện Xem Phụ lục 1 danh sách các vi khuẩn hội sinh thường gặp

Nguyên tắc kết luận kết quả hai mẫu cấy máu giống nhau:

- Các mẫu cấy được lấy cùng 1 thời điểm

- Nên từ các vị trí khác nhau (ví dụ, một từ cánh tay phải và một từ cánh tay trái) sử dụng kim và xy lanh vô trùng khác nhau cho mỗi lần lấy máu

- Nếu các mẫu được lấy từ cùng một vị trí, phải là:

 Hai lần lấy máu khác nhau, mỗi lần sử dụng kim và xy lanh riêng

 Sát khuẩn vị trí lấy máu giữa các lần

- Các mẫu cấy được lấy ở các thời điểm khác nhau: Lần lấy máu thứ hai phải cùng ngày hoặc ngay ngày hôm sau

Trong hai mẫu cấy máu có kết quả giống nhau, một hoặc cả hai mẫu có thể được lấy từ đường truyền trung tâm Nếu cả hai được lấy từ đường truyền trung tâm, chúng có thể được lấy từ cùng một nòng hoặc khác nòng (nếu đặt đường truyền trung tâm nhiều nòng)

Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) còn được gọi là nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc sức khỏe (hospital-acquired infections, hoặc healthcare- associated infections -HAI), là các bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện thường không có hoặc có thể được ủ bệnh tại thời điểm nhập viện Những bệnh này thường được mắc phải sau khi nhập viện 48 giờ [10] Nguyên nhân có thể do vi khuẩn, virus hoặc ký sinh trùng Các nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn gây ra được gọi là NKBV, nguyên nhân trực tiếp là do tiếp xúc với vi khuẩn dưới nhiều hình thức khác nhau Hầu hết các nhiễm khuẩn biểu hiện sau 2 ngày kể từ khi nhập viện, tuy nhiên thời kỳ ủ bệnh có thể thay đổi tùy thuộc vào tác nhân gây bệnh và tùy thuộc vào bệnh nhân Triệu chứng của NKBV có thể xuất hiện sau khi xuất viện, vì vậy mỗi nhiễm khuẩn phải được đánh giá riêng biệt và gắn liền với quá trình điều trị tại bệnh viện

 Nhiễm khuẩn huyết tiên phát:

Là NKH mà vi sinh vật (VSV) phân lập được từ máu không trùng với VSV phân lập được từ các mẫu bệnh phẩm từ vị trí khác của cơ thể (đờm, mủ, nước tiểu) trong giai đoạn NKH thứ phát, bao gồm giai đoạn cửa sổ (+/- 3 ngày từ ngày xét nghiệm chẩn đoán dương tính đầu tiên) và khung thời gian biến cố của NKH thứ phát (14 ngày với ngày biến cố = ngày 1)

Ngày biến cố (ghi dưới dạng: ngày/tháng/năm) là ngày xuất hiện tiêu chuẩn chẩn đoán đầu tiên trong định nghĩa ca bệnh Nếu tiêu chuẩn xuất hiện đầu tiên của định nghĩa ca bệnh nhiễm khuẩn huyết là xét nghiệm thì ngày thu thập mẫu được ghi nhận là ngày biến cố

Là NKH mà VSV phân lập được trong máu trùng với VSV phân lập được trong các mẫu bệnh phẩm khác (ví dụ: đờm, nước tiểu) trong giai đoạn NKH thứ phát

Giai đoạn NKH thứ phát được định nghĩa là khoảng thời gian bao gồm Giai đoạn cửa sổ (+/- 3 ngày từ ngày xét nghiệm chẩn đoán dương tính đầu tiên) và khung thời gian biến cố (14 ngày, ngày biến cố = ngày 1)

1.1.3 Nhiễm khuẩn huyết liên quan tới Đường truyền trung tâm (CLABSI):

Một CLABSI là một NKH tiên phát, đáp ứng các tiêu chuẩn sau [8]

- Một đường truyền trung tâm đặt > 2 ngày, với ngày đặt là ngày 1,

- Một đường truyền trung tâm đặt >2 ngày và đã được rút vào ngày biến cố hay trước ngày biến cố 1 ngày

Ghi chú: Nếu một đường truyền trung tâm được rút và đặt lại vào cùng ngày hay ngày hôm sau, cùng vị trí hay khác vị trí, đều được xem là đường truyền trung tâm đặt liên tục Đường truyền trung tâm: là một ống thông được đặt trong lòng mạch với điểm tận cùng ở tim, hoặc gần tim, hoặc ở một trong những mạch máu lớn, được sử dụng để truyền dịch, rút máu, hay theo dõi huyết động [2] Đường truyền trung tâm tạm thời: Ống thông không có đường hầm, không cấy ghép (như catheter trung tâm đặt từ ngoại biên [PICC], các đường truyền ngắn hạn thường sử dụng tại khoa HSTC để điều trị các trường hợp cấp tính)

Catheter/Đường truyền trung tâm dài hạn: Bao gồm

- Catheter/Đường truyền tạo đường hầm (bao gồm một số ống thông lọc máu dài hạn)

- Catheter/Đường truyền có cấy ghép (bao gồm các cổng truyền, như ống thông một cửa – Port-a-cath)

Ghi chú: Cả vị trí đặt và loại catheter đều không thể sử dụng để xác định đường truyền là trung tâm hay không Đường truyền trung tâm là đường truyền phải có điểm tận cùng ở một trong những mạch máu lớn hoặc ở trong hay gần tim

 Với mục đích để báo cáo sự liên quan tới đường truyền trung tâm và đếm số ngày sử dụng dụng cụ, các mạch máu sau được xem là mạch máu lớn:

- Tĩnh mạch chủ trên hoặc dưới

- Tĩnh mạch cánh tay đầu

- Tĩnh mạch chậu ngoài và chậu chung

- Động mạch/Tĩnh mạch rốn (ở trẻ sơ sinh)

 Các dụng cụ sau không được xem là các đường truyền trung tâm:

- Catheter trong kỹ thuật oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO)

- Catheter bơm bóng trong động mạch chủ

- Dụng cụ ghép tim (Impella heart devices)

 Các loại đường truyền trung tâm thường dùng tại Trung tâm Sơ sinh:

- Catheter tĩnh mạch rốn (Umbilical venous catheter - UVC) là kỹ thuật dùng một ống thông đặt vào tĩnh mạch rốn, được tiến hành ở trẻ sơ sinh trong những ngày đầu sau đẻ khi cần đặt một đường truyền tĩnh mạch giúp điều trị, nuôi dưỡng trẻ

- Catheter động mạch rốn (Umbilical Artery Catheter - UAC) là kỹ thuật dùng một ống thông đặt vào động mạch rốn, tương tự như kỹ thuật đặt tĩnh mạch rốn với mục đích theo dõi huyết áp xâm nhập, lấy máu xét nghiệm, và cả truyền dịch trong một số trường hợp đặc biệt

- Catheter tĩnh mạch trung tâm được đặt từ ngoại biên (peripherally inserted central catheter - PICC): là một kỹ thuật đặt catheter đi từ tĩnh mạch ngoại biên vào tĩnh mạch trung tâm, thường sử dụng tĩnh mạch trước xương trụ ở tay, tĩnh mạch vùng khoeo ở chân hoặc tĩnh mạch thái dương vùng đầu và đi vào xoang tĩnh mạch trên Catheter này có độ dài trên 20 cm, được đo dọc theo đường mạch máu đến khoang liên sườn III bên phải cạnh xương ức trẻ (tĩnh mạch ở tay) hoặc đo dọc theo đường mạch máu đến mũi ức (tĩnh mạch ở chân) Hiện nay PICC đã trở nên rất quen thuộc tại NICU, chúng có vai trò quan trọng trong nuôi dưỡng tĩnh mạch, duy trì vận mạch…

Đặc điểm nhiễm khuẩn huyết liên quan đến đường truyền trung tâm

1.2.1 Đặc điểm sinh bệnh học của CLABSI

Các nguồn chính gây ra nhiễm khuẩn huyết liên quan đến đường truyền trung tâm [11]:

- Vi khuẩn từ trên da người bệnh di chuyển vào vùng da tại vị trí đặt catheter và tụ tập suốt chiều dài của bề mặt ống thông đến đầu ống thông

- Vi khuẩn xâm nhập trực tiếp vào nắp cửa bơm thuốc (Hub) do tiếp xúc với bàn tay, dụng cụ hoặc thiết bị đặt bị nhiễm

- Từ dịch truyền, thuốc điều trị cho bệnh nhân không đảm bảo vô khuẩn do kỹ thuật pha thuốc và bảo quản (ít gặp)

Trong các cơ chế nhiễm khuẩn thì nhiễm khuẩn từ da tại vị trí đặt catheter và nhiễm khuẩn từ nòng ống catheter cho đến nay vẫn là nguyên nhân phổ biến nhất Nghiên cứu của Maki và Safda chỉ ra rằng 63% nguồn lây là vi sinh vật trên da, 12% là từ nòng ống và 27% chưa rõ nguyên nhân, chỉ có

1% là từ dịch truyền nhiễm bẩn Vào tuần đầu sau đặt catheter nguồn chính gây CLABSI là do vi khuẩn từ da, sau đó nguồn gây nhiễm khuẩn thường từ nguyên nhân trong nòng ống [12]

1.2.2 Đặc điểm của nhiễm khuẩn huyết liên quan đường truyền trung tâm ở trẻ sơ sinh

Các triệu chứng của NKH ở trẻ sơ sinh thường không đặc hiệu, các triệu chứng bao gồm sốt hoặc hạ thân nhiệt, suy hô hấp, bỏ bú, kích thích, li bì, hôn mê, giảm trương lực cơ, co giật, thóp phồng, giảm tưới máu ngoại vi, rối loạn đông máu, chướng bụng, gan to, phân máu, vàng da… nhiều trường hợp trẻ sơ sinh không có biểu hiện cho đến khi xuất hiện triệu chứng của shock nhiễm khuẩn [13] Triệu chứng suy hô hấp có thể là biểu hiện duy nhất của NKH sơ sinh đồng thời có hoặc không có viêm phổi Diễn biến lâm sàng sẽ xấu đi nhanh chóng nếu không bắt đầu điều trị kháng sinh NKH sơ sinh có thể gây ra nhiều ổ nhiểm khuẩn, đông máu rải rác lòng mạch, suy tim và sốc

Về xét nghiệm chẩn đoán CLABSI, ngoài cấy máu, không có một marker nào có thể thỏa mãn tất cả các yếu tố như độ nhạy và độ đặc hiệu cao, lượng máu nhỏ, thời gian có kết quả sớm, giá xét nghiệm phù hợp với tất cả các trường hợp Theo tác giả Sharma (2018) nghiên cứu giá trị của các xét nghiệm trong chẩn đoán NKH sơ sinh, tác giả nhận thấy trong rất nhiều các xét nghiệm đã được dùng để chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh trong nhiều nghiên cứu, ptotein phản ứng viêm C (CRP) và procalcitonin là hai xét nghiệm được dùng nhiều nhất và vẫn còn giữ vai trò quan trọng trong chẩn đoán NKH sơ sinh Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ít có giá trị chẩn đoán NKH, tuy nhiên một loạt xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu bình thường lại có giá trị loại trừ nhiễm khuẩn huyết Bạch cầu thấp và số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối giảm có liên quan đến tăng nguy cơ nhiễm trùng Tuy nhiên, độ nhạy để phát hiện nhiễm trùng huyết là thấp Hai lần xét nghiệm bình thường nối tiếp, được thực hiện cách nhau 8 đến 12 giờ và nuôi cấy máu âm ở 24 giờ hỗ trợ khả năng dự đoán để loại trừ Số lượng bạch cầu giảm thì có độ đặc hiệu cao để chẩn đoán NKH, bạch cầu giảm dưới 5G/l đã được dùng đề chẩn đoán NKH sơ sinh, độ nhạy thấp (29%) nhưng độ đặc hiệu cao (91%) [14], trẻ có tỷ lệ bạch cầu non /tổng số bạch cầu > 0,2 cũng có thể nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết, tuy nhiên tình trạng này cũng có thể xuất hiện trên trẻ ngạt, mẹ tăng huyết áp, stress, hoặc dùng oxytocin kéo dài

CRP là protein phản ứng trong giai đoạn cấp Nguồn gốc của CRP là từ tế bào gan và được tổng hợp khi có sự kích thích của các cytokin như interlerkin-6, interlerkin-1 và yếu tố hoại tử u Thời gian bán thải của CRP là 24-48h, để nồng độ CRP tăng nồng độ trong máu phải mất 10-12h, do đó xét nghiệm này có độ nhạy thấp để chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh sớm Một loạt xét nghiệm CRP sau khi xuất hiện triệu chứng 24-48h có độ nhạy cao hơn để chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh [14] CRP cũng có giá trị để theo dõi đáp ứng của trẻ bệnh với liệu pháp kháng sinh Một loạt xét nghiệm CRP trong giới hạn bình thường có giá trị loại trừ nhiễm khuẩn với giá trị âm tính lên đến 99% tạo cơ sở chắc chắn để chỉ định dừng điều trị kháng sinh Trong các nghiên cứu gần đây, các tác giả nhận thấy trong chẩn đoán NKH, CRP có độ nhạy biến đổi nhiều (30-80%) nhưng có độ đặc hiệu cao (83-100%) khi xuất hiện triệu chứng khởi phát, độ nhạy và độ đặc hiệu có xu hướng tăng sau 24h và sau 48h [15]

Thường gặp nhất là coagulase - negative staphylococcus (CNS) và S.aureus, sau đó là Enterococcus spp, Candida albicans, Enterobacteriacae

Theo ngiên cứu của tác giả Yin Lin, khuẩn gram âm (39,2%), tiếp theo là vi khuẩn gram dương (33,2%) và Candida (27,6%) [16]

1.2.3 Hậu quả của nhiễm khuẩn huyết liên quan đường truyền trung tâm

Hậu quả của CLABSI đã được khẳng định và thống kê trong rất nhiều báo cáo gần đây bao gồm kéo dài thời gian nằm viện cũng như thời gian điều trị tại Trung tâm NICU, tăng chi phí điều trị và tăng tỷ lệ tử vong Thống kê tại Hoa Kỳ cho thấy bệnh nhân mắc CLABSI có tỷ lệ tử vong dao động 12- 25% [4] Thống kê năm 2002 cho thấy tổng chi phí điều trị tiêu tốn thêm từ

296 triệu đến 2,3 tỷ USD Các số liệu tổng hợp tại Việt Nam cho thấy CLABSI làm tăng thời gian điều trị thêm 4 ngày ở Bệnh viện Nhi Trung ương và thêm 8 ngày tại Bệnh viện Nhi Đồng I [5] Nghiên cứu gần đây của Vũ Tùng Lâm (2018) ở trẻ sơ sinh cho thấy trẻ mắc CLABSI có nguy cơ tử vong cao gấp 5,4 lần trẻ không mắc CLABSI [17] , kết quả nghiên cứu của Vũ Mai Long (2017) cho kết quả tỷ lệ tử vong và thời thời gian điều trị trên 14 ngày ở nhóm mắc CLABSI, cao hơn có ý nghĩa thông kê so với nhóm không mắc CLABSI [18]

Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn huyết đường truyền trung tâm ở trẻ sơ sinh

1.3.1 Yếu tố từ chu sinh

 Bệnh nhân đẻ non, nhẹ cân

Trẻ sơ sinh đặc biệt là trẻ sinh non với cân nặng thấp là yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn huyết sơ sinh đã được khẳng định Trẻ đẻ non có hệ hô hấp và tim mạch chưa hoàn thiện thường có tình trạng suy hô hấp và suy tuần hoàn phải điều trị sau sinh, trong thời gian điều trị trẻ có hệ tiêu hóa chưa phát triển đầy đủ gây khó khăn cho nuôi dưỡng đường miệng, trên nền tảng một hệ miễn dịch yếu do số lượng bạch cầu đa nhân trung tính thường giảm và sản sinh chậm, bạch cầu lympho chưa phát triển đầy đủ là yếu tố nguy cơ của các loại nhiễm trùng, đặc biệt là NKH sơ sinh

 Bệnh nhân có bệnh nền

Trẻ sơ sinh điều trị tại NICU thường do bệnh nền nặng, cần hỗ trợ bởi nhiều can thiệp xâm lấn như đặt nội khí quản, thở máy, đặt catheter…có nguy cơ mắc CLABSI cao hơn Nhiều nghiên cứu đã xác định các chẩn đoán như bệnh lý ổ bụng (thủng ruột, tắc ruột, teo ruột, viêm ruôt hoại tử…), dị dạng bẩm sinh có phẫu thuật, tim bẩm sinh… là các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn huyết liên quan đường truyền trung tâm [19] Sự liên quan giữa bệnh lý ổ bụng và CLABSI còn nhiều tranh cãi, nhiều nghiên cứu gần đây đã khẳng định bệnh lý ổ bụng là yếu tố nguy cơ độc lập của CLABSI, điều này được giải thích do các bệnh lý ảnh hưởng đến tình toàn vẹn của niêm mạc ruột, giảm lượng máu đến ruột Vi khuẩn dịch chuyển từ đường tiêu hóa vào máu qua thành ruột bị tổn thương, và trường hợp này bệnh nhân vẫn đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán CLABSI của CDC dù có thể đây là một nhiễm khuẩn huyết thứ phát liên quan đến tổn thương hàng rào niêm mạc ruột, nhiều nhà nghiên cứu cho rằng đây mới là cơ chế chính gây ra CLABSI ở trẻ sơ sinh có bệnh lý ổ bụng

1.3.2 Yếu tố nguy cơ từ sản khoa

Từ những năm 1970, vấn đề nhiễm khuẩn mẹ - con đã được quan tâm và nghiên cứu ở Việt Nam Theo một nghiên cứu cắt ngang năm 2022 của Brazil cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn mẹ - con là 4/1000 trẻ sơ sinh, chiếm 1,8% số trẻ sơ sinh sống, trẻ đẻ non tỷ lệ còn cao hơn nhiều [20] Các yếu tố như vỡ ối sớm trước sinh 12h, mẹ sốt trong vòng 24h trước, trong hoặc sau sinh, thời gian chuyển dạ kéo dài trên 18h, nước ối bẩn, mẹ mắc viêm nhiễm sinh dục hoặc nhiễm khuẩn tiết niệu trong thời kỳ mang thai

Nhiều nghiên cứu gần đây đã xác định đẻ đường dưới và mẹ viêm nhiễm sinh dục là yếu tố nguy cơ độc lập của CLABSI Trong các căn nguyên gây NKH sơ sinh thì nhóm vi khuẩn gram âm đường ruột và nấm Candida luôn chiếm tỷ lệ cao [21]

1.3.3 Yếu tố nguy cơ từ catheter

Theo một số thống kê thì nguy cơ nhiễm khuẩn là cao nhất với các catheter 03 nòng [22] Hiện nay CDC đã khuyến cáo chính thức về việc nên sử dụng catheter có số nòng tối thiểu nhằm hạn chế CLABSI

Chưa có nhiều nghiên cứu so sánh được nguy cơ nhiễm khuẩn catheter đặt ở các vị trí khác nhau và kết quả là không thống nhất Đối với catheter tiếp cận từ mạch máu ngoại biên (PICC) nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc thấp hơn catheter khác nhưng ngược lại có nghiên cứu cho thấy PICC là yếu tố nguy cơ độc lập [23] Nhiều báo cáo đã khẳng định rằng vị trí ở tĩnh mạch đùi có nguy cơ cao hơn vị trí tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch dưới đòn [24]

Về mặt logic thì số lượng nhiễm khuẩn sẽ tăng lên cùng với thời gian lưu catheter Tuy nhiên nguy cơ nhiễm khuẩn có vẻ ổn định trong thời gian 2 tuần đầu đặt catheter và tăng lên sau 2 tuần [25] Hướng dẫn năm 2017 của CDC đã nhấn mạnh việc chỉ định dừng đường truyền trung tâm ngay khi có thể, riêng với tĩnh mạch rốn không được lưu quá 14 ngày, tốt nhất nên rút trước 7 ngày trừ một số trường hợp đặc biệt [10]

Không có sự giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn catheter nếu như cứ 3 hoặc 7 ngày lại thay catheter vào chỗ cũ so với vị trí mới CDC đã khuyến cáo không có chỉ định thay catheter trung tâm thường quy với mục đích giảm tỷ lệ CLABSI và sốt riêng rẽ cũng không phải là triệu chứng quyết định chỉ định rút catheter trừ khi có sự phối hợp các dấu hiệu khác định hướng ca bệnh CLABSI [11]

Theo khuyến cáo của CDC thì nên sử dụng catheter làm bằng teflon hoặc polyurethane vì có ít nguy cơ biến chứng nhiễm khuẩn hơn so với chất liệu povinyl chloride hoặc polyethylene [11] Nguy cơ nhiễm khuẩn khi sử dụng catheter bằng polyethylen và polyurethane là không khác nhau, nhưng mối liên quan giữa huyết khối và nhiễm khuẩn là rất có khả năng xảy ra, và nguy cơ huyết khối khi sử dụng polyurethane là nhỏ nhất, bởi vậy nó là vật liệu được sử dụng cho tất cả catheter trong hồi sức cấp cứu

 Sử dụng kháng sinh trước đặt catheter

CDC khuyến cáo không sử dụng kháng sinh dự phòng toàn thân cho người bệnh trước, trong quá trình đặt và lưu catheter trung tâm chỉ nhằm mục đích ngăn ngừa sự tụ tập của vi khuẩn và nhiễm khuẩn huyết [11]

 Các chế phẩm sử dụng trong truyền tĩnh mạch

Có nhiều nghiên cứu đã khẳng định nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn phần và nuôi dưỡng tĩnh mạch có lipid là yếu tố nguy cơ độc lập của CLABSI [26] Truyền máu cũng được coi là yếu tố nguy cơ của CLABSI trong một số nghiên cứu [20] Trong gói phòng ngừa CLABSI của CDC đã hướng dẫn dây truyền máu, sản phẩm của máu hoặc mỡ không để quá 24 giờ [11].

Đặc điểm căn nguyên vi sinh và tình trạng kháng kháng sinh của nhiễm khuẩn huyết liên quan đường truyền trung tâm

Đối với nhiễm trùng huyết catheter, các cầu khuẩn CNS thường thấy nhất, từ 28 – 45% trong số các mầm bệnh được xác định trong các nghiên cứu gần đây Căn nguyên thường gặp đứng đầu là nhóm cầu khuẩn gram dương

(Coagulase negative Staphylococcus – CNS, Staphylococus aureus), sau đó là các vi khuẩn gram âm (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa,

Acinetobacter baumanii) và nấm Candida spp, giải thích cho điều này là do nhóm vi khuẩn gram dương (CNS, Staphylococus) chủ yếu tồn tại trên bề mặt da, có khả năng bám dính rất tốt vào bề mặt ống thông, dễ hình thành màng sinh học (biofilm) để bảo vệ vi khuẩn khỏi sự tấn công của các yếu tố bảo vệ Trong 20 năm trở lại đây, tỷ lệ này tăng rõ rệt Nghiên cứu của hệ thống giám sát nhiễm khuẩn Quốc gia Hoa Kỳ (NNIS) thấy CNS chiếm 27% nhiễm khuẩn huyết từ năm 1986 – 1989 và tăng lên 39% từ 1995 – 2001 Các mầm bệnh khác có tỷ lệ giảm đi như S.aureus từ 16% xuống 11,5% và các vi khuẩn ruột giảm từ 19% xuống 10% Ngược lại, các chủng nấm Candida lại tăng từ 3% lên 12% trong khoảng thời gian trên [27]

Tại Việt Nam, những nghiên cứu gần đây cho kết quả có sự khác biệt, theo Vũ Mai Long năm 2017 tại Bệnh viện Nhi Trung ương có kết quả vi khuẩn gram (-) chiếm tỉ lệ cao nhất (71,4%) bao gồm A.baumanii (34,3%), K.pneumoniae (28,6%) P.aeruginosa (8,6%) Candida albicans (5,7%) [18].

Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết liên quan đường truyền trung tâm

1.5.1 Định nghĩa kháng kháng sinh

Kháng thuốc kháng sinh là tình trạng xảy ra khi một loại vi sinh vật tiến hóa có thể đề kháng mạnh hơn hoặc hoàn toàn với kháng sinh trước đây dùng đề điều trị vi sinh vật đó Có hai loại kháng kháng sinh đó là đề kháng tự nhiên và đề kháng thu được, trong đó đề kháng tự nhiên là một vi khuẩn không chịu tác động của một số kháng sinh nhất định do cấu trúc tự nhiên đã có những đặc điểm hạn chế tác động của kháng sinh, đề kháng thu được là vi khuẩn đang từ không có trở nên có gen đề kháng do đột biến gen hoặc nhận được gen đề kháng [28]

Các khái niệm về kháng thuốc kháng sinh: Đa kháng thuốc (Multidrug resistance – MDR) là những chủng vi khuẩn kháng với ít nhất đại diện ba loại kháng sinh được thử, siêu kháng thuốc (Extensive drug resistance – XDR) là những chủng vi khuẩn kháng với tất cả trừ một hoặc hai nhóm kháng sinh còn tác dụng Toàn kháng thuốc (Pandrug resistance – PDR) là những chủng vi khuẩn kháng với tất cả các nhóm kháng sinh hiện có [29]

- Kháng tự nhiên: Vi khuẩn đã có tính kháng từ trước khi tiếp xúc với kháng sinh như sản xuất betalactamase cấu trúc của thành vi khuẩn không thấm với kháng sinh

- Kháng kháng sinh mắc phải: Vi khuẩn đang nhạy cảm với kháng sinh sau một thời gian tiếp xúc trở thành không nhạy nữa

- Kháng kháng sinh qua đột biến nhiễm sắc thể: Mọi vi khuẩn đều có protein đích để gắn với kháng sinh cụ thể tại ribosom, DNA gyrase, RNA polymerase do đột biến các protein đích đã thay đổi không gắn kháng sinh nữa

Kháng qua plasmide có nhiều dạng, thường là sản xuất các enzyme làm bất hoạt kháng sinh hoặc giảm ái lực của kháng sinh với protein đích hoặc thay đổi đường chuyển hóa

Vi khuẩn kháng kháng sinh có thể phát triển sự kháng chéo với kháng sinh trong cùng họ Qua plasmide có thể kháng nhiều loại kháng sinh cùng một lúc

1.5.3 Tình hình kháng thuốc kháng sinh của các căn nguyên gây CLABSI thường gặp

Trong các căn nguyên thường gặp gây CLABSI, tình trạng kháng thuốc kháng sinh tập trung chủ yếu ở nhóm trực khuẩn gram âm (K.pneumoniae, P.aeruginosa, A.baumanii) và S.aureus kháng methicillin (methicillin resistant staphylococcus aureus - MRSA) Những nghiên cứu dịch tễ học gần đây cho thấy nhóm trực khuẩn gram âm kháng thuốc đang gia tăng nhanh chóng Giải pháp kháng sinh hiệu quả cho tình hình này chính là carbapenems, tuy nhiên hiện nay trực khuẩn gram âm đề kháng carbapenem được ghi nhận ngày càng nhiều trong các trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện Các loại VK kháng carbapenem có ý nghĩa lâm sàng nhiều nhất là VK gram âm đường ruột,

Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter baumannii, có những báo cáo tỷ lệ đề kháng là 90% Cơ chế đề kháng với carbapenem có thể do sự kết hợp các cơ chế kháng với beta lactamase và hoạt tính carbapenemase yếu và cơ chế làm giảm tính thấm màng tế bào, hoặc từ carbapenemase thực sự Các carbapenemase mới được tìm thấy liên tục trên toàn thế giới với sự trao đổi của các gen kháng giữa các VK gram âm đường ruột, P aeruginosa và A baumannii

K pneumoniae là VK gram âm gây nhiều loại nhiễm khuẩn bệnh viện

K pneumoniae có thể gây viêm phổi, NKH, nhiễm khuẩn vết mổ, viêm màng não mủ và tỷ lệ kháng kháng sinh ngày càng cao Những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm K pneumoniae cao là nhóm bệnh nhân phải thở máy, đặt catheter, và những bệnh nhân điều trị kháng sinh kéo dài Những người khỏe mạnh thì ít có khả năng nhiễm K pneumoniae Chỉ khi bệnh nhân phơi nhiễm với VK, ví dụ khi VK vào được đường thở mới có thể gây viêm phổi hoặc khi vào dòng máu thì mới có thể gây nhiễm khuẩn huyết Do đó bệnh nhân thở máy hoặc có catheter có nguy cơ cao nhiễm K pneumoniae K pneumoniae đang trở thành VK có khả năng đề kháng cao với kháng sinh, K pneumoniae kháng carbapenem bằng cách tiết ra enzyme carbapenemase làm vô hiệu hóa các carbapenem Theo thống kê của INICC 2015, tổng hợp số liệu tại 50 nước về CLABSI cho thấy tỷ lệ kháng ceftazidim và ceftriaxone là 73,2%, kháng imipenem và meropenem là 43,2% [31]

Acinetobacter là nhóm VK thường được tìm thấy ở trong đất và nước

Có rất nhiều loài Acinetobacter và tất cả đều có khả năng gây bệnh

Acinetobater baumannii chiếm 80% ca bệnh được báo cáo Acinetobater bùng phát chủ yếu ở các đơn vị hồi sức, và ít gặp trên những bệnh nhân ngoài bệnh viện Acinetobacter gây bệnh cảnh rất đa dạng, trẻ nhiễm Acinetobacter có thể bị viêm phổi hoặc NKH Acinetobater rất ít khi gây nhiễm khuẩn trên người khỏe mạnh Trên những bệnh nhân nằm viện, đặc biệt là những bệnh nhân bị bệnh nặng phải thở máy, nằm viện dài ngày, có vết thương hở rộng, được đặt các thiết bị như sonde tiểu, có nguy cơ

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Trung tâm Sơ sinh - Bệnh viện Nhi Trung ương trong thời gian từ 01/01/2021 đến 30/06/2022.

Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Tất cả bệnh nhân đặt đường truyền trung tâm tại Trung tâm Sơ sinh

- Bệnh nhân rút đường truyền trung tâm vào ngày cấy máu hoặc một ngày trước đó

- Các bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn huyết trong vòng 2 ngày sau khi đặt đường truyền trung tâm

- Các bệnh nhân nằm trong khung thời gian của một nhiễm khuẩn huyết đã được xác định từ trước

2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán ca bệnh nhiễm khuẩn huyết liên quan đường truyền trung tâm

Tiêu chuẩn chẩn đoán ca bệnh CLABSI trong nghiên cứu của chúng tôi áp dụng theo định nghĩa ca bệnh của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) năm 2017 [9]

2.3.1 Nhiễm khuẩn huyết tiên phát ở trẻ sơ sinh

Là NKH mà vi sinh vật (VSV) phân lập được từ máu không trùng với VSV phân lập được từ các mẫu bệnh phẩm từ vị trí khác của cơ thể (đờm, mủ, nước tiểu…) trong giai đoạn của NKH thứ phát, bao gồm giai đoạn cửa sổ

(+/- 3 ngày tính từ ngày thu thập mẫu có kết quả chẩn đoán dương tính đầu tiên) và khung thời gian biến cố của NKH thứ phát là mười bốn ngày tính từ ngày biến cố là ngày thứ nhất [9]

 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết:

- Nhiễm khuẩn huyết do tác nhân gây bệnh đã được xác định:

Người bệnh có một hoặc nhiều kết quả cấy máu dương tính với một tác nhân gây bệnh được biết đến là nguyên nhân gây NKH

Danh sách tóm tắt các vi sinh vật gây bệnh đã xác định ở Phụ lục 1

- Nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn hội sinh:

Người bệnh với ≥ 2 cấy máu dương tính với cùng một vi khuẩn hội sinh và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

Danh sách tóm tắt các vi sinh vật hội sinh đã xác định ở phụ lục 1

2.3.2 Nhiễm khuẩn huyết liên quan đường truyền trung tâm

CLABSI là một NKH tiên phát có đặt đường truyền trung tâm và đáp ứng một trong hai tiêu chuẩn sau [9]:

- Một đường truyền trung tâm đặt trên 2 ngày, thời gian tính từ thời điểm đặt

- Một đường truyền trung tâm đã đặt trên 2 ngày và đã được rút vào ngày biến cố hay trước ngày biến cố một ngày

Chú ý: Nếu một đường truyền trung tâm được rút và đặt lại vào cùng ngày hay ngày hôm sau, cùng vị trí hay khác vị trí, đều được xem là đường truyền trung tâm đặt liên tục

2.3.3 Quy trình nuôi cấy, định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ sử dụng trong nghiên cứu

Trong nghiên cứu này sử dụng kết quả nuôi cấy, định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ thực hiện trên hệ thống tự động BD - BACTER và BACT/ALERT theo tiêu chuẩn ISO – 15189 phiên bản 2012 tại khoa Vi sinh Bệnh viện Nhi Trung ương

- Thời điểm lấy là sau 2 ngày tính từ thời điểm bệnh nhân được đặt đường truyền trung tâm, hiện tại bệnh nhân đang đặt hoặc đã rút trong 24h trước đó

- Nên cấy máu nhiều lần trong một giờ đầu và ở các vị trí khác nhau trong cơ thể

- Mẫu máu sử dụng là máu toàn phần có thể tích 1-3 ml

 Quy trình kỹ thuật lấy bệnh phẩm:

- Quy trình kỹ thuật lấy bệnh phẩm được thực hiện theo “Hướng dẫn thực hành kỹ thuật vi sinh lâm sàng” của Bộ Y tế ban hành

- Chai cấy máu được chuyển ngay đến khoa vi sinh cấy càng sớm càng tốt, nếu không chuyển kịp thì để nhiệt độ phòng nhưng không quá 24h

- Sau 5 ngày không có vi khuẩn/nấm mốc: Trả lời “Âm tính”

- Có vi khuẩn/ nấm mốc trong 5 ngày

- Nếu là một loại vi khuẩn/nấm phân loại thành hai nhóm:

+ Nhóm 1: Là vi khuẩn gây bệnh thường gặp (Klebsiella pneumonia, Acinetobacter baumannii, Burkholderia cepacia ), sẽ trả kết quả là tên vi khuẩn/nấm theo kết quả định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ vào phiếu chỉ định xét nghiệm

+ Nhóm 2: Là vi khuẩn thường cư trú trên da hoặc rất ít gây bệnh (vi khuẩn hội sinh: Coagulase-negative Staphylococcus, Streptococcus sanguis…) sẽ đề nghị cấy lại lần 2 Nếu kết quả cấy hai lần trùng nhau thì làm kháng sinh đồ và trả kết quả vào phiếu chỉ định xét nghiệm

- Nếu là hai loại vi khuẩn dương tính thì cho cấy lại, nếu trùng mẫu nào thì làm kháng sinh đồ và trả kết quả vào phiểu chỉ định xét nghiệm.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang từ 01/01/2021 đến 30/06/2022

Các số liệu thu thập được ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

2.4.1 Quy trình chọn mẫu nghiên cứu

Công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả:

Trong đó: n : là số bệnh nhân tối thiểu để nghiên cứu

Z 2 (1 – α/2): hệ số giới hạn tin cậy Với α = 0,05 →Z(1 – α/2)= 1,96 p : Tỷ lệ mắc CLABSI (theo Dương Khánh Duy năm 2019) là 15,6% [7] d: Sai số mong muốn 0,05 (5%)

Biến số và chỉ số nghiên cứu

2.5.1 Xác định tỷ suất mật độ mới mắc nhiễm khuẩn huyết liên quan đường truyền trung tâm

- Tổng số ca CLABSI là tất cả những ca bệnh nhiễm khuẩn huyết liên quan đường truyền trung tâm được chẩn đoán trong khoảng thời gian nghiên cứu

- Số ngày lưu - catheter (central line - days) là số người bệnh có từ một đường truyền trung tâm trở lên ở Trung tâm Sơ sinh được giám sát hàng ngày Nếu người bệnh có lớn hơn một đường truyền trung tâm thì vẫn tính như là một người mang đường truyền trung tâm

- Tỷ suất mật độ mới mắc (incidence rate) nhiễm khuẩn huyết liên quan đến đường truyền trung tâm được viết tắt là tỷ suất CLABSI

Tỷ suất CLABSI Tổng số ca CLABSI x 1000 Tổng số ngày lưu - catheter

Tỷ lệ hiện mắc (incidence proportion) nhiễm khuẩn huyết liên quan đến đường truyền trung tâm được viết tắt là tỷ lệ CLABSI

Tỷ lệ CLABSI Tổng số ca CLABSI x 1000 Tổng số bệnh nhân có đường truyền trung tâm

Số liệu ngày lưu - catheter và số ca mắc CLABSI mới được thu thập hàng ngày bởi nghiên cứu viên và thành viên của tổ giám sát NKBV, kết quả được ghi vào bệnh án nghiên cứu Xác định ca bệnh CLABSI được thảo luận trong nhóm giám sát NKBV gồm: Lãnh đạo bệnh viện, Bác sĩ khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn, Bác sĩ Trung tâm Sơ sinh, Bác sĩ khoa Vi sinh

2.5.2 Một số yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn huyết liên quan đường truyền trung tâm

 Các yếu tố nguy cơ từ bệnh nhân:

- Ngày tuổi tại thời điểm đặt catheter (ngày)

- Tuổi thai (tuần thai): dựa trên dự kiến sinh 3 tháng đầu, ngày đầu chu kì kinh cuối, hoặc dựa vào bảng điểm New Ballard [55] Tuổi thai được phân loại là sinh non (tuổi thai < 37 tuần) và đủ tháng (tuổi thai ≥ 37 tuần)

- Cân nặng lúc sinh (gram)

- Cân nặng lúc đặt catheter (gram)

- Chẩn đoán tại thời điểm được đặt catheter:

 Suy hô hấp bao gồm nhóm bệnh nhân có bệnh lý tại cơ quan hô hấp như bệnh màng trong, viêm phế quản phổi, tràn khí màng phổi…

 Bệnh lý ổ bụng: Thủng ruột, viêm ruột hoại tử, teo ruột non, tắc ruột, tắc tá tràng…

- Thời gian nằm viện tuyến trước (ngày)

 Các yếu tố nguy cơ từ sản khoa:

- Mẹ có sốt trong 24h tại thời điểm trước, trong hoặc sau sinh (có hoặc không)

- Đẻ đường dưới hay đẻ mổ

- Chuyển dạ kéo dài trên 18h (có hoặc không)

- Vỡ ối sớm trước 12h (có hoặc không)

- Tình trạng nước ối (bẩn hoặc trong)

- Viêm nhiễm sinh dục hoặc nhiễm khuẩn tiết niệu trong thời gian mang thai (có hoặc không)

 Các yếu tố nguy cơ từ điều trị:

- Sử dụng kháng sinh 24h trước đặt catheter (có hoặc không)

- Nuôi dưỡng tĩnh mạch có lipid (có hoặc không)

- Sử dụng kháng sinh qua đường catheter (có hoặc không)

- Truyền máu và các chế phẩm của máu (có hoặc không)

- Sử dụng corticoid trong quá trình lưu catheter (có hoặc không)

 Các yếu tố liên quan đến catheter

- Vị trí đặt catheter: Tĩnh mạch rốn, động mạch rốn, tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch đùi, PICC

- Đặt catheter tuyến dưới (có hoặc không)

- Tổng thời gian lưu catheter (ngày)

2.5.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết liên quan đường truyền trung tâm

- Rối loạn tri giác: Kích thích, li bì, hôn mê, sử dụng an thần

- Thân nhiệt đo ở nách (ºC): Hạ thân nhiệt (38 ºC)

- Hô hấp: Tự thở, hỗ trợ hô hấp xâm nhập, không xâm nhâp

- Tuần hoàn: Nhịp tim theo dõi qua monitoring (chu kỳ /phút), chỉ số huyết áp qua theo dõi huyết áp động mạch xâm nhập (mmHg)

- Màu sắc da: Hồng hào, nổi vân tím, tái, nổi ban, hoại tử

- Phù cứng bì (có hoặc không)

- Tình trạng dinh dưỡng (nhịn ăn hay không)

- Tình trạng bụng (chướng bụng, dịch dạ dày bẩn)

- Tình trạng chân catheter: khô sạch, tấy đỏ, chảy dịch

- Tổng số ngày điều trị tại Trung tâm Hồi sức Sơ sinh

- Kết quả điều trị: Đỡ giảm, khỏi, tử vong hoặc bệnh nặng gia đình xin về

- Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính (G/l)

- Khí máu: PH, PaCO2, PaO2, lactat.

Khống chế sai số

- Dùng biểu mẫu rõ ràng, hợp lý để thu thập thông tin

- Các thông tin về chẩn đoán và phân loại thống nhất rõ ràng

- Làm sạch số liệu trước khi xử lý

- Khi nhập số liệu và xử lý được tiến hành 2 lần để đối chiếu kết quả.

Phương pháp xử lý số liệu

- Số liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm thống kê Stata 14.0

- Kiểm định sự khác biệt giữa 2 tỷ lệ bằng test Chi-square hoặc Fisher’s Exact test (mẫu nhỏ), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 1,96.

Đạo đức trong nghiên cứu

Việc điều tra về tình trạng nhiễm CLABSI và tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn không làm ảnh hướng đến việc bệnh nhân tham gia nghiên cứu Đề cương nghiện cứu được chấp thuận bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh của Bệnh viện Nhi Trung ương, số 653/BNNTW-HĐĐĐ ngày 8/4/2022

Các đối tượng nghiên cứu được thông báo trước về mục đích và nội dung nghiên cứu, đảm bảo sự cam kết, tự nguyện của gia đình đối tượng nghiên cứu Đảm bảo giữ bí mật thông tin cá nhân của bệnh nhân và các thông tin trong hồ sơ nghiên cứu

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Xác định tỷ lệ mới mắc và một số yếu tố nguy cơ

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm chung

Cân nặng trung bình lúc sinh (gram) 1800 ±881 1484±768 2126±994 0,001

Cân nặng lúc vào viện

(tuần) 31,75±5,95 29,9±6,9 33,6±5 28 ngày 8 19 0,003 Đặt > 2 lần 97 13 0,13 Đặt catheter tuyến dưới 73 9 0,22

Nhận xét : Số ngày lưu catheter nhóm trên 21 ngày và lưu trên 28 ngày cao hơn rõ rệt so với nhóm còn lại với tỷ suất chênh lần lượt là 2,6 và 3,9

Bảng 3.6: Vị trí đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm

Tổng bệnh nhân n (100%) p ĐM, TM

Nhận xét: Đặt PICC có liên quan đến CLABSI với 22 ca CLABSI và p