Luận văn thạc sĩ Y học: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, căn nguyên vi sinh ở trẻ em bị tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn tại khoa Điều trị tích cực Nội, Bệnh viện Nhi Trung ương

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phạm Ngọc Hiệp năm 2016 tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 cho thấy tỷ lệ cấy dịch màng phổi, cấy máu, cấy dịch ty hầu dương tính lần lượt là 34,2%, 10,5% và 2,6%, tro

ĐẠI HỌC QUOC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGÔ MẠNH KHA

ĐẶC DIEM LAM SÀNG, CAN LAM SANG, CAN NGUYEN VI SINH

O TRE BI TRAN DICH MANG PHOI NHIEM KHUAN TAI KHOA

DIEU TRI TÍCH CUC NỘI, BỆNH VIEN NHI TRUNG UONG

LUẬN VAN THAC SĨ Y HOC

HÀ NOI - 2024

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGÔ MẠNH KHA

ĐẶC DIEM LAM SANG, CAN LAM SÀNG, CAN NGUYEN VI SINH O TRE BI TRAN DICH MANG PHOI NHIEM KHUAN TAI KHOA

DIEU TRI TÍCH CỰC NOI, BỆNH VIEN NHI TRUNG UONG

Chuyén nganh: Nhi khoa

Mã số: 8720106.01

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS TẠ ANH TUẦN

HÀ NỌI - 2024

LỜI CẢM ƠN

Trong thời gian học Cao học chuyên ngành Nhi khoa tại Trường Đại học

Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, tôi đã may mắn được tiến hành nghiên cứu

tại khoa Điều trị tích cực Nội khoa, Bệnh viện Nhi Trung ương Với lòng kính

trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:

Phó Giáo sư, Tiến sĩ, Bác sĩ Tạ Anh Tuấn, Trưởng khoa Điều trị tích cực

Nội khoa, Bệnh viện Nhi Trung ương — Người Thầy tận tâm, nhiệt huyết đã

trực tiếp hướng dẫn, truyền thụ kiến thức và đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý

báu trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Bộ phận Sau đại học — Phòng Đào tạo và Bộ

môn Nhi, Truong Dai học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội đã tạo điều kiện

giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Ban Giám đốc Bệnh viện, tập thể bác sĩ, điều dưỡng khoa Điều trị tích cựcNội khoa, Bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi học

tập và hoàn thành luận văn.

Tiến sĩ, Bác sĩ Chu Thanh Sơn, Người Thầy, Người Anh đã luôn đồng

hành và giúp đỡ tôi trong thời gian qua.

Bệnh nhân và gia đình người bệnh đã tham gia nghiên cứu và giúp tôi

hoàn thành dé tài này Họ thực sự là những Người Thay đã dạy tôi rất nhiều bài

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Ngô Mạnh Kha, học viên lớp Cao học Khóa 2, chuyên ngành Nhi

khoa, Trường Đại học Y Dược — Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS TS Tạ Anh Tuan.

2 Công trình này không trùng lặp với bat kỳ nghiên cứu nào khác đã được

công bố tại Việt Nam 3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung

thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên

cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 6 tháng 3 năm 2024

Tác giả

Ngô Mạnh Kha

MỤC LỤC

ĐẶT VAN ĐĐ - tt St 11111 111111151511111111 1111111111111 1111511111111 1

CHƯƠNG 1 TONG QUAN TÀI LIỆU - 5-2 5 SeEE+E£EE+EeEE+Eerxexrxee 3

1.1 Giải phẫu và sinh lý khoang màng phổi - ¿2 5¿©s>s+22xze: 31.2 Sinh lý bệnh của tràn dịch màng phổi 2-2 2s s£s£+E£z£zzzzced 4

1.8 Cận lâm sằng - +: ©2252 +++EE£EEEEEE211271211711211712 21111 1111.cExrrk 10

1.9 Chân đoán - ¿52+2<+2k EkEEE212211211211211711111.111 111211211 11 1 1y 12

Ni na 15

1.11 Nghiên cứu trong và ngoal HƯỚC - c5 s3 ***E+svEseeseeereeereee 21

CHƯƠNG 2 DOI TUGNG VÀ PHƯƠNG PHAP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu -: s- 5c ¿+5£++++EE£EE£EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEerkrrkerkee 23

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn -.-:- - 2 +s+x+EEESE+ESEEEEEEeEeEErErEererererrrrs 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại tFÙ - ¿Sex ‡EvEEEE+EEEEEEEEEEeEkrkekerrrkskerrre 232.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu - 2 2 2+ z+E+£x+£x+z+zxzxerxees 24

2.3 Phương pháp nghiên CỨU c2 2 322133133 EE£EESEESEEEEerrsrersreerrse 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu - 2 2 2 s+x+EE+£E£EE+£EE2EE+EEerxerxerreee 24

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu - 2-5 552552 24

2.2.3 Nội dung nghiÊn CỨU - c5 + SE SEESseEseeereersrkrerere 24

2.2.4 Sơ đồ nghiên Cứu - ¿22 2+EE+EEeEEEEEEEEEEEEEEEEErkerkerreee 25

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu - ¿2 2 2+2+s£x+£sz£ezzz 262.2.6 Biến số, chỉ số nghiên cứu - 2 + s+x+zxzxczxezrrrxee 26

2.2.7 Xử lý và phân tích số liệu - c -2222++++e+ttttEEEExeerrrrrre 31

2.2.8 Các loại sai số và cách khắc phục 2-2 2s s+cszzzzs 31

2.2.9 Đạo đức nghiÊn CỨU .- 5 + 1E ESsEESeeEeeekrekrskkeseere 32

CHƯƠNG 3 KET QUÁ NGHIÊN CỨU -2 2¿ 22 x25++cx2zszzxz 33

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu - 2-5 s52 33

3.3 Đặc điểm lâm Sang ccececeecssccseesessessessessesscsecsessessesecssssessessessesesssseesessesees 35

3.4 Đặc điểm cận lâm sàng - 2-2 <+SE+SE‡EEtEE2 2212212212121 re 38 3.5 Đặc điểm căn nguyên Vi sinhh - 2 + + x+£E2E2EE2EE2EEerkerkerkerree 41

3.6 Đặc điểm kết quả điều trị 2-2 2 £+E+EE+EE+EE+EEESEEEEEEEEEEEEEerkerkrreee 453.7 Phân tích một số yếu tô nguy cơ có liên quan đến tử vong 49

CHƯƠNG 4 BAN LUẬN ¿ 2¿22¿©522EE‡2E22EEEEEEEEEEEErkrrkrerkerrrrrei 53 4.1 Đặc điểm dịch tễ học - 22 + +£+k£2EE£EE2EEEEESEEEEEEEkrrkkrrkerrrrrki 53

4.2 Đặc điểm lâm sầng -¿- 2 ¿©ESE+EE+EE+ESEEEEEEEE2E1217111211212 21712 cre 544.3 Đặc điểm cận lâm Sang 2-2 2+ +E+EE+EE2E+ESEEEEEEEEEEErEerkerkrree 554.4 Đặc điểm căn nguyên vi sinh s- 2-55 +E2E2E2EE2EEcEEerkerkerreee 59

lô to on 00 0n nH44444434d 62 4.6 Hạn chế của nghiên cứu - 2 2 s++x+EE+EE£EEEEEEEEE2EEEEEEEEerkerkerkeee 68

CHƯƠNG 5 KET LUẬẬN - - (56s ESEkEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEkEErrkrkrrkes 69KIEN NGHỊ, - - St St EEt SE E11 E111 1111111111111 11111, 71TAI LIEU THAM KHAO

PHU LUC

Viết tắt

BTS: DIC:

Penicillin binding protein 2a

Polymerase Chain Reaction

Systemic Inflammatory

Response Syndrome

Pulse oxygen saturation

Tiếng ViệtHội Lồng ngực Anh Quốc

Đông máu rải rác trong lòng

Hội chứng đáp ứng viêm hệ

thong

D6 bao hoa oxy qua da

DANH MỤC BANG

Bang 1.1 Phân biệt dịch thấm và dịch tiết 22- 252 2+£s+zxsrxersez 12Bảng 1.2 Đặc điểm của một số loại tràn dịch màng phôi ¬— 13

Bang 1.3 Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm điều trị viêm phôi — màng

phối mắc phải tại cộng đồng - 2-2 2 +E+EE+EE2E2E£EEEEEEEEEEErEerkerkrree 16Bang 2.1 Thang điểm DIC - ¿2 2 <+SE+EE£EE£EE£EEEEEEEEEEEEEEErrkerkerreee 28Bang 3.1 Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu - 33

Bảng 3.2 Ly do vào viện của bệnh nhân - - 5 55+ £++£+sv+seeesx 35

Bảng 3.3 Bệnh nền của bệnh nhân CS SSS*******EEEeeeeeeeeeeees 35

Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân - - 5+5 «<++s+ 36

Bang 3.5 Đặc điểm lâm sàng của tràn dịch màng phối do tụ cầu 37

Bang 3.6 Đặc điểm huyết học — đông máu - 2-2 2 s+£s+zxsrxersez 38

Bang 3.7 Đặc điểm sinh hóa máu 2-2: 5£ £+5£+££+£++£++£x+rxerxerseee 39Bang 3.8 Đặc điểm của dịch màng phối - 2-22 s2 s£x+zxecxee: 39Bang 3.9 Số lượng dịch màng phối trên siêu âm - 5 525: 40Bang 3.10 Đặc điểm của tràn dịch màng phổi trên siêu âm - 40Bảng 3.11 Đặc điểm tổn thương phổi trên phim chụp cắt lớp vi tính ngực 41

Bang 3.12 Tỷ lệ tìm thấy vi khuẩn trong các mẫu bệnh pham 41 Bảng 3.13 Tỉ lệ một số căn nguyên vi sinh được phân lập trong từng mẫu bệnh

Bang 3.14 Tổng hợp các căn nguyên vi sinh ở tat cả các mẫu bệnh pham theo

Bảng 3.15 Mức độ nhạy cảm kháng sinh của Staphylococcus aureus được cấy

từ dịch màng phối - 2-2 5£+S£+EE+EE£EE£EEEEEEEEEEEEEE1221221717121221 1E xe, 44

Bang 3.16 Can thiệp điều chung tràn dich màng phổi - 45

Bang 3.17 Kết quả điều trị -2-©2-©52S2+EE+EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE2EEEEEEEErrkerree 46

Bảng 3.18 Đặc điểm về điều trị của tràn dịch màng phôi do tụ cầu 47

Bảng 3.19 Một số yếu tố lâm sàng liên quan đến tử vong thông qua phân tích

Bảng 3.20 Một số yếu tố cận lâm sàng liên quan đến tử vong thông qua phân

DANH MỤC BIEU DO, SƠ DO, LƯU DO

Lưu đồ 1.1 Tiếp cận chan đoán tràn dich màng phổi ở trẻ em 14Lưu đồ 1.2 Tiếp cận xử trí viêm mủ màng phổi ở trẻ em - 20

Sơ d6 2.1 Sơ đồ nghiên cứu - 2 2 2+5<+EE+EE£EE£EEEEEEEEEEEEEEEerkerkrrkerree 25 Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi - ¿2223 +E+E+ESESESEEEEEEEEzEzEzEszsrs 34

ĐẶT VAN DETran dich mang phổi là sự tích tu dich trong khoang mang phổi Trandịch màng phổi nhiễm khuẩn là tình trang bệnh lý gây nên bởi quá trình viêmkèm theo tích mủ trong khoang màng phổi Day có thé là dịch mủ thật sự, nhưng

cũng có khi là chất dịch đục hoặc màu nâu nhạt nhưng bao giờ cũng chứa bạch

cầu đa nhân, thành phần cơ bản của mủ [1]

Nguyên nhân gây tràn dịch màng phối chủ yếu ở trẻ em là nhiễm trùng (chiếm tỷ lệ 50% đến 70%) [1] Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phạm Ngọc Hiệp năm 2016 tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 cho thấy tỷ lệ cấy dịch màng phổi, cấy

máu, cấy dịch ty hầu dương tính lần lượt là 34,2%, 10,5% và 2,6%, trong đótác nhân hay gặp nhất là Staphylococcus aureus (Tu cầu vàng) va Streptococcus

pneumoniae ( Phé cau) [2].

Tran dich màng phổi nhiễm khuẩn ở trẻ em đang có xu hướng ngày càng

gia tăng và trở thành một thách thức không nhỏ đối với ngành Nhi khoa Theo tác giả Byington và cộng sự, tràn dịch màng phôi nhiễm khuẩn gặp ở 2 — 12%

trẻ bị viêm phôi và lên đến 28% ở trẻ cần nhập viện [3] Nếu không được chân

đoán và điều trị sớm, tràn dich màng phôi nhiễm khuẩn có thê gây ra nhiều biến

chứng như suy hô hấp, nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, rò phế quản màngphối, viêm phổi hoại tử, tràn khí màng phổi, dày dính màng phổi, làm tăng tỷ

lệ di chứng và tử vong Tỷ lệ tử vong lên tới 3,3% [4], đặc biệt ở nhóm trẻ dưới

2 tuổi và trẻ có bệnh nên [5] Bên cạnh đó, hiện tại có rất ít đồng thuận về điềutrị tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn ở trẻ em do hầu hết các nghiên cứu đượcthực hiện ở người lớn Trong khi đó, các hướng dẫn điều trị ở người lớn không

thé áp dụng được cho trẻ em do có sự khác biệt đáng ké về nguyên nhân, biểu

hiện lâm sàng, tính chất dịch màng phối, kỹ thuật chân đoán, điều trị và tiên

lượng [6].

Xuất phát từ thực tiễn nói trên, chúng tôi thấy sự cần thiết của các nghiêncứu về tràn dịch màng phôi nhiễm khuan ở trẻ em, đặc biệt là ở nhóm đối tượngbệnh nhân nặng cần điều trị tại Khoa Điều trị tích cực Nội khoa Đặc điểm lâmsàng, cận lâm sàng, căn nguyên vi sinh gây tràn dịch màng phổi nhiễm khuânở nhóm bệnh nhân nặng là gì? Hiệu quả của các biện pháp điều trị trên nhóm

đối tượng này ra sao? Đây là những câu hỏi mà nhóm nghiên cứu của chúng tôi muốn tìm hiểu và giải đáp Từ đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sang, căn nguyên vi sinh ở trẻ bi tran dịch màng phỗi nhiễm khuẩn tại Khoa Điều trị tích cực Nội, Bệnh viện Nhi Trung ương” với hai

mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên vi sinh của trẻ

bị tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn ở Khoa Điều trị tích cực Nội,

Bệnh viện Nhi Trung ương.

2 Nhận xét về kết quả điều trị ở trẻ bị tràn dich màng phổi nhiễm khuẩn

tại Khoa Điều trị tích cực Nội, Bệnh viện Nhi Trung ương.

CHUONG 1 TONG QUAN TÀI LIEU

1.1 Giải phẫu va sinh lý khoang màng phdi1.1.1 Giải phẫu khoang màng phổi

Màng phổi là bao thanh mac bao bọc quanh phổi, gồm lá thành và látạng Giữa lá thành và lá tạng là một khoang ảo được gọi là khoang màng phôi.Khoang màng phổi phải và khoang màng phổi trái được tách biệt bởi trung that

Mỗi khoang màng phổi có một ít dịch (khoảng 10ml) để lá thành và lá tạng

trượt lên nhau được dễ dàng

Lá tạng bao bọc xung quanh mặt phổi trừ rồn phối Tại ron phối, lá tang

quặt ngược liên tiếp với lá thành theo hình cái vợt với cán ở dưới (tạo nên dâychăng phổi hay còn gọi là dây chằng tam giác) Lá tạng lách vào các khe liênthuỳ, ngăn các thuỳ phôi với nhau Mặt trong lá tạng dính chặt vào bề mặt phôi,còn mặt ngoài thì nhẫn bóng và áp sát vào lá thành.

Lá thành bao phủ tất cả mặt trong lồng ngực, liên tiếp với lá tạng ở rốnphổi và tạo nên dây chăng tam giác khi đi từ rốn phổi đến cơ hoành Lá thànhcùng các cơ quan bao quanh phổi tạo nên các túi cùng (còn gọi là góc), bao

gồm: góc sườn hoành, góc sườn trung thất trước, góc sườn trung thất sau và góc hoành trung thất.

Khoang màng phổi là một khoang ảo Lá thành và lá tạng áp sát và trượt

lên nhau dễ dàng lúc hít vào hoặc thở ra do có một lớp dịch mỏng Khi màng

phổi bị viêm, mặt áp sát nhau của hai lá mất độ nhẫn và cọ lên nhau Ngoài ra,khi khoang màng phối trong tình trạng bệnh lý có thé có dịch, mủ, máu, lá thành

và lá tạng dính vào nhau làm bệnh nhân khó thở và đau Bình thường, khoang

màng phổi có áp lực âm (-7 đến -4 mmHg), nhưng nếu vì một lý do nào đó làmmat áp lực âm ở khoang màng phổi, nhu mô phổi sẽ bị xep lại Do lá tạng baophủ nhu mô phối tới tận các rãnh liên thùy nên từng thùy riêng biệt có thé bị

xẹp tuỳ mức độ tồn thương.

1.1.2 Sinh lý khoang màng phổi

Dich màng phi sinh lý được tạo ra chủ yếu từ hệ thông mao quản ở láthành Thé tích dịch màng phổi sinh lý là khoảng 1 — 10 ml, hay 0,1 — 0,2 ml/kgcân nặng Bình thường, sự bài tiết dịch thắm và tái hấp thu dịch ở phế mạc đượccân băng nhằm đảm bảo cân bằng động thể tích và thành phan dịch màng phổi

Dich di chuyền giữa mach máu và màng phổi tuân theo định luật Starling, được thể hiện qua công thức sau [7]:

Dich màng phổi di chuyên = k x [(HP, - HPip) - (OP — OPip)]

Trong do:

e k: Hệ số khuếch tán.

e c (capillary): Mao mach.

ip (ntrapleural): Khoang màng phối.e HP (hydrostatic pressure): Áp lực thủy tĩnh.e OP (oncotic pressure): Ap luc keo

1.2 Sinh lý bệnh của tràn dich mang phối

Tràn dịch màng phổi xảy ra khi có sự mắt cân bằng giữa quá trình hấpthu và bài tiết dịch Theo định luật Starling, sự mất cân bằng này xảy ra do tăngtiết dịch, hoặc giảm hấp thu của mạch bạch huyết, hoặc cả hai cơ chế

= Cơ chế gây tran dịch màng phổi [6]:

+ Tăng tính thấm mao mạch (hệ số k): Gặp trong bệnh viêm phôi —

màng phối, lupus ban đỏ hệ thống, ung thư

+ Tăng áp suất thủy tĩnh mao mạch: Gặp trong bệnh suy tim sung

huyết, viêm màng ngoài tim

+ Giảm áp suất thủy tĩnh hoặc áp suất mô kẽ trong khoang phế mac:Gặp sau chọc dò màng phổi hoặc xẹp phối

+ Giảm áp lực keo trong máu: Gặp trong giảm albumin mau, hội

chứng thận hư, xơ gan và hội chứng mắt protein qua ruột

= Cơ chế gây tràn dịch màng phổi dịch tiết [8]:

+ Tăng tính thấm mao mạch và tôn thương hệ bạch huyết do hiện

tượng xâm lấn (trong bệnh ác tính) và quá trình viêm (viêm phổi — màng phổi,viêm mủ màng phổi)

+ Tran dịch do nguyên nhân ngoài mach máu vào khoang màng phổi

do lỗ thủng hoặc đường rò (ví dụ như thủng thực quản, rò thực quản, rò tụy —

màng phổi)

1.3 Định nghĩa

1.3.1 Tran dịch màng phổi cận viêm phổi

Tran dịch màng phổi cận viêm phổi, còn gọi là viêm phổi — màng phổi,là tran dich mang phổi liên quan đến viêm phối Ở giai đoạn đầu của bệnh, dichmàng phối thường là dich tự do và vô trùng Vì vậy, nó còn được gọi là “tràn

dịch màng phổi đơn giản” [3]

1.3.2 Tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn

Tran dich màng phổi nhiễm khuẩn là tình trạng bệnh lý gây nên bởi quátrình viêm kèm theo tích mủ trong khoang màng phổi Day có thé là dịch mủ

thật sự, nhưng cũng có khi là chất dịch đục hoặc màu nâu nhạt nhưng bao gid

cũng chứa bach cầu đa nhân, thành phần cơ bản của mu [3]

1.4 Dịch té

Tran dịch màng phổi nhiễm khuan hay viêm mủ màng phổi gặp ở 2 đến

12% số trẻ bị viêm phế quản phối và lên tới 28% số trẻ cần nhập viện [3] Bệnh

phổ biến nhất ở trẻ nhỏ với tỷ lệ mắc bệnh lần lượt là 3,7, 3,9 và 1,3 trường hop

trên 100.000 ca lần lượt ở nhóm trẻ đưới 2 tuổi, 2 — 4 tuổi và 5 — 17 tudi [9] Trẻ nam va nữ có tỷ lệ mắc bệnh tương tự nhau [3] Tỷ lệ tử vong thấp nhưng có thé cao hơn ở trẻ sơ sinh [5] Những trường hợp tử vong hau hết là do suy hô hap, nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn hon là tran dich màng phối [5].

Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn tăng từ 2,1 trên

100.000 trẻ em trong giai đoạn 1997 — 1999 lên tới 3,6 trên 100.000 ca trong

giai đoạn 2006 — 2009, sau đó giảm xuống 2,0 trên 100.000 ca vào giai đoạn2011 — 2013 [10] Xu hướng nay được giải thích một phan bởi sự thay đổi vềtỷ lệ mắc bệnh do Streptococcus pneumoniae Kê từ khi vắc-xin phòng Phé cầu

(PCV7) được lưu hành tại Hoa Kỳ năm 2000, tỷ lệ nhập viện vì viêm phổi do phế cầu đã giảm, nhưng ty lệ nhập viện vì viêm mủ màng phổi do phế cầu tiếp

tục tăng, có thé do PCV7 không bao gồm một số loại đưới týp huyết thanh

kháng độc lực của Phé cau [11] Sau khi vắc-xin PCV13 được giới thiệu ở Hoa

Kỳ năm 2010, số ca nhập viện vì viêm phối do Phé cầu giảm đáng kể [12], [13]

Xu hướng tương tự cũng được quan sát ở các quốc gia khác sau khi vắc-xin

PCVI3 được lưu hành [14], [15], [16] Ñgoài ra, một số tác nhân gây bệnh quan

trọng khác là Staphylococcus aureus va Streptococcus pyogenes [16].

Tran dịch mang phổi nhiễm khuẩn hay viêm mu màng phổi thường gặp vào mùa đông và mùa xuân hon mùa hè và mùa thu [5], [17] Điều này có thể

do mối quan hệ giữa dịch cúm mùa và viêm phôi do vi khuẩn [18], [19].

Bệnh nén làm tăng nguy cơ tran dich màng phổi nhiễm khuẩn ở trẻ em.

Trong một nghiên cứu về 61 trẻ em bị tràn dich màng phổi nhiễm khuẩn, có tới11% số trường hợp có bệnh nền như suy giảm miễn dịch, cúm, bệnh ác tính,

hội chứng Down, xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, bại não, tiền sử phẫu

thuật, lao, tim bam sinh, đẻ non, hep thuc quan va xo nang tuy bam sinh [20].

1.5 Nguyén nhan

1.5.1 Vi khuẩn

Có nhiều nguyên nhân gây tràn dich màng phối Tuy nhiên, nhiễm khuẩn vẫn là nguyên nhân thường gặp nhất [6].

Tran dich màng phổi ở trẻ em xảy ra chủ yếu liên quan đến viêm phối do

vi khuẩn [5], [21] Căn nguyên gây bệnh thường gặp thay đôi theo thời gian với

sự ra đời và phát triển của kháng sinh, tình trạng kháng thuốc và vắc-xin phòng

bệnh [22].

Các mam bệnh vi khuân phổ biến liên quan đến tràn dich màng phổinhiễm khuẩn là Streptococcus pneumoniae va Staphylococcus aureus, bao gồmcả Tụ cầu kháng methicillin (MRSA) |6]

1.5.1.1 Streptococcus pneumoniae

Streptococcus pneumoniae là mầm bệnh pho biến nhất gây tran dịch

màng phổi và viêm mủ màng phổi, nhưng tỷ lệ mac bệnh này đang có xu hướng

giảm với sự ra đời của vắc-xin phòng phế cầu [10], [23] Các týp huyết thanh

phô biến gây bệnh là 1, 3, 7F và 19A [24], [25]

Mặc dù không có trong vắc-xin PCV7, các typ huyết thanh này lại có

trong PCVI3 — được giới thiệu ở Hoa Kỳ vào năm 2010 Chúng cũng có trong

vắc-xin PPSV23 — loại vắc-xin được dùng cho trẻ có nguy cơ mac bệnh cao

Ty lệ viêm phối do phế cầu ở trẻ em đã giảm sau khi vắc-xin PCV7 được thay thé băng PCV13 [26] Đặc biệt, ty lệ mắc bệnh do typ 1 và 19A đã giảm (mặc dù typ 19A van là nguyên nhân của một số lượng đáng kể các ca bệnh viêm phổi do phế cầu) Dang chú ý là, tỷ lệ mắc bệnh do typ 3 không

giảm, điều này cho thay PCV13 có thé không có hiệu quả tối ưu với typ này

[26] [27] 1.5.1.2 Staphylococcus aureus

Tu cầu vàng kháng Methicillin (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus — MRSA) liên quan đến cộng đồng cũng là một nguyên nhân phổ biến gây tran dịch màng phôi nhiễm khuan, nhất là ở các nước đang phát triển [28].

do liên cầu tan huyết beta nhóm A dẫn đến viêm mủ màng phổi và hội chứngsốc nhiễm độc đã được báo cáo là biến chứng của bệnh thủy đậu, suy giảmmiễn dịch và hiếm gặp ở trẻ khỏe mạnh [32], gồm cả trẻ sơ sinh [33].

Trong những năm 1980, Haemophilus influenzae typ b từng là căn

nguyên gây tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn phổ biến ở trẻ em Tuy nhiên, ty

lệ mắc bệnh do vi khuẩn này đã giảm đáng kẻ, điều này liên quan đến sự ra đời và phát triển rộng rãi của vắc-xin phòng bệnh [31].

Tỷ lệ tràn dich màng phổi trong viêm phổi do Mycoplasma pneumoniaeđược báo cáo lên tới 20% [9] Tuy nhiên, mức độ tràn dịch màng phối thườngnhẹ và hiếm khi cần can thiệp nếu bệnh nhân không có bệnh nền [9], chăng hạnnhư bệnh hồng cầu hình liềm

Bên cạnh các vi khuân sinh mủ nói trên, lao cũng là một trong những

nguyên nhân gây tràn dịch màng phôi phô biến ở Việt Nam.

1.5.2 Nguyên nhân khác

1.5.2.1 Nam

+ Coccidioidomycosis.

+ Aspergillosis + Blastomycosis.

+ Candida: C albicans, C tropicalis, C krusei, C glabrata.

1.5.2.2 Ký sinh trùng

+ Entamoeba histolytica (ly a-mip): gặp trong áp-xe gan.

+ Toxocara (giun đũa chó méo).

+ Ascaris lumbricoides (giun đũa người).

1.6 Các giai đoạn của tran dịch mang phổi nhiễm khuẩn

Tran dịch màng phổi nhiễm khuẩn thường diễn tiến qua ba giai đoạn.Tuy nhiên, chúng có thể đan xen lẫn nhau:

Giai đoạn xuất tiết (exudative) diễn ra từ ngày 3 — 5 của bệnh Tronggiai đoạn nay, dịch màng phổi có tinh chất thuần nhất và vô trùng.

Giai đoạn tơ huyết mủ (fibrinopurulent) tiếp theo từ ngày 7 — 10 củabệnh Giai đoạn này có sự lắng đọng của fibrin trong khoang phế mạc, dẫn tớisự tạo thành các khoang vách, làm gia tăng các ô dịch khu trú Fibrin và những

mảnh vụn của tế bào là nguyên nhân gây tắc nghẽn các mạch bạch huyết, làm dịch màng phối tích tụ ngày một nhiều Tình trạng này thường đi kèm với sự xâm nhập của vi khuẩn từ nhu mô phổi Dịch màng phổi trở nên đục, nhiễm trùng và kết quả là mủ xuất hiện.

Giai đoạn tô chức hoá (organizational) xảy ra từ tuần thứ hai đến tuầnthứ ba Giai đoạn này có sự xuất hiện của các nguyên bào sợi, dẫn tới sự chuyêndạng của các màng fibrin giữa lá thành và lá tạng, làm màng phổi dày và kémchun giãn, dẫn tới chức năng hô hấp bị suy giảm

1.7 Lâm sàng

Ở trẻ em, triệu chứng hô hap trong tràn dịch màng phổi rất thường gặp Trẻ thường có hội chứng nhiễm trùng như sốt cao rét run, trường hợp nặng có thé tiền triển thành nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng Ngoài ra, tràn dịch

màng phôi nhiễm khuẩn còn có biểu hiện ho, khó thở

Trẻ lớn có thé có biểu hiện rõ ràng hơn như đau kiểu màng phối khi hít vàohoặc ho nhiều do tình trạng căng màng phối thành Khi lượng dịch màng phối tănglên, nếu lớp dịch đủ nhiều sẽ gây phân tách lá thành và lá tạng, cơn đau sẽ có xu

hướng âm ỉ và dần biến mắt Ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi, triệu chứng thường không điển hình và khó nhận biết.

Go đục và giảm ri rào phế nang ở vị trí tràn dich màng phổi thường biểu hiện, tuy nhiên nếu lượng dịch ít sẽ rất khó phát hiện Ở trẻ sơ sinh, phế âm từ một

bên phổi có khả năng lan truyền ra thành ngực khiến cho các dấu hiệu ba giảm

một bên phổi khó nhận biết Một số trường hợp, các triệu chứng thực thé như rung

thanh giảm, gõ đục có thể được phát hiện, đặc biệt ở trẻ lớn Tiếng cọ màng phổido sự chà sát bề mặt giữa lá thành và lá tạng có thê biểu hiện trong giai đoạn đầu,tuy nhiên dấu hiệu này sẽ biến mất khi lượng dịch tăng lên đủ nhiêu

Ho ra mủ gợi ý tình trang rò phế quản — màng phổi, theo sau đó là tinh trạngtràn mủ kết hợp tràn khí màng phổi Một số trường hợp khám lâm sàng có thê phát

hiện áp-xe thành ngực và viêm sụn sườn; điều này gợi ý diễn tiến nặng và lan rộng

của bệnh (viêm mủ màng phôi rò ra thành ngực).

X-quang ngực tư thế nghiêng có thê giúp ích trong chân đoán (phát hiện được

khi số lượng dich màng phối > 50ml), đồng thời cho phép đánh giá nhu môphối bên dưới

1.8.1.2 Siêu âm phổi — màng phổi

Siêu âm giúp xác định số lượng dịch, phân biệt vùng phổi không thông

khí và dịch màng phối Bên cạnh đó, siêu âm còn xác định vi trí choc dò khoang

màng phổi, đặt ống dẫn lưu mang phổi, phát hiện tràn dich màng phổi khu trú

và đánh giá tính chất dịch Dịch có hồi âm trên siêu âm gợi ý dịch tiết hay dịch mủ Phân biệt dịch có hồi âm và khối u đặc trên siêu âm dựa trên sự thay đôi

qua nhịp thở.

1.6.1.3 Chụp cắt lớp vi tính lông ngực

Chụp cắt lớp vi tính giúp phát hiện tình trạng dày dính màng phổi, xác định khối u hoặc dị vật, giúp ich cho việc đánh giá vi trí, thể tích dịch và nhu

mô phổi, phát hiện và đánh giá biến chứng (viêm phối hoại tử, giãn phế quản,áp-xe phổi, kén khí phổi, nang phổi bội nhiễm, rò phế quản — màng phổi)

1.8.2 Phân tích dịch màng phối1.8.2.1 Màu sắc dịch màng phổi

Quan sát trực tiếp dịch màng phổi giúp tìm chân đoán nguyên nhân

e Dịch màu vàng nhạt gợi ý dich thấm

e Dịch màu trắng đục như sữa gợi ý tran dịch dưỡng trap.

e Dịch máu gợi ý bệnh ác tính, chấn thương hoặc nhiễm trùng.e Dịch mủ gợi ý tình trạng viêm mủ màng phi

e Dich mủ màu sô-cô-la gợi ý nhiễm amip Với nhiễm trùng do vi

khuẩn ki khí, dich màng phổi thường có mùi hôi đặc trưng

1.8.2.2 Tế bào dịch màng phổi

Số lượng và tỷ lệ bạch cầu trong dịch màng phổi cung cấp thông tin quan

trọng gợi ý nguyên nhân gây tràn dịch màng phối.

Trong tràn dich màng phối dịch thấm, bạch cầu lympho và mono chiếmưu thé Lympho bào ưu thé cũng thường gặp trong u lympho ác tính, bệnh lao,

viêm khớp dạng thấp, tràn dịch dưỡng trấp và hội chứng móng tay vàng

Trong tràn dịch màng phổi dịch tiết (chăng hạn như tràn dịch màng phốinhiễm khuẩn, viêm tụy cấp) và tràn dịch màng phổi do lupus ban đỏ hệ thống,

số lượng bạch cầu trong dich màng phổi thường lớn hơn 10.000 tế bao/mm? với bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thé.

Bạch cầu ưa acid trên 10% trong dịch màng phổi thường gặp sau chấn

thương lồng ngực, nhiễm ký sinh trùng hoặc nhiễm nam, tràn máu màng phổi,tràn khí màng phổi, nhồi máu phối

1.8.2.3 Sinh hóa dịch màng phổi

Dịch màng phổi được chia thành dịch thắm và dịch tiết theo các tiêu

chuân được nghiên cứu ở người lớn Hiện chưa có nghiên cứu nào khăng định

các tiêu chuẩn này ở trẻ em Cách phân loại dịch thấm hay dịch tiết rất có giátrỊ trong chân đoán vì một số bệnh hầu như chỉ gây dịch thấm (hội chứng thậnhư, xơ gan, suy tim sung huyết), trong khi một số bệnh phần lớn chỉ gây ra dịchtiết (viêm mủ màng phổi) Tuy nhiên, các tiêu chuẩn này lại không đáng tin cậytrong việc phân biệt dịch thấm hay dịch tiết ở trẻ em

Dịch tiết cần có ít nhất một trong những tiêu chuẩn sau [6]:

e_ Tỷ lệ protein dịch màng phéi/protein máu > 0,5.e LDH dịch màng phổi > giới hạn trên của LDH máu bình thường

hoặc tỷ lệ LDH dịch màng phéi/LDH máu > 0,6.

hoặc tổn thương phôi cục bộ khác.

Xét nghiệm chân đoán ban đầu là phân tích dịch màng phổi Nó được

đánh giá dựa trên màu sắc và một số tính chất khác Dịch màng phổi có mủ gợi

ý viêm mủ màng phôi Dich màng phổi có mùi hôi gợi ý viêm mủ màng phổido vi khuan ki khí (ví dụ như ly amip) Dịch màng phôi trong và màu vàng nhạtgợi ý tràn dịch màng phổi dịch thắm Dich màng phổi mau trắng sữa gợi ý tràn

dịch dưỡng trấp Dịch màng phổi có máu gợi ý tràn máu màng phổi do chấnthương, bệnh ác tính, lao, hội chứng tán máu ure huyết cao và viêm mủ màngphổi do liên cầu nhóm A Dịch màng phổi màu đen gợi ý nhiễm nắm

Aspergillus nigrans [34].

Bên cạnh đó, thành phan hóa học của dich mang phổi có thé rat hữu ích

trong việc chân đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi Ví dụ, sự thay đổi hàm lượng triglyceride, amylase, hoặc hematocrit dịch màng phổi giúp chân đoán

phân biệt tran dich màng phổi dưỡng trap, tràn dịch màng phổi do viêm tụy va

tràn máu màng phối.

Khi tiếp cận tràn dịch màng phổi nhiễm trùng, xét nghiệm cấy dịch màngphôi, cây máu, cấy nội khí quan và sự thay đổi trên xét nghiệm huyết học, sinhhóa máu như số lượng và công thức bạch cầu, CRP và Pro-calcitonin có thể

giúp ích trong chân đoán

Nếu nghi ngờ lao phối — màng phối, có thé chỉ định một số xét nghiệm chân đoán lao như AFB (acid fast bacilli) dom hoặc dịch dạ day, PCR lao, Gene-Xpert, nuôi cay vi khuẩn lao trong môi trường đặc biệt.

Bảng 1.2 Đặc điểm của một số loại tràn dịch màng phối [34] Glucose LDH pH Màu sắc Chan đoán > 40 mg/dl < 1000 IU/L > 7,2 Trong Dich tham

< 40 mg/dl | > 1000 IU/L <7,2 Duc Dich tiét

<40 mg/dl | > 1000 IU/L < 7,0 Có mu Viêm mu

màng phổi

chiếm uu thé chiếm ưu thé chiếm wu thé

Viêm mủ mang Lao

Suy tim Bệnh ác tính phôi

-‹ ae - Nhiễm virus

Suy gan Ung thư màng | | Ô nhiễm khuẩn

phôi nguyên dưới co hoành U lympho Suy than phat Bệnh Hodgkin

Hội chứng chèn | | Tyan dich mang

ép tĩnh mach | | phi ác tính thứ a qichủ trên phát Lupus ban đỏ || Bệnh mo hen ket Chân thương

hệ thông (Collagenosis) ngực

Viêm tụy cấp

Lưu đồ 1.1 Tiếp cận chan đoán tràn dịch màng phdi ở trẻ em [35]

1.10 Điều trị1.10.1 Nguyên tắc điều trị

1.10.2 Điều trị cụ thể

1.10.2.1 Diéu trị nội khoa

a) Liệu pháp kháng sinh

= Nhiễm trùng mắc phải tại cộng đồng

Đối với bệnh nhân nội trú, liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm được

đề xuất là Ceftriaxone hoặc Cefotaxime tiêm tĩnh mạch, kết hợp với

Clindamycin hoặc Vancomycin nếu nghi ngờ bệnh nhân nhiễm Staphylococcus

aureus hoặc vi khuẩn ky khí Việc lựa chọn kháng sinh đầu tay chủ yếu được xác định bởi căn nguyên vi sinh phổ biến gây viêm phổi cộng đồng ở một khu

vực nhất định Đối với bệnh nhân có toàn trạng nặng, Vancomycin cần đượcđưa vào phác đồ điều trị vi tần suất viêm phổi — màng phổi do MRSA ở cộng

đồng (CA — MRSA) ngày càng có xu hướng tăng Vancomycin vẫn là thuốc

được lựa chọn để điều trị viêm phổi — màng phổi do MRSA Tuy nhiên,

Clindamycin vẫn có thé được sử dụng nếu vi khuan còn nhạy với chúng

“Nhiễm trùng bệnh viện

Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm cho trẻ bị viêm phối - màng phổi tại bệnh viện cần bao phủ nhóm vi khuẩn Gram âm.

Nếu nghỉ ngờ viêm phối hít (ví dụ, ở trẻ bị bệnh thần kinh — cơ, bại não),

liệu pháp kháng sinh cần bao phủ nhóm vi khuẩn ki khí đường miệng

b) Điều trị hỗ trợ

16

= Hỗ trợ hô hấp: Liệu pháp oxy, thở máy khi có chỉ định.= Kiểm soát huyết động: Liệu pháp bù dịch, vận mach

= Kiêm soát nội môi: Chong roi loạn toan kiêm, điện giải.

= Kiém soát albumin mau.

= Đảm bảo về đinh dưỡng, năng lượng, nâng cao thé trạng.

"Tập thở dé phục hồi khả năng đàn hồi của nhu mô phối.Bảng 1.3 Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm điều trị viêm phối —

màng phối mắc phải tại cộng đồng [9]

" Vancomycin =" Clindamycin =" Ceftaroline Chlamydia trachomatis = Azithromycin

Trẻ > 6 tháng tudi Viêm phôi chưa có

biến chứng (mà không

phải Mycoplasma

pneumoniae,

Chlamydia pneumoniae, S aureus)

Một trong các thuốc:

“- Ampicillin hoặc

Penicillin G = Cefotaxime =" Ceftriaxone

Cefotaxim, Ceftriaxone

nên được dùng cho trẻ

chưa được tiêm phòng

Hib hoặc phế cầu

" Levofloxacin

Lam sang Liéu phap khang sinh Luu y

(bat kỳ lứa tuổi nào) theo kinh nghiệm

Viêm phôi nặng Một trong các thuốc:

" Ceftriaxone " Cefotaxime

PHÓI HỢP một trongcác thuốc sau:

"_ Azithromycin "_ Erythromycin

Nếu nghỉ ngờ S aureus: PHÓI HỢP Nafcillin,

HOẶC THAY THE

Linezolid cho Vancomycin và

NafcillinHOAC ding

1.10.2.2 Diéu tri ngoai khoa

a) Choc hút khoang mang phổi

Choc hút khoang màng phổi có thé được dùng cho mục dich chan đoán,và chỉ định khi liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm không đủ dé kiêm soát

tình trạng bệnh.

Chọc hút dịch màng phôi đã được sử dụng dé dẫn lưu dich màng phôi

mức độ trung bình hoặc nhiêu ở những bệnh nhân ôn định vê mặt lâm sàng.

Tuy nhiên, ở nhiều cơ sở y tế, quy trình này đã được thay thế bằng dẫn lưu liêntục qua ống thông Khi chọc dich màng phổi được sử dung trong điều trị, dichmàng phổi nên được hút ra một cách từ từ (khoảng 10 đến 20 mL/kg) Choc hútdịch màng phổi nhiều lần không được khuyến cáo trên lâm sàng [36]

quá trình theo dõi, hoặc có bằng chứng của hiện tượng fibrin hóa.

+ Lâm sàng không cải thiện: Bệnh nhân đã được điều trị bằng liệu

pháp khang sinh 48 đến 72 giờ mà không đáp ứng trên lâm sàng, hoặc dịch

màng phổi tái lập nhanh sau chọc hút khoang màng phôi

= Thời điểm rút dẫn lưu: Ong dẫn lưu có thê được rút ra khi tình trạng lâmsàng cải thiện và lượng dịch màng phổi ở mức tối thiểu (dưới 10 — 15 mL trong24 giờ [37] Không nhất thiết phải chờ đến khi dịch màng phổi hết hoàn toàn

mới rút dẫn lưu, vì bản thân ống dẫn lưu có thể gây phản ứng tiết dịch màng

phổi và làm tăng nguy cơ nhiễm trùng thứ phát

c) Phẫu thuật

"Chỉ định:

+ Sốc nhiễm trùng dai dang, tràn dich màng phổi tái lập nhanh, liêntục, không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh, chọc hút và đặt dẫn lưu khoangmàng phối

+ Viêm mủ màng phối có biến chứng 6 cặn màng phi.+ Rò khí phế mạc

+ Tran mủ kết hợp tràn khí khoang màng phỗi.

= Phuong pháp:

+ Phẫu thuật bóc tách 6 cặn màng phổi

+ Phẫu thuật nội soi lồng ngực.

+ Bơm thuốc tiêu sợi huyết vào khoang mang phỗi

TDMP trung bình — nặng, vả/hoặc suy hô hap,

toan trang nặng

TDMP tự do (không khu trú)

Đặt dan lưu mang phối + Khang sinh

Cai thién Triệu chứng tiễn trién/dai đăng: siêu im có

dau hiệu TDMP khu trú

TDMP phức tạp/khu tri vả/hoặc lam sảng không đáp ứng điều trị

TDMP it, không suy hô hap

Đặt dan lưu MP + thuốc tiêu sợi huyết + kháng sinh

TDMP khu trú đai đẳng 6 cặn MP Chỉ tôn thương

1.11 Nghiên cứu trong và ngoài nước

1.11.1 Nghiên cứu nước ngoài

Theo tác giả Katherine Cashen, Bệnh viện Nhi khoa Michigan, Hoa Kỳ

cho biết nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi ở trẻ em có nhiều điểm khác biệtso với người lớn [1] Ở người lớn, suy tim sung huyết và bệnh lý ác tính chiếm

một số lượng đáng ké trong các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi, nhưng các nguyên nhân này thường không phô biến ở trẻ em [1] Trong khi đó, nhiễm

khuẩn là nguyên nhân phổ biến nhất gây tràn dich màng phi ở trẻ em Vai trò

của chân đoán hình ảnh và phương pháp điều trị xâm lắn tối thiểu trong tràn

dịch màng phổi còn gây nhiều tranh cãi Đôi khi không có sự thông nhất giữacác tác giả khi lựa chọn xét nghiệm, chân đoán và phương pháp điều trị

Liese và cộng sự nghiên cứu về sự thay đổi trong nguyên nhân gây tràndịch màng phổi và viêm mủ màng phổi ở trẻ em tại Đức theo thời gian Các đối

tượng được đưa vào nghiên cứu là trẻ em dưới 18 tuổi nhập viện vì tràn dịch

màng phối nhiễm khuẩn từ Tháng 10 năm 2010 đến Tháng 6 năm 2017 Tắt cả

vi khuẩn được phát hiện trong máu hoặc dịch màng phổi (nuôi cấy hoặc PCR) được theo dõi Kết quả cho thấy tuổi trung vị của tất cả 1447 bệnh nhân tràn

dịch màng phổi nhiễm khuẩn là 5 tuổi Cầu khuẩn gram dương là căn nguyêngây bệnh chủ đạo (87%); trong đó thường gặp nhất là Streptococcus

pneumoniae (41%), Streptococcus pyogenes (19%) va Staphylococcus aureus

(6%) Typ huyết thanh 3 chiếm 45% trong số 78 chung S pneumoniae phân lập

được [37].

1.11.2 Nghiên cứu trong nước

Nghiên cứu của Châu Hoàng Minh về đặc điểm bệnh lý màng phối ở trẻ em tại Khoa Hô hấp, Bệnh viện Nhi Đồng 1 được thực hiện từ tháng 1/2006 đến tháng 4/2008 cho thấy tràn dịch màng phối với bạch cầu đơn nhân ưu thé

chiếm ty lệ 51,9%, viêm mủ màng phổi chiếm 34,6% Có bốn nguyên nhân

chính gây tràn dịch màng phôi đơn nhân: Lao (54,7%), bệnh ác tính (14,3%),viêm phối — màng phổi (16,6%), các bệnh khác (tràn dịch màng phổi do sốtxuất huyết, tràn dịch dưỡng trấp, ) chiếm tỷ lệ 14,3% Tỷ lệ cây máu dươngtính là 22,2% trong 21,4% bệnh nhân được cay mau [38]

Nghiên cứu của Pham Ngoc Hiệp về viêm mủ màng phối tại Bệnh việnNhi đồng 2 trong khoảng thời gian từ Tháng 1/2014 đến Tháng 6/2016 có kết

quả vi sinh như sau: ty lệ cấy dương tính lần lượt là, cấy dịch màng phổi (34.2%), cay máu (10,5%), cay dịch ty hầu (2,6%) Trong đó, tỷ lệ các căn

nguyên vi sinh phân lập được là: Staphylococcus aureus (47,1%),

Streptococcus pneumoniae (294%), Burkholderia cepacia (11,7%), Streptococcus contallatusci (5,9%), Stenotrophomonas maltaphilia (5,9%) [2].

Nhu vậy, có thé thay các nghiên cứu về tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn

ở đối tượng trẻ em còn chưa đầy đủ Phần lớn các nghiên cứu trong nước chỉ tiễn hành ở khoa Hô hấp với đối tượng là các bệnh nhân nhẹ, chưa mang tính đại diện cho cả quần thể, đặc biệt là nhóm bệnh nhân nặng, cần điều trị tại các đơn vị hdi sức Trong khi đó, đặc điểm về lâm sàng, cận lâm sang, căn nguyên vi sinh và phương thức điều trị ở các bệnh nhân nặng lại có những điểm khác

biệt so với các bệnh nhân nhẹ hơn Vì vậy, các nghiên cứu trên nhóm đối tượngbệnh nhân nặng là rất cần thiết, đặc biệt là những nghiên cứu đầy đủ về cả đặcđiểm dịch té học, lâm sàng, xét nghiệm và kết quả điều trị tràn dich màng phổinhiễm khuẩn ở trẻ em.

CHƯƠNG 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

= Độ tuổi: Bệnh nhân từ 1 tháng đến < 15 tuổi = Noi điều tri: Khoa Điều trị tích cực Nội, Bệnh viện Nhi Trung ương.

= Bénh nhân được chan đoán tràn dich màng phôi nhiễm khuẩn theo

tiêu chuẩn của Hiệp hội Lồng ngực Anh Quốc (British Thoracic Society) năm

2010 [39]:

+ Bệnh nhân có tràn dich màng phổi trên lâm sàng, cận lâm sàng:

o_ Lâm sàng: Chọc dò khoang màng phổi có dịch

o Cận lâm sàng: Có hình anh dịch màng phổi xuất hiện trên

siêu âm màng phổi, CLVT ngực

+ Bệnh nhân có hội chứng nhiễm khuẩn.+ Dịch màng phổi có bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế, kếthợp thêm ít nhất một trong các điều kiện:

o Nhìn đại thé dịch màng phối là mủ

o_ Soi, cay dịch màng phối có vi khuẩn dương tính.

o_ Dịch màng phổi thỏa mãn các đặc điểm:

Y Glucose < 40 mg/dL *« VapH <7,2.

¥ Và LDH > 1000 UUL.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

= Gia đình của trẻ không đồng ý tham gia nghiên cứu.“ Hồ sơ không ghi nhận day đủ các dữ kiện cần nghiên cứu

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 1/2021 đến tháng 10/2023.Địa điểm nghiên cứu: Khoa Điều trị tích cực Nội khoa, Bệnh viện Nhi

Trung ương.

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả chùm ca bệnh.

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Cỡ mẫu: Chon mẫu toàn bộ, bao gồm 70 bệnh nhân có độ tuôi từ 1 tháng

đến 15 tuổi vào điều trị tại khoa Điều trị tích cực Nội khoa, Bệnh viện NhiTrung ương, trong thời gian từ tháng 1/2021 đến tháng 10/2023

Phương pháp chọn mẫu: Lấy tất cả các mẫu thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọnvới hai phương pháp hồi cứu và tiến cứu theo một mẫu bệnh án chung cho tatcả bệnh nhi có đủ tiêu chuẩn

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1 Mục tiêu 1

Mô tả đặc điểm dịch té của TDMP nhiễm khuẩn.

Mô tả đặc điểm lâm sàng của TDMP nhiễm khuẩn.Mô tả đặc điểm cận lâm sàng của TDMP nhiễm khuẩn.Mô tả đặc điểm căn nguyên vi sinh của TDMP nhiễm khuẩn

2.2.3.2 Mục tiêu 2

Thống kê số bệnh nhân được điều trị bằng các phương pháp khác nhau

Thống kê số lượng, tỷ lệ phần trăm bệnh nhân sông, tử vong, xin về.

Nhận xét kết quả điều trị bệnh nhân Nhận xét một số yếu tổ liên quan đến tử vong của bệnh nhân thông qua phân tích đơn biến và đa biến.

2.2.4 Sơ đồ nghiên cứu

Trẻ 1 tháng — 15 tuôi tuôi bị TDMP nhiễm khuân tại

Khoa Điều trị tích cực Nội, Bệnh viện Nhi Trung ương

Mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm

lâm sàng, cận lâm sàng, căn Mục tiêu 2: Nhận xét ket quả điều trị

nguyên v1 sinh

Sống Tử vong

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu

Nhóm tiến cứu: Người bệnh nhập viện từ tháng 01/2023 đến hết tháng10/2023 Hỏi bệnh và khám bệnh thu thập các biến số lâm sàng, cận lâm sàngtheo mẫu bệnh án nghiên cứu chung.

Nhóm hồi cứu: Người bệnh nhập viện trước tháng 01/2023 Khai thác hồ

sơ bệnh án thu thập các biến số lâm sàng, cận lâm sàng theo mẫu bệnh án nghiên

cứu chung.

2.2.6 Biến số, chỉ số nghiên cứu 2.2.6.1 Đặc điển chung của đối tượng nghiên cứu

Biến số được thu thập tại thời điểm bệnh nhân nhập viện.

7 Tuoi: Biên rời rac, don vi thang.

7 Giới tính: Biên nhị phân, nam hoặc nữ.

b Bệnh nên: Biên danh mục, tên của bệnh nên Bệnh nhân có các

bệnh từ trước khi vào viện được chuẩn hóa theo ICD-10

2.2.6.2 Biến số cho mục tiêu 1

a) Biên sô lâm sàng

7 Thời gian bệnh trước nhập viện: Biến rời rạc, đơn vị ngày.“ Nhiệt độ: Biến liên tục, đơn vị °C

7 Suy hô hap: Biến nhị phân, có — không Bệnh nhân được chân đoán

suy hô hấp theo tiêu chuẩn của IPSCC 2005 [40] — Bệnh nhân có > 1 trong cácdấu hiệu sau:

+ PaO;/ FiO: < 300.

+ PaCO; > 65 mmHg hoặc 20 mmHg trên giới hạn trước đó.

+ Can FiO > 50% dé duy trì SpO; > 92%

+ Phải thông khí nhân tạo xâm nhập hoặc không xâm nhập.

Suy tuần hoàn: Biến nhị phân, có — không Bệnh nhân được chânđoán suy tuần hoàn theo tiêu chuẩn của IPSCC 2005 [40] — Mặc dù bù dungdịch đăng trương > 40 ml/kg trong 1 giờ nhưng:

+ Hạ huyết áp < 5 bách phân vị so với tuổi hoặc huyết áp tâm thu <2SD so với tuổi HOẶC

+ Cần sử dụng vận mach dé duy trì huyết áp bình thường (dopamine

> 5 ug/kg/phút hoặc dobutamin, epinephine, norepinephine) HOẶC có hai

trong các tiêu chuan dưới đây:

o Toan chuyền hóa không giải thích được: giảm BE > SmEq/I.o Lactat máu > 2 lần giá trị bình thường

o Thiéu niệu: lượng nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ.7 Sốc nhiễm khuẩn: Bệnh nhân được chân đoán sốc nhiễm khuantheo tiêu chuẩn của IPSCC 2005 — Bệnh nhân có tình trạng nhiễm khuẩn huyết

kèm theo suy chức năng tuần hoàn [40].

7 Suy chức năng các tạng: Biến danh mục Bệnh nhân được chân

đoán suy chức năng các tạng theo tiêu chuẩn của IPSCC 2005 [40]:

Suy thần kinh: Glasgow < 11 điểm, hoặc thay đổi tri giác cấp, Glasgow> 3 điểm so với trước đó.

Suy gan: Bilirubin toàn phần > 4 mg/dL hoặc ALT > 2 lần giới hạn trên theo tuổi.

Suy chức năng thận: Creatinin huyết thanh > 2 lần giới hạn trên theotuổi hoặc > 2 lần giá tri nên

Rồi loạn chức năng huyết học: Tiểu cầu < 80 G/L hoặc giảm xuống >

50% so với giá trị trước đó 3 ngày (với bệnh nhân mắc bệnh huyết học mạn

tính hoặc ung thư) hoặc INR > 2.

7 Triệu chứng khi nhập viện: Biến danh mục, tên triệu chứng

7 Tran dịch các mang: Biên danh mục, vi trí tran dịch.

7 Đông mau rai rác nội mach (DIC): Bién nhi phan (có — không).Bệnh nhân được chân đoán đông máu rải rác nội mạch khi có điểm DIC > 5điểm theo thang điểm DIC của Hiệp hội huyết khối và cầm máu quốc tế:

Bảng 2.1 Thang điểm DIC

Điểm 0 điểm 1 điểm 2 điểm 3 điểm Yếu tố

Tiéu cau > 100 50 — 100 <50

(G/L)

7 Điểm PRISM được đánh giá trong 24 giờ đầu nhập viện, theo bảng

đánh giá thống nhất (phụ lục 2, bảng điểm PRISM theo Pollack - 1988) [41]

7 Điểm PELOD được đánh giá trong vòng 24 giờ đầu nhập viện,

theo bảng đánh giá thống nhất (phụ lục 3, bảng điểm PELOD theo Lacroix

-2005) [42].

7 Điểm VIS (Vasoactive-inotropic score) 24 giờ: VIS = Liều

Dopamine (mcg/kg/phiit) + liều Dobutamin (mcg/kg/phuit) + 100 x [liều Epinephrine (mcg/kg/phút) + liều Norepinephrine (mcg/kg/phút)] + 10 x liều

Milrinone (mcg/kg/phút) + 10000 x liều Vasopressin (U/kg/phút)

Biện pháp hỗ trợ hô hấp: Biến danh mục, tên biện pháp 7 Dùng van mach: Bién nhi phân, có — không.

7 Lọc máu liên tục: Biến nhị phân, có — không ECMO: Biến nhị phân, có — không

b) Biên sô cận lâm sàng

Giá trị của các biên sô cận lâm sàng tăng hoặc giảm dựa vào khoảng tham

chiếu xét nghiệm của Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2023 [43]

Số lượng bạch cầu: Biến liên tục, đơn vị G/L.Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính: Biến liên tục, đơn vị %

Số lượng tiêu cầu: Biến liên tục, đơn vị G/L CRP: Biến liên tục, đơn vị mg/L.

PCT: Bién lién tuc, don vi ng/ml

LDH: Bién lién tuc, don vi U/L.

Ferritin: Bién lién tuc, don vi ng/ml.Ure: Biến liên tục, don vi mmol/l

Creatinin: Bién lién tuc, don vi mol.GOT, GPT: Biến liên tục, đơn vị U/L

Protein, Albumin: Biến liên tục, đơn vị g/L Chi sé xét nghiệm đông máu: Biến liên tục, gồm Prothrombin (%),

aPTT (giây), Fibrinogen (g/L), D-Dimer (ng/mL).

a

ton thương

"

"

Tổn thương phôi trên phim chụp CLVT ngực: Biến danh mục, tên

Vị trí TDMP trên siêu âm: Biến danh mục, trái — phải — 2 bên.Tính chất DMP: Biến danh mục, trong — đục — 6 cặn/vách hóa

Số lượng DMP: Biến danh mục, đơn vị mm.Glucose DMP: Biến liên tục, đơn vị mg/dL

Protein DMP: Biến liên tục, đơn vị g/L LDH DMP: Biến liên tục, đơn vị UI/L Số lượng tế bào DMP: Biến liên tục, đơn vị tế bao/mm? Cay DMP: Biến nhị phân, đương tính — âm tính.

Vi khuẩn trong cấy DMP: Biến danh mục, tên vi khuẩn

Cấy nội khí quản: Biến nhị phân, dương tính — âm tính.7 Vi khuẩn trong cấy nội khí quản: Biến danh mục, tên vi khuan Cấy máu: Biến nhị phân, đương tính — âm tính

" Vi khuẩn trong cấy máu: Biến danh mục, tên vi khuẩn Khang sinh đồ của vi khuẩn được cấy từ dịch màng phối: Biến

danh mục, nhạy — trung gian — kháng.

2.2.6.3 Biến số cho mục tiêu 2

Kháng sinh sử dụng: Biến danh mục

Thay kháng sinh sau 48 giờ điều trị (thất bại với liệu pháp kháng

sinh ban đầu): Biến nhị phân, có — không

b Nhiễm khuẩn bệnh viện: Biến nhị phân, có — không Bệnh nhân được chân đoán nhiễm khuẩn bệnh viện theo tiêu chuẩn của Trung tâm kiểm

soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Ky CDC năm 2018 [44].

7 Dẫn lưu màng phổi : Biến nhị phân, có — không.7 Phương pháp điều trị: Biến nhị phân, nội khoa — ngoại khoa Bệnhnhân được điều trị ngoại khoa là bệnh nhân có can thiệp phẫu thuật (phẫu thuật

nội soi hoặc m6 mở) Bệnh nhân được điều trị nội khoa là bệnh nhân không

được can thiệp phẫu thuật

7 Phuong phap diéu tri ngoai khoa: Bién nhi phan, tén phuong phap:

phau thuật nội soi — mồ mở.

7 Thời gian thở máy, thời gian điều trị tai đơn vị hồi sức, tổng thờigian điều trị: Biến rời rạc, đơn vị ngày

b Kêt quả điêu trị: Biên danh mục, khỏi — xin về — tử vong.