NGÔ MẠNH KHA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CĂN NGUYÊN VI SINH Ở TRẺ BỊ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI NHIỄM KHUẨN TẠI KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC NỘI, BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: Nhi kho
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
▪ Độ tuổi: Bệnh nhân từ 1 tháng đến ≤ 15 tuổi
▪ Nơi điều trị: Khoa Điều trị tích cực Nội, Bệnh viện Nhi Trung ương
▪ Bệnh nhân được chẩn đoán tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Lồng ngực Anh Quốc (British Thoracic Society) năm
+ Bệnh nhân có tràn dịch màng phổi trên lâm sàng, cận lâm sàng: o Lâm sàng: Chọc dò khoang màng phổi có dịch o Cận lâm sàng: Có hình ảnh dịch màng phổi xuất hiện trên siêu âm màng phổi, CLVT ngực
+ Bệnh nhân có hội chứng nhiễm khuẩn
+ Dịch màng phổi có bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế, kết hợp thêm ít nhất một trong các điều kiện: o Nhìn đại thể dịch màng phổi là mủ o Soi, cấy dịch màng phổi có vi khuẩn dương tính o Dịch màng phổi thỏa mãn các đặc điểm:
▪ Gia đình của trẻ không đồng ý tham gia nghiên cứu
▪ Hồ sơ không ghi nhận đầy đủ các dữ kiện cần nghiên cứu.
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu: từ tháng 1/2021 đến tháng 10/2023 Địa điểm nghiên cứu: Khoa Điều trị tích cực Nội khoa, Bệnh viện Nhi Trung ương.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả chùm ca bệnh
2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Cỡ mẫu: Chọn mẫu toàn bộ, bao gồm 70 bệnh nhân có độ tuổi từ 1 tháng đến 15 tuổi vào điều trị tại khoa Điều trị tích cực Nội khoa, Bệnh viện Nhi Trung ương, trong thời gian từ tháng 1/2021 đến tháng 10/2023
Phương pháp chọn mẫu: Lấy tất cả các mẫu thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn với hai phương pháp hồi cứu và tiến cứu theo một mẫu bệnh án chung cho tất cả bệnh nhi có đủ tiêu chuẩn
Mô tả đặc điểm dịch tễ của TDMP nhiễm khuẩn
Mô tả đặc điểm lâm sàng của TDMP nhiễm khuẩn
Mô tả đặc điểm cận lâm sàng của TDMP nhiễm khuẩn
Mô tả đặc điểm căn nguyên vi sinh của TDMP nhiễm khuẩn
Thống kê số bệnh nhân được điều trị bằng các phương pháp khác nhau Thống kê số lượng, tỷ lệ phần trăm bệnh nhân sống, tử vong, xin về Nhận xét kết quả điều trị bệnh nhân
Nhận xét một số yếu tố liên quan đến tử vong của bệnh nhân thông qua phân tích đơn biến và đa biến
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu
2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu
Nhóm tiến cứu: Người bệnh nhập viện từ tháng 01/2023 đến hết tháng 10/2023 Hỏi bệnh và khám bệnh thu thập các biến số lâm sàng, cận lâm sàng theo mẫu bệnh án nghiên cứu chung
Nhóm hồi cứu: Người bệnh nhập viện trước tháng 01/2023 Khai thác hồ sơ bệnh án thu thập các biến số lâm sàng, cận lâm sàng theo mẫu bệnh án nghiên cứu chung
2.2.6 Biến số, chỉ số nghiên cứu
2.2.6.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Biến số được thu thập tại thời điểm bệnh nhân nhập viện
▪ Tuổi: Biến rời rạc, đơn vị tháng
▪ Giới tính: Biến nhị phân, nam hoặc nữ
▪ Bệnh nền: Biến danh mục, tên của bệnh nền Bệnh nhân có các bệnh từ trước khi vào viện được chuẩn hóa theo ICD-10
2.2.6.2 Biến số cho mục tiêu 1 a) Biến số lâm sàng
▪ Thời gian bệnh trước nhập viện: Biến rời rạc, đơn vị ngày
▪ Nhiệt độ: Biến liên tục, đơn vị ºC
▪ Suy hô hấp: Biến nhị phân, có – không Bệnh nhân được chẩn đoán suy hô hấp theo tiêu chuẩn của IPSCC 2005 [40] – Bệnh nhân có ≥ 1 trong các dấu hiệu sau:
+ PaCO2 > 65 mmHg hoặc 20 mmHg trên giới hạn trước đó
+ Cần FiO2 > 50% để duy trì SpO2 > 92%
+ Phải thông khí nhân tạo xâm nhập hoặc không xâm nhập
▪ Suy tuần hoàn: Biến nhị phân, có – không Bệnh nhân được chẩn đoán suy tuần hoàn theo tiêu chuẩn của IPSCC 2005 [40] – Mặc dù bù dung dịch đẳng trương > 40 ml/kg trong 1 giờ nhưng:
+ Hạ huyết áp < 5 bách phân vị so với tuổi hoặc huyết áp tâm thu < 2SD so với tuổi HOẶC
+ Cần sử dụng vận mạch để duy trì huyết áp bình thường (dopamine
> 5 àg/kg/phỳt hoặc dobutamin, epinephine, norepinephine) HOẶC cú hai trong các tiêu chuẩn dưới đây: o Toan chuyển hóa không giải thích được: giảm BE > 5mEq/l o Lactat máu > 2 lần giá trị bình thường o Thiểu niệu: lượng nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ
▪ Sốc nhiễm khuẩn: Bệnh nhân được chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn theo tiêu chuẩn của IPSCC 2005 – Bệnh nhân có tình trạng nhiễm khuẩn huyết kèm theo suy chức năng tuần hoàn [40]
▪ Suy chức năng các tạng: Biến danh mục Bệnh nhân được chẩn đoán suy chức năng các tạng theo tiêu chuẩn của IPSCC 2005 [40]:
Suy thần kinh: Glasgow < 11 điểm, hoặc thay đổi tri giác cấp, Glasgow
≥ 3 điểm so với trước đó
Suy gan: Bilirubin toàn phần ≥ 4 mg/dL hoặc ALT > 2 lần giới hạn trên theo tuổi
Suy chức năng thận: Creatinin huyết thanh > 2 lần giới hạn trên theo tuổi hoặc > 2 lần giá trị nền
Rối loạn chức năng huyết học: Tiểu cầu < 80 G/L hoặc giảm xuống ≥ 50% so với giá trị trước đó 3 ngày (với bệnh nhân mắc bệnh huyết học mạn tính hoặc ung thư) hoặc INR > 2
▪ Triệu chứng khi nhập viện: Biến danh mục, tên triệu chứng
▪ Tràn dịch các màng: Biến danh mục, vị trí tràn dịch
▪ Đông máu rải rác nội mạch (DIC): Biến nhị phân (có – không) Bệnh nhân được chẩn đoán đông máu rải rác nội mạch khi có điểm DIC ≥ 5 điểm theo thang điểm DIC của Hiệp hội huyết khối và cầm máu quốc tế:
Bảng 2.1 Thang điểm DIC Điểm
▪ Điểm PRISM được đánh giá trong 24 giờ đầu nhập viện, theo bảng đánh giá thống nhất (phụ lục 2, bảng điểm PRISM theo Pollack - 1988) [41]
▪ Điểm PELOD được đánh giá trong vòng 24 giờ đầu nhập viện, theo bảng đánh giá thống nhất (phụ lục 3, bảng điểm PELOD theo Lacroix - 2005) [42]
▪ Điểm VIS (Vasoactive-inotropic score) 24 giờ: VIS = Liều Dopamine (mcg/kg/phút) + liều Dobutamin (mcg/kg/phút) + 100 x [liều Epinephrine (mcg/kg/phút) + liều Norepinephrine (mcg/kg/phút)] + 10 x liều Milrinone (mcg/kg/phút) + 10000 x liều Vasopressin (U/kg/phút)
▪ Biện pháp hỗ trợ hô hấp: Biến danh mục, tên biện pháp
▪ Dùng vận mạch: Biến nhị phân, có – không
▪ Lọc máu liên tục: Biến nhị phân, có – không
▪ ECMO: Biến nhị phân, có – không b) Biến số cận lâm sàng
Giá trị của các biến số cận lâm sàng tăng hoặc giảm dựa vào khoảng tham chiếu xét nghiệm của Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2023 [43]
▪ Số lượng bạch cầu: Biến liên tục, đơn vị G/L
▪ Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính: Biến liên tục, đơn vị %
▪ Số lượng tiểu cầu: Biến liên tục, đơn vị G/L
▪ CRP: Biến liên tục, đơn vị mg/L
▪ PCT: Biến liên tục, đơn vị ng/ml
▪ LDH: Biến liên tục, đơn vị U/L
▪ Ferritin: Biến liên tục, đơn vị ng/ml
▪ Ure: Biến liên tục, đơn vị mmol/l
▪ Creatinin: Biến liờn tục, đơn vị àmol/l
▪ GOT, GPT: Biến liên tục, đơn vị U/L
▪ Protein, Albumin: Biến liên tục, đơn vị g/L
▪ Chỉ số xét nghiệm đông máu: Biến liên tục, gồm Prothrombin (%), aPTT (giây), Fibrinogen (g/L), D-Dimer (ng/mL)
▪ Tổn thương phổi trên phim chụp CLVT ngực: Biến danh mục, tên tổn thương
▪ Vị trí TDMP trên siêu âm: Biến danh mục, trái – phải – 2 bên
▪ Tính chất DMP: Biến danh mục, trong – đục – ổ cặn/vách hóa
▪ Số lượng DMP: Biến danh mục, đơn vị mm
▪ Glucose DMP: Biến liên tục, đơn vị mg/dL
▪ Protein DMP: Biến liên tục, đơn vị g/L
▪ LDH DMP: Biến liên tục, đơn vị UI/L
▪ Số lượng tế bào DMP: Biến liên tục, đơn vị tế bào/mm 3
▪ Cấy DMP: Biến nhị phân, dương tính – âm tính
▪ Vi khuẩn trong cấy DMP: Biến danh mục, tên vi khuẩn
▪ Cấy nội khí quản: Biến nhị phân, dương tính – âm tính
▪ Vi khuẩn trong cấy nội khí quản: Biến danh mục, tên vi khuẩn
▪ Cấy máu: Biến nhị phân, dương tính – âm tính
▪ Vi khuẩn trong cấy máu: Biến danh mục, tên vi khuẩn
▪ Kháng sinh đồ của vi khuẩn được cấy từ dịch màng phổi: Biến danh mục, nhạy – trung gian – kháng
2.2.6.3 Biến số cho mục tiêu 2
▪ Kháng sinh sử dụng: Biến danh mục
▪ Thay kháng sinh sau 48 giờ điều trị (thất bại với liệu pháp kháng sinh ban đầu): Biến nhị phân, có – không
▪ Nhiễm khuẩn bệnh viện: Biến nhị phân, có – không Bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn bệnh viện theo tiêu chuẩn của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ CDC năm 2018 [44]
▪ Dẫn lưu màng phổi : Biến nhị phân, có – không
▪ Phương pháp điều trị: Biến nhị phân, nội khoa – ngoại khoa Bệnh nhân được điều trị ngoại khoa là bệnh nhân có can thiệp phẫu thuật (phẫu thuật nội soi hoặc mổ mở) Bệnh nhân được điều trị nội khoa là bệnh nhân không được can thiệp phẫu thuật
▪ Phương pháp điều trị ngoại khoa: Biến nhị phân, tên phương pháp: phẫu thuật nội soi – mổ mở
▪ Thời gian thở máy, thời gian điều trị tại đơn vị hồi sức, tổng thời gian điều trị: Biến rời rạc, đơn vị ngày
▪ Kết quả điều trị: Biến danh mục, khỏi – xin về – tử vong
2.2.7 Xử lý và phân tích số liệu
2.2.7.1 Phần mềm phân tích số liệu
Số liệu được nhập vào phần mềm Excel 2016 (Microsoft) và phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0
Biến định lượng: Các biến được biểu thị dưới dạng giá trị trung bình, trung vị và độ lệch chuẩn
Biến định tính: Các biến được biểu thị dưới dạng tỷ lệ phần trăm
Số liệu được trình bày bằng các bảng và biểu đồ minh họa
Test kiểm định sử dụng: Chi-square test ( 2 ) được hiệu chỉnh Fisher’s exact test khi thích hợp để so sánh các tỷ lệ
Nghiên cứu xác định một số yếu tố liên quan bằng kiểm định OR với khoảng tin cậy 95%
Phân tích hồi quy đơn biến
Phân tích hồi quy đa biến để xác định các biến số có liên quan độc lập với tỷ lệ tử vong và loại bỏ các yếu tố nhiễu
Các phép kiểm định, so sánh có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05
2.2.8 Các loại sai số và cách khắc phục
2.2.8.1 Sai số có thể mắc phải
▪ Sai số trong quá trình lựa chọn bệnh nhân
▪ Sai số trong quá trình thu thập số liệu:
+ Trong quá trình thăm khám bệnh nhân
+ Trong quá trình ghi chép bệnh án: ghi chép không đúng biểu mẫu; ghi chép thiếu thông tin
▪ Sai số trong quá trình nhập liệu và phân tích số liệu
▪ Đối với sai số trong quá trình lựa chọn bệnh nhân: Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán và tiêu chuẩn loại trừ trong đối tượng nghiên cứu
▪ Đối với sai số trong quá trình thu thập số liệu:
+ Chuẩn hóa quy trình thăm hỏi bệnh nhân và ghi chép bệnh án + Các biểu mẫu được xây dựng và được các bác sỹ, điều dưỡng tham gia nghiên cứu góp ý chỉnh sửa
▪ Đối với sai số trong quá trình nhập liệu và phân tích số liệu: Khắc phục bằng cách đọc phiếu thu thập thông tin và bệnh án cẩn thận, làm sạch trước khi nhập liệu
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1 Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Thời gian bị bệnh (ngày) 4 (3 – 7) Điểm VIS 24 giờ 37,5 (0 – 50) Điểm PRISM III 4 (3 – 17) Điểm PELOD-2 6 (4 – 27)
Thời gian điều trị hồi sức (ngày) 20,5 (16 – 28)
Tổng thời gian điều trị (ngày) 24,5 (17 – 32)
▪ Đối tượng nghiên cứu chủ yếu trong lứa tuổi bú mẹ với tuổi trung vị là 8 tháng Bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 47,1% và nữ chiếm tỷ lệ 52,9%, tỉ lệ nam : nữ = 1 : 1,1
▪ Tỷ lệ cấy máu tìm thấy vi khuẩn chiếm tỷ lệ cao (72%)
▪ Thời gian điều trị tại khoa Điều trị tích cực Nội khoa và thời gian nằm viện kéo dài (lần lượt là 20,5 và 24,5 ngày).
Đặc điểm dịch tễ học
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi Nhận xét: Nhóm trẻ dưới 12 tháng tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất (58,6%), 12 – 60 tháng chiếm 27,5% và > 60 tháng chiếm tỷ lệ thấp nhất 15,7%
Đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.2 Lý do vào viện của bệnh nhân
Lý do vào viện Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Sốt là lý do vào viện thường gặp nhất (75,7%) Chỉ có 3 bệnh nhân vào viện có triệu chứng đau ngực (4,3%)
3.3.2 Bệnh nền của bệnh nhân
Bảng 3.3 Bệnh nền của bệnh nhân
Bệnh nền Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Có 17 bệnh nhân có bệnh nền, trong đó suy giảm miễn dịch và tim bẩm sinh là hai bệnh nền chiếm tỉ lệ lớn nhất
Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân
▪ Các dấu hiệu chủ yếu của tràn dịch màng phổi do nhiễm khuẩn bao gồm: sốt chiếm 90%, viêm long đường hô hấp trên chiếm 70%, suy hô hấp phải hỗ trợ hô hấp là 100%
▪ Bệnh nhân có sốc nhiễm khuẩn chiếm tỉ lệ khá cao (61,4%)
▪ Tràn dịch màng phổi cùng với tràn dịch các màng khác chiếm tỷ lệ khá cao 57,1%, tràn dịch màng phổi đơn thuần chiếm 42,9%
Dấu hiệu Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Viêm long hô hấp trên 49 70,0% Đau ngực 6 8,6%
Hỗ trợ hô hấp Thở oxy 1 1,4%
Tràn dịch màng phổi đơn thuần 30 42,9%
Tràn dịch màng phổi và các màng khác 40 57,1%
3.3.4 Đặc điểm lâm sàng của tràn dịch màng phổi do tụ cầu
Bảng 3.5 Đặc điểm lâm sàng của tràn dịch màng phổi do tụ cầu Đặc điểm (n = 44)
Tràn dịch màng phổi đơn thuần 23 52,3%
Tràn dịch màng phổi và màng khác 21 47,7%
Có biến chứng ổ cặn/vách hóa màng phổi
Có biến chứng viêm phổi hoại tử (CLVT ngực) 2 4,6%
Có suy chức năng tạng 1 – 3 tạng 18 40,9%
▪ Bệnh nhân tràn dịch màng phổi do Staphylococcus aureus có tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn cao (54,6%)
▪ Bệnh nhân tràn dịch màng phổi do Staphylococcus aureus có tỷ lệ tràn dịch các màng khác ngoài màng phổi cao (47,7%%)
▪ Tỷ lệ biến chứng vách hóa, ổ cặn màng phổi có tỉ lệ rất cao (86,4%)
▪ Phần lớn bệnh nhân bị suy chức năng đa cơ quan với tỉ lệ suy > 3 tạng cao (59,1%).
Đặc điểm cận lâm sàng
3.4.1 Đặc điểm xét nghiệm huyết học – đông máu
Bảng 3.6 Đặc điểm huyết học – đông máu
▪ Bất thường huyết học hay gặp nhất là tăng bạch cầu (57,1%) và tăng bạch cầu trung tính (55,7%)
▪ Bất thường đông máu hay gặp nhất là tăng D-dimer (95,7%) Có 17,1% bệnh nhân có biểu hiện DIC
Biến số Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Tăng bạch cầu theo tuổi 40 57,1%
Giảm bạch cầu theo tuổi 15 21,4%
Tăng bạch cầu đa nhân trung tính theo tuổi 39 55,7%
3.4.2 Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa máu
Bảng 3.7 Đặc điểm sinh hóa máu
Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân có tăng các marker viêm, đặc biệt là CRP và
3.4.3 Đặc điểm xét nghiệm dịch màng phổi
Bảng 3.8 Đặc điểm của dịch màng phổi
Biến số Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Tăng LDH so với tuổi 49 70,0%
Tăng Ferritin so với tuổi 51 72,9%
Tăng ure so với tuổi 15 21,4%
Tăng creatinin so với tuổi 23 32,9%
Biến số Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
LDH dịch màng phổi/LDH máu > 0,6 49 87,5%
▪ Phần lớn bệnh nhân có số lượng tế bào dịch màng phổi > 1000 tế bào/mm 3 (chiếm tỉ lệ 83,9%)
▪ Bất thường hay gặp nhất của xét nghiệm sinh hóa dịch màng phổi là giảm Glucose < 40 mg/dl (100%)
3.4.4 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh
Bảng 3.9 Số lượng dịch màng phổi trên siêu âm Đặc điểm
Lượng dịch màng phổi Màng phổi phải Màng phổi trái n % n %
Nhận xét: Tràn dịch màng phổi mức độ nhiều > 20 mm chiếm tỷ lệ cao nhất
(48,9%), mức độ vừa (10 – 20 mm) chiếm 31,1% và mức độ ít (< 10 mm) chỉ chiếm 20,0%
Bảng 3.10 Đặc điểm của tràn dịch màng phổi trên siêu âm
Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân có biểu hiện ổ cặn hoặc vách hóa trên siêu âm màng phổi rất cao (77,8%)
Biến số Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Tính chất DMP trên siêu âm
Trong 9 14,3% Đục 14 22,2% Ổ cặn/Vách hóa 49 77,8%
3.4.4.2 Cắt lớp vi tính ngực
Bảng 3.11 Đặc điểm tổn thương phổi trên phim chụp cắt lớp vi tính ngực
Nhận xét: Tổn thương thường gặp nhất trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực là đông đặc phổi (64,9%), tràn khí màng phổi chiếm 32,4%, hoại tử, áp- xe phổi chiếm tỷ lệ khá cao 8,1%.
Đặc điểm căn nguyên vi sinh
3.5.1 Các căn nguyên vi sinh gây bệnh
Bảng 3.12 Tỷ lệ tìm thấy vi khuẩn trong các mẫu bệnh phẩm
Nhận xét: Tỉ lệ cấy dương tính gặp nhiểu nhất ở mẫu bệnh phẩm là dịch màng phổi (85%) Tỷ lệ cấy máu dương tính thấp nhất với bệnh phẩm máu, chỉ gặp 72% các trường hợp được cấy máu
Biến số Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Hoại tử – áp-xe 3 8,1% Đông đặc 24 64,9%
Biến số Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Cấy dịch nội khí quản
Bảng 3.13 Tỉ lệ một số căn nguyên vi sinh được phân lập trong từng mẫu bệnh phẩm
▪ Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae là 3 căn nguyên thường gặp nhất
▪ Staphylococcus aureus là căn nguyên vi sinh được phân lập nhiều nhất ở tất cả các mẫu bệnh phẩm
▪ Tỉ lệ phân lập được Staphylococcus aureus cao nhất trong mẫu dịch màng phổi
▪ Tỉ lệ phân lập được Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, và Acinetobacter baumani cao nhất trong mẫu dịch nội khí quản
Bảng 3.14 Tổng hợp các căn nguyên vi sinh ở tất cả các mẫu bệnh phẩm theo nhóm tuổi Tuổi
Candida tropicalis 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1 (9,1%) 1 (1,4%) Căn nguyên khác 1 (2,4%) 1 (5,6%) 0 (0,0%) 2 (2,8%)
▪ Staphylococcus aureus là căn nguyên thường gặp nhất ở tất cả các nhóm tuổi
▪ Staphylococcus aureus chủ yếu gặp ở nhóm dưới 12 tháng tuổi, Pseudomonas aeruginosa chủ yếu gặp ở nhóm 12 – 60 tháng tuổi, và Klebsiella pneumoniae chủ yếu gặp ở nhóm trên 60 tháng tuổi
3.5.2 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn
Bảng 3.15 Mức độ nhạy cảm kháng sinh của Staphylococcus aureus được cấy từ dịch màng phổi
Tên kháng sinh Nhạy Trung gian Kháng n % n % n %
▪ Staphylococcus aureus kháng thuốc hoàn toàn với nhóm kháng sinh
Ceftriaxone (100%) và gần như hoàn toàn với Oxacillin (97,7%)
▪ Staphylococcus aureus còn nhạy cảm với các nhóm Vancomycin,
Đặc điểm kết quả điều trị
3.6.1 Đặc điểm kết quả điều trị chung
3.6.1.1 Can thiệp điều trị chung
Bảng 3.16 Can thiệp điều chung tràn dịch màng phổi
▪ Hầu hết bệnh nhân đều cần được thở máy (98,6%)
▪ Bệnh nhân cần lọc máu liên tục, ECMO chiếm tỷ lệ cao (lần lượt là 17,1% và 8,6%)
▪ Tỉ lệ bệnh nhân cần can thiệp ngoại khoa rất cao: 82,9% bệnh nhân được dẫn lưu màng phổi và có 57,1% bệnh nhân có can thiệp phẫu thuật, trong đó 87,5% số trường hợp được mổ là phẫu thuật nội soi
Can thiệp điều trị Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Mổ mở (Phẫu thuật cắt thùy phổi) 5 12,5%
Bảng 3.17 Kết quả điều trị
▪ Tỷ lệ bệnh nhân phải thay kháng sinh sau 48 giờ điều trị và nhiễm khuẩn bệnh viện cao (lần lượt là 64,3% và 30%)
▪ Thời gian thở máy và thời gian nằm hồi sức dài (lần lượt là 12,5 và 20,5 ngày)
▪ Tỉ lệ bệnh nhân tử vong, xin về cao (32,9%) Điều trị (n = 70) Trung vị
Phải thay kháng sinh sau 48 giờ điều trị kể từ lúc nhập viện (thất bại với phác đồ kháng sinh ban đầu)
Nhiễm khuẩn bệnh viện (ca) - 21 (30,0%)
Thời gian thở máy (ngày) 12,5 [7-15,25] -
Thời gian điều trị hồi sức (ngày) 20,5 [16-28] -
Tổng thời gian điều trị (ngày) 24,5 [17-32] -
Kết quả điều trị Sống - 47 (67,1%)
3.6.2 Đặc điểm kết quả điều trị của nhóm tràn dịch màng phổi do tụ cầu
Bảng 3.18 Đặc điểm về điều trị của tràn dịch màng phổi do tụ cầu Đặc điểm Số trường hợp (n = 44) n %
Can thiệp ngoại khoa Dẫn lưu màng phổi 42 95,5%
Số lượng kháng sinh cần sử dụng
Thay kháng sinh sau 48 giờ điều trị
Kết quả điều trị Sống 37 84,1%
Thời gian điều trị tại hồi sức (trung vị) 20,5 [16-25,5]
▪ Tỷ lệ bệnh nhân tràn dịch màng phổi do Staphylococcus aureus cần thở máy rất cao (97,7%)
▪ Tỷ lệ bệnh nhân tràn dịch màng phổi do Staphylococcus aureus cần can thiệp ngoại khoa rất cao: Có 42 trên tổng số 44 bệnh nhân tràn dịch màng phổi do tụ cầu cần dẫn lưu khoang màng phổi (chiếm tỉ lệ 95,5%) và 31 bệnh nhân cần phẫu thuật (70,5%), trong đó tỉ lệ mổ nội soi là 83,9% và mổ mở là 16,1%
▪ Tỷ lệ Staphylococcus aureus còn nhạy Vancomycin khá cao (95,5%)
▪ Tỷ lệ tử vong, xin về là 15,9%.
Phân tích một số yếu tố nguy cơ có liên quan đến tử vong
3.7.1 Các yếu tố lâm sàng liên quan đến tử vong
Bảng 3.19 Một số yếu tố lâm sàng liên quan đến tử vong thông qua phân tích đơn biến
Tử vong/xin về (n = 23) p * OR 95%CI n % n %
Có bệnh nền 8 17,0 9 39,1 0,048 3,13 1,01 – 9,71 Sốc nhiễm khuẩn 24 51,1 19 82,6 0,015 4,55 1,34 – 15,43 Tràn dịch màng phổi và vị trí khác
Ghi chú: * phương pháp phân tích hồi quy logistic
▪ Nhóm bệnh nhân có tuổi ≥ 12 tháng có nguy cơ tử vong cao hơn 3,32 lần so với nhóm bệnh nhân < 12 tháng với 95% CI: 1,18 – 9,37 (p < 0,05)
▪ Nhóm bệnh nhân có bệnh nền có nguy cơ tử vong cao gấp 3,13 lần so với nhóm bệnh nhân không có bệnh nền với 95% CI: 1,01 – 9,71 (p < 0,05)
▪ Nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có nguy cơ tử vong cao gấp 4,55 lần so với nhóm bệnh nhân không có sốc nhiễm khuẩn với 95% CI: 1,34 – 15,43 (p < 0,05)
3.7.2 Các yếu tố cận lâm sàng liên quan đến tử vong
Bảng 3.20 Một số yếu tố cận lâm sàng liên quan đến tử vong thông qua phân tích đơn biến
Tử vong/xin về (n = 23) p * OR 95%CI n % n %
Số lượng bạch cầu tăng
CRP > 20 mg/l 41 87,2 18 78,3 0,338 0,53 0,14 – 1,95 PCT > 2 ng/ml 26 55,3 11 47,8 0,556 0,74 0,27 – 2,01 Ferritin tăng 33 70,2 18 78,3 0,479 1,52 0,47 – 4,93 LDH tăng 31 66,0 18 78,3 0,295 1,86 0,58 – 5,93
Cấy máu và dịch âm tính với tụ cầu vàng
Ghi chú: * phương pháp phân tích hồi quy logistic
Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có kết quả cấy máu, dịch màng phổi hoặc dịch nội khí quản âm tính với tụ cầu vàng có nguy cơ tử vong cao hơn 7,45 lần so với nhóm có kết quả cấy dương tính với tụ cầu vàng với 95%CI: 2,28 – 24,37 (p < 0,05)
3.7.3 Các yếu tố điều trị liên quan đến tử vong
Bảng 3.21 Một số yếu tố điều trị liên quan đến tử vong thông qua phân tích đơn biến
Tử vong/xin về (n = 23) p * OR 95%CI n % n % Điều trị nội khoa 14 29,8 16 69,6 0,002 5,39 1,81 – 15,96 Thất bại với phác đồ kháng sinh ban đầu
Dùng vận mạch 24 51,1 19 82,6 0,015 4,55 1,34 – 15,43 Nhiễm khuẩn bệnh viện
Ghi chú: * phương pháp phân tích hồi quy logistic
▪ Nhóm bệnh nhân được điều trị nội khoa có có nguy cơ tử vong cao hơn 5,39 lần so với nhóm bệnh nhân không được điều trị nội khoa (có can thiệp ngoại khoa) với 95%CI: 1,81 – 15,96 (p < 0,05)
▪ Nhóm bệnh nhân phải sử dụng thuốc vận mạch có nguy cơ tử vong cao gấp 4,55 lần so với nhóm bệnh nhân không phải dùng thuốc vận mạch với 95% CI: 1,34 – 15,43 (p < 0,05)
▪ Nhóm bệnh nhân bị nhiễm khuẩn bệnh viện có nguy cơ tử vong cao gấp 6,33 lần so với nhóm bệnh nhân không bị nhiễm khuẩn bệnh viện với 95% CI: 2,06 – 19,46 (p < 0,05)
3.7.4 Một số yếu tố liên quan đến tử vong qua phân tích đa biến
Bảng 3.22 Một số yếu tố liên quan đến tử vong qua phân tích đa biến
Tuổi ≥ 12 tháng 0,261 2,13 0,57 – 7,95 Dùng vận mạch 0,079 3,84 0,86 – 17,24 Điều trị nội khoa 0,049 3,99 1,004 – 15,84 Nhiễm khuẩn bệnh viện 0,754 1,29 0,27 – 6,23
Cấy máu hoặc dịch âm tính với tụ cầu 0,038 5,64 1,10 – 29,03
Ghi chú: * phương pháp phân tích hồi quy logistic đa biến
▪ Nhóm bệnh nhân được điều trị nội khoa có nguy cơ tử vong cao hơn 3,99 lần so với nhóm không được điều trị nội khoa (có can thiệp ngoại khoa) với 95% CI: 1,004 – 15,84 (p < 0,05)
▪ Nhóm bệnh nhân có kết quả cấy máu hoặc dịch âm tính với tụ cầu có nguy cơ tử vong cao hơn 5,64 lần so với nhóm cấy máu hoặc dịch dương tính với tụ cầu với 95% CI: 1,10 – 29,03 (p < 0,05).
BÀN LUẬN
Đặc điểm dịch tễ học
Nghiên cứu nhận thấy tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn gặp nhiều nhất ở nhóm trẻ dưới 12 tháng tuổi, với 41 trên tổng số 70 trường hợp (58,6%) Việc nhóm trẻ nhỏ có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn có thể do hệ miễn dịch của trẻ chưa hoàn thiện và trẻ chưa được tiêm phòng vắc-xin đầy đủ
Kết quả này có sự khác biệt với một số nghiên cứu trong nước và thế giới Theo tác giả Châu Hoàng Minh với nghiên cứu trên nhóm trẻ viêm phổi – màng phổi tại Bệnh viện Nhi đồng 1 năm 2008, nhóm trẻ mắc bệnh nhiều nhất có độ tuổi từ 12 đến 60 tháng tuổi (75%) [38] Theo Bradley và cộng sự, tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn gặp nhiều nhất ở nhóm trẻ từ 2 – 4 tuổi với tần suất 3,9 trên 100.000 ca [9] Sự khác biệt này có thể do phần lớn các bệnh nhân trên
12 tháng tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi gặp nhiều biến chứng của tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn như sốc nhiễm khuẩn, viêm mủ màng tim và được tiến hành nhiều biện pháp xâm lấn như thở máy, lọc máu, ECMO
Kết quả nghiên cứu cho thấy, trong tổng số 70 đối tượng nghiên cứu, có
33 bệnh nhân nam (47,1%) và 37 bệnh nhân nữ (52,1%) Số lượng bệnh nhân nam thấp hơn so với bệnh nhân nữ (tỷ lệ nam/nữ là 1,1/1)
Kết quả này có khác biệt so với một số nghiên cứu trong nước và thế giới Các nghiên cứu đều cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ Theo tác giả Phạm Ngọc Hiệp, tỷ lệ nam/nữ mắc bệnh là 1,6/1 [2] Nghiên cứu của Alberto Maffey và cộng sự năm 2019 chỉ ra tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ nam lên tới 63%, nhiều hơn so với trẻ nữ (37%) [45].
Đặc điểm lâm sàng
Nghiên cứu cho thấy sốt là triệu chứng thường gặp nhất (90%) Triệu chứng đau ngực ít thấy ở các đối tượng nghiên cứu (8,6%), có thể do đối tượng mắc bệnh chủ yếu là trẻ dưới 12 tháng tuổi (58,6%) khó có khả năng khai thác được triệu chứng đau ngực, trong khi triệu chứng này dễ nhận biết ở trẻ lớn Nghiên cứu của Phạm Ngọc Hiệp năm 2016 cũng cho kết quả tương tự với tỷ lệ bệnh nhân có sốt lên tới 100% [2] Theo Meher và cộng sự, triệu chứng sốt, ho, khó thở và đau ngực chiếm tỉ lệ lần lượt là 95,5%, 79,5%, 65,9% và 13,6% [46]
Trẻ bị tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn có sốc nhiễm trùng và tràn dịch đa màng cao (lần lượt là 61,4% và 57,1%) Đặc biệt có tới 77,8% trẻ có biến chứng ổ cặn màng phổi (bảng 3.4) Điều này có thể được lý giải bằng cơ chế bệnh sinh của tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn, đó là bệnh diễn tiến qua ba giai đoạn: xuất tiết, tơ huyết mủ và tổ chức hóa Các giai đoạn này có thể diễn ra tuần tự hoặc đan xen nhau Đặc biệt, trong giai đoạn tơ huyết mủ (thường diễn ra từ ngày 7 – 10 của bệnh) fibrin lắng đọng trong khoang màng phổi, dẫn tới sự tạo thành các khoang vách Fibrin và những mảnh vụn của tế bào là nguyên nhân gây tắc nghẽn các mạch bạch huyết, làm dịch màng phổi tích tụ ngày một nhiều Tình trạng này thường đi kèm với sự xâm nhập của vi khuẩn từ nhu mô phổi vào khoang màng phổi, làm dịch màng phổi trở nên đục, nhiễm trùng và xuất hiện mủ Vi khuẩn đi từ cơ quan nhiễm trùng tiên phát là phổi – màng phổi theo các mạch bạch huyết vào máu, đến các cơ quan khác, tạo nên các ổ nhiễm trùng thứ phát như nhiễm khuẩn huyết, viêm mủ màng tim, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn và viêm xương – tủy xương.
Đặc điểm cận lâm sàng
4.3.1 Xét nghiệm chỉ số viêm
Nghiên cứu thấy phần lớn bệnh nhi có tăng bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính (57,1% và 55,7%) Kết quả này có sự tương đồng với các nghiên cứu trong nước và thế giới Theo Phạm Ngọc Hiệp, bệnh nhân tăng bạch cầu chiếm 82,1% và tăng bạch cầu đa nhân trung tính là 68,7% [2] Theo Katherine Cashen và cộng sự, tỷ lệ bệnh nhân tăng bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính lần lượt là 68,6% và 58,2% [1]
Bên cạnh bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính tăng, nghiên cứu cho thấy các chỉ số CRP và Procalcitonin cũng tăng cao Trong 70 trường hợp, có
59 bệnh nhân có CRP > 20 mg/L (84,3%), 37 bệnh nhân có PCT > 2 ng/mL (52,9%) Theo Pourcyrous và cộng sự, giá trị CRP bình thường ở trẻ em là <
10 mg/L [47] Ngưỡng CRP ≥ 20 mg/L là ngưỡng tăng có ý nghĩa ở trẻ em bị nhiễm khuẩn huyết và có tình trạng nhiễm trùng nặng [47] Cũng theo tác giả, giá trị PCT bình thường ở trẻ em là < 0,5 mg/L; ngưỡng PCT từ 0,5 đến 2 ng/mL liên quan đến phản ứng viêm thông thường; ngưỡng tăng PCT ≥ 2 ng/mL là ngưỡng tăng có ý nghĩa ở trẻ em bị nhiễm khuẩn huyết [47]
4.3.2 Xét nghiệm dịch màng phổi
Khi xét nghiệm dịch màng phổi, nghiên cứu cho thấy bản chất của dịch là dịch tiết do phản ứng của quá trình viêm nhiễm, biểu hiện bởi sự có mặt của bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa, nồng độ LDH và protein trong dịch màng phổi tăng cao, nồng độ glucose trong dịch màng phổi giảm Cụ thể, số lượng bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa > 1000 tế bào/mm 3 chiếm 83,9%, protein
≥ 30 g/l chiếm 100%, LDH ≥ 1000 IU/L chiếm 98,2% và glucose < 40 mg/dl chiếm 85,7%
Kết quả nghiên cứu này cũng tương đồng với một số nghiên cứu của các tác giả khác như: Nguyễn Thị Cẩm Vân nhận thấy tế bào trong dịch màng phổi
> 1000 tế bào/mm 3 là 78,12% [48] Nghiên cứu của Nguyễn Văn Thanh cũng cho thấy số lượng tế bào dịch màng phổi cao nhất ở nhóm bệnh nhân tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn: 16983 ± 7338 (tế bào/mm 3 ) [49] Theo nghiên cứu của Lại Lê Hưng về bệnh nhân tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn tại khoa Hô hấp 1, Bệnh viện Nhi Đồng 2 (2023), tỉ lệ bệnh nhân có nồng độ LDH dịch màng phổi ≥ 1000 IU/L là 87,6% và protein > 30 g/L chiếm 78,6% [50] Nghiên cứu của Nguyễn Văn Cường tại Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai năm
2015 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn có protein dịch màng phổi ≥ 30 g/L là 78,9% [51] Nghiên cứu của Gürkan Bozan và cộng sự chỉ ra tỷ lệ bệnh nhân có LDH dịch màng phổi/LDH máu > 0.6 là 60% [52] Tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn là dịch tiết được tạo ra do quá trình viêm Bạch cầu đa nhân trung tính và vi khuẩn gây bệnh sử dụng glucose trong điều kiện môi trường kỵ khí làm pH toan và nồng độ glucose dịch màng phổi giảm Sự phân giải bạch cầu đa nhân trung tính làm nồng độ lactate dehydrogenase (LDH) trong dịch màng phổi tăng cao trên 1000 IU/L [7]
Tỷ lệ cấy dịch màng phổi tìm thấy vi khuẩn gây bệnh cao (85%), trong đó 73,3% phân lập được căn nguyên gây bệnh là tụ cầu vàng Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Stankey trên trẻ em bị viêm mủ màng phổi (1996 – 2016) có tỷ lệ tìm thấy vi khuẩn gây bệnh là 67% [53] Nguyên nhân về sự khác biệt này có thể do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi có tình trạng lâm sàng nặng nề hơn, phần lớn bệnh nhân tràn dịch màng phổi có nhiễm khuẩn huyết, mặt khác nguyên nhân gây bệnh chính do tụ cầu vàng do Việt Nam là nước nhiệt đới có khí hậu nóng ẩm là môi trường thuận lợi cho tụ cầu vàng phát triển và gây bệnh
4.3.3 Tổn thương phổi màng phổi trên chẩn đoán hình ảnh
Phần lớn các đối tượng nghiên cứu đều được siêu âm màng phổi, kết quả cho thấy bệnh nhi tràn dịch màng phổi với số lượng lớn > 20 mm chiếm tỷ lệ khá cao (49,1%) Bệnh nhi có biến chứng ổ cặn màng phổi cũng ở mức rất cao (77,8%) Như vậy siêu âm là một xét nghiệm tốt trong việc chẩn đoán biến chứng ổ cặn của tràn dịch màng phổi
Nghiên cứu của Ngô Minh Xuân và cộng sự (2021) về vai trò của siêu âm trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi cho thấy: Siêu âm màng phổi là phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn có giá trị cao so với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác như chụp X-quang, cắt lớp vi tính ngực, cộng hưởng từ ngực trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi và biến chứng của bệnh [54] Theo tác giả, tỉ lệ tràn dịch màng phổi phát hiện trên siêu âm là 57,1%, trong đó, tính chất của dịch trên siêu âm chủ yếu là dịch thuần nhất (60%) [54]
Tỉ lệ phát hiện dịch thuần nhất trên siêu âm của tác giả Ngô Minh Xuân cao hơn kết quả nghiên cứu trong bảng 3.10 (14,3%) Điều này có thể do đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là những bệnh nhân nặng, đến viện vào giai đoạn muộn khi đã có biến chứng ổ cặn – vách hóa khoang màng phổi, còn nghiên cứu của tác giả Ngô Minh Xuân là những bệnh nhân nhẹ hơn, chủ yếu được điều trị tại khoa Hô hấp hoặc đến viện vào giai đoạn sớm của bệnh Nghiên cứu khác về vai trò của siêu âm trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi của Alistair Calder và cộng sự (2009) cũng cho thấy siêu âm màng phổi là xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị hơn chụp cắt lớp vi tính lồng ngực trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn [55] Siêu âm phổi – màng phổi không những giúp phát hiện số lượng, tính chất dịch màng phổi mà còn giúp hướng dẫn vị trí chọc dò màng phổi Bên cạnh đó, siêu âm có thể thực hiện được nhiều lần mà ít gây ảnh hưởng đến bệnh nhân Tuy nhiên, nó cũng có nhược điểm là phụ thuộc vào tay nghề của bác sĩ siêu âm
4.3.3.2 Chụp cắt lớp vi tính ngực
Nghiên cứu có 37 trên tổng số 70 bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính (CLVT) lồng ngực Trong đó, tổn thương thường gặp nhất trên phim chụp CLVT ngực là tổn thương dạng đông đặc (64,9%), tiếp đến là xẹp phổi (37,8%) và tràn khí (32,4%) Ngoài ra, CLVT cũng giúp phát hiện nhiều tổn thương phổi khác như viêm phổi hoại tử, áp-xe phổi, kén khí phổi
Nghiên cứu của Saleem Islam và cộng sự về vai trò của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi (2012) đưa ra kết luận: Xét nghiệm này chỉ nên chỉ định khi cần đánh giá loại và mức độ tổn thương nhu mô phổi (ví dụ như khi nghi ngờ bệnh nhân có biến chứng viêm phổi hoại tử và áp-xe phổi) hoặc để loại trừ các nguyên nhân khác gây tràn dịch màng phổi, nếu có chỉ định lâm sàng [56] Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực cũng có giá trị khi đánh giá tổn thương phổi ở trẻ bị suy giảm miễn dịch [39] Mặt khác xét nghiệm này thường được chỉ định trước khi can thiệp phẫu thuật (mổ mở hoặc phẫu thuật nội soi lồng ngực) để giúp xác định chính xác vùng phổi bị tổn thương và loại trừ áp-xe phổi, giúp cho bác sĩ ngoại khoa có kế hoạch phẫu thuật chính xác, an toàn [56]
Tuy nhiên, theo Alistair Calder và Catherine M Owens, cắt lớp vi tính ngực không có giá trị bằng siêu âm phổi trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn CLVT ngực đôi khi không thể quan sát được vách ngăn màng phổi hoặc sợi fibrin do các sợi này quá mỏng Hơn nữa xét nghiệm cũng có nhược điểm so với siêu âm là có chi phí cao hơn, bệnh nhi bị nhiễm tia xạ và không thể thực hiện thường xuyên ở trẻ nhỏ do trẻ không hợp tác khi thực hiện xét nghiệm cần phối hợp với bác sĩ gây mê [55].
Đặc điểm căn nguyên vi sinh
4.4.1 Căn nguyên vi sinh gây bệnh
Tỷ lệ phân lập được được vi khuẩn trong các mẫu bệnh phẩm khá cao (Bảng 3.12) Tỷ lệ cấy dịch nội khí quản, cấy máu và dịch màng phổi dương tính lần lượt là 83,9%, 72% và 85,0% Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.13 cho thấy
Staphylococcus aureus là nguyên nhân chính gây tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn ở nhóm bệnh nhân nặng được điều trị tại đơn vị hồi sức cấp cứu với tỷ lệ cấy dương tính trong dịch màng phổi, máu, dịch nội khí quản lần lượt là 86,3%, 77,8% và 59,6% Nhiều thứ hai sau tụ cầu vàng là trực khuẩn mủ xanh
(Pseudomonas aeruginosa), với tỷ lệ cấy dương tính với các bệnh phẩm dịch màng phổi, máu, dịch nội khí quản lần lượt là 7,8%, 8,3%, và 17% Nghiên cứu không ghi nhận trường hợp nào cấy dịch màng phổi dương tính đối với vi khuẩn phế cầu (Streptococcus pneumoniae)
Như vậy, kết quả này có sự khác biệt đối với một số nghiên cứu trong nước và thế giới Nghiên cứu của Châu Hoàng Minh về đặc điểm tràn dịch màng phổi tại Khoa Hô hấp, Bệnh viện Nhi Đồng 1 (2008) cho thấy tỷ lệ cấy máu dương tính là 22,2% [38] Nghiên cứu của Phạm Ngọc Hiệp trên bệnh nhân bị viêm mủ màng phổi tại Bệnh viện Nhi đồng 2 (2016) có tỷ lệ cấy dương tính với các bệnh phẩm dịch màng phổi và máu lần lượt là 34,2% và 10,5% Trong đó, tỷ lệ các căn nguyên vi sinh phân lập được là: Staphylococcus aureus (47,1%), Streptococcus pneumoniae (29,4%), Burkholderia cepacia (11,7%),
Tỷ lệ cấy dương tính của các tác giả trên đều thấp hơn so với nghiên cứu Theo Carrie L Byington và cộng sự, Streptococcus pneumoniae là căn nguyên hàng đầu gây viêm phổi và tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn ở trẻ em, trong đó serotype 1 chiếm hơn 50% [3] Tỷ lệ cấy dịch màng phổi dương tính với Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes và Staphylococcus aureus lần lượt là 72%, 14%, và 11% [3] Nghiên cứu của Liese J.G và cộng sự (2019) cũng chỉ ra Streptococcus pneumoniae là căn nguyên gây tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn thường gặp nhất (44,8%), trong đó chủ yếu là serotype
1 (30,8%) và 19A (7,7%) [37] Theo Liese J.G, các căn nguyên ít gặp hơn là
Streptococcus pyogenes – đứng hàng thứ hai (21,5%) và Staphylococcus aureus
– đứng hàng thứ 3 (7,2%) [37] Công bố của tác giả này cũng chỉ ra vi khuẩn gram âm ít gây viêm phổi – màng phổi hơn so với nhóm vi khuẩn gram dương (5,7%), trong đó Haemophilus influenzae là vi khuẩn gram âm hay gặp nhất (2,4%) [37]
Sự khác biệt này có thể do đối tượng nghiên cứu có sự khác nhau Đối tượng trong nghiên cứu này là các bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng nặng nề, còn đối tượng nghiên cứu của các tác giả khác là nhóm bệnh nhân nhẹ hơn Bên cạnh đó, việc Staphylococcus aureus chiếm tỉ lệ chủ yếu trong nghiên cứu này cũng có thể được giải thích bởi điều kiện thời tiết của Việt Nam Nước ta có khí hậu nóng ẩm, kết hợp với điều kiện vệ sinh không đảm bảo, chính là điều kiện thuận lợi để Staphylococcus aureus sinh sôi và gây bệnh Ngoài ra, vai trò của vắc-xin phòng Phế cầu cũng có thể liên quan đến việc kết quả trong nghiên cứu không ghi nhận vai trò của Streptococcus pneumoniae
4.4.2 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của tụ cầu
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.15 cũng cho thấy tỉ lệ tụ cầu kháng Oxacillin rất cao (97,7%) Như vậy, căn nguyên chính gây tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn ở nhóm bệnh nhân nặng điều trị tại khoa Điều trị tích cực Nội, Bệnh viện Nhi Trung ương là tụ cầu kháng Methicillin (MRSA) Tỉ lệ Staphylococcus aureus còn nhạy với Vancomycin và Quinolone còn ở mức cao (95,5%)
Theo Viện Tiêu chuẩn Lâm sàng và Xét nghiệm năm 2023,
Staphylococcus aureus kháng Methicillin được xác định khi nồng độ ức chế tối thiểu Oxacillin (MIC) ≥ 4 mcg/mL [57] Các chủng tụ cầu phân lập được kháng
Oxacillin thường cũng kháng các kháng sinh Beta-lactam khác (trừ Ceftobiprole và Ceftaroline) Tình trạng kháng Methicillin được thực hiện nhờ gen mecA, một gen mã hóa cho protein PBP2a Đây là một protein liên kết có ái lực thấp bất thường với kháng sinh nhóm Beta-lactam, cho phép vi khuẩn phát triển và sinh sôi khi có mặt các kháng sinh thuộc nhóm Beta-lactam khác Trong đề tài này, MRSA được xác định nhờ xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn và định lượng MIC chứ không phải bằng xét nghiệm gen mecA bằng kỹ thuật sinh học phân tử (do Bệnh viện Nhi Trung ương hiện tại chưa có xét nghiệm này) Mặc dù tỉ lệ Staphylococcus aureus nhạy với Vancomycin và Quinolone ở mức cao (95,5%), song tỉ lệ sống chỉ đạt 84,1% Điều này cho thấy việc điều trị bằng kháng sinh đơn thuần là chưa đủ để điều trị thành công bệnh nhân tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn, do đó trong tương lai cần triển khai những nghiên cứu về việc sử dụng xét nghiệm gen mecA để giúp xác định chính xác mức độ nhạy cảm với kháng sinh của tụ cầu, từ đó giúp các bác sĩ lâm sàng đưa ra được phác đồ điều trị phù hợp
Nghiên cứu của tác giả Laurel S Almer và cộng sự (2002) cho thấy tỉ lệ viêm phổi do MRSA ngày càng có xu hướng gia tăng, mức độ nhạy cảm với các kháng sinh của chủng Staphylococcus aureus lần lượt là: Vancomycin
(100%), Gentamicin (86%), Clindamycin (39%), Quinolone (49%) và Erythromycin (12%) [58]
Một nghiên cứu khác của tác giả David Styers và cộng sự cũng cho kết quả tương tự: Staphylococcus aureus là vi khuẩn phổ biến nhất được phân lập từ các mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân nội trú (18,7%) và là loài phổ biến thứ hai trong các mẫu bệnh phẩm bệnh nhân ngoại trú (14,7%) Tỷ lệ viêm phổi do MRSA ở bệnh nhân nội trú tại các Khoa Hô hấp, Khoa Hồi sức Cấp cứu và bệnh nhân ngoại trú lần lượt là 59,2%, 55,0% và 47,9% Hơn 90% chủng
MRSA phân lập được còn nhạy với Trimethoprim-sulfamethoxazole, Linezolid và Vancomycin [59]
Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự tương đồng với các tác giả nói trên khi chỉ ra MRSA là căn nguyên chính gây bệnh và còn nhạy cảm cao với Vancomycin Tuy nhiên, tỉ lệ viêm phổi do MRSA gặp ở bệnh nhân tại khoa Điều trị tích cực trong nghiên cứu này cao hơn so với nghiên cứu của tác giả David Styers Điều này có thể do đặc điểm dịch tễ lưu hành của MRSA ở Việt Nam và Hoa Kỳ có sự khác nhau Việt Nam có khí hậu nóng ẩm, kết hợp với điều kiện vệ sinh còn hạn chế, là môi trường thuận lợi để Staphylococcus aureus gây bệnh.
Đặc điểm điều trị
4.5.1 Các biện pháp can thiệp điều trị chung
Kết quả nghiên cứu cho thấy kháng sinh được dùng nhiều nhất là Vancomycin Nguyên nhân là do Staphylococcus aureus là vi khuẩn được phân lập nhiều nhất từ các mẫu bệnh phẩm nói chung Đáng lưu ý là, mặc dù tỷ lệ Staphylococcus aureus nhạy với Vancomycin còn ở mức cao (95,5%), song tỉ lệ phải thay kháng sinh sau 48 giờ nhập viện lên tới 64,3% Việc phải thay đổi kháng sinh điều trị từ Vancomycin sang các kháng sinh khác như Linezolide hoặc Levofloxacin có thể liên quan đến việc bệnh nhân có suy chức năng thận Vancomycin có độc tính cao với thận, vì vậy với các bệnh nhân có tổn thương thận cần dùng các kháng sinh có ít độc tính trên thận hơn như Linezolide và Levofloxacin
Bên cạnh đó, việc điều trị thất bại với Vancomycin có thể liên quan đến vai trò của độc tố Panton - Valentine Leukocidin của Staphylococcus aureus Panton - Valentine Leukocidin là ngoại độc tố do Staphylococcus aureus tiết ra gây ly giải bạch cầu đơn nhân, bạch cầu hạt và gây hoại tử mô Độc tố này tác động trên màng ngoài tế bào của bạch cầu đa nhân, bạch cầu đơn nhân và đại thực bào gây mở kênh calci, từ đó giải phóng calci và các yếu tố gây viêm dẫn tới quá trình chết tế bào và hoại tử mô [53] Hiệu quả của kháng sinh trong viêm phổi hoại tử giảm do khả năng xâm nhập vào nhu mô phổi kém và giảm hiệu quả kháng sinh trong môi trường yếm khí Vancomycin có khả năng thấm vào nhu mô phổi kém và không giúp làm giảm sản xuất ngoại độc tố Vì vậy, điều trị những ca bệnh viêm phổi do Staphylococcus aureus sản xuất độc tố Panton - Valentine Leukocidin bằng Vancomycin đơn độc có thể dẫn tới thất bại Trong những trường hợp này, cần lựa chọn những kháng sinh vừa có tác dụng diệt khuẩn, vừa có tác dụng giảm sản xuất ngoại độc tố của tụ cầu như Linezolide hoặc Clindamycin Theo Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA), kháng sinh có tác dụng ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn như Clindamycin và Linezolide nên cân nhắc sử dụng trong điều trị viêm phổi hoại tử hoặc nhiễm trùng huyết nặng [60]
4.5.1.2 Các biện pháp điều trị hỗ trợ khác
Kết quả nghiên cứu cho thấy thấy tỉ lệ bệnh nhân tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn cần hỗ trợ hô hấp ở mức rất cao 100% số bệnh nhân cần hỗ trợ hô hấp, trong đó 98,6% số trường hợp cần thở máy và 1,4% số trường hợp thở oxy Tỉ lệ bệnh nhân được thở máy trong nghiên cứu này cao hơn so với một số nghiên cứu khác, điều này có thể do đối tượng nghiên cứu trong các nghiên cứu có sự khác nhau Nghiên cứu của Phạm Ngọc Hiệp cho thấy biện pháp hỗ trợ hô hấp nhiều nhất là thở oxy gọng (43,6%), kế đến là thở máy (20,5%) [2] Theo Nguyễn Thị Cẩm Vân, tỷ lệ bệnh nhân cần thở máy và thở oxy lần lượt là 56,2% và 21,9% [48] Thời gian thở máy trung vị trong nghiên cứu này là 12,5 [7-15,25] ngày, cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Cẩm Vân với thời gian thở máy trung vị là 10,5 ngày [48]
Tỉ lệ bệnh nhân được điều trị hỗ trợ chức năng các tạng khác cũng ở mức đáng kể Tỉ lệ bệnh nhân được lọc máu và ECMO lần lượt là 17,1% và 6,8% Điều này có thể do các đối tượng nghiên cứu có tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn và suy chức năng trên 3 tạng cao (30,0%)
Tỉ lệ bệnh nhân cần can thiệp ngoại khoa rất cao Có tới 82,9% số bệnh nhân được dẫn lưu màng phổi và 57,1% bệnh nhân cần phẫu thuật, trong đó 87,5% số trường hợp được mổ là phẫu thuật nội soi và 12,5% là mổ mở Tỉ lệ bệnh nhân được dẫn lưu màng phổi trong nghiên cứu này có cao hơn so với một số tác giả trong nước và thế giới Theo nghiên cứu của Phạm Ngọc Hiệp, tỉ lệ bệnh nhân được dẫn lưu màng phổi, phẫu thuật nội soi và mổ mở lần lượt là 12,8%, 61,5% và 20,5% [2]
Theo nghiên cứu của tác giả Sorasak Lochindarat tại Thái Lan, tỷ lệ trẻ được dẫn lưu màng phổi là 51% và phẫu thuật là 54% [62] Nghiên cứu của Katarzyna Krenke và cộng sự trên 1933 trẻ em bị tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn tại Khoa Hô hấp, Bệnh viện Đại học Y khoa Warsaw, Ba Lan từ 2002 –
2013 cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân được dẫn lưu màng phổi và phẫu thuật lần lượt là 25% và 3% [63] Kết quả nghiên cứu trong đề tài cho thấy tỉ lệ bệnh nhân cần can thiệp ngoại khoa ở mức cao hơn Điều này có thể do căn nguyên gây bệnh trong các nghiên cứu có sự khác nhau Trong nghiên cứu này,
Staphylococcus aureus là căn nguyên gây bệnh chủ yếu với tỉ lệ biến chứng ổ cặn màng phổi cao (86,4%) Còn trong các nghiên cứu khác, tỉ lệ
Staphylococcus aureus lại ở mức thấp hơn, như trong nghiên cứu của Katarzyna
Krenke và cộng sự thì căn nguyên hay gặp nhất là Streptococcus pneumoniae (67,7%) còn Staphylococcus aureus chỉ chiếm 2,9% [63]
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.22 cho thấy, nhóm bệnh nhân được điều trị nội khoa có nguy cơ tử vong cao hơn 3,99 lần so với nhóm không được điều trị nội khoa (có can thiệp ngoại khoa) với 95% CI: 1,004 – 15,84 (p < 0,05) Điều này cho thấy việc điều trị nội khoa đơn thuần có thể dẫn đến thất bại điều trị do ổ nhiễm trùng chưa giải quyết được triệt để Khi ổ nhiễm trùng chưa được xử lý, vi khuẩn vẫn có thể tiếp tục từ ổ nhiễm trùng tiên phát vào máu và di chuyển đến các cơ quan khác, tạo nên các ổ nhiễm trùng thứ phát Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.4 cho thấy tỉ lệ bệnh nhân có tràn dịch các màng khác ngoài màng phổi lên tới 57,1% Ngoài tràn dịch màng phổi, bệnh nhân còn có thể có các biến chứng khác như ổ cặn màng phổi, viêm mủ màng tim, viêm mủ màng khớp Ngoài liệu pháp kháng sinh thì các bệnh nhân này đều có chỉ định phẫu thuật Việc điều trị ngoại khoa giúp xử lý triệt để ổ nhiễm trùng tiên phát, đồng thời ngăn chặn sự hình thành các ổ nhiễm trùng thứ phát, góp phần dẫn đến việc điều trị thành công của bệnh nhân
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.17 cho thấy thời gian điều trị dài [trung vị 24,5 (17 – 32) ngày], thời gian thở máy dài [trung vị 12,5 (7 – 15,25) ngày] và thời gian điều trị hồi sức dài [trung vị là 20,5 (16 – 28) ngày]
Bệnh nhi có thời gian nằm viện và thở máy và kéo dài là do nhập viện điều trị trong tình trạng nặng nề như: Suy chức năng đa cơ quan, phải lọc máu liên tục, ECMO hoặc nhiễm khuẩn bệnh viện (30%) Tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện cao có thể do bệnh nhi phải can thiệp nhiều thủ thuật trong quá trình điều trị như: Thở máy, theo dõi huyết áp động mạch liên tục, lọc máu, sử dụng kháng sinh dài ngày, dẫn lưu màng phổi Điều này góp phần làm gia tăng tỉ lệ thất bại điều trị của bệnh nhân
Thời gian nằm viện trong nghiên cứu này ngắn hơn khi so với nghiên cứu của Phạm Ngọc Hiệp tại Bệnh viện Nhi đồng 2 (2016 - Thành phố Hồ Chí Minh): Thời gian nằm viện trung vị là 37 (12 – 91) ngày [2] Nghiên cứu của Katarzyna Krenke và cộng sự trên 1933 trẻ em bị tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn từ năm 2002 - 2013 tại Khoa Hô hấp, Bệnh viện Đại học Y khoa Warsaw,
Ba Lan từ 2002 – 2013 cho thấy: Thời gian nằm viện trung vị của đối tượng nghiên cứu là 19,5 ngày (15 – 25,5 ngày) [63] Như vậy, kết quả nghiên cứu này có sự tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi, nhưng đối tượng nghiên cứu có thể có tình trạng lâm sàng nhẹ hơn là điều trị tại trung tâm hô hấp Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tử vong trong nghiên cứu khá cao (32,9%), tỷ lệ sống là khá thấp (67,1%) So với một số nghiên cứu khác như nghiên cứu của Phạm Ngọc Hiệp (2016 - Bệnh viện Nhi đồng 2) có 36/39 trẻ điều trị ổn định xuất viện, 3/39 trẻ (7,7%) xin về trong bệnh cảnh nặng [2]
Tỷ lệ điều trị thành công thấp và tỷ lệ tử vong cao ở nghiên cứu này so với các tác giả nói trên là do đối tượng nghiên cứu trong nghiên cứu của chúng tôi có bệnh cảnh lâm sàng nặng nề hơn (Bảng 3.17) Các trường hợp bệnh nhân tử vong, xin về đều là những bệnh nhân nặng, có sốc nhiễm khuẩn, suy chức năng đa cơ quan hoặc nhiễm khuẩn bệnh viện
Khi nghiên cứu về một số yếu tố liên quan đến tử vong, qua phân tích đơn biến, đa biến một số yếu tố nguy cơ lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị (Bảng 3.22), nghiên cứu nhận thấy những yếu tố như cấy máu hoặc dịch âm tính với tụ cầu và điều trị nội khoa đơn thuần là những yếu tố không phụ thuộc liên quan đến tử vong Theo kết quả ở bảng 3.22, nhóm bệnh nhân có kết quả cấy máu hoặc dịch âm tính với tụ cầu có nguy cơ tử vong cao hơn 5,64 lần so với nhóm cấy máu hoặc dịch dương tính với tụ cầu với 95% CI: 1,10 – 29,03 (p < 0,05) Điều này có thể lý giải được thông qua kết quả nghiên cứu Các trường hợp cấy máu, dịch nội khí quản hoặc dịch màng phổi âm tính với Staphylococcus aureus phần lớn là những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn bệnh viện Các bệnh nhân này thường có kết quả cấy dương tính với các vi khuẩn gram âm, đặc biệt là vi khuẩn gram âm đa kháng, có thời gian thở máy kéo dài và tỉ lệ tử vong cao Bên cạnh đó, kết quả nghiên cứu cũng cho thấy việc điều trị nội khoa đơn thuần cũng là một yếu tố không phụ thuộc làm tăng nguy cơ tử vong cho bệnh nhân Theo kết quả ở bảng 3.22, nhóm bệnh nhân được điều trị nội khoa có nguy cơ tử vong cao hơn 3,99 lần so với nhóm không được điều trị nội khoa (có can thiệp ngoại khoa) với 95% CI: 1,004 – 15,84 (p < 0,05) Điều này có thể giải thích được nhờ sinh lý bệnh và kết quả nghiên cứu Nguyên nhân có thể do căn nguyên vi sinh gây bệnh chủ yếu trong nghiên cứu là Staphylococcus aureus với cơ chế gây bệnh bằng nhiều độc lực khác nhau như SpA, độc tố tiêu sợi huyết α, độc tố tiêu sợi huyết β và Panton - Valentine Leukocidin Chúng tác động lên các mô liên kết, kích hoạt phản ứng viêm và gây tràn dịch, tràn mủ các màng này (màng phổi, màng tim, màng khớp, ) Khi đó, việc điều trị nội khoa là không đủ để giải quyết tình trạng bệnh Các bệnh nhân này cần được điều trị ngoại khoa nhằm giải quyết triệt để ổ nhiễm trùng tiên phát và ngăn chặn sự hình thành của các ổ nhiễm trùng thứ phát Các biện pháp can thiệp phẫu thuật nhằm giải quyết tình trạng này bao gồm phẫu thuật bơm rửa, bóc tách khoang màng phổi, bơm rửa, dẫn lưu ổ khớp và cắt màng ngoài tim Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Carrie L Byington và cộng sự trên
1093 trẻ em bị tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn được điều trị tại Trung tâm Nhi khoa Salt Lake City, Utah, Hoa Kỳ từ 1993 đến 1999, các yếu tố độc lập làm tăng nguy cơ tử vong của bệnh nhân thông qua phân tích hồi quy đa biến bao gồm tuổi > 3 tuổi, bị sốt > 7 ngày, bị thủy đậu và đã được dùng kháng sinh hoặc thuốc hạ sốt Ibuprofen trước khi nhập viện (p < 0,0001 cho mỗi yếu tố) [3] Bên cạnh đó, tác giả Carrie L Byington cũng chỉ ra một số yếu tố có liên quan đến tăng nguy cơ mắc tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn nặng khi phân tích theo mô hình hồi quy bao gồm nhiễm trùng do Streptococcus pneumoniae týp huyết thanh 1, sử dụng kháng sinh hoặc thuốc hạ sốt Ibuprofen trước khi nhập viện và mắc thủy đậu trước đó [3] Như vậy, kết quả nghiên cứu ở bảng 3.22 có sự khác biệt với tác giả Carrie L Byington Điều này có thể do đặc điểm dịch tễ học ở hai địa điểm nghiên cứu khác nhau Nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu này chủ yếu bị viêm phổi và tràn dịch màng phổi do Staphylococcus aureus, còn nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu của tác giả Carrie L Byington chủ yếu bị viêm phổi và tràn dịch màng phổi do Streptococcus pneumoniae
Hạn chế của nghiên cứu
Đây là nghiên cứu đơn trung tâm với số lượng số mẫu thu thập chưa nhiều (70 bệnh nhân) và thời gian nghiên cứu hạn chế nên kết quả nghiên cứu có thể không mang tính đại diện chung cho tất cả các bệnh nhân bị tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn Bên cạnh đó, do mẫu nghiên cứu được lấy cả hồi cứu và tiến cứu nên có thể có sự không đồng nhất, gây khó so sánh các đặc điểm chung Vì vậy, cần có thêm những nghiên cứu tiếp theo được thực hiện ở đa trung tâm cho tất cả các bệnh nhân nhập khoa điều trị tích cực với thời gian nghiên cứu dài hơn và số lượng người bệnh lớn hơn nhằm đưa ra kết luận chính xác về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, căn nguyên vi sinh và kết quả điều trị ở bệnh nhân bị tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn.
