ĐẶT VẤN ĐỀRối loạn thái dương hàm Temporomandibular Disorder- TMD là mộtnhóm các rối loạn phức tạp ảnh hưởng đến khớp thái dương hàm, các cơ nhaivà/ hoặc các cấu trúc liên quan, được xác
TỔNG QUAN
Giải phẫu hệ thống nhai
Hệ thống nhai, một đơn vị chức năng của cơ thể, chịu trách nhiệm chính trong các hoạt động nhai, nói và nuốt và có vai trò quan trọng trong việc nếm và thở Hệ thống này được tạo thành từ xương, khớp, dây chằng, răng và các cơ Ngoài ra, còn có một hệ thống kiểm soát thần kinh phức tạp điều chỉnh và chi phối tất cả các thành phần cấu trúc này 2
1.1.1 Răng và tổ chức quanh răng
Hàm răng người thường được tạo thành từ 32 răng vĩnh viễn Mỗi răng được chia thành hai phần cơ bản: thân răng, có thể nhìn thấy phía trên lợi và chân răng, ở trong và bao quanh bởi xương ổ răng Chân răng được gắn vào xương ổ răng bằng nhiều sợi mô liên kết kéo dài từ cement răng đến xương, được gọi là dây chằng quanh răng
Sự dàn thẳng và cắn khớp của bộ răng có vai trò rất quan trọng trong hệ thống nhai Theo từ điển y khoa Dorland, cắn khớp là “đóng chặt, đưa răng hàm dưới tiếp xúc với răng hàm trên” Trong nha khoa, khớp cắn là mối quan hệ của răng hàm trên và răng hàm dưới khi chúng tiếp xúc chức năng trong quá trình hoạt động của hàm dưới
Khớp cắn có các chức năng là định vị, ổn định và hướng dẫn chuyển động xương hàm dưới Định vị xương hàm dưới là xác định vị trí của xương hàm dưới ở khớp cắn lồng múi tối đa, là vị trí xương hàm dưới chịu nhiều lực tác động nhất Để giảm lực tác động lên cơ khớp, vị trí xương hàm dưới phải thật đúng theo ba chiều không gian Ổn định xương hàm dưới gồm sự ổn định trong cung răng, giữa các cung răng, theo chiều trước sau và theo chiều dọc.Hướng dẫn xương hàm dưới chuyển động bao gồm hướng dẫn ra trước,hướng dẫn sang bên (hướng dẫn răng nanh, hướng dẫn nhóm) và hướng dẫn chống lùi 2
Cơ nhai là những cơ có nguyên ủy hoặc bám tận ở xương hàm dưới và góp phần vào vận động của hàm dưới Trong vận động của hàm dưới, các cơ được huy động để: nâng hàm (trong động tác ngậm miệng), hạ hàm (trong động tác há miệng), đưa hàm ra trước, đưa hàm lui sau, đưa hàm sang bên Các cơ nâng hàm bao gồm: hai cơ cắn, hai cơ chân bướm trong, hai cơ thái dương Các cơ hạ hàm bao gồm: hai cơ chân bướm ngoài, hai cơ nhị thân và các cơ trên móng khác 7
Hình 1.1 Hệ thống cơ nhai
Nguồn: Okeson, 2013 2 1.1.3 Khớp thái dương hàm
Vùng khớp nối giữa xương hàm dưới với xương thái dương của hộp sọ là khớp thái dương hàm, một trong những khớp phức tạp nhất trong cơ thể 7
Hình 1.2 Khớp thái dương hàm
Nguồn Dawson, 2006 8 1.1.3.1 Lồi cầu xương hàm dưới
Lồi cầu cùng với mỏm vẹt là hai mỏm tận hết của cành lên xương hàm dưới
Lồi cầu thuôn, kích thước theo chiều ngang (ngoài-trong) từ 15-20 mm, theo chiều trước sau là 8-10 mm Đầu ngoài và đầu trong của lồi cầu tận hết bởi các cực: cực ngoài và cực trong Đường nối hai cực lồi cầu kéo dài về phía trong và phía sau, gặp nhau ở vùng bờ trước lỗ chẩm, tạo thành một góc khoảng 145°-160° Diện khớp của lồi cầu hơi lồi theo hướng trước sau, phẳng hoặc lồi nhẹ theo chiều ngoài trong Diện làm việc của lồi cầu ở về phía trước và trên, và mặt sau của lồi cầu thuộc khớp nhưng không phải diện làm việc Trong đời sống, hình dạng của lồi cầu có thể diễn ra những thay đổi, trong đó có những thay đổi để thích ứng với chức năng và tình trạng khớp cắn 7
Hình 1.3 Diện khớp của lồi cầu (a) nhìn từ phía trước; (b) nhìn từ phía sau
Nguồn: Okeson, 2013 2 1.1.3.2 Diện khớp ở sọ
Phần diện khớp ở sọ của khớp thái dương hàm thuộc phần dưới xương thái dương, ngay trước bờ trước xương ống tai và rễ sau của xương gò má. Diện khớp gồm một lồi ở phía trước (lồi khớp) và một lõm ở phía sau (hõm khớp), giới hạn của hõm khớp là nơi bám của bao khớp.
Lồi khớp là một cuộn xương, lồi chếch vào trong và ra sau nhưng hơi lõm theo chiều ngoài trong Từ mào lồi khớp, sườn sau của lồi khớp thoải hơn sườn trước Sườn sau của lồi khớp là diện hoạt động (diện làm việc) của diện khớp ở sọ Do có lồi khớp ở xương thái dương, khớp thái dương hàm còn được mô tả là một khớp lưỡng lồi cầu.
Hõm khớp là một vòm, lõm cả theo chiều gần xa lẫn theo chiều ngoài trong, hõm có trục dài theo chiều ngoài trong và cùng hướng với trục dài của lồi cầu như đã mô tả ở trên Trần của hõm khớp mỏng, liên hệ với nền sọ giữa, nơi mỏng nhất có độ dày khoảng 2 mm Phần sau của hõm khớp là xương đá, phân cách với phần trước của hõm khớp bằng một khe (khe nhĩ trai), phần sau không thuộc khớp 7
Hình 1.4 Hõm khớp và lồi khớp xương thái dương
Nguồn: Okeson, 2013 2 1.1.3.3 Đĩa khớp Đĩa khớp có hình thấu kính lõm hai mặt Nửa sau của đĩa dày hơn nửa trước, phần trong dày hơn phần ngoài, phần giữa của đĩa mỏng, phù hợp với khoảng cách giữa hai diện khớp Các phần dày hơn của đĩa ở trước và sau được gọi là dải trước và dải sau, phần mỏng của đĩa là vùng trung gian.
Bờ sau của đĩa khớp dính vào một mô liên kết lỏng lẻo dạng đệm giàu mạch máu, mô sợi đàn hồi và các sợi thần kinh tai thái dương Mô này (mô sau đĩa) cũng được phủ bởi mô hoạt dịch ở cả mặt trên và mặt dưới (lá sau đĩa trên và lá sau đĩa dưới), tạo nên vùng lá kép Do bị dính vào đĩa, mô sau đĩa đi theo vận động của đĩa và lấp đầy khoảng trống do sự di chuyển của lồi cầu trong các vận động của hàm dưới 7
Bao khớp gồm các mô tạo nên thành của khoang khớp Bao khớp hình phễu, rộng ở phía nền sọ và thuôn lại ở phía lồi cầu Nguyên ủy của bao khớp ở đường chu vi của diện khớp ở sọ, gồm phía trước: bờ trước lồi khớp, phía sau: đáy hõm khớp (khe nhĩ-trai), phía ngoài: bờ ngoài hõm khớp, phía trong:đường khớp bướm-trai Bám tận: bao khớp bám vào gờ ngay dưới diện khớp của lồi cầu 7
Như bất kì khớp nào, các dây chằng đóng vai trò quan trọng trong bảo vệ các cấu trúc của khớp Có ba dây chằng chính bảo vệ khớp thái dương hàm là:các dây chằng bên (nối các phần biên trong và ngoài của đĩa khớp với các cực của lồi cầu), dây chằng bao khớp, dây chằng thái dương hàm dưới, và hai dây chằng phụ: dây chằng bướm hàm và dây chằng trâm hàm 2
Khái niệm rối loạn thái dương hàm
Trong những năm qua, rối loạn chức năng hệ thống nhai đã được xác định bằng nhiều thuật ngữ khác nhau Năm 1934, James Costen đã mô tả một nhóm các triệu chứng tập trung quanh tai và khớp thái dương hàm Vì vậy, xuất hiện thuật ngữ hội chứng Costen Sau đó, thuật ngữ rối loạn khớp thái dương hàm trở nên phổ biến Năm 1959, Shore đã đưa ra thuật ngữ hội chứng rối loạn chức năng khớp thái dương hàm Một số thuật ngữ, chẳng hạn như rối loạn khớp cắn-hàm dưới và bệnh cơ khớp của khớp thái dương hàm, đã mô tả các yếu tố nguyên nhân được đề xuất Những thuật ngữ liên quan đến đau, chẳng hạn như hội chứng rối loạn chức năng-đau, hội chứng rối loạn chức năng-đau cơ, và hội chứng rối loạn chức năng đau khớp thái dương hàm 2
Sự đa dạng của các thuật ngữ này đã gây ra sự nhầm lẫn lớn tồn tại trong lĩnh vực nghiên cứu vốn đã phức tạp này Do đó, Hiệp hội Nha khoa Hoa Kỳ đã áp dụng thuật ngữ rối loạn khớp thái dương hàm hoặc rối loạn thái dương hàm Rối loạn thái dương hàm (Temporomandibular Disorder-TMD) là một nhóm các rối loạn phức tạp ảnh hưởng đến khớp thái dương hàm, các cơ nhai và/ hoặc các cấu trúc liên quan, được xác định là một nguyên nhân chính gây ra đau không do răng ở vùng hàm mặt 1
Dịch tễ học của rối loạn thái dương hàm
Rối loạn thái dương hàm ngày càng trở thành một vấn đề được chú ý tại nhiều nước trên thế giới Trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu dịch tễ học trên thế giới đã cho thấy các dấu hiệu và triệu chứng của TMD là khá phổ biến Theo tác giả Okeson, trung bình 41% đối tượng nghiên cứu báo cáo có ít nhất một triệu chứng, và 56% có ít nhất một dấu hiệu lâm sàng liên quan đến TMD 2
- Nghiên cứu của Progiante (2015) trên 1643 người Brazil trưởng thành cho thấy tỷ lệ mắc TMD trong dân số rất cao với 36,2 % dân số có triệu chứng đau TMD 25
- Nghiên cứu của Marpaung (2018) trên nhóm thiếu niên Đức cho thấy 21,6% đối tượng có đau TMD 26
- Nghiên cứu của Iodice (2019) trên 4299 người Italia trưởng thành cho thấy triệu chứng hay gặp là tiếng kêu khớp (41%) và đau TMD (16,3% ) 27 Tại Việt Nam:
- Nghiên cứu của Hồ Thị Ngọc Linh (2003) trên 1020 công nhân công ty dệt Phong Phú TP Hồ Chí Minh có 60,5% số công nhân có biểu hiện TMD, dấu hiệu được phát hiện nhiều nhất là tiếng kêu khớp chiếm 39,1%; đau đầu và đau vùng cổ vai chiếm 9,4% 28
- Nghiên cứu của Phạm Như Hải (2006) trên 544 người dân Hà Nội cho thấy số người có biểu hiện rối loạn từ trung bình đến nặng chiếm 20,6%; triệu chứng hay gặp là mỏi hàm (11,9%); tiếng kêu khớp (11%) và đau cơ nhai (5,9%) 3
- Nghiên cứu của Đoàn Hồng Phượng, Hoàng Tử Hùng (2007) trên 780 người dân sống tại 6 quận thành phố Hồ Chí Minh thấy có 64,87 % người dân có TMD, triệu chứng hay gặp là tiếng kêu khớp (25,77%) và mỏi hàm(18,72%) 4
Biểu hiện lâm sàng của rối loạn thái dương hàm
Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của rối loạn thái dương hàm có thể được nhóm thành các loại theo cấu trúc bị ảnh hưởng: (1) cơ, (2) khớp thái dương hàm và (3) răng Bên cạnh đó còn có các dấu hiệu và triệu chứng khác phối hợp với rối loạn thái dương hàm: các dấu hiệu ở đầu, tai 2
- Rối loạn chức năng cơ nhai có lẽ là phàn nàn TMD phổ biến nhất khiến bệnh nhân tìm kiếm điều trị Liên quan đến đau, chúng chỉ đứng thứ hai sau đau răng về tần suất 29
- Đau cơ: có thể đau nhẹ đến cực kỳ khó chịu Các triệu chứng thường phối hợp với mỏi cơ và căng cứng cơ Trên thực tế, đau cơ liên quan đến hầu hết các TMD dường như không liên quan chặt chẽ với hoạt động tăng co thắt cơ Hiện nay, người ta cho rằng đau cơ có thể bị ảnh hưởng rất lớn bởi các cơ chế thần kinh trung ương 29,30 Mức độ đau cơ có liên quan trực tiếp đến hoạt động chức năng của cơ liên quan Do đó, bệnh nhân thường báo cáo rằng đau ảnh hưởng đến hoạt động chức năng của họ Những cơn đau này xuất hiện ở nhiều vị trí khác nhau: Đau cách xa cơ nhai, đau xuất phát từ một cơ nhai rồi lan ra xung quanh Đau nguyên phát tại cơ có nguyên nhân: thường rõ ràng, đôi khi chỉ dưới dạng khó chịu, căng cơ, mỏi cơ Cơn đau cơ thường lan toả rộng hơn là cơn đau tại khớp, đau một bên hoặc hai bên, một cơ hoặc nhiều cơ hoặc đau toàn bộ cơ Bệnh nhân có thể chỉ ra được vùng cơ đau: tại khớp(cơ chân bướm ngoài), thái dương (cơ thái dương), má (cơ cắn), mặt trong góc hàm (cơ chân bướm trong), dưới tai (bụng sau cơ nhị thân) Lúc đầu đau chỉ xuất hiện trong hay sau vận động hàm dưới Sau đó đau xuất hiện cả khi nghỉ không vận động và tăng lên khi vận động, làm giảm biên độ vận động hàm dưới
- Hạn chế há miệng: Khi các mô cơ đã bị tổn hại do sử dụng quá mức, bất kỳ sự co thắt hoặc kéo dài nào cũng làm tăng cơn đau Do đó để duy trì sự thoải mái, bệnh nhân hạn chế vận động trong phạm vi không làm tăng mức độ đau Hạn chế há miệng có thể ở bất kỳ mức độ nào tùy thuộc vào vị trí cảm thấy khó chịu Trong một số rối loạn đau cơ, bệnh nhân có thể từ từ mở rộng hơn nhưng cơn đau vẫn còn và thậm chí có thể trở nên tồi tệ hơn.
- Rối loạn khớp cắn cấp tính: Một rối loạn khớp cắn cấp tính có thể là kết quả của sự thay đổi đột ngột về chiều dài lúc nghỉ của một cơ kiểm soát vị trí của hàm dưới Khi điều này xảy ra, bệnh nhân mô tả một sự thay đổi trong tiếp xúc khớp cắn của răng Vị trí hàm dưới và các quan hệ khớp cắn theo sau phụ thuộc vào các cơ liên quan Ví dụ, với sự co ngắn chức năng của phần dưới cơ chân bướm ngoài, nhả khớp của răng sau sẽ xảy ra ở phía bên có cơ co và chạm sớm ở răng trước (đặc biệt là răng nanh) ở phía đối diện.
- Các rối loạn cơ nhai không giống nhau về mặt lâm sàng Có ít nhất năm loại khác nhau, và việc phân biệt chúng là rất quan trọng vì cách điều trị của mỗi loại khác nhau Năm loại là đồng co-bảo vệ/ nẹp cơ, đau cơ cục bộ, đau cơ mặt có điểm kích hoạt, co thắt cơ và đau cơ mãn tính do thần kinh trung ương 2
Các biểu hiện ở khớp thái dương hàm:
- Đau khớp: đau khớp chỉ có thể bắt nguồn từ các thụ thể thu nhận đau nằm trong các mô mềm xung quanh bề mặt khớp Ba loại mô quanh khớp chứa các thụ thể thu nhận đau là: dây chằng đĩa khớp, dây chằng bao khớp và mô sau đĩa Khi các dây chằng này bị kéo dài hoặc các mô sau đĩa bị ép, các thụ thể gửi tín hiệu và sinh ra đau khớp Đau khớp từ các cấu trúc khỏe mạnh bình thường của khớp là đau nhói, đột ngột và dữ dội có liên quan chặt chẽ với chuyển động khớp Khi khớp được nghỉ ngơi, đau sẽ giảm nhanh Nếu các cấu trúc khớp bị hư hại, viêm có thể tạo ra đau liên tục, tăng lên khi khớp chuyển động Sự phá vỡ các mô khớp làm mất bề mặt khớp bình thường, tạo ra đau thực sự có thể bắt nguồn từ xương dưới đĩa khớp
- Rối loạn chức năng khớp: biểu hiện là sự gián đoạn trong chuyển động bình thường của lồi cầu-đĩa khớp, với việc tạo ra tiếng kêu khớp Tiếng kêu khớp duy nhất trong thời gian ngắn được gọi là tiếng click Nếu tiếng này lớn, nó có thể được gọi là tiếng pop Lạo xạo khớp là một tiếng nhiều âm, thô, chói tai và phức tạp Rối loạn vận động khớp còn bao gồm giảm biên độ vận động và đường vận động bất thường Rối loạn chức năng khớp luôn liên quan trực tiếp đến chuyển động của hàm 2
Các biểu hiện ở răng – mô quanh răng:
- Răng: mòn răng, viêm tủy răng 8
- Mô quanh răng: dịch chuyển răng 2
- Đau đầu, đau nửa đầu, nhức đầu kiểu căng thẳng.
- Triệu chứng ở tai: đau tai, cảm giác đầy trong tai, chóng mặt, ù tai 2
Đặc điểm xương trên phim cắt lớp chùm tia hình nón của rối loạn thái dương hàm
Phim cắt lớp chùm tia hình nón trong rối loạn thái dương hàm: phim cắt lớp chùm tia hình nón là một kĩ thuật Xquang được ưu tiên lựa chọn vì nó cung cấp hình ảnh ba chiều, không chồng bóng, cho chất lượng chẩn đoán cao, và liều phóng xạ thấp hơn so với phim cắt lớp vi tính 6 Mục đích của
CBCT là để đánh giá sự nguyên vẹn của cấu trúc xương, giai đoạn tiến triển của các rối loạn, và đánh giá hiệu quả điều trị 31
Hình 1.5 Khớp thái dương hàm bình thường trên phim cắt lớp chùm tia hình nón
Một số tình trạng phổ biến của TMJ trên CBCT:
- Tái cấu trúc: Tái cấu trúc là một quá trình sinh lý với mục đích thích nghi của các cấu trúc TMJ với các lực cơ học tác động lên khớp Đây là một phản ứng sinh học cần thiết đảm bảo nhu cầu chức năng bình thường, cân bằng nội môi của khớp, chức năng và các quan hệ khớp cắn Các lực quá mức có thể làm thay đổi hình dạng của lồi cầu, lồi khớp dẫn đến làm phẳng các bề mặt cong của khớp 33 Những thay đổi này có thể ảnh hưởng đến lồi cầu, các thành phần xương thái dương hoặc cả hai Thay đổi cấu trúc TMJ thường được phát hiện ngay cả khi không có triệu chứng và được xem là bất thường chỉ khi kèm theo các dấu hiệu và triệu chứng của đau, rối loạn chức năng hoặc khi mức độ thay đổi cấu trúc trên Xquang được đánh giá là nặng
- Thoái hóa khớp: Là một bệnh thoái hóa liên quan đến tuổi, và thường gặp ở nữ hơn ở nam Bệnh được đặc trưng bởi sự thoái hóa sụn khớp, với sự giải phóng các proteoglycan giáng hóa, enzyme proteolytic vào dịch khớp 34 Thay đổi xương phối hợp với thoái hóa khớp bao gồm đường viền vỏ xương có thể dày hoặc bình thường, mòn xương, gai xương, nang dưới sụn Các thay đổi khác bao gồm hẹp khe khớp và các dấu hiệu của thay đổi cấu trúc xương như phẳng bề mặt khớp và xơ xương dưới sụn Những thay đổi này được nhìn thấy phổ biến nhất ở lồi cầu nhưng cũng có thể ở hõm khớp hay lồi khớp 35
+ Xơ xương dưới sụn của lồi cầu: là một vùng tăng tỉ trọng của toàn bộ xương vỏ, mở rộng vào cả xương xốp.
+ Gai xương: do sự phát triển bất thường của xương vỏ ở lồi cầu.
+ Mòn xương: là một vùng giảm tỉ trọng của xương vỏ và xương dưới vỏ liền kề.
+ Nang dưới sụn: là sự tiêu xương dạng tròn vùng xương dưới vỏ liền kề mà không phá hủy xương vỏ 36
Hình 1.6 Thay đổi xương trên phim cắt lớp chùm tia hình nón (a, b) xơ xương dưới sụn, gai xương, mòn xương, nang dưới sụn,
- Viêm khớp: Nhóm viêm khớp này bao gồm các rối loạn hệ thống biểu hiện viêm màng hoạt dịch ở một vài khớp Các bệnh này bao gồm viêm khớp dạng thấp, viêm khớp vô căn ở trẻ vị thành niên, viêm khớp vảy nến, bệnh gút, viêm cột sống dính khớp, lupus ban đỏ và hội chứng Reiter.Các biểu hiện Xquang của viêm khớp thì không đặc hiệu và tương tự với thoái hóa khớp 37
- U sụn màng hoạt dịch: Các nốt sụn hình thành trong hoạt dịch và tách khỏi màng hoạt dịch thành các phần tự do trong khe khớp U sụn màng hoạt gặp sau chấn thương, vi chấn thương, hay thoái hóa khớp Các phát hiện trên CBCT của u sụn màng hoạt dịch bao gồm xuất hiện nhiều nốt calci, dịch chuyển tự do trong khe khớp, mở rộng khe khớp, hõm khớp xơ cứng hay bất thường, chụp ở vị trí há miệng thường cho thấy sự thay đổi vị trí của các nốt calci hóa 32
- Các rối loạn nội khớp của đĩa khớp: Đĩa khớp không nhìn thấy được trên phim CBCT - để đánh giá kết luận về vị trí của đĩa khớp, MRI là phương thức được lựa chọn Tuy nhiên, có những phát hiện của CBCT giúp gợi ý có rối loạn về vị trí của đĩa khớp Ví dụ, sự dịch chuyển của đĩa thường dẫn đến sự thay đổi vị trí của lồi cầu, dẫn đến vị trí ra sau của đầu lồi cầu trong hõm khớp Thông thường, trong trường hợp trật đĩa không hồi phục có thể có hạn chế chuyển động trượt của lồi cầu Cả hai thay đổi này được biểu hiện trên CBCT Kết hợp với lâm sàng và phim cộng hưởng từ có thể giúp chẩn đoán xác định 32
Hình 1.7 Trật đĩa khớp ra trước (a) phim cắt lớp chùm tia hình nón;(b) phim cộng hưởng từ
- Chấn thương: Gãy xương ở TMJ thường xảy ra ở cổ lồi cầu và thường đi kèm với di lệch đầu lồi cầu CBCT cho thấy vị trí gãy xương (trong hay ngoài bao khớp hoặc dưới lồi cầu), hướng đường gãy và mức độ di lệch 32
- Dính khớp: Dính khớp TMJ được đặc trưng bởi sự hạn chế vận động của hàm dưới Dính khớp được phân loại theo loại mô liên quan (xương, xơ và xơ xương), hoặc theo vị trí của nó (nội khớp, ngoại khớp) CBCT có ý nghĩa quan trọng chẩn đoán và điều trị dính khớp Đặc điểm X quang đặc trưng: một cầu nối xương giữa lồi cầu và xương thái dương Phần dính này có thể là một mảnh xương nhỏ hoặc một khối xương lớn liên quan đến cả lồi cầu xương hàm dưới, xương thái dương và phần gò má 39
- Rối loạn phát triển của TMJ: Các rối loạn phát triển của TMJ như bất sản, thiểu sản hoặc tăng sản lồi cầu thường xuyên xuất hiện khi có bất đối xứng mặt tiến triển 32
- Khối tân sản: Các tổn thương tân sản liên quan đến TMJ là tương đối hiếm gặp 32
Các yếu tố liên quan đến rối loạn thái dương hàm 1.7 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn thái dương hàm theo DC/TMD năm 2014
Bệnh nguyên của rối loạn thái dương hàm được cho là đa yếu tố 9 Các yếu tố có thể liên quan với rối loạn thái dương hàm bao gồm các yếu tố tại chỗ (tình trạng khớp cắn, hoạt động cận chức năng, chấn thương, các nguồn đau sâu) và yếu tố toàn thân (căng thẳng cảm xúc, tuổi, giới, di truyền, bệnh hệ thống) 2,10
Các yếu tố tại chỗ:
- Khớp cắn: Pullinger, Seligman và Gornbein đã áp dụng phân tích đa yếu tố, chỉ ra mối tương quan của khớp cắn và TMD Các yếu tố khớp cắn sau đây có mối tương quan nhẹ với TMD: Cắn hở do xương, độ cắn chìa > 4mm, sự trượt giữa vị trí tương quan tâm và lồng múi tối đa > 2 mm, cắn chéo một bên, mất 5 răng sau trở lên mà không được phục hồi 11 Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu lại cho thấy không có mối tương quan nào giữa khớp cắn và TMD 12,13,14 Chính vì vậy, hiện nay quan hệ giữa khớp cắn và TMD vẫn tiếp tục được tranh luận 2
- Hoạt động cận chức năng: Nghiến răng bao gồm cả nghiến chặt răng và nghiến trượt răng được đề xuất là một yếu tố khởi đầu hoặc yếu tố kéo dài của TMD 15 Ngoài ra một số thói quen xấu như cắn vật cứng, cắn má, … cũng được coi là có liên quan đến TMD 2
- Chấn thương: Vai trò của chấn thương trong nguyên nhân của TMD gây tranh cãi Chấn thương ở đầu hoặc cổ thường được coi là một yếu tố nguy cơ đáng kể cho sự xuất hiện của TMD và đã được cho là gây ra các rối loạn nội khớp của TMJ 16
- Các nguồn đau sâu: Bất kỳ nguồn đau sâu liên tục nào cũng có thể là nguyên nhân dẫn đến há miệng hạn chế và do đó biểu hiện lâm sàng như TMD 2
- Tăng hoạt động cơ nhai 2
Các yếu tố toàn thân:
- Căng thẳng cảm xúc (stress): bao gồm một số tình trạng như trầm cảm, lo lắng, … và thường đóng một vai trò quan trọng trong TMD do nó làm tăng trương lực cơ thông qua trục dưới đồi-thượng thận, tăng các hoạt động cận chức năng như nghiến răng 2,17
- Tuổi: Độ tuổi thường gặp TMD là từ 15-40 tuổi 18 Tuy nhiên cũng có nghiên cứu kết luận rằng tuổi không liên quan đến TMD 19
- Giới: Nữ giới có nguy cơ mắc cao hơn 20 Ở nam giới, việc giảm đauTMD với testosterone có thể phần nào giải thích sự khác biệt giới tính này 21 Một nghiên cứu cũng kết luận rằng mức estrogen thấp sau mãn kinh có thể làm tăng nguy cơ thoái hóa khớp thái dương hàm 22
- Di truyền: gen Catechol O-methyltransferase được cho rằng có thể liên quan đến TMD 23
- Bệnh hệ thống: Kavuncu và cộng sự 24 nhận thấy rằng cả hai tình trạng tăng động khớp tại chỗ và hệ thống thường được phát hiện ở bệnh nhân mắc TMD hơn là trong các nhóm bình thường và nguy cơ rối loạn chức năng TMJ sẽ cao hơn nếu bệnh nhân báo cáo cả hai thay đổi đồng thời; họ kết luận rằng cả hai tình trạng này có thể có vai trò trong bệnh nguyên của TMD.
1.7 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn thái dương hàm theo DC/TMD năm 2014
Bảng 1.1 Chẩn đoán rối loạn thái dương hàm theo DC/TMD năm 2014
Rối loạn đau - Đau cơ
+ Đau cơ khu trú + Đau cơ mặt + Đau cơ mặt lan tỏa
- Đau khớp Rối loạn nội khớp
- Sai vị trí đĩa khớp + Trật đĩa khớp có hồi phục + Trật đĩa khớp có hồi phục với khóa hàm gián đoạn + Trật đĩa khớp không hồi phục có há miệng hạn chế + Trật đĩa khớp không hồi phục không có há miệng hạn chế
Trục I: Các tiêu chuẩn chẩn đoán
Miêu tả: Đau có nguồn gốc cơ bị ảnh hưởng bởi chuyển động hàm, hoạt động chức năng hay cận chức năng và đáp ứng đau này có thể xuất hiện với các thử nghiệm kích thích cơ nhai Các loại đau cơ được phân biệt bằng thử nghiệm kích thích với sờ nắn:
+ Đau cơ khu trú (local myalgia): Báo cáo đau khu trú chỉ ở vị trí sờ nắn.
+ Đau cơ mặt (Myofascial pain): Báo cáo đau lan ra ngoài vị trí sờ nắn nhưng trong ranh giới của cơ.
+ Đau cơ mặt lan tỏa (Myofascial pain with referral): Báo cáo đau ở vị trí ngoài ranh giới cơ được sờ nắn.
- Bệnh sử: Có cả 2 tiêu chuẩn sau
+ Đau ở hàm, thái dương, trong tai hay trước tai; và
+ Đau thay đổi với chuyển động hàm, chức năng hay cận chức năng
- Thăm khám: Có cả 2 tiêu chuẩn sau
+ Xác định vị trí đau ở cơ thái dương hoặc cơ cắn; và
+ Báo cáo đau tương tự ở cơ thái dương hoặc cơ cắn với ít nhất một trong các thử nghiệm kích thích sau: sờ nắn cơ thái dương hoặc cơ cắn; hoặc há miệng tối đa có hoặc không trợ giúp.
Miêu tả: Đau đầu vùng thái dương thứ phát sau đau liên quan đến TMD (đau cơ hay đau khớp TMJ) bị ảnh hưởng bởi chuyển động hàm, hoạt động chức năng hay cận chức năng và có đáp ứng đau đầu với các thử nghiệm kích thích hệ thống nhai.
- Bệnh sử: Có cả 2 tiêu chuẩn sau
+ Đau đầu loại bất kỳ vùng thái dương; và
+ Đau đầu thay đổi với chuyển động hàm, chức năng hay cận chức năng
- Thăm khám: Có cả 2 tiêu chuẩn sau
+ Xác nhận vị trí đau đầu ở vùng cơ thái dương; và
+ Báo cáo đau đầu tương tự ở vùng thái dương với ít nhất một trong số các thử nghiệm kích thích sau: sờ nắn cơ thái dương; hoặc há miệng có hay không có trợ giúp, đưa sang trái hoặc phải, đưa ra trước tối đa
Miêu tả: Đau có nguồn gốc khớp, bị ảnh hưởng bởi chuyển động hàm, hoạt động chức năng, hay cận chức năng, và đáp ứng đau này xuất hiện với các thử nghiệm kích thích khớp thái dương hàm.
- Bệnh sử: Có cả 2 tiêu chuẩn sau
+ Đau ở khớp, thái dương, tai hay trước tai; và
+ Đau thay đổi với chuyển động hàm, hoạt động chức năng hay cận chức năng.
- Thăm khám: Có cả 2 tiêu chuẩn sau
+ Xác nhận vị trí đau ở khớp thái dương hàm; và
+ Báo cáo đau tương tự ở khớp thái dương hàm với ít nhất một trong các thử nghiệm kích thích sau: sờ nắn cực ngoài hay quanh cực ngoài; hoặc há miệng có hay không có trợ giúp, đưa hàm sang trái hay phải, hoặc ra trước tối đa.
* Trật đĩa khớp có hồi phục
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Nắn chỉnh răng, Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội và Viện đào tạo Răng Hàm Mặt, trường Đại học Y Hà Nội.
Thời gian nghiên cứu: từ tháng 5/2020 đến tháng 10/2021.
Đối tượng nghiên cứu
Là những bệnh nhân rối loạn thái dương hàm được chẩn đoán theo tiêu chuẩn DC/TMD năm 2014, phân vào ba nhóm: rối loạn cơ (đau cơ khu trú, đau cơ mặt, đau cơ mặt lan tỏa), rối loạn khớp (đau khớp, sai vị trí đĩa khớp, bệnh khớp thoái hóa) và nhóm phức hợp (có cả rối loạn cơ và rối loạn khớp).
- Có đầy đủ phim cắt lớp chùm tia hình nón
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Đau vùng hàm mặt do các nguyên nhân khác: đau do răng, viêm nhiễm cấp tính, đau dây thần kinh số V, chấn thương, …
- Những bệnh nhân đang có bệnh lý toàn thân chưa được điều trị ổn định: cao huyết áp, tim mạch, đái tháo đường, …
Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu : Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Trong đó: n : Cỡ mẫu p: Tỷ lệ triệu chứng đau TMD 25 (p= 0,362) d: Sai số tuyệt đối
Z1-α/2: Hệ số tin cậy, với mức ý nghĩa thống kê α = 0,05 tương ứng với độ tin cậy là 95% thì Z1-α/2 = 1,96.
Thay vào tính được n = 88,72, lấy thêm 10 % là 98 bệnh nhân.
Phương pháp chọn mẫu: mẫu thuận tiện, lấy 98 bệnh nhân đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, đến khám trong khoảng thời gian từ tháng 9 năm 2020 đến tháng 7 năm 2021.
Biến số và chỉ số
Mục tiêu Các biến số Chỉ số/ định nghĩa bổ sung/ phân loại
Tuổi Tính theo năm dương lịch
Giới Nam/ nữ Hỏi Bệnh án Đau TMD Gồm đau cơ mặt/ đau khớp/ đau đầu vùng thái dương
Bệnh án Tiếng kêu khớp Bao gồm tiếng clicking, snapping, poping, lạo xạo khớp.
Bệnh án Đường há ngậm miệng
Không lệch/ lệch 1 bên/ Ziczac
Biên độ há miệng Tính theo mm Khám lâm sàng
Hình ảnh phim cắt lớp chùm tia hình nón Đặc điểm xương trên CBCT
Có/ không thay đổi xương
Loại tổn thương (phẳng bề mặt khớp, xơ xương dưới sụn, gai xương, mòn xương, nang dưới sụn)
Phim CBCT Bệnh án Độ rộng khe khớp trên CBCT và vị trí lồi cầu theo chiều trước sau. Đo khe khớp trước, khe khớp trên, khe khớp sau; lồi cầu ở vị trí ra trước, trung tâm, lui sau.
2 Một số yếu tố liên quan
Tình trạng trầm cảm Theo mức độ Hỏi Bảng câu hỏi
Tình trạng lo lắng Theo mức độ Hỏi Bảng câu hỏi
Nghiến răng Có/ Không Hỏi Bệnh án
Nhai một bên Có/ Không Hỏi Bệnh án
Cắn vật cứng Có/ Không Hỏi Bệnh án
(cắn chéo phía sau, cắn hở phía trước, mất răng hàm lớn, cắn chìa > 4mm, cắn sâu, hướng dẫn răng cửa, hướng dẫn răng nanh)
Có/ Không Khám lâm sàng
Các bước tiến hành nghiên cứu
Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu:
2.5.1 Lập kế hoạch nghiên cứu, lựa chọn các biến số nghiên cứu, hoàn thành mẫu bệnh án nghiên cứu
2.5.2 Chọn đối tượng nghiên cứu theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ
2.5.3 Hỏi bệnh, khám lâm sàng, chụp phim cắt lớp chùm tia hình nón để thu thập các thông tin nghiên cứu
2.5.3.1 Hỏi bệnh để thu thập thông tin về bệnh sử, tình trạng căng thẳng cảm xúc và một số hoạt động cận chức năng Đánh giá đau TMD theo thang đánh giá đau mạn tính (GCPS), tình trạng căng thẳng cảm xúc bao gồm tình trạng trầm cảm theo bảng 9 câu hỏi về sức khỏe bệnh nhân (PHQ 9), tình trạng lo lắng theo bảng 7 câu hỏi về rối loạn lo lắng chung (GAD 7) và một số hoạt động cận chức năng theo bảng kiểm hành vi miệng (OBC) 5
* Đánh giá đau TMD theo GCPS: gồm cường độ đau (điểm cường độ đau) và mức độ ảnh hưởng của đau với các hoạt động (điểm rối loạn chức năng).
Bệnh nhân trả lời bảng đánh giá gồm 7 câu hỏi từ 1 đến 7, sau đó được tính điểm và đánh giá theo các mức độ:
- Điểm cường độ đau = Điểm (câu 1 + 2 + 3)/3x10
- Điểm rối loạn chức năng = A + B với
Lập kế hoạch nghiên cứu
Chọn đối tượng nghiên cứu
Phân tích số liệu và đưa ra kết quả
+ A dựa vào câu 4 Sau đó quy đổi như sau:
15 – 30 ngày: A = 2 điểm; > 31 ngày: A = 3 điểm + Tính điểm: (câu 5 + 6 + 7) x10/3 Sau đó quy đổi ra B như sau:
0-29: B = 0 điểm; 30-40: B = 1 điểm; 40-69: B = 2 điểm; >70: B = 3 điểm Cách phân loại theo các nhóm:
- Nhóm 0: không đau TMD trong vòng 6 tháng gần đây
- Nhóm rối loạn chức năng ít: điểm rối loạn chức năng nhỏ hơn 3
+ Nhóm 1: cường độ đau thấp (cường độ đau < 50)
+ Nhóm 2: cường độ đau cao (cường độ đau ≥ 50)
- Nhóm rối loạn chức năng nhiều:
+ Nhóm 3: Rối loạn chức năng trung bình (điểm rối loạn chức năng từ 3-4, bất kể cường độ đau nào)
+ Nhóm 4: Rối loạn chức năng nặng (điểm rối loạn chức năng từ 5-6, bất kể cường độ đau nào).
* Đánh giá tình trạng trầm cảm theo PHQ9:
- Bệnh nhân trả lời các câu hỏi, với điểm cho từng câu hỏi như sau: Không có: 0 điểm; Vài ngày: 1 điểm; Hơn nửa số ngày trong tuần: 2 điểm; Mỗi ngày: 3 điểm
- Cộng tổng điểm các câu để đánh giá mức độ nặng theo thang điểm sau: 1-4 điểm: Bình thường; 5-9 điểm: Nhẹ; 10-14: Trung bình; 15-19: Khá nặng; 20-27: Nặng
* Đánh giá tình trạng lo lắng chung theo GAD7:
- Bệnh nhân trả lời các câu hỏi, với điểm cho từng câu hỏi như sau: Không có: 0 điểm; Vài ngày: 1 điểm; Hơn nửa số ngày trong tuần: 2 điểm; Mỗi ngày: 3 điểm
- Cộng tổng điểm các câu để đánh giá mức độ nặng theo thang điểm sau: 0-4 điểm: Bình thường; 5-9 điểm: Nhẹ; 10-14 điểm: Trung bình;
* Thu thập thông tin về một số hoạt động cận chức năng của bệnh nhân theo OBC bao gồm ba hoạt động là nghiến răng (nghiến chặt và nghiến trượt răng), cắn vật cứng và nhai một bên.
- Các câu hỏi về tình trạng nghiến răng: xác nhận là có nghiến răng khi bệnh nhân trả lời có một trong các câu hỏi sau đây.
+ Bạn có nghiến trượt, cắn chặt răng trong khi ngủ không (dựa vào bất kì thông tin nào bạn có)?
+ Bạn có nghiến trượt, cắn chặt răng trong khi làm việc không?
+ Bạn có cắn chặt hoặc giữ răng hàm trên và hàm dưới khít vào nhau ngoài lúc ăn không?
+ Bạn có cảm thấy bị siết hoặc căng cơ nhai khi răng không chạm nhau không?
- Các câu hỏi về tình trạng cắn vật cứng:
+ Bạn có giữ hoặc cắn các vật như tóc, tẩu thuốc, bút chì, móng tay, … trong miệng không?
+ Bạn có chơi các dụng cụ âm nhạc bằng miệng như sáo, kèn, … không?
- Bạn nhai thức ăn ở một bên hay hai bên?
2.5.3.2 Khám lâm sàng đánh giá đau theo VAS, biên độ há miệng, đường há ngậm miệng, tiếng kêu khớp, tình trạng khớp cắn và các bệnh lý khác
- Đánh giá mức độ đau của bệnh nhân theo VAS tại các vị trí: đau cơ mặt (cơ cắn, cơ chân bướm ngoài, cơ chân bướm trong), đau đầu vùng thái dương, đau khớp (vùng khớp, tai hay trước tai) khi sờ nắn; từ 0 điểm (không đau) đến
10 điểm (đau không chịu được).
- Đánh giá biên độ há miệng khi bệnh nhân há miệng tối đa có trợ giúp (đo khoảng cách giữa rìa cắn răng cửa hàm trên và rìa cắn răng cửa hàm dưới) với biên độ há miệng ≥ 40 mm được xem là há miệng bình thường và biên độ há miệng < 40 mm được xem là há miệng hạn chế; đường há ngậm miệng (thẳng, lệch sang trái- sang phải, ziczac); tiếng kêu khớp khi há miệng, ngậm miệng, đưa hàm sang bên hay ra trước (có hay không xuất hiện, ở một bên hay hai bên khớp thái dương hàm) 5
- Đánh giá tình trạng khớp cắn theo phân loại của Angle
+ Khớp cắn bình thường: Đỉnh múi ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất hàm trên khớp với rãnh giữa ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới và các răng còn lại sắp xếp trên một đường cong đều đặn và liên tục.
+ Sai khớp cắn loại I: Đỉnh múi ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất hàm trên khớp với rãnh giữa ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới nhưng đường cắn không đúng do các răng mọc không đúng vị trí, xoay răng hoặc các nguyên nhân khác.
+ Sai khớp cắn loại II: Đỉnh múi ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất hàm trên ở phía gần so với rãnh giữa ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới.
+ Sai khớp cắn loại III: Đỉnh múi ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất hàm trên ở phía xa so với rãnh giữa ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới 7
- Đánh giá một số tình trạng khớp cắn khác
+ Cắn chéo phía sau: khi bất kì múi ngoài của răng hàm nhỏ hay hàm lớn nào của hàm trên nằm ở phía trong so với múi ngoài của răng hàm đối diện ở hàm dưới.
+ Cắn hở phía trước: khi không có sự phủ giữa răng cửa hàm trên và răng cửa hàm dưới, bao gồm cả tình trạng cắn đối đầu.
+ Cắn sâu: khi độ cắn trùm giữa răng cửa giữa hàm trên và răng cửa giữa hàm dưới > 4mm, độ cắn trùm bình thường từ 2-4mm.
+ Cắn chìa > 4mm: khi khoảng cách giữa mặt ngoài của các răng trước hàm trên và hàm dưới (độ cắn chìa) > 4mm, độ cắn chìa bình thường từ 2-4 mm.
+ Mất răng hàm lớn: mất từ một răng hàm lớn thứ nhất và/ hoặc răng hàm lớn thứ hai trở lên, tính ở cả hai hàm.
+ Hướng dẫn răng cửa: định hướng chuyển động ra trước và lui sau của hàm dưới giữa hai tư thế lồng múi tối đa và đầu chạm đầu răng cửa; hướng dẫn răng cửa dựa trên dốc răng cửa (đường tiếp xúc của rìa cắn răng cửa dưới lên mặt trong của răng cửa hàm trên khi hàm dưới di chuyển ra trước, xuống dưới từ vị trí lồng múi tối đa đến đầu chạm đầu).
+ Hướng dẫn răng nanh: Khi chỉ có răng nanh hướng dẫn chuyển động hàm dưới sang bên, do sự trượt của rìa xa răng nanh dưới lên rìa gần của răng nanh trên từ vị trí lồng múi tối đa đến vị trí răng nanh đối đầu ở bên làm việc 7
- Đánh giá bệnh lý khác: các bệnh lý sâu răng, bệnh quanh răng, …
2.5.3.3 Chụp phim cắt lớp chùm tia hình nón để xác định các đặc điểm xương và vị trí lồi cầu theo chiều trước-sau
- Các thay đổi xương trên phim CBCT được đánh giá theo 5 đặc điểm sau đây: xơ xương dưới sụn, gai xương, mòn xương, nang dưới sụn, phẳng bề mặt khớp của lồi cầu Các đặc điểm này được đánh giá có hay không xuất hiện.
- Đo độ rộng khe khớp theo chiều trước- sau trên phim CBCT
Sai số và biện pháp khống chế sai số
Sai số Biện pháp khống chế sai số
Sai số ngẫu nhiên Chọn số lượng bệnh nhân đủ lớn Sai số hệ thống
Bệnh nhân từ chối tham gia Giải thích mục đích và lợi ích của nghiên cứu Chọn đối tượng không đúng tiêu chuẩn lựa chọn
Lựa chọn theo đúng tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ Sai số nhớ lại (đánh giá thang đau mạn tính)
Các câu hỏi trong khoảng 6 tháng gần đây
Sai số khi đo biên độ há miệng
Thống nhất dụng cụ, thiết bị, cách đo lường.
Sai số khi phỏng vấn các câu hỏi PHQ-9, GAD-7 và OBC
Người nghiên cứu thu thập, giải thích thông tin cho bệnh nhân.
Đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu được triển khai sau khi thông qua hội đồng khoa học của Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt, trường Đại học Y Hà Nội.
- Giải thích rõ cho đối tượng về mục đích nghiên cứu, trách nhiệm của người nghiên cứu, trách nhiệm và quyền lợi của người tham gia nghiên cứu.
- Người nghiên cứu chỉ tiến hành trên những đối tượng hoàn toàn tự nguyện, không ép buộc và trên tinh thần hợp tác.
- Toàn bộ thông tin thu thập chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu mà không phục vụ cho bất kì mục đích nào khác.
- Thông tin hồ sơ bệnh án, tình trạng bệnh lý của người bệnh được giữ bí mật, chỉ cung cấp cho người bệnh mà không cung cấp cho bất kì cá nhân, tổ chức khác.
- Trong khi khám nếu phát hiện các tình trạng bệnh lý răng miệng, người bệnh sẽ được tư vấn điều trị hoặc tiến hành các biện pháp thăm khám khác để chẩn đoán chính xác.
- Kết quả nghiên cứu được phản hồi lại cho bệnh viện.
KẾT QUẢ
Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh phim cắt lớp chùm tia hình nón của nhóm đối tượng nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu
Nam Nữ p = 0,000 (Chi-square Test) Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới
Trong 98 đối tượng nghiên cứu, có 27 đối tượng nghiên cứu là nam và
71 đối tượng nghiên cứu là nữ, tỷ lệ nam/nữ là 1/2,6 Tỷ lệ nam nữ khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Rối loạn cơ Rối loạn khớp Nhóm phức hợp p = 0,849 (Chi-square Test) Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chẩn đoán
Trong nhóm đối tượng nghiên cứu, dựa theo chẩn đoán, có 30 đối tượng thuộc nhóm rối loạn cơ chiếm 30,6%; 34 đối tượng thuộc nhóm rối loạn khớp chiếm 34,7% và 34 đối tượng thuộc nhóm phức hợp chiếm 34,7%.
Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi của nhóm đối tượng nghiên cứu
Nhóm đối tượng nghiên cứu có độ tuổi từ 13 tuổi đến 55 tuổi, hay gặp nhất là 17 tuổi, tuổi trung bình là 23,5 ± 1 tuổi.
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.2 Đặc điểm đau theo thang đánh giá đau mạn tính
Nhóm Rối loạn cơ Rối loạn khớp
Trong 98 đối tượng nghiên cứu, có 10 đối tượng thuộc nhóm 0 (không đau trong vòng 6 tháng trở lại đây) chiếm 10,2%; 22 đối tượng thuộc nhóm 1 (điểm cường độ đau 50, điểm rối loạn chức năng 0,05. Đối với đau đầu vùng thái dương, nhóm rối loạn cơ có mức độ đau theo VAS là 2,6 ± 2,8 và nhóm phức hợp là 2,2 ± 2,9 Sự khác biệt về mức độ đau đầu vùng thái dương theo VAS giữa hai nhóm trên không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Đối với đau khớp, nhóm rối loạn khớp có mức độ đau theo VAS là 4,2 ± 2,9 và nhóm phức hợp là 5,5 ± 2,2 Sự khác biệt về mức độ đau khớp theo VAS giữa hai nhóm trên không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Rối loạn cơ Rối loạn khớp Nhóm phức hợp Tổng
Không có Một bên Hai bên p = 0,371 (Chi-square Test) Biểu đồ 3.3 Đặc điểm tiếng kêu khớp
Trong các đối tượng nghiên cứu, có 56 đối tượng không có tiếng kêu khớp chiếm 57,1%; 31 đối tượng có tiếng kêu khớp ở một bên chiếm 31,6% và 11 đối tượng có tiếng kêu khớp cả hai bên chiếm 11,2%.
Các đối tượng thuộc nhóm rối loạn cơ không có tiếng kêu khớp.
Trong nhóm rối loạn khớp, 52,9% đối tượng có tiếng kêu khớp ở một bên và 17,6% đối tượng có tiếng kêu khớp cả hai bên.
Trong nhóm phức hợp, 38,2% đối tượng có tiếng kêu khớp ở một bên và 14,7% đối tượng có tiếng kêu khớp cả hai bên.
Sự khác biệt về đặc điểm tiếng kêu khớp giữa hai nhóm rối loạn khớp và nhóm phức hợp là không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.4 Đặc điểm đường há ngậm miệng
Rối loạn Đường há ngậm miệng
Trong các đối tượng nghiên cứu, có 24 đối tượng có đường há ngậm miệng thẳng chiếm 24,5%; 48 đối tượng có đường há ngậm miệng lệch sang phải hoặc trái chiếm 49% và 26 đối tượng có đường há ngậm miệng ziczac chiếm 26,5%.
Trong nhóm rối loạn cơ, 50% đối tượng có đường há ngậm miệng lệch sang phải hoặc trái và 16,7% đối tượng có đường há ngậm miệng ziczac.
Trong nhóm rối loạn khớp, tỉ lệ đường há ngậm miệng thẳng, lệch và ziczac của các đối tượng lần lượt chiếm 29,4%; 35,3% và 35,3%.
Trong nhóm phức hợp, tỉ lệ đường há ngậm miệng lệch chiếm tỉ lệ lớn nhất với 61,8%.
Sự khác biệt về đặc điểm đường há ngậm miệng giữa các nhóm là không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.5 Biên độ há miệng theo tỷ lệ
Trong 98 đối tượng nghiên cứu, có 45 đối tượng há miệng hạn chế chiếm 45,9% và 53 đối tượng há miệng bình thường chiếm 54,1%.
Sự khác biệt về tỷ lệ há miệng hạn chế của ba nhóm đối tượng là không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05; nghĩa là tỉ lệ há miệng hạn chế ở các nhóm tương tự nhau.
Bảng 3.6 Biên độ há miệng theo mm
Trong 98 đối tượng nghiên cứu, các đối tượng há miệng hạn chế có biên độ là 30,8 ± 6,5 mm và các đối tượng há miệng bình thường có biên độ 46,1 ± 4,3 mm.
Sự khác biệt về biên độ há miệng theo mm của ba nhóm đối tượng là không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05; nghĩa là không có nhóm nào có mức độ há miệng hạn chế nặng hơn rõ rệt.
3.1.3 Hình ảnh phim cắt lớp chùm tia hình nón của nhóm đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.7 Đặc điểm xương trên phim cắt lớp chùm tia hình nón Đặc điểm xương
Trong các đối tượng nghiên cứu, có 31 đối tượng không có tổn thương chiếm 31,6%, đối tượng không có tổn thương chủ yếu ở nhóm rối loạn cơ; 38 đối tượng có mòn xương chiếm 39,2%; 28 đối tượng có phẳng bề mặt khớp chiếm 28,6%; 23 đối tượng có gai xương chiếm 23,7%; 11 đối tượng có xơ xương dưới sụn chiếm 11,3% và 8 đối tượng có nang dưới sụn chiếm 8,2%.
Trong nhóm rối loạn cơ, 21 đối tượng không có tổn thương chiếm 70% và 9 đối tượng có phẳng bề mặt khớp chiếm 30%, không xuất hiện các đặc điểm còn lại.
Trong nhóm rối loạn khớp và nhóm phức hợp, mòn xương là tổn thương xuất hiện với tỉ lệ cao nhất, lần lượt chiếm 50% và 61,8%; sau đó đến gai xương, lần lượt chiếm 35,3% và 32,4%.
Nhóm rối loạn khớp có 79,4% đối tượng có tổn thương và nhóm phức hợp 91,2% đối tượng có tổn thương.
Sự khác biệt về các đặc điểm không có tổn thương, xơ xương dưới sụn, mòn xương và gai xương là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Trong khi đó, sự khác biệt về các đặc điểm phẳng bề mặt khớp và nang dưới sụn là không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.8 Độ rộng khe khớp theo chiều trước- sau
Nhóm Khe khớp: X ± SD (mm)
Khe khớp trước Khe khớp trên Khe khớp sau
Trong 98 đối tượng nghiên cứu, độ rộng khe khớp trước, khe khớp trên và khe khớp sau lần lượt là 2,3 ± 0,7 mm; 2,5 ± 0,8 mm và 2 ± 0,6 mm.
Trong đó, sự khác biệt về độ rộng khe khớp trước giữa các nhóm là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 và sự khác biệt về độ rộng khe khớp trên và khe khớp sau là không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.9 Vị trí lồi cầu theo chiều trước- sau
Vị trí lồi cầu Lui sau Trung tâm Ra trước p
Từ độ rộng khe khớp, xác định vị trí lồi cầu trong hõm khớp theo chiều trước- sau, tỉ lệ lồi cầu ở vị trí trung tâm, lui sau và ra trước giảm dần, lần lượt là 49%; 35,7% và 15,3%
Một số yếu tố liên quan với rối loạn thái dương hàm ở nhóm bệnh nhân trên
3.2.1 Một số tình trạng khớp cắn với rối loạn thái dương hàm
Bảng 3.11 Phân loại khớp cắn theo Angle
Nhóm Tình trạng khớp cắn bên phải
Tình trạng khớp cắn bên trái Bình thường
Sai khớp cắn loại II
Sai khớp cắn loại III
Sai khớp cắn loại II
Sai khớp cắn loại III
Trong nhóm đối tượng nghiên cứu, sai khớp cắn loại II chiếm tỉ lệ cao nhất (41,5% và 53,2%) và khớp cắn bình thường chiếm tỉ lệ thấp nhất (16% và 14,9%).
Trong các nhóm đối tượng này, sự khác biệt về phân loại khớp cắn theo Angle là không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.12 Một số tình trạng khớp cắn khác
Rối loạn cơ Rối loạn khớp
Trong 98 đối tượng nghiên cứu, một số tình trạng khớp cắn như cắn hở phía trước, cắn chìa > 4 mm và mất răng hàm lớn xuất hiện với tỉ lệ thấp ( 0,05.
3.2.2 Hoạt động cận chức năng với rối loạn thái dương hàm
Rối loạn cơ Rối loạn khớp Nhóm phức hợp Tổng
Nghiến răng Nhai một bên Cắn vật cứng
Biểu đồ 3.4 Mức độ xuất hiện của một số hoạt động cận chức năng
Trong 98 đối tượng nghiên cứu, nghiến răng xuất hiện ở 47 đối tượng,chiếm 48%, là hoạt động cận chức năng gặp nhiều nhất, sau đó đến hoạt động nhai một bên, chiếm 43,9% và cắn vật cứng là hoạt động cận chức năng ít gặp nhất, chiếm 17,3%.
Trong nhóm rối loạn cơ và nhóm phức hợp, nghiến răng là hoạt động cận chức năng gặp nhiều nhất, đều chiếm 50% Tuy nhiên, trong nhóm rối loạn khớp, nhai một bên là hoạt động cận chức năng xuất hiện nhiều nhất, chiếm 50%.
Trong các nhóm đối tượng này, sự khác biệt về mức độ xuất hiện của ba hoạt động cận chức năng được khảo sát là không có ý nghĩa thống kê,nghiến răng (p = 0,875 > 0,05; kiểm định 2 ); nhai một bên (p = 0,562 > 0,05;kiểm định 2 ); cắn vật cứng (p = 0,361 > 0,05; kiểm định 2 ).
3.2.3 Tình trạng căng thẳng cảm xúc với rối loạn thái dương hàm
Rối loạn cơ Rối loạn khớp Nhóm phức hợp Tổng
Bình thường Nhẹ Trung bình Khá nặng Nặng p = 0,737(Fisher’s exact Test) Biểu đồ 3.5 Phân loại tình trạng trầm cảm
Trong nhóm đối tượng nghiên cứu, có 19 đối tượng không có biểu hiện của tình trạng trầm cảm chiếm 19,4%; 52 đối tượng thuộc nhóm nhẹ chiếm
53,1%; 14 đối tượng thuộc nhóm trung bình chiếm 14,3%; 12 đối tượng thuộc nhóm khá nặng chiếm 12,2% và 1 đối tượng thuộc nhóm nặng chiếm 1%.
Trong nhóm rối loạn cơ các đối tượng có tình trạng trầm cảm thuộc nhóm trung bình và khá nặng chiếm 36,7% cao hơn so với nhóm rối loạn khớp và nhóm phức hợp (lần lượt chiếm 20,6% và 26,4%).
Trong các nhóm đối tượng này, sự khác biệt về tình trạng trầm cảm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Rối loạn cơ Rối loạn khớp Nhóm phức hợp Tổng
Bình thường Nhẹ Trung bình Nặng p = 0,992 (Fisher’s exact Test) Biểu đồ 3.6 Phân loại tình trạng lo lắng
Trong nhóm đối tượng nghiên cứu, có 31 đối tượng không có biểu hiện của tình trạng lo lắng chiếm 31,6%; 43 đối tượng thuộc nhóm nhẹ chiếm 43,9%; 19 đối tượng thuộc nhóm trung bình chiếm 19,4%; 5 đối tượng thuộc nhóm nặng chiếm 5,1%.
Trong nhóm rối loạn cơ các đối tượng có tình trạng lo lắng thuộc nhóm trung bình và nặng chiếm 30% cao hơn so với nhóm rối loạn khớp và nhóm phức hợp (lần lượt chiếm 23,5% và 20,6%)
Trong các nhóm đối tượng này, sự khác biệt về tình trạng lo lắng không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05.
BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh phim cắt lớp chùm tia hình nón của nhóm đối tượng nghiên cứu
4.1.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu
- Nghiên cứu được thực hiện trên các đối tượng là các bệnh nhân đến khám tại khoa Nắn chỉnh răng Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội và Viện đào tạo Răng hàm mặt, trường Đại học Y Hà Nội từ tháng 9/2020 đến hết tháng 06/2021, được chẩn đoán rối loạn thái dương hàm theo tiêu chuẩn DC/TMD năm 2014, có đầy đủ phim cắt lớp chùm tia hình nón.
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam/nữ là 1/2,6; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Các nghiên cứu trên thế giới cũng chỉ ra sự vượt trội của nữ so với nam trong tỷ lệ mắc bệnh với tỷ lệ nam/nữ là từ 1/2 đến 1/7 27,42,43
Nữ giới có tỉ lệ mắc TMD cao hơn có thể do sự khác biệt về các yếu tố như ngưỡng đau, nội tiết, thể chất, tâm lý xã hội góp phần gây ra TMD 20 Robinson 22 và cộng sự kết luận rằng mức độ thay đổi của estrogen trong suốt cuộc đời của phụ nữ có thể đóng một vai trò nhất định đối với một số bệnh lý: sự thay đổi của estrogen trong độ tuổi sinh đẻ và tiền mãn kinh có thể khiến phụ nữ bị đau ở vùng mặt, mức estrogen thấp sau mãn kinh có thể làm tăng nguy cơ thoái hóa khớp thái dương hàm Bên cạnh đó, nữ giới có xu hướng báo cáo về tần suất và cường độ của các triệu chứng cũng như sự sẵn sàng chia sẻ các dấu hiệu khó chịu cao hơn so với nam giới 42 Ở nam giới, việc giảm đau TMD liên quan với testosterone có thể phần nào giải thích sự phổ biến và mức độ nghiêm trọng của các tình trạng đau trong đó có đau TMD thấp hơn nhiều so với nữ giới 21
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 13 tuổi, bệnh nhân lớn tuổi nhất là 55 tuổi, hay gặp nhất là 17 tuổi và trung bình là 23,5 ± 1 tuổi Kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu của các tác giả Progiante 25 và Iodice 27 Độ tuổi thường gặp TMD là từ 15 - 40 tuổi 18
Lý giải điều này một số tác giả cho rằng đây là độ tuổi tham gia nhiều vào các điều trị khớp cắn như chỉnh nha, độ tuổi mọc răng khôn, dẫn đến khớp cắn có nhiều thay đổi, có thể là những yếu tố thuận lợi cho sự xuất hiện của TMD 18,25,42 Đồng thời, nhóm người trẻ thường phải chịu những căng thẳng cảm xúc như trầm cằm, lo lắng, những áp lực đến từ công việc, học tập và môi trường xung quanh, từ đó làm tăng mức độ co thắt cơ, dẫn đến biểu hiện TMD ở nhóm đối tượng này nhiều hơn Bên cạnh đó, trong các nghiên cứu dịch tễ, bệnh nhân TMD trẻ tuổi chiếm tỉ lệ lớn hơn có thể do số lượng người trẻ được điều tra nhiều hơn so với người lớn tuổi Cuối cùng, sự khác biệt về tỷ lệ mắc TMD giữa người trẻ và người lớn tuổi có thể là do sự thay đổi đáng kể của các dấu hiệu, triệu chứng và tính chất tự giới hạn của nhiều TMD theo thời gian 42
Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 98 đối tượng có độ tuổi trung bình là 23,5 ± 1 tuổi, được chia thành ba nhóm theo chẩn đoán gồm rối loạn cơ, rối loạn khớp và nhóm phức hợp (có cả rối loạn cơ và rối loạn khớp) với tỉ lệ lần lượt là 30,6%; 34,7% và 34,7% Kết quả này không đồng nhất với kết quả của các tác giả Loster 43 , Axel 44 và Canales 45
Loster 43 khảo sát 260 đối tượng nghiên cứu trong độ tuổi 18 và báo cáo có 69 đối tượng được chẩn đoán TMD theo tiêu chuẩn chẩn đoán củaDC/TMD trong đó nhóm rối loạn cơ chiếm tỉ lệ cao nhất với 49,3%, sau đó đến nhóm rối loạn khớp chiếm 26,1% và nhóm phức hợp chiếm 24,6%.
Canales 45 và cộng sự khi khảo sát 737 đối tượng nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 39,3 đã báo cáo nhóm rối loạn khớp chiếm tỉ lệ cao nhất với 45,2%, sau đó đến nhóm phức hợp chiếm 34,7% và nhóm rối loạn cơ chiếm 20%. Như vậy, mức độ xuất hiện các nhóm chẩn đoán ở các nghiên cứu cùng sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán DC/TMD có sự khác biệt Điều này có thể do đối tượng được lựa chọn trong các nghiên cứu có sự khác nhau về độ tuổi bởi vì những bệnh nhân trẻ tuổi có nhiều khả năng bị đau cơ mặt và trật đĩa khớp hơn, trong khi những bệnh nhân lớn tuổi hơn thường bị thoái hóa khớp nhiều hơn 43
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu
Theo Wright, đau là lý do thường gặp nhất khiến người bệnh TMD đi khám 18
Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi đánh giá đặc điểm đau theo thang đánh giá đau mạn tính, có 22,4% đối tượng thuộc nhóm 1 và 52% đối tượng thuộc nhóm 2 Đây là các đối tượng có mức độ đau từ nhẹ đến nặng nhưng không hoặc ít bị hạn chế về mặt chức năng Trong khi đó, chỉ có 10,2% đối tượng thuộc nhóm 3 và 5,1% đối tượng thuộc nhóm 4, là các nhóm bệnh nhân bị hạn chế về mặt chức năng ở mức độ trung bình đến nặng Ngoài ra, trong nhóm phức hợp, các đối tượng thuộc nhóm 3 và nhóm 4 chiếm tỉ lệ cao hơn so với hai nhóm chẩn đoán còn lại với 23,6% Sự khác biệt về đặc điểm đau TMD theo thang đánh giá đau mạn tính giữa ba nhóm chẩn đoán là có ý nghĩa thống kê (p = 0,000 < 0,05 với hệ số tương quan Cramer’s V là 0,404) Như vậy, trong nhóm đối tượng nghiên cứu của chúng tôi, đau TMD xuất hiện với tỉ lệ lớn nhưng chỉ có 15,3% các đối tượng bị ảnh hưởng nhiều đến hoạt động chức năng; đồng thời các đối tượng thuộc nhóm phức hợp bị ảnh hưởng về mặt chức năng nhiều hơn so với các đối tượng ở hai nhóm còn lại Kết quả này tương đồng với kết quả nghiên cứu của Canales 45 và Manfredini 46
Theo Progiante, các đối tượng bị ảnh hưởng nhiều về mặt chức năng là nhóm đối tượng có nhu cầu tham gia vào các điều trị chuyên biệt để cải thiện chức năng cao hơn các nhóm ít bị ảnh hưởng Tuy nhiên cũng cần chú ý rằng, việc điều trị phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của các dấu hiệu của TMD nhiều hơn so với các triệu chứng mà bệnh nhân tự báo cáo 25
Nghiên cứu này Canales Manfredini
Nhóm 0 Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Nhóm 4
Biều đồ 4.1 Đặc điểm đau theo thang đánh giá đau mạn tính của người bệnh rối loạn thái dương hàm trong một số nghiên cứu
98 đối tượng nghiên cứu được đánh giá mức độ đau khi thăm khám theo VAS ở cơ mặt, khớp thái dương hàm và vùng thái dương Mức độ đau cơ mặt ở nhóm rối loạn cơ là 5,6 ± 1,2 và ở nhóm phức hợp là 5,5 ± 1,3 Mức độ đau khớp ở nhóm rối loạn khớp là 4,2 ± 2,9 và ở nhóm phức hợp là 5,5 ± 2,2. Như vậy, các bệnh nhân TMD trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ đau cơ mặt và đau khớp ở mức độ trung bình Bên cạnh đó, bệnh nhân cũng đau đầu ở vùng thái dương nhưng với mức độ nhẹ hơn Các nghiên cứu 47,48 cũng báo cáo mức độ đau TMD tương tự khi đánh giá theo VAS
Conti và cộng sự 48 đề nghị rằng các thang điểm đánh giá đau như VAS có thể là một công cụ quan trọng để đánh giá mức độ nặng của bệnh và theo dõi hiệu quả điều trị, là một minh chứng về sự cải thiện của bệnh nhân trong và sau quá trình điều trị
Tuy nhiên, khi đánh giá đau trên bệnh nhân TMD, cần phải chú ý một một đặc điểm quan trọng là hiện tượng đau quy chiếu, nghĩa là vị trí đau cách xa nguồn gốc gây đau (điểm kích hoạt - trigger point) Theo Okeson 2 , bản chất của điểm kích hoạt có thể là một số tận cùng thần kinh trong các mô cơ bị nhạy cảm bởi các chất hóa học trung gian tạo ra một vùng tăng nhạy cảm.
Có thể có sự tăng nhiệt độ tại chỗ của điểm kích hoạt, cho thấy sự gia tăng nhu cầu trao đổi chất ở các mô này Những vùng rất cục bộ này trong các mô cơ và /hoặc các phần gân bám cơ, thường được cảm nhận là các dải căng khi sờ nắn Một đặc điểm lâm sàng quan trọng của điểm kích hoạt là nó có thể ở trạng thái hoạt động hoặc tiềm ẩn Ở trạng thái hoạt động, nó tạo ra hiệu ứng kích thích thần kinh trung ương và gây ra đau quy chiếu Ở trạng thái tiềm ẩn,điểm kích hoạt không còn nhạy cảm với sờ nắn và do đó không tạo ra đau quy chiếu, bệnh nhân sẽ báo cáo là không đau Khi đó, bệnh sử là dữ liệu quan trọng giúp bác sĩ đưa ra chẩn đoán đau; trong một số trường hợp, bác sĩ nên yêu cầu bệnh nhân quay lại khi có cơn đau để xác nhận mô hình đau quy chiếu và xác định chẩn đoán Do đó, xác định chính xác nguồn gốc gây ra đau thay vì vị trí đau là rất quan trọng trong chẩn đoán và điều trị TMD 2,17
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 43,9% đối tượng có tiếng kêu khớp một bên hoặc hai bên thuộc hai nhóm rối loạn khớp và nhóm phức hợp. Goncalves 49 cũng báo cáo rằng tiếng kêu khớp là một triệu chứng phổ biến, chỉ đứng sau đau khớp, chiếm từ 11% đến 48,6%
