đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị của bệnh nhân xơ gan tại khoa nội tiêu hóa bệnh viện trung ương thái nguyên năm 2023

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌCĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊCỦA BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI KHOA NỘI TIÊU HÓA BỆNH VIỆNTRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN NĂM 2023Nhóm 3 Lớp 3.2Thái Nguyê

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI KHOA NỘI TIÊU HÓA BỆNH VIỆN

TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN NĂM 2023

Nhóm 3 Lớp 3.2

Thái Nguyên – Năm 2023

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ MÔN DỊCH TỄ HỌC

CỦA BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI KHOA NỘI TIÊU HÓA BỆNH VIỆN

TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN NĂM 2023

DANH SÁCH NHÓM:

1 Bùi Trung Kiên 4 Tạ Thị Phương Loan

2 Dương Thùy Linh 5.Linh Thị Mai

3 Trần Khánh Linh 6 Lương Đức Nghĩa

Thái Nguyên - Năm 2023

MỤC LỤC

TrangDanh mục các chữ viết tắt

Danh mục bảng, biểu, sơ đồ, hình vẽ

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lí của gan 4

1.2.1 Đặc điểm dịch tễ bệnh xơ gan 10

1.2.6 Chẩn đoán hình ảnh bệnh xơ gan 171.2.7 Biến chứng thường gặp của bệnh xơ gan 18

1.3 Một số nghiên cứu trên giới và Việt Nam 24

Chương 2 - Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Thời gian nghiên cứu 28

2.6 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu 37

3.2 Đặc Điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng 40nghiên cứu

ALT : Alanine Aminotransferase.

Cs : Cộng sự

CT : Chụp cắt lớp vi tính

DCT : Dịch cổ trướng

HBV : Virus viêm gan B (hepatitis B virus)

HCV : Virus viêm gan C (hepatitis C virus)

Bảng 2.1 Các biến số, chỉ số nghiên cứu 29

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.2 Đặc điểm BMI đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.3 Đặc điểm tiền sử của đối tượng nghiên cứu 40

Bảng 3.4 Đặc điểm các bệnh lý kèm theo 40

Bảng 3.5: Đặc điểm triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân 41

Bảng 3.6 Đặc điểm xét nghiệm hóa sinh trước và sau điều trị 42

Bảng 3.7 Đặc điểm xét nghiệm huyết học trước và sau điều trị 43

Bảng 3.8 Đặc điểm xét nghiệm sắc ký định tính 44

Bảng 3.9 Kết quả chẩn đoán điều trị 44

Bảng 3.10 Thời gian điều trị 45

Bảng 3.11 Thay đổi triệu chứng lâm sàng sau sử dụng thuốc theo thời gian.45Bảng 3.12 Thay đổi triệu chứng lâm sàng sau truyền máu theo thời gian 46Bảng 3.13 Mối liên quan giữa giai đoạn xơ gan và kết quả điều trị 46

Bảng 3.14 Thay đổi kết quả xét nghiệm sau điều trị theo thời gian 47

Bảng 3.15 Biến chứng xuất hiện thêm sau điều trị 47

Bảng 3.16 Kết quả điều trị 48

Bảng 4.1 Bảng dự kiến thời gian nghiên cứu 52

Hình 1.3 Sơ đồ cấu tạo tĩnh mạch cửa và vòng nối cửa chủ 8Hình 1.4 Hình ảnh giải phẫu bệnh xơ gan 10

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xơ gan là một bệnh lý rất thường gặp, nguyên nhân thường do viêm gan virus B (chiếm khoảng 37%), viêm gan virus C (chiếm khoảng 20%), do rượu (chiếm khoảng 20%) và các nguyên nhân khác [21] Xơ gan gây ra các biến chứng nghiêm trọng như hôn mê gan, hội chứng gan thận,giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, rối loạn chức năng đông máu làm giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và có nguy cơ tử vong

Tỷ lệ tử vong do xơ gan trên thế giới ngày càng tăng Bệnh gan chiếm khoảng 2 triệu ca tử vong mỗi năm trên toàn thế giới với 1 triệu ca do biến chứng xơ gan - là nguyên nhân gây tử vong phổ biến thứ 11 trên toàn thế giới [24] WHO báo cáo rằng xơ gan chiếm 1,8% tổng số ca tử vong ở châu Âu (170.000 ca tử vong mỗi năm) với tỷ lệ cao nhất được quan sát thấy ở Đông Nam và Đông Bắc Âu [26], [27] Năm 2010, xơ gan là nguyên nhân thứ 8 gây

tử vong hàng đầu ở Hoa Kỳ và kết hợp với các biến chứng của nó gây ra khoảng 49500 ca tử vong [25] Ở các nước nhiệt đới đang phát triển như Đông Nam Á, châu Phi tỷ lệ viêm gan virus cao, đặc biệt viêm gan B, C là nguyên nhân chủ yếu đưa đến xơ gan: 15% dân số nhiễm virus B và 1/4 số bệnh nhân viêm gan mạn, có thể đưa đến xơ gan Tỷ lệ viêm gan C ở khu vực này cũng rất cao: 5 – 12% dân số bị nhiễm và cũng có 5 – 10% đưa đến xơ gan [4]

Việt Nam nằm trong vùng dịch tễ lưu hành viêm gan B với tỷ lệ mắc chiếm khoảng 15– 20% và viêm gan C chiếm tỷ lệ khoảng 8–10% dân số, biến chứng thường gặp nhất là xơ gan và ung thư gan [5], [21] Bệnh nhân xơ gan có tiên lượng xấu, tỷ lệ sống còn 5 năm đối với xơ gan còn bù từ

80 - 85% nhưng chỉ còn 14% đối với xơ gan mất bù [3] Trong bệnh nhân xơ gan điều trị tại bệnh viện Bạch Mai, có đến 27,7% tử vong tại bệnh viện Nếu tính cả các bệnh nhân rất nặng, tiên lượng xấu, gia đình xin về thì tỉ lệ tử vong

còn cao hơn nữa Ở bệnh viện E, 11,29% bệnh nhân tử vong tại bệnh viện và 28,76% chết ở nhà ít lâu sau khi ra viện [12].

Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan được biểu hiện qua từng giaiđoạn: Giai đoạn sớm (giai đoạn còn bù) triệu chứng nghèo nàn đến khi cáctriệu chứng rõ ràng (giai đoạn mất bù) thì bệnh đã nặng, bệnh nhân mệt mỏi,chán ăn, vàng da, dễ chảy máu [2] ảnh hưởng nhiều đến khả năng lao động

và đời sống sinh hoạt của người bệnh và thậm chí là tử vong

Cận lâm sàng được sử dụng để xác định mức độ xơ hóa gan sớm vàchính xác đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán, tiên lượng cũng như chỉđịnh và đáp ứng điều trị trong quá trình theo dõi bệnh nhân xơ gan Cho đếnnay, sinh thiết gan là “tiêu chuẩn vàng” để đánh giá tình trạng xơ hóa Tuynhiên, quy trình sinh thiết gan tiêu chuẩn có một số hạn chế, bao gồm lỗi lấymẫu, sự thay đổi giữa máy chủ và trong máy chủ, và tính xâm lấn [19] Mặtkhác, tại Việt Nam nội soi chẩn đoán và can thiệp chống giãn vỡ TMTQ trong

xơ gan đã được áp dụng rộng rãi ở các cơ sở y tế, mặc dù vậy tỉ lệ xuất huyết

do giãn vỡ TMTQ vẫn còn cao và tiên lượng điều trị vẫn còn dè dặt Trong sốcác phương pháp không xâm lấn đang được quan tâm hiện nay, đo độ đàn hồigan thoáng qua (FibroScan) là một kỹ thuật có nhiều hứa hẹn Đây là phươngpháp mới, không xâm lấn, nhanh chóng, dễ thực hiện và có thể lặp lại - chophép đánh giá mức độ xơ hóa gan một cách khách quan, không phụ thuộc vàotính chủ quan của người thực hiện cũng như đối tượng nghiên cứu và cho ragiá trị chính xác [16]

Việc điều trị xơ gan ngày càng phát triển và tiến bộ Nhờ những tiến bộtrong hiểu biết về xơ hóa gan mức độ phân tử trong hai thập niên qua chophép mở ra hướng điều trị kháng xơ hóa [20], tiến trình xơ hóa gan có khảnăng ngừng hoặc hồi phục nếu được điều trị thích hợp [14]

Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên là bệnh viện hạng đặc biệt trựcthuộc Bộ Y tế, ở khu vực Trung du Miền núi phía Bắc, được thành lập từ năm

1951 Bao gồm rất nhiều khoa phòng nhằm phục vụ, điều trị tốt nhất chongười bệnh Trong đó có khoa Nội Tiêu Hóa - nơi điều trị rất nhiều bệnh lýliên quan đến hệ tiêu hóa, đặc biệt là bệnh xơ gan

Vì tính cấp thiết và sự nguy hiểm của bệnh xơ gan qua những thông tinchúng tôi đã đề cập phía trên Và để giải đáp những câu hỏi mà nhóm nghiêncứu chúng tôi đã đặt ra trước khi tiến hành nghiên cứu: Triệu chứng toàn thân,

cơ năng, thực thể ở bệnh nhân xơ gan là gì? Từ những triệu chứng như vậy,các bác sĩ đã chỉ định các cận lâm sàng như thế nào? Qua việc khám lâmsàng, đề xuất cận lâm sàng phục vụ cho chẩn đoán, áp dụng phác đồ điều trịcho bệnh nhân xơ gan thì kết quả điều trị ra sao? Kết quả nghiên cứu củachúng tôi sẽ là cơ sở cho những nghiên cứu tiếp sau về can thiệp, điều trị,nhằm kéo dài thời gian sống, nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân

xơ gan Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của bệnh nhân xơ gan tại khoa Nội Tiêu Hóa bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2023” với 2 mục tiêu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm dùng trong nghiên cứu

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lí của gan

1.1.1.1 Giải phẫu [9]

Gan (hepar) nằm ở ô dưới hoành phải, lấn qua vùng thượng vị sang bên

trái Cực trái của gan ở cách bờ ức trái 2cm

Hình đối chiếu của gan lên lồng ngực phải tương ứng với khoảng từgian sườn IV đến gian sườn IX Bờ dưới gan chạy dọc theo bờ dưới sườnphải, rồi bắt chéo hõm thượng vị từ sụn sườn IX phải đến sụn sườn VIII trái.Tuy nhiên, có vị trí của bờ này thay đổi theo lứa tuổi và tùy theo người Ởnhững người có lồng ngực hẹp và dài, bờ dưới xuống thấp cách bờ dưới lồngngực phải từ 2 – 3 cm

Hìn

h 1.1 Hình ảnh vị trí cấu tạo của gan.

(Nguồn:medlatec.vn)

a Cấu tạo gan

Gan được phủ bởi phúc mạc, trừ vùng trần, dưới phúc mạc là áo xơ Ởcửa gan, áo xơ đi vào cùng các mạch tạo nên bao xơ quanh mạch hay là baoGlisson

Gan được phân chia thành các đơn vị cấu trúc gọi là tiểu thùy Mỗi tiểuthùy là một khối nhu mô gan mà mặt cắt ngang có hình 5 hoặc 6 cạnh Ở mỗigóc của tiểu thùy có một khoảng mô liên kết gọi là khoảng cửa, nơi chứa mộtnhánh tĩnh mạch cửa, nhánh động mạch gan và một ống dẫn mật Ở trung tâmmỗi tiểu thùy gan có một TM trung tâm Từ TM trung tâm có những đôi dây

tế bào gan hình lập phương tỏa ra ngoại vi Giữa hai đôi dây tế bào liền nhau

là những mao mạch dạng xoang dẫn máu từ nhánh tĩnh mạch cửa và nhánhđộng mạch gan ở khoảng cửa tới TM trung tâm Thành của các mao mạchdạng xoang được tạo nên bởi các tế bào nội mô, trong đó có một số đại thựcbào (tế bào Kupffer) Các TM trung tâm hợp lại tạo nên TM lớn hơn, và cuốicùng tạo thành các TM gan chạy ra khỏi gan đổ vào TMC dưới Ở giữa cácđôi dây TB gan là các vi quản mật, có đầu ngoại vi đổ vào ống mật ở khoảngcửa (ống gan tiểu thùy) Các ống mật ở khoảng cửa hợp nên những ống mậtlớn dần, cuối cùng thành các ống gan phải và trái đi ra khỏi gan

b Phân chia gan

Hiện nay theo Tôn Thất Tùng và Trịnh Văn Minh, căn cứ vào sự phân

bố đường mạch mật, gan được phân chia bởi các khe ảo như sau:

- Khe giữa gan hay khe chính: được xác định ở mặt trên gan bằngđường kẻ nối từ bờ trái TMC dưới tới khuyết túi mật Ở mặt dưới là đườngnối từ giữa hố túi mật đến bờ trái TMC dưới Khe chia gan thành hai nửa phải

và trái

- Khe bên phải hay khe liên phân thùy phải: đi từ bờ phải của TMCdưới, dọc theo lá trên của dây chằng vành, rồi vòng xuống song song với bờ

gan phải và cách bờ này ba khoát ngón tay Khe này chia nửa gan phải thànhhai phân thùy: phân thùy sau và phân thùy trước.

- Khe bên trái hay khe liên phân thùy trái: ở mặt trên gan khe là chỗbám của dây chằng liềm, ở mặt dưới khe tương ứng với rãnh dọc trái Khenày chia gan trái thành hai phân thùy giữa và phân thùy bên

Như vậy theo cách phân chia này gan gồm hai nửa gan phải và trái, ganphải gồm hai phân thùy trước và sau, gan trái gồm hai phân thùy giữa và bên,ngoài ra còn một phân thùy thứ năm là phân thùy đuôi Các phân thùy này lạiđược chia thành 8 hạ phân thùy (bởi các đường kẻ áo ngang qua các phânthùy gan), được đánh số thứ tự bằng chữ số La mã từ I đến VIII, theo chiềukim đồng hồ, bắt đầu từ phân thùy đuôi

+ Phân thùy đuôi là hạ phân thùy I

+ Phân thùy bên có hạ phân thùy II, III

+ Phân thùy giữa có hạ phân thùy IV

+ Phân thùy trước gồm hạ phân thùy V, VIII

+ Phân thùy sau gồm hạ phân thùy VI, VII

Hình 1.2 Phân chia gan theo quan điểm hiện đại.

(Nguồn: Trịnh Văn Minh - 1999)

c Các phương tiện cố định gan

Gan được giữ tại chỗ bởi: TMC dưới cùng các TM gan, dây chằnghoành gan dính chặt vùng trần của gan vào cơ hoành, dây chằng liềm, dâychằng vành và dây chằng tam giác Ngoài ra còn có cấu trúc khác có tên làdây chằng nhưng không có vai trò giữ gan như mạc nối nhỏ, dây chằng tròn,dây chằng TM.

d Mạch máu, thần kinh

ĐM cấp máu cho gan là ĐM gan riêng, nhánh của ĐM thân tạng ĐMgan chung chạy xuống dưới sang phải ra trước, khi tới bờ trái TM cửa ngangkhúc ngang trên tá tràng thì chia ra làm 2 ngành:

- Ngành xuống là ĐM vị tá tràng đi xuống cấp máu cho tá tụy và mộtphần dạ dày

- ĐM gan riêng, đi dọc theo trước bờ trái TM cửa, trong cuống gan, khitới gần rốn gan chia làm 2 ngành chui vào gan và phân chia nhỏ dần theo TMcửa nằm trong khoang cửa ĐM gan riêng còn tách ĐM túi mật và ĐM vịphải

TM cửa là TM chức phận mang máu chứa các chất thu được từ ống tiêuhóa về gan Trong lòng TM cửa không có van

TM gan hay TM trên gan, các TM trung tâm tiểu thùy của gan hợp lạithành các TM lớn dần rồi cuối cùng tạo thành các TM gan Có 3 TM ganphải, gan trái và gan giữa nhận máu từ các thùy gan để đổ vào TMC dưới

Bạch huyết có 3 nhóm hạch: nhóm nằm quanh rốn gan, nhóm nằm cạnhTMC dưới và nhóm nằm sau mũi ức

Thần kinh chi phối cho gan thuộc hệ thần kinh thực vật, gồm các sợicủa dây X trái và tách từ đám rối dương tới

Hình 1.3 Sơ đồ cấu tạo tĩnh mạch cửa và vòng nối cửa chủ

(Nguồn: Atlas giải phẫu người Frank H Netter) 1.1.1.2 Sinh lí [8]

Gan là tuyến lớn nhất của cơ thể, có nhiều chức năng phức tạp Tóm tắtnhững chức năng chính của gan:

- Gan là cơ quan dự trữ: gan dự trữ glycogen, lipid, các protein, vitamin

A, vitamin B12, máu và các chất tham gia vào quá trình tạo hồng cầu

- Chức năng tổng hợp: gan tổng hợp các protein huyết tương,fibrinogen, phức hệ prothrombin, heparin…

- Chức năng bài tiết mật: Mật được tiết ra và dự trữ ở tế bào gan, quaống dẫn mật và dự trữ ở túi mật.

- Chức năng tạo và phá hủy hồng cầu

- Chức năng chuyển hóa:

+ Chuyển hóa glucid (đặc biệt là vai trò của glycogen gan và sự điềuhòa đường huyết): Tổng hợp glycogen dự trữ cho cơ thể, thủy phân glycogen

+ Chuyển hóa lipid: là nơi duy nhất sản xuất ra mật để nhũ tương hóalipid, tổng hợp acid béo từ glycogen, tổng hợp lipoprotein đặc biệt làphosphatide, tổng hợp cholesterol từ acetylCoA

+ Chuyển hóa protein: tổng hợp toàn bộ albumin và một phần globulincủa huyết tương

Ngoài ra, gan còn tổng hợp các yếu tố đông máu như fibrinogen,prothrombin… (trừ yếu tố VIII), tổng hợp ferritin và phần lớn các proteinhuyết tương khác

Gan chứa nhiều enzym tham gia vào quá trình thoái hóa acid amin.Gan có khả năng rất lớn tổng hợp ure từ NH3

Tham gia vào quá trình thoái hóa hemoglobin, tạo bilirubin và đặc biệttạo bilirubin liên hợp để đào thải qua mật hoặc qua nước tiểu

- Chức năng bảo vệ của gan:

+ Bằng các phản ứng liên hợp nghĩa là gắn một chất có hại hoặc dẫnchất của nó với một phân tử hoặc một nhóm hóa học khác để tạo thành mộthợp chất bài xuất qua nước tiểu

Liên hợp với sulfat, liên hợp với glycin, liên hợp với acid glucuronic,liên hợp với acid acetic

+ Bằng cách phá hủy hoàn toàn: Nhiều chất lạ đối với cơ thể bị phá hủyhoàn toàn ở gan bằng phản ứng oxy hóa

1.1.1.3 Khái niệm bệnh xơ gan [18]

Xơ gan được xác định như một quá trình xơ hóa lan tỏa phối hợp với sựhình thành các khối tăng sinh tân tạo làm đảo lộn toàn bộ cấu trúc gan, hậuquả là gan không đảm bảo được chức năng cơ bản Xơ gan là kết quả cuốicùng của quá trình tăng sinh xơ xuất hiện sau các tổn thương gan mạn tính.

Hình 1.4 Hình ảnh giải phẫu bệnh xơ gan.

A Hình ảnh đại thể B Hình ảnh vi thể

(Nguồn: healthvietnam.vn)

1.2 Tổng quan vấn đề nghiên cứu

1.2.1 Đặc điểm dịch tễ bệnh xơ gan

Xơ gan là một bệnh thường gặp ở Việt Nam cũng như ở các nước trênthế giới và là một bệnh có tiên lượng xấu

1.2.1.1 Đặc điểm dịch tễ bệnh xơ gan trên thế giới

Theo tài liệu của Tổ chức y tế thế giới (WHO), tỷ lệ tử vong do xơ gan

ở các nước dao động từ 10 – 20/100.000 dân (1978) [13] Ở Mỹ, bệnh ganmãn tính và xơ gan là nguyên nhân gây tử vong xếp hàng thứ 10 đối với đànông và thứ 12 đối với phụ nữ (năm 2001), khoảng 27.000 người chết mỗi năm[27]

1.2.1.2 Đặc điểm dịch tễ bệnh xơ gan tại Việt Nam

Ở Việt Nam, trong hơn hai năm từ 1963 – 1965 có đến 332 bệnh nhân

xơ gan và điều trị tại khoa nội bệnh viện Bạch Mai Theo một nghiên cứukhác tiến hành trong 6 năm từ 1985 – 1991 tại bệnh viện E có đến 186 bệnhnhân bị xơ gan vào điều trị tại khoa tiêu hóa [9] Trong các bệnh nhân xơ ganđiều trị tại bệnh viện Bạch Mai, có đến 27,7% tử vong tại bệnh viện, nếu tính

cả các bệnh nhân rất nặng, tiên lượng xấu, gia đình xin về thì tỷ lệ tử vongcòn cao hơn nữa Ở bệnh viện E, 11,29% bệnh nhân tử vong tại bệnh viện và28,76% chết ở nhà ít lâu sau khi ra viện [10]

1.2.2 Nguyên nhân dẫn đến xơ gan

Hiện nay có nhiều nguyên nhân dẫn tới xơ gan, trong đó nhiều trườnghợp chưa rõ căn nguyên hoặc căn nguyên còn tranh cãi:

+ Viêm gan virus B, C và D

+ Do bệnh đường mật: Xơ gan ứ mật tiên phát hay thứ phát, viêm xơhóa đường mật tiên phát

+ Do bệnh tự miễn

+ Do thuốc và nhiễm độc

+ Bệnh mạch máu: Hội chứng Budd – Chiari, suy tim.

+ Các nguyên nhân khác: Suy dinh dưỡng, sarcoidosis, thiếu máu

1.2.3 Phân loại bệnh xơ gan

- Phân loại xơ gan theo Child - Pugh [7]

Bảng 1.1 Phân loại xơ gan theo Child - Pugh

Thời gian Prothrombin

Child A: 0 – 6 điểm: xơ gan mức độ nhẹ, tiên lượng tốt

Child B: 7 – 9 điểm: xơ gan mức độ trung bình, tiên lượng dè dặt

Child C: 10 – 15 điểm: xơ gan mức độ nặng, tiên lượng xấu

Căn cứ về mặt hình thái của các khối tăng sinh người ta chia xơ ganlàm 3 loại: [7]

+ Gan xơ với các khối tăng sinh nhỏ (Micronodular): các nodulethường có kích thước < 3mm với các vách ngăn mỏng và đều Điển hình củaloại này là xơ gan do rượu

+ Gan xơ với các khối tăng sinh to (Macronodular): các nodule có cáckích thước khác nhau Những khối lớn có thể bao gồm cả một phần mạch của

hệ thống cửa

+ Gan xơ thể hỗn hợp (Mixed): có cả nodule tăng sinh nhỏ và loạinodule tăng sinh to Theo thời gian, một số nodule nhỏ có thể thành cácnodule to hơn.

1.2.4 Lâm sàng bệnh xơ gan [7]

Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan khá đa dạng, phụ thuộc vào nguyênnhân gây bệnh, giai đoạn gây bệnh, tiến triển, diễn biến và biến chứng củabệnh Về lâm sàng, căn cứ vào việc có cổ trướng, người ta chia làm 2 thể:

1.2.4.1 Xơ gan còn bù:

Triệu chứng lâm sàng không nhiều, người bệnh thường vẫn làm việcđược

- Các triệu chứng cơ năng:

+ Mệt mỏi, giảm cân, chán ăn, đau hạ sườn phải

+ Có các đợt chảy máu mũi hay các đám bầm tím dưới da

+Khả năng làm việc cũng như hoạt động tình dục suy giảm

a Hội chứng suy tế bào gan:

Phụ thuộc vào số lượng tế bào gan bị phá hủy

- Dấu hiệu toàn thân:

+ Mệt mỏi, sức khỏe giảm sút: không đặc hiệu nhưng hằng định

+ Chán ăn, khó tiêu

+ Da:

• Vàng da trong đợt tiến triển, do tăng bilirubin liên hợp

• Sạm da do lắng đọng sắc tố melanin

• Sao mạch, lòng bàn tay son

• Xuất huyết dưới da, chảy máu cam, chảy máu chân răng

+ Ngón tay dùi trống: do oxy máu giảm nên các mao mạch tăng sinh.+ Phù: 2 chi dưới phù, phù mềm, ấn lõm, nặng có thể tràn dịch đamàng

+ Có thể sốt nhẹ: do hoại tử tế bào gan hoặc ung thư hóa

- Hội chứng não gan

+ Là dấu hiệu của suy tế bào gan nghiêm trọng trong trường hợp xơgan giai đoạn cuối, nhưng cơ chế bệnh sinh chưa rõ

+ Thường có yếu tố khởi phát: xuất huyết tiêu hóa, rối loạn điện giải dodùng lợi tiểu quá liều, nhiễm trùng dịch màng bụng, sử dụng thuốc an thần…

+ Lâm sàng:

• Giai đoạn 1: rối loạn ý thức, run ngắt quãng, có thể tăng trương lực

cơ ngoại tháp

• Giai đoạn 2: lẫn lộn, co giật, chậm chạp, run hằng định

• Giai đoạn 3: hôn mê từ nông đến sâu

- Hơi thở và nước tiểu có mùi táo chín

- Rối loạn tim mạch: nhịp nhanh, tăng lưu lượng tim, tăng vừa phảihuyết áp tâm trương

- Rối loạn nội tiết:

+ Nữ: mất kinh, vô sinh

+ Nam: suy giảm chức năng sinh dục, bất lực, teo tinh hoàn…

b Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

Áp lực TM cửa được xác định là tăng khi áp lực TM cửa tăng trên 15mmHg hay chính xác hơn là sự chênh áp giữa TM cửa và TM chủ là trên 5mmHg, có biểu hiện lâm sàng khi chênh áp trên 10 mmHg.

TM nổi từ rốn trở lên và hai bên mạn sườn

Khi chặn một đầu TM, tay kia vuốt ngược từ dưới lên, TM vẫn xẹpchứng tỏ dòng máu chảy từ dưới lên

Khi nằm THBH không rõ bằng khi ngồi dậy

THBH quanh rốn (do tồn tại TM quanh rốn)

+ Cổ trướng: dịch thấm, thường vừa phải khi không có suy tế bào gan+ Xuất huyết tiêu hóa: do giãn vỡ TMTQ, TM phình vị (thường pháthiện khi nội soi hoặc khi bệnh nhân bị nôn máu nhiều)

+ Có thể có các rối loạn về thần kinh và tâm thần: run tay, chậm chạp,mất ngủ

c Cổ trướng:

Là hậu quả của cả suy tế bào gan và tăng áp lực TM cửa

- Triệu chứng:

+ Cổ trướng các mức độ từ ít tới nhiều

+ Bụng chướng căng, rốn lồi, ở tư thế nằm, bụng bè sang 2 bên, gõ đụcvùng thấp

+ Có dấu hiệu cục đá nổi nếu có gan to

+ Cổ trướng dịch thấm, Rivalta (-), protein < 25 g/l.

+ Cổ trướng tái phát nhanh là hiểu hiện chức năng tế bào gan kém

1.2.5 Cận lâm sàng bệnh xơ gan

a Sinh hóa máu :

- Protein toàn phần giảm

- Albumin máu giảm, tỷ lệ A/G đảo ngược, gammaglobulin tăng, IgG,IgM tăng

- Cholesterol máu giảm

- Tỷ lệ prothrombin giảm: PT là xét nghiệm đánh giá quá trình đôngmáu của huyết tương bằng cách cho vào huyết tương một lượngthromboplastin tổ chức và một nồng độ calci tối ưu PT được sử dụng để thăm

dò toàn bộ yếu tố của quá trình đông máu ngoại sinh (các yếu tố II, V, VII, X)[6]

- Fibrinogen máu bình thường từ 2 – 4 g/l [15] Fibrinogen chỉ giảmtrong giai đoạn muộn của xơ gan mất bù, trong suy gan nặng fibrinogenthường bị tăng tiêu thụ trong hội chứng DIC – Disseminated IntravascularCoagulation (đông máu rải rác trong lòng mạch) hoặc tiêu fibrin thứ phát,hoặc do thất thoát ra ngoài mạch khi có phù hoặc cổ trướng

- Transaminase:

+ GOT: tăng nhiều trong xơ gan rượu

+ GPT: tăng nhiều trong xơ gan virus

b Công thức máu:

- Thường có thiếu máu nhược sắc, tiểu cầu giảm

- Giảm cả 3 dòng khi có hiện tượng cường lách

c Nội soi dạ dày – thực quản:

- Giãn TMTQ chia làm 3 độ: (Hội tiêu hóa Pháp)

Bảng 1.2 Phân độ giãn TMTQ qua hình ảnh nội soi dạ dày - thực quản

Mức độ Biểu hiện trên nội soi

Độ I Các TM có kích thước nhỏ, biến mất khi bơm hơi căng

Độ II Các TM có kích thước trung bình, không mất khi bơm hơi và

vẫn còn các niêm mạc bình thường giữa các búi TM này

Độ III Các TM có kích thước lớn, không mất khi bơm hơi và không

còn niêm mạc bình thường giữa các búi TM này

- Giãn TM phình vị, dạ dày xung huyết, phù nề

- Giãn TM các vị trí khác: tâm vị, phình vị lớn

- Tổn thương dạ dày do tăng áp lực TM cửa:

+ Trợt nông, phù nề, ứ huyết

+ Giãn TM bất thường vùng hang vị

d Các thăm dò hình thái gan:

* Siêu âm: Cho phép đánh giá dấu hiệu của nhu mô gan và tăng áp lực

TM cửa

- Nhu mô gan không đồng nhất, gan sáng hơn bình thường, phân thùyđuôi to, bờ mấp mô không đều

- TM cửa, TM lách, TM mạc treo tràng trên bị giãn

- Lách tăng kích thước, có thể thấy dịch tự do ổ bụng

- Tràn dịch màng phổi

* Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ: vừa có giá trị chẩn đoán, vừagiúp phát hiện sớm ung thư gan

* Đo độ đàn hồi gan (Elastography): để đánh giá mức độ xơ hóa của

gan Xơ gan tương ứng với F4, kỹ thuật này chỉ sử dụng trong các trường hợp còn nghi ngờ có xơ gan hay không.

* Sinh thiết gan: thường được dùng trong các trường hợp xơ gan giaiđoạn sớm để chẩn đoán xác định hoặc để phân biệt các khối tăng sinh trong

xơ gan với ung thư gan

1.2.6 Chẩn đoán bệnh xơ gan [7]

• Hội chứng suy tế bào gan

• Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

+ Cận lâm sàng:

• Siêu âm

• Chụp cắt lớp vi tính

• Nội soi: giãn tĩnh mạch thực quản, phình vị

1.2.6.2 Chẩn đoán phân biệt

- Gan to trong suy tim, viêm dày dính màng ngoài tim

- Viêm gan mạn

- Ung thư gan

- Một số trường hợp cổ trướng: lao màng bụng, hội chứng thận hư

1.2.7 Biến chứng thường gặp của bệnh xơ gan [7]

- Chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa: thường gặp nhất là do: giãn

vỡ tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch phình vị đôi khi có thể ở thân, hang vịhoặc tá tràng Đây là một biến chứng nặng, có tỷ lệ tử vong cao

- Bệnh lý não gan: được coi là tình trạng thay đổi chức năng thần kinh

ở người xơ gan Đây cũng là biến chứng thường gặp ở nhóm bệnh nhân này

Có nhiều yếu tố gây nên bệnh lý này, trong đó quan trọng nhất là vai trò củaamoniac máu

- Cổ trướng: Cổ trướng là một biến chứng chính của xơ gan, xảy ra ở50% bệnh nhân theo dõi trong vòng 10 năm Sự xuất hiện cổ trướng ở bệnhnhân xơ gan là một mốc quan trọng vì ở bệnh nhân xơ gan khi xuất hiện cổtrướng có tỷ lệ tử vong trong 2 năm khoảng 50%

- Hội chứng gan thận: là tình trạng suy thận không có tổn thương cầuthận xuất hiện ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng có creatinin > 1,5 mmol/dl

Có 2 thể:

+ Type 1: tiến triển trong phạm vi 2 tuần: Creatinin > 2,5 mmol/dl Tiên lượng xấu

-+ Type 2: tiến triển chậm thường hơn

- Hạ natri máu: biến chứng này gặp ở 20 – 30% bệnh nhân xơ gan vàđược khẳng định khi nồng độ natri máu < 130 mEq/1 xuất hiện trên bệnhnhân có cổ trướng Tiên lượng khi có biến chứng này là không tốt, bệnh nhân

dễ đi vào hôn mê gan

- Hội chứng gan phổi: là tình trạng thiếu máu ở động mạch và giãn cácmạch máu bên trong phổi, hậu quả là thiếu oxy, tạo nên các shurt bên trongphổi nối giữa hệ thống mạch cửa và mạch phổi, tràn dịch màng phổi, tăng áplực phổi nguyên phát, rối loạn thông khí và tưới máu, phim X.Q ngực có dạngkhảm và cơ hoành lên cao

- Nhiễm trùng dịch cổ trướng: Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát(SBP - Spontaneous Bacterial Peritonitis) hay còn gọi nhiễm trùng dịch cổtrướng mà không có bằng chứng nguồn nhiễm trùng nào trong ổ bụng có thểđiều trị được bằng ngoại khoa; cũng là một biến chứng thường gặp ở bệnhnhân xơ gan Phần lớn là tự phát, không phát hiện được đường vào Đa phần

vi khuẩn có nguồn gốc từ đường tiêu hóa của người bệnh, chủ yếu là E Colihoặc Streptococcus nhóm D Chẩn đoán xác định khi bạch cầu đa nhân trongdịch cổ trướng > 250 BC/mm Chẩn đoán nhiễm trùng dịch cổ trướng khi có ítnhất 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: Nuôi cấy dịch cổ trướng có vi khuẩn Số lượngbạch cầu đa nhân trung tính trong dịch cổ trướng > 250 tế bào/mm

- Huyết khối tĩnh mạch cửa: người xơ gan có khuynh hướng bị huyếtkhối ở các tĩnh mạch sâu, đặc biệt là hệ tĩnh mạch cửa Có khoảng gần 40%bệnh nhân xơ gan có nguy cơ gặp biến chứng này, trong khi chảy máu tiêuhóa chỉ khoảng 10%

- Ung thư biểu mô tế bào gan: xơ gan được coi là yếu tố nguy cơ hàngđầu gây ung thư gan nguyên phát Có khoảng > 80% các trường hợp ung thưgan xuất hiện trên gan xơ

1.2.8 Điều trị bệnh xơ gan [6a]

Không có trị liệu nào chữa lành xơ gan, điều trị giúp làm chậm tổnthương gan và ngăn ngừa biến chứng

a Điều trị chung

Điều trị bệnh nhân xơ gan cần tránh các yếu tố gây hại cho gan như:rượu, một số thuốc và hóa chất độc cho gan

- Trong giai đoạn xơ gan tiến triển: cần nghỉ ngơi tuyệt đối

- Chế độ ăn: cần ăn nhiều chất đạm (100g/ngày), nhiều hoa quả tươi,đảm bảo cung cấp 2.500 - 3.000 calo/ngày, nếu có phù, cổ trướng phải ănnhạt

- Thuốc hỗ trợ tế bào gan hạn chế phá hủy tế bào gan: có nhiều nhómchỉ nên lựa chọn một nhóm thuốc ví dụ: silymarin, biphenyl dimethyldicarboxylate

- Xơ gan ứ mật nhiều có thể dùng thêm các thuốc lợi mật: Sorbitol,ursodeoxycholic

- Rối loạn đông máu: truyền huyết tương, truyền khối tiểu cầu

- Bù albumin khi có giảm albumin

b Điều trị biến chứng

* Xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

- Truyền máu, truyền dịch đảm bảo khối lượng tuần hoàn như một cấpcứu nội khoa

- Cầm máu qua nội soi:

+ Thắt các búi tĩnh mạch thực quản giãn bằng vòng cao su

+ Tiêm thuốc gây xơ hóa các búi giãn tĩnh mạch phình vị bằnghistoacryl

- Thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa:

+ Terlipressin: ống 1mg tiêm tĩnh mạch cách 4 - 6 giờ

+ Somatostatin (Stilamin) 3mg pha truyền trong dịch truyền đẳngtrương trong 24 giờ Sandostatin: ống 10Oμg liều 25 μg/giờ trong 3 - 5 ngày,g liều 25 μg liều 25 μg/giờ trong 3 - 5 ngày,g/giờ trong 3 - 5 ngày,truyền duy trì với dung dịch muối đẳng trương Nacl 0,9%

+ Đặt typ: ống thông tĩnh mạch cửa - tĩnh mạch trên gan.

c.

Nhiễm trùng dịch cổ trướng

Kháng sinh: Augmentin, cephalosporin, quinolon, thuốc hay được dùngtrong lâm sàng Ciprobay viên 0,5g - 2 viên/ngày thời gian 14 ngày có thểdùng dài ngày, nên điều trị duy trì 1 viên/ngày trong 3 tháng

Nên bù albumin sớm để phòng biến chứng hội chứng gan thận

-Dopamin, noradrenalin được chỉ định với mục đích giãn mạch thận và

co mạch tạng giúp tăng tưới máu cho thận Khi dùng thận trọng vì có nhiềunguy cơ tim mạch, do vậy cần mắc máy theo dõi liên tục Thuốc chỉ được chỉđịnh dùng tại khoa điều trị tích cực Khi dùng nên dùng duy trì liều nhỏ:dopamin liều 3 – 5 ug/kg/giờ

Ghép gan

e Ung thư gan

Chỉ định điều trị nếu khối u <5cm, nếu nhiều u tổng đường kính cáckhối u gan <8cm, cân nhắc chỉ định điều trị dựa vào giai đoạn xơ gan: Child -Pugh A, B còn chỉ định điều trị, Child - Pugh cân nhắc Biến chứng huyếtkhối tĩnh mạch cửa không nên chỉ định điều trị gây tắc mạch khối u gan

f Hôn mê gan và hội chứng não - gan

Điều trị yếu tố khởi phát:

- Lactulose: Duphalac 20 – 40 g/24 giờ nếu phân lỏng nhiều giảm liều,liều tối đa 70g/14 giờ

- Kháng sinh đường ruột: Neomycin, Klion, Ciprobay dùng theo đườnguống.

- Truyền acid amin phân nhánh

- Truyền các thuốc giúp trung hòa NH3 Ornicetil 10 – 20 g/ngày

g Điều trị cổ trướng

- Chỉ chọc tháo cổ trướng khi căng to, mỗi lần chọc có thể từ 1 - 3 lít

- Thuốc lợi tiểu có 2 nhóm thuốc được chỉ định là: lợi tiểu khángaldosteron và nhóm furosemid Cách dùng có thể lựa chọn dùng từng loại lợitiểu đơn độc hay kết hợp 2 loại

Dùng đơn độc nên bắt đầu bằng nhóm kháng aldosteron liều 100 300mg

-Dùng kết hợp: lợi tiểu kháng aldosteron/furosemid liều 100mg/40mgnếu không đáp ứng có thể tăng liều cũng với tỉ lệ này sẽ hạn chế rối loạn điệngiải Liều tối đa 300mg/120mg

Có thể dùng kéo dài và cần theo dõi điện giải đồ máu điện giải đồ niệu.Khi đáp ứng có thể giảm liều lợi tiều cũng theo tỉ lệ, đáp ứng tốt lợi tiểufurosemid nên dừng trước

Theo dõi đáp ứng điều trị bằng cân nặng vồ số lượng nước tiểu: cânnặng cho phép giảm 0,5 - 1 kg/ngày, số lượng nước tiểu 1500 – 2000ml/ngày

Điều trị nguyên nhân:

- Viêm gan B: chỉ định điều trị nucleosid, intefone

Viêm gan C cân nhắc tùy thuộc vào giai đoạn xơ gan Xơ gan Child Pugh B, C không nên chỉ định điều trị Child - Pugh A có thể chỉ định điều trịcần theo dõi sát công thức máu, creatinin, protid, albumin Điều trị phối hợpInterferon Pegyl và Ribavirin

Viêm gan do rượu: cần loại trừ không nhiễm virus chỉ định điều trịcorticoid tĩnh mạch 1 – 2 mg/kg/ngày thời gian 3 - 5 ngày, trong giai đoạncấp.

- Viêm gan tự miễn: corticoid tĩnh mạch 1 - 1,5 mg/kg/ngày, không đápứng có thể phối hợp với azathioprin 1 mg/kg/ngày

- Xơ gan ứ mật tiên phát: chỉ định điều trị corticoid 1 - 1,5 mg/kg/ngàygiảm dần liều khi đáp ứng

1.3 Một số nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về bệnh xơ gan

1.3.1 Kết quả nghiên cứu về lâm sàng, cận lâm sàng ở thế giới

Silva JM và Cs năm 2021 đã tiến hành nghiên cứu trên 51.438 trườnghợp nhập viện vì xơ gan ở Bồ Đào Nha từ năm 2010 đến năm 2017 Nghiêncứu cho thấy có 77,7% (n = 39.967 / 51.438) tương ứng với bệnh nhân nam,nguyên nhân thường gặp nhất là bệnh gan do rượu chiếm 78,9% tổng sốtrường hợp nhập viện trong đó riêng xơ gan do rượu không kèm theo viêmgan mạn chiếm 70,7% (n = 36.351) trong tất cả các đợt nhập viện trong thời

kỳ, 82,2% (n = 29,898 / 36,351) trong số đó tương ứng với bệnh nhân nam.Sau đó là nhiễm vi rút viêm gan C mãn tính có mặt ở 11,3% (n = 5,823 /51,438) trong tất cả các đợt nhập viện vì xơ gan, 81,3% (n = 4,736 / 5,823)trong số đó tương ứng với bệnh nhân nam và nhiễm vi rút viêm gan B mãntính chiếm 3,1% (n = 1.617 / 51.438) trong số các đợt nhập viện xơ gan từnăm 2010 đến 2017, 81,8% (n = 1.322 / 1.617) tương ứng với bệnh nhân nam.[23]

Won Young Jang và Cs, năm 2020 đã tiến hành nghiên cứu trên hồ sơbệnh án của 15.716 bệnh nhân xơ gan từ 5 bệnh viện đại học ở tỉnh Daegu -Gyeongbuk tại Hàn Quốc từ năm 2000 đến năm 2014 Kết quả cho thấy tuổitrung bình 58,28 tuổi, và nam giới chiếm 72,9% tổng số bệnh nhân (11.463bệnh nhân) Căn nguyên phổ biến nhất của xơ gan khi được chẩn đoán là

HBV (n = 6.972; 44,4%), tiếp theo là rượu (n = 5.252; 33,4%) nhưng thứhạng này đã đảo ngược từ năm 2012 với rượu là nguyên nhân phổ biến nhấtvới P = 0.036 Kết quả xét nghiệm chức năng gan ở bệnh nhân xơ gan khácbiệt có ý nghĩa so với giá trị bình thường Albumin 3,29 ± 0,80 (g/dL),Bilirubin toàn phần 3,42 ± 8,25 (mg/dL), Thời gian prothrombin 1,41 ± 2,48(INR), Tiểu cầu 15,25 ± 11,73 (g/l), ALT 112,09 ± 304,90, AST 167,79 ±480,08 Để chẩn đoán xơ gan, chụp cắt lớp vi tính (CT), siêu âm và chụp cộnghưởng từ (MRI) được sử dụng ở 59,2%, 30,9% và 2,9% bệnh nhân tươngứng [22]

1.3.2 Kết quả nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng ở Việt Nam

Nguyễn Chiến Thắng, năm 2016 đã tiến hành nghiên cứu đặc điểm lâmsàng và cận lâm sàng của bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện Đại học Y Hà Nộinăm 2014 được thực hiện trên 69 bệnh nhân xơ gan được điều trị nội trú tạikhoa Nội tổng hợp – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 01 đến tháng 12năm 2014 Kết quả cho thấy tuổi trung bình 54,29 ± 11,46, nam/nữ: 3,3 Bệnhnhân xơ gan có tiền sử nghiện rượu chiếm đa số (55,07%) Với các triệuchứng hay gặp: mệt mỏi, chán ăn (82,61%), bụng chướng (75,36%), vàng da– củng mạc mắt vàng (75,36%), gan to gặp ở 23,19% số bệnh nhân, lách togặp ở 27,54% bệnh nhân,19,4% bệnh nhân có tình trạng xuất huyết tiêu hóa(nôn máu, đi ngoài phân đen), triệu chứng THBH gặp ở 37,68% bệnh nhân,17,39% bệnh nhân có triệu chứng xuất huyết dưới da, cổ trướng mức độ vừa

và nhiều: 71,15% Lượng albumin DCT trung bình là 10,92 ± 3,86 (g/l),100% Rivalta (–) Kết quả xét nghiệm thay đổi 75,36% bệnh nhân có albuminmáu giảm dưới 35 g/l; 55,07% bệnh nhân có lượng bilirubin trong máu tăngcao trên 35 µmol/l; 72,46% bệnh nhân có PT% giảm dưới 70%; 92,75% cóGOT tăng trên 37U/l, 66,67% có GPT tăng trên 40 U/l; 65,22% bệnh nhân cógiảm hemoglobin dưới 120 g/l, giảm nhẹ và vừa; 20,29%, giảm số lượng bạch

cầu dưới 4 T/l; 94,20% giảm số lượng tiểu cầu dưới 150 G/l Có 30,43% bệnhnhân không có hình ảnh giãn TMTQ trên nội soi, giãn TMTQ độ III chiếmnhiều nhất (42,02%), tiếp theo là độ II (15,94%) và cuối cùng là độ I(11,59%) [11]

Trần Bảo Nghi năm 2016 thực hiện Nghiên cứu xơ hóa gan ở bệnhnhân gan mạn bằng đo đàn hồi thoáng qua trên 92 bệnh nhân tại bệnh việnChợ Rẫy và bệnh viện Thống Nhất đã thu được kết quả tuổi trung bình mắcbệnh: 50,43 ± 15,03%, tuổi nhỏ nhất là 16, tuổi lớn nhất là 79, tuổi mắc bệnhnhiều nhất là > 45 - 55 (25%), tuổi mắc bệnh ít nhất là 16 - 25 (5,43%) Tỷ lệnam giới mắc bệnh nhiều hơn nữa giới lần lượt là 59,78 % và 40,22 % BMItrung bình của bệnh nhân là 22,2 ± 2,12 [8]

Dương Văn Long năm 2011 - 2012 nghiên cứu trên 94 bệnh nhân đượcđiều trị nội trú tại khoa Nội bệnh viện Xanh Pôn được chẩn đoán xác định là

xơ gan Kết quả cho thấy độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 47,5 ± 12,1 (51– 60 tuổi: hay gặp nhất 31,9%, ít gặp nhất ở dưới 40 tuổi với 10,6%), tỷ lệnam/nữ là 5,7 Tỉ lệ xơ gan do rượu là 60,6%, do virus là 25,5%, đồng thờinghiện rượu và nhiễm virus là 7,5% 4,3% bệnh nhân có tình trạng xuất huyếttiêu hóa, triệu chứng tuần hoàn bàng hệ gặp ở 67,1% Có 65,8% bệnh nhân cólượng hemoglobin giảm < 120 g/l, tiểu cầu giảm (< 150 G/l) gặp 66% Bạchcầu: tỷ lệ giảm bạch cầu dưới 4 G/l chiếm 23,4%.[1]

CHƯƠNG 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm tất cả bệnh nhân xơ gan điều trị nội trú tại khoa Nội tiêu hóabệnh viện Trung Ương Thái Nguyên có thời gian nhập viện từ tháng 01 đếnhết tháng 10 năm 2023 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ như sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định xơ gan

- Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định xơ gan dựa vào: [7]

+ Giai đoạn còn bù: dựa vào các biểu hiện:

• Lâm sàng: gan chắc, cứng, vàng da, chướng bụng

• Cận lâm sàng: nội soi, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, đo độ đàn hồigan

• Nếu không rõ làm các xét nghiệm thăm dò xơ hóa gan => sinh thiếtgan trong trường hợp nghi ngờ

+ Giai đoạn mất bù:

• Lâm sàng:

Hội chứng suy tế bào gan

Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

• Cận lâm sàng:

Siêu âm

Chụp cắt lớp vi tính

Nội soi: giãn tĩnh mạch thực quản, phình vị

- Bệnh nhân tỉnh táo, có khả năng trả lời phỏng vấn

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu, bệnh nhân không thể

trả lời câu hỏi khi được phỏng vấn

- Bệnh nhân có các bệnh lý mạn tính khác kèm theo như: suy tim, suythận, đái tháo đường, các bệnh máu…

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.2.1 Thời gian nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 01 đến hết tháng 10 năm 2023

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Nội tiêu hóa Bệnh viện TrungƯơng Thái Nguyên

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

2.3.2.1 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu được tính theo công thức ước tính một tỷ lệ:

Trong đó:

- n: Cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu

- Z: Hệ số tin cậy, ứng với độ tin cậy 95%, a = 0,05 thì = 1,96

- p: Ước tính tỷ lệ 78,26 % bệnh nhân xơ gan có triệu chứng vàng da(Dựa trên nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân xơgan tại bệnh viện Đại Học Y Hà Nội 2014) [11]

- q = 1 – p = 21,74%

- d: Sai số tuyệt đối cho phép của ước tính, chọn

Thay vào công thức, ta được: (bệnh nhân)