đánh giá kết quả điều trị vết thương mạch máu vùng cổ nền cổ tại bệnh viện chợ rẫy

LƯƠNG DUY KHẢI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG MẠCH MÁU VÙNG CỔ NỀN CỔ

TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

ĐỀ ÁN THẠC SĨ ỨNG DỤNG Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, 2024

LƯƠNG DUY KHẢI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề án này là do bản thân thực hiện cùng sự hỗ trợ, tham khảo từ các tài liệu liên quan đến đề tài, không có sự đạo văn các tài liệu đó dưới bất kỳ hình thức nào, các kết quả được trình bày trong đề án là trung thực và khách quan

Tác giả

Lương Duy Khải

CHƯƠNG 2: CƠ SỞ XÂY DỰNG ĐỀ ÁN 3

2.1 Kiến thức và các khái niệm liên quan 3

2.2 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam 32

2.3 Tổ chức thực hiện đề án 34

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ĐỀ ÁN 46

3.1 Kết quả đề án 46

3.2 Đánh giá kết quả thu được 46

CHƯƠNG 4: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 60

TÀI LIỆU THAM KHẢO 61

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.4 Giải pháp thực hiện đề án 42 Bảng 1.5 Sơ đồ GANNT kế hoạch và tiến độ thực hiện đề án 44

Bảng 1.7 Thuận lợi và khó khăn để triển khai thực hiện 45

Bảng 1.10 Biện pháp sơ cứu cấp cứu ban đầu 49 Bảng 1.11 Kích thước vết thương tương ứng tổn thương mạch máu 50 Bảng 1.12 Phân bố vị trí tổn thương 50 Bảng 1.13 Tần suất mạch máu bị tổn thương 51 Bảng 1.14 Phân loại các hình thái tổn thương mạch máu 51 Bảng 1.15 Biểu hiện lâm sàng tại từng tổn thương mạch máu 52

Bảng 1.17 Tương quan giữa mức độ mất máu trên từng mạch máu 54 Bảng 1.18 Phương pháp chẩn đoán hình ảnh được sử dụng 54 Bảng 1.19 Các dấu hiệu ghi nhận trong chẩn đoán hình ảnh 55 Bảng 1.20 Thời gian chờ phẫu thuật từ khi vào Chợ Rẫy 56 Bảng 1.21 Đường mổ liên quan đến vùng tổn thương 56 Bảng 1.22 Phương pháp xử trí tổn thương mạch máu 57 Bảng 1.23 Số lượng truyền máu trong mổ 58 Bảng 1.24 Điều trị thuốc chống đông 58

DANH MỤC HÌNH

Hình 1 Thiết đồ cắt ngang đốt sống cổ VII 3

Hình 1 Động mạch tĩnh mạch dưới đòn 8

Hình 1 Các loại hình vết thương mạch máu 14 Hình 1 Phân chia vùng cổ theo Roon và Christensen 16

Hình 1 Các đường mổ thường dùng trong VTMM vùng cổ nền cổ 24 Hình 1 Phương pháp xử trí vết thương mạch máu 26

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.0.1 Phân bố theo nhóm tuổi 47 Biểu đồ 1.0.2 Phân bố theo giới tính 47 Biểu đồ 1.0.3 Tác nhân gây vết thương 48 Biểu đồ 1.0.4 Nguyên nhân gây vết thương 48

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Sinh lí bệnh của VTMM vùng cổ nền cổ 11

CHƯƠNG 1: GIỚI THIỆU ĐỀ ÁN1.1 Tên đề án

Đánh giá kết quả điều trị vết thương mạch máu vùng cổ nền cổ tại bệnh viện Chợ Rẫy.

1.2 Người thực hiện

Tên người thực hiện: BS Lương Duy Khải Tên người hướng dẫn:

Tên đơn vị thực hiện: Bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh.

1.3 Lí do thực hiện đề án

Vùng cổ và nền cổ được giới hạn bởi cổ trước – bên, dưới hàm, trên hõm ức và trên xương đòn Vùng cổ và nền cổ có vai trò đặc biệt đối với cơ thể người vì có nhiều cơ quan quan trọng đi qua như cột sống cổ, tủy sống, khí quản, thực quản và đặc biệt các mạch máu nuôi não và chi trên thường được gọi là mạch máu vùng cổ -nền cổ Bao gồm động mạch cảnh (động mạch cảnh chung, cảnh trong, cảnh ngoài), tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch cảnh ngoài, động mạch tĩnh mạch dưới đòn, thân động mạch cánh tay đầu, tĩnh mạch vô danh, động mạch tĩnh mạch đốt sống.

Vêt thương mạch máu (VTMM) vùng cổ nền cổ bao gồm những thương tổn mạch máu vùng cổ nền cổ do dao, vật nhọn sắc, hỏa khí… gây nên.

Mạch máu vùng cổ và nền cổ là những mạch máu lớn, các động mạch (ĐM) tách ra từ quai ĐM chủ, cấp máu cho chi trên và vùng đầu mặt cổ Các tĩnh mạch (TM) nhận một lượng máu lớn từ nửa trên cơ thể đổ về tim VTMM vùng cổ nền cổ có thể dẫn đến mất máu nhiều, nhanh và gây sốc Hoặc có thể gây tụ máu lớn hay tràn máu tràn khí màng phổi chèn ép đường thở gây suy hô hấp, từ đó trực tiếp hoặc gián tiếp gây thiếu máu não cấp tính với những thương tổn thần kinh trung ương không hồi phục, thậm chí tử vong.

Ngày nay, VTMM vùng cổ nền cổ hầu như do tai nạn sinh hoạt, phân bố ở cả địa phương cũng như thành phố lớn, với hình thái tổn thương đa dạng, phức tạp.

VTMM vùng cổ nền cổ được chẩn đoán và xử trí phức tạp hơn so với vết thương mạch máu chi Do tính cấp tính của tình trạng mất máu, tính phức tạp của

giải phẫu vùng cổ, VTMM vùng cổ nền cổ vẫn còn là một vấn đề lớn trong sơ cứu, chẩn đoán và điều trị với tỉ lệ tử vong và di chứng cao Cũng vì vậy, phẫu thuật mạch máu thường chỉ được thực hiện ở những tuyến bệnh viện chuyên sâu Hiện nay, các đề tài về VTMM vùng cổ nền cổ đã được nghiên cứu cách đây gần thập kỉ, số lượng đề tài còn hạn chế, đề cập đến các tổn thương còn hạn chế, chưa đề cập đến kết quả điều trị.

Từ đó, chúng tôi thực hiện đề án: “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật vết thương mạch máu vùng cổ nền cổ tại bệnh viện Chợ Rẫy”.

Mục tiêu của đề án

Chúng tôi thực hiện đề án này với mục tiêu:

Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm tổn thương của vết thương mạch máu vùng cổ nền cổ tại bệnh viện Chợ Rẫy.

Mục tiêu 2: Đánh giá kết quả điều trị sớm của vết thương mạch máu vùng cổ nền cổ tại bệnh viện Chợ Rẫy.

1.4 Nhiệm vụ đề án

Dựa trên cơ sở phân tích dữ liệu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, từ đó làm cơ sở khoa học để đánh giá tình trạng thương tổn VTMM vùng cổ nền cổ.

- Nhiệm vụ để đạt được mục tiêu 1:

• Mô tả đặc điểm lâm sàng của VTMM vùng cổ nền cổ.

• Phân tích cận lâm sàng của bệnh nhân có VTMM vùng cổ nền cổ - Nhiệm vụ để đạt được mục tiêu 2:

• Đánh giá kết quả điều trị VTMM vùng cổ nền cổ • Phân tích các biến số biến chứng, di chứng.

1.5 Phạm vi đề án

Đối tượng: Tất cả các bệnh nhân bị vết thương mạch máu vùng cổ nền cổ được phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2019 đến 12/2023

Địa điểm: Khoa phẫu thuật mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh.

Thời gian dự kiến: từ 7/2023 đến 8/2024.

CHƯƠNG 2: CƠ SỞ XÂY DỰNG ĐỀ ÁN2.1 Kiến thức và các khái niệm liên quan

2.1.1 Giải phẫu

Vùng cổ và nền cổ là một khu vực nhỏ chứa nhiều cấu trúc của nhiều cơ quan quan trọng khác nhau, chính vì vậy, VTMM vùng cổ nền cổ thường hay có tổn thương phối hợp Mặt khác, cấu trúc vùng cổ được bao bọc bởi ba lớp cân tạo thành các khoang khác nhau và thông với trung thất, do đó VTMM vùng cổ - nền cổ có thể gây chảy máu ra ngoài hoặc tụ máu giữa các khoang vùng cổ, chảy máu xuống nền cổ hoặc trung thất, đặc biệt có thể thông vào khoang màng phổi gây tràn khí tràn máu màng phổi Biến chứng sớm có thể là sốc mất máu, suy hô hấp gây tử vong.

Hình 2.1 Thiết đồ cắt ngang đốt sống cổ VII

(Nguồn: Atlas, Frank H Netter 2007, Tr.35)

2.1.1.1 Bó mạch cảnhĐộng mạch cảnh trong

ĐM cảnh trong là một trong 2 nhánh tận của ĐMCC cấp máu cho não trước và mắt, tiếp tục đường đi của ĐMCC, ĐM cảnh trong chạy trong máng cảnh vào nền sọ Đầu tiên, nó được dây thần kinh XII bắt chéo từ ngoài vào trong, sau đó đến ĐM chẩm (nhánh của ĐM cảnh ngoài), nhánh hầu của dây thần kinh X, dây thần kinh IX bắt chéo phía trước.

Đoạn gần nền sọ, bụng sau cơ vai móng cùng với các cơ trâm (cơ trâm lưỡi, cơ trâm hầu, cơ trâm móng) bắt chéo trước ĐM cảnh trong, sát phía ngoài của ĐM cảnh trong, đoạn chuẩn bị chui vào ống cảnh có tuyến mang tai, phía trong của ĐM cảnh trong là khoang sau hầu Các cấu trúc nằm cạnh và có liên quan về mặt ngoại khoa đối với ĐM cảnh trong là TM cảnh trong, thần kinh IX, X, XI, XII và ĐM

cảnh ngoài ĐM cảnh trong ở không không cho nhánh bên, là ĐM chính cung cấp máu cho não nên việc thắt ĐM cảnh trong rất nguy hiểm.

Động mạch cảnh ngoài

ĐM cảnh ngoài là một trong 2 nhánh tận của ĐMCC và ngằm ở ngoài máng cảnh Từ nơi xuất phát, ĐM cảnh ngoài chạy vào trong, ra trước so với ĐM cảnh trong, bắt chéo phía sau bụng sau cơ nhị thân, phía trước cơ trâm lưỡi, cơ trâm hầu rồi đi vào tuyến mang tai và chia làm hai nhánh tận là ĐM hàm dưới và ĐM thái dươi nông ngay sau cổ lồi cầu xương hàm dưới, đoạn này ĐM cảnh ngoài chạy sát cực dưới hạch hạnh nhân và dễ bị tổn thương trong thủ thuật cắt bỏ tổ chứ này Nhánh cổ mặt của dây VII, nhánh cổ ngang của đám rối cổ sâu, dây XII và cơ ức đòn chũm bắt chéo phía trước ĐM cảnh ngoài.

Phân biệt ĐM cảnh ngoài và cảnh trong thì ĐM cảnh ngoài ở trong, ở nông, và là mạch duy nhất tách ra các nhánh bên: ĐN giáp trên, ĐM hầu lên, ĐM lưỡi, ĐM mặt, ĐM chẩm, ĐM tai sau.

Tĩnh mạch cảnh trong

TM cảnh trong là một TM quan trọng nằm ở cổ, nằm sâu và tùy hành với các ĐM cảnh trong, ĐMCC Bắt nguồn từ lỗ rách sau, liên tiếp với xoang TM bên nhận máu của tất cả các tạng trong hộp sọ (não và màng não) và ổ mắt (kể cả nhãn cầu) TM qua lỗ rách sau chạy vào cổ, nằm cùng trong bao mạch với ĐM cảnh trong và ĐMCC, sau đó tận hết ở nền cổ bằng cách nối với TM dưới đòn, phía sau đầu trong của xương đòn.

Tĩnh mạch cảnh ngoài

TM cảnh ngoài tạo nên do sự hợp lưu của TM tai sau và nhánh sau cảu TM sau hàm, TM cảnh ngoài đi chếch xuống dưới và ra sau, bắt chéo cơ ức đòn chũm ngang với trung điểm xương đòn và đổ vào tĩnh mạch dưới đòn Đường đi của TM này thể hiện bằng một đường thẳng nối từ trung điểm của mỏm chũm và góc hàm dưới đến trung điểm của xương đòn TM cảnh ngoài được bao phủ bởi cơ bám da cổ và các nhánh của thần kinh ngang cổ TM nằm trước lá nông mạc cổ, phần bao

cơ ức đòn chũm, vì vậy trong trường hợp tăng áp lực TM cảnh ngoài, nó có thể phồng lên và nổi ngay dưới da, được nhìn bằng mắt thường.

Ngay trên xương đòn, TM chọc thủng lá nông mạc cổ trước khi đổ vào TM dưới đòn TM cảnh ngoài có thể nhỏ hoặc không có, khi đó, TM cảnh trước hoặc cảnh trong sẽ phát triển hơn.

2.1.1.2 Bó mạch đốt sốngĐộng mạch đốt sống

ĐM đốt sống được phân chia thành 4 đoạn giải phẫu Đoạn đầu tiên bắt đầu ở nơi xuất phát từ ĐM dưới đòn đến mỏm gai đốt sống cổ VI Đoạn thứ 2 (đoạn trong gai) chạy trong ống liên gai từ đốt sống cổ VI đến đốt sống cổ I Đoạn thứ 3 từ đốt sống cổ I đến nền sọ Đoạn thứ 4 là phần nội sọ từ nền sọ đến ĐM thân nền.

Hình 2.2 Động mạch đốt sống

(Nguồn: Häggström, Mikael (2014), “Medical gallery of Mikael Häggström)

Tĩnh mạch đốt sống

Nằm ở phía sau gáy có TM đốt sống và TM cổ sâu, bắt nguồn từ các đám rối tĩnh mạch ở vùng dưới chẩm và vùng cổ sâu theo ĐM đốt sống xuống dưới bắt chéo ĐM dưới đòn đổ vào thân TM cánh tay đầu.

2.1.1.3 Bó mạch dưới đònĐộng mạch dưới đòn

ĐM đưới đòn bên phải tách ở thân ĐM cánh tay đầu ngay sau khớp ức đòn, ĐM dưới đòn bên trái tách thẳng ở quai ĐM chủ đi đến sau khớp ức đòn trái Từ khớp ức đòn ĐM dưới đòn vẽ một đường cong bờ lõm ở dưới ở nền cổ và tận cùng ở sau điểm giữa xương đòn, nơi cao nhất là 17mm ở trên xương đòn khi cánh tay để thõng ĐM dưới đòn cung cấp máu cho chi trên, cho các cơ vùng cổ, tuyến giáp, tuyến cận giáp, tủy sống, thân não, não sau.

Cơ bậc thang từ củ trước mỏm ngang các đốt sống cổ V đến đốt sống cổ VIII xuống bám vào mặt bên trong xương sườn 1 bắt chéo qua trước ĐM dưới đòn và chia ĐM dưới đòn ra làm 3 đoạn: phía trong, phía sau, phía ngoài cơ bậc thang.

Đoạn trong cơ bậc thang: ĐM dưới đòn ngằm ngay trên đỉnh màng phổi, phía trước là TM dưới đòn, thần kinh hoành, thần kinh X (các nhánh tim và quai dưới đòn) ĐM dưới đòn trái có ống ngực, ĐM dưới đòn phải có dây thần kinh quặt ngược Các nhánh bên của ĐM dưới đòn chủ yếu tách ra ở đoạn này (ĐM ngực trong, ĐM đốt sống, thân giáp cổ vai và thân giáp liên sườn).

Đoạn sau cơ bậc thang: ĐM dưới đòn nằm trong góc được tạo bởi xương sườn I và gân cơ bậc thang trước trên rãnh ĐM dưới đòn ở mặt trên xương sườn I, phía trước là TM dưới đòn, thần kinh hoành, 2 nhánh của thân giáp cổ (ĐM ngang cổ và ĐM vai trên), phía sau là thân trên và thân giữa đám rối thần kinh cánh tay.

Đoạn ngoài cơ bậc thang: ĐM dưới đòn đi chếch ra trước và ra ngoài ở vùng trên đòn, trong tam giác vai đòn, phía trước dưới là TM dưới đòn, phía sau là cơ bậc

thang giữa và đám rối cánh tay Đoạn này là dễ bộc lộ nhất nen ĐM dưới đòn thường được thắt ở đây ĐM vai sau là nhánh duy nhất tách ở đoạn này Tổn thương ĐM dưới đòn trong vết thương vùng cổ nền cổ hay gặp nhất ở đoạn này [6].

Do vòng nối của ĐM dưới đòn với các ĐM lớn rất phong phú nền khi tổn thương ĐM dưới đòn ít gây ra hội chứng thiếu máu cấp tính ở chi bên tổn thương.

Hình 2.3 Động mạch tĩnh mạch dưới đòn

(Nguồn: Atlas, Frank H Netter, 2007)

Tĩnh mạch dưới đòn

TM dưới đòn cùng với TM cảnh trong tạo nên thân TM cánh tay đầu bên phải và TM vô danh bên trái, chạy ngang từ ngoài vào trong, nằm trên xương sườn I, giữa TM dưới đòn và ĐM dưới đòn là dây thần kinh X.

2.1.1.4 Thân động mạch cánh tay đầu – Tĩnh mạch vô danh

Thân ĐM cánh tay đầu ở bên phải sẽ tách ra trực tiếp từ cung ĐM chủ, lên đến nền cổ ở ngay sau khớp ức đòn phải sẽ phân nhánh là ĐM cảnh gốc phải và ĐM dưới đòn phải.

TM cảnh trong bên trái và TM dưới đòn bên trái hợp nhau ngay sau khớp ức đòn trái tạo thành thân TM vô danh, chạy ngang ở vùng nền cổ, từ trái sang phải, từ trên xuống dưới, hợp với thân TM cánh tay đầu phải tạo nên TM chủ trên đổ về tim, do đó tổn thương TM vô danh là vết thương nằm ở vùng cổ bên trái.

2.1.2 Sinh lí bệnh VTMM vùng cổ nền cổ2.1.2.1 Sinh lí tuần hoàn não

Tuần hoàn não được đảm bảo bởi ĐM cảnh trong và ĐM đốt sống 2 bên, trong đó chủ yếu từ 2 ĐM cảnh trong, các ĐM này nối với nhau tạo thành đa giác Willis

Lưu lượng máu não khoảng 50 – 55 mm/ 100g/ phút, tức là khoảng 750ml/phút cho toàn não bộ, như vậy lượng máu qua mỗi ĐM cảnh trong ước tính 350-400ml/phút.

Thời gian máu chảy qua não khoảng 3 giây, tốc độ này phụ thuộc vào áp lực ĐM cảnh Huyết áp dòng máu não thường bằng huyết áp trung bình Khi huyết áp giảm dưới giới hạn bình thường, áp lực dòng máu não giảm rất nhanh (thậm chí có thể bằng 0 khi huyết áp ĐM cánh tay còn đo được) Nếu tim đưa máu lên não ít thì mạch máu não sẽ giãn ra để tăng lượng máu lên não – hiệu ứng Bayliss (được điều hòa qua trung gian các ổ cảm thụ về huyết áp ở xoang ĐM cảnh) Nếu huyết áp trung bình dưới 70mmHg thì hiệu ứng này sẽ mất.

Thay đổi huyết áp trung bình sẽ dẫn đến thay đổi lưu lượng máu não, cụ thể: - Khi huyết áp trung bình cao hơn 80mmHg, lưu lượng máu não ít thay

đổi, sức cản của mạch có thể giảm còn 25% so với bình thường để bù - Khi huyết áp trung bình khoảng 70-80mmHg, lưu lượng máu não sẽ

giảm 20% so với bình thường.

- Khi huyết áp trung bình dưới 70mmHg, lưu lượng máu não lúc đầu giảm từ từ sau đó đột nhiên tụt hẳn, khi lưu lượng máu não bằng 50% bình thường sẽ dẫn đến ngưng thở.

Não tiêu thụ 18% lượng oxy của cơ thể, trong đó 95% là để nuôi các tế bào thần kinh Não có khả năng dự trữ oxy rất kém, có bao nhiêu dùng hết bấy nhiêu nên cần cung cấp cho não một lượng oxy không đổi.

Bình thương phân áp oxy ở máu não khoảng 35mmHg, khi giảm đến 30m,Hg thì bắt đầu có hiện tượng giãn mạch não, giảm đến 20mmHg thì hoạt động chức năng của não bị rối loạn trầm trọng [2]

2.1.2.2 Sinh lí bệnh các VTMM vùng cổ nền cổ

Thiếu máu não cấp tính gồm 2 cơ chế:

Thiếu máu chung cho toàn não do giảm đột ngột lưu lượng máu não khi tổn thương một trong các ĐM nuôi não, đặc biệt là ĐM cảnh chung và ĐM cảnh trong, kết hợp với tình trạng tụt huyết áp do mất máu Biểu hiện lâm sàng là đột quỵ, hôn mê, thậm chí ngưng tim ngưng thở.

Thiếu máu cục bộ vùng não được chi phối bởi ĐM bị tổn thương hoặc do huyết khối lan dần từ nơi tổn thương đến nơi mạch nhỏ với biểu hiện liệt nửa người và các dấu hiệu thần kinh khu trú Mặc dù cơ chế tự điều chỉnh lưu lượng máu não và có các tuần hoàn phụ nhưng quá trình này vẫn tiến triển, đặc biệt nếu có kèm tụt huyết áp Phát hiện sớm, hồi sức chống sốc tích cực sẽ tạo khả năng phát triển tuần hoàn phụ, cải thiện được các tổn thương thần kinh do thiếu máu cục bộ [2]

Sốc do mất máu

Vì là các mạch máu lớn, lưu lượng máu cao, tổn thương (thường trong vết thương hoặc bên đứt rời) sẽ gây chảy máu nhiều, nhanh dẫn đến sốc, thậm chí tử vong nếu không xử trí kịp thời Máu có thể phun thành tia, đùn lên liên tục tại vết thương ra ngoài, hoặc chảy vào trong khoang ở cổ, khoang màng phổi, trung thất Hậu quả của sốc mất máu, tụt huyết áp kéo dài sẽ dẫn đến tình trạng suy đa tạng.

Suy hô hấp

Có thể xảy ra do chèn ép đường hô hấp bởi tụ máu lớn vùng cổ, tràn máu tràn khí khoang màng phổi hoặc do vế thương thanh quản, khí quản lồng ngực phối hợp, tình trạng suy hô hấp làm phân áp oxy trong máu giảm kết hợp với sốc mất máu, tổn thương trực tiếp mạch máu nuôi não làm tổn thương não tiến triển nhanh.

Sơ đồ 2.1: Sinh lí bệnh của VTMM vùng cổ nền cổ

Giảm oxy não Giảm lưu lượng

Tắc mạch do huyết khối

Mạch máu bị tổn thương kèm bóc nội mạc một phần hay toàn bộ chu vi thành mạch trên một đoạn, sau đó huyết khối hình thành tại tổn thương sẽ gây ra tắc mạch tại chỗ, hoặc trôi xuống gây tắc mạch ở ngoại vi Bệnh nhân yếu đột ngột hoặc liệt hẳn một nửa bên người Người bệnh có thể có triệu chứng như: nói khó, nuốt khó, rối loạn thị giác, mất thăng bằng Nặng hơn là rối loạn tri giác, lơ mơ hoặc hôn mê, thậm chí tử vong rất nhanh Tuy hiếm gặp nhưng nguy hiểm vì dễ bỏ sót và chẩn đoán muộn.

Tắc mạch khí

Trong các vết thương TM lớn như TM cảnh trong TM dưới đòn, TM vô danh, do sự co lại của các cân cổ làm toác rộng vết thương, cùng tình trạng mất máu, áp lực TM trung ương giảm dưới sức hút về của tim, khí có thể bị hút vào qua các vết thương về tim rồi sau đó đến tắc mạch phổi Hậu quả này tuy có được đề cập đến nhưng tương đối hiếm gặp.

2.1.3 Giải phẫu mạch máu – Phân loại các tổn thương mạch máu – Phân vùngVTMM vùng cổ nền cổ

2.1.3.1 Cấu trúc và chức năng bình thường của thành mạchCấu trúc

Thành ĐM gồm 3 lớp áo:

- Lớp áo trong (nội mạc) là lớp trong cùng gồm 1 lớp đơn các tế bào nội mô và bên dưới là 1 bản xơ chun (màng ngăn chun trong), giữa 2 lớp này là phức hợp khoảng gian bào.

- Lớp áo giữa (trung mạc) tạo bởi các tế bào cơ trơn, bao quanh là các sợi collagen, sợi đàn hồi và chất proteoglycan, lớp này ngăn với lớp ngoài bởi màng ngăn chun ngoài.

- Lớp áo ngoài (ngoại mạc) gồm các tế bào xơ, cơ trơn xen lần các bó sợi collagen và proteoglycan.

- Bao bọc ba lớp áo trên còn có một bao tạo thành bởi mô liên kết thưa và mô mỡ chứa mạch máu, thần kinh của mạch.

Thành TM có ba lớp như ĐM nhưng mỏng, dễ giãn rộng và co hồi kém hơn - Lớp trong cùng là lớp tế bào nội mạc với từng đoạn nhô ra tạo thành

những nếp gấp hình bán nguyệt đối diện nhau làm thành van tĩnh mạch hướng cho máu chảy một chiều về tim, các van tĩnh mạch có ở các tĩnh mạch chi, không có van ở các tĩnh mạch từ não hoặc từ các tạng.

- Lớp giữa gồm những sợi liên kết và cơ.

- Lớp ngoài mỏng gồm những sợi liên kết chun giãn.

- Do cấu trúc như trên, TM có tính giãn cao, có thể chưa một lượng máu lớn với sự thay đổi ít áp lực bên trong Ở một thời điểm nào đó, khoảng 65% thể tích máu toàn bộ được chứa trong TM so với 20% trong hệ thống ĐM.

Phản ánh của thành mạch trước tác động bên ngoài

Chức năng của lớp nội mạc: là chuyển hóa tạo ra prostacycline, kháng yếu tố VIII và các yếu tố góp phần tham gia tổng hợp phức hợp dưới nội mô, làm kín lòng mạch, ngăn không cho máu đi qua thành mạch, chống đông bằng cách tạo ra các lớp cách biệt giữa dòng máu và mô liên kết dưới nội mô.

Chức năng lớp áo giữa: các sợi cơ trơn của lớp áo giữa có khả năng co thắt, mở đầu cho quá trình co thắt ĐM, khả năng tăng sinh và di trú về phía nội mô cùng việc tạo ra phức hợp khoảng gian bào.

Đây là hai nhân tố sửa chữa thành mạch và đáp ứng với tác nhân tấn công thành mạch.

Lớp áo ngoài là màng xơ có tác dụng cầm máu tạm thời trong trường hợp chỉ tổn thương lớp áo giữa, ngoài ra các lớp áo ngoài còn chứa các đầu tận cùng thần kinh tiếp nhận các kích thích tác động lên thành mạch khởi đầu cho sự co mạch phản ứng [2].

2.1.3.2 Giải phẫu bệnh của tổn thương mạch máu do vết thương

Các yếu tố làm giảm tình trạng chảy máu của mạch máu tổn thương

Nếu mạch máu đứt đôi hoàn toàn.

- Hai đầu ĐM bị đứt sẽ co lại làm giảm đường kính ĐM, các tiểu cầu sẽ đến bám vào chỗ đầu ĐM bị đứt đồng thời quá trình đông máu được phát động sẽ tạo thành cục máu đông để bịt lại lỗ ĐM bị đứt.

- Máu chảy ra có thể nằm trong tổ chức xung quang gây nên một áp lực tăng dần ép vào hai đầu mạch máu bị đứt.

- Máu chảy ra có thể làm huyết áp hạ xuống, do đó làm giảm lưu lượng máu mất.

- Ngoài ra nếu tác nhân gây vết thương mạch máu vẫn nằm lại tại chỗ tổn thương thì chính chúng có thể là vật bịt lại vết thương mạch máu (do đó không nên rút bỏ ngay dị vật ra khỏi vết thương).

- Đối với TM khả năng co mạch kém nên chảy máu nhiều khó cầm.

Hình 2.4 Các loại hình vết thương mạch máu

1, Vết thương đứt rời; 2, Vết thương bên lớn; 3, Vết thương bên nhỏ 4, Vết thương giữa động mạch và tĩnh mạch

(Nguồn: Nguyễn Hữu Ước và cộng sự, VNVDA, 2022: Chấn thương

– Vết thương mạch máu)

Nếu mạch máu tổn thương ở một bên thành mạch.

- Lúc này các cơ chế cầm máu nói trên cũng hoạt động, nhưng việc co lại của thành mạch không có tác dụng làm giảm đường kính tổn thương mà ngược lại, làm cho vết thương mạch máu rộng ra, do đó làm giảm khả năng tự cầm máu.

Vết thương xuyên

- Vết thương xuyên hai thành mạch máu có đặc điểm tổn thương như vết thương bên, nếu vết thương xuyên qua cả ĐM và TM sẽ hình thành thông động tĩnh mạch nếu không được xử trí.

Các yếu tố làm chảy máu liên tục

Vết thương mạch máu lớn, tổ chức bao phủ bị tổn thương nhiều không che phủ được vết thương mạch máu.

Các yếu tố cơ học: vận chuyển, không bất động cổ, làm bong mất cục máu đông tại miệng vết thương.

Nhiễm trùng: luôn là nguyên nhân gây chảy máu thứ phát trên vết thương mạch máu.

2.1.3.3 Phân vùng VTMM vùng cổ nền cổ

Theo Roon và Christesen (1979) đề nghị:

Vùng I: từ khuyết ức đến ngang màng giáp nhẫn, chứa các mạch máu lớn như thân ĐM cánh tay đầu, ĐM cảnh chung, bó mạch dưới đòn, ĐM đốt sống, TM cảnh trong, TM vô danh, khí quản, thực quản, ống ngực, tuyến giáp, tủy sống, đỉnh phổi Tổn thương vùng này có thể kèm theo biểu hiện ở trung thất và ngực.

Vùng II: Từ màng nhẫn giáp đến góc xương hàm dưới, chứa các ĐM cảnh, ĐM đốt sống trong gai ngang, TM cảnh trong, TM cảnh ngoài, thanh quản, thực quản, khí quản, các dây thần kinh X, XI, XII.

Vùng III: Từ góc xương hàm dưới đến nền sọ, chứa ĐM cảnh trong và ĐM cảnh ngoài đoạn ngoài sọ, ĐM đốt sống trong gai sống, TM cảnh trong, TM cảnh ngoài, các dây thần kinh VII, IX, X, XI, XII Thương tích ở vùng này khó khăn để phẫu thuật xử trí.

Do đó, VTMM vùng cổ nền cổ thường có tổn thương phối hợp với các cơ quan lân cận làm phức tạp thêm bệnh cảnh lâm sàng.

Hình 2.5 Phân chia vùng cổ theo Roon và Christensen

(Nguồn: William Cowper, Neck Anatomy)

2.1.4 Đặc điểm tổn thương của VTMM vùng cổ nền cổ2.1.4.1 Đặc điểm lâm sàng

Nguyên nhân

Vết thương do vật sắc nhọn, bạch khí, hỏa khí vào vùng cổ, nền cổ.

Toàn thân

Bệnh nhân đến viện trong tình trạng mất máu, có thể có hội chứng sốc mất máu: da xanh, niêm nhạt, huyết áp tụt, mạch ngoại vi nhanh nhỏ khó hoặc không bắt được…, hội chứng suy hô hấp hội chứng thiếu máu não tùy theo mức độ thương tổn mạch máu Theo Demetriades và Skalkides sốc mất máu chiếm 81% [21].

Cơ năng

Lúc bắt đầu bị thương có thể thấy máu chảy liên tục, máu phun thành tia qua lỗ vết thương, đây là điều bệnh nhân cảm nhận được ngay sau khi bị thương.

Khó thở có thể do khối máu tụ chèn ép đường thở Ho ra máu do tổn thương thanh khí quản.

Nôn ra máu, nuốt đau do tổn thương thực quản kèm theo.

Đau cổ và nuốt khó thường gặp trong vết thương ở cổ nói chung [21]

Thực thể

Kích thướng, vị trí vết thương.

Phân vùng tổn thương theo Roon và Christensen, dựa vào đó dự đoán mạch máu có thể tổn thương.

Máu chảy nhiều qua vết thương, chảy phun thành tia, màu đỏ tươi nếu vào động mạch, hoặc màu đỏ sẫm chảy rỉ rả, hoặc cả hai.

Khi có khối máu tụ quanh vết thương, khối máu tụ có nhịp đập theo nhịp tim, nghĩ nhiều giả phình động mạc hoặc thông động tĩnh mạch [4]

Bắt mạch quay, mạch cảnh hai bên và so sánh để dự đoán thương tổn Phù mặt gặp trong tổn thương TM cảnh trong [12]

Thương tổn kèm theo như tràn máu màng phổi, khàn tiếng do tổn thương dây thần kinh quặt ngược, ho ra máu ….

Theo Shockley, Gianoli J.G, các dấu hiệu lâm sàng tổn thương mạch máu bao gồm: tụt huyết áp, vết thương đang chảy máu, khối máu tụ tiến triển, đập theo nhịp mạch, mất mạch, có âm thổi, các dấu hiệu thần kinh, liệt nửa người, rối loạn ngôn ngữ, thay đổi tình trạng tâm thần [20]

Các dấu hiệu chắc chắn có thương tổn mạch máu trong vết thương vùng cổ nền cổ bao gồm [10]:

- Máu đang phun thành tia theo nhịp đập - Huyết áp tối đa dưới 80mmHg.

- Hôn mê.

- Liệt nửa người bên đối diện tổn thương.

- Khối máu tụ, bầm tím trên nền vết thương vùng cổ tiến triển - Mạch ngoại biên cùng bên tổn thương yếu hoặc mất.

Ngoài ra, Rutherford, Jeffrey L đề nghị thêm sốc [20] Fry lại đề nghị thêm khó thở thứ phát do chèn ép đường thở [15] Shockley, Gianoli J.G thêm mất hoặc yếu ngoại vi [20] Atterberry thêm khối máu tụ lớn hơn 10cmm, có thể xuất hiện dấu thần kinh khu trú [6].

Do đó, khi xác định được có tổn thương mạch máu, cần xử trí cấp cứu ngay, vì vậy, thăm dò cận lâm sàng đánh giá ít được làm đầy đủ Tuy nhiên, khi bệnh nhân đến viện trong tình trạng ổn định: máu ngưng chảy, huyết áp ổn định, không khó thở…, nên chỉ định cận lâm sàng để chẩn đoán và điều trị.

- Tổn thương phối hợp như gãy xương, tràn khí dưới da, tràn khí mô mềm….

Siêu âm Doppler mạch máu

Đây là phương pháp không xâm lấn, có thể thực hiện nhiều lần, làm tại nơi có máy siêu âm Tuy nhiên, hạn chế phụ thuộc khả năng của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và khó quan sát nếu vùng cổ phù nề, tụ máu lớn hay vướng băng gạc.

Các dấu hiệu có thể thấy trong thương tổn mạch máu bao gồm:[15], [16], [17] - Mất hoặc yếu tín hiệu của mạch sau tổn thương.

- Hình ảnh huyết khối tắc mạch - Hình ảnh tổn thương nội mạc.

- Dòng phụt ngược của đầu ngoại biên.

Chụp cắt lớp mạch máu

Rất có giá trị trong chẩn đoán nhưng ít được làm vì mất nhiều thời gian, chỉ được làm khi tình trạng bệnh nhân ổn định, có thể phát hiện thương tổn mà siêu âm Doppler không tiếp cận được Chụp mạch cho phép xác định mức độ tổn thương và hướng điều trị Phát hiện thương tổn thông qua các hình ảnh trên phim: [18], [19].

- Tắc mạch: hình ảnh cắt cụt.

- Thuốc cản quang ra ngoài lòng mạch.

- Hẹp lòng mạch nếu tổn thương đụng dập, co thắt, tổn thương nội mạc - Hình ảnh mạch sau chỗ tổn thương và trong não.

- Hình ảnh giả phình hoặc phình động mạch - Hình ảnh thông động tĩnh mạch.

Các xét nghiệm khác

Nhằm đánh giá tổn thương phối hợp như chấn thương sọ não, ngực, bụng, cột sống, chi… cũng như xét nghiệm thường qui để chuẩn bị phẫu thuật.

Xét nghiệm công thức máu, dựa vào đó để đánh giá tình trạng mất máu, dự kiến để truyền máu trước trong và sau phẫu thuật Đánh giá tình trạng nhiễm trùng thứ

Xét nghiệm chức năng đông máu để đánh giá bệnh nhân có rối loạn đông cầm máu không, tiên lượng và dự kiến bù các yếu tố đông máu trong và sau phẫu thuật.

Xét nghiệm các yếu tố truyền nhiễm như HIV,HbsAg,… để phòng ngữa lây nhiễm chéo trong bệnh viện đồng thời cùng là yếu tố góp phần tiên lượng bệnh.

Xét nghiệm sinh hóa đánh giá chức năng gan thận phục vụ cho việc hồi sức gây mê, phẫu thuật.

2.1.5 Đặc điểm tổn thương phối hợp thường gặp

Giải phẫu vùng cổ và nền cổ là một khu vực nhỏ chứa nhiều cấu trúc của nhiều cơ quan quan trọng khác nhau, chính vì vậy, VTMM vùng cổ nền cổ thường hay có

2.1.5.2 Tổn thương hầu và thực quản

Chảy máu từ miệng, sonde dạ dày hút ra có máu Khó nuốt, nuốt đau, nôn ra máu.

Nước bọt lẫn máu.

Tổn thương hầu thực quản thường đi kèm với tổn thương mạch máu và đường hô hấp, tuy nhiên hay bị che lập bởi triệu chứng của mạch máu và hô hấp.

2.1.5.3 Tổn thương thần kinh

Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay: tùy thuộc vào mức độ tổn thương mà biểu hiện lâm sàng khác nhau.

Tổn thương cắt đứt rời tủy sống biểu hiện liệt hoàn toàn các vận động, cám giác và chức năng phản xạ dưới tổn thương.

Tổn thương cắ bán phần tủy sống biểu hiện hội chứng phân ly cảm giác (hội chứng Brown – Sequard) là giảm vận động cùng bên và giảm cảm giác đối bên.

Dây thần kinh mặt (dây VII) cho biểu hiện lệch mặt, méo miệng, ….

Dây thần kinh thiệt hầu (dây IX) có biểu hiện chứng nuốt khó, nghẹn đặc, sặc lỏng, mất phản xạ nôn.

Dây thần kinh phế vị (dây X), dây thần kinh quặt ngược thanh quản có biểu hiện khàn tiếng, giọng nói yếu.

Dây thần kinh tủy sống phụ (dây thần kinh XI) nếu liệt nhánh XI ngoài thì đầu bệnh nhân nghiêng về bên lành, cằm quay về bên liệt, phần cổ phía trước thẳng, bả vai bên liệt hạ thấp và cơ ức đòn chủm không nổi rõ khi chống đối động tác.

2.1.5.4 Tổn thương phối hợp khác

Tổn thương tuyến giáp không có biểu hiện đặc hiệu, thường được phát hiện trong lúc mổ, vết thương nằm ở vùng cổ trước bên.

Tổn thương ống ngực thường bị che lấp bởi chảy máu từ vết thương mạch máu, phát hiện trong mổ sau khi cầm máu thấy có dịch dưỡng trấp chảy ra, nếu không xử trí gây nên rò dưỡng trấp, vết thương thường nằm ở vùng I.

Tổn thương phần mềm vùng cổ tạo ra vết thương hở làm tổn thương rách da, đứt các nhóm cơ hoặc dập nát cân cơ vùng cổ nền cổ nặng nề, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng.

2.1.6 Điều trị VTMM vùng cổ nền cổ2.1.6.1 Xử trí ban đầu

Nguyên tắc: [8] [12]

Một vết thương nhỏ hoặc lỗ vào không nguy hiểm nhưng có thể che dấu một tổn thương mạch máu lớn đe dọa tính mạng bệnh nhân.

Đảm bảo thông suốt đường hô hấp là ưu tiên hàng đầu Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản khi có biểu hiện suy hô hấp, thông qua đó có thể hút sạch vật bít tắc (máu, đờm) Nếu có tràn máu tràn khí màng phổi cần dẫn lưu màng phổi trước khi xử trí VTMM.

Duy trì sự ổn định về tuần hoàn: tối thiểu hai đường truyền tĩnh mạch, đảm bảo bù máu bù dịch đủ vì sốc kéo dài gây tử vong hoặc nhẹ hơn là thiếu máu nặng gây hôn mê.

Tại tuyến cơ sở

Hồi sức tích cực: lập đường truyền, bù dịch, bù máu, đặt ống nội khí quản nếu có suy hô hấp, hôn mê sâu, sốc giảm thể tích.

Xử trí chảy máu: bao gồm các phương pháp

Băng ép cầm máu: băng ép chặt, đúng cách để khống chế tình trạng chảy máu Nếu băng ép không thể cầm máu thì phải nhét gạc chặt vào vết thương sau đó khâu kín vết thương Không nên dùng dụng cụ kẹp để cầm máu tạm thời dễ làm tổn thương cấu trúc mạch máu cũng như cấu trúc xung quanh, khó khăn cho việc phục hồi.

Thăm dò thắt động mạch khống chế được tình trạng chảy máu tuy nhiên làm chậm trễ quá trình điều trị, tổn thương thêm tổ chức lành, gây khó khăn cho việc phục hồi mạch máu, để lại di chứng thần kinh Thắt mạch chỉ đặt ra khi băng ép không hiệu quả, cần cứu sống bệnh nhân Nên cho thuốc chống đông máu sớm sau

khi thắt mạch và chuyển ngay lên tuyến chuyên khoa Cho kháng sinh, chích ngừa uốn ván trong quá trình chuyển tuyến.

Tại tuyến chuyên khoa

Tùy thuộc tình trạng bệnh nhân:

Chuyển ngay vào phòng mổ đối với những BN sốc mất máu nặng, vừa hồi sức, vừa chẩn đoán và mổ cấp cứu.

Chỉ định mổ cấp cứu ngay khi có một trong các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ tổn thương mạch máu.

Thăm dò cận lâm sàng trong tình trạng bệnh nhân cho phép để xác định tổn thương, dự kiến phẫu thuật.

2.1.6.2 Phẫu thuật điều trị

Nguyên tắc chung: trừ ĐM đốt sống có thể thắt, các ĐM khác đều phải khâu nối phục hồi lưu thông mạch máu.

Kỹ thuật mổ

Gây mê NKQ, chuẩn bị đường truyền tĩnh mạch tốt ở tay và đùi (tránh vùng cổ) để truyền máu truyền dịch trong lúc mổ

Bệnh nhân nằm ngửa, độn gối dưới vai, nghiêng đầu sàng bên đối diện tổn thương

Các đường rạch da: tùy theo vị trí vết thương mà có thể mở rộng vết thương thành đường mổ hoặc dùng đượng rạch da khác.

Đường trước cơ ức đòn chũm: dùng cho ĐM, TM cảnh, có thể kéo dài lên trên, tới góc hàm nếu cần vào ĐM cảnh trong, kéo dài xuống dưới nối với đường mổ dọc xương ức nếu cần vào thân ĐM vùng nền cổ (ĐM cánh tay đầu, ĐN cảnh chung

Hình 2.6 Các đường mổ thường dùng trong VTMM vùng cổ nền cổ [5]

a Đường rạch dọc bờ trước cơ ức đòn chũm: vào bó mạch cảnh b Đường rạch trên xương đòn: vào bó mạch dưới đòn.

a – c Kéo dài đường rạch xuống mở xương ức

a – d Đường rạch dọc bờ trước cơ ức đòn chũm nối với đường rạch song song xương đòn

a – e Đường rạch kiểu cửa sập.

Các đường a – c, a – d, a – e, thường dùng cho những tổn thương mạch máu vùng nền cổ, các tổn thương phức tạp như TM vô danh, ĐM cảnh chung, bó mạch dưới đòn.

Bộc lộ mạch máu

Phẫu tích đi theo bờ trước cơ ức đòn chũm đối với ĐM cảnh trong, TM cảnh trong.

Phẫu tích đi sau cơ ức đòn chũm đối với ĐM đốt sống.

Cắt cơ ức giáp, cơ bậc thang trước nếu vào ĐM dưới đòn hay đoạn thấp ĐM đốt sống.

Cần lưu ý các thần kinh vùng cổ khi phẫu tích:

- TK X khi vào ĐM cảnh chung, TM cảnh trong - TK XII khi vào ĐM cảnh trong, ĐM cảnh ngoài.

- TK hoành và đám rối thần kinh cánh tay khi vào ĐM dưới đòn, phần thấp ĐM đốt sống [12]

Xử trí mạch máu bị tổn thương

Nguyên tắc chung của phẫu thuật là: cầm máu, phục hồi lưu thông mạch máu, xử trí tổn thương phối hợp.

Phục hồi lưu thông mạch máu bao gồm:[12]

- Phẫu tích nắm hai đầu ĐM sau khi cầm máu tạm thời vết thương bằng kẹp mạch máu Nếu có huyết khối bam trên vết thương tạm thời cầm máu, không được lấy ngay mà phải phẫu tích nắm hai đầu mạch xong, kẹp cầm máu, rồi mới được lấy.

- Đánh giá thương tổn.

- Cắt lọc sạch phần mạch bị tổn thương, bơm rửa nhiều lần bằng NaCl 0,9% pha Heparin.

- Khâu phục hồi lưu thông mạch máu: khâu vết thương bên, nối trực tiếp tận tận, ghép mạch tự thân (thường là tĩnh mạch hiển lớn), ghép mạch nhân tạo, vá mạch.

- Thắt mạch cầm máu: đối với ĐM đốt sống, và ĐM cảnh ngoài (nên nối nếu có điều kiện) chỉ thực hiện khi không còn khả năng hồi phục do huyết khối lan tỏa (BN được thắt mạch tại tuyến trước và không được dùng thuốc chống đông, hoặc chuyển đến quá muộn).

- Đối với ĐM đốt sống, trừ 1/3 dưới (rất ngắn và ít gặp), thường chảy máu rất dữ dội và khó cầm vì ĐM nằm trong gai ngang cột sống Hiếm khi tìm được đầu ĐM để cầm máu Thường phải nhét cơ hay bông cầm máu tự tiêu vào khe sống và khâu ép cơ xung quanh để cầm máu, trung bình mất 1000 – 2000 ml máu.

- Lưu ý: Lúc trải săng và sát trung luôn phải chuẩn bị sẵn hai đùi để lấy TM hiển lớn Không bao giờ được kẹp ngay ĐM cảnh nếu chưa xác định rõ thương tổn Nếu người bệnh đến muộn hôn mê, ĐM cảnh trong bị tắc do huyết khối, có thể dùng sonde Fogarty để lấy ở đoạn trước xoang, song phải hết sức cẩn trọng.

Hình 2.7 Phương pháp xử trí vết thương mạch máu [38]

1 Thắt mạch 2 Khâu vết thương bên 3 Vá vết thương bên 4a Ghép mạch máu nhân tạo 4b Ghép mạch máu tự thân

5 Nối trực tiếp tận tận Các nguyên tắc khác: [12]

- Dùng Heparin toàn thân trong khi khâu nối mạch máu để tránh tình trạng hình thành huyết khối tại miệng nối Liều dùng thường là 0,5 – 1 mg/kg cân nặng Tiêm TM 3 – 5 phút trước khi kẹp mạch máu.

- Khâu hoặc vá vết thương bên: mép vết thương phải được cắt lọc gọn, nội mạc không bị tổn thương, đối với vết thương bên không được khâu dọc, phải khâu ngang, nên khâu mũi rời để tránh hẹp miệng nối.

- Nối trực tiếp tận tận: sử dung trong trường hợp phải cắt đôi mạch máu và khi kéo sát hai đầu miệng nối không quá căng (thường dùng cho mất đoạn nhỏ hơn 2cm), mép của tổn thương mạch phải được cắt xén tới tổ chức lành trước khi khâu nối Khi khâu nối hết sức tránh gây hẹp mạch tại chỗ khâu nối, nếu mạch nhỏ có thể cắt vát hai đầu mạch theo chiều

ngược nhau để mở rộng miệng nối Khâu vắt đối với người lớn, khâu mũi rời bằng chỉ tiêu chậm đối với trẻ em.

- Ghép đoạn mạch: hiện nay trên thế giới có 3 loại vật liệu để ghép mạch là mạch tự thân, mạch đồng loại, mạch nhân tạo:

 Ghép bằng đoạn mạch nhân tạo: Có ưu điểm là thuận tiện, không mất thời gian lấy đoạn TM, kích cỡ và độ dài đoạn mạch phù hợp với vị trí ghép mạch Tuy nhiên, nhược điểm của đoạn mạch nhân tạo là tỉ lệ thất bại cao hơn nhiều so với TM tự thân (35% so với 1,2%) [16] Nguyên nhân chủ yếu là nhiễm khuẩn mảnh ghép Mặt khác, chi phí cao, tổn kém.

 Ghép mạch tự thân: mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ về mạch nhân tạo, tuy nghiên ghép mạch tự thân vẫn được lựa chọn đầu tiên trong xử trí vết thương mạch máu vì ưu điểm của ghép mạch tự thân là lấy đúng mạch của cơ thể nên giảm nguy cơ đào thải và nhiễm trùng, đoạn mạch mềm mại, đỡ tốn kém Một số mjach tự thân có thể dùng là TM hiển lớn, TM nền Nhược điểm là phụ thuộc vào kích thước mạch, đôi khi mạch ghép của bệnh nhân không tương xứng với khẩu kính mạch máu bị tổn thương, phải mất thời gian lấy đoạn mạch.

 Ghép mạch đồng loại: là sử dụng mạch máu của người khác (người hiến mạch, người chết não …) để ghép mạch, ở Việt Nam chưa triển khai được.

 Ghép mạch tự thân hay nhân tạo cần tuân thủ các nguyên tắc đoạn mạch ghép có kích thước tương ứng, trường hợp ghép mạch tự thân bằng tĩnh mạch hiển cần chú ý đảo chiều TM trước khi ghép, độ dài đoạn ghép ước lượng vừa đủ không quá ngắn (căng miệng nối) cũng không quá dài (dễ gập góc miệng nối) [10].

- Tổn thương các mạch máu: thực hiện đúng quy trình đuổi hơi, bơm rửa lòng mạch để hạn chế nguy cơ gây tắc mạch não, tắc mạch phổi….

Xử trí thương tổn phối hợp

Tràn máu tràn khí khoang màng phổi: ưu tiên đặt dẫn lưu màng phổi Tổn thương khí quản: bộc lộ và khâu lại bằng chỉ tự tiêu.

Tổn thương thực quản: phối hợp với Ngoại tiêu hóa, tùy vào kích thước, mức độ tổn thương mà khâu vết thương và mở thông dạ dày cho ăn hay cắt cụt thực quản dẫn lưu phàn trên thực quản, nuôi dưỡng thông qua mở thông dạ dày, sau đó mổ nối thực quản thì hai khi tình trạng cho phép.

Tổn thương ống ngực: khâu kín.

Tổn thương tuyến giáp: khâu cầm máu, bảo tồn.

Tổn thương thần kinh: phối hợp với Ngoại thần kinh để khâu nối phục hồi.

Đột quỵ, liệt nửa người hoặc hôn mê do thiếu máu não cấp tính.

ĐM cảnh tổn thương gây tụt huyết áp kéo dài có thể dẫn tới nhồi máu não.

Do sai sót kĩ thuật gây chảy máu miệng nối,