đánh giá kết quả điều trị vết thương mạch máu vùng cổ nền cổ tại bệnh viện chợ rẫy

GIỚI THIỆU ĐỀ ÁN

Tên đề án

Đánh giá kết quả điều trị vết thương mạch máu vùng cổ nền cổ tại bệnh việnChợ Rẫy.

Người thực hiện

Tên người thực hiện: BS Lương Duy Khải.

Tên đơn vị thực hiện: Bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh.

Lí do thực hiện đề án

Vùng cổ và nền cổ được giới hạn bởi cổ trước – bên, dưới hàm, trên hõm ức và trên xương đòn Vùng cổ và nền cổ có vai trò đặc biệt đối với cơ thể người vì có nhiều cơ quan quan trọng đi qua như cột sống cổ, tủy sống, khí quản, thực quản và đặc biệt các mạch máu nuôi não và chi trên thường được gọi là mạch máu vùng cổ - nền cổ Bao gồm động mạch cảnh (động mạch cảnh chung, cảnh trong, cảnh ngoài), tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch cảnh ngoài, động mạch tĩnh mạch dưới đòn, thân động mạch cánh tay đầu, tĩnh mạch vô danh, động mạch tĩnh mạch đốt sống.

Vêt thương mạch máu (VTMM) vùng cổ nền cổ bao gồm những thương tổn mạch máu vùng cổ nền cổ do dao, vật nhọn sắc, hỏa khí… gây nên.

Mạch máu vùng cổ và nền cổ là những mạch máu lớn, các động mạch (ĐM) tách ra từ quai ĐM chủ, cấp máu cho chi trên và vùng đầu mặt cổ Các tĩnh mạch (TM) nhận một lượng máu lớn từ nửa trên cơ thể đổ về tim VTMM vùng cổ nền cổ có thể dẫn đến mất máu nhiều, nhanh và gây sốc Hoặc có thể gây tụ máu lớn hay tràn máu tràn khí màng phổi chèn ép đường thở gây suy hô hấp, từ đó trực tiếp hoặc gián tiếp gây thiếu máu não cấp tính với những thương tổn thần kinh trung ương không hồi phục, thậm chí tử vong.

Ngày nay, VTMM vùng cổ nền cổ hầu như do tai nạn sinh hoạt, phân bố ở cả địa phương cũng như thành phố lớn, với hình thái tổn thương đa dạng, phức tạp.VTMM vùng cổ nền cổ được chẩn đoán và xử trí phức tạp hơn so với vết thương mạch máu chi Do tính cấp tính của tình trạng mất máu, tính phức tạp của giải phẫu vùng cổ, VTMM vùng cổ nền cổ vẫn còn là một vấn đề lớn trong sơ cứu, chẩn đoán và điều trị với tỉ lệ tử vong và di chứng cao Cũng vì vậy, phẫu thuật mạch máu thường chỉ được thực hiện ở những tuyến bệnh viện chuyên sâu Hiện nay, các đề tài về VTMM vùng cổ nền cổ đã được nghiên cứu cách đây gần thập kỉ, số lượng đề tài còn hạn chế, đề cập đến các tổn thương còn hạn chế, chưa đề cập đến kết quả điều trị.

Từ đó, chúng tôi thực hiện đề án: “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật vết thương mạch máu vùng cổ nền cổ tại bệnh viện Chợ Rẫy”.

Mục tiêu của đề án

Chúng tôi thực hiện đề án này với mục tiêu:

Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm tổn thương của vết thương mạch máu vùng cổ nền cổ tại bệnh viện Chợ Rẫy.

Mục tiêu 2: Đánh giá kết quả điều trị sớm của vết thương mạch máu vùng cổ nền cổ tại bệnh viện Chợ Rẫy.

Nhiệm vụ đề án

Dựa trên cơ sở phân tích dữ liệu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, từ đó làm cơ sở khoa học để đánh giá tình trạng thương tổn VTMM vùng cổ nền cổ.

- Nhiệm vụ để đạt được mục tiêu 1:

• Mô tả đặc điểm lâm sàng của VTMM vùng cổ nền cổ.

• Phân tích cận lâm sàng của bệnh nhân có VTMM vùng cổ nền cổ.

- Nhiệm vụ để đạt được mục tiêu 2:

• Đánh giá kết quả điều trị VTMM vùng cổ nền cổ.

• Phân tích các biến số biến chứng, di chứng.

Phạm vi đề án

Đối tượng: Tất cả các bệnh nhân bị vết thương mạch máu vùng cổ nền cổ được phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2019 đến 12/2023 Địa điểm: Khoa phẫu thuật mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ ChíMinh.

Thời gian dự kiến: từ 7/2023 đến 8/2024.

CƠ SỞ XÂY DỰNG ĐỀ ÁN

Kiến thức và các khái niệm liên quan

Vùng cổ và nền cổ là một khu vực nhỏ chứa nhiều cấu trúc của nhiều cơ quan quan trọng khác nhau, chính vì vậy, VTMM vùng cổ nền cổ thường hay có tổn thương phối hợp Mặt khác, cấu trúc vùng cổ được bao bọc bởi ba lớp cân tạo thành các khoang khác nhau và thông với trung thất, do đó VTMM vùng cổ - nền cổ có thể gây chảy máu ra ngoài hoặc tụ máu giữa các khoang vùng cổ, chảy máu xuống nền cổ hoặc trung thất, đặc biệt có thể thông vào khoang màng phổi gây tràn khí tràn máu màng phổi Biến chứng sớm có thể là sốc mất máu, suy hô hấp gây tử vong.

Hình 2.1 Thiết đồ cắt ngang đốt sống cổ VII

(Nguồn: Atlas, Frank H Netter 2007, Tr.35)

2.1.1.1 Bó mạch cảnh Động mạch cảnh trong ĐM cảnh trong là một trong 2 nhánh tận của ĐMCC cấp máu cho não trước và mắt, tiếp tục đường đi của ĐMCC, ĐM cảnh trong chạy trong máng cảnh vào nền sọ Đầu tiên, nó được dây thần kinh XII bắt chéo từ ngoài vào trong, sau đó đến ĐM chẩm (nhánh của ĐM cảnh ngoài), nhánh hầu của dây thần kinh X, dây thần kinh

IX bắt chéo phía trước. Đoạn gần nền sọ, bụng sau cơ vai móng cùng với các cơ trâm (cơ trâm lưỡi, cơ trâm hầu, cơ trâm móng) bắt chéo trước ĐM cảnh trong, sát phía ngoài của ĐM cảnh trong, đoạn chuẩn bị chui vào ống cảnh có tuyến mang tai, phía trong của ĐM cảnh trong là khoang sau hầu Các cấu trúc nằm cạnh và có liên quan về mặt ngoại khoa đối với ĐM cảnh trong là TM cảnh trong, thần kinh IX, X, XI, XII và ĐM cảnh ngoài ĐM cảnh trong ở không không cho nhánh bên, là ĐM chính cung cấp máu cho não nên việc thắt ĐM cảnh trong rất nguy hiểm. Động mạch cảnh ngoài ĐM cảnh ngoài là một trong 2 nhánh tận của ĐMCC và ngằm ở ngoài máng cảnh Từ nơi xuất phát, ĐM cảnh ngoài chạy vào trong, ra trước so với ĐM cảnh trong, bắt chéo phía sau bụng sau cơ nhị thân, phía trước cơ trâm lưỡi, cơ trâm hầu rồi đi vào tuyến mang tai và chia làm hai nhánh tận là ĐM hàm dưới và ĐM thái dươi nông ngay sau cổ lồi cầu xương hàm dưới, đoạn này ĐM cảnh ngoài chạy sát cực dưới hạch hạnh nhân và dễ bị tổn thương trong thủ thuật cắt bỏ tổ chứ này. Nhánh cổ mặt của dây VII, nhánh cổ ngang của đám rối cổ sâu, dây XII và cơ ức đòn chũm bắt chéo phía trước ĐM cảnh ngoài.

Phân biệt ĐM cảnh ngoài và cảnh trong thì ĐM cảnh ngoài ở trong, ở nông, và là mạch duy nhất tách ra các nhánh bên: ĐN giáp trên, ĐM hầu lên, ĐM lưỡi, ĐM mặt, ĐM chẩm, ĐM tai sau.

TM cảnh trong là một TM quan trọng nằm ở cổ, nằm sâu và tùy hành với các ĐM cảnh trong, ĐMCC Bắt nguồn từ lỗ rách sau, liên tiếp với xoang TM bên nhận máu của tất cả các tạng trong hộp sọ (não và màng não) và ổ mắt (kể cả nhãn cầu).

TM qua lỗ rách sau chạy vào cổ, nằm cùng trong bao mạch với ĐM cảnh trong và ĐMCC, sau đó tận hết ở nền cổ bằng cách nối với TM dưới đòn, phía sau đầu trong của xương đòn.

TM cảnh ngoài tạo nên do sự hợp lưu của TM tai sau và nhánh sau cảu TM sau hàm, TM cảnh ngoài đi chếch xuống dưới và ra sau, bắt chéo cơ ức đòn chũm ngang với trung điểm xương đòn và đổ vào tĩnh mạch dưới đòn Đường đi của TM này thể hiện bằng một đường thẳng nối từ trung điểm của mỏm chũm và góc hàm dưới đến trung điểm của xương đòn TM cảnh ngoài được bao phủ bởi cơ bám da cổ và các nhánh của thần kinh ngang cổ TM nằm trước lá nông mạc cổ, phần bao cơ ức đòn chũm, vì vậy trong trường hợp tăng áp lực TM cảnh ngoài, nó có thể phồng lên và nổi ngay dưới da, được nhìn bằng mắt thường.

Ngay trên xương đòn, TM chọc thủng lá nông mạc cổ trước khi đổ vào TM dưới đòn TM cảnh ngoài có thể nhỏ hoặc không có, khi đó, TM cảnh trước hoặc cảnh trong sẽ phát triển hơn.

2.1.1.2 Bó mạch đốt sống Động mạch đốt sống ĐM đốt sống được phân chia thành 4 đoạn giải phẫu Đoạn đầu tiên bắt đầu ở nơi xuất phát từ ĐM dưới đòn đến mỏm gai đốt sống cổ VI Đoạn thứ 2 (đoạn trong gai) chạy trong ống liên gai từ đốt sống cổ VI đến đốt sống cổ I Đoạn thứ 3 từ đốt sống cổ I đến nền sọ Đoạn thứ 4 là phần nội sọ từ nền sọ đến ĐM thân nền.

Hình 2.2 Động mạch đốt sống

(Nguồn: Họggstrửm, Mikael (2014), “Medical gallery of Mikael Họggstrửm)

Nằm ở phía sau gáy có TM đốt sống và TM cổ sâu, bắt nguồn từ các đám rối tĩnh mạch ở vùng dưới chẩm và vùng cổ sâu theo ĐM đốt sống xuống dưới bắt chéo ĐM dưới đòn đổ vào thân TM cánh tay đầu.

2.1.1.3 Bó mạch dưới đòn Động mạch dưới đòn ĐM đưới đòn bên phải tách ở thân ĐM cánh tay đầu ngay sau khớp ức đòn, ĐM dưới đòn bên trái tách thẳng ở quai ĐM chủ đi đến sau khớp ức đòn trái Từ khớp ức đòn ĐM dưới đòn vẽ một đường cong bờ lõm ở dưới ở nền cổ và tận cùng ở sau điểm giữa xương đòn, nơi cao nhất là 17mm ở trên xương đòn khi cánh tay để thõng ĐM dưới đòn cung cấp máu cho chi trên, cho các cơ vùng cổ, tuyến giáp, tuyến cận giáp, tủy sống, thân não, não sau.

Cơ bậc thang từ củ trước mỏm ngang các đốt sống cổ V đến đốt sống cổ VIII xuống bám vào mặt bên trong xương sườn 1 bắt chéo qua trước ĐM dưới đòn và chia ĐM dưới đòn ra làm 3 đoạn: phía trong, phía sau, phía ngoài cơ bậc thang. Đoạn trong cơ bậc thang: ĐM dưới đòn ngằm ngay trên đỉnh màng phổi, phía trước là TM dưới đòn, thần kinh hoành, thần kinh X (các nhánh tim và quai dưới đòn) ĐM dưới đòn trái có ống ngực, ĐM dưới đòn phải có dây thần kinh quặt ngược Các nhánh bên của ĐM dưới đòn chủ yếu tách ra ở đoạn này (ĐM ngực trong, ĐM đốt sống, thân giáp cổ vai và thân giáp liên sườn). Đoạn sau cơ bậc thang: ĐM dưới đòn nằm trong góc được tạo bởi xương sườn I và gân cơ bậc thang trước trên rãnh ĐM dưới đòn ở mặt trên xương sườn I, phía trước là TM dưới đòn, thần kinh hoành, 2 nhánh của thân giáp cổ (ĐM ngang cổ và ĐM vai trên), phía sau là thân trên và thân giữa đám rối thần kinh cánh tay. Đoạn ngoài cơ bậc thang: ĐM dưới đòn đi chếch ra trước và ra ngoài ở vùng trên đòn, trong tam giác vai đòn, phía trước dưới là TM dưới đòn, phía sau là cơ bậc thang giữa và đám rối cánh tay Đoạn này là dễ bộc lộ nhất nen ĐM dưới đòn thường được thắt ở đây ĐM vai sau là nhánh duy nhất tách ở đoạn này Tổn thương ĐM dưới đòn trong vết thương vùng cổ nền cổ hay gặp nhất ở đoạn này [6].

Do vòng nối của ĐM dưới đòn với các ĐM lớn rất phong phú nền khi tổn thương ĐM dưới đòn ít gây ra hội chứng thiếu máu cấp tính ở chi bên tổn thương.

Hình 2.3 Động mạch tĩnh mạch dưới đòn

TM dưới đòn cùng với TM cảnh trong tạo nên thân TM cánh tay đầu bên phải và TM vô danh bên trái, chạy ngang từ ngoài vào trong, nằm trên xương sườn I,giữa TM dưới đòn và ĐM dưới đòn là dây thần kinh X.

2.1.1.4 Thân động mạch cánh tay đầu – Tĩnh mạch vô danh

Thân ĐM cánh tay đầu ở bên phải sẽ tách ra trực tiếp từ cung ĐM chủ, lên đến nền cổ ở ngay sau khớp ức đòn phải sẽ phân nhánh là ĐM cảnh gốc phải và ĐM dưới đòn phải.

Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam

Trong chiến tranh thế giới I, các vết thương vùng cổ và nền cổ đều được mổ thăm dò và tất cả các mạch máu đều được thắt Thắt mạch trong vết thương cảnh có tỉ lệ tử vong đến 44% và di chứng thần kinh đến 30% [14].

Trong chiến trang thế giới thứ II, xử trí vết thương vùng cổ nền cổ lại theo hướng bảo tồn trừ khi chảy máu quá nhiều đòi hỏi phải mổ thắt mạch, quan điểm này làm chậm trễ phẫu thuật và xuất hiện nhiều biến chứng như thông động tĩnh mạch, giả phồng tĩnh mạch, tỉ lệ tử vong vẫn còn đến 35% [15].

Năm 1956, Fogleman vá Stewawrt đã báo cáo 100 trường hợp vết thương vùng cổ - nền cổ cho thấy mối liên hệ rõ nét giữa tỉ lệ tử vong với thời gian từ lúc bị tai nạn đến lúc mổ có kết luận: mổ thăm dò thường quy là cần thiết mà còn cần tiến hành càng sớm càng tốt, nguyên tắc này được ứng dụng rộng rãi trong hai thập kỉ tiếp theo [40].

Năm 1969, Monson đưa ra phân chia giải phẫu vùng cổ, sau đó Roon và Christensen đã cải tiến phân chia giải phẫu vùng cổ thành 3 vùng, sự kết hợp giữa lâm sàng và cách phân chia vùng cổ mới đã tạo nên một tiến bộ rất đáng kể trong chẩn đoán và xử trí VTMM vùng cổ nền cổ [20].

Gần đây nhờ tiến bộ chẩn đoán hình ảnh như siêu âm Doppler, chụp CT scan có tiêm thuốc cản quang, chụp cắt lớp đa dãy dược áp dụng và được chứng minh là có giá trị cao trong chẩn đoán VTMM vùng cổ nền cổ [14], [21].

Chọn ra đường mổ có ý nghĩa rất quan trọng đối với kết quả phẫu thuật tổn thương mạch máu vùng cổ nền cổ [5] Farabeuf (1881) rồi Retche (1942) đã mô tả đường rạch chữ L dọc theo bờ trước cơ ức đòn chũm, chéo vào trong cắt cơ ức giáp, ức móng để bộc lộ ĐM cảnh chung Kocher (1907), Dural (1919), Cooley (1979) đề nghị bật khớp ức đòn, cắt 1/3 trong xương đòn, mở 1/3 trên xương ức, mở ngực trước khoang liên sườn IV, đường mổ cửa sập để kiểm soát đầu trung tâm mạch máu đối với các vết thương ở nền cổ [14].

Năm 1991, Tôn Thất Bách báo cáo kinh nghiệm 4 năm xử trí VTMM vùng cổ nền cổ trong thời bình tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức Hầu hết các vết thương đều do bạch khí, đối với các trường hợp tổn thương ĐM cảnh, dù thời gian kẹp ĐM cảnh có trường hợp đến 45 phút nhưng chưa ghi nhận tai biến sau mổ [1].

Năm 1997, Nguyễn Đoàn Hồng báo cáo 18 ca VTMM vùng cổ nền cổ tại bệnh viện Chợ Rẫy đã đề xuất khi gặp một bệnh nhân có vết thương vùng cổ nền cổ phải nghĩ đến khả năng có tổn thương mạch máu vùng này, bằng các dấu hiệu lâm sàng có thể quyết định mổ thăm dò nhưng các chỉ định mổ này là có chọn lọc, những bệnh nhân có lâm sàng ổn định nên làm thêm các biện pháp cận lâm sàng để có kế hoạch điều trị thích hợp [10].

Năm 2003, Ngô Đức Hải báo cáo 56 ca vết thương và chấn thương mạch máu vùng cổ nền cổ, đã đề xuất phác đồ để nâng cao hiệu quả xử trí, chẩn đóa và điều trị tổn thương vùng cổ nền cổ [5].

Năm 2010, Nguyễn Hữu Hải báo cáo 38 trường hợp vết thương và chấn thương ĐM dưới đòn cho thấy hồi phục lưu thông bó mạch dưới đòn bị tổn thương, giải quyết các tổn thương phối hợp sẽ làm hạn chế tỉ lệ cắt cụt chi và tàn phế sau này của bệnh nhân [6].

Tổ chức thực hiện đề án

2.3.1 Xác định thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu, mô tả hàng loạt ca.

2.3.2 Xác định cỡ mẫu của nghiên cứu Áp dụng phương pháp lấy trọn mẫu.

2.3.3 Xác định đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân có vết thương mạch máu vùng cổ nền cổ được phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2019 đến 12/2023.

Bệnh nhân được chẩn đoán trong mổ có vết thương mạch máu vùng cổ - nền cổ.

Có đủ tư liệu phục vụ nghiên cứu: hồ sơ, bệnh án, xét nghiệm, cận lâm sàng…

Bệnh nhân được chẩn đoán sau mổ không có vết thương mạch máu vùng cổ nền cổ.

Bệnh nhân không đủ tư liệu nghiên cứu.

2.3.4 Các tham số và biến số nghiên cứu

Bảng 2.29 Biến số nghiên cứu

Tên biến Loại biến Định nghĩa – Giá trị biến

1 Giới tính Nhị giá 1: Nam

2 Tuổi Định Năm thực hiện – Năm sinh lượng

3 Địa điểm xảy ra tai nạn Định danh

4 Cơ chế tai nạn Định danh

1: Tai nạn sinh hoạt 2: Tai nạn lao động 3: Tai nạn giao thông

5 Tác nhân gây vết thương Định danh

1: Bạch khí 2: Hỏa khí 3: Khác (không rõ sau TNGT)

7 Triệu chứng sốc Nhị giá 0: Không

8 Biện pháp sơ cứu ban đầu Định danh

1: Băng ép cầm máu 2: Chèn gạc, khâu cầm máu 3: Chỉ băng vết thương

9 Kích thước vết thương Định danh

Vị trí vết thương Định danh

1: Vùng I 2: Vùng II 3: Vùng III 1

Tần suất mạch máu bị tổn thương Định danh

1: ĐM cảnh chung 2: ĐM cảnh trong 3: ĐM cảnh ngoài 4: ĐM đốt sống 5: ĐM dưới đòn 6: TM cảnh trong 7: TM dưới đòn 8: TM vô danh

1 Hình thái tổn Định 1: Vết thương bên

2 thương mạch máu danh 2: Vết thương xuyên

Triệu chứng tại chỗ Định danh

1: Sốc 2: Hôn mê 3: Liệt nửa người 4: Vết thương đang chảy máu 5: Khối máu tụ dưới vết thương 6: Máu cục bịt vết thương 7: Vết thương đang chèn gạc, khâu cầm máu.

Tổn thương phối hợp Định danh

1: Thực quản 2: Khí quản 3: Tuyến giáp 4: Thần kinh 5: Tràn khí tràn máu màng phổi 1

Mức độ mất máu Định danh

Cận lâm sàng được thực hiện Định danh

1: Xquang cổ 2: Xquang ngực 3: Siêu âm Doppler mạch máu 4: CT scan mạch máu

Dấu hiệu trên phim Xquang cổ Định danh

1: Tràn khí dưới da 2: Khí quản đẩy lệch 3: Dị vật vùng cổ 1

Dấu hiệu trên phim Xquang ngực Định danh

1: Trung thất giãn rộng2: Tràn khí tràn máu màng phổi

Dấu hiệu trên siêu âm Doppler mạch máu Định danh

1: Mất tín hiệu 2: Khối máu tụ 3: Không xác định 2

Dấu hiệu trên CT scan mạch máu, vùng cổ Định danh

1: Dị vật 2: Ổ đọng thuốc 3: Thoát thuốc ra khỏi mạch 2

Dấu hiệu trên CT scan sọ Định danh

1: Nhồi máu não 2: Nứt sọ

Thời gian chờ phẫu thuật Định danh

1: Dưới 3 giờ 2: Từ 3 giờ đến 6 giờ 3: Trên 6 giờ

1: Mở rộng vết thương 2: Mở dọc cơ ức đòn chũm 3: Mở song song trên xương đòn 4: Đường mổ phối hợp

Phương pháp xử trí vết thương Định danh

1: Khâu vết thương bên 2: Nối mạch trực tiếp 3: Ghép mạch tự thân 4: Thắt mạch

Lượng máu truyền sau mổ Định danh

1: Từ 350ml trở xuống 2: Từ 350ml đến 700ml 3: Từ 350ml trở lên 2

Sử dụng thuốc chống đông Định danh

1: Có trong mổ 2: Không trong mổ 3: Có sau mổ 4: Không sau mổ 2

Kết quả sớm sau mổ Định danh

1: Kết quả tốt2: Kết quả khá3: Kết quả xấu

Biến chứng sớm sau mổ Định danh

1: Chảy máu 2: Hẹp tắc mạch máu 3: Tụ dịch dưới vết mổ 4: Nhiễm trùng vết mổ 5: Bệnh nặng về

Phân bố địa điểm nơi xảy ra tai nạn. Độ tuổi: trung bình và tỉ lệ theo nhóm tuổi (45).

Giới: nam – nữ; tỉ lệ nam / nữ.

Cơ chế tai nạn: chia thành ba nhóm: tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động.

Tác nhân gây tai nạn: vết thương do hỏa khí (đạn bắn, nổ bình gaz…), vết thương mạch máu do bạch khí (vật sắc nhọn cắt, đâm), vết thương do tác nhân khác (không rõ nguyên nhân sau tai nạn giao thông).

Tình hình sơ cứu, cấp cứu: Thời gian từ khi bị thương đến khi vào Chợ Rẫy, đối tượng có qua cơ sở y tế gần nhất hay được được chuyển thẳng đến bệnh viện Chợ Rẫy.

2.3.4.2 Đặc điểm tổn thương Đặc điểm lâm sàng

Triệu chứng sốc: phân làm có sốc và không sốc

Căn cứ vào tình trạng bệnh nhân lúc vào viện: da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nahnh > 100l/ph, huyết áp giảm.

Kĩ thuật sơ cứu tổn thương ở tuyến y tế cơ sở: băng ép, nhét gạc khâu vết thương, thắt mạch. Đặc điểm vết thương:

- Vị trí tổn thương, kích thước vết thương.

- Phân loại vùng tổn thương theo Roon và Christensen.

- Đánh giá nghi ngờ tổn thương mạch máu:

- Vết thương đang chảy máu, phun thành tia theo nhịp đập hay máu đỏ sẫm chảy rỉ rả.

- Khối máu tụ lớn hoặc đang tiến triển.

- Máu đông bịt vết thương.

- Vết thương được băng ép, khâu cầm.

Thời gian từ khi vào bệnh viện Chợ Rẫy đến khi phẫu thuật: chia theo nhóm trước 3 giờ, 3 – 6 giờ, sau 6 giờ. Đặc điểm cận lâm sàng

XQ cổ ngực thẳng: tổn thương cột sống cổ, tràn khí dưới da, dị vật vùng cổ, tràn khí tràn máu màng phổi, hình ảnh trung thất giãn rộng….

Siêu âm Doppler mạch máu: hình ảnh mất tín hiệu mạch sau tổn thương, máu tụ quanh mạch, huyết khối tắc mạch….

Chụp mạch máu: hình ảnh cắt cụt, thuốc thoát ra khỏi thành mạch….

Chụp cắt lớp cột sống cổ, sọ não: hình ảnh tổn thương cột sống cổ, dị vật vùng cổ….

2.3.4.3 Kết quả điều trị Đặc điểm phẫu thuật

Thời gian tính từ lúc vào bệnh viện Chợ Rẫy đến khi được phẫu thuật: trước 3 giờ, 3 – 6 giờ, sau 6 giờ. Đường mổ:

- Có 4 loại đường mổ thường được áp dụng: mở rộng vết thương, mở dọc trước cơ ức đòn chũm, mở đường ngang trên xương đòn, đường mổ phối hợp.

- Tìm mối liên quan giữa đường mổ với vùng bị tổn thương, mạch máu bị tổn thương.

Kĩ thuật xử trí thương tổn mạch máu:

- Nối trực tiếp hai đầu mạch máu đứt.

- Nối mạch máu qua đoạn ghép tĩnh mạch hiển lớn tự thân hay mạch máu nhân tạo.

- Thắt, khâu chèn cơ hoặc vật liệu cầm máu.

Xử trí thương tổn phối hợp: tràn máu tràn khí màng phổi, tổn thương thần kinh, tuyến giáp, thực quản, khí quản….

Dùng thuốc chống đông trong mổ, sau mổ: trong và sau mổ bệnh nhân có được dùng thuốc chống đông.

Truyền máu trong mổ: 350ml, 700ml, 1050ml….

Kết quả sớm sau mổ

Là kết quả trong thời gian nằm điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy:

- Bệnh nhân khỏi hoàn toàn, không để lại di chứng nào.

- Nặng về (nguyên nhân nặng về).

- Biến chứng sau mổ: nhiễm trùng vết mổ, tụ dịch dưới vết mổ, chảy máu vết mổ, tắc – hẹp miệng nối.

- Di chứng: để lại di chứng như hụn mờ, liệt ẵ người.

 Kết quả tốt: phục hồi hoàn toàn, không biến chứng và di chứng.

 Kết quả khá: có biến chứng nhưng điều trị bảo tồn, không phải phẫu thuật lại

 Kết quả xấu: có biến chứng phải phẫu thuật lại.

 Kết quả rất xấu: có di chứng, nặng về.

2.3.5 Lập hồ sơ đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu xét duyệt bởi hội đồng Y đức của Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh và hội đồng khoa học bệnh viện Chợ Rẫy, sự cho phép của khoa Phẫu thuật mạch máu – bệnh viện Chợ Rẫy.

Sau khi được hội đồng Y đức thông qua, nghiên cứu sẽ bắt đầu tiến hành thu thập số liệu Nghiên cứu không đem lại nguy cơ cho bệnh nhân vì:

Nghiên cứu các thông tin có sẵn trên hồ sơ bệnh án, không can thiệp vào điều trị hoặc can thiệp trực tiếp trên bệnh nhân.

Các thông tin thu thập được lưu trữ, bảo mật, chỉ dùng cho mục đích nghiên cứu, không dùng cho mục đích cá nhân, không gây rò rỉ thông tin, không làm ảnh hưởng đến người tham gia nghiên cứu.

Nghiên cứu với mục đích thông qua dữ liệu để hoàn thiện dịch vụ chăm sóc sức khỏe người bệnh.

Tuân thủ quy tắc thu thập.

Lập danh sách bệnh nhân có vết thương mạch máu được phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy.

Chọn bệnh nhân có tiêu chí thỏa và không có tiêu chí loại trừ.

Thu thập số liệu từ các công cụ: bệnh án, phần mềm quản lí hình ảnh.

2.3.7 Quản lí và phân tích số liệu

Quản lí số liệu: nhập liệu và quản lí bằng Excel.

Phân tích số liệu: phần mềm SPSS 22.

2.3.8 Giải pháp thực hiện đề án

Bảng 2.30 Giải pháp thực hiện đề án.

Mục tiêu của giải pháp

Cách thức để tiến hành Điều kiện thực hiện

Trình bày vấn đề chính cốt lõi hay những quan điểm chính, điểm cốt quan trọng để từ đó phát triển đề án.

Hình thành câu hỏi nghiên cứu.

Soạn thảo đề cương. Được góp ý, xác định kế hoạch, mục tiêu đề án triển khai.

Trình bày các nội dung đã soạn thảo trong đề cương để được sự góp ý, chỉnh sửa và thông qua của hội đồng xét duyệt.

Gửi bản in đề cương cho các thành viên tham gia hội đồng xét duyệt. Được bộ mô tổ chức duyệt đề cương, phân công người hướng dẫn cho học viên.

3 Lập hồ sơ Trình hồ sơ để Lập hồ sơ Được sự trình và thông qua hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh đánh giá vấn đề Đạo đức nghiên cứu đối với các hồ sơ nghiên cứu y sinh, đảm bảo tính pháp lý, khách quan, trung thực. trình hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh đề tài đề án và nhận giấy phản hồi thông qua của hội đồng thông qua hội đồng Đạo đức (Y đức) trong nghiên cứu y sinh đề tài đề án.

Thành lập cơ sở dữ liệu

Thu thập số liệu qua hồ sơ bệnh án, điện tử. Được tạo điều kiện và hướng dẫn thu thập

Nhập số liệu và quản lí số liệu: bằng

Thành lập bộ số liệu và quản lý để thuận tiện theo dõi, thao tác.

Nhập liệu và quản lý bằng Excel

Thu thập được số liệu đầy đủ, cần thiết

Phân tích số liệu: SPSS

Khám phá thông tin hữu ích, thông báo kết luận và hỗ trợ ra quyết định

Thao tác tính toán bằng phần mềm SPSS 22 Được sự hướng dẫn cung cấp phân tích số liệu cần thiết

2.3.9 Tổ chức thực hiện đề án

Nhân lực: bác sĩ Lương Duy Khải.

Cơ sở hạ tầng: hồ sơ bệnh án, máy tính.

2.3.9.2 Kế hoạch và tiến độ thực hiện

Bảng 2.31 Sơ đồ GANNT kế hoạch và tiến độ thực hiện đề án.

Lập hồ sơ trình và thông qua hội đồng đạo đức nghiên cứu y sinh

Nhập liệu và quản lí số liệu bằng Excel

Chỉnh sửa hoàn thiện đề án

Bảng 2.32 Phân công thực hiện

Hoạt động Kết quả đạt được

Viết đề cương Đề cương đề án

2 Trình đề cương Được thông qua

3 Lập hồ sơ trình và thông qua hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh Được thông qua

4 Thu thập số liệu Số liệu thô chưa xử lí

5 Nhập liệu và quản lí số liệu bằng Excel

Cơ sở dữ liệu hoàn chỉnh

6 Phân tích số liệu SPSS 22 Các chỉ số thống kê mô tả, biểu đồ

7 Viết đề án Đề án

8 Bảo vệ đề án Được thông qua và chấm điểm

9 Chỉnh sửa hoàn thiện đề án Đề án hoàn chỉnh

2.3.9.4 Khó khăn và thuận lợi

Bảng 2.33 Thuận lợi và khó khăn để triển khai thực hiện

- Tiếp cận thu thập số liệu thông qua hệ thống bệnh viện Chợ

- Được hướng dẫn, góp ý tận tình từ người hướng dẫn trong quá trình thực hiện đề án.

- Thiếu kinh nghiệm trong việc thu thập số liệu, quản lý, phân tích, tổng hợp dữ liệu.

- Thiếu kinh nghiệm trong viết đề án y học.

KẾT QUẢ ĐỀ ÁN

Kết quả đề án

Tên sản phẩm: Đánh giá kết quả điều trị vết thương mạch máu vùng cổ nền cổ tại bệnh viện Chợ Rẫy.

Yêu cầu khoa học cần đạt: đạt chuẩn về nội dung và hình thức theo quy định của Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh. Đặc tính: an toàn, hiệu quả.

Đánh giá kết quả thu được

Trong thời gian từ 1/2019 đến 12/2023, số bệnh nhân được điều trị vết thương mạch máu vùng cổ nền cổ tại bệnh viện Chợ Rẫy, đạt đủ tiêu chuẩn nghiên cứu là:

… Đặc điểm của các bệnh nhân như sau.

3.2.1.1 Phân bố địa điểm nơi xảy ra tai nạn

Bảng 3.34 Nơi xảy ra tai nạn

STT Địa điểm Số bệnh nhân Tỉ lệ %

- Phân bố địa điểm các tỉnh thành phố.

- Tỉnh thành phố xảy ra nhiều tai nạn nhất.

3.2.1.2 Phân bố theo nhóm tuổi – giới tính

Biểu đồ 3.2.5 Phân bố theo nhóm tuổi Nhận xét: Độ tuổi trung bình. Độ tuổi thường gặp, độ tuổi cao nhất, độ tuổi thấp nhất

Biểu đồ 3.2.6 Phân bố theo giới tính Nhận xét:

Tỉ lệ bệnh nhân nam/nữ.

Số bệnh nhân nam, nữ

3.2.1.3 Phân bố theo tác nhân gây vết thương

Bạch khí Hỏa khí Khác

Biểu đồ 3.2.7 Tác nhân gây vết thương Nhận xét: Tác nhân gây vết thương bao gồm bạch khí, hỏa khí, nguyên nhân khác (không rõ vật gì, dị vật) với tỉ lệ lần lượt….

3.2.1.4 Phân bố theo nguyên nhân gây vết thương

Biểu đồ 3.2.8 Nguyên nhân gây vết thương Nhận xét:

Nguyên nhân gây vết thương gồm TNSH, TNLD, TNGT chiếm tỉ lệ lần lượt….

Thời gian từ lúc bị thương đến lúc nhập Chợ Rẫy Sốc Không sốc Tỉ lệ sốc/không sốc Ít hơn 3 giờ

Tỉ lệ bệnh nhân có biểu hiện sốc khi nhập viện Chợ Rẫy.

Tương quan giữa thời gian nhập Chợ rẫy và triệu chứng sốc.

3.2.2.2 Biện pháp cấp cứu tại tuyến cơ sở - sơ cứu ban đầu

Bảng 3.36 Biện pháp sơ cứu cấp cứu ban đầu

Chèn gạc, khâu cầm máu

Biện pháp sử dụng nhiều nhất.

Bảng 3.37 Kích thước vết thương tương ứng tổn thương mạch máu

< 5cm 5 – 10 Tổng cm >10cm ĐM cảnh chung ĐM cảnh trong ĐM cảnh ngoài ĐM dưới đòn ĐM đốt sống

Nhận xét: Độ dài vết thương

Kích thước vết thương thường gặp.

Bảng 3.38 Phân bố vị trí tổn thương

Phân vùng vết thương thường gặp nhất

Tần suất mạch máu bị tổn thương

Bảng 3.39 Tần suất mạch máu bị tổn thương

Mạch máu tổn thương Số lượng Tỉ lệ

Cảnh trong Cảnh ngoài Đốt sống Dưới đòn

Mạch máu thường gặp tổn thương

Các hình thái tổn thương mạch máu

Bảng 3.40 Phân loại các hình thái tổn thương mạch máu

VT đứt rời Tổng Tỉ lệ

% ĐM cảnh chung ĐM cảnh trong ĐM cảnh ngoài ĐM đốt sống ĐM dưới đòn

Bảng 3.41 Biểu hiện lâm sàng tại từng tổn thương mạch máu

Tổn thương mạch máu Đ M cản h chu ng Đ M cả nh tro ng Đ M cả nh ng oà i Đ M đ ốt s ố n g Đ M d ư ới đ ò n

Vết thương đang chảy máu

Khối máu tụ dưới vết thương

Máu cục bịt vết thương

Vết thương đang chèn gạc, khâu cầm máu

Bảng 3.42 Các tổn thương phối hợp

Tràn khí tràn máu màng phổi ĐM cảnh chung ĐM cảnh trong ĐM cảnh ngoài ĐM đốt sống ĐM dưới đòn

3.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng

Bảng 3.43 Tương quan giữa mức độ mất máu trên từng mạch máu

% ĐM cảnh chung ĐM cảnh trong ĐM cảnh ngoài ĐM đốt sống ĐM dưới đòn

Mạch máu hay gặp tình trạng mất máu nhiều nhất.

3.2.3.2 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh

Bảng 3.44 Phương pháp chẩn đoán hình ảnh được sử dụng

Cận lâm sàng Số lượng bệnh nhân Tỉ lệ %

Bảng 3.45 Các dấu hiệu ghi nhận trong chẩn đoán hình ảnh

Phương pháp Dấu hiệu tổn thương Số bệnh nhân

Tràn khí dưới da Khí quản đẩy lệch

Trung thất giãn rộng Tràn khí màng phổi Tràn máu màng phổi

Mất tín hiệu mạch Khối máu tụ Không xác định

CT scan sọ Nhồi máu não

CT scan mạch máu Dị vật vùng cổ Ổ đọng thuốc Thoát thuốc ra khỏi mạch

3.2.4.1 Thời gian từ khi vào Chợ Rẫy đến khi phẫu thuật

Bảng 3.46 Thời gian chờ phẫu thuật từ khi vào Chợ Rẫy

Thời gian chờ phẫu thuật Tổng Dưới 3 giờ

Trên 6 giờ ĐM cảnh chung ĐM cảnh trong ĐM cảnh ngoài ĐM đốt sống ĐM dưới đòn

Bảng 3.47 Đường mổ liên quan đến vùng tổn thương Đường mổ Vù ng I

Mở dọc cơ ức đòn chũm

Mở song song trên xương đòn Đường mổ phối hợp

3.2.4.3 Phương pháp xử trí vết thương

Bảng 3.48 Phương pháp xử trí tổn thương mạch máu

Thắt mạch Tổng ĐM cảnh chung ĐM cảnh trong ĐM cảnh ngoài ĐM đốt sống ĐM dưới đòn

3.2.4.4 Xử trí thương tổn phối hợp

Bảng 3.49 Số lượng truyền máu trong mổ

Truyền 750ml trở lên ĐM cảnh chung ĐM cảnh trong ĐM cảnh ngoài ĐM đốt sống ĐM dưới đòn

3.2.4.6 Sử dụng thuốc chống đông

Bảng 3.50 Điều trị thuốc chống đông

Mạch máu tổn thương Sử dụng thuốc chống đông

Trong mổ Sau mổ ĐM cảnh chung ĐM cảnh trong ĐM cảnh ngoài ĐM đốt sống ĐM dưới đòn

3.2.5 Kết quả sớm sau mổ

Bảng 3.51 Kết quả điều trị

Kết quả rất xấu ĐM cảnh chung ĐM cảnh trong ĐM cảnh ngoài ĐM đốt sống ĐM dưới đòn

3.2.5.2 Biến chứng sớm sau mổ

Bảng 3.52 Biến chứng sớm sau mổ

Biến chứng Số lượng Tỉ lệ

Tụ dịch dưới vết mổ