Đánh giá kết quả điều trị vết thương mạch máu vùng cổ nền cổ tại Bệnh viện Chợ Rẫy: Phân tích dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng

Kiến thức và các khái niệm liên quan 1. Giải phẫu

• Sinh lí bệnh VTMM vùng cổ nền cổ 1. Sinh lí tuần hoàn não
• Giải phẫu mạch máu – Phân loại các tổn thương mạch máu – Phân vùng VTMM vùng cổ nền cổ
• Đặc điểm tổn thương của VTMM vùng cổ nền cổ 1. Đặc điểm lâm sàng
• Đặc điểm tổn thương phối hợp thường gặp
• Điều trị VTMM vùng cổ nền cổ 1. Xử trí ban đầu
• Biến chứng và di chứng sau mổ VTMM vùng cổ nền cổ [1], [10]

Từ nơi xuất phát, ĐM cảnh ngoài chạy vào trong, ra trước so với ĐM cảnh trong, bắt chéo phía sau bụng sau cơ nhị thân, phía trước cơ trâm lưỡi, cơ trâm hầu rồi đi vào tuyến mang tai và chia làm hai nhánh tận là ĐM hàm dưới và ĐM thái dươi nông ngay sau cổ lồi cầu xương hàm dưới, đoạn này ĐM cảnh ngoài chạy sát cực dưới hạch hạnh nhân và dễ bị tổn thương trong thủ thuật cắt bỏ tổ chứ này. TM cảnh trong bên trái và TM dưới đòn bên trái hợp nhau ngay sau khớp ức đòn trái tạo thành thân TM vô danh, chạy ngang ở vùng nền cổ, từ trái sang phải, từ trên xuống dưới, hợp với thân TM cánh tay đầu phải tạo nên TM chủ trên đổ về tim, do đó tổn thương TM vô danh là vết thương nằm ở vùng cổ bên trái. Có thể xảy ra do chèn ép đường hô hấp bởi tụ máu lớn vùng cổ, tràn máu tràn khí khoang màng phổi hoặc do vế thương thanh quản, khí quản lồng ngực phối hợp, tình trạng suy hô hấp làm phân áp oxy trong máu giảm kết hợp với sốc mất máu, tổn thương trực tiếp mạch máu nuôi não làm tổn thương não tiến triển nhanh.

TM dưới đòn, TM vô danh, do sự co lại của các cân cổ làm toác rộng vết thương, cùng tình trạng mất máu, áp lực TM trung ương giảm dưới sức hút về của tim, khí có thể bị hút vào qua các vết thương về tim rồi sau đó đến tắc mạch phổi. - Lớp trong cùng là lớp tế bào nội mạc với từng đoạn nhô ra tạo thành những nếp gấp hình bán nguyệt đối diện nhau làm thành van tĩnh mạch hướng cho máu chảy một chiều về tim, các van tĩnh mạch có ở các tĩnh mạch chi, không có van ở các tĩnh mạch từ não hoặc từ các tạng. Lớp áo ngoài là màng xơ có tác dụng cầm máu tạm thời trong trường hợp chỉ tổn thương lớp áo giữa, ngoài ra các lớp áo ngoài còn chứa các đầu tận cùng thần kinh tiếp nhận các kích thích tác động lên thành mạch khởi đầu cho sự co mạch phản ứng.

- Lúc này các cơ chế cầm máu nói trên cũng hoạt động, nhưng việc co lại của thành mạch không có tác dụng làm giảm đường kính tổn thương mà ngược lại, làm cho vết thương mạch máu rộng ra, do đó làm giảm khả năng tự cầm máu. Theo Shockley, Gianoli J.G, các dấu hiệu lâm sàng tổn thương mạch máu bao gồm: tụt huyết áp, vết thương đang chảy máu, khối máu tụ tiến triển, đập theo nhịp mạch, mất mạch, có âm thổi, các dấu hiệu thần kinh, liệt nửa người, rối loạn ngôn ngữ, thay đổi tình trạng tâm thần. Dây thần kinh tủy sống phụ (dây thần kinh XI) nếu liệt nhánh XI ngoài thì đầu bệnh nhân nghiêng về bên lành, cằm quay về bên liệt, phần cổ phía trước thẳng, bả vai bờn liệt hạ thấp và cơ ức đũn chủm khụng nổi rừ khi chống đối động tỏc.

Tổn thương ống ngực thường bị che lấp bởi chảy máu từ vết thương mạch máu, phát hiện trong mổ sau khi cầm máu thấy có dịch dưỡng trấp chảy ra, nếu không xử trí gây nên rò dưỡng trấp, vết thương thường nằm ở vùng I. - Nối trực tiếp tận tận: sử dung trong trường hợp phải cắt đôi mạch máu và khi kéo sát hai đầu miệng nối không quá căng (thường dùng cho mất đoạn nhỏ hơn 2cm), mép của tổn thương mạch phải được cắt xén tới tổ chức lành trước khi khâu nối.  Ghép mạch tự thân: mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ về mạch nhân tạo, tuy nghiên ghép mạch tự thân vẫn được lựa chọn đầu tiên trong xử trí vết thương mạch máu vì ưu điểm của ghép mạch tự thân là lấy đúng mạch của cơ thể nên giảm nguy cơ đào thải và nhiễm trùng, đoạn mạch mềm mại, đỡ tốn kém.

 Ghép mạch tự thân hay nhân tạo cần tuân thủ các nguyên tắc đoạn mạch ghép có kích thước tương ứng, trường hợp ghép mạch tự thân bằng tĩnh mạch hiển cần chú ý đảo chiều TM trước khi ghép, độ dài đoạn ghép ước lượng vừa đủ không quá ngắn (căng miệng nối) cũng không quá dài (dễ gập góc miệng nối) [10]. Tổn thương thực quản: phối hợp với Ngoại tiêu hóa, tùy vào kích thước, mức độ tổn thương mà khâu vết thương và mở thông dạ dày cho ăn hay cắt cụt thực quản dẫn lưu phàn trên thực quản, nuôi dưỡng thông qua mở thông dạ dày, sau đó mổ nối thực quản thì hai khi tình trạng cho phép.

Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam 1. Trên thế giới

Năm 1991, Tôn Thất Bách báo cáo kinh nghiệm 4 năm xử trí VTMM vùng cổ nền cổ trong thời bình tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức. Hầu hết các vết thương đều do bạch khí, đối với các trường hợp tổn thương ĐM cảnh, dù thời gian kẹp ĐM cảnh có trường hợp đến 45 phút nhưng chưa ghi nhận tai biến sau mổ [1]. Năm 1997, Nguyễn Đoàn Hồng báo cáo 18 ca VTMM vùng cổ nền cổ tại bệnh viện Chợ Rẫy đã đề xuất khi gặp một bệnh nhân có vết thương vùng cổ nền cổ phải nghĩ đến khả năng có tổn thương mạch máu vùng này, bằng các dấu hiệu lâm sàng có thể quyết định mổ thăm dò nhưng các chỉ định mổ này là có chọn lọc, những bệnh nhân có lâm sàng ổn định nên làm thêm các biện pháp cận lâm sàng để có kế hoạch điều trị thích hợp [10].

Năm 2003, Ngô Đức Hải báo cáo 56 ca vết thương và chấn thương mạch máu vùng cổ nền cổ, đã đề xuất phác đồ để nâng cao hiệu quả xử trí, chẩn đóa và điều trị tổn thương vùng cổ nền cổ [5]. Năm 2010, Nguyễn Hữu Hải báo cáo 38 trường hợp vết thương và chấn thương ĐM dưới đòn cho thấy hồi phục lưu thông bó mạch dưới đòn bị tổn thương, giải quyết các tổn thương phối hợp sẽ làm hạn chế tỉ lệ cắt cụt chi và tàn phế sau này của bệnh nhân [6].

Tổ chức thực hiện đề án 1. Xác định thiết kế nghiên cứu

• Các tham số và biến số nghiên cứu
• Tổ chức thực hiện đề án 1. Nguồn lực thực hiện

Tác nhân gây tai nạn: vết thương do hỏa khí (đạn bắn, nổ bình gaz…), vết thương mạch máu do bạch khí (vật sắc nhọn cắt, đâm), vết thương do tác nhân khác (khụng rừ nguyờn nhõn sau tai nạn giao thụng). Tình hình sơ cứu, cấp cứu: Thời gian từ khi bị thương đến khi vào Chợ Rẫy, đối tượng có qua cơ sở y tế gần nhất hay được được chuyển thẳng đến bệnh viện Chợ Rẫy. Căn cứ vào tình trạng bệnh nhân lúc vào viện: da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nahnh > 100l/ph, huyết áp giảm.

XQ cổ ngực thẳng: tổn thương cột sống cổ, tràn khí dưới da, dị vật vùng cổ, tràn khí tràn máu màng phổi, hình ảnh trung thất giãn rộng…. Siêu âm Doppler mạch máu: hình ảnh mất tín hiệu mạch sau tổn thương, máu tụ quanh mạch, huyết khối tắc mạch…. - Có 4 loại đường mổ thường được áp dụng: mở rộng vết thương, mở dọc trước cơ ức đòn chũm, mở đường ngang trên xương đòn, đường mổ phối hợp.

Xử trí thương tổn phối hợp: tràn máu tràn khí màng phổi, tổn thương thần kinh, tuyến giáp, thực quản, khí quản…. - Biến chứng sau mổ: nhiễm trùng vết mổ, tụ dịch dưới vết mổ, chảy máu vết mổ, tắc – hẹp miệng nối. Nghiên cứu xét duyệt bởi hội đồng Y đức của Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh và hội đồng khoa học bệnh viện Chợ Rẫy, sự cho phép của khoa Phẫu thuật mạch máu – bệnh viện Chợ Rẫy.

Nghiên cứu các thông tin có sẵn trên hồ sơ bệnh án, không can thiệp vào điều trị hoặc can thiệp trực tiếp trên bệnh nhân. Các thông tin thu thập được lưu trữ, bảo mật, chỉ dùng cho mục đích nghiên cứu, không dùng cho mục đích cá nhân, không gây rò rỉ thông tin, không làm ảnh hưởng đến người tham gia nghiên cứu. Nghiên cứu với mục đích thông qua dữ liệu để hoàn thiện dịch vụ chăm sóc sức khỏe người bệnh.

Đánh giá kết quả thu được

• Đặc điểm chung
• Đặc điểm thương tổn 1. Triệu chứng sốc
• Đặc điểm cận lâm sàng 1. Công thức máu
• Kết quả điều trị
• Kết quả sớm sau mổ 1. Kết quả điều trị

Nhận xét: Tác nhân gây vết thương bao gồm bạch khí, hỏa khí, nguyên nhân khỏc (khụng rừ vật gỡ, dị vật) với tỉ lệ lần lượt…. ĐM cảnh chung ĐM cảnh trong ĐM cảnh ngoài ĐM dưới đòn ĐM đốt sống TM cảnh trong. ĐM cảnh trong ĐM cảnh ngoài ĐM đốt sống ĐM dưới đòn TM dưới đòn TM cảnh trong.

ĐM cảnh chung ĐM cảnh trong ĐM cảnh ngoài ĐM đốt sống ĐM dưới đòn TM cảnh trong. Chảy máu Hẹp, tắc vết mổ Tụ dịch dưới vết mổ Nhiễm trùng vết mổ.