luan an tom tat viet nghiên cứu căn nguyên nhiễm trùng tiết niệu sau ghép thận và một số yếu tố liên quan đến rối loạn chức năng thận ghép

Nhiễm trùng tiết niệu, bao gồm nhiễm trùng tiết niệu không triệu chứng, nhiễm trùng tiết niệu có triệu chứng , là các dạng nhiễm trùng phổ biến nhất sau ghép thận [8] Rối loạn chức năng

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

HỒ TRUNG HIẾU

NGHIÊN CỨU CĂN NGUYÊN NHIỄM TRÙNG TIẾT NIỆU SAU GHÉP THẬN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN RỐI LOẠN CHỨC NĂNG THẬN GHÉP

Chuyên ngành: Gây mê hồi sức

Mã số: 972 01 02

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2024

TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS Bùi Tiến Sĩ 2 PGS TS Trần Hồng Nghị

Phản biện 1: ……… Phản biện 2: ……… Phản biện 3: ………

Luận án được bảo vệ trước Hội đồng đánh giá luận án tiến sĩ cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108

Vào hồi giờ ngày tháng năm 2024

Có thể tìm hiểu luận án tại: 1 Thư viện Quốc Gia 2 Thư viện Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm trùng là một trong những nguyên nhân gây bệnh phổ biến của những người sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và là một trong những nguyên nhân gây tử vong cho bệnh nhân sau ghép thận [5] Theo ước tính của Hiệp hội thận học Hoa Kỳ (The American Society of Nephrology - ASN), tỷ lệ nhiễm trùng trong 3 năm đầu sau ghép thận là 45% [6] Đồng thời tình trạng nhiễm trùng là một trong những nguyên nhân ảnh hưởng đến chức năng thận ghép, thải ghép và thậm chí là tử vong [7]

Nhiễm trùng tiết niệu, bao gồm nhiễm trùng tiết niệu không triệu chứng, nhiễm trùng tiết niệu có triệu chứng , là các dạng nhiễm trùng phổ biến nhất sau ghép thận [8]

Rối loạn chức năng thận ghép là tình trạng mất dần chức năng thận, tiến triển trong một hoặc nhiều năm sau khi ghép thận, trước đây được gọi là bệnh thận ghép mạn tính và hiện nay là bệnh xơ hóa mô kẽ và teo ống thận trong phân loại Banff [10], [11] Về mặt lâm sàng, bệnh thường được chẩn đoán bằng nồng độ creatinine huyết thanh tăng chậm, tăng protein niệu và tăng huyết áp trầm trọng hơn

Để đánh giá tình trạng nhiễm trùng tiết niệu của bệnh nhân sau ghép thận, xác định căn nguyên nhiễm trùng tiết niệu, cũng như tìm hiểu rõ hơn về tác động của các yếu tố liên quan đến rối loạn chức

năng thận ghép chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu căn

nguyên nhiễm trùng tiết niệu sau ghép thận và một số yếu tố liên quan đến rối loạn chức năng thận ghép” nhằm các mục tiêu như

Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về ghép thận

1.1.1 Gây mê hồi sức trong ghép thận

Điều trị hồi sức sau ghép thận là giai đoạn quan trọng giúp phục hồi chức năng thận, phòng tránh và điều trị các biến chứng góp phần nâng cao hiệu quả của phương pháp ghép thận [5]

1.1.4.1 Biến chứng sớm sau ghép thận 1.1.4.2 Biến chứng muộn sau ghép thận

* Biến chứng ngoại khoa Hẹp niệu quản thận ghép; Trào ngược bàng quang - niệu quản thận ghép và viêm bể thận cấp; Sỏi thận; Hẹp động mạch thận ghép;

* Biến chứng nội khoa Biến chứng liên quan đến sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, bệnh cũ tái phát, bệnh thận mới phát sinh, nhiễm trùng, biến chứng tim mạch, bệnh lý ác tính, biến chứng đường tiêu hóa, biến chứng trên gan và tụy, biến chứng da, biến chứng cơ xương khớp, biến chứng thần kinh, biến chứng về máu [5]; Nhiễm trùng sau ghép thận; Thận ghép chậm chức năng (DGF - delayed graft function); Thải ghép tối cấp (hyperacute rejection); Thải ghép cấp (acute rejection); Thải ghép mạn tính (chronic rejection); Đái tháo đường mới khởi phát sau ghép tạng (NODAT - New onset diabetes after transplantation): Biến chứng tim mạch sau ghép thận;Biến chứng tăng acid uric máu (Gout)

1.1.5 Theo dõi và điều trị sau ghép thận 1.1.5.1 Điều trị dẫn nhập

Sử dụng kháng thụ thể IL-2 (IL2-RA) làm tác nhân trong điều trị dẫn nhập khởi đầu [5]

1.1.5.2 Điều trị ức chế miễn dịch duy trì

+ Tacrolimus + Mycophenolate mofetil + Prednisone + Cyclosporin A + Mycophenolate mofetil + Prednisone + Cyclosporin A + Azathioprine + Prednisone

+ Tacrolimus + Azathioprine + Prednisone

1.1.5.3 Điều trị thải ghép * Thải ghép tối cấp

Điều trị: giải pháp duy nhất là cắt bỏ thận ghép

* Thải ghép cấp

Điều trị bằng Corticoid liều tấn công (250mg - 500mg/ngày × 3 ngày liên tiếp)

Nhiễm trùng tiết niệu khi cấy nước tiểu dương tính ≥ 105

CFU/mL (CFU - đơn vị hình thành khuẩn lạc) với không quá 2 loài vi sinh vật gây bệnh [47]

1.2.2 Phân loại

Nhiễm trùng tiết niệu không triệu chứng, nhiễm trùng tiết niệu có triệu chứng và nhiễm trùng tiết niệu phức tạp

1.2.3 Các căn nguyên nhiễm trùng tiết niệu

Vi khuẩn, virus, và nấm, nhưng nhiễm trùng tiết niệu căn nguyên do vi khuẩn và virus vẫn chiếm đa số [49] Các vi khuẩn

phân lập chiếm ưu thế là Escherichia coli (31,5%), Enterococcus

(10,5%) [52] Một nghiên cứu cho thấy nhiễm trùng tiết niệu chủ

yếu do Escherichia coli (28,4%), Pseudomonas aeruginosa (14,9%) và Enterobacter cloacae ở những người ghép thận [49]

Nấm Candida glabrata/albicans, Adenovirus, bệnh lao cũng phải được đưa vào chẩn đoán phân biệt, nhiễm trùng Pseudomonas và Staphylococcus thường xuất hiện nhiều nhất trong tháng đầu tiên, Enterococcus và E coli được phát hiện sau đó [53]

1.2.4 Các yếu tố liên quan nhiễm trùng tiết niệu sau ghép

* Nguy cơ có nguồn gốc từ người cho * Yếu tố nhân chủng học

Bệnh nhân ghép tạng nữ đã được báo cáo trong nhiều nghiên cứu là có nguy cơ mắc nhiễm trùng đường tiết niệu cao hơn nam giới sau ghép thận [8], [66], [67]

1.3 Rối loạn chức năng thận ghép 1.3.1 Khái niệm

Rối loạn chức năng thận ghép là tình trạng mất dần chức năng thận ghép trong một hoặc nhiều năm sau ghép thận [12] Trên lâm sàng, rối loạn chức năng thận ghép được định nghĩa là sự gia tăng

creatinin huyết thanh 15% so với ban đầu (giá trị nền) [68]

1.3.2 Phân loại

* Rối loạn chức năng thận ghép cấp, mạn tính

* Rối loạn chức năng thận ghép sớm, muộn * Rối loạn chức năng thận ghép theo nguyên nhân

1.3.3 Các phương pháp đánh giá chức năng thận ghép

Chức năng của thận ghép thường được đo bằng nồng độ

creatinin huyết thanh và mức lọc cầu thận (GFR) liên quan [81]

1.3.4 Các yếu tố liên quan rối loạn chức năng thận ghép 1.3.4.1 Các yếu tố liên quan trước ghép

* Yếu tố từ người cho * Yếu tố người nhận

1.3.4.2 Yếu tố liên quan sau ghép thận

* Thải ghép * Thuốc ức chế calcineurin (CNI) gây độc cho thận * Tăng huyết áp sau ghép

* Tỷ lệ bệnh mắc kèm cao hơn ở bệnh nhân béo phì * Mối liên quan giữa nhiễm trùng và chức năng thận ghép

1.4 Một số nghiên cứu trên thế giới và trong nước về nhiễm trùng tiết niệu và rối loạn chức năng thận ghép ở bệnh nhân sau ghép thận

1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới

* Nghiên cứu về nhiễm trùng tiết niệu sau ghép thận

Nghiên cứu của Praveen Kumar Etta (2019) [21], cho thấy các vi khuẩn gram âm đóng góp tới 60%–90% là các căn nguyên gây nhiễm trùng tiết niệu ở bệnh nhân sau ghép thận; mầm bệnh quan trọng bao gồm E coli (phổ biến nhất), Pseudomonas , Enterobacter , Klebsiella và Proteus

Theo nghiên cứu của P Meena và cộng sự (2021) [110], sau ghép thận nhiễm trùng tiết niệu nhiều nhất ở trong tháng đầu tiên do liên quan đến stent tiết niệu và ống thông tiểu, dẫn lưu hố thận ghép

* Nghiên cứu về rối loạn chức năng thận ghép

Nghiên cứu của M Boratyńska và cộng sự (2014), trong 10 năm theo dõi, rối loạn chức năng ghép thận phát triển ở 43,1% bệnh nhân Protein niệu, nồng độ creatinin huyết thanh >1,5 mg/dL vào tháng thứ 12 và 24, và nhiễm CMV được xác định là những yếu tố

tiến triển của rối loạn chức năng thận ghép mạn tính (chronic allograft dysfunction – CAD) đây là nguyên nhân phổ biến nhất của

rối loạn chức năng thận ghép và mất thận ghép [111]

Nghiên cứu của Jeffery T Fletcher và cộng sự (2009) về loạn chức năng thận ghép mạn tính là nguyên nhân hàng đầu làm mất thận ghép, có cả nguyên nhân của người cho và người nhận cho việc này, và có khả năng nó phản ánh sự kết hợp của cả tổn thương miễn dịch và không miễn dịch xảy ra tích lũy theo thời gian [112]

1.4.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

Nghiên cứu của Trần Văn Hinh và Bùi Văn Mạnh (2012), tại Bệnh viện Quân y 103 từ năm 1992 đến 2012 với 98 bệnh nhân ghép thận cho thấy nhiễm trùng tiết niệu chiếm 14,28%, trong đó 9/14 ca nhiễm trùng ngay trong 3 tháng đầu sau ghép [114]

Nghiên cứu của Thái Minh Sâm và cộng sự (2021) [115], đã nghiên cứu 208 trường hợp ghép thận từ người cho thận sống từ 01/01/2016 đến 31/05/2018, phân tích kết quả ghép thận trong 1 năm sau ghép với biến chứng nhiễm khuẩn thường gặp trong năm đầu là nhiễm trùng đường tiết niệu với 5,77%

Nghiên cứu của Nguyễn Anh Thư và cộng sự (2022), tại bệnh viện Bạch Mai, trong số 81 bệnh nhân nghiên cứu, có 31 bệnh nhân có tình trạng nhiễm BK virus (38,3%) Trong đó, có 20 bệnh nhân nhiễm BK virus niệu đơn thuần (24,7%) và 11 bệnh nhân nhiễm BK virus máu (14,6%) Có 4 (trên tổng 28) bệnh nhân có kết quả sinh thiết thận là bệnh thận BK virus Tình trạng nhiễm BK virus có liên quan đến việc sử dụng Tacrolimus liều trên 7 ng/ml, mức lọc cầu thận thấp và tình trạng mất chức năng thận ghép của bệnh nhân nghiên cứu.[75]

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm 94 bệnh nhân ghép thận lần đầu và theo dõi ngoại trú tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 (BVTWQĐ108) thời gian từ 12/2019 đến 12/2022

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu

- Bệnh nhân ghép thận lần đầu sau đó theo dõi ngoại trú tại BVTWQĐ108

- Bệnh nhân ≥ 18 tuổi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nhóm nghiên cứu

- Bệnh nhân không có đủ hồ sơ theo dõi tại BV TWQĐ108 - Bệnh nhân hoặc người nhà từ chối tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu

- Bệnh nhân tử vong do các nguyên nhân rõ ràng không liên quan đến thận ghép trong thời gian nghiên cứu

- Bệnh nhân chuyển theo dõi ngoại trú sang các bệnh viện khác

2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả có theo dõi dọc

2.2.2 Phương pháp lấy mẫu: thuận tiện 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

2.2.4 Nội dung nghiên cứu và các chỉ tiêu đánh giá 2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 2.2.4.2 Mục tiêu 1: Căn nguyên nhiễm trùng tiết niệu sau ghép

* Nội dung 1: Xác định tình trạng nhiễm trùng tiết niệu do vi

khuẩn của bệnh nhân sau ghép thận vào các lần tái khám hàng tháng, lấy kết quả cấy nước tiểu theo các khoảng thời gian: từ giai đoạn Hồi sức đến 1 tháng (Hồi sức-T1); từ 1 tháng đến 3 tháng (T1-T3); từ 3 tháng đến 6 tháng (T3-T6); từ 6 tháng đến 9 tháng (T6-T9); từ 9 tháng đến 12 tháng (T12) sau ghép thận

- Xác định căn nguyên vi sinh gây nhiễm trùng tiết niệu theo kết quả cấy nước tiểu tại các các giai đoạn (Hồi sức-T1; T1-T12)

- Điều trị kháng sinh theo hướng dẫn của kháng sinh đồ đối với từng trường hợp cụ thể Điều chỉnh liều ức chế miễn dịch phù hợp

* Nội dung 2: Xác định tình trạng nhiễm trùng tiết niệu do virus

của bệnh nhân sau ghép thận, lấy kết quả xét nghiệm sinh học phân tử (Real-time PCR) khi BN có các biểu hiện của nhiễm trùng tiết niệu mà đã được loại trừ các nguyên nhân khác đồng thời làm xét nghiệm Real-time PCR tầm soát thường quy mẫu máu và nước tiểu 3 tháng 1 lần theo các mốc thời gian: tại thời điểm Hồi sức; 1 tháng sau ghép (T1), tại thời điểm 3 tháng sau ghép (T3), tại thời điểm 6 tháng sau ghép (T6), tại thời điểm 9 tháng sau ghép (T9), tại thời điểm 12 tháng sau ghép thận (T12)

- Xác định chủng loại virus mắc phải theo kết quả xét nghiệm Real – time PCR tại các thời điểm (Hồi sức, T1, T3, T6, T9, T12)

2.2.4.3 Mục tiêu 2: Một số yếu tố liên quan đến rối loạn chức năng thận ghép

* Nội dung 1: Đánh giá các yếu tố liên quan trước ghép, khi ghép

- Phân tích yếu tố liên quan của người cho đối với chức năng thận - Phân tích phương pháp điều trị trước ghép đối với chức năng thận - Phân tích mối liên quan tuổi tác đối với chức năng thận ghép

- Phân tích mối liên quan tương thích HLA đối với chức năng thận - Phân tích các đặc điểm trong khi phẫu thuật, thời gian điều trị

* Nội dung 2: Đánh giá các yếu tố liên quan sau ghép

- Phân tích các bệnh lý kèm theo liên quan đến chức năng thận - Phân tích yếu tố liên quan giữa các loại thuốc ức chế miễn dịch đối với chức năng thận ghép

- Phân tích yếu tố liên quan giữa nhiễm khuẩn và chức năng thận - Phân tích yếu tố liên quan giữa nhiễm virus

- Basilizimab (Simulect) + Thuốc ức chế thụ thể IL -2 * Phác đồ ức chế miễn dịch duy trì được sử dụng: + Tacrolimus + Mycophenolate mofetil + Prednisone + Cyclosporin A + Mycophenolate mofetil + Prednisone + Cyclosporin A + Azathioprine + Prednisone

+ Tacrolimus + Azathioprine + Prednisone • Điều trị thải ghép

* Xét nghiệm vi sinh * Xét nghiệm sinh học phân tử:

2.2.6 Định nghĩa các biến số, tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu

2.2.6.1 Định nghĩa các biến số 2.2.6.2 Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu

2.2.7 Phân tích và xử lý số liệu

Phân tích trên phần mềm SPSS 26.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) Căn nguyên nhiễm trùng tiết niệu được biểu thị bằng tần suất và tỉ lệ% Mối liên quan đến rối loạn chức năng thận ghép được phân tích bằng phương pháp hồi qui logic chia làm 2 bước đơn biến và đa biến Giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 3.1 1 Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, BMI

Bảng 3.1 Phân bố theo độ tuổi tại thời điểm ghép thận Tuổi (năm) n Đối tượng NC (n = 94) %

là 19 tuổi và tuổi cao nhất là 68 tuổi

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính (n=94)

Nam giới chiếm 74,5%;nữ giới chiếm 25,5% trong nhóm đối tượng nghiên cứu, tỷ lệ nam/nữ: 70/24 = 2,92

Bảng 3.2 Đặc điểm chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể

Đặc điểm Đối tượng NC (n=94)

25,5%

3.1.2 Nguyên nhân suy thận mạn tính, phương pháp điều trị trước ghép

Biểu đồ 3.2 Nguyên nhân suy thận mạn (n=94)

Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến suy thận mạn tính là viêm cầu

thận 74,5% Tăng huyết áp là nguyên nhân thứ 2 gây ra suy thận mạn với 9,6%

Biểu đồ 3.3 Phương pháp điều trị trước ghép (n=94)

Phương pháp điều trị trước ghép chủ yếu là lọc máu trước

ghép chiếm 88,3% (83/94BN), tỷ lệ bệnh nhân nội khoa bảo tồn chiếm 9,6% (9/94BN)

Biểu đồ 3.4 Hoà hợp nhóm máu giữa người cho và người

nhận 74,5%

5,3% 9,6%

4,3%2,1% 1,1%

3,2%

Viêm cầu thận (n=70)

Tăng huyết áp (n=9)Viêm thận kẽ (n=4)Bệnh Lupus (n=2)Bệnh thận IgA (n=1)Khác (n=3)

88,3%

Lọc màng bụng (n=2)Nội khoa bảo tồn (n=9)

0102030405060708090

Biểu đồ 3.5 Mức độ hoà hợp HLA theo lớp (n=94)

Đối với hòa hợp theo kháng nguyên mức độ hòa hợp HLA thấp 0/6 gặp: 1,1% Mức độ hòa hợp HLA 3/6 chiếm tỷ lệ cao nhất 54,3%

3.1.6 Đặc điểm trong khi phẫu thuật ghép thận 3.1.7 Đặc điểm giai đoạn nằm Hồi sức tích cực (ICU) sau ghép thận

Bảng 3.10 Diễn biến sau phẫu thuật trong giai đoạn hồi sức

Bảng 3.11 Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch

12,8%3,2%

83%1,1%

Hoà hợp lớp 1 (n=12)Hoà hợp lớp 2 (n=3)Hoà hợp cả 2 lớp (n=78)Không hoà hợp (n=1)

Liệu pháp ức chế miễn dịch Giá trị (N=94)

Dùng Prednisolone sau phẫu thuật, tần số (tỷ lệ %) 94 (100) Dùng Tacrolimus sau phẫu thuật, tần số (tỷ lệ %) 93 (98,9) Dùng Cyclosporin A sau phẫu thuật, tần số (tỷ lệ %) 1 (1,06) Dùng Cellcept sau phẫu thuật, tần số (tỷ lệ %) 88 (93,6) Dùng Myfortic sau phẫu thuật, tần số (tỷ lệ %) 6 (6,38) Kết hợp Tacrolimus + Cellcept + Prednisolone, tần

Bảng 3.12 Đặc điểm huyết áp, cân nặng, thân nhiệt

Huyết áp tâm thu (mmHg) 142,64 110 180 14,31

Huyết áp tâm trương (mmHg) 81,30 60 107 8,45

Bảng 3.13 Lượng nước tiểu trong 24h đầu sau ghép tại Hồi sức (n=94)