tt một số yếu tố liên quan đến trầm cảm và hiệu quả can thiệp theo mô hình chăm sóc theo bước dựa vào cộng đồng tại tỉnh thái nguyên

Tuy nhiên có khoảng trống đáng kể trong chăm sóc sức khỏe tâm thần với chỉ 1/3 người mắc trầm cảm được điều trị, đặc biệt tại các nước thu nhập trung bình-thấp.. Vì vậy, chúng tôi tiến h

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1 Tính thời sự của đề tài

Trầm cảm là một trong những rối loạn tâm thần phổ biến nhất Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính hiện có hơn 300 triệu người mắc trầm cảm trên toàn cầu Tại Việt Nam, báo cáo cho thấy tỷ lệ rối loạn trầm cảm là 5,73% Nếu không được điều trị phù hợp, trầm cảm có thể dẫn tới gánh nặng bệnh tật lớn cả về khía cạnh cá nhân và kinh tế xã hội Hiện nay, hai phương pháp điều trị trầm cảm phổ biến chính là can thiệp thuốc và liệu pháp tâm lý Tuy nhiên có khoảng trống đáng kể trong chăm sóc sức khỏe tâm thần với chỉ 1/3 người mắc trầm cảm được điều trị, đặc biệt tại các nước thu nhập trung bình-thấp Các rào cản chính bao gồm hạn chế trong phát hiện sớm, điều trị hiệu quả, kì thị và tiếp cận điều trị

Đối mặt với gánh nặng bệnh tật đó, WHO nhấn mạnh vai trò của các can thiệp cộng đồng nhằm tăng tỷ lệ tiếp cận điều trị với nguồn lực thấp Nghiên cứu cho thấy can thiệp dựa vào cộng đồng giúp giảm gánh nặng bệnh tật 10-30% Nhiều chương trình can thiệp trầm cảm ngay tại cơ quan, trường học, và cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu đã được nghiên cứu và triển khai trên toàn cầu Trong đó mô hình Chăm sóc theo bước (Stepped Care Model) là một trong những cách tiếp cận hứa hẹn để quản lý trầm cảm hiệu quả với chi phí thấp Mô hình đã được đưa vào các Hướng dẫn thực hành lâm sàng tiên tiến như tại Anh và Hà Lan nhằm giúp nhiều người bệnh được tiếp cận sàng lọc và can thiệp bước đầu, sau đó được theo dõi và chuyển lên tuyến trên để điều trị chuyên sâu khi cần Từ đó giúp giảm gánh nặng chăm sóc chuyên khoa và tăng hiệu quả của chăm sóc y tế cơ sở

Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Một số yếu tố liên quan đến trầm cảm và hiệu quả can thiệp theo mô hình Chăm sóc theo bước dựa vào cộng đồng tại tỉnh Thái Nguyên” với ba mục tiêu sau:

1 Mục tiêu 1: Mô tả thực trạng trầm cảm và một số yếu tố liên quan đến trầm cảm ở người trưởng thành tại 10 xã của tỉnh Thái Nguyên năm 2021

2 Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả bước đầu của can thiệp dựa vào cộng đồng bằng Mô hình chăm sóc từng bước đối với trầm cảm ở người trưởng thành tại 10 xã của tỉnh Thái Nguyên năm 2021

3 Mục tiêu 3: Đánh giá khả năng chấp nhận và tính khả thi của can thiệp dựa vào cộng đồng bằng Mô hình chăm sóc từng bước đối với trầm cảm ở người trưởng thành tại 10 xã của tỉnh Thái Nguyên

2 Những đóng góp mới của luận án

Đây là nghiên cứu đầu tiên triển khai Mô hình chăm sóc từng bước với liệu pháp tâm lý nhóm cho người trầm cảm tại cộng đồng ở Việt Nam

Mặc dù còn một số hạn chế, nghiên cứu đã cho thấy kết quả hứa hẹn về can thiệp trầm cảm ở những nơi có nguồn lực hạn chế

Thứ nhất, nghiên cứu cho thấy một tỷ lệ đáng kể những người có nguy cơ bị trầm cảm tại cộng đồng Thang điểm PHQ-2 với ngưỡng 3 điểm là khả thi và phù hợp cho cán bộ không chuyên khoa được đào tạo thực hiện sàng lọc trầm cảm tại địa phương Các triệu chứng trầm cảm được nhận thấy có liên quan đến tuổi già, thu nhập trung bình thấp và có vấn đề về thể chất

Thứ hai, liệu pháp tâm lý nhóm cho người trưởng thành có trầm cảm tại cộng đồng không chỉ cải thiện tình trạng trầm cảm và chất lượng cuộc sống mà còn góp phần nâng cao nhận thức của người dân Hơn nữa, chương trình còn giúp nâng cao năng lực của nhân viên chăm sóc sức khỏe ban đầu và sự hợp tác giữa các cấp khác nhau trong hệ thống chăm sóc sức khỏe tại Việt Nam

Thứ ba, kết quả định tính còn cho thấy tính chấp nhận và khả thi của can thiệp tâm lý nhóm tại cộng đồng với người trưởng thành có trầm cảm Các trò chơi vui nhộn và hoạt động tập thể lồng ghép trong các nội dung giáo dục tâm lý và trị liệu hành vi được đánh giá cao bởi các đối tượng tham gia can thiệp nhóm Các hoạt động giải trí và sự tham gia của cộng đồng được cho là những điểm chính giúp duy trì can thiệp nhóm lâu dài

Tóm lại, kết quả nghiên cứu đề xuất một hướng triển vọng trong can thiệp trầm cảm tại Việt Nam bao gồm áp dụng các nguyên tắc chăm sóc từng bước với sự chuyển giao nhiệm vụ và đào tạo cho cán bộ không chuyên khoa Can thiệp chính là can thiệp tâm lý nhóm đơn giản dựa trên các nguồn lực cộng đồng, phối hợp với sự tham gia giám sát có hệ thống bởi cán bộ chuyên khoa từ bệnh viện tâm thần tỉnh

3 Bố cục của luận án

Luận án gồm 144 trang, trong đó phần đặt vấn đề 2 trang, tổng quan tài liệu 43 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20 trang, kết quả nghiên cứu 35 trang, bàn luận 41 trang, kết luận 2 trang và kiến nghị 1 trang Luận án có 13 bảng, 8 hình và biểu đồ; 12 phụ lục; 300 tài liệu tham khảo (gồm 10 tiếng Việt, 290 tiếng Anh)

Nghiên cứu sinh có 3 bài báo nghiên cứu đã đăng trên các tạp chí chuyên ngành uy tín, trong đó có 1 bài báo quốc tế và 2 bài báo trong nước

1.1 Tổng quan về trầm cảm

Trầm cảm là một rối loạn cảm xúc đặc trưng bởi giảm khí sắc và mất quan tâm thích thú kéo dài ít nhất 2 tuần Thuật ngữ “rối loạn trầm cảm” sử dụng trong can thiệp cộng đồng để chỉ phổ rộng các rối loạn từ trầm cảm dưới ngưỡng cho tới trầm cảm điển hình trên lâm sàng Nghiên cứu này tập trung vào phát hiện và can thiệp các triệu chứng trầm cảm đa dạng ở cộng đồng, không nhằm chẩn đoán xác định như ở cơ sở chuyên khoa

Tỷ lệ trầm cảm khác nhau giữa các nghiên cứu phụ thuộc vào công cụ chẩn đoán hay sàng lọc, quần thể nghiên cứu, địa điểm và thời gian tiến hành Nhìn chung tỷ lệ trầm cảm dao động từ 3-31%, có thể tới 53% ở quần thể nguy cơ cao như phụ nữ, tuổi cao, tình trạng kinh tế xã hội thấp Trầm cảm có thể liên quan tới gánh nặng bệnh tật lớn liên quan tới giảm chức năng và hiệu suất lao động, tăng tự sát và tử vong

Trên thế giới hiện nay có hai hệ thống tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm chính gồm Phân loại thống kê quốc tế về các bệnh tật (ICD) phiên bản 10,11 và Sổ tay Chẩn đoán và Thống kê về Rối loạn Tâm thần (DSM) phiên bản 5 Các phương pháp điều trị phổ biến gồm thuốc, liệu pháp tâm lý, can thiệp điều biến não, và các can thiệp cộng đồng Có nhiều thang điểm tự đánh giá giúp sàng lọc trầm cảm ở cộng đồng, trong đó Bộ câu hỏi Sức khỏe người bệnh (PHQ) là thang điểm được WHO khuyên dùng tại y tế cơ sở

1.2 Các yếu tố liên quan đến trầm cảm

Trầm cảm là một bệnh lý đa căn nguyên với tương tác phức tạp giữa các yếu tố sinh học-tâm lý-xã hội Trong đó căng thẳng về tâm lý xã hội là điểm chính kết nối các yếu tố bất lợi góp phần vào bệnh sinh của trầm cảm

Các yếu tố sinh học liên quan tới trầm cảm gồm giới nữ, tuổi dậy thì hoặc cao tuổi, gen di truyền, rối loạn chức năng thần kinh-nội tiết đặc biệt là hệ trục dưới đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận, bệnh lý thần kinh trung ương và yếu tố sinh lý thần kinh, bệnh lý cơ thể và cơ chế viêm Các yếu tố tâm lý bao gồm đặc điểm tính cách, sang chấn tâm lý và trải nghiệm bất lợi thời thơ ấu, đặc điểm nhận thức và sự bền bỉ cảm xúc, đặc biệt quan trọng ở các đối tượng nguy cơ cao Các yếu tố môi trường và xã hội bao gồm môi trường gia đình, các yếu tố văn hóa xã hội, và môi trường sống Những yếu tố di truyền và ngoại cảnh trên có tương tác phức tạp trong mối liên quan tới các triệu chứng trầm cảm ở từng cá thể khác nhau Nhận biết các yếu tố này góp phần vào phát hiện sớm và can thiệp trầm cảm hiệu quả

1.3 Can thiệp trầm cảm dựa vào cộng đồng với Mô hình Chăm sóc theo bước (Stepped Care Model)

Dù đã có nhiều phương pháp tiến bộ trong điều trị trầm cảm, thống kê của WHO cho thấy ngay cả ở các nước phát triển vẫn có 30-50% người bệnh trầm cảm không được điều trị, và 3/4 bệnh nhân có những đợt tái diễn với nhiều triệu chứng dai dẳng Do vậy, các khuyến cáo mới nhất của WHO đều nhấn mạnh vai trò của các can thiệp cộng đồng và hệ thống y tế cơ sở trong việc triển khai các biện pháp điều trị chi phí thấp để quản lý trầm cảm Trên thế giới đã có một số mô hình can thiệp dựa vào cộng đồng được chứng minh có thể giảm gánh nặng bệnh tật từ 10-30% Trong đó mô hình Chăm sóc theo bước trong y tế công cộng là một trong những cách tiếp cận được nghiên cứu và áp dụng rộng rãi tại nhiều nước, và đã được đưa vào Hướng dẫn lâm sàng của WHO, Hướng dẫn thực hành quản lý trầm cảm của

Viện Sức khỏe và Hàn lâm quốc gia Anh (NICE) và Hướng dẫ đa ngành tại Hà Lan Mô hình chung dựa trên nguyên tắc là tất cả người bệnh được sàng lọc và can thiệp đơn giản ở bước đầu (thường là liệu pháp tâm lý ngắn gọn ở cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu), chỉ khoảng 20% là các trường hợp nặng hoặc không đáp ứng cần điều trị chuyên khoa sâu cần chuyển lên bước cao hơn để điều trị thuốc và trị liệu tâm lý tích cực, và rất ít người bệnh cần điều trị nội trú tích cực tại cơ sở chuyên khoa

Hình 1.1 Mô hình Chăm sóc theo bước trong quản lý trầm cảm

Nguồn: Trầm cảm: Điều trị và quản lý trầm cảm ở người trưởng thành, Trung tâm Hợp tác Quốc gia về Sức khỏe Tâm thần (Anh), Viện Sức khỏe và Lâm sàng Quốc gia: Hướng dẫn 2010 (cập nhật 2017)

Theo mô hình trên, can thiệp trầm cảm được tiến hành từng bước dựa trên nguyên tắc chăm sóc tích hợp (collaborative care) và chuyển giao nhiệm vụ cho cán bộ không chuyên (task-shifting) để tăng tỷ lệ tiếp cận chăm sóc và giảm gánh nặng cho y tế chuyên khoa, giúp tiết kiệm nguồn lực và nâng cao nhận thức cộng đồng WHO khuyến cáo áp dụng bước đầu của mô hình với các liệu pháp tâm lý có bằng chứng khoa học và phù hợp với nguồn lực của y tế cơ sở Nghiên cứu đã chứng minh liệu pháp tâm lý cơ bản thực hiện bởi các cán bộ không chuyên khoa ở y tế cơ sở là điều trị đầu tay cho trầm cảm vừa và nhẹ, đặc biệt ở những nơi có nguồn lực hạn chế

Các nghiên cứu tại cả nước phát triển (Anh, Mỹ, Hà Lan) và nước đang phát triển (Ấn Độ, Chile, Zimbabwe, Việt Nam) về Mô hình Chăm sóc theo bước dựa trên can thiệp cộng đồng thực hiện bởi cán bộ không chuyên khoa đã cho thấy hiệu quả đáng kể trong việc cải thiện trầm cảm, lo âu, và chất lượng sống của người dân, đồng thời giúp nâng cao năng lực của cán bộ y tế địa phương và giảm kì thị của cộng đồng về trầm cảm Nghiên cứu cũng cho

thấy mô hình được chấp nhận và đánh giá cao bởi cả người dân và cán bộ y tế, và khả thi với chi phí thấp

Trong nghiên cứu này, Mô hình Chăm sóc theo bước được triển khai dựa trên liệu pháp kích hoạt hành vi theo nhóm đã được thích ứng với bối cảnh văn hóa Việt Nam Đây là nội dung can thiệp tâm lý nhóm cho người trưởng thành có trầm cảm được phát triển từ kinh nghiệm nghiên cứu và triển khai trên diện rộng của dự án Các đối tác cộng đồng trong chăm sóc (Community Partners in Care) triển khai tại Hoa Kỳ, dự án MANAS triển khai tại Ấn Độ, dự án Chăm sóc kết hợp theo bước cho quản lý trầm cảm tại Việt Nam (Vietnam Collaborative Care for Depression Program – CCDP) và Chương trình Sức khỏe tâm thần và Phát triển cộng đồng (Mental Health

and Community Development – MHD) tại Việt Nam

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.2 Mục tiêu 2 (nhóm can thiệp)

 Tiêu chuẩn lựa chọn: Người được sàng lọc tại TYT có điểm PHQ-9 ≥ 10 và đồng ý tham gia can thiệp nhóm

 Tiêu chuẩn loại trừ: có nguy cơ cao tự sát, loạn thần hoặc lạm dụng chất cần điều trị chuyên khoa

2.1.3 Mục tiêu 3 (nhóm định tính)

 PVS các đối tượng tham gia can thiệp nhóm tại thời điểm 3 tháng và 12 tháng sau can thiệp

 TLN với các cán bộ TYT xã trực tiếp điều hành nhóm và bác sĩ tâm

thần giám sát can thiệp tại thời điểm 6 tháng sau can thiệp 2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 8/2020 đến tháng 12/2022 (thời gian can thiệp từ 9/2020 đến 2/2021) tại 10 xã/phường của thành phố Thái Nguyên bao gồm Quyết Thắng, Tân Thịnh, Thịnh Đán, Tân Lập, Trung Thành, Gia Sàng, Hương Sơn, Cam Giá, Tích Lương, Phú Xá

2.3 Thiết kế nghiên cứu

 Mục tiêu 1: Nghiên cứu cắt ngang

 Mục tiêu 2: Nghiên cứu can thiệp không có nhóm chứng, theo dõi định lượng trước và sau can thiệp

 Mục tiêu 3: Nghiên cứu định tính gồm phỏng vấn sâu (PVS) và thảo luận nhóm (TLN) sau can thiệp

Quy trình nghiên cứu:

 Bước 1: Tập huấn cho nhân viên y tế và cộng tác viên bằng tài liệu và công cụ đã được thiết kế phù hợp có giám sát bởi bác sĩ tâm thần

 Bước 2: Sàng lọc trầm cảm, tuyển chọn nhóm can thiệp và chuyển gửi đối tượng nguy cơ cao lên tuyến trên:

- Sàng lọc tại hộ gia đình: Các cộng tác viên đã được đào tạo truyền thông bằng tờ rơi và sàng lọc trầm cảm bằng PHQ-2 Những người dân có điểm PHQ-2 ≥ 2 được mời đến trạm y tế (TYT) xã để sàng lọc tiếp

- Sàng lọc tại TYT: Cán bộ TYT khám và sàng lọc trầm cảm bằng PHQ-9 dưới sự giám sát của bác sĩ tâm thần Những người có điểm PHQ-9 ≥ 10 được mời tham gia vào sàng lọc mức độ nguy cơ cao

- Sàng lọc nguy cơ cao và chuyển tuyến: Những đối tượng nguy cơ cao có tự sát, loạn thần hoặc lạm dụng chất sẽ được đánh giá bởi bác sĩ tâm thần bởi bộ câu hỏi được thiết kế sẵn và chuyển lên bệnh viện tâm thần tỉnh

- Tuyển chọn nhóm can thiệp: Những đối tượng đủ điều kiện được mời tham gia nhóm can thiệp tại TYT

 Bước 3: Cán bộ TYT xã tiến hành can thiệp tâm lý nhóm cho người trầm cảm dưới sự giám sát chặt chẽ của bác sĩ tâm thần tỉnh,

 Bước 4: Thu thập số liệu và theo dõi sau can thiệp

 Bước 5: Phân tích số liệu

2.4 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

2.4.1 Mẫu định lượng (mục tiêu 1 và 2)

Cỡ mẫu tính theo công thức ước tính cỡ mẫu trong nghiên cứu trước-sau:

n=(2C (1-r))/(ES)2 Theo đó, cỡ mẫu can thiệp tối thiểu là n = 97, cộng thêm ước tính tỷ lệ từ chối và ngừng tham gia là 40%, làm tròn số là N=162 là số đối tượng tối thiểu có PHQ-9 ≥ 10 Dựa trên tỷ lệ trầm cảm tại Thái Nguyên trong nghiên cứu của Trần Viết Nghị (2002) là 8,35%, tính ra tổng số đối tượng tối thiểu cần sàng lọc ban đầu bằng PHQ-2 là 1353 Thực tế, tổng số đối tượng đã tham gia sàng lọc ban đầu bằng PHQ-2 là 1689 người

Phương pháp chọn mẫu: Các cộng tác viên (5 người/xã) đã được đào tạo

đi đến ngẫu nhiên các hộ gia đình và phỏng vấn đối tượng phù hợp có mặt tại nhà ở thời điểm thu thập Việc phỏng vấn tại từng hộ gia đình được tiến hành theo nội dung phiếu được thiết kế sẵn đến khi chọn đủ khoảng 150 đối tượng/xã đủ số lượng tối thiểu cần cho nghiên cứu

can thiệp tham gia TLN buổi 2 Thực tế có 1 cán bộ TYT vắng mặt nên có 9 cán bộ TYT tham gia TLN tại thời điểm 6 tháng sau can thiệp

Hình 3.3 Sơ đồ quá trình thu thập số liệu và theo dõi sau can thiệp, 2.5 Biến số và chỉ số nghiên cứu

2.5.1 Biến số cho mục tiêu 1

 Số liệu định lượng: Biến độc lập là tỷ lệ có trầm cảm trên thang

PHQ-2 với điểm cắt 3 Biến độc lập bao gồm tuổi, giới, trình độ văn hóa, tình trạng hôn nhân, mức bảo hiểm y tế, thu nhập hộ gia đình/tháng

 Số liệu định tính: PVS về lý do tham gia can thiệp giúp bổ sung

cho số liệu định lượng về yếu tố liên quan đến trầm cảm

2.5.2 Biến số cho mục tiêu 2:

 Số liệu định lượng: Biến kết cục chính bao gồm điểm trầm cảm

theo thang PHQ-9, sự cải thiện/tệ đi của trầm cảm (giảm/tăng ít nhất 6 điểm PHQ-9), sự hồi phục trầm cảm (giảm ít nhất 50% điểm PHQ-9 và xuống thấp hơn điểm ngưỡng 10) Biến kết cục phụ bao gồm chất lượng cuộc sống (điểm Q-LES-Q-SF), tình trạng lo âu (điểm GAD-7), kỹ năng thích ứng (điểm BRCS), tỷ lệ có việc làm của đối tượng nghiên cứu Các chỉ số được thu thập trước và sau can thiệp 3, 6, 12 tháng

 Số liệu định tính: PVS về hiệu quả của can thiệp nhóm

2.5.3 Biến số cho mục tiêu 3: PVS và TLN khám phá các chủ đề về:

 Sự chấp nhận của đối tượng can thiệp với liệu pháp tâm lý nhóm tại TYT xã bao gồm các chủ đề: sự tham gia nhóm, gánh nặng/chi phí, cảm nhận về cảm xúc, sự phù hợp về đạo đức, sự mạch lạc của can thiệp, hiệu quả cảm nhận và năng lực cá nhân sau can thiệp

 Tính khả thi của mô hình can thiệp tâm lý nhóm cho trầm cảm tại TYT xã thực hiện bởi cán bộ y tế cơ sở với sự giám sát của bác sĩ tâm thần bao gồm: Với đối tượng nhóm (gồm cảm nhận về thuận lợi và khó khăn, các hoạt động duy trì sau can thiệp và nhu cầu về can thiệp dài hạn); Với cán bộ y tế cơ sở (thay đổi năng lực về nhận biết và can thiệp trầm cảm, sự hợp tác

với bác sĩ chuyên khoa); Với bác sĩ tâm thần tỉnh (thay đổi năng lực cá nhân trong truyền thông và can thiệp cộng đồng, phối hợp với y tế cơ sở trong quản lý trầm cảm)

2.6 Một số tiêu chí đánh giá được sử dụng trong nghiên cứu

2.6.1 Công cụ nghiên cứu định lượng

Bộ câu hỏi có cấu trúc gồm các thông tin chung của đối tượng nghiên cứu và các thang điểm gồm PHQ-2 (Patient Health Questionnaire-2), PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9), GAD-7 (Generalized Anxiety Disorder-7), Q-LES-Q-SF (Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire Short Form), BRCS (Brief Resilient Coping Scale)

2.6.2 Công cụ nghiên cứu định tính

Bộ công cụ: bản hướng dẫn PVS và TLN có trọng tâm

2.7 Nội dung can thiệp

Nội dung can thiệp tâm lý nhóm trầm cảm bao gồm giáo dục tâm lý (cung cấp thông tin về bệnh trầm cảm để giảm kỳ thị và giáo dục người bệnh về lợi ích và khả năng điều trị trầm cảm) và liệu pháp kích hoạt hành vi theo nhóm (mỗi nhóm do 2 cán bộ trạm y tế xã đã được đào tạo can thiệp cho 15 - 20 người dân, gồm 8 buổi, 1,5 giờ/buổi hàng tuần dưới sự giám sát và hỗ trợ của các bác sĩ tâm thần tuyến tỉnh) Nội dung 8 buổi sinh hoạt nhóm dựa trên liệu pháp kích hoạt hành vi thuộc liệu pháp nhận thức hành vi, bao gồm: Buổi 1: Giới thiệu và định hướng; Buổi 2: Thực hiện các hoạt động có lợi cho sức khỏe; Buổi 3: Lựa chọn hoạt động phù hợp, cách cân bằng cuộc sống; Buổi 4: Xác định mục tiêu và lập kế hoạch hoạt động; Buổi 5: Kỹ năng giải quyết vấn đề; Buổi 6: Tầm quan trọng của kết nối xã hội; Buổi 7: Kỹ năng giao tiếp đơn giản và hiệu quả; Buổi 8: Phòng chống tái

phát bệnh và tốt nghiệp 2.8 Các sai số có thể xảy ra và các biện pháp kiểm soát sai số

Các biện pháp hạn chế sai số được áp dụng bao gồm sử dụng bộ câu hỏi có cấu trúc, các cán bộ tham gia nghiên cứu được tập huấn thống nhất về nội dung truyền thông và can thiệp, cách sử dụng công cụ nghiên cứu, có bác sĩ chuyên khoa giám sát chặt chẽ quá trình sàng lọc và can thiệp để tránh sai số mắc phải Các biểu mẫu được kiểm tra kỹ lưỡng và các thông tin được đối chiếu lại ở mỗi thời điểm theo dõi để đảm bảo các thông tin được thu thập đầy đủ và chính xác

2.9 Phân tích số liệu

 Số liệu định lượng:

- Sử dụng các thuật toán thống kê y học cơ bản: tính giá trị trung bình, tỷ lệ % Sử dụng T-test hoặc Mann-Whitney-U để so sánh sự khác biệt giữa 2 nhóm; dùng ANOVA hoặc Kruskal-Wallis để so sánh nhiều hơn 2 nhóm, tính OR và 95% CI Mức ý nghĩa thống kê là 0,05

- Sử dụng hồi quy logistic để khám phá các yếu tố liên quan với trầm cảm, dùng hệ số ảnh hưởng Cohen’s d để tính khác biệt trung bình giữa hai nhóm Mô hình ước lượng tổng quát GEE (Generalized Estimating Equation) được sử dụng để ước tính tham số của mô hình tuyến tính tổng quát với tương quan không đo lường được giữa các thời điểm quan sát khác nhau

 Số liệu định tính: Gỡ băng và tổng hợp các chủ đề định tính, trích dẫn

theo mục tiêu nghiên cứu

2.10 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được cấp chứng nhận chấp thuận của Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học số 313/GCN-HĐĐĐNCYSH-ĐHYHN ngày 29 tháng 12 năm 2020 của Trường Đại học Y Hà Nội

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Hình 3.1 Sơ đồ nghiên cứu

3.1 Thực trạng nguy cơ trầm cảm và các yếu tố liên quan ở đối tượng nghiên cứu (n=1.689)

3.1.1 Sàng lọc triệu chứng trầm cảm ở 1.689 người tại 10 xã phường

Sàng lọc trầm cảm bằng PHQ-2 được tiến hành ở 1.689 người dân tại 10 xã phường, trong đó có 86,9% là nữ, tuổi trung bình 50,54 ± 10,75 (Mean ± SD) Đa số đối tượng đã kết hôn (75,31%), trình độ cấp 2-3 (76,44%), có bảo hiểm y tế (95,08%) Đối tượng nghiên cứu có trung bình 3 người thân sống cùng, và phần lớn có thu nhập hộ gia đình dưới 10 triệu/tháng

Nghiên cứu cho thấy khi sử dụng điểm cắt PHQ-2 là 3 thì có 43% (720/1689) đối tượng có nguy cơ trầm cảm (PHQ-2 ≥ 3) Điểm cắt là 2 có độ nhạy cao (92% dương tính), phù hợp để sàng lọc trong cộng đồng chung với cỡ mẫu lớn để chuyển lên trạm y tế sàng lọc tiếp và can thiệp Do vậy chúng tôi sử dụng điểm cắt là 3 với độ đặc hiệu cao hơn để đánh giá mối liên quan với các yếu tố nhân chủng học

3.1.2 Một số yếu tố liên quan đến trầm cảm ở đối tượng được sàng lọc

Nghiên cứu ở 1689 đối tượng cho thấy tỷ lệ có nguy cơ trầm cảm (PHQ-2 ≥ 3) ở người ≥ 50 tuổi cao hơn có ý nghĩa thống kê so với người dưới 50 tuổi (36,3 và 46,4%, p<0,001)

Bảng 3.1 Mối liên quan giữa một số yếu tố nhân chủng học và trầm cảm

100% 2,42 [1,31; 4,48] 0,005 2,08 [1,09; 3,97] 0,027 Số thành viên gia đình 0,95 [0,89; 1,02] 0,145 0,99 [0,92; 1,06] 0,724

Thu nhập hộ gia đình/tháng (Việt Nam đồng)

500,000-<2,000,000 1,27 [0,90; 1,81] 0,179 1,22 [0,85; 1,75] 0,289 2,000,000-<5,000,000 1,06 [0,81; 1,39] 0,687 0,97 [0,72; 1,30] 0,817 5,000,000-<10,000,000 1,12 [0,84; 1,49] 0,434 0,97 [0,71; 1,34] 0,863 ≥ 10,000,000 0,65 [0,41; 1,01] 0,056 0,57 [0,35; 0,92] 0,022

REF: tham chiếu

Phân tích hồi quy logistic đánh giá mối liên quan giữa trầm cảm và một số yếu tố nhân chủng học cho thấy trầm cảm có mối liên quan với tuổi cao (tuổi trên 50 có nguy cơ trầm cảm cao gấp 1,75 so với nhóm dưới 50), là đối tượng ưu tiên hưởng BHYT (đối tượng hưởng BHYT 100% có nguy cơ trầm cảm cao gấp hơn 2 lần so với nhóm không có BHYT), và thu nhập hộ gia đình thấp (thu nhập trung bình trên 10 triệu đồng/tháng có nguy cơ trầm cảm bằng 0,5 lần so với nhóm có thu nhập dưới 500,000/tháng),

3.2 Hiệu quả bước đầu của can thiệp nhóm trầm cảm với Mô hình Chăm sóc theo bước tại Thái Nguyên (n=356)

Nghiên cứu can thiệp tâm lý nhóm cho người trưởng thành có triệu chứng trầm cảm tại TYT xã dưới sự điều hành của cán bộ TYT với sự giám sát và hỗ trợ của bác sĩ tâm thần tỉnh Trong đó 356 đối tượng được theo dõi sau 3, 6, 12 tháng bởi cán bộ địa phương, trong đó có 93,54% là nữ, tuổi trung bình là 55, phần lớn có trình độ cấp 2 trở lên (93%), đã kết hôn (71%) Không ghi nhận biến cố bất lợi nào trong thời gian nghiên cứu

3.2.1 Hiệu quả của can thiệp nhóm đối với triệu chứng trầm cảm theo thang điểm PHQ-9

Hình 3.2 Sự thay đổi điểm PHQ-9 trước và sau can thiệp

Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự giảm đáng kể điểm trung bình trầm cảm theo thang PHQ-9 ở thời điểm trước can thiệp và sau 12 tháng theo dõi

(từ 13,29 xuống 2,83, tương đương giảm gần 5 lần) Hệ số ảnh hưởng cohen’s d so sánh giữa trước và sau can thiệp ở thời điểm 3-, 6-, 12 tháng lần lượt là -2,47; -3,09 và -3,42 Sự giảm điểm trung bình PHQ-9 này có ý nghĩa thống kê với p <0.001

Bảng 3.2 Sự thay đổi mức độ trầm cảm trước và sau can thiệp theo

thang điểm PHQ-9 Mức độ trầm cảm theo

PHQ-9 (điểm)

Trước can thiệp

n (%)

Sau 3 tháng n (%)

Sau 6 tháng n (%)

Sau 12 tháng n (%)

Không trầm cảm (0-4) 0 (0,0) 180 (50,6) 243 (68,3) 286 (80,3) Trầm cảm nhẹ (5-9) 0 (0,0) 142 (39,9) 99 (27,8) 59 (16,6) Trầm cảm vừa (10-14) 255 (71,6) 22 (6,2) 8 (2,2) 6 (1,7) Trung bình nặng (15-19) 86 (24,2) 12 (3,4) 5 (1,4) 3 (0,8)

Giá trị p p(0-3)<0,001 p(0-6)<0,001 p(0-12)<0,001

Trong nhóm đối tượng nghiên cứu, tỷ lệ trầm cảm vừa-nặng sau can thiệp giảm xuống dưới 10% sau 3 tháng và dưới 4% sau 12 tháng Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa mức độ trầm cảm ở thời điểm 3-, 6-, 12 tháng sau can thiệp so với trước can thiệp

Bảng 3.3 Đáp ứng của đối tượng sau can thiệp (n=356) Đáp ứng sau can thiệp Sau 3 tháng

n (%)

Sau 6 tháng n (%)

Sau 12 tháng n (%)

Cải thiện đáng tin cậy 267 (75,0) 311 (87,4) 322 (90,5)

Sau can thiệp 3 tháng, hơn 90% đối tượng phục hồi (giảm ít nhất 50% điểm PHQ-9 so với trước can thiệp) và 75% có sự cải thiện đáng tin cậy (giảm ít nhất 6 điểm trên PHQ-9) Những chỉ số đáp ứng tích cực này tăng dần lên theo thời gian theo dõi Sau 12 tháng có 96% đối tượng hồi phục

Bảng 3.4 Mô hình GEE ước tính hiệu quả can thiệp theo điểm PHQ-9

(đã hiệu chỉnh một số yếu tố nhân chủng học)