nghiên cứu căn nguyên nhiễm trùng tiết niệu sau ghép thận và một số yếu tố liên quan đến rối loạn chức năng thận ghép

HỒ TRUNG HIẾU NGHIÊN CỨU CĂN NGUYÊN NHIỄM TRÙNG TIẾT NIỆU SAU GHÉP THẬN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN RỐI LOẠN CHỨC NĂNG THẬN GHÉP Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 972 01 02 LUẬN Á

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm các bệnh nhân ghép thận lần đầu sau đó theo dõi ngoại trú tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 (BVTWQĐ108) trong thời gian từ 12/2019 đến 12/2022

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu

- Bệnh nhân ghép thận lần đầu sau đó theo dõi ngoại trú tại BVTWQĐ108

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nhóm nghiên cứu

- Bệnh nhân không có đủ hồ sơ theo dõi tại Bệnh viện TWQĐ108

- Bệnh nhân hoặc người nhà từ chối tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu

- Bệnh nhân tử vong do các nguyên nhân rõ ràng không liên quan đến thận ghép trong thời gian nghiên cứu

- Bệnh nhân chuyển theo dõi ngoại trú sang các bệnh viện khác.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả có theo dõi dọc

2.2.2 Phương pháp tính toán cỡ mẫu, chọn mẫu

* Cỡ mẫu mục tiêu 1: Biến số chúng tôi nghiên cứu ở mục tiêu 1 là các căn nguyên nhiễm trùng tiết niệu được xác định bằng phương pháp cấy nước tiểu giữa dòng hoặc bằng phương pháp xét nghiệm Real - time PCR để tính tải lượng virus

(copies/mL máu, nước tiểu)

Tỷ lệ nhiễm trùng tiết niệu của bệnh nhân sau ghép thận trong năm đầu tiên là 25% theo nghiên cứu của E J Ariza-Heredia và cộng sự [77]

Tính toán cỡ mẫu theo công thức của nghiên cứu mô tả [78]:

* Trong đó: n: Số lượng cỡ mẫu cần thiết trong nghiên cứu

Z 1−𝛼𝛼/2 2 : là hằng số của phân phối chuẩn Nếu α = 0,05; hằng số Z 1−𝛼𝛼/2 2 =(1,96) 2

P: Là tỷ lệ ước đoán; P=0,25 (tỷ lệ nhiễm trùng tiết niệu trong năm đầu của

BN ghép thận ở nghiên cứu của E J Ariza-Heredia và cộng sự [77])

𝑑𝑑 2 : Độ chính xác mong muốn; d=0,1

Theo cách tính, tối thiểu nghiên cứu phải có ≥ 72 bệnh nhân

Nghiên cứu chọn 94 bệnh nhân sau ghép thận

* Cỡ mẫu mục tiêu 2: chúng tôi căn cứ vào kết quả xét nghiệm chức năng thận bằng chỉ số Creatinin huyết thanh và các biểu hiện lâm sàng (thải ghép, chậm chức năng thận) cùng các xét nghiệm cận lâm sàng có liên quan đến chức năng thận Tại thời điểm nghiên cứu, BVTWQĐ108 có tổng số ca ghép thận đáp ứng tiêu chuẩn chọn mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi khoảng 100 bệnh nhân, đây là tổng thể xác định được quy mô Nên để xác định kích thước mẫu cho mục tiêu 2 chúng tôi tính toán theo công thức xác định kích thước mẫu theo trường hợp biết được tổng thể quy mô của tác giả Yamane Taro [79]:

* Trong đó: n: kích thước mẫu cần xác định

N: quy mô tổng thể e: sai số cho phép Thường ba tỷ lệ sai số hay sử dụng là: ±0,1 (10%), ±0,05 (5%), ± 0,01 (1%), trong đó mức phổ biến nhất là ±0,05

Như vậy cỡ mẫu tối thiểu cần có của nghiên cứu nếu sai số e = ±0,05 sẽ là:

Cỡ mẫu cần thiết cho mục tiêu 2 của nghiên cứu này là ≥ 80 bệnh nhân

Tóm lại: Chúng tôi cần chọn cỡ mẫu cần thiết trong nghiên cứu này là 94 bệnh nhân để đáp ứng được yêu cầu của cả 2 mục tiêu nghiên cứu

Chọn mẫu thuận tiện, chúng tôi chọn tất cả các bệnh nhân sau phẫu thuật ghép thận lần đầu không phân biệt nam nữ có đủ các tiêu chuẩn lựa chọn cũng như tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân của nghiên cứu

Mỗi bệnh nhân có một phiếu theo dõi (bệnh án nghiên cứu) riêng để theo dõi và ghi nhận các thông số nghiên cứu

- Các xét nghiệm huyết học được thực hiện trên máy xét nghiệm huyết học đa thông số ADVIA 2012i, hãng Siemen, Đức (Hình 2.1) của Khoa Huyết học, Trung tâm xét nghiệm Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Hình 2.1 Máy xét nghiệm huyết học đa thông số SIEMENS - ADVIA 2120i

- Xét nghiệm sinh hóa được thực hiện trên máy xét nghiệm sinh hóa AU5800 của hãng Beckman Coulter (Hình 2.2) tại Khoa Sinh hoá, Trung tâm xét nghiệm Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Hình 2.2 Máy xét nghiệm AU5800 của hãng Beckman Coulter

- Xét nghiệm sinh học phân tử bằng Hệ thống BIORAD Real - time PCR, đầu dò TaqMan probes (BioRad, USA) (Hình 2.3) tại Khoa Sinh học phân tử Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

- Máy Realtime PCR (LC96, ABI 7500 fast, CFX96)

Hình 2.3 Hệ thống BIORAD Real-time PCR (BioRad, USA)

- Máy ly tâm nhiệt độ thường tại phòng tách

- Máy tách tự động SagMa24 (C17 - TTĐ24), QIAcube HT (C17 - QIA)

- Hóa chất sử dụng được bảo quản ở tủ -20 o C trong phòng mix, thời gian sử dụng theo hướng dẫn của nhà sản xuất

- Định danh vi khuẩn bằng thiết bị Vitek®MS MALDI - TOF analyzer

(BioMérieux Inc., UK) (Hình 2.4), làm kháng sinh đồ bằng hệ thống BioMérieux

Vitek2 Compact tại Khoa Vi sinh vật Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

- Vi khuẩn nuôi cấy bằng các môi trường thích hợp Khuẩn lạc được chọn lọc để định danh

Hình 2.4 Máy Vitek®MS MALDI-TOF analyzer (BioMérieux Inc., UK)

2.2.4 Nội dung nghiên cứu và các chỉ tiêu đánh giá

2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:

Thông tin chung của người nhận: về tuổi, giới, các nguyên nhân suy thận mạn tính, các phương pháp điều trị trước ghép, nhóm máu, HLA, chiều cao, cân nặng, bệnh nền

Thông tin của người cho về: hoà hợp nhóm máu, HLA đối với người nhận Các thông tin về diễn biến lâm sàng và xét nghiệm giai đoạn ngay trong phẫu thuật cho đến khi chuyển ra khỏi khoa hồi sức được thu thập: các chỉ số về hô hấp, tuần hoàn, thận – tiết niệu, tiêu hoá, công thức máu, điện giải đồ, ure máu, creatinin máu, khí máu

- Đánh giá các biến chứng sớm trong giai đoạn hồi sức sau phẫu thuật

Một số đặc điểm của người nhận như: các biểu hiện lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng, đặc điểm trước ghép, diễn biến trong cuộc phẫu thuật và các đặc điểm khi hồi sức, thời gian điều trị hồi sức, điều trị nội trú, điều trị ngoại trú sau ghép thận Kết quả điều trị Các biến chứng mắc phải sau ghép thận

2.2.4.2 Mục tiêu 1: Căn nguyên vi sinh gây nhiễm trùng tiết niệu sau ghép thận

* Nội dung 1: Xác định tình trạng nhiễm trùng tiết niệu do vi khuẩn của bệnh nhân sau ghép thận vào các lần tái khám hàng tháng, lấy kết quả cấy nước tiểu theo các khoảng thời gian: từ giai đoạn Hồi sức đến 1 tháng (Hồi sức-T1); từ 1 tháng đến 3 tháng (T1-T3); từ 3 tháng đến 6 tháng (T3-T6); từ 6 tháng đến 9 tháng (T6-

T9); từ 9 tháng đến 12 tháng (T9-T12) sau ghép thận

- Xác định căn nguyên vi sinh gây nhiễm trùng tiết niệu theo kết quả cấy nước tiểu tại các giai đoạn (Hồi sức-T1; T1-T12)

- Điều trị kháng sinh theo hướng dẫn của kháng sinh đồ đối với từng trường hợp cụ thể Điều chỉnh liều ức chế miễn dịch phù hợp

* Nội dung 2: Xác định tình trạng nhiễm trùng tiết niệu do virus của bệnh nhân sau ghép thận, lấy kết quả xét nghiệm sinh học phân tử (Real-time PCR) khi

BN có các biểu hiện của nhiễm trùng tiết niệu mà đã được loại trừ các nguyên nhân khác đồng thời làm xét nghiệm Real-time PCR tầm soát thường quy mẫu máu và nước tiểu 3 tháng 1 lần theo các mốc thời gian: tại thời điểm Hồi sức, 1 tháng sau ghép (T1), tại thời điểm 3 tháng sau ghép (T3), tại thời điểm 6 tháng sau ghép (T6), tại thời điểm 9 tháng sau ghép (T9), tại thời điểm 12 tháng sau ghép thận (T12)

- Xác định chủng loại virus mắc phải theo kết quả xét nghiệm Real – time PCR tại các thời điểm (Hồi sức, T1, T3, T6, T9, T12)

2.2.4.3 Mục tiêu 2: Một số yếu tố liên quan đến rối loạn chức năng thận ghép giai đoạn hồi sức và sau 12 tháng đầu

* Nội dung 1: Đánh giá các yếu tố liên quan trước ghép, trong khi ghép và giai đoạn hồi sức sau ghép

- Phân tích yếu tố liên quan của người cho đối với chức năng thận ghép

- Phân tích phương pháp điều trị trước ghép đối với chức năng thận ghép

- Phân tích mối liên quan tuổi tác đối với chức năng thận ghép

- Phân tích mối liên quan tương thích HLA đối với chức năng thận ghép

- Phân tích các đặc điểm trong khi phẫu thuật, thời gian điều trị hồi sức

* Nội dung 2: Đánh giá các yếu tố liên quan sau ghép 12 tháng đầu

- Phân tích các bệnh lý kèm theo liên quan đến chức năng thận ghép

- Phân tích yếu tố liên quan giữa các loại thuốc ức chế miễn dịch đối với chức năng thận ghép

- Phân tích yếu tố liên quan giữa nhiễm khuẩn và chức năng thận ghép

- Phân tích yếu tố liên quan giữa nhiễm virus đối với chức năng thận ghép

2.2.4.4 Các chỉ tiêu đánh giá:

* Thông tin chung: là các thông tin cơ bản của bệnh nhân bao gồm:

- Tình trạng dinh dưỡng (cân nặng, chiều cao, BMI)

- Nhóm máu, HLA và mức độ tương hợp nhóm máu ABO, mức độ hoà hợp HLA giữa người cho và người nhận

- Nguyên nhân dẫn đến suy thận

- Thời gian mắc suy thận mạn tính

- Tiền sử áp dụng các phương pháp điều trị thay thế thận trước ghép

- Thời gian điều trị lọc máu (nếu có)

- Thông tin người cho: người cho sống hay chết não, tuổi người cho, giới tính, nhóm máu, huyết thống, HLA

- Diễn biến cuộc phẫu thuật ghép thận: thời gian thiếu máu nóng, thời gian thiếu máu lạnh, thời gian thiếu máu ấm, thời gian có nước tiểu, thời gian mổ, biến chứng sớm

- Biện pháp điều trị bằng kháng sinh dự phòng

- Liệu pháp điều trị ức chế miễn dịch dẫn nhập

- Liệu pháp điều trị ức chế miễn dịch duy trì

- Các đặc điểm khi điều trị tại khoa hồi sức tích cực sau mổ

- Các biến chứng sớm, muộn, ngoại khoa, nội khoa gặp phải sau ghép thận

- Thời gian điều trị hồi sức tích cực

- Thời gian điều trị nội trú

- Thời gian theo dõi sau ghép thận

- Biến chứng muộn trong năm đầu sau ghép thận

* Các chỉ tiêu đánh giá

* Chỉ tiêu huyết học * Chỉ tiêu sinh hóa * Chỉ tiêu miễn dịch * Chỉ tiêu vi sinh, SHPT

- Nồng độ thuốc (Tacrolimus, Neoral)

- Virus: BK, CMV, HSV, EBV

- Cấy nước tiểu giữa dòng

- Xét nghiệm Real - Time PCR trong mẫu máu và mẫu nước tiểu

2.2.5 Cách thức tiến hành nghiên cứu

- Tuyển chọn đối tượng nghiên cứu

- Theo dõi tình trạng sức khoẻ bệnh nhân trước, trong và khi điều trị hồi sức tích cực sau ghép thận cho đến khi ổn định, ra viện

- Phương pháp lấy nước tiểu xét nghiệm: trước ghép bệnh nhân hầu như không có nước tiểu nên không lấy, sau khi phẫu thuật tại phòng hồi sức tích cực bệnh nhân được lấy nước tiểu qua ống thông tiểu, sau khi rút ống thông tiểu bệnh nhân lấy nước tiểu giữa dòng

- Các phác đồ điều trị thường quy sau ghép thận:

• Điều trị hồi sức sau ghép thận

- PCWP: 15 -20 mmHg (áp lực nhĩ trái)

- Đánh giá tiền gánh: AL nhĩ trái, nhĩ phải, mao mạch phổi; kích thước gan; tĩnh mạch cổ; lượng dịch, máu qua ống dẫn lưu

- Mức đạt được: AL mức thấp nhất mà CO ở mức cao nhất; không để áp lực nhĩ trái trên 15 – 20 mmHg

+ Giảm tiền gánh: lợi tiểu, giãn mạch

+ Tăng tiền gánh: Nếu Hct < 30%: truyền máu toán phần hay hồng cầu khối Nếu Hct > 30% thì truyền albumin 5%, dung dịch keo

- Các chỉ số: huyết áp tâm thu, mạch ngoại vi, màu sắc và nhiệt độ chi

- Mức đạt được: HATT < 140/90 mmHg

- Thuốc xử trí: dùng thuốc giãn mạch

+ Ức chế men chuyển: captopril

♦ Tình trạng co bóp cơ tim

Thuốc dùng Liều khởi đầu Liều duy trì

Dopamin 2,5 àg/kg/p 2,5 – 20 àg/kg/p

Dobutamin 2,5 àg/kg/p 2,5 – 20 àg/kg/p

Milrinon 0,2 – 0,3 àg/kg/p 0,025 – 1 àg/kg/p

Epinerphrin 0,025 àg/kg/p 0,025 – 1 àg/kg/p

Noepinerphrin 0,025 àg/kg/p 0,025 – 1 àg/kg/p

Isoproterenol 0,025 àg/kg/p 0,025 – 1 àg/kg/p

Theo dõi chung: nước tiểu hàng giờ cho đến khi ổn định

- Nếu nước tiểu < 5ml/kg trong 2 giờ: Đánh giá tiền gánh, huyết động Nếu khối lượng tuần hoàn đủ thì dùng lasix 0,2 – 0,5 mg/kg, tăng đến 1mg/kg

+ Tăng lasix kết hợp điều chỉnh huyết động và thể tích tuần hoàn tối ưu

+ Chạy thận nhân tạo hoặc siêu lọc (CRRT)

- Lựa chọn dịch HTM 0,9% hoặc glucose 5%

• Điều trị ức chế miễn dịch

+ Thuốc ức chế thụ thể IL -2

+ Liều: 20mg truyền TM 20-30 phút

+ Thời điểm dùng: sau mổ N0 và N4 Điều trị dẫn nhập có thể sử dụng sớm trong khi phẫu thuật, ngay sau ghép và trong vòng 3 - 14 ngày sau ghép, khi nguy cơ thải ghép là cao nhất [3] Mục đích điều trị dẫn nhập là làm suy yếu hoặc điều chỉnh đáp ứng của tế bào lympho T ở thời điểm kháng nguyên trình diện với cơ thể dẫn đến làm tăng hiệu quả của việc dùng thuốc ức chế miễn dịch do làm giảm thải ghép cấp, hoặc cho phép giảm liều các thành phần khác trong phác đồ như chất ức chế calcineurin (CNI) hoặc corticosteroid Tại Việt Nam, hướng dẫn của Hội ghép tạng Việt Nam (2017) khuyến cáo cần sử dụng điều trị dẫn nhập bằng một tác nhân sinh học trong phác đồ ức chế miễn dịch ban đầu cho bệnh nhân ghép thận đồng thời khuyến cáo sử dụng kháng thụ thể IL-2 (IL2-RA) làm tác nhân trong điều trị dẫn nhập [3]

* Điều trị ức chế miễn dịch duy trì

- Ức chế Calcineurin (CNI) (Tacrolimus và ciclosporin)

+ Liều thuốc phụ thuộc vào nồng độ trong máu, thời gian, tiền sử thải ghép, tác dụng phụ (tổn thương thận)

+ Thường dùng ngay sau mổ 1 ngày

Bảng 2.1 Nồng độ Tacrolimus (Prograf)

Thời gian sau ghép Nguy cơ thấp Nguy cơ TB Nguy cơ cao

0 – 6 tháng 6-12 ng/ml 8-12 ng/ml 8-15 ng/ml

6 – 12 tháng 5-8 ng/ml 5-10 ng/ml 6-12 ng/ml

> 12 tháng 4-8 ng/ml 5-10 ng/ml 6-12 ng/ml

Nguồn: S Hariharan Am J Kidney Dis (2006) [80]

+ Thường dùng ngay sau mổ

+ Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hóa, ức chế tủy xương…

+ Trong mổ: dùng trước khi thả kẹp mạch máu, liều 10mg/kg IV

+ Sau mổ: Dùng ngay sau mổ (theo phác đồ), thời gian thường dùng 3 -6 tháng, giảm liều dần (taper)

Theo khuyến cáo của Hội Thận học Quốc Tế KDIGO (Kidney Disease

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu gồm 94 bệnh nhân (BN) ghép thận lần đầu tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 12/2019 đến tháng 12/2022, có các đặc điểm sau:

3.1.1 Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, BMI

Bảng 3.1 Phân bố theo độ tuổi tại thời điểm ghép thận

Tuổi (năm) Đối tượng NC (n = 94) n %

Nhận xét: Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu (NC) là 42,24 ± 12,57 tuổi

Nhóm tuổi dưới 30 chiếm tỷ lệ cao nhất (54,3%), tuổi thấp nhất là 19 tuổi và tuổi cao nhất là 68 tuổi

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính (n)

Nhận xét: Nam giới chiếm 74,5%; nữ giới chiếm 25,5% trong nhóm đối tượng nghiên cứu, tỷ lệ nam/nữ: 70/24 = 2,92

Bảng 3.2 Đặc điểm chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể Đặc điểm Đối tượng NC (n)

(Chú thích BMI: chỉ số khối cơ thể) Nhận xét:

 Đối tượng NC có chỉ số khối cơ thể (BMI) trung bình là 21 ± 2,80 kg/m 2 3.1.2 Nguyên nhân suy thận mạn tính, phương pháp điều trị trước ghép

Biểu đồ 3.2 Nguyên nhân suy thận mạn (n)

 Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến suy thận mạn tính là viêm cầu thận 74,5%

 Tăng huyết áp là nguyên nhân thứ 2 gây ra suy thận mạn với 9,6%

Tăng huyết áp (n=9)Viêm thận kẽ (n=4)Bệnh Lupus (n=2)Bệnh thận IgA (n=1)Khác (n=3)

Biểu đồ 3.3 Phương pháp điều trị trước ghép (n)

 Phương pháp điều trị trước ghép chủ yếu là lọc máu trước ghép chiếm 88,3%

(83/94BN), tỷ lệ bệnh nhân nội khoa bảo tồn chiếm 9,6% (9/94BN)

3.1.3 Các bệnh lý đi kèm

Bảng 3.3 Đặc điểm các bệnh lý đi kèm Đặc điểm Đối tượng NC (n = 94) n %

Tăng huyết áp 41 43,6 Đái tháo đường 7 7,4

Không có bệnh đi kèm 28 29,8

 Tăng huyết áp là bệnh lý đi kèm phổ biến nhất ở những BN suy thận mạn, vừa là nguyên nhân gây suy thận vừa là bệnh phối hợp chiếm tỷ lệ: 43,6%

 5 BN viêm gan C xác định HCV - RNA < 100 copies/ml, và 12 BN viêm gan

B xác định HBV - DNA trước ghép đạt ngưỡng cho phép < 100 copies/ml

Lọc máu (n)Lọc màng bụng (n=2)Nội khoa bảo tồn (n=9)

3.1.4 Các xét nghiệm sinh hoá, huyết học và chức năng thận trước ghép

Bảng 3.4 Xét nghiệm huyết học của BN trước ghép Đặc điểm B.thường TB SD Min-Max 95%CI

Bảng 3.5 Xét nghiệm sinh hoá máu, chức năng thận của BN trước ghép Đặc điểm B.thường TB SD Min-Max 95%CI

Ure máu (mmol/L) 3,2 - 7,4 20,67 9,62 2,09 - 44,9 18,83 Creatinin mỏu (àmol/L) 64 - 110 872,68 278,37 334 - 1759 819,2 GFR (ml/phút/1,73m 2 ) > 90 6,30 3,09 2,7 – 18,9 5,67 Albumin (g/L) 35 - 50 41,24 3,87 32,6 - 52 40,48 Glucose máu (mmol/L) 3,9 - 5,6 5,07 0,75 3,67 - 7,73 4,93 Acid uric (àmol/L) 202 - 416 381,86 105,93 214 - 591 361,6 Kali máu (mmol/L) 3,5 - 5 4,25 0,61 3,0 - 6,2 4,30 SGOT (UI/L) < 40 18,70 8,86 4,5 - 49,6 16,98 SGPT (UI/L) < 40 17,17 11,17 3,0 - 67 15,07

 Creatinin trước ghộp trung bỡnh là 872,68 ±278,37 àmol/L, GFR trước ghộp thận trung bình là 6,30 ± 3,09 ml/phút/1,73m 2

 Các giá trị trung bình của xét nghiệm công thức máu, sinh hoá máu, chức năng gan và điện giải đủ điều kiện để tiến hành phẫu thuật ghép thận

3.1.5 Đặc điểm hoà hợp nhóm máu và HLA giữa người cho và người nhận

Bảng 3.6 Hoà hợp nhóm máu

Biểu đồ 3.4 Hoà hợp nhóm máu giữa người cho và người nhận

 Tỷ lệ cho cùng nhóm máu là 95,74% ( 90/94 cặp ghép)

 Nhóm máu O - A: 3 trường hợp (3,2%) O - B: 1 trường hợp (1,1%)

 Nhóm máu A - A: 16 trường hợp (17%), nhóm máu B - B: 32 trường hợp

(34%), nhóm máu AB - AB 1(1,1%) trường hợp

Bảng 3.7 Hoà hợp HLA theo kháng nguyên

Hoà hợp HLA Số BN Tỷ lệ %

Biểu đồ 3.5 Mức độ hoà hợp HLA theo lớp (n)

▪ Đối với hòa hợp theo kháng nguyên

- Mức độ hòa hợp HLA thấp 0/6 gặp: 1,1%

- Mức độ hòa hợp HLA 3/6 chiếm tỷ lệ cao nhất 54,3%

- Mức độ hòa hợp HLA ≥ 3 điểm chiếm tỷ lệ 71,3% (67/94 cặp ghép)

▪ Đối với hòa hợp theo lớp

- Hòa hợp cả 2 lớp (HLA-A, HLA-B; HLA-DR): gặp 83,0%

- Hòa hợp lớp 2 HLA-DR: chiếm tỷ lệ 3,2%

Hoà hợp lớp 2 (n=3)Hoà hợp cả 2 lớp (nx)Không hoà hợp (n=1)

3.1.6 Đặc điểm trong khi phẫu thuật ghép thận

Bảng 3.8 Diễn biến trong phẫu thuật ghép thận Đặc điểm T.Bình Min Max SD

Thời gian rửa thận (phút) 30,40 14 105 12,41 Thời gian thiếu máu nóng (giây) 93,73 10 480 85,18 Thời gian thiếu máu lạnh (phút) 31,65 14 105 13,00 Thời gian thiếu máu ấm (phút) 42,09 20 116 15,67 Thời gian có nước tiểu (giây) 125,53 20 600 127,16 Thời gian phẫu thuật (phút) 72,09 50 146 15,67

HA tâm thu cao nhất (mmHg) 130 120 140 10,3

HA tâm trương cao nhất (mmHg) 70 60 75 7,2

Thời gian kẹp tĩnh mạch chậu (phút) 40 15 70 20,3

Thời gian kẹp động mạch chậu (phút) 21 10 30 8,9

 Thời gian phẫu thuật trung bình là 72,09 phút (50 – 146) CVP trong mổ cao nhất là 13,9 ± 2,5 mmHg (10,0 – 20,0) Huyết áp tâm thu cao nhất trong mổ là 130 mmHg (120 -140)

 Thời gian thiếu máu nóng trung bình là 93,73 phút (10 – 480) Thời gian thiếu máu ấm trung bình là 42,09 phút (20-116), thiếu máu lạnh trung bình là 31,65 phút (14-105)

 Sau khi thả kẹp mạch máu sau khâu nối thì 100% trường hợp máu vào thận tốt, nhu mô hồng đều Thời gian có nước tiểu : 125,53 ± 127,16 giây, nhanh nhất là 20 giây, chậm nhất là 600 giây (10 phút)

 Các thận được ghép đều là các thận trái của người cho và được ghép vào hố chậu phải của người nhận

Bảng 3.9 Các biến chứng ngoại khoa sớm sau phẫu thuật

Biến chứng sau mổ Tần số (tỷ lệ %)

Tụ dịch hố thận ghép 4 (4,3)

 Có 4 trường hợp sau khi đóng cân cơ nước tiểu ra chậm dần, siêu âm thấy tụ dịch hố thận, mở lại vết mổ đặt lại 2 dẫn lưu ổ mổ

 Có 2 trường hợp hẹp niệu quản được nong niệu quản, mở ổ ghép phẫu thuật trồng lại niệu quản

 Có 1 trường hợp bị rò bạch huyết đã được xử lý

 Có 1 trường hợp bị tắc động mạch thận đã mở lại mạch máu để rửa lại thận, cắt chỉ khâu nối mạch máu lấy máu cục làm lại miệng nối mạch máu

 Có 1 trường hợp bị toác vết mổ đã tiến hành khâu lại vết mổ

 Có 85 trường hợp không có biến chứng ngoại khoa sớm sau phẫu thuật

3.1.7 Đặc điểm giai đoạn nằm Hồi sức tích cực (ICU) sau ghép thận

Bảng 3.10 Diễn biến sau phẫu thuật trong giai đoạn hồi sức Đặc điểm Giá trị (N)

Thời gian thở máy sau mổ (giờ), Trung vị (IQR) 5,7 (4,6 – 12,9) Thời gian thở oxy sau khi cai thở máy (giờ), Trung vị (IQR) 12,5 (6,5 - 18,2) Đặt lại NKQ, tần số (tỷ lệ %) 1 (1,06)

Sử dụng thuốc vận mạch/tăng co bóp cơ tim

Dựng Dopamin (≥ 5àg/kg/ph), tần số (tỷ lệ %) 36 (38,3)

Kết hợp 2 loại, tần số (tỷ lệ %) 3 (3,19)

Kết hợp 3 loại, tần số (tỷ lệ %) 7 (7,44)

Tăng HA sau mổ, phải dùng thuốc hạ áp, tần số (tỷ lệ %) 75 (79,7)

Dùng Loxen, tần số (tỷ lệ %) 15 (15,9)

Dùng Amlor, tần số (tỷ lệ %) 60 (63,8)

Thời gian xuất hiện tăng HA (giờ), trung vị (IQR) 6,8 (0,9 - 36,9) Thời gian tăng HA (giờ), trung vị (IQR) 4,0 (1,2 - 7,0)

Tăng HA độ I, tần số (tỷ lệ %) 20 (21,2)

Tăng HA độ II, tần số (tỷ lệ %) 55 (58,5)

Truyền máu sau mổ, tần số (tỷ lệ %) 13 (13,8)

Khối HC, tần số (tỷ lệ %) 5 (5,3)

Khối HC và TC, tần số (tỷ lệ %) 3 (3,2)

 Sau phẫu thuật, trung vị thời gian thở máy là 5,7 giờ (4,6 – 12,9) Thời gian thở oxy trung bình là 12,5h

 38,3% bệnh nhân trong nghiên cứu cần sử dụng thuốc vận mạch hoặc tăng co bóp cơ tim

 79,7% bệnh nhân trong nghiên cứu cần sử dụng thuốc hạ áp do tình trạng tăng huyết áp

 Amlor là thuốc hạ áp được sử dụng nhiều nhất (63,8%)

Bảng 3.11 Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch

Liệu pháp ức chế miễn dịch Giá trị (N)

Dùng Prednisolone sau phẫu thuật, tần số (tỷ lệ %) 94 (100) Dùng Tacrolimus sau phẫu thuật, tần số (tỷ lệ %) 93 (98,9) Dùng Cyclosporin A sau phẫu thuật, tần số (tỷ lệ %) 1 (1,06) Dùng Cellcept sau phẫu thuật, tần số (tỷ lệ %) 88 (93,6) Dùng Myfortic sau phẫu thuật, tần số (tỷ lệ %) 6 (6,38) Kết hợp Tacrolimus + Cellcept + Prednisolone, tần số (tỷ lệ %) 87 (92,5)

Dùng ATG sau phẫu thuật, tần số (tỷ lệ %) 8 (8,51) Dùng Basiliximab sau phẫu thuật, tần số (tỷ lệ %) 86 (91,5)

 Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều được sử dụng các loại thuốc ức chế miễn dịch sau phẫu thuật với Prednisolone (100%)

 98,9% bệnh nhân trong nghiên cứu sử dụng thuốc Tacrolimus sau phẫu thuật

 1,06% bệnh nhân trong nghiên cứu sử dụng thuốc Cyclosporin A sau phẫu thuật

 93,6% bệnh nhân trong nghiên cứu sử dụng thuốc Cellcept, 6,38% bệnh nhân sử dụng thuốc Myfortic sau phẫu thuật

 92,5% bệnh nhân sử dụng kết hợp 3 thuốc Tacrolimus + Cellcept + Prednisolone

 Liệu pháp dẫn nhập chủ yếu được sử dụng trong nghiên cứu là thuốc dẫn nhập Basiliximab (91,5%) Có 8,51% bệnh nhân sử dụng liệu pháp dẫn nhập dùng AGT

Bảng 3.12 Đặc điểm huyết áp, cân nặng, thân nhiệt Đặc điểm T.Bình Min Max SD

Huyết áp tâm thu (mmHg) 142,64 110 180 14,31 Huyết áp tâm trương (mmHg) 81,30 60 107 8,45

 Các chỉ số lâm sàng của bệnh nhân khi nằm khoa hồi sức tích cực tương đối ổn định, không có trường hợp sốt cao

 Huyết áp tâm thu trung bình khi nằm hồi sức tích cực sau ghép thận là 142,64 mmHg, cao nhất là 180 mmHg, thấp nhất là 110 mmHg

 Huyết áp tâm trương trung bình khi nằm hồi sức tích cực sau ghép là 81,3 mmHg, cao nhất là 107 mmHg, thấp nhất là 60 mmHg

 Cân nặng trung bình của bệnh nhân khi nằm ở hồi sức tích cực sau ghép là 54,76 Kg, cân nặng cao nhất là 79 Kg, nhẹ cân nhất là 35 Kg

 Thân nhiệt ổn định mức trung bình là 36,5 0 C, cao nhất là 37,8 0 C, thấp nhất là

Bảng 3.13 Lượng nước tiểu trong 24h đầu sau ghép tại Hồi sức Lượng nước tiểu 24h đầu Số BN Tỷ lệ %

 Các BN có nước tiểu trong ngày đầu tiên sau ghép, BN có lượng nước tiểu

 21,3% bệnh nhân tại Hồi sức 24h sau ghép có lượng nước tiểu < 3000 ml

 Có 1 bệnh nhân (1,06%) có lượng nước tiểu trong 24 giờ đầu sau ghép tại Khoa Hồi sức có lượng nước tiểu > 7000 ml

(n giảm dần do phần lớn bệnh nhân chỉ nội trú sau ghép ≤ 7 ngày là xuất viện)

Biểu đồ 3.6 Lượng nước tiểu sau phẫu thuật theo ngày (ml/kg/h)

 Lượng nước tiểu của bệnh nhân được theo dõi hàng ngày cho tới khi bệnh nhân ra viện chuyển sang theo dõi ngoại trú

 Thể tích nước tiểu trung vị sau 24 giờ đầu là 13,7 ml/kg/h, lớn nhất có thể đạt tới 32,2 ml/kg/h

 Lượng nước tiểu thường giảm sau 3 ngày

Biểu đồ 3.7 Nồng độ Ure, Creatinin máu trung vị lúc phẫu thuật và hồi sức

 Khi phẫu thuật các chỉ số ure và creatinine đều ở mức cao với trung vị là 26,2 và 698,3 mmol/l tương ứng

 Sau ngày thứ 3, ure và creatinine máu có xu hướng giảm dần và về mức bình thường với trung vị 7,4 và 112,1 tương ứng

 Nồng độ các chất điện giải bao gồm Kali và natri thấp nhất trong các ngày theo dõi không có nhiều thay đổi

 Lượng dịch dẫn lưu giảm dần theo từng ngày và hết vào ngày thứ 7 sau mổ

Bảng 3.14 Các biến chứng sớm trong giai đoạn hồi sức sau phẫu thuật

Biến chứng Tần số (tỷ lệ %) Đái máu đại thể 28 (29,7)

Chậm chức năng mảnh ghép 0 (0)

Huyết khối tĩnh mạch thận 0 (0)

Thải phép cấp 11 (11,7) Độc thận do thuốc CNI 0 (0)

 Không ghi nhận bệnh nhân tử vong trong giai đoạn hồi sức

 Tỷ lệ biến chứng chung là 37,2%

 Trong đó các biến chứng ngoại khoa thường gặp nhất là đái máu đại thể (29,7%) Chảy máu sau mổ (4,2%)

 Biến chứng nội khoa thường gặp nhất là nhiễm khuẩn tiết niệu (11,7%)

 Thải ghép cấp (11,7%), không ghi nhận trường hợp nào chậm chức năng mảnh ghép

 Hẹp động mạch thận có ghi nhận trên 1 ca bệnh

Bảng 3.15 Thời gian điều trị nội trú sau ghép Đặc điểm T.Bình Min Max SD

Thời gian cách ly hồi sức (ngày) 2,67 1 13 2,12

Thời gian rút dẫn lưu (ngày) 7,36 2 15 1,97

Thời gian rút thông tiểu (ngày) 7,29 4 12 1,37

Thời gian nằm viện (ngày) 21,31 8 236 24,10

 Trước khi rút dẫn lưu các BN đều được siêu âm kiểm tra khoang thận ghép

 Chức năng thận cải thiện nhanh làm diễn biến sau mổ thuận lợi BN ra viện sớm nhất là 8 ngày nội trú sau phẫu thuật ghép thận

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ các biến chứng sau ghép thận (n)

 Biến chứng phổ biến nhất sau ghép thận là rối loạn Acid Uric (36,2%)

 Có 10BN (10,6%) đái tháo đường khởi phát sau ghép, 25BN (26,6%) tăng huyết áp, 11BN (11,7%) thải ghép cấp

Thải ghép cấp (n) Tăng huyết áp (n%) Rối loạn

NODAT (n) Nhiễm trùng tiết niệu (n)

Căn nguyên nhiễm trùng tiết niệu sau ghép thận

3.2.1 Đặc điểm các căn nguyên nhiễm trùng mắc phải của BN sau ghép thận

Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ các loại nhiễm trùng mắc phải sau ghép thận (n)

 Tỷ lệ nhiễm trùng xảy ra cao nhất là nhiễm virus CMV với 39,4% (37/94 BN)

 Nhiễm khuẩn tiết niệu chiếm tỷ lệ 37,2% (35/94BN), nhiễm virus tiết niệu có tỷ lệ 2,12% (2/94BN)

 Nhiễm trùng tiết niệu có tỷ lệ là: 39,3% (37/94 BN)(35BN nhiễm vi khuẩn tiết niệu và 2 BN nhiễm Adenovirrus gây viêm bàng quang xuất huyết)

 Nhiễm trùng do các loại tác nhân khác như virus viêm gan B, viêm gan C, vi khuẩn lao, viêm phổi chiếm tỷ lệ thấp nhất là 3,19% (3/94BN)

3.2.2 Đặc điểm nhiễm trùng tiết niệu theo thời gian

Bảng 3.16 Tỷ lệ các đợt nhiễm trùng tiết niệu trong năm đầu sau ghép thận

Các giai đoạn sau ghép

Các đợt nhiễm trùng tiết niệu n (%)

Bệnh nhân nhiễm trùng tiết niệu n (%) p

 Trong thời gian từ giai đoạn nằm hồi sức sau ghép thận đến 12 tháng sau ghép thận trong năm đầu tiên có tổng cộng 2512 mẫu nước tiểu được cấy nước tiểu giữa dòng, trong đó có 102 mẫu nước tiểu dương tính với vi khuẩn, 2410 mẫu nước tiểu âm tính

 Có 76 mẫu cấy nước tiểu (74,5%) > 10 5 CFU/mL trong thời gian nằm hồi sức sau ghép đến 1 tháng sau ghép thận Đây là khoảng thời gian bệnh nhân nhiễm trùng tiết niệu cao nhất trong năm đầu tiên sau ghép với 22 bệnh nhân (59,4%)

 Tỷ lệ nhiễm trùng tiết niệu giảm dần, các đợt nhiễm trùng tiết niệu thấp nhất là thời điểm sau ghép thận từ 9 tháng đến 12 tháng với chỉ 4 mẫu (1 bệnh nhân; 2,7%)

 Tỷ lệ các đợt nhiễm trùng tiết niệu cũng như số lượng bệnh nhân nhiễm trùng tiết niệu khác nhau ở mỗi khoảng thời gian từ nằm hồi sức sau ghép thận đến sau 1 năm sau ghép (p < 0,05)

3.2.3 Căn nguyên nhiễm trùng tiết niệu

Bảng 3.17 Các căn nguyên vi sinh gây nhiễm trùng tiết niệu theo các giai đoạn

Tác điểm nhân gây bệnh (n2)

Escherichia coli (47; 46) 29 38,2 7 63,6 5 83,3 4 80 2 50 Acinetobacter johnsoni (2; 1,2) 2 2,6 - - - - - - - - Enterobacter cloacae (8; 7,8) 6 7,9 2 18,2 - - - - - - Klebsiella pneumonia (16; 15,6) 14 18,4 1 9,1 1 16,7 - - - - Proteus mirabilis (2; 1,9) 2 2,6 - - - - - - - - Psoeudomonas Putida (2; 1,9) 2 2,6 - - - - - - - -

Staphylococus hominis (2; 1,9) 2 2,6 - - - - - - - Streptococus agalactiae (2; 1,9) 2 2,6 - - - - - - - Virus

 Nhiễm trùng tiết niệu xảy ra cao nhất vào khoảng thời gian từ hồi sức sau ghép đến 1 tháng (T1) với 76/102 đợt nhiễm trùng (74,5%), căn nguyên gây bệnh cao nhất trong năm đầu sau ghép là vi khuẩn Gram (-) Escherichia coli 47/102 (46%)

 Escherichia coli là căn nguyên nhiễm trùng tiết niệu của bệnh nhân ghép thận trong suốt 12 tháng sau ghép thận

Biểu đồ 3.10 So sánh tỷ lệ các căn nguyên vi sinh gây nhiễm trùng tiết niệu trong giai đoạn hồi sức đến 1 tháng sau ghép thận

 Trong giai đoạn từ hồi sức sau ghép đến 1 tháng (T1), căn nguyên gây ra nhiễm trùng tiết niệu cao nhất là vi khuẩn Gram (-) Escherichia coli (38,2%) Nguyên nhân gây nhiễm trùng tiết niệu thấp nhất là virus Adenovirus (1,3%)

 Trong khoảng thời gian này (từ hồi sức – 1 tháng) có nhiều căn nguyên gây nhiễm trùng tiết niệu cùng hiện diện (10 căn nguyên gây nhiễm trùng tiết niệu), bao gồm nhóm vi khuẩn Gram âm (Escherichia coli; Acinetobacter johnsoni;

Enterobacter cloacae; Klebsiella pneumonia; Proteus mirabilis; Psoeudomonas Putida), nhóm vi khuẩn Gram dương (Enterococus Faecalis; Staphylococus hominis; Streptococus agalactiae), và virus Adenovirus

Căn nguyên nhiễm trùng tiết niệu

Biểu đồ 3.11 So sánh tỷ lệ các căn nguyên nhiễm trùng tiết niệu trong giai đoạn từ 1 đến 12 tháng sau ghép thận

 Trong giai đoạn từ 1 – 3 tháng sau ghép, căn nguyên gây ra nhiễm trùng tiết niệu cao nhất là vi khuẩn Gram (-) Escherichia coli (63,3%) Các căn nguyên khác gồm vi khuẩn Enterobacter cloacae (18,2%), vi khuẩn Klebsiella pneumonia (9,1%), và vi khuẩn Gram dương Enterococus Faecalis (9,1%)

 Trong giai đoạn từ 3 – 6 tháng sau ghép thận có 2 căn nguyên gây nhiễm trùng tiết niệu là vi khuẩn Escherichia coli (83,3%), và vi khuẩn Klebsiella pneumonia (1,67%)

 Trong giai đoạn từ 6 – 9 tháng sau ghép có 2 căn nguyên gây nhiễm trùng tiết niệu là vi khuẩn Escherichia coli (80%), và vi khuẩn Enterococus Faecalis (20%)

 Trong giai đoạn từ 9 – 12 tháng sau ghép có 3 căn nguyên gây nhiễm trùng tiết niệu là vi khuẩn Escherichia coli (50%), và vi khuẩn Enterococus Faecalis (25%) Và virus Adenovirus (25%)

Escherichia coli Enterobacter cloacae Klebsiella pneumonia Enterococus

Căn nguyên vi sinh gây nhiễm trùng tiết niệu

Từ 1-3 tháng Từ 3-6 tháng Từ 6-9 tháng Từ 9-12 tháng

3.2.4 Đặc điểm kháng sinh đồ

Bảng 3.18 Tỷ lệ nhạy cảm của vi khuẩn gram (-) với các loại kháng sinh Kháng sinh

ESBL Ampicillin Amoxicillin Piperacillin Cefotaxime Nitrofurantoin Meropenem Amikacin Ciprofloxacin Tetracycline Levofloxacin Gentamicin Trimethoprim

 Vi khuẩn Gram (-) đều nhạy cảm với các nhóm kháng sinh: Piperacillin, Meropenem, Amikacin, Ciprofloxacin

Bảng 3.19 Tỷ lệ nhạy cảm của vi khuẩn gram (+) với các loại kháng sinh

Benzylpenicillin Ampicillin Streptomycin Gentamicin Ciprofloxacin Levofloxacin Erythromycin Quinupristin Vancomycin Tetracycline Tigecycline Nitrofurantoin

 Vi khuẩn Gram (+) có tính nhạy cảm với hầu hết các loại kháng sinh phổ biến

 Vi khuẩn Gram (+) Enterococus Faecalis đề kháng với nhóm kháng sinh Erythromycin

Tỷ lệ nhạy cảm của vi khuẩn (%)

Tỷ lệ nhạy cảm của vi khuẩn (%)

Biểu đồ 3.12 Tỷ lệ nhạy cảm của các chủng vi khuẩn Escherichia coli với các loại kháng sinh

 Vi khuẩn Escherichia coli nhạy cảm cao nhất với kháng sinh Amikacin và Meropenem (nhạy cảm 100%)

 Vi khuẩn Escherichia coli đề kháng cao với kháng sinh Levofloxacin, Tobramycin, Ceftazidime và kháng sinh Ampicillin (đề kháng 92,3%)

Biểu đồ 3.13 Tỷ lệ nhạy cảm của các chủng vi khuẩn Klebsiella pneumonia với các loại kháng sinh

 Vi khuẩn Klebsiella pneumonia nhạy cảm cao nhất kháng sinh Amikacin (nhạy cảm 83,3%)

 Vi khuẩn Klebsiella pneumonia đề kháng cao với kháng sinh Trimethoprin và kháng sinh Ampicillin (đề kháng 100%)

Trung gian Đề kháng Nhạy cảm

Trung gian Đề kháng Nhạy cảm

Biểu đồ 3.14 Tỷ lệ nhạy cảm của các chủng vi khuẩn Proteus mirabilis với các loại kháng sinh

 Vi khuẩn Proteus mirabilis nhạy cảm cao nhất với các nhóm kháng sinh Amikacin, Meropenem, Ertapenem, Piperracillin (nhạy cảm 100%)

 Vi khuẩn Proteus mirabilis đề kháng cao với kháng sinh Trimethoprim, Nitrofuratoin, Ceftazidime, Cefepime, Cefotaxime, Ampicillin (đề kháng 100%)

Biểu đồ 3.15 Tỷ lệ nhạy cảm của các chủng vi khuẩn Enterococus

Faecalis với các loại kháng sinh Nhận xét:

 Vi khuẩn Enterococus Faecalis nhạy cảm cao nhất kháng sinh Ampicillin (nhạy cảm 87,5%)

 Vi khuẩn Enterococus Faecalis đề kháng cao với kháng sinh Tetracycline và kháng sinh Quinupristin (đề kháng 87,5%)

Trung gian Đề kháng Nhạy cảm

Trung gian Đề kháng Nhạy cảm

3.2.5 Một số yếu tố liên quan với nhiễm trùng tiết niệu sau ghép thận

Bảng 3.20 Phân tích đơn biến một số yếu tố liên quan nhiễm trùng tiết niệu

Các yếu tố liên quan

BN nhiễm trùng tiết niệu n (%) p

Chết não 1 (2,7) 3 (5,3) Giới tính Nam Nữ 10 (27) 27 (73) 43 (75,4) 14 (24,6) < 0,01

< 25 26 (70,3) 45 (78,9) Thời gian lọc máu (tháng) ≥ 12 17 (45,9) 26 (45,6)

< 12 20 (54,1) 31 (54,4) Nhiễm trùng trước ghép Có 7 (18,9) 12 (21,1)

Không 30 (81,1) 45 (78,9) Biến chứng tiết niệu sau ghép Không Có 27 (72,9) 10 (27,1) 22 (38,6) 35 (61,4) < 0,01

(Chú thích: BMI - Chỉ số khối cơ thể) Nhận xét:

 Hai nhóm khác nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) là nhóm giới tính người cho, giới tính người nhận, và có biến chứng tiết niệu sau ghép thận

Bảng 3.21 Một số yếu tố liên quan đến nhiễm trùng tiết niệu của bệnh nhân sau ghép thận (phân tích đơn biế n)

Các yếu tố liên quan Tỷ suất chênh – OR

Có biến chứng tiết niệu sau ghép 0,028 (0,021 – 0,340) < 0,01

 Có 3 yếu tố liên quan được xác định đối với nhiễm trùng tiết niệu của bệnh nhân sau ghép thận trong năm đầu tiên trong nghiên cứu này là: Có biến chứng tiết niệu sau ghép thận; Người cho giới tính nữ; và Người nhận giới tính nữ là yếu tố liên quan cao nhất (OR = 7,30; p < 0,01)

Bảng 3.22 Một số yếu tố liên quan độc lập của nhiễm trùng tiết niệu của bệnh nhân sau ghép thận (phân tích đa biế n)

Các yếu tố liên quan Tỷ suất chênh – OR

Người cho nữ 1,05 (0,24 – 4,47) > 0,05 Người nhận nữ 4,905 (1,716 – 14,021) < 0,01

Có biến chứng tiết niệu sau ghép 0,019 (0,001 – 0,320) < 0,01

 Có 2 yếu tố liên quan độc lập (p < 0,05) với nhiễm trùng tiết niệu của BN sau ghép thận là: Giới tính người nhận là nữ (OR = 4,905; p < 0,01) và Có biến chứng tiết niệu sau ghép (OR=0,190; p 15% so với mức nền ở tháng thứ 3

(T3) Tỷ lệ rối loạn chức năng thận ghép giảm dần, thấp nhất là sau 12 tháng

 Rối loạn chức năng thận ghép diễn ra liên tục trong suốt 12 tháng đầu sau ghép thận Trong 12 tháng theo dõi có tổng cộng 49 bệnh nhân bị rối loạn chức năng thận ghép trong các giai đoạn

Tỷ lệ r ối loạn ch ức n ăn g th ận gh ép

Các giai đoạn sau ghép thận

3.3.2 Một số yếu tố liên quan đến rối loạn chức năng thận ghép của BN ghép thận 12 tháng trong năm đầu tiên

Bảng 3.24 Phân tích đơn biến một số yếu tố liên quan trước ghép đến rối loạn chức năng thận ghép Các yếu tố liên quan trước ghép

BN rối loạn chức năng thận ghép n (%) p

Chết não 2 (4,1) 2 (44,5) Giới tính Nam Nữ 17 (34,7) 32 (65,3) 36 (80) 9 (20) < 0,01

< 3 14 (28,6) 13 (28,9) Tương thích ABO Tương thích 47 (95,9) 43 (95,5) > 0,05

Nhiễm virus trước ghép Có 45 (91,8) 41 (91,1) > 0,05

Nhiễm vi khuẩn trước ghép Có 11 (22,4) 8 (17,8) > 0,05

 Hai nhóm khác nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) về giới tính người cho, giới tính người nhận, tuổi của người nhận, và thời gian lọc máu trước ghép

Bảng 3.25 Phân tích đơn biến một số yếu tố liên quan trong khi mổ và thời gian điều trị hồi sức đến rối loạn chức năng thận ghép của BN sau ghép thận

Các yếu tố liên quan trong ghép Rối loạn chức năng thận ghép (BN) p

Thời gian rửa thận (phút) ≥ 30 28 (57,1) 29 (64,4)

Thời gian thiếu máu nóng

< 30 18 (36,7) 13 (28,9) Thời gian thiếu máu lạnh (phút) < 30 ≥ 30 29 (59,2) 20 (40,8) 30 (66,7) 15 (33,3) > 0,05 Thời gian có nước tiểu (phút) ≥ 1 22 (44,9) 17 (37,8) > 0,05

< 1 27 (55,1) 28 (62,2) Thời gian tiến hành mổ (phút) ≥ 90 5 (10,2) 1 (22,2) > 0,05

< 90 44 (89,8) 44 (77,8) Thời gian cách ly hồi sức (ngày) ≥ 3 7 (14,3) 5 (11,1)

< 3 42 (85,7) 40 (88,9) Thời gian rút thông tiểu (ngày) ≥ 7 19 (38,8) 12 (26,7) > 0,05

< 7 30 (61,2) 33 (73,3) Thời gian rút dẫn lưu hố thận

Thời gian điều trị nội trú sau ghép (ngày)

 Các yếu tố liên quan trong khi phẫu thuật ghép thận, và khi điều trị hồi sức tích cực không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) giữa các nhóm

Bảng 3.26 Phân tích đơn biến một số yếu tố liên quan sau ghép đến rối loạn chức năng thận ghép

Các yếu tố liên quan sau ghép Rối loạn chức năng thận ghép (BN) p

(Chú thích: NODAT: Đái tháo đường khởi phát sau ghép thận; BMI - Chỉ số khối cơ thể; C0 Tacrolimus: Nồng độ đáy Tacolimus; MMF: liều Mycophenolate mofetil)

 Hai nhóm khác nhau có ý nghĩa thống kê (p0,05) đối với rối loạn chức năng thận ghép

Bảng 3.27 Một số yếu tố liên quan đến rối loạn chức năng thận ghép của bệnh nhân sau ghép thận (phân tích đơn biế n)

Các yếu tố liên quan Tỷ suất chênh – OR

(Chú thích: BMI - Chỉ số khối cơ thể; NODAT – Tiểu đường khởi phát sau ghép thận; C0 Tacrolimus: Nồng độ đáy Tacolimus; MMF: liều Mycophenolate mofetil)

 Có 10 yếu tố liên quan được xác định (phân tích đơn biến; p < 0,05) đối với rối loạn chức năng thận ghép của bệnh nhân sau ghép thận trong năm đầu tiên trong nghiên cứu này là: Người nhận nữ; Người cho nữ; Tuổi cao (≥ 60 tuổi); Thời gian lọc máu ≥ 12 tháng; Tăng huyết áp; Béo phì (BMI ≥ 25 kg/m 2 ); NODAT;

Liều Mycophenolate mofetil (MMF) ≥ 1000 mg/ngày; Nhiễm virus; Và nồng độ đáy Tacolimus ≥ 5 ng/mL là yếu tố liên quan cao nhất (OR = 18,54; p < 0,01)

3.3.3 Phân tích đa biến một số yếu tố liên quan đến rối loạn chức năng thận ghép của BN ghép thận trong năm đầu tiên Đưa các biến có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) ở Bảng 3.28 vào phép hồi qui logistic đa biến, được bảng sau:

Bảng 3.28 Một số yếu tố liên quan độc lập đến rối loạn chức năng thận ghép của bệnh nhân sau ghép thận (phân tích đa biế n)

Các yếu tố liên quan Tỷ suất chênh – OR

(Chú thích: BMI - Chỉ số khối cơ thể; NODAT – Tiểu đường khởi phát sau ghép thận; C0 Tacrolimus: Nồng độ đáy Tacolimus; MMF: liều Mycophenolate mofetil) Nhận xét:

 Có 2 yếu tố liên quan độc lập (p < 0,05) đến rối loạn chức năng thận ghép của bệnh nhân sau ghép thận được sắp xếp theo thứ tự giảm dần của tỷ suất chênh là: Nồng độ đáy Tacolimus ≥ 5 ng/mL (OR = 17,82); Người cho nữ (OR = 9,60).

BÀN LUẬN

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

4.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới, nguyên nhân suy thận, phương pháp điều trị trước ghép, và các biến chứng mắc phải sau ghép thận

Ghép thận là một kỹ thuật đòi hỏi người nhận thận ghép phải đáp ứng nhiều yêu cầu khắt khe về điều kiện sức khoẻ Mặc dù không có chống chỉ định ghép thận cho người bệnh tuổi cao, tuy nhiên với người cao tuổi, sau khi ghép thận phải dùng thuốc ức chế miễn dịch liều cao, kéo dài nên dễ mắc các bệnh nhiễm trùng hơn người trẻ tuổi do sức đề kháng giảm dần theo thời gian bởi sự lão hoá cơ thể, do vậy tỷ lệ bệnh nhân cao tuổi được ghép thận, thấp hơn tỷ lệ các nhóm tuổi khác trong nghiên cứu của chúng tôi là điều hợp lý Trong nghiên cứu của chúng tôi có đối tượng nghiên cứu trong độ tuổi từ 19 đến 68 tuổi, có tuổi trung bình là 42,24 ± 12,57 tuổi So với nghiên cứu khác có độ tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu cao hơn của chúng tôi [98], thì các nghiên cứu sau cũng có đối tượng nghiên cứu có độ tuổi trung bình tương đương như đối tượng nghiên cứu của chúng tôi như là: nghiên cứu của Hulya Colak và cộng sự (2014) [99] Nghiên cứu trên 400 bệnh nhân ghép thận của Nguyễn Thu Trang và cộng sự (2022) [100], có tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu khi được ghép thận là 38,0 ± 10,4 tuổi (độ tuổi từ 18 -

69 tuổi), bệnh nhân chủ yếu thuộc độ tuổi 30 đến 49 tuổi (240 bệnh nhân, chiếm 60,1%), rất ít người 60 tuổi trở lên được ghép thận (7 bệnh nhân, chiếm 1,8%) Như vậy độ tuổi của các đối tượng nghiên cứu của chúng tôi cũng khá tương đồng với các nghiên cứu trước đó [99], [100]

Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ nam/nữ: 70/24 = 2,92, nam giới chiếm 74,5%; nữ giới chiếm 25,5% trong nhóm đối tượng nghiên cứu cũng tương tự như trong nghiên cứu trên 400 bệnh nhân ghép thận của Nguyễn Thu Trang và cộng sự

(2022), nam giới chiếm ưu thế hơn nữ giới (286, 71,5%) [100] Tuy nhiên trong một số nghiên cứu khác như nghiên cứu của Afsane Bahrami và cộng sự (2017) [101], bao gồm 193 người được ghép thận, thì có 118 bệnh nhân nam (61,1%) và

75 bệnh nhân nữ (38,9%), có tỷ lệ nam/nữ là 1,57, nghiên cứu này lại có tỷ lệ nam/nữ thấp hơn trong nghiên cứu của chúng tôi Lý giải cho việc tỷ lệ nam/nữ trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với các nghiên cứu của các tác giả khác có thể là do tính chất của việc chọn đối tượng nghiên cứu trong bệnh viện quân đội, bệnh nhân ghép thận hầu hết là quân nhân nam giới

Viêm cầu thận mạn là nguyên nhân chủ yếu gây suy thận mạn trên các đối tượng nghiên cứu của chúng tôi (74,5%) Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thu Trang và cộng sự (2022), viêm cầu thận (cả nguyên phát và thứ phát) là nguyên nhân gây suy thận thường gặp nhất [100]

Tỷ lệ bệnh nhân điều trị thận nhân tạo trước ghép chiếm đa số, trong đó lọc máu trước ghép là cao nhất chiếm 88,3%, lọc màng bụng chiếm 2,1%, chỉ có 9,6% bệnh nhân chưa điều trị thận nhân tạo trước ghép Tại Việt nam, số bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối điều trị bằng thận nhân tạo chiếm tỷ lệ cao, do vậy số bệnh nhân lọc máu trước ghép cao trong nghiên cứu này phù hợp với báo cáo của Hội ghép tạng Việt Nam (2017) [3] Theo dữ liệu của Trung tâm nghiên cứu về ghép tạng thế giới (The Collaborative Transplant Study – CTS), kết quả ghép thận là tốt hơn hết nếu bệnh nhân chưa lọc máu và giảm dần với mỗi năm điều trị lọc máu thêm vào [14]

4.1.2 Đặc điểm hòa hợp HLA, tương thích nhóm máu ABO giữa người cho và người nhận

Tương thích nhóm máu ABO và hòa hợp HLA rất quan trọng đối với sự sống còn của tạng ghép Sự không tương thích ABO có thể nhanh chóng dẫn đến thải ghép tối cấp của các mô thận ghép, nơi có các kháng nguyên ABO trên bề mặt tế bào nội mô Tiền mẫn cảm với các kháng nguyên HLA và ABO từ các lần truyền máu, từng ghép thận hoặc mang thai trước đây có thể được phát hiện bằng các xét nghiệm huyết thanh học hoặc thông dụng hơn là xét nghiệm gây độc tế bào lympho sử dụng huyết thanh của người nhận và các tế bào lympho của người cho với sự có mặt của bổ thể Xét nghiệm đọ chéo dương tính chỉ ra rằng huyết thanh của người nhận có chứa các kháng thể chống lại trực tiếp các kháng nguyên ABO hoặc HLA ở người cho, đó là một chống chỉ định tuyệt đối cho việc ghép tạng

Ngoại trừ việc ngăn ngừa thải ghép cấp tính bằng cách tuân thủ các nguyên tắc tương thích nhóm máu ABO, và sử dụng thường quy phương pháp đọ chéo, thì sàng lọc miễn dịch trước ghép có tác động hạn chế thất bại của ca ghép do thải ghép dựa trên hoà hợp miễn dịch giữa người cho và người nhận, hoà hợp HLA là yếu tố tiền đề để nâng cao khả năng sống sót của mảnh ghép Trong nghiên cứu của chúng tôi, hoà hợp miễn dịch và tương thích nhóm máu giữa người cho và người nhận cho thấy có tới 95,74% cặp ghép thận có cùng nhóm máu (90/94 cặp ghép), hoà hợp các kháng nguyên HLA trên 3/6 điểm chiếm 71,3% (67/94 cặp ghép) Bên cạnh đánh giá chức năng thận hiến, việc hoà hợp nhóm máu và miễn dịch cũng có liên quan đến tần suất và mức độ xuất hiện của phản ứng thải ghép, cũng như liều lượng thuốc chống thải ghép cho người bệnh sau ghép thận Trong nghiên cứu của chúng tôi độ hoà hợp HLA nhiều nhất là trùng 3/6 điểm với 51/94 cặp ghép (54,3%), độ hoà hợp cao nhất là trùng 6/6 điểm với 1/94 cặp ghép (1,1%) Tuy nhiên, sự hoà hợp HLA trong nghiên cứu của chúng tôi chưa thể hiện rõ ràng ảnh hưởng của nó đến nguy cơ nhiễm trùng tiết niệu, cũng như nguy cơ tiềm ẩn đối với rối loạn chức năng thận ghép sau ghép thận năm đầu tiên Định type HLA từ máu ngoại vi hoặc các tế bào hạch lympho được sử dụng để đánh giá sự tương hợp của các yếu tố là quan trọng nhất của tính hòa hợp mô giữa người cho và người nhận Việc phù hợp càng nhiều kháng nguyên HLA càng tốt, điều này giúp cải thiện đáng kể khả năng sống sót và sự ổn định chức năng của thận ghép từ những người cho sống Sự phù hợp HLA của các tạng ghép từ những người cho tặng không cùng huyết thống cũng cải thiện khả năng sống sót của bệnh nhân ghép thận, mặc dù ít hơn nhiều do có nhiều sự khác biệt về độ tương thích mô Liệu pháp ức chế miễn dịch tốt hơn đã mở rộng hơn tiêu chuẩn lựa chọn người cho Sự không phù hợp HLA giữa người cho và người nhận không còn là lí do để loại trừ người cho cho ca ghép thận, vì các liệu pháp ức chế miễn dịch tốt hơn đã hầu như giải quyết được vấn đề không tương hợp HLA này

Liệu pháp ức chế miễn dịch dẫn nhập dùng globulin miễn dịch (IVIG) tĩnh mạch liều cao và trao đổi huyết tương được sử dụng để ức chế các kháng thể HLA và tạo thuận lợi cho việc ghép khi không có mô ghép phù hợp hơn Chi phí cao, nhưng hiệu quả mang lại đáng khích lệ và dường như tương tự như ở các bệnh nhân không mẫn cảm

4.1.3 Đặc điểm điều trị hồi sức tích cực sau mổ và các biến chứng ngoại khoa, nội khoa sớm

Tất cả các ca ghép thận trong nghiên cứu của chúng tôi sau khi phẫu thuật ghép thận đều được chuyển đến khoa hồi sức tích cực để điều trị sau ghép Các đối tượng trong nghiên cứu khi điều trị tại khoa hồi sức tích cực đều có chỉ số lâm sàng ổn định Tuy rằng không tránh khỏi một biến chứng nhưng phần lớn BN (84/94BN;

89,4%) điều trị tại khoa hồi sức tích cực trong thời gian < 3 ngày là ổn định các chỉ số lâm sàng cũng như chức năng thận, sau đó được chuyển về khoa nội thận để tiếp tục theo dõi cho đến khi xuất viện Tại khoa hồi sức tích cực BN được đánh giá chức năng thận dựa trên lượng nước tiểu và các chỉ số sinh hoá như Creatinin, Ure… Lượng nước tiểu mỗi giờ đều dựa vào chỉ số sinh lý ở người bình thường, trung bình nam giới đi tiểu từ 1100 - 1700ml/24 giờ, nữ từ 1100 - 1500ml/24 giờ Trong ngày đầu sau ghép lượng nước tiểu trung bình là 150ml/giờ (giai đoạn đa niệu do lượng nước dư thừa trong cơ thể trước ghép, lượng dịch truyền trong mổ, dịch truyền sau mổ, lợi tiểu) Những ngày sau lượng nước tiểu sẽ phụ thuộc vào chế độ ăn, dịch truyền trung bình đạt 2000 - 3000ml/24giờ [102] Tất cả các đối tượng nghiên cứu tại khoa hồi sức tích cực đều có thận ghép hồi phục tốt và chức năng thận qua theo dõi tốt Các BN có nước tiểu ngay sau khi ghép, BN có lượng nước tiểu trong 24 giờ đầu > 3000ml chiếm 78,7% Creatinin máu trung bình là 140,7 ±59,55 μmol/L tăng nhẹ ở mức độ cho phép, sau ghép chức năng thận cải thiện tốt hơn trước ghép mặc dù chưa về mức bình thường Lượng nước tiểu cao nhất trong 24 giờ đầu, giảm dần trong 48 giờ và ổn định vào các ngày tiếp theo sau mổ

Có 5 loại biến chứng sau mổ được ghi nhận, tỷ lệ biến chứng sớm sau phẫu thuật trong nghiên cứu là 9,6% Các biến chứng sớm sau phẫu thuật bao gồm 9 trường hợp gặp biến chứng ngoại khoa (9,6%): có 4 trường hợp sau khi đóng cân cơ nước tiểu ra chậm dần, siêu âm thấy tụ dịch hố thận, mở lại vết mổ đặt lại 2 dẫn lưu ổ mổ; Có 2 trường hợp hẹp niệu quản được nong niệu quản, mở ổ ghép, phẫu thuật trồng lại niệu quản; Có 1 trường hợp bị tắc động mạch thận đã mở lại mạch máu để rửa lại thận, cắt chỉ khâu nối mạch máu lấy máu cục làm lại miệng nối mạch máu; Có 1 trường hợp bị toác vết mổ phải khâu lại

Các biến chứng trong giai đoạn điều trị hồi sức gồm 6 loại biến chứng Tỷ lệ biến chứng chung là 37,2% Trong đó các biến chứng ngoại khoa thường gặp nhất là đái máu đại thể (29,7%) Chảy máu sau mổ (4,2%) Biến chứng nội khoa thường gặp nhất là nhiễm khuẩn tiết niệu (11,7%) Thải ghép cấp (11,7%), không ghi nhận trường hợp nào chậm chức năng mảnh ghép Hẹp động mạch thận có ghi nhận trên

1 ca bệnh Không ghi nhận bệnh nhân tử vong trong giai đoạn hồi sức Đái máu: là biến chứng gặp không thường xuyên sau ghép thận Chúng tôi tiến hành truyền rửa liên tục theo dõi lượng nước tiểu vào ra Các BN đều tự hết sau 2 - 3 ngày Không có trường hợp nào máu cục bàng quang dẫn đến tắc nghẽn đường niệu

Căn nguyên nhiễm trùng tiết niệu sau ghép thận

Thận là cơ quan được cấy ghép thường xuyên nhất và ghép thận là phương pháp được ưu tiên để điều trị bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối, tuy nhiên nhiễm trùng tiết niệu (UTI) sau ghép thận là một bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất ở những người được ghép thận [49], báo cáo trong nghiên cứu của tác giả George

J Alangaden và cộng sự (2006) [49], nhiễm trùng tiết niệu sau ghép thận trong năm đầu tiên là 47%, kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi thì tỷ lệ này thấp hơn, chỉ chiếm 39,3% (102 đợt nhiễm trùng tiết niệu trên 37 BN ghép thận) trong năm đầu tiên sau ghép thận Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nhiễm trùng tiết niệu có triệu chứng được tìm thấy thấp hơn tỷ lệ nhiễm trùng tiết niệu không triệu chứng Giải thích cho tỷ lệ nhiễm trùng tiết niệu có triệu chứng thấp hơn có thể là do chương trình sàng lọc thường xuyên bằng phương pháp cấy nước tiểu giữa dòng nhằm tầm soát nhiễm trùng tiết niệu của bệnh nhân ghép thận trong nghiên cứu được thực hiện thường quy hàng tháng trong các lần thăm khám định kỳ hoặc trước các thủ thuật xâm lấn tiết niệu, khi phát hiện có nhiễm trùng tiết niệu ngay lập tức phân lập, định danh vi khuẩn, làm kháng sinh đồ để điều trị nên nhiễm trùng tiết niệu tiềm ẩn không triệu chứng ít có khả năng diễn tiến thành nhiễm trùng tiết niệu có triệu chứng

Tần suất và tỷ lệ nhiễm trùng tiết niệu phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi và giới tính nữ của người nhận thận, chức năng thận và bệnh lý đi kèm, phác đồ ức chế miễn dịch hoặc thời gian theo dõi (ngắn hạn hay dài hạn sau ghép thận) Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhiễm trùng tiết niệu sau ghép thận cũng xảy ra cao nhất trong vòng 3 tháng đầu sau phẫu thuật với tỷ lệ tương đương là 86,2% Tỷ lệ nhiễm trùng tiết niệu cao vào 3 tháng đầu sau ghép thận nguyên nhân có thể là do trong thời gian đầu sau ghép, bệnh nhân ghép thận đang phải dùng thuốc ức chế miễn dịch liều cao để phòng ngừa thải ghép cấp, cho nên làm giảm sức đề kháng của cơ thể chống lại các tác nhân gây nhiễm trùng Tỷ lệ nhiễm trùng cao hơn ở vùng khí hậu nóng ẩm và các nước đang phát triển, đời sống vật chất thấp, thiếu kiến thức, điều kiện dự phòng và chẩn đoán còn hạn chế [103] Cũng tương tự như các nghiên cứu trên [49], [74], các tác nhân gây nhiễm trùng tiết niệu trong nghiên cứu của chúng tôi cũng là các loại vi khuẩn gram âm, vi khuẩn gram dương, và adenovirus Nhiễm trùng tiết niệu là nguyên nhân chính gây rối loạn chức năng thận ghép hoặc hỏng thận ghép ở bệnh nhân ghép thận cũng đã được báo cáo trong nghiên cứu của Serena Delbue và cộng sự (2013) [104] Tỷ lệ tử vong và tỷ lệ sống sót sau ghép ở bệnh nhân ghép thận đã được cải thiện đáng kể với sự phát triển của các thuốc ức chế miễn dịch tốt hơn [105] Liệu pháp ức chế miễn dịch dẫn nhập được chúng tôi sử dụng trên các đối tượng trong nghiên cứu là: ATG liều thấp

(1mg/kg/ngày trong năm ngày) và basiliximab với liều 20 mg vào ngày N0 và N4 sau khi phẫu thuật ghép thận Biện pháp điều trị bằng kháng sinh Ceftriaxon tiêm tĩnh mạch với liều 2g/ngày trong 7 - 10 ngày sau khi phẫu thuật ghép thận đã được sử dụng ở tất cả các bệnh nhân và liệu pháp ức chế miễn dịch duy trì bao gồm: thuốc ức chế Calcineurin (Tacrolimus, Cyclosporin), Antimetabolite (Mycophenolate mofetil) và Corticosteroid (Prednisolone)

Trong giai đoạn từ hồi sức sau ghép đến 1 tháng (Hồi sức - T1), căn nguyên gây ra nhiễm trùng tiết niệu cao nhất là vi khuẩn Gram (-) Escherichia coli (38,2%) Nguyên nhân gây nhiễm trùng tiết niệu thấp nhất là virus Adenovirus (1,3%) Trong khoảng thời gian này (từ hồi sức – 1 tháng) có nhiều căn nguyên gây nhiễm trùng tiết niệu cùng hiện diện (10 căn nguyên gây nhiễm trùng tiết niệu), bao gồm nhóm vi khuẩn Gram âm (Escherichia coli; Acinetobacter johnsoni; Enterobacter cloacae; Klebsiella pneumonia; Proteus mirabilis; Psoeudomonas Putida), nhóm vi khuẩn Gram dương (Enterococus Faecalis; Staphylococus hominis;

Streptococus agalactiae), và virus Adenovirus

Trong giai đoạn từ 1 – 3 tháng sau ghép, căn nguyên gây ra nhiễm trùng tiết niệu cao nhất là vi khuẩn Gram (-) Escherichia coli (63,3%) Các căn nguyên khác gồm vi khuẩn Enterobacter cloacae (18,2%), vi khuẩn Klebsiella pneumonia

(9,1%), và vi khuẩn Gram dương Enterococus Faecalis (9,1%)

Trong giai đoạn từ 3 – 6 tháng sau ghép thận có 2 căn nguyên gây nhiễm trùng tiết niệu là vi khuẩn Escherichia coli (83,3%), và vi khuẩn Klebsiella pneumonia (1,67%)

Trong giai đoạn từ 6 – 9 tháng sau ghép có 2 căn nguyên gây nhiễm trùng tiết niệu là vi khuẩn Escherichia coli (80%), và vi khuẩn Enterococus Faecalis (20%) Trong giai đoạn từ 9 – 12 tháng sau ghép có 3 căn nguyên gây nhiễm trùng tiết niệu là vi khuẩn Escherichia coli (50%), và vi khuẩn Enterococus Faecalis

4.2.1 Căn nguyên nhiễm trùng tiết niệu do vi khuẩn

Nhiễm trùng tiết niệu là bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất trong tất cả các giai đoạn sau ghép tạng [49] Vi khuẩn Enterococcus (33%) và Escherichia coli (21%) là những mầm bệnh đường tiết niệu phổ biến nhất [49] Trong nghiên cứu của chúng tôi thì nhiễm trùng tiết niệu do vi khuẩn gây ra chiếm 98,1% (100/102 đợt nhiễm trùng tiết niệu) trong các nguyên nhân gây nhiễm trùng tiết niệu ở bệnh nhân sau ghép thận trong 1 năm đầu tiên Loại vi khuẩn được phân lập nhiều nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là vi khuẩn Escherichia coli với 47/102 đợt nhiễm trùng tiết niệu trong 12 tháng (46%), tỷ lệ này của chúng tôi thấp hơn tỷ lệ trong nghiên cứu của

O Ak và cộng sự (2013) [106], trong 1 năm đầu sau ghép thận, vi khuẩn được phân lập phổ biến nhất là vi khuẩn Escherichia coli (n = 43; 56,5%) Nhưng lại cao hơn tỷ lệ nhiễm vi khuẩn Escherichia coli trong nghiên cứu của George J Alangaden và cộng sự (2006) [49], nghiên cứu này có tỷ lệ nhiễm vi khuẩn Escherichia coli trong năm đầu là 21% Trong nghiên cứu của Afsane Bahrami và cộng sự (2017) [101], thì có 151 đợt nhiễm trùng đã xảy ra ở 96 bệnh nhân, vị trí lây nhiễm phổ biến nhất là đường tiết niệu (39,1%), vi khuẩn Escherichia coli là mầm bệnh được phân lập thường xuyên nhất (24,5%) Trong nghiên cứu của Yun - Xia Chen và cộng sự (2019) [107], thì tác nhân vi khuẩn Escherichia coli được phân lập 23 lần trong 12 tháng Trong nghiên cứu của Ziad Arabi và cộng sự (2021) [108], thì tỷ lệ phân lập vi khuẩn Escherichia coli cao hơn với 51% Nhiễm vi khuẩn gram âm chiếm hơn

70% các đợt UTI và Escherichia coli là chủng phân lập lâm sàng phổ biến nhất ở bệnh nhân UTI, các mầm bệnh phổ biến nhất được phân lập trong cấy nước tiểu là

Escherichia coli (29%), Enterococcus (24%), Staphylococcus (12%) và Klebsiella pneumoniae (10%) Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu này [101], [107], [108]

Ngoài các chủng vi khuẩn gram âm, các chủng vi khuẩn gram dương cũng được phân lập trong nghiên cứu của chúng tôi gồm: vi khuẩn Enterococus Fecalis chiếm tỷ lệ 18,6% (19/102 đợt nhiễm trùng tiết niệu) trong tổng số các đợt nhiễm vi khuẩn được phân lập trong 1 năm đầu sau ghép thận, tỷ lệ này của chúng tôi thấp hơn trong nghiên cứu của George J Alangaden và cộng sự (2006), phân lập vi khuẩn

Enterococus Fecalis chiếm 33% [49], và cũng thấp hơn tỷ lệ nhiễm trong nghiên cứu của Yun - Xia Chen và cộng sự (2019), vi khuẩn Enterococus Fecalis phân lập được 9 lần (28%) [107]

Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn Klebsiella Pneumoniae chiếm 15,6% (16/102 đợt nhiễm trùng tiết niệu) trong các tác nhân gây nhiễm trùng tiết niệu trên bệnh nhân sau ghép thận trong nghiên cứu Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn Klebsiella Pneumoniae của chúng tôi thấp hơn tỷ lệ nhiễm vi khuẩn Klebsiella Pneumoniae trong nghiên cứu của Yun - Xia Chen và cộng sự (2019), tác nhân vi khuẩn gây bệnh Klebsiella Pneumoniae được phân lập 16% [107], và tương tự thấp hơn tỷ lệ nhiễm vi khuẩn Klebsiella Pneumoniae trong nghiên cứu của Ziad Arabi và cộng sự (2021), với tỷ lệ phân lập vi khuẩn Klebsiella Pneumoniae trong nghiên cứu này là 18% [108] Trong khoảng thời gian 1 năm sau ghép thận tổng cộng có 100/102 đợt nhiễm trùng tiết niệu (98,1%) do vi khuẩn trên 35 bệnh nhân ghép thận tham gia nghiên cứu, dựa theo kháng sinh đồ, chúng tôi đã điều trị các đợt kháng sinh với các nhóm kháng sinh phù hợp loại trừ được các trường hợp kháng thuốc kháng sinh khi điều trị, cho nên tất cả các trường hợp nhiễm trùng do vi khuẩn đều được chúng tôi điều trị dứt điểm (35/35BN; 100%), chưa có trường hợp nào kháng thuốc kháng sinh hay biến chứng nhiễm khuẩn vào máu

4.2.2 Căn nguyên nhiễm trùng tiết niệu do virus

Virus là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây nhiễm trùng cơ hội sau ghép Nguy cơ virus gây nhiễm trùng tiết niệu thường gặp phải ở bệnh nhân sau ghép thận do phải sử dụng thuốc ức chế miễn dịch thường xuyên để ngăn ngừa thải ghép ở những người ghép tạng nói chung, cũng như nói riêng ở những người ghép thận [105] Việc điều trị nhiễm trùng tiết niệu do virus sau ghép thận là không đơn giản, do những khó khăn trong việc xác định mầm bệnh virus tiềm ẩn [105]

Do đó, việc xác định nhiễm trùng tiết niệu do loại virus nào đang hoạt động là rất quan trọng trong các quyết định trị liệu và theo dõi những người ghép thận [109], [110] Có rất ít dữ liệu về tỷ lệ mắc mới nhiễm trùng tiết niệu do nhiễm virus ở người ghép thận Việt Nam Nghiên cứu này của chúng tôi là nghiên cứu đầu tiên về tình trạng nhiễm các loại virus phổ biến ở bệnh nhân ghép thận, kết hợp với việc sàng lọc các loại virus có thể là căn nguyên nhiễm trùng ở bệnh nhân sau ghép thận tại Việt Nam

Nhiễm trùng tiết niệu căn nguyên do virus là nguyên nhân của hầu hết các trường hợp viêm bàng quang và viêm bể thận Các căn nguyên viêm bàng quang và viêm bể thận không do virus thường phổ biến nhất là do vi khuẩn, nấm (các loài candida) và ít phổ biến hơn là nhiễm Mycobacteria và ký sinh trùng [111] Các căn nguyên không do virus thường ảnh hưởng xấu đến những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch; bị tiểu đường, tắc nghẽn, hoặc bất thường cấu trúc đường niệu; hoặc đã có can thiệp thủ thuật đường niệu gần đây Xét về căn nguyên nhiễm trùng tiết niệu do virus thì Adenovirus hay gặp hơn (thường là căn nguyên gây viêm bàng quang xuất huyết – một dạng nhiễm trùng có triệu chứng phổ biến của bệnh nhân sau ghép thận), những virus khác không có vai trò nhiều trong việc gây nhiễm trùng đường tiết niệu ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch [111] Điều này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của chúng tôi, trước mắt chúng tôi chỉ mới phát hiện được 1 loại virus là căn nguyên của nhiễm trùng tiết niệu của bệnh nhân sau ghép thận, đó là Adenovirus Kết quả như trên có thể là do thời gian theo dõi của chúng tôi chưa đủ dài và các biến chứng của bệnh nhân ghép thận chưa đa dạng Nhiễm trùng tiết niệu căn nguyên do Adenovirus trong nghiên cứu của chúng tôi có biểu hiện lâm sàng là nhiễm trùng tiết niệu có triệu chứng (viêm bàng quang xuất huyết),

UTI căn nguyên do Adenovirus chiếm tỷ lệ 1,9% trên tổng số các đợt nhiễm trùng tiết niệu trong năm đầu tiên

Một số yếu tố liên quan rối loạn chức năng thận ghép

Trong nghiên cứu của chúng tôi, rối loạn chức năng thận ghép hầu như là phổ biến ở các bệnh nhân ghép thận với kết quả có đến 49/94BN bị rối loạn chức năng thận ghép trong năm đầu sau ghép thận (52,1%) Để chẩn đoán tình trạng rối loạn chức năng thận ghép chúng tôi kết hợp phân tích phân cấp theo từng giai đoạn cụ thể: giai đoạn điều trị Hồi sức – T1; Các giai đoạn từ T1-T3; T3-T6; T6-T9; T9- T12 để khám phá thời điểm sau ghép nào là có liên quan mật thiết với tình trạng rối loạn chức năng thận ghép Trước đây công cụ chẩn đoán “tiêu chuẩn vàng” để đánh giá rối loạn chức năng thận ghép là sinh thiết thận [89] Mặc dù phương pháp này có thể xác định chính xác tình trạng của mảnh ghép và cung cấp bằng chứng trực tiếp cho bác sĩ điều trị, nhưng nó là một phương pháp xâm lấn phức tạp và tốn kém, đồng thời cần phải có một phương tiện phức tạp để lấy mẫu [6] Creatinine huyết thanh đã đóng vai trò là dấu hiệu đánh giá chức năng thận trong nhiều thập kỷ Tuy nhiên, dấu hiệu này có một số hạn chế phụ thuộc vào một số yếu tố như: tổng khối lượng cơ, tình trạng dinh dưỡng, tuổi tác và giới tính Các phương trình dựa trên creatinine để ước tính mức lọc cầu thận (eGFR) đã được thiết lập để khắc phục một số bất cập này [64]

4.3.1 Các yếu tố trước ghép

Các yếu tố liên quan đến rối loạn chức năng thận ghép trước ghép có thể kể đến như: đặc điểm người cho (người cho sống hay chết não), giới tính người cho, tuổi của người cho, tương thích nhóm máu ABO, hoà hợp HLA giữa người cho với người nhận, đặc điểm tuổi tác, giới tính của người nhận, thời gian lọc máu trước ghép, tình trạng nhiễm trùng trước ghép Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi, với phân tích đơn biến các yếu tố liên quan trước ghép, bỏ qua sự tương tác và tác động gây nhiễu đến kết quả, thì có các yếu tố trước ghép liên quan đến rối loạn chức năng thận ghép như sau: giới tính của người cho là nữ, giới tính người nhận là nữ, tuổi của người nhận trên 60 tuổi và thời gian lọc máu trước ghép trên 12 tháng là các yếu tố có liên quan đến rối loạn chức năng thận ghép trước ghép của bệnh nhân ghép thận (p 0,05) trong phân tích đa biến Phù hợp với kết quả này của chúng tôi, một số nghiên cứu đã cho thấy mối liên hệ chặt chẽ giữa tuổi tác và rối loạn chức năng thận trong ghép thận [127], [128] Những người nhận trẻ tuổi hơn có thể có hệ thống miễn dịch mạnh hơn và các nephron hoạt động tốt hơn, dẫn đến khả năng phục hồi nhanh hơn Điều này cũng có thể giải thích tại sao độ tuổi của người nhận trẻ tuổi có liên quan đến chức năng thận ghép tốt hơn so với những người nhận lớn tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi Tuổi cao được coi là yếu tố nguy cơ cho mọi loại phẫu thuật không chỉ với riêng phẫu thuật ghép thận Ở người cao tuổi, các hoạt động huyết động mạch máu bị suy giảm nhiều, do tình trạng xơ hóa mạch máu do lão hoá Ngay ở người cao tuổi khỏe mạnh, đã có sự giảm mức lọc cầu thận, giảm dòng máu qua thận và giảm đáp ứng của hệ thống mạch thận đối với các yếu tố kích thích giãn mạch Ngoài ra, người già tiếp xúc nhiều hơn với các thuốc ảnh hưởng xấu đến chức năng thận như thuốc cản quang, thuốc lợi tiểu…và các stress về huyết động gây suy giảm dòng máu qua thận

Theo nguyên tắc điều trị bệnh nhân ghép tạng [3], khi có sự không phù hợp về HLA, cần phải dùng liều ức chế miễn dịch cao hơn và nhiều liệu pháp chống thải ghép hơn, do đó sự không phù hợp hay phù hợp ít (mức độ hoà hợp theo kháng nguyên thấp) về HLA có liên quan đến rối loạn chức năng thận ghép, tình trạng này vẫn tồn tại và đã được ghi nhận ở một số nghiên cứu [129] Ngoài ra, trong trường hợp cấy ghép không tương thích HLA, các kháng thể HLA đặc hiệu của người cho tặng được hình thành trước đó có những phản ứng kháng thể làm hưởng đến chức năng tạng ghép trong giai đoạn đầu sau ghép Phản ứng kháng thể có thể tiến triển thành thải ghép lâm sàng cấp tính dẫn đến rối loạn chức năng thận trong thời gian ngắn [130] Trong nghiên cứu của chúng tôi, quả thận ghép chủ yếu được lấy từ người cho tặng còn sống, điều đó có ưu điểm là chất lượng quả thận ghép tốt hơn, thời gian thiếu máu cục bộ thận của người cho ngắn, điều này có thể mang lại kết quả tốt hơn cho người nhận Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, sự không phù hợp về HLA không có liên quan đến rối loạn chức năng thận ghép sau ghép thận (p >0,05)

Về yếu tố giới tính, các nghiên cứu trước đây đã xác định sự không phù hợp về giới tính có liên quan đến kết quả sống sót sau ghép thận thấp hơn so với phù hợp về giới tính, đặc biệt là liên quan đến người cho thận nữ hiến cho người nhận là nam, những người nhận nữ có tỷ lệ sống sót sau ghép ngắn hạn kém hơn, nhưng lại có tỷ lệ sống sót sau ghép dài hạn tốt hơn, điều này đã đưa ra một cân nhắc quan trọng về sự phù hợp về giới tính giữa người cho và người nhận trong tuyển chọn người cho trước ghép thận [131] Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh nhân ghép thận nữ có tỷ lệ rối loạn chức năng thận ghép cao hơn bệnh nhân ghép thận nam Vì giới tính là yếu tố bất bình đẳng về mặt sinh học nên nam và nữ có tình trạng cơ thể, tình trạng nội tiết tố và phản ứng miễn dịch khác nhau Hơn nữa, các đặc điểm xã hội của nam và nữ từ lâu đã có sự khác biệt, dẫn đến nhu cầu trao đổi chất và chức năng khác nhau Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy sự khác biệt quan trọng về ảnh hưởng của tuổi tác đối với rối loạn chức năng thận ghép giữa nam và nữ Ở nam giới, tuổi tăng làm tăng nguy cơ phát triển rối loạn chức năng thận ghép Ở phụ nữ, chỉ nhóm tuổi cao (> 60 tuổi) mới có bằng chứng về việc tăng nguy cơ phát triển rối loạn chức năng thận ghép Những quan sát này sẽ củng cố thêm cho giả thuyết rằng estrogen có một phần chịu trách nhiệm về tác dụng bảo vệ chống lại sự rối loạn chức năng thận ghép thường thấy ở những người ghép thận là nữ Những người nhận ghép thận là nữ khi so sánh với những người nhận ghép thận là nam có nguy cơ bị thải ghép cấp tính cao hơn nhưng lại giảm nguy cơ tương đối (yếu tố bảo vệ) hơn cho sự phát triển tình trạng thải ghép mạn tính, đặc biệt là ở độ tuổi trên 60 Nguyên nhân của những khác biệt này chưa được làm rõ trong nghiên cứu này của chúng tôi, nhưng theo suy đoán của chúng tôi có thể đó là sự phản ánh có khác biệt về nội tiết tố, miễn dịch và lão hóa giữa hai giới Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng để tối đa hóa khả năng sống sót của mảnh ghép về lâu dài, có thể cần có các chiến lược khác nhau ở những người được ghép thận là nữ so với nam Ngoài ra, những khác biệt được ghi nhận giữa nam và nữ có thể đưa ra một số hướng nghiên cứu trong tương lai về sinh lý bệnh của rối loạn chức năng thận ghép ở những người sau ghép thận Do đó, chúng tôi đề xuất rằng khả năng tồn tại lâu dài và sự ổn định chức năng của thận ghép có thể được cải thiện bằng cách kết hợp giới tính của người cho và người nhận phù hợp và và cần được xem xét nếu có thể Đối với yếu tố nguy cơ giới tính kết quả của chúng tôi cũng tương tự như kết quả trong nghiên cứu của Mitter và cộng sự (2010), trên 9461 bệnh nhân ghép thận, so sánh giữa nam và nữ liên quan đến mức lọc cầu thận Kết quả, tỷ lệ giảm mức lọc cầu thận ở nữ giới cao hơn so với nam (5,1% vs 3,6%; p < 0,05)

[132] Theo tác giả, nguyên nhân một phần là do nữ giới có mức lọc cầu thận nền thấp hơn so với nam giới Ngoài ra, còn một số nguyên nhân khác như: nữ có nhiều yếu tố nguy cơ hơn nam, về tuổi phẫu thuật cao hơn, nguy cơ đái tháo đường, hay nguy cơ tăng huyết áp Một cách giải thích khác lại có liên quan đến cơ chế điều hòa của các hormon sinh dục lên sinh lý của thận, và các đáp ứng với tình trạng thiếu máu cục bộ và tái tưới máu [132]

Phân tích hồi quy logistic đa biến tránh được các yếu tố gây nhiễu nên các yếu tố liên quan độc lập được rõ ràng hơn Trong nghiên cứu của chúng tôi, phân tích hồi quy logistic đa biến xác định những người nhận là nữ không phải là yếu tố nguy cơ độc lập với rối loạn chức năng thận ghép (p >0,05), mà giới tính của người cho là nữ mới là yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến rối loạn chức năng thận ghép của bệnh nhân sau ghép thận (p 90%) người cho thận trong nghiên cứu của chúng tôi là người cho sống nên thời gian thiếu máu cục bộ trong phẫu thuật ngắn, chất lượng quả thận tốt hơn kết hợp với với đội ngũ y bác sỹ giỏi có trình độ chuyên môn cao, kỹ thuật phẫu thuật tiên tiến, điển hình là kỹ thuật lấy thận bằng phương pháp nội soi, và trang thiết bị y tế hiện đại về phẫu thuật ghép tạng tại Việt Nam, nên các yếu tố liên quan trong khi phẫu thuật ghép thận không có ý nghĩa thống kê đến rối loạn chức năng thận ghép của bệnh nhân sau ghép thận (p > 0,05), tuy rằng vẫn không tránh khỏi những biến chứng sớm, muộn sau phẫu thuật Trong phân tích đơn biến các yếu tố sau ghép có liên quan đến rối loạn chức năng thận ghép của bệnh nhân sau ghép thận trong nghiên cứu của chúng tôi gồm có các yếu tố liên quan như sau: Tăng huyết áp; Béo phì (BMI >25); Tiểu đường khởi phát sau ghép thận (NODAT);

Liều Mycophenolate mofetil (mg/ngày); Nồng độ đáy Tacolimus (ng/mL); tình trạng nhiễm virus được tìm thấy là các yếu tố nguy cơ làm rối loạn chức năng thận ghép của bệnh nhân sau ghép thận (p 0,05) Tuy nhiên trong phân tích hồi quy đa biến chúng tôi không tìm thấy mối tương quan giữa tình trạng béo phì, NODAT với rối loạn chức năng thận ghép của bệnh nhân sau ghép thận (p >0,05) Trên lâm sàng chúng tôi thấy tỷ lệ mắc bệnh đi kèm cao hơn ở bệnh nhân béo phì, như bệnh tim mạch, đái tháo đường và tăng huyết áp, có thể gây rối loạn chức năng thận ghép Đái tháo đường khởi phát sau ghép thận không những làm tăng nguy cơ thải ghép, tăng tỷ lệ tử vong cho người nhận tạng mà còn liên quan đến rối loạn chức năng thận ghép [140] Vì vậy bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ, đặc biệt trong năm đầu tiên sau ghép và cần được điều trị tích cực ngay khi phát hiện có rối loạn dung nạp glucose Điều chỉnh liệu pháp miễn dịch, biện pháp ăn kiêng, thuốc uống hạ đường huyết và Insulin đều có thể được sử dụng trong điều trị NODAT [140] Việc sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch thế hệ mới cho phép các bác sỹ lâm sàng có thêm hy vọng có được một đơn thuốc không steroide hoặc chỉ dùng liều thấp của Tacrolimus Bằng phân tích đa biến, tuổi tác, liều lượng prednisone, tỷ lệ chất béo trung tính/cholesterol lipoprotein tỷ trọng cao và việc sử dụng thuốc chẹn beta đã được chứng minh là những yếu tố liên quan đến sự thay đổi chuyển hóa glucose Duy trì đủ lượng thuốc ức chế miễn dịch là điều cần thiết để ngăn ngừa thải ghép ở bệnh nhân ghép thận Tacrolimus là một trong 3 thuốc ức chế miễn dịch chính sau ghép thận, được coi là nền tảng của liệu pháp ức chế miễn dịch duy trì [3] Nó có khoảng điều trị hẹp và độ biến thiên dược động học lớn Do đó, việc theo dõi nồng độ thuốc điều trị của Tacolimus được thực hiện thường xuyên để duy trì hiệu quả chống thải ghép và giảm thiểu tác dụng phụ vốn có Trong hầu hết các trung tâm ghép thận hiện nay, Tacrolimus được theo dõi bởi nồng độ đáy (C 0 )

Trong thập kỷ qua, mục tiêu điều trị của nồng độ đáy (C 0 ) Tacrolimus đã thay đổi đáng kể, với mục tiêu là 4 – 12 ng/ml sau báo cáo đồng thuận thứ hai vào năm 2019 [141] Theo dõi và duy trì mức đáy tacrolimus thích hợp và ổn định trong giai đoạn

1 năm đầu sau ghép là điều cần thiết để tránh thải ghép Nghiên cứu của chúng tôi đã chỉ ra có mối quan hệ giữa rối loạn chức năng thận ghép của bệnh nhân sau ghép thận với nồng độ C0 Tacrolimus trong 1 năm đầu tiên sau ghép Chúng tôi thấy rằng

C0 Tacrolimus >5 ng/mL và