Siêu âm đánh dấu mô cơ tim 2D trong đánh giá sức căng dọc thất trái ở bệnh nhân bệnh van ĐMC được phẫu thuật thay van.... Khảo sát sự biến đổi đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và sức căng
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp tiến cứu, cắt ngang, theo dõi dọc
Tất cả các đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi được lựa chọn theo trình tự thời gian từ ngày 01 tháng 01 năm 2020 đến ngày 31 tháng 12 năm
2022 Bệnh nhân được theo dõi dọc 6 tháng sau phẫu thuật Địa điểm: Bệnh viện Tim Hà Nội.
2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu: Sử dụng cỡ mẫu thuận tiện theo thực tế bệnh nhân thu thập được từ tháng 1/2020 đến 12/2022.
Các bước tiến hành
Bệnh nhân đủ điều kiện sẽ được tiếp cận và giải thích đầy đủ về nghiên cứu, bao gồm các quyền lợi và nghĩa vụ trong quá trình tham gia Những người tình nguyện cung cấp sự đồng ý tại thời điểm này sẽ được đưa vào nghiên cứu và thực hiện theo các thủ tục được mô tả trong phần sau.
Các bệnh nhân này được khám lâm sàng, cận lâm sàng: xét nghiệm máu, điện tâm đồ, siêu âm tim và siêu âm đánh dấu mô theo mẫu bệnh án nghiên cứu (được trình bày trong phần phụ lục) trước và sau thay van
2.3.1 Trước phẫu thuật: Các bệnh nhân được khám lâm sàng và làm các xét nghiệm, thăm dò sau:
- Hỏi bệnh : tuổi, giới, các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh lý đi kèm
(THA, ĐTĐ, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá) Khai thác các triệu chứng cơ năng: đau ngực theo phân loại CCS, khó thở theo phân loại NYHA
- Khám lâm sàng: Đo chiều cao, cân nặng, đo huyết áp, nhịp tim
- Chụp tim phổi thẳng xác định chỉ số tim ngực, tổn thương phổi
- Xét nghiệm máu: Công thức máu, sinh hóa máu, NT-pro BNP theo quy trình trước phẫu thuật
- Điện tâm đồ 12 chuyển đạo: đánh giá tình trạng dày thất trái
- Siêu âm tim và siêu âm đánh dấu mô cơ tim theo quy trình (mẫu siêu âm tim trước và sau phẫu thuật)
- Chụp động mạch vành: lựa chọn bệnh nhân có ĐMV bình thường hoặc tổn thương không đáng kể (xơ vữa nhẹ hoặc hẹp ≤ 30% động mạch vành)
Chỉ định phẫu thuật thay van ĐMC ở bệnh nhân HC (ACC 2020)[4]:
- HC khít có triệu chứng (khó thở, đau ngực, ngất)
- HC khít không có triệu chứng nhưng có EF 50mm hoặc Dd index > 25mm/m2)
- HoC nhiều không triệu chứng và EF ≥ 55%, nguy cơ phẫu thuật tim thấp, khi có sự suy giảm dần dần EF từ 55% đến 60% trong 3 lần thăm khám liên tiếp hoặc sự gia tăng tiến triển của dãn TT nặng (Dd >65 mm)
Phương pháp phẫu thuật là mổ mở thay van theo quy trình của ngoại khoa Bệnh nhân được gây mê toàn thân Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể Truyền dung dịch liệt tim để làm ngừng hoàn toàn hoạt động của quả tim Tiến hành mở tim, cắt bỏ van ĐMC dọc theo chu vi và cách vòng van khoảng 2 mm Sau đó khâu cố định van nhân tạo vào vòng van ĐMC
Sau khi khâu lại các đường mở vào tim, khí được đuổi ra ngoài và cặp ĐMC được thả ra để tim đập trở lại Tiếp theo, bệnh nhân được thở máy hỗ trợ và hỗ trợ tim phổi nhân tạo được giảm dần cho đến khi có thể ngừng hẳn, khi các thông số huyết động ổn định.
Bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc chống đông loại kháng vitamin K và mục tiêu duy trì INR trong phạm vi 2,5-3,5 Ở giai đoạn đầu, nếu INR chưa đạt ngưỡng mục tiêu, bệnh nhân sẽ được bổ sung tiêm heparin trọng lượng phân tử thấp dưới da với liều điều trị cho tới khi INR đạt 2,5-3,5.
Bệnh nhân được điều trị suy tim tối ưu bằng các nhóm thuốc cải thiện tiên lượng và cải thiện triệu chứng:
- Các nhóm thuốc điều trị nền tảng cải thiện tiên lượng: Ức chế men chuyển/ ức chế thụ thể AT1/ ARNI; Thuốc chẹn beta; Nhóm lợi tiểu kháng aldosterone (MRA); Nhóm ức chế SGLT -2
- Các thuốc cải thiện triệu chứng: Thuốc lợi tiểu quai; Digoxin; Nhóm chẹn kênh If (Ivabradine); Hydralazine/ isosorbide dinitrate
Khám lâm sàng (phân loại NYHA, CCS) và làm điện tâm đồ trong vòng
1 tháng, 3 tháng, 6 tháng sau mổ hoặc khi có bất thường sau phẫu thuật Ghi nhận số ngày nằm hồi sức, số ngày nằm viện sau mổ
Siêu âm tim lại trong vòng 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng
Các bệnh nhân nghiên cứu được theo dõi một số biến cố tim mạch chính sau phẫu thuật như nhập viện vì suy tim, đánh giá sống còn bằng khám định kỳ hoặc qua người thân.
Quy trình siêu âm tim
2.4.1 Địa điểm: Phòng siêu âm - Doppler tim của Bệnh viện tim Hà Nội 2.4.2 Phương tiện: máy siêu âm Phillip A 70 (Mỹ), đầu dò S5-1 Tần số 1 đến 5 MHz
2.4.3 Cách thức tiến hành siêu âm Doppler tim
- Bệnh nhân ở tư thế chuẩn nằm nghiêng tay trái vắt cao qua đầu
- Mắc điện tim 3 chuyển đạo trên máy siêu âm
- Bệnh nhân được tiến hành siêu âm tim thường qui trước mổ bao gồm đo đạc các chỉ số trên siêu âm TM, 2D, Dopper để đánh giá cấu trúc thất trái, nhĩ trái, chức năng toàn thể thất trái, chênh áp qua van, diện tích lỗ van ĐMC Thăm dò siêu âm: sử dụng các mặt cắt trục dài, trục ngắn cạnh ức trái, mặt cắt 3 buồng, 4 buồng, 5 buồng từ mỏm tim và mặt cắt dưới mũi ức
Các thông số siêu âm tim được kiểm tra và tính toán theo hướng dẫn của Hiệp hội Siêu âm tim Hoa Kỳ [42]
*Kỹ thuật siêu âm TM : Đo các kích thước và chức năng tâm thu thất trái: Mặt cắt trục dọc cạnh ức trái với đường cắt TM vuông góc với trục dài của thất trái và ở vị trí ngay sát phía đầu của các lá van hai lá Các chỉ số cần đo là:
- Đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd): đo từ bờ trên của đường viền nội mạc bên trái của vách liên thất (VLT) đến bờ trên của đường viền nội mạc thành sau thất trái (TSTT), tại thời điểm cuối tâm trương, tương ứng với khởi đầu phức bộ QRS trên điện tâm đồ
Đường kính thất trái cuối tâm thu (Ds) được đo trong quá trình vận động của vách liên thất Đối với vách liên thất bình thường, đo từ bờ trên nội mạc vách liên thất tại vị trí dịch chuyển ra sau tối đa đến bờ trên của thành sau thất trái Khi vách liên thất bất thường, đo từ bờ trên nội mạc thành sau thất trái tại vị trí dịch chuyển ra trước tối đa đến bờ trên của nội mạc vách liên thất Từ đó, có thể tính được đường kính thất trái cuối tâm thu.
- Khối lượng cơ thất trái (LVM) được tính theo công thức Devereux[62] theo phương pháp tuyến tính Tất cả các thông số đều đo ở thì cuối tâm trương
LVM (g) = 0,8 x 1,04((Dd + PW + IVSd) 3 – (Dd) 3 ) + 0,6
Dd : Đường kính trong của TT ở cuối thì tâm trương (cm)
PW : Độ dầy thành sau thất trái ở cuối tâm trương (cm)
IVSd : Bề dầy vách liên thất ở cuối tâm trương (cm)
1,04 : Hệ số tỷ trọng đặc trưng của cơ tim (g/ml)
- LVMI: Chỉ số khối lượng cơ thất trái theo diện tích da [42]
Vòng van ĐMC và gốc ĐMC:
Hình thái gốc và van ĐMC đã trở nên quan trọng hơn bao giờ hết khi các phẫu thuật thay van ĐMC ngày càng được sử dụng rộng rãi Điều này cực kỳ quan trọng đối với việc lập kế hoạch trước mổ, hướng dẫn trong mổ và đánh giá sau mổ Các phép đo ĐMC nên được thực hiện tại các vị trí sau: (1) vòng van ĐMC, (2) đường kính tối đa của xoang Valsalva, (3) mối nối xoang ống (thường là phần chuyển tiếp được phân định giữa xoang Valsalva và phần ống của ĐMC lên) và (4) đường kính tối đa của ĐMC lên gần Đo đường kính đường ra thất trái (ĐRTT) và vòng van ĐMC: được đo trên hình ảnh phóng đại của các cấu trúc này ở mặt cắt trục dài cạnh ức Cần tối ưu chất lượng hình ảnh để thấy được trục dọc của ĐRTT và chỗ bám của các lá van ĐMC (vòng van) Đường kính vòng van ĐMC được đo từ chỗ bám của lá vành phải đến chỗ bám của lá không vành khi van ĐMC mở tối đa, gần thời điểm giữa tâm thu Đo vòng van ĐMC có thể khó khăn ở những bệnh nhân có bóng cản vòng van do vôi hóa Vôi hóa vòng van có thể khiến hình dạng của vòng không đều và do đó cản trở khả năng xác định ranh giới Theo nguyên tắc chung, các chỗ lồi canxi nên được coi là một phần của lòng động mạch, không phải của thành ĐMC, và do đó không được tính vào phép đo đường kính Đường kính ĐRTT được đo cách mặt phẳng vòng van ĐMC 3-10 mm theo cách tương tự tại thời điểm giữa tâm thu Vị trí đo đường kính của ĐRTT cũng là vị trí đặt cửa sổ doppler để ghi phổ doppler xung của ĐRTT
Hình 2.1 Hình ảnh đường ra thất trái) và vòng van ĐMC
(Bệnh nhân Nguyễn Thi N 59 tuổi- Mã BN 453103)
1 Đường kính động mạch chủ tại xoang Valsalva
2 Đường kính chỗ nối xoang ống động mạch chủ Đo đường kính ĐMC: Trên mặt cắt trục dài cạnh ức Tất cả các phép đo ĐMC khác cần đo vuông góc với mặt phẳng trục dài của ĐMC ở thời điểm cuối tâm trương Đo đường kính xoang Valsalva tại nơi đường kính xoang lớn nhất Đường kính chỗ nối xoang ống được đo tại nơi tiếp nối giữa phần xa của xoang Valsalva với gốc phần ống của ĐMC Đường kính ĐMC lên cần đo vuông góc với trục dọc của ĐMC tại nơi đường kính lớn nhất Để ghi hình ĐMC rõ hơn, có thể đưa đầu dò lên cao và gần về phía xương ức khi bệnh nhân nín thở sau khi thở ra hết
Hình 2.2 Hình ảnh động mạch chủ (Bệnh nhân Nguyễn Thi N 59 tuổi- Mã BN 453103)
1 Đường kính động mạch chủ tại xoang Valsalva
2 Đường kính chỗ nối xoang ống động mạch chủ
Thể tích thất trái (tâm thu, tâm trương) và phân số tống máu thất trái
(EF biplane) được tính toán từ các mặt cắt từ mỏm bằng phương pháp Simpson’s hai mặt phẳng
Phương pháp Simpson sửa đổi chia thất trái thành nhiều lát cắt ngang (thường là 20 lát cắt) và thể tích được tính theo công thức:
Trong đó, ai và bi là đường kính ngang thất trái ở mặt cắt 2 buồng từ mỏm và mặt cắt 4 buồng từ mỏm, L là chiều dài thất trái được đo từ điểm giữa của vòng van hai lá đến mỏm thất trái ở mặt cắt 4 buồng từ mỏm sao cho chiều dài này vuông góc với mặt phẳng vòng van hai lá và chiều dài thất trái ở
2 mặt cắt không khác biệt trên 0,5 cm
Chỉ số thể tích nhĩ trái - LAVI (ml/m 2 ): Thể tích nhĩ trái được xác định bằng phép đo tổng thể tích các lát cắt 2 mặt phẳng (biplane disk) cuối thì tâm thu, ở 2 mặt cắt 4 buồng từ mỏm và 2 buồng từ mỏm, rồi chia cho diện tích da cơ thể Giới hạn bình thường là 16-34 ml/m 2 , giãn nhẹ từ 35-41 ml/m 2 , giãn vừa 42-48 ml/m 2 , giãn nhiều >48 ml/m 2
* Kỹ thuật siêu âm Doppler [63] : nguyên tắc chung là chùm tia Doppler có hướng song song với dòng chảy qua cấu trúc cần khảo sát với góc 0,6 ĐK HoC/ĐRTT (%) < 25 25-45 46-64 ≥65
Diện tích dòng hở / diện tích buồng thất trái (%)
Diện tích lỗ hở (cm 2 ) < 0,1 0,1 – 0,19 0,2-0,29 ≥0,3
Theo ACC 2020, Hở van ĐMC nhiều nếu có một trong các tiêu chí: đường kính dòng hở / đường ra thất trái>45%; Đường kính hở chủ tại gốc (VC) >6 mm; thể tích hở (RVol) ≥ 45ml/nhịp, phân số hởn (RF) ≥ 40%, Diện tích lỗ hở hiệu dụng (ERO) ≥0,2 cm 2
2.6.4 Đánh giá sự không phù hợp cỡ van nhân tạo và kích thước gốc ĐMC
Bảng 2.3: Định lượng sự không phù hợp của van nhân tạo và bệnh nhân (PPM) theo ASE- EACI 2016
Thời gian bán áp lực- PHT (ms) >500 200–500