Đánh giá kết quả phẫu thuật phaco Đặt thể thủy tinh nhân tạo Đa tiêu cự panoptix

Thể thủy tinh nhân tạo đơn tiêu cự giúp cảithiện thị lực ở một khoảng cách nhất định, còn với những khoảng cách còn lạingười bệnh phải dùng dụng cụ quang học hỗ trợ, tuy nhiên có thể chỉ

TỔNG QUAN

Sơ lược về thể thủy tinh nhân tạo

Thể thủy tinh nhân tạo là một loại kính quang học đặt nội nhãn, dùng để thay thế cho thể thủy tinh đục đã được lấy đi Hiện nay có 4 loại thể thủy tinh nhân tạo:

 Thể thủy tinh nhân tạo đặt tiền phòng

 Thể thủy tinh nhân tạo cài mống mắt

 Thể thủy tinh nhân tạo đặt hậu phòng

 Thể thủy tinh nhân tạo điều tiết (đặt vào cựa củng mạc)

Trong phẫu thuật Phaco chủ yếu sử dụng thể thủy tinh nhân tạo đặt hậu phòng, đặt vào trong túi bao thể thủy tinh, hoàn toàn tương thích sinh học và được dung nạp tốt, lâu dài Ngày nay, thể thủy tinh nhân tạo có cấu tạo rất linh hoạt, có thể gấp được thích hợp với đường mổ nhỏ (từ 1,8 đến 3,2mm) Dựa vào chức năng người ta có thể chia ra làm TTTNT đơn tiêu cự, đa tiêu cự, TTTNT chỉnh loạn thị Việc lựa chọn đặt loại thể thủy tinh nhân tạo nào sẽ căn cứ vào tình trạng người bệnh, yêu cầu của người bệnh về chức năng thị giác sau phẫu thuật, dưới sự tư vấn của bác sĩ phẫu thuật.

1.1.1 Thể thủy tinh nhân tạo đơn tiêu cự

Thể thủy tinh nhân tạo đơn tiêu cự là loại TTTNT được sử dụng phổ biến nhất hiện nay Chỉ định của thể thủy tinh nhân tạo đơn tiêu cự khá rộng, cho phần lớn người bệnh đã có chỉ định mổ lấy thể thủy tinh đặt TTTNT và cả khi người bệnh có bệnh phối hợp tại mắt (glôcôm, bong võng mạc, viêm màng bồ đào cũ dính đồng tử…), hay bệnh toàn thân (đái tháo đường, tăng huyết áp…). Mặt khác, phẫu thuật đặt TTTNT đơn tiêu cự, người bệnh phải trả mức phí thấp hơn so với đặt TTTNT đa tiêu cự.

Tuy nhiên, với loại thể thủy tinh nhân tạo này, người bệnh chỉ cải thiện được thị lực ở một khoảng cách nhất định: xa, gần, hoặc trung gian, còn ở những khoảng cách khác phải có dụng cụ quang học hỗ trợ Thông thường, việc tính toán công suất TTTNT đơn tiêu cự sẽ ưu tiên cho thị lực nhìn xa Ngoài ra, trên những người bệnh có độ loạn thị giác mạc cao, thị lực sau phẫu thuật không đạt được như mong đợi.

Thể thủy tinh nhân tạo đơn tiêu cự có nhiều loại khác nhau về các đặc điểm:

 Chất liệu (acrylic ngậm nước, acrylic kỵ nước, silicon, polymethylmethacrylate - PMMA).

 Thiết kế (một mảnh, ba mảnh).

 Khả năng lọc ánh sáng (bảo vệ võng mạc, hoàng điểm trước tác động có hại của tia cực tím).

1.1.2 Thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự

Thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự được thiết kế để khắc phục những hạn chế về thị lực gần và trung gian sau phẫu thuật bằng cách chia ánh sáng tới vào hai hoặc nhiều tiêu điểm Nhờ đó, sau phẫu thuật người bệnh được cải thiện cả thị lực xa, thị lực gần và thị lực trung gian, giảm sự phụ thuộc kính Có nhiều nghiên cứu so sánh thị lực xa, gần, trung gian sau phẫu thuật giữa nhóm đặt TTTNT đơn tiêu cự và nhóm đặt TTTNT đa tiêu cự đều cho kết quả là nhóm đặt TTTNT đa tiêu cự có thị lực gần và thị lực trung gian không kính và có chỉnh kính tốt hơn nhóm đặt TTTNT đơn tiêu cự, không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm về thị lực nhìn xa Trong nghiên cứu của Wang W.Y và cộng sự (2010) trên hai nhóm đặt TTTNT đơn tiêu cự và TTTNT đa tiêu cự, sau phẫu thuật 6 tháng, tỷ lệ đeo kính khi nhìn xa dưới 4% cả hai nhóm, tỷ lệ đeo kính khi nhìn gần ở nhóm đặt TTTNT đơn tiêu cự là 60% và nhóm đặt TTTNT đa tiêu cự là 16%, tỷ lệ đeo kính chung tương ứng là 64% và 24% [8]. Tuy nhiên không phải trường hợp nào cũng đặt được thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự Chỉ định của TTTNT đa tiêu cự bao gồm:

 Người bệnh muốn giảm sự phụ thuộc kính sau phẫu thuật.

 Độ loạn thị giác mạc dưới 1D.

 Không có bệnh mắt khác phối hợp.

 Không có tiền sử chấn thương mắt hay có phẫu thuật mắt trước đó (phẫu thuật Lasik, phẫu thuật dịch kính, võng mạc…).

Hiện tượng đục bao sau có thể xảy ra ở cả nhóm đặt TTTNT đơn tiêu cự và đa tiêu cự, làm giảm chức năng thị giác, tuy nhiên laser bao sau bằng laser YAG có thể phải thực hiện sớm hơn bình thường ở nhóm đặt TTTNT đa tiêu cự. Mặt khác, chất liệu của TTTNT đa tiêu cự cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ đục bao sau sau phẫu thuật Theo Gauthier L và cộng sự (2010) nghiên cứu hai nhóm người bệnh: 80 người bệnh đặt TTTNT đa tiêu cự chất liệu ngậm nước và 76 người bệnh đặt TTTNT đa tiêu cự chất liệu kỵ nước, thời điểm 18 tháng sau phẫu thuật có 4,4% nhóm kỵ nước và 14,6% nhóm ngậm nước cần laser bao sau, thời điểm

24 tháng sau phẫu thuật, tỷ lệ này tương ứng là 8,8% và 37,2% [9].

Thêm vào đó, khi chia ánh sáng tới vào nhiều tiêu cự cũng gây mất một phần năng lượng (khoảng 20%) do nhiễu xạ, người bệnh sẽ giảm độ nhạy cảm tương phản, đặc biệt trong điều kiện ánh sáng yếu Ngoài ra, những người bệnh đặt TTTNT đa tiêu cự có thể xuất hiện hiện tượng quầng sáng, chói lóa, đặc biệt vào ban đêm khi đồng tử giãn Điều này có thể đáng lo ngại và đôi khi trở thành lý do chính khiến người bệnh phàn nàn [10].

Thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự có hai loại:

 Thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu khúc xạ cấu tạo gồm các vùng đồng tâm có công suất khúc xạ khác nhau (thường tập trung cho tiêu cự gần và xa).

 Thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu nhiễu xạ sử dụng sự nhiễu xạ ánh sáng dựa vào các vi cấu trúc nhiễu xạ trên bề mặt thể thủy tinh.

1.1.3 Thể thủy tinh nhân tạo điều chỉnh loạn thị

Nhiều người bệnh đục thể thủy tinh có loạn thị giác mạc kèm theo Loạn thị nhẹ không ảnh hưởng nhiều đến thị lực không kính nhưng người bệnh có thể có hiện tượng mỏi mắt hoặc nhức đầu Loạn thị cao sẽ gây nhìn mờ, nhòe và biến dạng hình ảnh Nghiên cứu của một số tác giả cho thấy có khoảng 30% mắt phẫu thuật đục thể thủy tinh có loạn thị giác mạc từ 1 điốp trở lên [11],[12].

Trong trường hợp này, người bệnh sau phẫu thuật thể thủy tinh, đặt TTTNT muốn đạt thị lực tối ưu phải chỉnh kính loạn thị hoặc tiến hành thêm phẫu thuật điều chỉnh loạn thị (rạch giác mạc nan hoa, phẫu thuật laser…) Điều này sẽ gây bất tiện cho người bệnh, tăng nguy cơ do can thiệp phẫu thuật lần hai, tăng chi phí điều trị.

Vì vậy, điều trị đục thể thủy tinh và điều chỉnh khúc xạ giác mạc trong một lần phẫu thuật là mong muốn của cả bác sỹ phẫu thuật và người bệnh.Đáp ứng mong muốn đó, thể thủy tinh nhân tạo chỉnh loạn thị ra đời, đã được chứng minh về hiệu quả điều trị Loại thể thủy tinh nhân tạo này cũng có loại đơn tiêu cự chỉnh loạn thị và đa tiêu cự chỉnh loạn thị, phù hợp cho các đối tượng người bệnh khác nhau.

Đánh giá hiệu quả của thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự

Hình 1 Thủy tinh thể nhân tạo đơn tiêu cự và thủy tinh thể nhân tạo PanoptixMột loại thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự tốt cần đáp ứng yêu cầu của người bệnh về mặt chức năng, đặc biệt là thị lực ở các khoảng cách khác nhau,giảm sự phụ thuộc vào kính sau phẫu thuật, độ nhạy cảm tương phản, khả năng thích ứng của người bệnh; ngoài ra, cần hạn chế những tác dụng không mong muốn như các rối loạn ánh sáng, hiện tượng đục bao sau…

Thị lực nhìn xa là thị lực dùng cho các hoạt động như đi lại, lái xe, xem ti vi Thị lực nhìn xa đo ở khoảng cách 5m hay 6m (20 feet) tùy từng bảng thử thị lực, một số bảng thị lực xa được thiết kế đặc biệt để dùng ở khoảng cách 3 m, khoảng cách này có thể thuận tiện trong một số trường hợp.

Có nhiều loại bảng thị lực thông dụng:

Hình 1.2 Bảng thử thị lực nhìn xa

 Bảng Snellen: mỗi dòng thị lực đều được ghi phân số Snellen: tử số là khoảng cách từ bảng thử đến người bệnh, mẫu số là khoảng cách mà một người thị lực bình thường có thể đọc được dòng đó.

 Bảng thị lực thập phân, bảng logMAR.

 Bảng thị lực chữ C, chữ E, bảng hình để phù hợp thử thị lực cho các đối tượng khác nhau như người không biết chữ, trẻ em.

Người có thị lực xa bình thường: ≥ 6/18 (20/60 ở bảng Snellen) hay 0,48 ở bảng logMAR (WHO).

Thị lực nhìn gần là thị lực cho các hoạt động nhìn gần như đọc sách báo, khâu vá, sửa chữa đồ điện tử… và thường được đo ở khoảng cách từ 30 cm đến

Các bảng thị lực gần cũng giống các bảng thị lực xa, chỉ khác là các chữ thử nhỏ hơn nhiều hoặc có các đoạn câu chữ kích thước khác nhau chứ không phải các dòng chữ đơn Cho những người không biết chữ, chúng ta có thể dùng bảng thị lực gần chữ “E”

Các bảng thị lực nhìn gần thường dùng thang điểm “N”, “G”, N5 là chữ in rất nhỏ và N8 xấp xỉ kích thước chữ in báo Một số bảng thị lực nhìn gần dùng thang Jaeger, N5 có kích thước bằng J13 và N8 bằng J16 Một số bảng thị lực gần có thể cũng dùng phân số Snellen hoặc thang điểm logMAR.

Hình 1.3 Bảng thị lực gần ở khoảng cách 40 cm (Nguồn: http://precision-vision.com/products/near-vision-reading-charts/near- vision-letter-and-symbol-charts.html)

Tùy thuộc nhu cầu nhìn gần của mỗi người, thông thường để đọc báo thì thị lực gần chỉ cần ở mức N8 hoặc G7, nếu đọc chữ nhỏ hơn chữ đọc báo thì cần đến N5 hoăc G5.

1.2.1.3 Thị lực nhìn trung gian

Thị lực nhìn trung gian là thị lực trong khoảng cách một cánh tay tính từ cơ thể và được đo ở khoảng cách trung gian (63cm, 80cm, 100cm) Một số hoạt động ở tầm nhìn trung gian có thể là sử dụng máy vi tính, nấu ăn, đọc biển hiệu, biển chỉ dẫn …

Bảng thị lực trung gian cũng giống các bảng thị lực xa nhưng các chữ nhỏ hơn Bảng thị lực trung gian cũng dùng phân số Snellen hoặc logMAR.

1.2.2 Độ nhạy cảm tương phản Độ nhạy cảm tương phản là khả năng phân biệt một đối tượng với hình nền của nó, thí dụ một con mèo đen trên nền màu trắng như tuyết (độ tương phản cao) hay một con mèo trắng trên nền tuyết trắng (độ tương phản thấp). Đo độ nhạy cảm tương phản rất quan trọng trong đánh giá chức năng thị giác, đặc biệt trong các tình huống ánh sáng yếu, sương mù hay ánh sáng chói, khi sự tương phản giữa các sự vật và vùng nền giảm Lái xe ban đêm là một thí dụ về hoạt động đòi hỏi nhạy cảm tương phản tốt cho sự an toàn. Độ nhạy cảm tương phản thấp có thể là một triệu chứng của bệnh mắt như đục thể thủy tinh, tăng nhãn áp hoặc bệnh võng mạc tiểu đường Những thay đổi về độ nhạy cảm tương phản cũng có thể xảy ra sau phẫu thuật LASIK và các loại phẫu thuật khúc xạ.

Trên thực tế, một số người bệnh sau mổ thể thủy tinh, đặt thể thủy tinh nhân tạo dù thị lực Snellen 20/20 vẫn có thể phàn nàn là nhìn mờ, đó là do giảm độ nhạy cảm tương phản Một số tác giả cũng đã so sánh độ nhạy cảm tương phản giữa nhóm đặt TTTNT đơn tiêu cự và nhóm đặt TTTNT đa tiêu cự cho kết quả nhóm đặt TTTNT đa tiêu cự có độ nhạy cảm tương phản thấp hơn nhóm đặt TTTNT đơn tiêu cự, đặc biệt trong điều kiện ánh sáng yếu [8],[16],[17].

Có nhiều cách để đo độ nhạy cảm tương phản: sử dụng bảng Pelli-Robson, thử nghiệm tương phản CVS1000 (Vector Vision)… Độ nhạy cảm tương phản được đo ở điều kiện ánh sáng phòng bình thường.

1.2.3 Tác dụng không mong muốn

1.2.3.1 Hiện tượng quầng sáng, chói lóa

Hiện tượng quầng sáng là sự xuất hiện vòng tròn xung quanh nguồn sáng,hiện tượng chói lóa là sự khó nhìn khi gặp ánh sáng mạnh, hai hiện tượng này hay đi cùng với nhau.

Sau khi đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự, người bệnh có thể có hiện tượng quầng sáng, chói lóa, thường xuất hiện vào buổi tối, khi gặp ánh sáng mạnh, là do ánh sáng tới bị chia vào hai hay nhiều tiêu điểm khác nhau [18]. Hiện tượng này có thể ở mức độ nhẹ, thoáng qua, không gây khó chịu cho người bệnh Đôi khi hiện tượng này xảy ra thường xuyên hơn và làm ảnh hưởng đến sinh hoạt của người bệnh, đặc biệt ở những người hay lái xe ban đêm Tuy nhiên sau một thời gian hiện tượng này có thể giảm dần Do vậy, người bệnh cần được tư vấn, giải thích về những hiện tượng không mong muốn có thể xảy ra cũng như cân nhắc chỉ định theo nhu cầu sinh hoạt, làm việc của họ.

Trong phẫu thuật lấy thể thủy tinh ngoài bao, người ta không thể lấy hết được các tế bào biểu mô thể thủy tinh mà vẫn còn một số lượng rất lớn các tế bào này sót lại ở vùng xích đạo thể thủy tinh và dưới viền bao trước Chính những tế bào biểu mô thể thủy tinh còn sót lại ở túi bao đã tăng sinh và là nguyên nhân dẫn đến đục bao sau.

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến đục bao sau, bao gồm yếu tố kỹ thuật lấy thể thủy tinh đặt TTTNT, chất liệu và kiểu dáng của TTTNT Trong phẫu thuậtPhaco, người ta áp dụng kỹ thuật mở bao theo kiểu đường tròn liên tục đường kính 5 - 6 mm Đây là kỹ thuật xé bao trước hoàn hảo nhất, với kiểu mở bao này sức căng của bao sau đạt được tốt nhất, tạo ra được vòng dính giữa vành bao trước và bao sau nên hạn chế được sự tăng sinh và di cư của các tế bào biểu mô thể thủy tinh tới trục thị giác Ngoài ra, trong phẫu thuật Phaco quá trình rửa hút chất TTT được thực hiện bởi một bơm tự động trong máy, khi rửa hút chất vỏTTT sẽ dễ dàng tách ra khỏi thành túi bao, do đó việc rửa hút đạt kết quả tốt,cũng có tác dụng giảm bớt tỷ lệ đục bao sau Về chất liệu thể thủy tinh nhân tạo,người ta thấy rằng TTTNT bằng Acrysof Acrylic có khả năng dính mạnh nhất với bao sau, hiện tượng này có tác dụng ngăn chặn sự di cư của tế bào biểu mô lan tới bề mặt bao sau thể thủy tinh Về độ dài thể thủy tinh nhân tạo, đường kính phần quang học (optic) khác nhau từ 5 – 7 mm, đường kính này càng lớn càng có tác dụng ức chế đục bao sau do diện tích tiếp xúc giữa TTTNT với bao sau lớn hơn tạo ra được rào chắn rộng hơn có tác dụng ngăn cản sự di cư tế bào biểu mô thể thủy tinh ra sau Hình dáng phần quang học của TTTNT cũng ảnh hưởng đến hiện tượng đục bao sau, loại có hình dáng 2 mặt lồi là loại TTTNT hoàn hảo nhất vì nó ít gây cầu sai, chất lượng hình ảnh đạt được tốt nhất Thể thủy tinh nhân tạo có rìa phần quang học vuông sắc cạnh tác dụng ngăn chặn đục bao sau rất hiệu quả [19].

Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

1.3.1 Sai số trong tính công suất thể thủy tinh nhân tạo

- Sai số trong đo khúc xạ giác mạc  Để tránh sai số:

Luôn đo hai mắt Đo nhiều lần khi công suất giác mạc trung bình < 40 D hoặc > 47 D hoặc có sự khác nhau giữa hai mắt > 1 D.

- Sai số trong đo chiều dài trục nhãn cầu  Khắc phục bằng cách: Đo chiều dài trục nhãn cầu bằng siêu âm A không tiếp xúc.

Luôn đo hai mắt. Đo nhiều lần khi chiều dài trục nhãn cầu < 22 mm hoặc > 25 mm, khác nhau giữa hai mắt > 0,3 mm.

- Lựa chọn công thức tính công suất TTTNT không phù hợp  Chọn công thức tính phù hợp với từng trường hợp cụ thể:

Với chiều dài trục nhãn cầu trung bình, không có sự khác biệt rõ rệt về kết quả tính toán giữa các công thức.

Với trục nhãn cầu < 22 mm: Hoffer Q, Haigis, Holladay II.

Với trục nhãn cầu từ 24,5 mm đến 28 mm: SRK/T, Holladay, Haigis.

Với trục nhãn cầu > 28 mm: Holladay, Haigis

1.3.2 Ảnh hưởng của kỹ thuật mổ

1.3.2.1 Loạn thị do phẫu thuật

Loạn thị do phẫu thuật phụ thuộc chủ yếu vào vết mổ (độ rộng, độ sâu, vị trí vết mổ…) Trước đây, khi tiến hành phẫu thuật thể thủy tinh ngoài bao, vết mổ phải rộng từ 8 – 10 mm gây ra độ loạn thị khá cao Kết quả nghiên cứu của Ernest P.H và cộng sự năm 1994 trên 192 người bệnh phẫu thuật lấy TTT ngoài bao cho thấy độ loạn thị do phẫu thuật sau 3 tháng là 3,08D [22] Từ khi phẫu thuật Phaco ra đời cùng với sự tiến bộ của công nghệ sản xuất TTTNT cho phép phẫu thuật viên tạo đường rạch nhỏ hơn, không cần khâu nên độ loạn thị do phẫu thuật cũng ít hơn Loạn thị do vết mổ có từ rất sớm, ngay ngày đầu sau mổ và giảm dần theo thời gian [23] Kết quả nghiên cứu của tác giả Khúc Thị Nhụn năm 2006 với đường rạch giác mạc bậc thang 3,2mm phía thái dương trên 232 mắt cho thấy độ loạn thị do giác mạc sau 1 tháng là 0,60D, sau 3 tháng là 0,48 D và sau 6 tháng là 0,46D [24].

Kỹ thuật xé bao cũng là một trong các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật Kỹ thuật xé bao liên tục, đồng tâm với đường kính xé bao lý tưởng là 5 – 5,5mm sẽ giúp định tâm TTTNT tốt trong bao [25] Kích thước vòng xé bao phải nhỏ hơn kích thước phần quang học của TTTNT sao cho mép của vòng xé bao trước nằm hoàn toàn trên mặt trước của phần quang học của TTTNT, ngăn cản sự di cư của các tế bào biểu mô phát triển ra sau [26] Ngược lại, đường xé bao nhỏ sẽ để lại nhiều tế bào biểu mô ở bao trước thể thủy tinh, các tế bào này tiếp tục sản sinh tạo ra hiện tượng xơ hóa của vòng bao trước và co kéo túi bao thể thủy tinh sau phẫu thuật [27].

1.3.2.3 Vị trí thể thủy tinh nhân tạo

Với thể tinh nhân tạo đa tiêu cự, việc đặt TTTNT chính tâm trong bao thể thủy tinh rất quan trọng, có thể ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.

Khi thể thủy tinh nhân tạo được đặt chính tâm hoặc lệch ít sẽ không ảnh hưởng đến thị lực và không gây các rối loạn thị giác.

Khi thể thủy tinh nhân tạo lệch nhiều có thể gây giảm thị lực, cảm giác chói,lóa, chảy nước mắt nhiều, hiện tượng song thị hoặc nhìn thấy vật rung rinh.

1.3.3 Đặc điểm người bệnh liên quan đến kết quả phẫu thuật Độ cứng của nhân: nhân thể thủy tinh càng cứng đòi hỏi năng lượng Phaco cao hơn, cũng như thời gian phẫu thuật kéo dài hơn, điều này có thể gây biến chứng về giác mạc sau mổ (viêm khía, phù giác mạc…) cũng ảnh hưởng đến kết quả thị lực thời gian đầu sau phẫu thuật.

Tình trạng loạn thị giác mạc trước mổ: một trong những chỉ định đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự là độ loạn thị giác mạc < 1D, tuy nhiên trong giới hạn này độ loạn thị giác mạc càng thấp sẽ cho kết quả thị lực tốt hơn.

1.3.4 Ảnh hưởng của biến chứng sau phẫu thuật đến kết quả phẫu thuật

Sau phẫu thuật có thể gặp một số biến chứng sớm và muộn Các biến chứng sớm như là biến chứng giác mạc (viêm khía, phù giác mạc), phản ứng màng bồ đào, lệch thể thủy tinh nhân tạo… có thể được phát hiện ngay sau mổ, và thường tiến triển tốt sau điều trị Biến chứng muộn hơn có thể gặp như viêm màng bồ đào, phù, loạn dưỡng giác mạc, tăng nhãn áp, viêm nội nhãn… thì nặng hơn, phải theo dõi điều trị kéo dài và làm giảm thị lực nhiều sau phẫu thuật.

Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước

1.4.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Trên thế giới, nhiều tác giả đã tiến hành nghiên cứu về các loại thể thủy tinh nhân tạo ba tiêu cự Vryghem JC và cộng sự (2013) đã đặt TTTNT ba tiêu cự Fine Vision trên 50 mắt của 25 người bệnh, 6 tháng sau phẫu thuật kết quả thị lực hai mắt chưa chỉnh kính khi nhìn xa là -0,04 ± 0,09 logMAR, nhìn trung gian là -0,10 ± 0,15logMAR, nhìn gần là 0,02 ± 0,06logMAR, và người bệnh rất hài lòng với kết quả này [28].

Mojzis P và cộng sự năm 2014nghiên cứu trên 60 mắt của 30 người bệnh đặt AT LISA Tri 839MP cho kết quả: Có sự cải thiện đáng kể giữa trước phẫu thuật và 6 tháng sau phẫu thuật về TL xa chưa chỉnh kính, chỉnh kính tối đa, TL trung gian chưa chỉnh kính, TL gần chưa chỉnh kính Còn TL gần chỉnh kính tối đa có sự tăng lên nhẹ sau 6 tháng mặc dù không đáng kể, TL trung gian chỉnh kính tối đa cũng tăng nhẹ

Trong 60 mắt nghiên cứu có 10% có hiện tượng quầng sáng, chói lóa được ghi nhận và 10% có hiện tượng rối loạn màu xanh lá cây tuy nhiên không đáng lo ngại và là hiện tượng tạm thời Theo dõi sau đó cho thấy những người bệnh có hiện tượng quầng sáng nói rằng họ có sự cải thiện đáng kể theo thời gian và nói chung là họ hài lòng với kết quả phẫu thuật

Mojzis P và cộng sự (2014) đánh giá mức độ hài lòng của người bệnh trong các công việc khác nhau (xem TV, xem hòa nhạc, lái xe ban ngày, lái xe ban đêm, nấu ăn, đọc báo, sử dụng máy vi tính…) bằng thang điểm cụ thể: tuyệt vời (1); rất tốt (2); tốt (3); không hoàn toàn hài lòng (4); không hài lòng (5); rất không hài lòng

(6) Theo đó tổng điểm trung bình là 1,43 ± 0,57, thấp nhất là trong việc nhà 1,10 ± 0,31 và cao nhất là việc lái xe ban đêm 2,57 ± 0,77 Tất cả người bệnh đều thấy rằng kết quả phẫu thuật là tốt, với mức đánh giá tuyệt vời hoặc là rất tốt (1 hoặc

2 điểm) Ngoài ra, tất cả người bệnh hài lòng với kết quả thị lực trung gian [29].

1.4.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

Trong vài năm gần đây các bác sỹ nhãn khoa Việt Nam đã đưa vào sử dụng một số loại thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự trong phẫu thuật Phaco điều trị bệnh đục thể thủy tinh như thể thủy tinh Acrysoft Restor (Alcon), Tecnis Multifocal (AMO), AMO-ARRAY (Allergan) và AT LISA, AT LISA Tri (Carl Zeiss Meditect).

Theo tác giả Khúc Thị Nhụn (2005) nghiên cứu trên 54 mắt đặt TTTNT đa tiêu cự AMO-ARRAY, kết quả TL nhìn xa chưa chỉnh kính trung bình là gần 6/10, TL nhìn xa sau chỉnh kính trung bình là 8,31/10; kết quả TL nhìn gần chưa chỉnh kính có 56,25% là P2/P3, tức là người bệnh có TL nhìn gần 10/10 hoặc 9/10, và có 95,28% số người bệnh có TL nhìn gần sau mổ có kính là từ P1,5 – P3 (P: bảng đánh giá TL nhìn gần của Parinaud) Trong nghiên cứu của tác giả này có một tỷ lệ nhỏ khoảng 10% số người bệnh có cảm giác quầng sáng và sự chói mắt sau mổ, tuy nhiên dấu hiệu này không coi là khó chịu trong cuộc sống hàng ngày họ Tác giả cũng kết luận có 84,78% người bệnh rất hài lòng với TTTNT đa tiêu cự này còn 14,48% người bệnh có mức độ hài lòng trung bình [31].

Tác giả Nguyễn Xuân Hiệp năm 2014 cũng có đánh giá bước đầu về AT LISA Tri trên 22 mắt của 15 người bệnh cho kết quả TL nhìn xa chưa chỉnh kính trung bình là 0,08 ± 0,07 logMAR ở lần khám cuối và 90,91% mắt có thị lực xa chưa chỉnh kính ≥ 20/30 TL nhìn gần chưa chỉnh kính trung bình là 0,24 ± 0,07 logMAR và TL nhìn trung gian chưa chỉnh kính ở khoảng cách 63 cm trung bình là 0,16 ± 0,08 logMAR 100% người bệnh hài lòng với loại thể thủy tinh nhân tạo này [32].

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

 Người bệnh trên 18 tuổi đục thể thủy tinh, có chỉ định phẫu thuật Phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự.

 Người bệnh muốn giảm sự lệ thuộc vào kính sau phẫu thuật.

 Người bệnh có độ loạn thị giác mạc < 1D.

 Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu.

 Người bệnh đã dùng một loại thủy tinh thể nhân tạo đơn tiêu ở mắt còn lại.

 Người bệnh đã có phẫu thuật mắt trước đó: phẫu thuật Lasik, phẫu thuật dịch kính, võng mạc…

 Người bệnh có bệnh mắt khác (chấn thương, glôcôm, viêm màng bồ đào…) hoặc bệnh toàn thân nặng không thể hợp tác trong quá trình thăm khám và theo dõi: già yếu, rối loạn tâm thần…

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu Địa điểm: Khoa Tổng hợp – Glôcôm Bệnh viện Mắt Nghệ An.

Thời gian: Từ tháng 4 năm 2023 đến tháng 4 năm 2024.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu.

Công thức tính cỡ mẫu: n = Z 2 (1- α/2) p ( 1− p ) ( p ε ) 2

Trong đó: n: cỡ mẫu tối thiểu. α: mức ý nghĩa thống kê (α = 0,05)

Z: tra cứu theo bảng Z tương ứng với giá trị α được chọn thì Z = 1,96. p: tỉ lệ thành công của phẫu thuật trước, chọn p = 0,92 theo Vryghem và cộng sự (tỉ lệ người bệnh có thị lực trung gian chưa chỉnh kính trên 0,1 logMAR sau phẫu thuật đặt TTTNT ba tiêu cự) [28]. ε : sai số mong muốn, chọn là 0,1.

Tính theo công thức có n = 34, như vậy cỡ mẫu tối thiểu là 34 mắt

Chọn mẫu có mục đích: dựa trên các tiêu chuẩn lựa chọn để chọn mẫu phù hợp.

Bảng thị lực xa (6m), gần (40cm), trung gian (80cm) Snellen.

Bảng thử thị lực phối hợp độ nhạy cảm tương phản Colenbrander đánh giá thị lực ở mức tương phản cao (100%) và thấp (10%) ở 80 cm.

Máy sinh hiển vi đèn khe.

Máy đo khúc xạ tự động.

Máy đo khúc xạ giác mạc Javal.

Máy đo công suất thủy tinh thể không tiếp xúc IOL Master.

Máy sinh hiển vi phẫu thuật.

Máy phẫu thuật Phaco Centurion (Alcon).

Bộ dụng cụ phẫu thuật Phaco đặt TTTNT, thuốc sử dụng trong phẫu thuật.

2.2.4.3 Mẫu bệnh án nghiên cứu

2.2.5 Phương pháp tiến hành nghiên cứu

2.2.5.1 Khám lâm sàng trước phẫu thuật

Thử thị lực xa chưa chỉnh kính, chỉnh kính tối đa.

Thử thị lực trung gian chưa chỉnh kính, chỉnh kính tối đa.

Thử thị lực gần chưa chỉnh kính, chỉnh kính tối đa. Đo nhãn áp.

Khám trên máy sinh hiển vi đánh giá tình trạng mi mắt, kết giác mạc, tiền phòng, hình thái và mức độ đục thể thủy tinh, tra giãn đồng tử loại trừ tổn thương dịch kính, võng mạc. Đo khúc xạ giác mạc.

Làm siêu âm A ,tính công suất thể thủy tinh nhân tạo.

Làm các xét nghiệm cơ bản: công thức máu, sinh hóa máu, sinh hóa nước tiểu, siêu âm B đánh giá tình trạng dịch kính, võng mạc…

BN uống trước mổ Acetazolamid 0,25g x 2 viên và Kaleorid 0,6g x 1 viên. Tra mắt mổ dung dịch Vigamox, Mydrin P trước mổ.

Tra tê bề mặt nhãn cầu bằng dung dịch Alcain 0,5%.

Sát trùng mắt bằng dung dịch Povidin 5%.

Rạch giác mạc rìa bằng đường rạch 2,2mm.

Bơm dịch nhầy vào tiền phòng.

Xé bao trước thể thủy tinh, đường kính vòng xé bao 5 – 5,5 mm.

Thủy tách nhân, xoay nhân.

Tán nhân bằng đầu tip Phaco.

Rửa hút sạch chất vỏ thể thủy tinh.

Bơm nhầy vào túi bao. Đặt TTTNT vào trong bao, chỉnh, xoay TTTNT cho cân.

Rửa sạch chất nhầy trong túi bao và tiền phòng.

Tra dung dịch Vigamox, mỡ Tobradex.

Kháng sinh toàn thân, chống viêm, giảm đau.

Thay băng sáng hôm sau.

Tra thuốc kháng sinh, chống viêm.

Khám lại sau mổ: 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng. Đánh giá tình trạng vết mổ, biến chứng. Đo khúc xạ bằng máy đo khúc xạ tự động. Đo thị lực xa chưa chỉnh kính, chỉnh kính tối đa. Đo thị lực trung gian ở khoảng cách 80 cm chưa chỉnh kính, chỉnh kính tối đa. Đo thị lực gần ở khoảng cách 40 cm chưa chỉnh kính, chỉnh kính tối đa. Đo nhãn áp. Đánh giá độ nhạy cảm tương phản.

Theo dõi tác dụng không mong muốn.

Tại thời điểm 3 tháng, phỏng vấn người bệnh về sự hài lòng và sử dụng bộ câu hỏi VF-14, là bộ câu hỏi đánh giá các hoạt động hàng ngày qua 14 mục:

 Đọc chữ in nhỏ ở nhãn hộp thuốc, nhãn hộp thức ăn…

 Đọc chữ in lớn trong tờ báo, đầu đề sách…

 Đi lên, xuống cầu thang…

 Đọc bảng hiệu giao thông, cửa hiệu…

 Khâu vá, đan len, làm mộc…

 Viết phiếu hoặc điền thông tin.

 Chơi các môn thể thao như cầu lông, bóng chuyền…

 Lái xe (ô tô, xe máy) ban ngày

 Lái xe (ô tô, xe máy) ban đêm

Khả năng thực hiện các hoạt động hàng ngày được chấm điểm từ 0 điểm (không thể thực hiện được công việc) đến 4 điểm (không khó khăn khi thực hiện công việc).

2.2.6 Các biến số, chỉ số

 Độ cứng nhân thể thủy tinh.

 Thị lực xa, gần, trung gian không kính, chỉnh kính tối đa trước phẫu thuật.

 Độ loạn thị giác mạc trước phẫu thuật bằng máy Javal.

 Nhãn áp trước phẫu thuật.

 Chiều dài trục nhãn cầu.

 Công suất thể thủy tinh nhân tạo.

 Thị lực xa chưa chỉnh kính, chỉnh kính tối đa.

 Thị lực trung gian chưa chỉnh kính, chỉnh kính tối đa.

 Thị lực gần chưa chỉnh kính, chỉnh kính tối đa.

 Nhãn áp sau phẫu thuật.

 Mức độ giảm thị lực ở độ tương phản thấp: số dòng giảm.

 Độ loạn thị giác mạc sau phẫu thuật.

 Khúc xạ cầu tồn dư sau phẫu thuật đo bằng khúc xạ máy, công suất tương đương cầu.

 Vị trí thể thủy tinh nhân tạo.

 Tác dụng không mong muốn: hiện tượng quầng sáng, chói lóa.

 Mức độ hài lòng của người bệnh.

 Điểm đánh giá hoạt động thường ngày bằng bộ câu hỏi VF-14.

 Biến chứng sau phẫu thuật.

2.2.6.3 Các yếu tố ảnh hưởng

 Liên quan giữa tuổi và kết quả phẫu thuật.

 Liên quan giữa khúc xạ tồn dư và kết quả thị lực sau phẫu thuật.

 Liên quan giữa độ loạn thị giác mạc sau phẫu thuật với kết quả phẫu thuật.

 Liên quan giữa vị trí thể thủy tinh nhân tạo và kết quả phẫu thuật

Tính tuổi trung bình X ´ ± SD

Phân loại nhóm tuổi theo ICD10

+ Nhóm 1: ≤ 60 tuổi (đục thể thủy tinh người trẻ)

+ Nhóm 2: > 60 tuổi (đục thể thủy tinh người già)

Phân loại độ cứng nhân theo Buratto L (1998): Độ 1: Nhân mềm, còn trong, ánh đồng tử hồng đều. Độ 2: Nhân mềm vừa phải, đục ít màu xám vàng, ánh đồng tử hồng nhạt. Độ 3: Nhân cứng vừa, màu vàng hổ phách, ánh đồng tử xám nhạt. Độ 4: Nhân cứng, màu nâu, không còn thấy ánh đồng tử. Độ 5: Nhân cứng, màu nâu đen, không còn thấy ánh đồng tử.

2.2.7.4 Thị lực xa, gần, trung gian

Kết quả thị lực trung bình X ´ ± SD (logMAR).

Thị lực trước và sau phẫu thuật phân thành 5 nhóm theo thị lực Snellen

Nhãn áp trung bình X ´ ± SD (mmHg).

Nhãn áp chia làm 3 mức độ:

 Nhãn áp bình thường: 16 – 22 mmHg

2.2.7.6 Độ nhạy cảm tương phản Độ nhạy cảm tương phản được đánh giá bằng bảng Colenbrander là bảng thử TL ở độ tương phản cao (100%) và ở độ tương phản thấp (10%) So sánh thị lực ở hai mức độ tương phản:

 Nếu chênh lệch ≤ 3 dòng: độ nhạy cảm tương phản bình thường.

 Nếu chệnh lệch > 3 dòng: giảm độ nhạy cảm tương phản.

2.2.7.7 Độ loạn thị giác mạc Độ loạn thị giác trung bình X ´ ± SD (D)

Phân nhóm mức độ loạn thị theo Knorz MC [33]

2.2.7.8 Khúc xạ tồn dư sau mổ

Khúc xạ cầu trung bình X ´ ± SD (D)

Phân nhóm khúc xạ cầu theo Lee ES [34]:

Công suất tương đương cầu trung bình X ´ ± SD (D)

2.2.7.9 Vị trí thể thủy tinh nhân tạo Đánh giá vị trí TTTNT bằng cách khám trên sinh hiển vi sau khi tra giãn đồng tử tối đa Để đèn sinh hiển vi thẳng trục với ánh sáng nhẹ, người bệnh nhìn thẳng vào ống kính của máy, bằng ánh hồng phản chiếu từ đáy mắt của người bệnh, chúng tôi so sánh khoảng cách giữa bờ quang học của TTTNT và bờ đồng tử Nếu TTTNT nằm cân đối hoàn toàn thì bờ quang học của TTTNT sẽ song song với bờ đồng tử Trong trường hợp đồng tử méo, dính bờ đồng tử… chúng tôi sẽ so sánh khoảng cách giữa bờ quang học của TTTNT với rìa giác mạc. Đánh giá vị trí TTTNT: chính tâm / lệch tâm.

Nếu có lệch tâm thể thủy tinh nhân tạo, mức độ lệch được đánh giá theo phân loại của tác giả Vũ Thị Thái [35]:

 Lệch ít: Không gây rối loạn chức năng thị giác, khi đồng tử giãn tối đa thấy TTTNT nằm không cân đối.

 Lệch nhiều: Người bệnh có cảm giác chói lóa, chảy nước mắt nhiều, thị lực giảm nhiều, song thị, khi đồng tử giãn tối đa thấy TTTNT lệch nhiều, lệch rõ ràng.

2.2.7.10 Tác dụng không mong muốn: hiện tượng quầng sáng, chói lóa

 Có, mức độ nhẹ: Thỉnh thoảng mới xuất hiện, không ảnh hưởng đến sinh hoạt, người bệnh chấp nhận được.

 Có, mức độ vừa: Xuất hiện thường xuyên hơn nhưng ít ảnh hưởng đến sinh hoạt, người bệnh vẫn chấp nhận.

 Có, mức độ nặng: Xuất hiện thường xuyên, liên tục, gây ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, người bệnh khó chịu, đòi bỏ kính.

2.2.7.11 Sự hài lòng của người bệnh:

 Rất hài lòng: Người bệnh nhìn rõ mọi vật ở mọi khoảng cách cả xa, gần và trung gian mà không cần đeo kính, không có rối loạn chức năng thị giác, người bệnh mong muốn được đặt TTTNT này một lần nữa.

 Hài lòng: Thị lực người bệnh tăng như mong đợi, thỉnh thoảng người bệnh vẫn phải dùng kính, đôi khi có cảm giác chói, lóa sáng, người bệnh vẫn chọn đặt TTTNT này lần nữa.

 Không hài lòng: Thị lực tăng không như mong đợi, để nhìn rõ người bệnh phải thường xuyên đeo kính, nhìn hình méo, luôn có cảm giác quầng sáng, chói lóa, người bệnh không muốn đặt TTTNT này lần nữa.

Phỏng vấn người bệnh về 14 hoạt động thường ngày, chấm điểm mức độ khó khăn khi thực hiện theo thang điểm:

 Không khó khăn khi thực hiện công việc (4 điểm).

 Khó khăn ít khi thực hiện công việc (3 điểm).

 Khó khăn vừa khi thực hiện công việc (2 điểm).

 Thật sự khó khăn khi thực hiện công việc (1 điểm).

 Không thể thực hiện được công việc (0 điểm).

Cần loại trừ những hoạt động người bệnh không thưc hiện vì lý do không liên quan đến thị lực Điểm cuối cùng được tính bằng: (tổng điểm/tổng số hoạt động) x 25.

Tính điểm trung bình X ´ ± SD.

Tính tỷ lệ % có và không có biến chứng:

 Tổn thương GM (phù GM, loạn dưỡng GM)

 Phản ứng màng bồ đào

 Phù hoàng điểm dạng nang

2.2.7.14 Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật

2.2.8 Xử lý và phân tích số liệu

Theo dõi định kỳ theo đợt khám theo hẹn, ghi vào bệnh án nghiên cứu.

Mã hóa số liệu trước khi nhập số liệu vào máy tính.

Phân tích số liệu theo phần mềm SPSS 16.0

Sử dụng các test thích hợp

Chúng tôi thực hiện đề tài với mục đích đánh giá kết quả phẫu thuật Phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo ba tiêu cự giúp mang lại thị lực tốt hơn cho người bệnh sau phẫu thuật ở các khoảng cách mà không phụ thuộc kính.

Người bệnh được khám, tư vấn các thông tin về kỹ thuật và những lợi ích cũng như những tác dụng không mong muốn có thể có.

Người bệnh tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu.

Người bệnh không trong nhóm nghiên cứu không bị phân biệt đối xử.

Số liệu được thu thập khách quan, chi tiết và cụ thể. Đề tài được triển khai sau khi thông qua Hội đồng nghiên cứu khoa học củaBệnh viện Mắt Nghệ An.

Đặc điểm người bệnh

3.1.1 Đặc điểm người bệnh theo tuổi

3.1.2 Đặc điểm người bệnh theo giới

3.1.3 Chiều dài trục nhãn cầu và công suất thể thủy tinh nhân tạo

3.1.4 Độ cứng của nhân thể thủy tinh

3.1.6 Đặc điểm về độ loạn thị giác mạc trước mổ

Hiệu quả thể thủy tinh nhân tạo Panoptix

3.2.2 Kết quả nhãn áp trước và sau mổ

3.2.3 Kết quả về độ nhạy cảm tương phản

3.2.5 Vị trí thể thủy tinh nhân tạo

3.2.6 Các biến chứng sau mổ

3.2.7 Kết quả về tác dụng không mong muốn

3.2.8 Kết quả về sự hài lòng của người bệnh

Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

3.3.1 Ảnh hưởng của tuổi đến kết quả phẫu thuật

3.3.2 Ảnh hưởng của khúc xạ cầu tồn dư tới kết quả thị lực sau phẫu thuật3.3.3 Ảnh hưởng của độ loạn thị giác mạc sau phẫu thuật tới kết quả phẫu thuật3.3.4 Ảnh hưởng của vị trí thể thủy tinh nhân tạo đến kết quả phẫu thuật

Kế hoạch thực hiện

STT Công việc Thời gian thực hiện Mục tiêu/kết quả

Nộp và trình đề cương

03/2023- 04/2023 Đề cương nghiên cứu được thông qua

2 Khảo sát hồ sơ bệnh án

Xử lý và phân tích dữ liệu, viết luận văn

Bảo vệ luận văn tốt nghiệp