Nghiên cứu kết quả phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh đa tiêu loạn thị

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật điều trị bệnh đục thể thủy tinh từ đời đến trải qua nhiều bước tiến nhảy vọt đặc biệt hai thập niên qua Cùng với tiến kỹ thuật mổ phaco, loại thể thủy tinh nhân tạo (TTTNT) cải tiến không ngừng Nhiều loại thể thủy tinh nhân tạo đời góp phần cải thiện đáng kể thị lực bệnh nhân, nâng cao kết phẫu thuật [1],[2],[3],[4] Điều dẫn đến gia tăng kỳ vọng bệnh nhân việc đạt thị lực khơng chỉnh kính tốt sau mổ Mục tiêu phẫu thuật phaco khơng khơi phục thị lực thị mà cịn mang lại hình ảnh rõ nét khoảng cách nhìn xa, nhìn gần trung gian Điều đạt đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự [5],[6],[7],[8] Tuy nhiên, với bệnh nhân có độ loạn thị từ điốp (D) trở lên định đặt TTTNT đa tiêu cự bị hạn chế loại TTTNT điều chỉnh khúc xạ cầu mà không điều chỉnh khúc xạ trụ Sau mổ bệnh nhân thấy nhìn mờ, nhịe, méo hình, lóa mắt, nhức mỏi mắt nhìn xa nhìn trung gian Sự khác biệt thể rõ rệt mắt đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự so với mắt đặt thể thủy tinh nhân tạo đơn tiêu cự Điều cho thấy kiểm soát loạn thị đặc biệt quan trọng xem xét đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự [9] Trên thực tế lâm sàng, có tỷ lệ lớn bệnh nhân bị đục thể thủy tinh kèm loạn thị giác mạc Theo nghiên cứu số tác FerreBlasco T, Hoffmann, Khan MI, Miyake T, Xu L tỷ lệ loạn thị giác mạc từ điốp trở lên phổ biến khoảng 30% mắt phẫu thuật đục thủy tinh thể [10], [11],[12],[13],[14] Khi bệnh nhân thật mong muốn đặt TTTNT đa tiêu cự, phẫu thuật viên phải thực thêm phẫu thuật điều chỉnh loạn thị Phẫu thuật rạch nới giãn giác mạc rìa đường rạch xuyên giác mạc đối xứng thực để giảm loạn thị trình mổ phaco [15],[16],[17],[18] Sau phẫu thuật đục thủy tinh thể, phẫu thuật khúc xạ laser sử dụng để điều chỉnh tật khúc xạ lại bao gồm loạn thị [19],[20] Tuy nhiên, bất lợi phẫu thuật bổ sung kinh phí, thời gian, cịn liên quan đến biến chứng khả dự đốn kết hạn chế, khơ mắt vấn đề phục hồi vết thương [15],[16], [18]… Thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu điều chỉnh loạn thị Acrysof ReSTOR Toric (ART) đời bổ sung cho phẫu thuật viên phaco phương pháp tốt để điều trị cho bệnh nhân đục thể thủy tinh kèm loạn thị giác mạc có nhu cầu sử dụng thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự [2],[21] Loại thể thủy tinh nhân tạo vừa mang lại thị lực nhìn xa, nhìn trung gian, nhìn gần, vừa điều chỉnh loạn thị có sẵn mà bệnh nhân trải qua lần phẫu thuật phaco Ở Việt Nam, Acrysof ReSTOR Toric IOL đưa vào sử dụng chưa có nghiên cứu cách quy mô hệ thống kết phẫu thuật đặt TTTNT Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu sau: Đánh giá hiệu phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu điều chỉnh loạn thị Acrysof ReSTOR Toric Phân tích số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Loạn thị giác mạc phương pháp điều chỉnh loạn thị giác mạc bệnh nhân đục thể thủy tinh 1.1.1 Loạn thị giác mạc 1.1.1.1 Khái niệm loạn thị giác mạc Mắt thị có mặt khúc xạ hình cầu tức độ cong giống tất kinh tuyến bề mặt nó, có khả hội tụ tia sáng từ điểm nguồn (hình ảnh vật) vào điểm nằm võng mạc Ở mắt loạn thị, mặt khúc xạ khơng có độ cong tất kinh tuyến Vì vậy, ảnh điểm điểm mà hai đường tiêu: đường tiêu trước kinh tuyến có độ khúc xạ mạnh đường tiêu sau kinh tuyến có độ khúc xạ yếu Hai đường tiêu vng góc với chúng khơng nằm mặt phẳng [22],[23] Hình 1.1 Mắt bình thường mắt loạn thị (Nguồn http://holbert.com/eye-disorders/) Thơng thường, tình trạng khúc xạ mắt chịu ảnh hưởng yếu tố chính: cơng suất khúc xạ giác mạc, độ sâu tiền phịng, cơng suất khúc xạ thủy tinh thể, độ dài nhãn cầu [22],[23] Các yếu tố thay đổi liên tục ln có xu hướng phù hợp trình phát triển nhãn cầu giúp mắt trở thành thị Ngồi phối hợp cơng suất cầu, cịn có phối hợp mặt cơng suất trụ thành phần Bình thường bán kính cong giác mạc theo chiều ngang khoảng 7,8 mm theo chiều dọc 7,7 mm nên tạo độ loạn thị thuận sinh lý khoảng 0,5D Phần lớn trường hợp, đặc biệt người trẻ, TTT bù trừ phần loạn thị giác mạc nên đảm bảo cân khúc xạ mắt không cần điều chỉnh [24] Loạn thị nhẹ không ảnh hưởng nhiều đến thị lực khơng kính người loạn thị có mỏi mắt nhức đầu Hiện tượng thường xảy người trẻ mắt điều tiết nhiều ảnh rõ nét Loạn thị cao gây nhìn mờ biến dạng hình ảnh phóng đại khác hai kinh tuyến 1.1.1.2 Các hình thái loạn thị * Loạn thị Khi công suất khúc xạ kinh tuyến thay đổi theo quy luật từ mạnh đến yếu theo hai kinh tuyến vng góc 90° gọi loạn thị Thường kinh tuyến có hướng đứng hay gần đứng, kinh tuyến có hướng ngang hay gần ngang Loại loạn thị điều chỉnh kính trụ để làm cho hai đường tiêu hợp chung với mặt phẳng nằm võng mạc Tùy theo vị trí cơng suất khúc xạ kinh tuyến giác mạc mà người ta chia ra: - Loạn thị thuận: kinh tuyến dọc kinh tuyến có cơng suất khúc xạ lớn cịn kinh tuyến ngang kinh tuyến có cơng suất khúc xạ nhỏ - Loạn thị nghịch: kinh tuyến ngang kinh tuyến có cơng suất khúc xạ lớn kinh tuyến dọc kinh tuyến có cơng suất khúc xạ nhỏ - Loạn thị chéo: kinh tuyến khơng gần trục 90° trục 180° * Loạn thị không Khi công suất khúc xạ kinh tuyến thay đổi không theo quy luật gọi loạn thị khơng khơng thể điều chỉnh kính trụ trừ số trường hợp điều chỉnh kính tiếp xúc cứng laser song kết hạn chế Tật loạn thị gặp giác mạc hình chóp, sẹo giác mạc nguyên nhân chấn thương, bỏng, viêm loét giác mạc … 1.1.1.3 Các phương pháp xác định loạn thị giác mạc bệnh nhân đục TTT Trên mắt đục TTT, môi trường quang học mắt khơng cịn suốt Vì vậy, khơng thể sử dụng phương pháp chủ quan dùng mặt đồng hồ Parent phương pháp khách quan soi bóng đồng tử, đo khúc xạ tự động để đánh giá tình trạng loạn thị Đo khúc xạ giác mạc giác mạc kế điều chỉnh tay, chụp đồ khúc xạ giác mạc, đo IOL master cách tốt để xác định độ loạn thị giác mạc trước phẫu thuật [25], [26],[27],[28] Điều giúp phẫu thuật viên lập kế hoạch phẫu thuật * Đo khúc xạ giác mạc giác mạc kế điều chỉnh tay Máy đo giác mạc kế điều chỉnh tay sử dụng hình ảnh phản xạ qua gương vật đặt khoảng cách định tương ứng với kích thước vật cần đo Dựa vào kích thước ảnh phản chiếu, người ta tính bán kính độ cong giác mạc cơng suất khúc xạ giác mạc Giác mạc kế điều chỉnh tay đo độ cong giác mạc trung tâm khoảng 3,0 - 4,0 mm trùng với vùng quang học trung tâm Thiết bị đo độ cong giác mạc kinh tuyến xác định hai kinh tuyến có lực khúc xạ cao thấp Sự chênh sai khúc xạ hai kinh tuyến biểu độ loạn thị giác mạc Dựa vào hình ảnh tiêu sáng, người đo đánh giá biến dạng giác mạc loại loạn thị không * Đo khúc xạ giác mạc máy chụp đồ khúc xạ giác mạc Máy chụp đồ khúc xạ giác mạc hoạt động dựa đĩa Placido phân tích hình ảnh phản chiếu Các vịng trịn đồng tâm hình bán cầu chiếu lên bề mặt giác mạc phản xạ phim nước mắt Hình ảnh vòng phản chiếu chụp máy ảnh nằm hình Placido Những hình ảnh hai chiều chuyển đổi thành đường cong chiều Trên sở hình ảnh thu được, vịng bán kính khoảng cách vịng phân tích Khoảng cách vịng thấp có nghĩa giác mạc dốc khoảng cách vịng rộng giác mạc phẳng Máy tính tính tốn độ cong điểm Các kết phân tích mã hóa màu khác tạo nên đồ khúc xạ giác mạc cho biết công suất khúc xạ giác mạc Có nhiều dạng đồ khúc xạ giác mạc: đồ trục, đồ tiếp tuyến, đồ độ cao… Bản đồ khúc xạ giác mạc hiển thị nhìn tổng quan hình dạng giác mạc, phát bất thường bệnh lý giác mạc giai đoạn đầu giác mạc hình chóp, loạn thị giác mạc không đều… Trên đồ khúc xạ giác mạc theo độ cong, kết hiển thị thông số khúc xạ giác mạc kinh tuyến cong kinh tuyến dẹt (giá trị Sim K) tương tự kết đo giác mạc kế Thông thường hai kinh tuyến vng góc với * Đo sinh học nhãn cầu Thường đo IOL Master vừa đo cơng suất thể thủy tinh nhân tạo, vừa đo công suất khúc xạ giác mạc Máy phân tích số liệu vùng quang học hẹp 2,5 mm, kết loạn thị đo phần khơng đại diện hồn tồn cho độ loạn thị giác mạc Tuy nhiên với phẫu thuật khúc xạ điều trị dựa theo công suất khúc xạ giác mạc trung tâm phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo toric IOL Master có lợi điểm tính xác cao, đặc biệt trường hợp loạn thị giác mạc Việc đánh giá tính xác phương pháp đo nhiều tác giả đề cập đến công suất loạn thị trục loạn thị Độ dung sai phép đo nhỏ giá trị phép đo xác, gần với trị số thực mắt Tác giả Lee H, so sánh loại thiết bị giác mạc kế đo tay, giác mạc kế tự động, IOL master, thiết bị chụp đồ giác mạc khác iTrace (dựa nguyên lý placido), Obscan (dựa nguyên lý quét đèn khe) máy Pentacam (dựa nguyên lý chụp ảnh Scheimpflug) Kết cho thấy phù hợp có ý nghĩa tất thiết bị đo với thiết bị tiêu chuẩn giác mạc kế đo tay Tác giả đưa kết luận thiết bị có tính xác cao việc ứng dụng đo độ loạn thị giác mạc [28] Nhìn chung tác giả cho không nên sử dụng đơn phương pháp để đánh giá tình trạng loạn thị giác mạc mà cần phối hợp phương pháp với ưu tiên việc đo công suất giác mạc kế tiêu chuẩn, cịn trục loạn thị nên sử dụng thơng số phép đo đồ giác mạc IOL Master 1.1.1.4 Loạn thị sau phẫu thuật đục thể thủy tinh Loạn thị sau phẫu thuật đục thể thủy tinh kết hợp loạn thị có sẵn từ trước phẫu thuật loạn thị phẫu thuật gây * Loạn thị giác mạc sẵn có: Theo nghiên cứu Xu L năm 2009 1389 mắt đục TTT có 32,9% kèm loạn thị GM từ 1,0 D trở lên, độ loạn thị giác mạc trước mổ trung bình 0,84D [14] Nghiên cứu Miyake T từ tháng 4/2002 đến tháng 9/2009 12428 mắt phẫu thuật đục TTT thu kết độ loạn thị giác mạc trước phẫu thuật trung bình 1,02 ± 0,81D, 63,6% loạn thị giác mạc nhỏ 1D, 28,3% loạn thị từ 1,0 - 2,0 D; 5,6% loạn thị 2,0 D [13] Theo nghiên cứu Ferrer - Blasco T năm 2009 4540 mắt 2415 bệnh nhân phẫu thuật đục TTT có tới 64,4% loạn thị giác mạc từ 0,25-1,25D 22,2% loạn thị giác mạc từ 1,5D trở lên [10] Nghiên cứu Khúc Thị Nhụn từ tháng 11/2001 đến T10/2003 232 mắt phẫu thuật đục thể thủy tinh cho kết độ loạn thị trước mổ trung bình 1,145± 0,760D, 52,58% loạn thị giác mạc từ 0,75-1,5D, 20,68% loạn thị giác mạc 1,5D [29] Điều cho thấy loạn thị có sẵn bệnh nhân đục TTT thường gặp với nhiều mức độ khác * Loạn thị phẫu thuật đục thể thủy tinh: phụ thuộc chủ yếu vào vết mổ phẫu thuật (độ rộng vết mổ, độ sâu vết mổ, vị trí vết mổ ) Trước đây, tiến hành lấy thể thủy tinh bao, phẫu thuật viên phải rạch rộng giác mạc - 10 mm, gây độ loạn thị cao Kết nghiên cứu Ernest P.H năm 1994 192 bệnh nhân phẫu thuật lấy TTT bao cho thấy độ loạn thị sau phẫu thuật tháng 3,08D [30] Nghiên cứu Tạ Tiểu Hoa năm 2002 106 mắt phẫu thuật lấy TTT bao cho kết độ loạn thị sau mổ tuần 3,360D ± 1,547D, sau mổ tháng 1,250D ± 0,935D trình phẫu thuật tác giả sử dụng trụ Maloney để điều chỉnh vết khâu [31] Từ phẫu thuật phaco đời với tiến công nghệ sản xuất thể thủy tinh nhân tạo cho phép phẫu thuật viên tạo đường rạch nhỏ hơn, không cần khâu nên độ loạn thị phẫu thuật Theo nghiên cứu Douenne J.L năm 1996 67 bệnh nhân phẫu thuật đục thể thủy tinh phương pháp phaco với đường rạch giác mạc 4mm phía khơng khâu, độ loạn thị phẫu thuật 0,63 D [32] Zanini M nghiên cứu độ loạn thị phẫu thuật phaco qua đường rạch giác mạc bậc thang 3.2mm phía thái dương 100 mắt năm 1997 cho thấy độ loạn thị phẫu thuật 0,40 ± 0,20D sau mổ tháng [33] Black E.H nghiên cứu 41 mắt với đường rạch giác mạc lớp 3.2mm phía thái dương thu kết độ loạn thị phẫu thuật thời điểm tuần 0,50 ± 0,31D 0,40 ± 0,21D sau mổ tháng [34] Theo nghiên cứu Jacobs B.J năm 1999 52 mắt phẫu thuật phaco qua đường rạch giác mạc 3.2mm phía chéo trên, độ loạn thị phẫu thuật sau tháng 0,62 ± 0,19D [35] Tại Việt Nam, tác giả Nguyễn Xuân Trường tiến hành khảo sát tình trạng loạn thị giác mạc sau phẫu thuật phaco 51 mắt 48 bệnh nhân phẫu thuật phaco đường rạch giác mạc 3.2 mm phía thái dương từ tháng 12 /2003 đến tháng 6/2004 cho thấy độ loạn thị gây phẫu thuật trung bình 0,54D [36] Kết nghiên cứu Khúc Thị Nhụn với đường rạch giác mạc bậc thang 3.2mm phía thái dương 232 mắt cho thấy độ loạn thị phẫu thuật sau tháng 0,60D, sau tháng 0,48D sau tháng 0,46D [29] Trần Phạm Duy (2010) tiến hành khảo sát độ loạn thị sau mổ đục TTT phaco với đường rạch giác mạc 2.2 mm cho thấy độ loạn thị phẫu thuật gây khoảng 0,35D [37] * Cơ chế loạn thị phẫu thuật thể thủy tinh Các phương pháp phẫu thuật TTT, dù tiến hành theo phương pháp nào, kích thước đường rạch lớn hay nhỏ làm tính ổn định giác mạc gây biến đổi loạn thị giác mạc ngồi ý muốn Có chế gây loạn thị bao gồm: - Sự khép kín đường rạch: Khi mép mổ bị ép (do khâu chặt hay phù nề tổ chức) làm cho giác mạc bị dẹt lại, dẫn tới bán kính độ cong GM kinh tuyến giảm so với kinh tuyến vng góc gây loạn thị [38] - Sự há miệng đường rạch: gây loạn thị theo chế ngược lại chế khép kín đường rạch Khi mép mổ há miệng làm cho bán kính độ cong giác mạc kinh tuyến tăng so với kinh tuyến vng góc Sự chênh lệch khúc xạ hai kinh tuyến gây loạn thị [39] 10 Dựa vào kết chụp đồ khúc xạ giác mạc, người ta chứng minh loạn thị vết thương có từ sớm, ngày đầu sau mổ giảm dần theo thời gian [40] * Phương pháp phân tích loạn thị Độ loạn thị phẫu thuật gây (SIA) xác định đơn giản phép trừ đại số, phương pháp phân tích vectơ, phương pháp tọa độ vng góc, phương pháp dùng luật sin – cosin phương pháp phân tích vector hay áp dụng phương pháp đơn giản cho kết tương đối xác [33],[34],[35],[41] Sử dụng phần mềm Siasoft: liệu độ loạn thị trục trước mổ, sau mổ nhập vào phần mềm, kết tự phân tích tính tốn SIA Mỗi phẫu thuật viên có số SIA khác nhau, số đóng vai trị quan trọng q trình tính tốn độ loạn thị tồn dư sau phẫu thuật việc lựa chọn xác mẫu Toric IOL 1.1.2 Các phương pháp điều chỉnh loạn thị giác mạc bệnh nhân đục thể thủy tinh 1.1.2.1 Chỉnh kính Phương pháp chỉnh kính thường sử dụng sau phẫu thuật đục TTT để điều chỉnh loạn thị, nâng cao thị lực cho bệnh nhân Có loại kính kính gọng kính tiếp xúc Chỉnh kính gọng [22],[23]: phương pháp lâu đời sử dụng ngày Do cần thêm kính trụ vào trước trục quang học nhãn cầu nên phương pháp đơn giản, an tồn mà bệnh nhân nhìn thấy Tuy nhiên, đeo kính gây nhiều bất tiện sinh hoạt hàng ngày, chất lượng thị giác không tốt, hay gặp tình trạng chói lóa, nhìn hình, nghiêng hình, thị trường bị thu hẹp tượng cầu sai lớn Theo nghiên cứu nhiều tác giả, 0,25D kính gọng gây sai