Loạnthịgiácmạcvàcácphươngphápđiềuchỉnhloạnthịgiác mạctrênbệnhnhânđụcthểthủy tinh
Loạnthịgiácmạc
Mắtchínhthịcócácmặtkhúcxạhìnhcầutứclàđộconggiốngnhauởtấtcảcáckinhtu yếntrênbềmặtcủanó,dođócókhảnănghộitụcáctiasángđitừmộtđiểmnguồn(hìnhảnhcủa vật)vàomộtđiểmduynhấtnằmtrênvõngmạc.Ở mắt loạn thị, các mặt khúc xạ không có cùng một độ cong ở tất cả các kinhtuyến.Vìvậy,ảnhcủamộtđiểmkhôngphảilàmộtđiểmmàlàhaiđườngtiêu:đườngtiê utrướclàcủakinhtuyếncóđộkhúcxạmạnhhơnvàđườngtiêusaulàcủakinhtuyếncóđộkhúc xạyếuhơn.Haiđườngtiêunàyvuônggócvớinhauvàchúngkhôngnằmtrêncùngmộtmặtp hẳng[22],[23].
Thông thường, tình trạng khúc xạ của mắt chịu ảnh hưởng của 4 yếu tốchính: công suất khúc xạ giác mạc, độ sâu tiền phòng, công suất khúc xạ thủytinh thể, độ dài nhãn cầu [22],[23] Các yếu tố này thay đổi liên tục và luôn cóxu hướng phù hợp nhau trong quá trình phát triển của nhãn cầu giúp mắt trởthành chính thị Ngoài sự phối hợp của công suất cầu, còn có sự phối hợp vềmặt công suất trụ giữa các thành phần Bình thường bán kính cong của giácmạc theo chiều ngang khoảng 7,8 mm và theo chiều dọc là 7,7 mm nên tạo ramột độ loạn thị thuận sinh lý khoảng 0,5D Phần lớn các trường hợp, đặc biệtlà ở người trẻ, TTT sẽ bù trừ một phần loạn thị của giác mạc nên vẫn đảm bảođượcsựcânbằngkhúcxạ củamắtvàkhôngcầnđiềuchỉnh [24].
Loạnthị nhẹ không ảnh hưởng nhiều đếnt h ị l ự c k h ô n g k í n h n h ư n g người loạn thị sẽ có mỏi mắt hoặc nhức đầu Hiện tượng này thường xảy ra ởngười trẻ mắt điều tiết nhiều nhưng không bao giờ có được ảnh rõ nét Loạnthị cao sẽ gây nhìn mờ và biến dạng hình ảnh do sự phóng đại khác nhau ở haikinh tuyếnchính.
Khi công suất khúc xạ của các kinh tuyến thay đổi theo quy luật từ mạnhđến yếu theo hai kinh tuyến vuông góc 90° thì gọi là loạn thị đều Thường thìmột kinh tuyến có hướng đứng hay gần đứng, một kinh tuyến có hướng nganghay gần ngang Loại loạn thị này có thể điều chỉnh bằng kính trụ để làm chohai đường tiêu này hợpchung với nhau trongmộtmặtp h ẳ n g v à n ằ m t r ê n võng mạc.
Tùy theo vị trí và công suất khúc xạ của các kinh tuyến chính của giácmạc mà ngườita chiara:
- Loạn thị thuận: kinh tuyến dọc là kinh tuyến có công suất khúc xạ lớnnhấtcònkinh tuyến nganglàkinhtuyến cócôngsuất khúcxạnhỏ nhất.
- Loạnthịnghịch:kinhtuyếnnganglàkinhtuyếncócôngsuấtkhúcxạlớn nhấtcòn kinhtuyến dọclàkinhtuyếncó côngsuất khúcxạnhỏnhất.
Khi công suất khúc xạ của các kinh tuyến thay đổi không theo một quyluật nào cả thì gọi là loạn thị không đều và không thể điều chỉnh bằng kính trụđược trừ một số trường hợp có thể điều chỉnh bằng kính tiếp xúc cứng hoặcbằng laser song kết quả rất hạn chế Tật loạn thị này gặp trong giác mạc hìnhchóp,sẹo giácmạcdocácnguyênnhân như chấnt h ư ơ n g , b ỏ n g , v i ê m l o é t giácmạc …
Trên mắt đục TTT,môi trường quang học của mắt không còn trong suốtnữa.V ì v ậ y , k h ô n g t h ể s ử d ụ n g c á c p h ư ơ n g p h á p c h ủ q u a n n h ư d ù n g m ặ t đồng hồ Parent hoặc các phương pháp khách quan như soi bóng đồng tử, đokhúc xạ tự động để đánh giá tình trạng loạn thị Đo khúc xạ giác mạc bằnggiác mạc kế điều chỉnh bằng tay, chụp bản đồ khúc xạ giác mạc, đo bằng IOLmaster là cách tốt nhất để xác định độ loạn thị giác mạc trước phẫu thuật[25],[26],[27], [28].Điềunàysẽgiúp phẫu thuậtviên lậpkếhoạch phẫu thuật.
Máy đo giác mạc kế điều chỉnh bằng tay sử dụng hình ảnh phản xạ quagương của 2 vật được đặt trongm ộ t k h o ả n g c á c h n h ấ t đ ị n h t ư ơ n g ứ n g v ớ i kích thước của vật cần đo Dựa vào kích thước ảnh phản chiếu, người ta sẽtínhđượcbán kínhđộ cong giácmạcvàcông suất khúcxạcủagiácmạc.
Giác mạc kế điều chỉnh bằng tay đo độ cong của giác mạc trung tâmkhoảng3,0- 4 , 0 m m t r ù n g v ớ i v ù n g q u a n g h ọ c t r u n g t â m T h i ế t b ị n à y đ o độcongcủagiácmạctrêncáckinhtuyếnvàxácđịnhhaikinhtuyếncólự c khúcx ạ c a o n h ấ t v à t h ấ p n h ấ t S ự c h ê n h s a i k h ú c x ạ g i ữ a h a i k i n h t u y ế n nàyb i ể u h i ệ n đ ộ l o ạ n t h ị c ủ a g i á c m ạ c D ự a v à o h ì n h ả n h c á c t i ê u s á n g , người đo có thể đánh giá được những biến dạng của giác mạcnhư các loạiloạnthịkhôngđều.
* Đo khúcxạgiácmạcbằng máychụpbản đồ khúcxạgiácmạc
Máy chụp bản đồ khúc xạ giác mạc hoạt động dựa trên đĩa Placido phântích hình ảnh phản chiếu Các vòng tròn đồng tâm trên một màn hình bán cầuđượcc h i ế u l ê n b ề m ặ t c ủ a g i á c m ạ c v à đ ư ợ c p h ả n x ạ b ở i p h i m n ư ớ c m ắ t Hìnhảnhcủacácvòngphảnchiếuđượcchụpbởimộtmáyảnhnằmởgi ữacủa màn hình Placido Những hình ảnh hai chiều được chuyển đổi thành mộtđường cong 3 chiều Trên cơ sở của hình ảnh thu được, mỗi vòng bán kính vàkhoảng cách giữa các vòng được phân tích Khoảng cách giữa các vòng thấpcó nghĩa là giác mạc dốc hơn và khoảng cách giữa các vòng rộng thì giác mạcphẳng hơn Máy tính tính toán độ cong của mỗi điểm Các kết quả phân tíchđược mã hóa bằng màu khác nhau tạo nên bản đồ khúc xạ giác mạc cho biếtcông suất khúc xạ của giác mạc Có nhiều dạng bản đồ khúc xạ giác mạc: bảnđồ trục, bản đồ tiếp tuyến, bản đồ độ cao… Bản đồ khúc xạ giác mạc hiển thịmột cái nhìn tổng quan về hình dạng giác mạc, phát hiện được sự bất thườngcũng như các bệnh lý của giác mạc ngay ở giai đoạn đầu như giác mạc hìnhchóp,loạnthịgiác mạc không đều…
Trênbảnđồkhúcxạgiácmạctheođộcong,kếtquảhiểnthịcácthôngsốk húcxạgiácmạc ởkinhtuyếncong nhấtvàkinhtuyếndẹt nhất (giátrịSim K) tương tự như kết quả đocủag i á c m ạ c k ế T h ô n g t h ư ờ n g h a i k i n h tuyến nàyvuônggóc vớinhau.
Thường đo bằng IOL Master vì vừa có thể đo công suất thể thủy tinhnhânt ạ o , vừ ađ o c ô n g su ấ t k h ú c x ạ g i á c m ạ c Má y phânt í c h số l i ệ u t r o n g vùngquanghọckháhẹp2,5mm,kếtquảloạnthịđođượcphầnnàokhôngđ ại diện hoàn toàn cho độ loạn thị của giác mạc Tuy nhiên với các phẫu thuậtkhúc xạ điều trị dựa theo công suất khúc xạg i á c m ạ c t r u n g t â m n h ư p h ẫ u thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo toric thì IOL Master có lợi điểm là tính chínhxác cao, đặc biệt là những trường hợp loạn thị giác mạc đều Việc đánh giátínhchínhxáccủacácphươngphápđođãđượcrấtnhiềutácgiảđềcậpđếnc ả về công suất loạn thị và trục loạn thị Độ dung sai của phép đo càng nhỏ thìgiá trị phép đo càng chính xác, càng gần với trị số thực của mắt Tác giả LeeH, so sánh 6 loại thiết bị là giác mạc kế đo tay, giác mạc kế tự động, IOLmaster, và 3 thiết bị chụp bản đồ giác mạc khác là iTrace (dựa trên nguyên lýplacido),O b s c a n ( d ự a t r ê n n g u y ê n l ý q u é t c ủ a đ è n k h e ) v à m á y P e n t a c a m (dựa trên nguyên lý chụp ảnh Scheimpflug) Kết quả cho thấy sự phù hợp có ýnghĩa của tất cả các thiết bị đo với thiết bị tiêu chuẩn là giác mạc kế đo tay.Tácgiả đưara kếtluậnnhững thiết bị này đềucótính chính xác caot r o n g việcứngdụngđođộloạnthịgiác mạc[28].
Nhìn chung các tác giả cho rằng không nên sử dụng đơn thuần mộtphương pháp nào để đánh giá tình trạng loạn thịg i á c m ạ c m à c ầ n p h ố i h ợ p các phương pháp với ưu tiên việc đo công suất bằng giác mạc kế tiêu chuẩn,còn trục của loạn thị nên sử dụng thông số của phép đo bản đồ giác mạc hoặcIOLMaster.
Loạn thị sau phẫu thuật đục thể thủy tinh là sự kết hợp giữa loạn thị cósẵntừtrướcphẫuthuậtvà loạnthịdophẫuthuậtgâyra.
* Loạn thị giác mạc sẵn có:Theo nghiên cứu của Xu L năm 2009 trên1389 mắt đục TTT có 32,9% kèm loạn thị GM từ 1,0 D trở lên, độ loạn thịgiác mạc trước mổ trung bình là 0,84D [14] Nghiên cứu của Miyake T từtháng4/2002đếntháng9/2009trên12428mắtphẫuthuậtđụcTTTthuđược kết quả độ loạn thị giác mạc trước phẫu thuật trung bình là 1,02 ± 0,81D,63,6% loạn thị giác mạc nhỏ hơn 1D, 28,3% loạn thị từ 1,0 - 2,0 D; 5,6% loạnthị trên 2,0 D [13] Theo nghiên cứu củaF e r r e r - B l a s c o T n ă m 2 0 0 9 t r ê n 4540 mắt của 2415 bệnh nhân phẫu thuật đục TTT có tới 64,4% loạn thị giácmạc từ 0,25-1,25D và 22,2% loạn thị giác mạc từ 1,5D trở lên [10] Nghiêncứu của Khúc Thị Nhụn từ tháng 11/2001 đến T10/2003 trên 232 mắt phẫuthuật đục thể thủy tinh cho kết quả độ loạn thị trước mổ trung bình là 1,145±0,760D,5 2 , 5 8 % l o ạ n t h ị g i á c m ạ c t ừ 0 , 7 5 -
1 , 5 D , 2 0 , 6 8 % l o ạ n t h ị g i á c m ạ c trên 1,5D [29] Điều này cho thấy loạn thị có sẵn trên bệnh nhân đục TTTcũngthườnggặp vớinhiềumức độkhácnhau.
* Loạnthịdophẫuthuậtđụcthểthủytinh:phụthuộcchủyếuvàovết mổ của phẫu thuật (độ rộng của vết mổ, độ sâu của vết mổ, vị trí của vếtmổ ) Trước đây, khi tiến hành lấy thể thủy tinh ngoài bao, phẫu thuật viênphải rạch rộng giác mạc 8- 1 0 m m , g â y r a đ ộ l o ạ n t h ị k h á c a o K ế t q u ả nghiên cứu của Ernest P.H năm 1994 trên 192 bệnh nhân phẫu thuật lấy TTTngoài bao cho thấy độ loạn thị sau phẫu thuật 3 tháng là 3,08D [30] Nghiêncứu của Tạ Tiểu Hoa năm 2002 trên 106 mắt phẫu thuật lấy TTT ngoài baocho kết quả độ loạn thị sau mổ 1 tuần là 3,360D ± 1,547D, sau mổ 3 tháng là1,250D ± 0,935D mặc dù trong quá trình phẫu thuật tác giả đã sử dụng trụMaloneyđ ể đ i ề u c h ỉ n h c á c v ế t k h â u [ 31].T ừ k h i p h ẫ u t h u ậ t p h a c o r a đ ờ i cùng với sự tiến bộ của công nghệ sản xuất thể thủy tinh nhân tạo đã cho phépphẫu thuật viên tạo đường rạch nhỏ hơn, không cần khâu nên độ loạn thị dophẫu thuật cũng ít hơn Theo nghiên cứu của Douenne J.L năm 1996 trên 67bệnh nhân phẫu thuật đục thể thủy tinh bằng phương pháp phaco với đườngrạch giác mạc 4mm phía trên không khâu, độ loạn thị do phẫu thuật là 0,63 D[32] Zanini M nghiên cứu độ loạn thị do phẫu thuật phaco qua đường rạchgiác mạc bậc thang 3.2mm phía thái dương trên 100 mắt năm 1997 cho thấyđộloạnthịdophẫuthuậtlà0,40±0,20Dsaumổ 6th án g [33].Black E.H. nghiên cứu trên 41 mắt với đường rạch giác mạc trong một lớp 3.2mm phíathái dương thu được kết quả độ loạn thị do phẫu thuật tại thời điểm 1 tuần là0,50 ± 0,31D và 0,40 ± 0,21D sau mổ 1 tháng [34] Theo nghiên cứu củaJacobs B.J năm 1999 trên 52 mắt phẫu thuật phaco qua đường rạch giác mạctrong 3.2mm phía chéo trên, độ loạn thị do phẫu thuật sau 6 tháng là 0,62 ±0,19D [35] Tại Việt Nam, tác giả Nguyễn Xuân Trường đã tiến hành khảo sáttình trạng loạn thị giác mạc sau phẫu thuật phaco trên 51 mắt của 48 bệnhnhân phẫu thuật phaco bằng đường rạch giác mạc 3.2 mm phía thái dương từtháng 12 /2003 đến tháng 6/2004 cho thấy độ loạn thị gây ra do phẫu thuậttrung bình là 0,54D [36] Kết quả nghiên cứu của Khúc Thị Nhụn với đườngrạch giác mạc bậc thang 3.2mm phía thái dươngt r ê n 2 3 2 m ắ t c h o t h ấ y đ ộ loạn thị do phẫu thuật sau 1 tháng là 0,60D, sau 3 tháng là 0,48D và sau 6tháng là 0,46D
[29] Trần Phạm Duy (2010) đã tiến hành khảo sát độ loạn thịsau mổ đục TTT bằng phaco với đường rạch giác mạc 2.2 mm cho thấy độloạnthịdophẫuthuậtgâyrakhoảng0,35D[37].
* Cơchếloạn thị do phẫuthuật thểthủytinh
Các phương pháp phẫu thuật TTT, dù được tiến hành theo phương phápnào, kích thước đường rạch lớn hay nhỏ đều làm mất tính ổn định của giácmạc và gây ra những biến đổi loạn thị trên giác mạc ngoài ý muốn Có 2 cơchếchínhgâyloạnthịbaogồm:
- Sựkhépkíncủađườngrạch:Khimépmổbịép(dokhâuchặthayphùnềtổ chức) sẽ làm cho giác mạc tại đó bị dẹt lại, dẫn tới bán kính độ cong GM ởkinhtuyếnnàygiảmhơnsovớikinhtuyếnvuônggócgâyraloạnthị[38].
- Sự há miệng của đường rạch: gây loạn thị theo cơ chế ngược lại cơ chếkhép kín đường rạch Khi mép mổ há miệng sẽ làm cho bán kính độ cong giácmạc ở kinh tuyến đó tăng hơn so với kinh tuyến vuông góc Sự chênh lệchkhúcxạ giữa haikinhtuyếnsẽgâyraloạnthị[39].
Cácphươngphápđiềuchỉnhloạnthịgiácmạctrênbệnhnhânđụcthểthủyti nh
PhươngphápchỉnhkínhthườngđượcsửdụngsauphẫuthuậtđụcTTTđ ể điều chỉnh loạn thị, nâng cao thị lực cho bệnh nhân Có 2 loại kính là kínhgọng vàkínhtiếpxúc.
Chỉnh kính gọng [22],[23]: là phương pháp lâu đời nhất và vẫn còn đượcsử dụng cho tới ngày nay Do chỉ cần thêm một kính trụ vào trước trục quanghọc của nhãn cầu nên phương pháp này rất đơn giản, an toàn mà bệnh nhânvẫn nhìn thấy được Tuy nhiên, đeo kính gây nhiều bất tiện trong sinh hoạthàng ngày, chất lượng thị giác không tốt, hay gặp tình trạng chói lóa, nhìn 2hình, nghiêng hình, thị trường bị thu hẹp và hiện tượng cầu sai rất lớn.Theonghiêncứucủanhiềutácgiả,cứ0,25Dcủakínhgọngthìgâyramộtsựs ai khoảng 0,5% về độ phóng đại của hình ảnh Giới hạn về sự dung nạp của thịgiác 2 mắt là khoảng 5% [11] Do vậy, những bệnh nhân có độ loạn thị cao sẽrất khó chịu khi đeo kính Mặt khác, yếu tố thẩm mỹ cũng như nhu cầu làmviệc trong một số ngành nghề khiến cho kính gọng không còn là sự lựa chọntuyệt đốiđểđiềutrịloạnthịnhưtrước nữa.
Kính tiếp xúc [22],[23]: xuất hiện sau kính gọng rất lâu nhưng cũng cócùng cơ chế điều trị là thêm kính trụ vào trước trục quang học của nhãn cầu.Phươngphápnàycórấtnhiềuưuđiểmsovớikínhgọngnhưantoàn,thẩ mmỹ và không gây thu hẹp thị trường Tuy vậy, việc bảo quản kính tiếp xúc rấtphức tạp đặc biệt trong môi trường nóng ẩm của nước ta Mặt khác, sự biếnđổi hình dạng giác mạc, tổn hại biểu mô sau thời gian dài đeo kính tiếp xúccũng như khả năng nhiễm khuẩn giác mạc khi đeo kính khiến nhiều ngườikhônglựa chọnkính tiếpxúcđể điềutrị.
Phươngp h á p n à y đ ư ợ c t i ế n h à n h s a u p h ẫ u t h u ậ t đ ụ c T T T k h o ả n g 6 tháng [18],[19],[20] Đây là phương pháp điều trị loạn thị có sử dụng mộtchùm tia laser excimer để tạo hình lại độ cong giác mạc[ 19],[42] Về bảnchất, đây là môi trường bao gồm các phân tử Argon – fluorid ở trạng thái kíchhoạt Do mang năng lượng cao và bước sóng 193 nm, laser excimer có khảnăng phá vỡ sự liên kết giữa các phân tử và nguyêntử proteinc ủ a t ổ c h ứ c giác mạc tạo ra những đường cắt phẳng, mịn và chính xác Hiện tại, hai phẫuthuậtc h í n h đ ư ợ c s ử d ụ n g t r o n g đ i ề u t r ị t ậ t k h ú c x ạ b ằ n g l a s e r e x c i m e r l à PhotoRefractiveKeratectomy(PPK)vàLaserinSituKeratomileusis(LASIK).Trong phẫu thuật PPK, lớp biểu mô giác mạc được lấy đi, sau đólaser excimer sẽ tác động trực tiếp lên bề mặt giác mạc làm thay đổi độ conggiác mạc Còn trong phẫu thuật LASIK, phẫu thuật viên (PTV) tạo một vạtgiácmạc,lậtlên,sauđólaserexcimersẽtácđộngtrựctiếplênphầnnhumô củagiácmạc.Saukhilaserbắnxong,vạtgiácmạcđượcđậylại.MuftuogluO, đãthựchiệnphẫuthuậtLASIKbổsungtrên21mắtđặtIOLđatiêucựđãđượcrạchgi ácmạcrìatrongkhiphẫuthuậtphacothuđượckếtquảkhảquanvới81%cóthịlựcnhì nxachưachỉnhkínhtừ20/25trởlên,độloạnthịgiảmtừ 1,83± 0,77D trước khi bắn laser xuống còn
0,04 ± 0,29D sau bắn laser [18].Phươngphápnàymanglạikếtquảtươngđốichínhxác.Tuynhiên,bệnhnhânsẽ phảichịuthêm1phẫuthuậtnữavàkhôngphảibệnhnhânnàocũngcóđiềukiện đểlàm.Mặtkhác,phẫuthuậtnàycũnglàmnặngthêmtìnhtrạng khômắt vốnđãcó ởngười già.
Công suất khúc xạ của toàn bộ mắt là kết quả của sự phối hợp công suấtkhúc xạ của giác mạc và TTT Phẫu thuật đục thủy tinh thể đặt TTTNT đơnthuần lấy đi loạn thị do thủy tinh thể và để lại loạn thị giác mạc như là nguồngốc duy nhất của loạn thị Do đó, việc điều chỉnh loạn thị thường dựa trên cơsở tác động lên giác mạc nhằm thay đổi bán kính độ cong của giác mạc[15],[16],[17],[18].
Về phương diện lịch sử, đường rạch giác mạc là phương pháp phẫu thuậtphổ biến nhất để kiểm soát loạn thị bao gồm phẫu thuật rạchn ớ i g i ã n g i á c mạcrìavàphẫuthuậtrạchxuyêngiácmạcđốixứngvếtmổphaco[43],[44], [45],[46],[47].
Phương pháp phẫu thuật này được Osher R.H mô tả đầu tiên vào nhữngnăm 1980, sau đó được cải tiến dần [47] Nguyên tắc của phương pháp này làtạo hai đường rạch dọc theo giác mạc rìa, đối xứng nhau qua kinh tuyến giácmạc có công suất khúc xạ cao nhất với chiều sâu đường rạch hơn 90% chiềudày giác mạc bằng dao kim cương Hai đường rạch này nhằm làm giác mạctrênkinhtuyếnđóbịdẹtđimộtcáchcânxứng,làmgiảmcôngsuấtkhúcxạ trên kinh tuyến đó, đồng thời làm gia tăng công suất giác mạc ở kinh tuyếnvuông góc với tỉ lệ 1:1 do tác động kép Nghiên cứu của Carvalho năm 2007trên 50 mắt phẫu thuật phaco phối hợp rạch nới giãn giác mạc rìa thu được kếtquả làm giảm độ loạn thị 0,91D, trung bình trước mổ từ 1,93 ± 0,58D xuốngcòn 1,02 ± 0,6D sau mổ[ 16] Nghiên cứu của Nichamin L.D năm 2003 trên40 mắt cho thấy sau 1 tháng độ loạn thị giảm đi 1,12D, sau 3 tháng tác dụngnàyg i ả m d ầ n v à ở t h á n g t h ứ 6 m ứ c l o ạ n t h ị g i ả m 0 , 9 2 D [ 46].N ă m 2
0 0 9 , Trần Đình Tùng nghiên cứu phẫu rạch nới giãn giác mạc rìa trên 40 mắt thuđược kết quả làm giảm độ loạn thị trung bình 1,14 ± 0,43D, từ 1,88 ± 0,51trước mổ xuống còn 0,75 ± 0,30D sau mổ 6 tháng [48] Orkun Muftuoglu vàcộng sự đã tiến hành phương pháp rạch nới giãn giác mạc rìa trong phẫu thuậtphaco đặt TTTNTđa tiêu cự trên
73 mắt từ năm 2005 – 2008 Kết quả 71,3%mắt không cần bổ sung thêm phẫu thuật LASIK, trong nhóm này 76% thị lựctừ 20/25 trở lên, độ loạn thị giác mạc giảm từ 1,49 ± 0,71D trước phẫu thuậtxuống còn 0,63 ± 0,59D sau phẫu thuật 6 tháng song 26% có biểu hiện khômắt [18].
Phươngphápnàycóưuđiểmlàdễthựchiện,chiphíthấpsonglạiđòihỏi phẫu thuật viên phải sử dụng một thuật đồ phức tạp để xác định chiều dài,độ sâu của đường rạch [44],[46],
[48] Kết quả có thể thiếu chính xác, mộtphần là do không thể dự đoán được phản ứng lành sẹo của giác mạc Thêmvào đó, những đường rạch tương đối dài có thể gây khó chịu, giảm cảm giácgiác mạc, khô mắt, khuyết biểu mô dai dẳng và tổn thương nhu mô [16],[18].Giác mạc rất dễ bị vỡ khi bị một chấn thương tác động vào do cấu trúc giácmạc bị suy yếu bởi những đường rạch giác mạc trước đó để lại Hơn nữa, mứcđộđ iề uc h ỉ n h l oạ nt hị b ằ n g ph ươ ng ph áp nà y bịg i ớ i hạ n, vàl ạ i ch ố ng c h ỉ định ở những mắt có giá trị K đo bằng giác mạc kế quá cao hay thấp hoặcchiềudàygiác mạc chubiênmỏng.
*Phẫu thuật phaco với đường rạch xuyên GM đối xứng vết mổ phacoLeverJ,Dahan Elàngười đầutiênápdụng phươngphápnàyđể điều chỉnh loạn thị giác mạc có trước trong phẫu thuật đục thể thủy tinh [17]. Phẫuthuật viên (PTV) mở giác mạc bằng đường rạch xuyên giác mạc tại rìa giácmạc trên kinh tuyến giác mạc có công suất khúc xạ cao nhất bằng dao SlitKnife 3,2mm, tam giác, mũi nhọn, 2 cạnh sắc Sau khi tiến hành phẫu thuậtphaco, đặt TTTNT vào trong túi bao, PTV thực hiện đường mổ xuyên giácmạc thứ 2 đối xứng với đường rạch thứ 1 tại bờ cung mạch ở kinh tuyến cócông suất khúc xạ cao nhất Điều này có tác dụng làm giảm công suất khúc xạgiác mạc trên kinh tuyến đó, nhờ vậy sẽ làm giảm bớt loạn thị giác mạc[15],[17],[43],[49] Nghiên cứu của Lever J, Dahan E trên 33 mắt của 26 bệnhnhân cho thấy độ loạn thị giảm được 0,75 ± 0,60D từ 2,81 ± 0,74D trước mổxuống còn 2,06 ± 0,14D sau mổ [17] Bazzazi N nghiên cứu trên 120 mắt thuđược kết quả độ loạn thị giảm 0,557 ± 0,68D, trung bình trước mổ từ 1,748 ±0,82D xuống còn 1,191 ± 0,64D sau mổ [15] Mendicute
J thực hiện phẫuthuật này trên 40 mắt của 40 bệnh nhân nhận thấy độ loạn thị trung bình trướcmổ giảm từ 1,61± 0,67D xuống còn 0,97 ± 0,51D [49] Nguyễn Thị Tịnh Anhnăm 2006 tiến hành nghiên cứu sử dụng vết mổ xuyên đối xứng với vết mổchính 3,2 mm trên 41 bệnh nhân thu được kết quả giảm độ loạn thị GM trungbình là0,99D [43].
Phương pháp này đơn giản, không đòi hỏi về kỹ năng hay dụng cụ bổsung trong quá trình phẫu thuật nên rất dễ thực hiện, không gây tổn hại nhiềuđến cấu trúc của giác mạc Tuy nhiên, phương pháp này chỉ áp dụng được chocác trường hợp loạn thị giác mạc nhẹ và trung bình Đối với các trường hợploạn thị mà công suất khúc xạ cao nhất không nằm ngang, PTV phải thay đổitư thế phẫu thuật cho phù hợp vị trí mổ Với những PTV giàu kinh nghiệm,đâykhôngphảilà khókhănlớn nhưng đốivới nhữngP T V ítkinh nghiệm, việc thao tác tại các vị trí không bình thường như trán, thái dương dưới cũngcó nhiềutrởngạidophẫutrường chậthẹphơn,khóthaotáchơn[43].
Thể thủy tinh nhân tạo điều chỉnh loạn thị (toric IOL) lần đầu tiên đượcđưa vào sử dụng năm 1996 tại Mỹ [2] Đó là toric IOL của STAAR, loại thủytinh thể hình đĩa, một mảnh, chất liệu silicone Thể thủy tinh nhân tạo này cóhai loại công suất trụ tại mặt phẳng giác mạc là 1,50D và 2,25D tương ứng 2Dvà 3,5D tại mặt phẳng IOL Sau này xuất hiện thêm toric IOL đơn tiêu củahãng Alcon Đây là loại thể thủy tinh nhân tạo acrylic kỵ nước, vòng hở mộtmảnh với 3 loại công suất trụ tại mặt phẳng giác mạc là 1,03D, 1,55D, 2,06Dtương ứng 1,5D, 2,25D, 3D tại mặt phẳng IOL Năm 2010, thể thủy tinh nhântạođatiêuđiềuchỉnhloạnthịrađờivới4l oạ i côngsuấttrụtạimặtph ẳnggiác mạc là 0,68D, 1,03D, 1,55D và 2,06D tương ứng công suất trụ tại mặtphẳng IOLlà 1D,1,5D,2,25Dvà 3D [21].
Các loại TTTNT điều chỉnh loạn thị được cấu tạo bởi hai phần tích hợpvớin h a u l à ph ần k í n h c ầ u v à p h ầ n k í n h t r ụ P h ầ n c ô n g su ất tr ụ đ i ề u c h ỉ n h loạn thị của TTTNT sẽ cộng thêm công suất vào trục phẳng (Flat K) của giácmạc làm công suất trục này bằng với công suất trục cong (steep K) và đượcđánh dấu trục để khi được đặt vào trong túi bao TTT sẽ trùng với trục đánhdấu trên giác mạc,nhờ vậy,sẽkhửđược loạnthị do giácmạcgâyra.
So với phẫu thuật rạch giác mạc,t o r i c I O L đ ạ i d i ệ n c h o m ộ t p h ư ơ n g phápa n t o à n , h i ệ u q u ả v à c h í n h x á c h ơ n đ ể đ i ề u c h ỉ n h l o ạ n t h ị n g a y t r o n g thời điểm phẫu thuật đục thủy tinh thể PTV khôngc ầ n p h ả i t h a y đ ổ i k ỹ thuật,h ọ c n h ữ n g k ỹnăngm ớ i h a y sửdụng t hu ật đồ p h ứ c t ạ p v à t or i c I O L thìa n t o à n h ơ n n h i ề u P T V c h ỉ c ầ n đ á n h d ấ u m ắ t t r ư ớ c p h ẫ u t h u ậ t v à đ ặ t IOL vào đúng trục mongm u ố n m à k h ô n g l à m t ă n g n h i ề u t h ờ i g i a n p h ẫ u thuậtchomỗimắt.
Phẫu thuật viên phẫu thuật phaco đặt toric IOL phải dùng chương trìnhAcrysof toric calculator Việc sử dụng chương trình này dễ dàng hơn là thuậtđồ rạch giác mạc PTV chỉ cần nhập các số đo công suất khúc xạ giác mạc,công suất IOL cầu, vị trí vết mổ mong muốn và độ loạn thị do phẫu thuật gâyra Công cụ trực tuyến từ Alcon Laboratories này sử dụng phân tích vector vàcông thức bù trừ cho loạn thị do phẫu thuật giúp PTV xác định chính xác mẫutoric IOL và trục loạn thị cần đặt IOL, dự đoán độ loạn thị tồn dư sau mổ Độloạn thị tồn dư này càng gần giá trị 0 càng tốt vì như vậy, hiệu quả điều chỉnhsẽcàngcao[50], [51],[52],[53],[54].
Hiệu quả của phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêuđiềuchỉnhloạnthịAcrysofR e S T O R Toric
ThểthủytinhnhântạođatiêuđiềuchỉnhloạnthịAcrysof ReSTORToric
ARTr a đ ờ i v à đ ư ợ c á p d ụ n g l ầ n đ ầ u t i ê n t ạ i M ỹ v à o n ă m 2 0 1 0 [ 21]. ART được xây dựng dựa trên nền tảng của thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cựAcrysof ReSTOR và thể thủy tinh nhân tạo điều chỉnh loạn thị Acrysof IQToric Trên bề mặt optic của nó chia làm hai phần bao gồm phần khúc xạ vàphầnnhiễuxạapodized.Phầnnhiễuxạcóđườngkính3,6mmcónhiệmv ụtạo ra chức năng đa tiêu cự cho ART Phần này bao gồm một vòng tròn trungtâm đường kính 0,856 mm và 9 bậc thang nhiễu xạ với chiều cao từ trung tâmra đến ngoại vi của vùng nhiễu xạ Chiều cao bậc thang giảm từ 1,3 micronđến 0,2 micron Phần khúc xạ là phần vành khuyên còn lại ngoài phần nhiễuxạ với đường kính 2,4 mm Bề mặt sau dạng hình xuyến độc đáo của ARTcộng thêm công suất trụ để điều trị loạn thị, trục dọc của mặt trụ được đánhdấu bởi6 chấmchiađều2bên,mỗibên3chấmtrên bề mặtcủaART.
Hình1.2.Hìnhdạngthật của ART (Nguồnhttps://www.g-mark.org/award/describe/41285) 1.2.1.2 Thiếtkế
Kính Toric phi cầu nhiễu xạ hai mặt lồi, với thiết kế một mảnh, độ dàytrung tâm nhất quán, đường kính optic 6mm, chiều dài 13mm, góc càng vàkính 0° giúp ổn định xoay, hiệu chỉnh chính xác loạn thị, ổn định lâu dài và cóthể tiên đoán được kết quả Sự ổn định và chính tâm của ART trong bao là dothiết kế càng và đặc tính bám dính của chất liệu TTT ART được làm bằngchất liệu acrylic kỵ nước gắn kết với fibronectin để đảm bảo dính vào baosau/trướcgiúpngănchặnxoaysau khiđặt.
*N h i ễ u xạ Ánh sáng có tính chất sóng và hạt, các nhà nghiên cứu đã tận dụng tínhchất sóng của ánh sáng tạo ra các sóng nhiễu xạ giao nhau để tạo thành cáctiêuđiểmtrongthủytinhthểđa tiêunhiễuxạ.
Hình1.3.Tínhchất nhiễuxạ củasóngánhsáng (Nguồnhttps://www.slideshare.net/perfectvision/gosford-talk)
Khi ánh sáng đi qua 2 khe hẹp gần nhau sẽ xảy ra hiện tượng giao thoagiữacácsóngánhsáng,tạonêncácđiểmgiaothoasóng.Giaothoatiêucự csẽ làm các sóng ánh sáng triệt tiêu lẫn nhau, giao thoa tích cực làm tăng biênđộ của sóng ánh sáng Thiết kế bậc thang của vùng nhiễux ạ s ẽ t ạ o r a g i a o thoa giữa các sóng ánh sáng qua các khe này và hình thành các tiêu điểm từtiêuđiểmgầnđếntiêuđiểmxa củaART.
(Nguồnhttps://myalconsurgical-digitaltoolkit.intuition.com/
Các sóng ánh sáng giao thoa giữa 2 tiêu điểm gần và tiêu điểm xa (phầntrong hình tròn màu vàng trong hình 1.4) sẽ tạo thành tiêu điểm trung gian củathểthủytinhnhântạođa tiêuloạnthị ART.
Trong phần nhiễu xạ, những bậc thang lớn hơn ở trung tâm hướng nhiềuánh sáng đến tiêu điểm nhìn gần, những bậc thang nhỏ hơn ở bờ kính hướngnhiều ánh sáng đến tiêu điểm nhìn xa (hay ít ánh sáng đến tiêu điểmn h ì n gần) Phần này sẽ cộng thêm 3 điop vào bề mặt optic Thiết kế này làm cácbướcchuyểntiếpcủaánhsángtrởnênmượthơn,khônglàmchobệnhnhâ nbị choáng khi thay đổi tầm nhìn Phần khúc xạ sẽ tập trung ánh sáng cho tiêuđiểmxa.
Biểu đồ phân bố năng lượng của các loại thể thủy tinh nhân tạo đã đượcđưarabởicácnhàsảnxuấtsaukhisửdụngmáyđoởcácđộmởkhácnhaucủađồng tử. Trong điều kiện ánh sáng đầy đủ, khi đồng tử của bệnh nhân mởkhoảng 3 mm, năng lượng ánh sáng phân bố khá đều cho hai tiêu điểm gần vàxa.Trongđiềukiệnánhsángyếu(trongđêmtối)đồngtửbệnhnhângiãnrộng,năng lượng ánh sáng chủ yếu tập trung cho tiêu điểm nhìn xa (> 80%) Điềunày tạo cho bệnh nhân một tầm nhìn xa tốt hơn khi đi lại vào ban đêm, giảmthiểu hiện tượng chói lóa Năng lượng dành cho tiêu điểm nhìn gần chỉ tăngnhẹ trong khi năng lượng dành cho tiêu điểm nhìn xa tăng rất nhanh theo độmởcủa đồngtử.
Khi đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu loạn thị, hệ thống quang học củamắt loạn thị đang từ hệ kính trụs ẽ b i ế n t h à n h h ệ k í n h c ầ u
P h ầ n k í n h t r ụ ở mặt sauI O L s ẽ c ộ n g t h ê m c ô n g s u ấ t v à o t r ụ c p h ẳ n g ( F l a t K ) c ủ a g i á c m ạ c làm công suất trục này bằng với công suất trục cong (steep K) và với cơ chếnày sẽ khử được loạn thị giác mạc cho bệnh nhân Trước khi phẫu thuật,bệnhnhânsẽđượcđánhdấutrụcdựtínhtrênbềmặtgiácmạcvàkhiđặtthủytinh thểvàomắtbệnhnhân,6điểmđánhdấutrênmặtsauthủytinhthểsẽđượcđặt theohướngtrụcđã đánhdấunày.
SND1T6 với dải công suất kính trụ tại mặt phẳng giác mạc lần lượt là 0,68D,1,03D, 1,55D, 2,06D và 2,57Dtương ứng công suất trụ tại mặt phẳng IOL là1D,1,5D,2,25D,3,0Dvà 3,75D.
Phần mềm tính toánwww.calculatoracrysofrestortoric.comtrực tuyến làmột công cụ sáng tạo được thiết kế để giúp tăng hiệu quả của thể thủy tinhnhân tạo ART Sau khi nhập dữ liệu của bệnh nhân, các giá trị K, công suấtcầu của IOL, vị trí vết mổ, độ loạn thị gây ra bởip h ẫ u t h u ậ t , p h ẫ u t h u ậ t v i ê n sẽ biết chính xác mẫu thủy tinh thể cần đặt, vị trí trục tối ưu của ART, tiênlượng được độloạn thịtồndưsau phẫuthuật.
Chất liệu chế tạo nên ART là chất liệu Acrylic hydrophobic (acrylic kỵnước) với độn g ậ m n ư ớ c l à 0 , 3 % v à c h i ế t s u ấ t l à
1 , 5 5 C h ấ t l i ệ u A c r y l i c không ngậm nước làm giảm hiện tượng đục bao sau so với các chất liệu chếtạo thủy tinh thể khác Chiết suất của chất liệu cao nên ART mỏng hơn songvẫn đảm bảo được về mặt công suất Thủy tinh thể mỏng hơn cho phép PTVđưa thủy tinh thể mềm qua vết mổ nhỏ hơn, giúp bệnh nhân phục hồi nhanhhơn sauphẫuthuậtvàgiảmđộloạnthịdovếtmổgâyra.
Chất liệu Acrysof của ART được trộn thêm 0,04% chất Chromophoregiúp lọc ánh sáng xanh có hại cho mắt người Ánh sáng nhìn thấy bằng mắtthường (bước sóng 400-700 nm) và ánh sáng xanh (400-550 nm) rất độc đốivới võng mạc tuổi già do nó hủy hoại yếu tố bảo vệ chống thoái hoá Mộttrong các chức năng của tế bào sắc tố võng mạc người (RPE) là vận chuyểnchất dinh dưỡng tới các tế bào cảm thụ ánh sáng Do các RPE bị chết, các tếbàocảmthụánhsángsẽkhôngcònđượcnuôidưỡngvàchếtdần.Hậu qu ả sau cùng dẫn tới việc bệnh nhân mất dần thị lực và bị mù ART sẽ giúp bảo vệcáctếbàonày,duytrìthịlực lâu dàichobệnhnhân.
Hiệu quả phẫu thuật phaco đặt TTTNT đa tiêu điều chỉnh loạn thịAcrysofR e S T O R Toric
Thể thủy tinh nhân tạo đa tiêuđ i ề u c h ỉ n h l o ạ n t h ị
A c r y s o f R e S T O R Toric (ART) ra đời đã giúp bệnh nhân đục TTT kèm loạn thị đều trước mổ cócơ hội nhìn rõ hình ảnh ở mọi khoảng cách cả nhìn xa, nhìn trung gian và nhìngần, giảm sự lệ thuộc vào kính đeo Tanja M đã tiến hành đặt ART vào 2 mắtcủa một bệnh nhân bị viễn thị, loạn thị và lão thị Qua theo dõi từ ngày đầutiên đến 9 tháng sau phẫu thuật, tác giả thấy thị lực bệnh nhân tương ứng vớikhúc xạ đo được, khúc xạ cầu mắt phải còn +0,125 D, mắt trái về chính thị.Kiểm tra riêng từng mắt đều có TLNXCCK và TLNGCCK (40cm) là 0,1logMAR Khi bệnh nhân nhìn bằng 2 mắt, TLNXCCK là 0,0 logMAR vàTLNGCCK là 0,1 logMAR Cả 2 mắt, IOL đều chính tâm và trục không hềthayđổi, bệnhnhân rấthàilòngvới kếtquả thuđược [45].
KếtquảnghiêncứucủaJoseF.Alfonsotrên44bệnhnhânvới88mắtđượcmổphaco đặtTTTNTARTtừtháng8năm2010đếntháng9năm2011chothấysáu tháng sau phẫu thuật, thị lực nhìn xa, nhìn gần, nhìn trung gian chưa chỉnhkính trung bình tương ứng là 0,05 ± 0,1 log MAR, 0,07± 0,09 logMAR, 0,09±0,11 logMAR Tốc độ đọc trung bình tăng từ 125,43± 33,58 từ trong một phúttrướcmổlên132,68±23,69từtrongmộtphútsaumổ[62].
GangwaniV.vàcộngsựđãthấysựcảithiệngần2bậcvớithịlựcnhìnxachưa chỉnh kính trên bệnh nhân loạn thị từ 1D trở lên trước khi phẫu thuật cóđặtTTTNTToricđatiêusovớibệnhnhânđặtTTTNTToricđơntiêu[63].
Kết quả nghiên cứu Tiago B và cộng sự tại thời điểm 3 tháng sau phẫuthuật,t h ị l ự c n h ì n x a c h ư a c h ỉ n h k í n h ( T L N X C C K ) t r u n g b ì n h 0 , 0
7 ±0 , 1 0 logMAR Thị lực nhìn gần chưa chỉnh kính (TLNGCCK) trung bình 0,02 ±0,09 logMAR và thị lực nhìn trung gian chưa chỉnh kính (TLTGCCK) ởkhoảng cách63cmtrungbình0,16 ±0,10logMAR[64].
Nghiên cứu của Armando S và cộng sự trên 70 mắt của 40 bệnhn h â n đặt ART cho kết quả tại thời điểm thăm khám cuối cùng 95,7% mắt có thị lựcnhìn xa không chỉnh kính (TLNXCCK) 20/25 hoặc tốt hơn và
100% mắt là20/30hoặccaohơn.TLNXCCKvàTLNGCCKtrungbìnhtươngứnglà0,02 ±0,04 logMARvà0,01 ±0,04 logMAR[65].
Kết quả nghiên cứu của Chen X và cộng sự (2015) trên 10 mắt của 8bệnh nhân phẫu thuật phaco đặt ART thấy 6 tháng sau phẫu thuật, 87% mắtđạt được TLNXCCK 0,1 logMAR hoặc tốt hơn, dao động từ 0,30 đến - 0,10logMAR trong khi TLNXCCK trung bình của nghiên cứu thu được là 0,09 ±0,04logMAR.Vềthịlựcnhìngần,cũngcómộtsựcảithiệnđángkểTLNGCCK,v ới
1 0 0 % m ắ t đ ề u đ ạt 0 , 3 logMAR h o ặ c tốth ơ n t r o n g n g h i ê n cứuvàTLNGC CKtrung bìnhthuđược là0,12±0,07logMAR[66].
NghiêncứucủaShimodaT.vàcộngsựt r ê n 34mắtcủa18bệnhnhântại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật, TLNXCCK, TLTGCCK, TLNGCCKtrung bình lần lượt là 0,00 ± 0,08 logMAR, 0,20 ± 0,09 logMAR, và 0,08 ±0,11 logMAR, 91,2% mắt có TLNXCCK từ 20/30 trở lên, 87,5% bệnh nhânkhông cầnkính khinhìngần,trunggianvànhìnxa [67].
LehmannR.vàcộngsự (2013) đãtiến hành nghiêncứutrên2 n h ó m bệnh nhân tại 21 địa điểm của Hoa Kỳ Nhóm 1 có loạn thị giác mạc trướcphẫu thuật từ 0,75-2,82 D được phẫu thuật phaco đặt TTTNT đa tiêu điềuchỉnh loạn thị (ART), nhóm 2 có loạn thị giác mạcnhỏ hơn 0,75D được phẫuthuật phaco đặt TTTNT đa tiêu khôngđ i ề u c h ỉ n h l o ạ n t h ị ( R e S T O R ) K ế t quả, sau 12 tháng theo dõi, nhóm đặt ART có thị lực nhìn xa, trung gian, nhìngầnt ư ơ n g t ự n h ó m đ ặ t R e S T O R Đ i ề u n à y c h o t h ấ y r ằ n g A R T đ i ề u c h ỉ n h loạn thị hiệu quả, mang lại thị lực tốt ở mọi khoảng cách cho bệnh nhân đụcthủytinhthểkèmloạnthịgiác mạc từ 0,75Dtrở lên[68].
Nghiên cứu của Ken Hayashi và cộng sự từ năm 2011 đến năm 2013 trên2 nhóm: nhóm 1 đặtTTTNT ART, nhóm 2 đặtT T T N T t o r i c đ ơ n t i ê u , c h o thấy thị lực nhìn gần và trung gian ở nhóm đặt ART tốt hơn đáng kể so vớinhóm đặt toric đơn tiêu trong khi thị lực nhìn xa tương đương nhau Thị lựcnhìn gần chưa chỉnh kính (TLNGCCK) ở khoảng cách 0,3 m và thị lực nhìntrung gian chưa chỉnh kính (TLTGCCK) ở nhóm 1 tương ứng là 20/25 và20/25 còn ở nhóm 2 là 20/60 và 20/30 Khoảng 95% bệnh nhân được đặt ARTkhông phải dùng kính, trong khi 88% bệnh nhân đặt toric đơn tiêu phải đeokính để nhìn gần Hơn nữa, sự hài lòng của bệnh nhân với tầm nhìn gần ởnhóm 1 cao hơn so với nhóm 2, trong khi đó tầm nhìn xa là tương đương [69].KếtquảnghiêncứucủaLiangJLvàcộngsự(2012)cũngchokếtquảtương tự với TLNXCCK, TLTGCCK, TLNGCCK trung bình ở nhóm đặt ART là0,05 ± 0,05, 0,24 ± 0,10D, 0,14±0,06 logMAR và ở nhóm chỉ đặt toric đơntiêu là 0,06±0,07, 0,26±0,08, 0,37±0,10 logMAR [70] Điều này chứng tỏART đã mang lại cho bệnh nhân thị lực tốt ở mọi khoảng cách cả nhìn xa, gầnvà trung gian mà không cần đeo kính Nghiên cứu của Micheal C và cộngsự, ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật, 95% bệnh nhân không cần kính chocáchoạtđộngnhìnxa vàgần[71].
TTTNTđ a t i ê u đ i ề u c h ỉ n h l o ạ n t h ị r a đ ờ i đ ã m ở r a k ỳ v ọ n g m ớ i c h o ngườibệnhbịđụcthểthủytinhkèmloạnthịcómongmuốnkhôngphảiđeokính cả khi nhìn gần lẫn nhìn xa Loại thể thủy tinh nhân tạo này vừa đảm bảothịlựcnhìn xa,nhìntrunggian,nhìngần,vừađiều chỉnhđượcloạn thịcósẵn. KếtquảnghiêncứucủaJoseF.Alfonsotrên44bệnhnhânvới88mắtđượcmổphaco đặtTTTNTARTtừtháng8năm2010đếntháng9năm2011chothấy sáu tháng sau phẫu thuật, khúc xạ trụ giảm nhiều so với trước phẫu thuật có ýnghĩathốngkêvớip