Nghiên cứu kết quả phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh đa tiêu loạn thị

1 ĐẶTVẤNĐỀ Phẫu thuật điều trị bệnh đục thể thủy tinh từ đời đến trải quanhiềubư ct i ến nhảyvọt đặ c bi ệt trongh t h ập ni ên qua.Cùng vớinh ữ n g tiến kỹ thuật mổ phaco,c c l o i t h ể t h ủ y t i n h n h â n t o ( T T T N T ) cải tiến không ngừng Nhiều loại thể thủy tinh nhân tạo đờiđã góp phần cải thiện đáng kể thị lực bệnh nhân, nâng cao kết phẫuthuật [1],[2],[3],[4] Điều dẫn đến gia tăng kỳ vọng bệnh nhântrong việcđạtđượcthịlựckhơngchỉnhkínhtốt nhấtsau mổ Mục tiêu phẫu thuật phaco không khôi phục thị lực vềchính thị mà cịn mang lại hình ảnh rõ nét khoảng cách nhìn xa, nhìngầnvàtrunggian.Điềuđóchỉcóthểđạtđượckhiđặtthểthủytinhnhântạođa tiêu cự [5],[6],[7],[8] Tuy nhiên, với bệnh nhân có độ loạn thị từ 1điốp (D) trở lên định đặt TTTNT đa tiêu cự bị hạn chế loại TTTNT nàychỉđiềuchỉnhđượckhúcxạcầumà khơngđiềuchỉnhđượckhúcxạtrụ.Saumổ bệnh nhân thấy nhìn mờ, nhịe, méo hình, lóa mắt, nhức mỏi mắt nhấtlà nhìn xa nhìn trung gian Sự khác biệt thể rõ rệt mắtđặtthểthủytinhnhântạođatiêucựhơnsovớimắtđặtthểthủytinhnhântạođơn tiêu cự Điều cho thấy kiểm soát loạn thị đặc biệt quan trọng xemxétđặtthể thủytinh nhântạođa tiêucự[9] Trênt h ự c t ế l â m s n g , c ó m ộ t t ỷ l ệ k h l n b ệ n h n h â n b ị đ ụ c t h ể t h ủ y tinhkèmloạnthịgiácmạc.TheonghiêncứucủamộtsốtácgiảnhưFerre-Blasco T, Hoffmann, Khan MI, Miyake T, Xu L tỷ lệ loạn thị giác mạc từ 1điốp trở lên phổ biến khoảng 30% mắt phẫu thuật đục thủy tinh thể[10],[11],[12],[13],[14] Khi bệnh nhân thật mong muốn đặtTTTNT đa tiêu cự, phẫu thuật viên phải thực thêm phẫu điềuchỉnhloạnthị.Phẫuthuậtrạchnớigiãngiácmạcrìahoặcđườngrạch thuật xuyên giác mạc đối xứng thực để giảm loạn thị quátrìnhm ổ p h a c o [ 15],[16],[17], [18].S a u k h i p h ẫ u t h u ậ t đ ụ c t h ủ y t i n h t h ể , phẫut h u ậ t k h ú c x bằnglaser cóthể sử dụngđể điều chỉnh t ậ t k h ú c xạc ò n l i b a o g m c ả l o n t h ị [ 19], [20].T u y n h i ê n , n g o i n h ữ n g b ấ t l ợ i củam ộ t p h ẫ u t h u ậ t b ổ s u n g n h k i n h p h í , t h i g i a n , n ó c ị n l i ê n q u a n đ ế n cácbiếnchứngnhưkhảnăngd ựđốnkếtquảhạnchế,khơmắtvàc c vấnđềphụchồivếtthương[15],[16], [18]… Thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu điều chỉnh loạn thị Acrysof ReSTOR Toric(ART) đời bổ sung cho phẫu thuật viên phaco phương pháp tốtnhất để điều trị cho bệnh nhân đục thể thủy tinh kèm loạn thị giác mạc cónhu cầu sử dụng thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự [2],[21] Loại thể thủy tinhnhân tạo vừa mang lại thị lực nhìn xa, nhìn trung gian, nhìn gần, vừa điềuchỉnh loạnthị có sẵnmà bệnhnhânchỉ trải qua mộtl ầ n phẫu t h u ậ t phaco Ở Việt Nam,A c r y s o f ReSTOR T o r i c I O L đ ã đ ợ c đ a v o sử dụng chưa có nghiên cứu cách quy mô hệ thống kếtquả phẫu thuật đặt TTTNT Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tàinàyvới mục tiêusau: Đánh giá hiệu phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo đatiêuđiều chỉnhloạnthị Acrysof ReSTORToric Phântíchmộtsố yếutốliênquan đếnkếtquảphẫu thuật Chương1 TỔNGQUANTÀILIỆU 1.1 Loạn thị giác mạc phương pháp điều chỉnh loạn thị giác mạctrênbệnhnhân đụcthể thủy tinh 1.1.1 Loạnthịgiácmạc 1.1.1.1 Kháiniệmloạnthịgiácmạc Mắtchínhthịcócácmặtkhúcxạhìnhcầutứclàđộconggiốngnhauởtấtcảcáckinhtu yếntrênbềmặtcủanó,dođócókhảnănghộitụcáctiasángđitừmộtđiểmnguồn(hìnhảnhcủa vật)vàomộtđiểmduynhấtnằmtrênvõngmạc.Ởmắtloạnthị,cácmặtkhúcxạkhơngcócùngmộtđộcong tất kinhtuyến.Vìvậy,ảnhcủamộtđiểmkhơngphảilàmộtđiểmmàlàhaiđườngtiêu:đườngtiê utrướclàcủakinhtuyếncóđộkhúcxạmạnhhơnvàđườngtiêusaulàcủakinhtuyếncóđộkhúc xạyếuhơn.Haiđườngtiêunàyvnggócvớinhauvàchúngkhơngnằmtrêncùngmộtmặtp hẳng[22],[23] Hình1.1.Mắtbìnhthườngvàmắtloạnthị(Nguồnhttp:/ /holbert.com/eye-disorders/) Thơng thường, tình trạng khúc xạ mắt chịu ảnh hưởng yếu tốchính: cơng suất khúc xạ giác mạc, độ sâu tiền phịng, cơng suất khúc xạ thủytinh thể, độ dài nhãn cầu [22],[23] Các yếu tố thay đổi liên tục ln cóxuhướngphùhợpnhautrongqtrìnhpháttriểncủanhãncầugiúpmắttrởthành thị Ngồi phối hợp cơng suất cầu, cịn có phối hợp vềmặt cơng suất trụ thành phần Bình thường bán kính cong giácmạc theo chiều ngang khoảng 7,8 mm theo chiều dọc 7,7 mm nên tạo ramột độ loạn thị thuận sinh lý khoảng 0,5D Phần lớn trường hợp, đặc biệtlà người trẻ, TTT bù trừ phần loạn thị giác mạc nên đảm bảođượcsựcânbằngkhúcxạ củamắtvàkhôngcầnđiềuchỉnh [24] Loạnthị nhẹ không ảnh hưởng nhiều đếnt h ị l ự c k h n g k í n h n h n g người loạn thị có mỏi mắt nhức đầu Hiện tượng thường xảy ởngười trẻ mắt điều tiết nhiều khơng có ảnh rõ nét Loạnthị cao gây nhìn mờ biến dạng hình ảnh phóng đại khác haikinhtuyếnchính 1.1.1.2 Cáchìnhtháiloạnthị *Loạn thịđều Khi cơng suất khúc xạ kinh tuyến thay đổi theo quy luật từ mạnhđếnyếutheohaikinhtuyếnvnggóc90°thìgọilàloạnthịđều.Thườngthìmột kinh tuyến có hướng đứng hay gần đứng, kinh tuyến có hướng nganghaygầnngang.Loạiloạnthịnàycóthể điều chỉnh kính trụ để làm chohai đường tiêu hợpchung với trongmộtmặtp h ẳ n g v n ằ m t r ê n võng mạc Tùy theo vị trí cơng suất khúc xạ kinh tuyến giácmạc mà ngườita chiara: - Loạn thị thuận: kinh tuyến dọc kinh tuyến có cơng suất khúc xạ lớnnhấtcịnkinh tuyến nganglàkinhtuyến cócơngsuất khúcxạnhỏ - Loạnthịnghịch:kinhtuyếnnganglàkinhtuyếncócơngsuấtkhúcxạlớn nhấtcịn kinhtuyến dọclàkinhtuyếncó cơngsuất khúcxạnhỏnhất - Loạnt h ị c o: khicáckinht uyến ch í n h khơng gần hoặcđúngtrụ c90°vàtrục 180° *Loạnthịkhông Khi công suất khúc xạ kinh tuyến thay đổi không theo quyluật gọi loạn thị khơng khơng thể điều chỉnh kính trụđượctrừmộtsốtrườnghợpcóthểđiềuchỉnhbằngkínhtiếpxúccứnghoặcbằng laser song kết hạn chế Tật loạn thị gặp giác mạc hìnhchóp,sẹo giácmạcdocácngunnhân chấnt h n g , bỏng, viêm l o é t giácmạc … 1.1.1.3 CácphươngphápxácđịnhloạnthịgiácmạctrênbệnhnhânđụcTTT Trên mắt đục TTT,môi trường quang học mắt khơng cịn suốtnữa.V ì v ậ y , k h ô n g t h ể s d ụ n g c c p h n g p h p c h ủ q u a n n h d ù n g m ặ t đồnghồParenthoặccácphươngphápkháchquannhưsoibóngđồngtử,đokhúc xạ tự động để đánh giá tình trạng loạn thị Đo khúc xạ giác mạc bằnggiác mạc kế điều chỉnh tay, chụp đồ khúc xạ giác mạc, đo IOLmaster cách tốt để xác định độ loạn thị giác mạc trước phẫu thuật[25],[26],[27], [28].Điềunàysẽgiúp phẫu thuậtviên lậpkếhoạch phẫu thuật *Đo khúcxạgiácmạcbằnggiácmạckếđiềuchỉnhbằngtay Máy đo giác mạc kế điều chỉnh tay sử dụng hình ảnh phản xạ quagương vật đặt trongm ộ t k h o ả n g c c h n h ấ t đ ị n h t n g ứ n g v i kích thước vật cần đo Dựa vào kích thước ảnh phản chiếu, người ta sẽtínhđượcbán kínhđộ cong giácmạcvàcơng suất khúcxạcủagiácmạc Giác mạc kế điều chỉnh tay đo độ cong giác mạc trung tâmkhoảng3,0- , m m t r ù n g v i v ù n g q u a n g h ọ c t r u n g tâm.Thiết bị đ o độcongcủagiácmạctrêncáckinhtuyếnvàxácđịnhhaikinhtuyếncólự c khúcx c a o n h ấ t v t h ấ p n h ấ t S ự c h ê n h s a i k h ú c x g i ữ a h a i k i n h t u y ế n nàyb i ể u h i ệ n đ ộ l o n t h ị c ủ a g i c m c D ự a v o h ì n h ả n h c c t i ê u s n g , người đo đánh giá biến dạng giác mạcnhư loạiloạnthịkhôngđều * Đo khúcxạgiácmạcbằng máychụpbản đồ khúcxạgiácmạc Máy chụp đồ khúc xạ giác mạc hoạt động dựa đĩa Placido phântích hình ảnh phản chiếu Các vòng tròn đồng tâm hình bán cầuđượcc h i ế u l ê n b ề m ặ t c ủ a g i c m c v đ ợ c p h ả n x b i p h i m n c m ắ t Hìnhảnhcủacácvịngphảnchiếuđượcchụpbởimộtmáyảnhnằmởgi ữacủamànhìnhPlacido.Nhữnghìnhảnhhaichiềuđượcchuyểnđổithànhmộtđường cong chiều Trên sở hình ảnh thu được, vịng bán kính vàkhoảng cách vịng phân tích Khoảng cách vịng thấpcó nghĩa giác mạc dốc khoảng cách vịng rộng giác mạcphẳnghơn.Máytínhtínhtốnđộ congcủamỗiđiểm.Cáckếtquảphântíchđược mã hóa màu khác tạo nên đồ khúc xạ giác mạc cho biếtcông suất khúc xạ giác mạc Có nhiều dạng đồ khúc xạ giác mạc: bảnđồ trục, đồ tiếp tuyến, đồ độ cao… Bản đồ khúc xạ giác mạc hiển thịmột nhìn tổng quan hình dạng giác mạc, phát bất thườngcũng bệnh lý giác mạc giai đoạn đầu giác mạc hìnhchóp,loạnthịgiác mạc không đều… Trênbảnđồkhúcxạgiácmạctheođộcong,kếtquảhiểnthịcácthôngsốk húcxạgi ácm ạc ki nh t u yế nc on g nhấtvà kinht u yế nd ẹt n h ấ t ( gi t r ị Sim K) tương tự kết đocủag i c mạc kế Thông thường hai k i n h tuyến nàyvnggóc vớinhau * Đosinhhọcnhãncầu Thường đo IOL Master vừa đo cơng suất thể thủy tinhnhânt o , v a đ o c ô n g s u ấ t k h ú c x g i c m c M y p h â n t í c h s ố l i ệ u t rong vùngquanghọckháhẹp2,5mm,kếtquảloạnthịđođượcphầnnàokhơngđ ạidiệnhồntồnchođộloạnthịcủagiácmạc.Tuynhiênvớicácphẫuthuậtkhúcxạđiềutrịdựatheocơngsuấtkhúcxạg i c m c t r u n g t â m n h p h ẫ u thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo toric IOL Master có lợi điểm tính chínhxác cao, đặc biệt trường hợp loạn thị giác mạc Việc đánh giátínhchínhxáccủacácphươngphápđođãđượcrấtnhiềutácgiảđềcậpđếnc ảvềcơngsuấtloạnthịvàtrụcloạnthị.Độdungsaicủaphépđocàngnhỏthìgiátrịphépđocàngchínhxác,cànggầnvớitrịsốthực củamắt.TácgiảLeeH, so sánh loại thiết bị giác mạc kế đo tay, giác mạc kế tự động, IOLmaster, thiết bị chụp đồ giác mạc khác iTrace (dựa nguyên lýplacido),O b s c a n ( d ự a t r ê n n g u y ê n l ý q u é t c ủ a đ è n k h e ) v m y P e n t a c a m (dựatrênngunlýchụpảnhScheimpflug).Kếtquảchothấysựphùhợpcóýnghĩacủatấtcảcácthiếtbịđovớithiết bịtiêuchuẩnlàgiácmạckếđotay.Tácgiả đưara kếtluậnnhững thiết bị đềucótính xác caot r o n g việcứngdụngđođộloạnthịgiác mạc[28] Nhìn chung tác giả cho không nên sử dụng đơn mộtphương pháp để đánh giá tình trạng loạn thịg i c m c m c ầ n p h ố i h ợ p phương pháp với ưu tiên việc đo công suất giác mạc kế tiêu chuẩn,còn trục loạn thị nên sử dụng thông số phép đo đồ giác mạc hoặcIOLMaster 1.1.1.4 Loạnthịsauphẫuthuậtđụcthể thủytinh Loạn thị sau phẫu thuật đục thể thủy tinh kết hợp loạn thị cósẵntừtrướcphẫuthuậtvà loạnthịdophẫuthuậtgâyra * Loạn thị giác mạc sẵn có:Theo nghiên cứu Xu L năm 2009 trên1389 mắt đục TTT có 32,9% kèm loạn thị GM từ 1,0 D trở lên, độ loạn thịgiác mạc trước mổ trung bình 0,84D [14] Nghiên cứu Miyake T từtháng4/2002đếntháng9/2009trên12428mắtphẫuthuậtđụcTTTthuđược kết độ loạn thị giác mạc trước phẫu thuật trung bình 1,02 ± 0,81D,63,6% loạn thị giác mạc nhỏ 1D, 28,3% loạn thị từ 1,0 - 2,0 D; 5,6% loạnthị 2,0 D [13] Theo nghiên cứu củaF e r r e r - B l a s c o T n ă m 0 t r ê n 4540 mắt 2415 bệnh nhân phẫu thuật đục TTT có tới 64,4% loạn thị giácmạc từ 0,25-1,25D 22,2% loạn thị giác mạc từ 1,5D trở lên [10] Nghiêncứu Khúc Thị Nhụn từ tháng 11/2001 đến T10/2003 232 mắt phẫuthuật đục thể thủy tinh cho kết độ loạn thị trước mổ trung bình 1,145±0,760D,5 , % l o n t h ị g i c m c t , - , D , , % l o n t h ị g i c m c trên1,5D[29] Điều cho thấy loạn thị có sẵn bệnh nhân đục TTTcũngthườnggặp vớinhiềumức độkhácnhau * Loạnthịdophẫuthuậtđụ c t hể thủytinh:phụthuộcchủ yếuvào vết mổcủaphẫuthuật(độrộngcủavếtmổ,độsâucủavếtmổ,vịtrícủavếtmổ ) Trước đây, tiến hành lấy thể thủy tinh bao, phẫu thuật viênphải rạch rộng giác mạc 8- m m , g â y r a đ ộ l o n t h ị k h c a o K ế t q u ả nghiên cứu Ernest P.H năm 1994 192 bệnh nhân phẫu thuật lấy TTTngoài bao cho thấy độ loạn thị sau phẫu thuật tháng 3,08D [30] Nghiêncứu Tạ Tiểu Hoa năm 2002 106 mắt phẫu thuật lấy TTT baocho kết độ loạn thị sau mổ tuần 3,360D ± 1,547D, sau mổ tháng là1,250D ± 0,935D trình phẫu thuật tác giả sử dụng trụMaloneyđ ể đ i ề u c h ỉ n h c c v ế t k h â u [ 31].T k h i p h ẫ u t h u ậ t p h a c o r a đ i cùngvớisựtiếnbộcủacơngnghệsảnxuấtthểthủytinhnhântạođãchophépphẫuthuậtviêntạođườngrạchnhỏhơn, khơngcầnkhâunênđộloạnthịdophẫu thuật Theo nghiên cứu Douenne J.L năm 1996 67bệnh nhân phẫu thuật đục thể thủy tinh phương pháp phaco với đườngrạch giác mạc 4mm phía khơng khâu, độ loạn thị phẫu thuật 0,63 D[32] Zanini M nghiên cứu độ loạn thị phẫu thuật phaco qua đường rạchgiác mạc bậc thang 3.2mm phía thái dương 100 mắt năm 1997 cho thấyđộloạn t hị phẫu t huật l 0,40 ± 0,20Dsau m ổ t h n g [ 33].B l a ck E H nghiên cứu 41 mắt với đường rạch giác mạc lớp 3.2mm phíathái dương thu kết độ loạn thị phẫu thuật thời điểm tuần là0,50 ± 0,31D 0,40 ± 0,21D sau mổ tháng [34] Theo nghiên cứu củaJacobs B.J năm 1999 52 mắt phẫu thuật phaco qua đường rạch giác mạctrong 3.2mm phía chéo trên, độ loạn thị phẫu thuật sau tháng 0,62 ±0,19D [35] Tại Việt Nam, tác giả Nguyễn Xuân Trường tiến hành khảo sáttìnhtrạngloạnthịgiácmạcsauphẫuthuậtphacotrên51mắtcủa48bệnhnhân phẫu thuật phaco đường rạch giác mạc 3.2 mm phía thái dương từtháng 12 /2003 đến tháng 6/2004 cho thấy độ loạn thị gây phẫu thuậttrung bình 0,54D [36] Kết nghiên cứu Khúc Thị Nhụn với đườngrạch giác mạc bậc thang 3.2mm phía thái dươngt r ê n m ắ t c h o t h ấ y đ ộ loạn thị phẫu thuật sau tháng 0,60D, sau tháng 0,48D sau 6tháng 0,46D [29] Trần Phạm Duy (2010) tiến hành khảo sát độ loạn thịsau mổ đục TTT phaco với đường rạch giác mạc 2.2 mm cho thấy độloạnthịdophẫuthuậtgâyrakhoảng0,35D[37] * Cơchếloạn thị phẫuthuật thểthủytinh Các phương pháp phẫu thuật TTT, dù tiến hành theo phương phápnào, kích thước đường rạch lớn hay nhỏ làm tính ổn định giácmạc gây biến đổi loạn thị giác mạc ý muốn Có cơchếchínhgâyloạnthịbaogồm: - Sựkhépkíncủađườngrạch:Khimépmổbịép(dokhâuchặthayphùnềtổ chức) làm cho giác mạc bị dẹt lại, dẫn tới bán kính độ cong GM ởkinhtuyếnnàygiảmhơnsovớikinhtuyếnvnggócgâyraloạnthị[38] - Sự há miệng đường rạch: gây loạn thị theo chế ngược lại chếkhépkínđườngrạch.Khimépmổhámiệngsẽlàmchobánkínhđộconggiácmạcởkinhtuyếnđótănghơnsovớikinh tuyếnvnggóc.Sựchênhlệchkhúcxạ haikinhtuyếnsẽgâyraloạnthị[39] Dựa vào kết chụp đồ khúc xạ giác mạc, người ta chứng minhđược loạn thị vết thươngcó từ sớm, ngày đầu saumổv giảmdầntheothờigian[40] * Phươngphápphântíchloạnthị Độ loạn thị phẫu thuật gây (SIA) xác định đơn giảnnhất phép trừ đại số, phương pháp phân tích vectơ, phương pháp tọa độvng góc, phương pháp dùng luật sin– cosin p h n g p h p p h â n tích vector hay áp dụng phương pháp đơn giản chokếtquả tươngđốichínhxác [33],[34],[35],[41] Sử dụng phần mềm Siasoft: liệu độ loạn thị trục trước mổ,sau mổ đượcnhậpvào phần mềm,kết quảtựphântíchtính tốnSIA Mỗi phẫu thuật viên cómộtc h ỉ s ố S I A k h c n h a u , c h ỉ s ố n y đ ó n g v a i trị quan trọng q trình tính tốn độ loạn thị tồn dư sau phẫu thuậtcũngnhưviệc lựachọnchínhxácmẫuToric IOL 1.1.2 Các phương pháp điều chỉnh loạn thị giác mạc bệnh nhân đụcthểthủytinh 1.1.2.1 Chỉnhkính PhươngphápchỉnhkínhthườngđượcsửdụngsauphẫuthuậtđụcTTTđ ểđiềuchỉnhloạnthị,nângcaothịlựcchobệnhnhân.Có2loạikínhlàkínhgọng vàkínhtiếpxúc Chỉnh kính gọng [22],[23]: phương pháp lâu đời cịn đượcsửdụngchotớingàynay.Dochỉcầnthêmmộtkínhtrụvàotrướctrụcquanghọc nhãn cầu nên phương pháp đơn giản, an tồn mà bệnh nhânvẫn nhìn thấy Tuy nhiên, đeo kính gây nhiều bất tiện sinh hoạthàng ngày, chất lượng thị giác khơng tốt, hay gặp tình trạng chói lóa, nhìn 2hình, nghiêng hình, thị trường bị thu hẹp tượng cầu sai lớn Theonghiêncứucủanhiềutácgiả,cứ0,25Dcủakínhgọngthìgâyramộtsự s