Nghiên cứu kết quả xạ trị điều biến liều với collimator đa lá trên bệnh nhân ung thư vú giai đoạn i ii đã được phẫu thuật bảo tồn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG I HỌC H N I NGU ỄN CÔNG HO NG NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ X TRỊ IỀU BIẾN LIỀU VỚI COLLIMATOR A LÁ TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƢ VÖ GIAI O N I-II Ã ƢỢC PHẪU THUẬT BẢO TỒN LUẬN ÁN TIẾN SĨ HỌC HÀ N I - 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG Ð I HỌC HÀ N I =========== NGU ỄN CƠNG HỒNG NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ X TRỊ ÐIỀU BIẾN LIỀU VỚI COLLIMATOR ÐA LÁ TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƢ VÖ GIAI ÐO N I-II ÐÃ ÐƢỢC PHẪU THUẬT BẢO TỒN Chuyên ngành : Ung thƣ Mã số 62721049 LUẬN ÁN TIẾN SĨ HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học PGS.TS Vũ Hồng Thăng TS.BS Lê Hồng Quang HÀ N I - 2021 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Giáo sư, tiến sỹ Trần Văn Thuấn, Thứ trưởng Bộ Y tế; Chủ nhiệm môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy giúp đỡ, tạo điều kiện cho tơi q trình học tập hồn thành luận án Tơi xin trân trọng cảm ơn Phó giáo sư, tiến sỹ Lê Văn Quảng, Giám đốc Bệnh viện K, Phó chủ nhiệm Bộ mơn Ung thư – Trường Đại học Y Hà Nội đóng góp cho tơi nhiều ý kiến q báu q trình học tập hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến Phó giáo sư, tiến sỹ Vũ Hồng Thăng Tiến sỹ Lê Hồng Quang, người thầy tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tơi hồn thành luận án Tơi xin trân trọng cảm ơn Phó giáo sư, tiến sỹ Bùi Diệu, nguyên giám đốc Bệnh viện K, nguyên phó chủ nhiệm Bộ môn Ung thư – Trường Đại học Y Hà Nội đóng góp nhiều ý kiến q báu giúp đỡ tơi q trình hồn thành luận án Tôi xin trân trọng cảm ơn Tiến sỹ Bùi Vinh Quang Giám đốc bệnh viện U bướu Hà Nội, nguyên trưởng khoa Xạ tổng hợp Tân Triều - Bệnh viện K; Bác sỹ chuyên khoa Tô Anh Dũng, Trưởng khoa Xạ Vú – Phụ khoa Bệnh viện K tạo điều kiện, động viên giúp đỡ tơi q trình học tập, làm việc hồn thành luận án Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện K, Ban Giám hiệu, Bộ môn Ung thư, Phòng Quản lý sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình thực luận án Tôi xin chân thành cảm ơn, Khoa Xạ tổng hợp Tân Triều, Khoa Xạ Lồng ngực, Khoa Ngoại vú, Khoa Xạ Vú – Phụ khoa, Khoa Vật lý xạ trị, phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện K giúp đỡ tơi q trình thực luận án Trân trọng biết ơn cha, mẹ, vợ, gia đình người ln bên tơi động viên, chia sẻ khó khăn dành cho tơi điều kiện thuận lợi NGU ỄN CƠNG HỒNG LỜI CAM ÐOAN Tơi là: Nguyễn Cơng Hồng nghiên cứu sinh khóa 35 Trƣờng Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ung thƣ xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực dƣới hƣớng dẫn PGS.TS Vũ Hồng Thăng TS Lê Hồng Quang Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác đƣợc công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, đƣợc xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 24 tháng năm 2021 Ngƣời viết cam đoan Nguyễn Cơng Hồng CÁC TỪ VIẾT TẮT Từ viết tắt AJCC Tiếng Anh American Joint Committee on Tiếng Việt Ủy ban liên Mỹ Ung thƣ Cancer APBI Accelerated Partial Breast Irradiation Xạ trị phần truyến vú máy gia tốc CI Conformity index Chỉ số đồng dạng CT Computerized tomography Chụp cắt lớp vi tính CT SIM Computerized Tomography Chụp mơ cắt lớp vi tính Simulation CTCAE Common Terminology Criteria for Tiêu chuẩn đánh giá yếu tố độc Adverse Events tính CTV Clinical Target Volume Thể tích bia lâm sàng DICOM Digital Imaging and Kết nối dẫn truyền hình ảnh kỹ Communications in Medicine thuật số Dmax Dose max Liều tối đa Dmean Dose mean Liều trung bình Dmin Dose Liều tối thiểu Dpres Dose Prescription Liều định EBRT External Beam Radiation Therapy Xạ từ EGFR Epidermal Growth Factor Receptor Thụ thể yếu tố phát triển biểu bì EORTC European Organisation for Research Tổ chức Nghiên cứu Điều trị and Treatment of Cancer Ung thƣ Châu Âu EPID Electronic Portal Imaging Device Thiết bị điện tử chụp hình ER Estrogen Receptor Thụ thể estrogen F-IMRT Forward - Intensity Modulated Xạ trị điều biến liều Radiotherapy GTV gross tumour target volume Thể tích khối u thơ Gy Gray Đơn vị đo xạ HDR High Dose Rate Xạ áp sát liều cao HI Homogeneity Index Chỉ số đồng liều Từ viết tắt ICRU Tiếng Anh Tiếng Việt International Commission on Ủy ban quốc tế đo lƣờng Radiation Units and Measurements đơn vị xạ IORT Intraoperative Radiation Therapy Xạ mổ MLC MultiLeaf Collimator Đa MRI Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hƣởng từ MV Mega Voltage Mega vôn OAR Organs at Risks Tổ chức nguy cấp PET/CT Positron Emission Tomography – Chụp ghi hình cắt lớp Positron- Computed Tomography cắt lớp máy tính PR Progesterone Receptor Thụ thể progesterone PTV Planning Target Volume Thể tích bia lập kế hoạch QA&QC Quality Assurance/Quality Control Kiểm soát/Đảm bảo chất lƣợng SPECT Single Photon Emission Computed Chụp cắt lớp vi tính đơn photon Tomography SubF Subfield Trƣờng chiếu phụ TNM Tumor, Node and Metastasis Phân chia giai đoạn UT TPS Treatment Planning System Hệ thống lập kế hoạch điều trị UI Uniformity Index Chỉ số đồng UICC Union for International Cancer Hiệp Hội Phòng chống Ung thƣ Control Quốc tế Volum Thể tích nhận 50% V50 V95 95% V110 110% V115 115% liều định VMAT Volumetric-Modulated Arc Therapy Xạ trị điều biến liều theo thể tích hình cung WBRT Whole Breast Radiation Therapy 3D-wedges Dimensions-wedges Xạ toàn vú Không gian chiều - nêm MỤC LỤC ÐẶT VẤN ÐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƢƠNG VỀ UNG THƢ VÚ .3 1.1.1 Giải phẫu liên quan tuyến vú 1.1.2 Hệ hạch bạch huyết chi phối 1.1.3 Dịch tễ học yếu tố nguy 1.2 CHẨN ĐOÁN UNG THƢ VÚ 1.2.1 Lâm sàng 1.2.2 Cận lâm sàng 1.2.3 Chẩn đoán xác định .12 1.2.4 Chẩn đoán giai đoạn 12 1.3 ĐIỀU TRỊ 12 1.3.1 Điều trị ung thƣ vú giai đoạn 13 1.3.2 Điều trị ung thƣ vú giai đoạn I 13 1.3.3 Điều trị ung thƣ vú giai đoạn II 13 1.3.4 Điều trị ung thƣ vú giai đoạn III 14 1.3.5 Điều trị ung thƣ vú giai đoạn IV, tái phát di 14 1.3.6 Xạ trị ung thƣ vú 16 1.4 CÁC PHƢƠNG PHÁP XẠ TRỊ TRONG UNG THƢ VÚ 18 1.4.1 Xạ trị Cobalt 60 18 1.4.2 Xạ trị áp sát 19 1.4.3 Xạ trị mổ 19 1.4.4 Xạ trị Proton Hạt nặng 21 1.4.5 Xạ trị máy gia tốc tuyến tính 22 1.5.MỘT SỐ NGHIÊN CỨU XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIỀU UNG THƢ VÚ BẢO TỒN 31 Chƣơng 2: ÐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .33 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 33 2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 34 2.3 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 34 2.3.2 Phƣơng pháp tiến hành 35 2.4 CÁC TIÊU CHUẨN SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 46 2.4.1 Phân giai đoạn TNM ung thƣ vú 46 2.4.2 Đánh giá kết thẩm mỹ vú sau điều trị 46 2.4.3 Phân loại phân tử ung thƣ vú dựa vào hóa mơ miễn dịch 46 2.4.4 Tiêu chuẩn đánh giá tác dụng không mong muốn xạ trị 46 2.4.5 Tiêu chuẩn đánh giá kế hoạch xạ trị 46 2.5 PHƢƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ KẾT QUẢ 47 2.6 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 48 2.7 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU .49 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .50 3.1 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 50 3.1.1 Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 50 3.1.2 Kết điều trị xạ trị điều biến liều 55 3.2 MỘT SỐ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA XẠ TRỊ 70 3.2.1 Tác dụng không mong muốn cấp xạ trị 70 3.2.2 Tác dụng không mong muốn muộn sau xạ trị .72 3.2.3 Liên quan tác dụng không mong muốn số yếu tố liên quan đến độc tính da 73 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 74 4.1 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 74 4.1.1 Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 74 4.1.2 Xạ trị điều biến liều với collimator đa 82 4.2 MỘT SỐ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA XẠ TRỊ 102 4.2.1 Tác dụng khơng mong muốn cấp tính xạ trị .102 4.2.2 Tác dụng phụ muộn sau xạ trị 104 KẾT LUẬN 110 KIẾN NGHỊ .111 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 112 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ÐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ÐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại ung thƣ vú theo Hội nghị đồng thuận St Gallen 2013 11 Bảng 1.2 So sánh phân bố liều tổ chức nguy cấp lập kế hoạch xạ trị vú bảo tồn ng thƣ vú phải 28 Bảng 3.1 Vị trí khối u .50 Bảng 3.2 Độ mô học với thể ống xâm nhập .51 Bảng 3.3 Giai đoạn bệnh sau mổ theo T, N 52 Bảng 3.4 Phƣơng pháp phẫu thuật 53 Bảng 3.5 Đặc điểm thể tích vú .54 Bảng 3.6 Các số đồng phân bố liều thể tích lập kế hoạch điều trị .55 Bảng 3.7 Các thông số liều thể tích lập kế hoạch điều trị 56 Bảng 3.8 Phân bố liều PTV nhóm có khơng xạ hạch .57 Bảng 3.9 Phân bố liều tổ chức nguy cấp .58 Bảng 3.10 Liều tổ chức nguy cấp nhóm có khơng xạ hạch 59 Bảng 3.11 Vị trí tái phát, di 61 Bảng 3.12 Phân tích đơn biến yếu tố liên quan đến kết thẩm mỹ 69 Bảng 3.13 Phân tích đa biến yếu tố liên quan kết thẩm mỹ 70 Bảng 3.14 Viêm da cấp tia xạ 70 Bảng 3.15 Tác dụng không mong muốn khác da 71 Bảng 3.16 Tác dụng không mong muốn cấp phổi .71 Bảng 3.17 Tác dụng không mong muốn muộn da 72 Bảng 3.18 Tác dụng không mong muốn muộn phổi 72 Bảng 3.19 Phân tích đơn biến số yếu tố liên quan đến tác dụng không mong muốn da 73 Bảng 3.20 Phân tích đa biến số yếu tố liên quan đến viêm da cấp 73 Bảng 4.1 So sánh kết sống thêm với số tác giả khác 97 Bảng 4.2 Tác dụng phụ cấp da xạ trị thử nghiệm đa trung tâm Canada .104 Bảng 4.3 Tác dụng khơng mong muốn mạn tính nghiên cứu Harsolia 105