Đã có những nghiên cứu cho thấy phẫu thuật cắt bè củng giác mạc trong điềutrị bệnh lý glôcôm góc đóng nguyên phát có thể làm thay đổi góc tiền phòng.. Tuymục đích chính của phẫu th
TỔNG QUAN
SỰ THAY ĐỔI GÓC TIỀN PHÒNG SAU PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG GIÁC MẠC
Góc ( o ) Cấu trúc góc nhìn được Khả năng đóng góc mạc, không thấy dải thể mi Độ 4 Mở rộng 35 - 45 Thấy toàn bộ chi tiết góc đến dải thể mi Không có
1.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến độ mở góc tiền phòng
- Chỗ dính của chân mống mắt: chỗ dính nếu lấn quá nhiều ra trước thì góc hẹp hoàn toàn
- Tuổi: ở trẻ sơ sinh, góc tiền phòng hẹp, đến 2 tuổi thì góc tiền phòng phát triển hoàn toàn Còn ở người già, góc tiền phòng hẹp dần lại.
- Vị trí của thể thủy tinh: thường thì thể thủy tinh làm chỗ dựa cho mống mắt, đồng thời cũng đẩy mống mắt ra trước Khi thể thủy tinh nằm quá ra phía tiền phòng hoặc bị căng phồng thì góc tiền phòng sẽ hẹp Trên những người đã được mổ lấy thể thủy tinh hoặc thể thủy tinh bị lệch rơi vào buồng dịch kính thì góc tiền phòng sẽ mở rộng.
- Các tật khúc xạ: phần vòng của cơ thể mi trên mắt viễn thị phát triển rất mạnh, kết hợp với trình trạng nhãn cầu bé của người bị viễn thị nên góc tiền phòng trong trường hợp này thường hẹp, ngược lại mắt cận thị thường có góc tiền phòng rộng [2],[17].
1.2 SỰ THAY ĐỔI GÓC TIỀN PHÒNG SAU PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG GIÁC MẠC
1.2.1 Cơ chế thay đổi góc tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc
Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc được Cairns mô tả năm 1968 [ 18], từ đó đến nay đã và đang được áp dụng ở khắp nơi trên thế giới Mục đích của phẫu thuật là tạo con đường lưu thông thủy dịch từ hậu phòng ra tiền phòng, rồi từ tiền phòng qua lỗ cắt bè củng giác mạc vào khoang dưới kết mạc và bao Tơnon.Trong phẫu thuật này người ta cắt đi một mảnh củng giác mạc tương ứng với vùng bè ở dưới vạt củng mạc, đồng thời cắt một lỗ nhỏ ở mống mắt chu biên qua lỗ cắt ở vùng bè Thủy dịch sẽ từ hậu phòng qua lỗ cắt mống mắt chu biên rồi đi qua lỗ rò và qua mép nắp củng mạc, hoặc thấm trực tiếp qua nắp củng mạc
(nếu nó đủ mỏng) để vào khoang dưới kết mạc Từ đó thủy dịch có thể được hấp thụ vào hệ thống tuần hoàn bởi các tĩnh mạch nước
Trong cơ chế tăng nhãn áp do nghẽn đồng tử, thủy dịch bị ứ lại ở hậu phòng làm đẩy chân mống mắt ra trước gây nghẽn góc Lỗ cắt mống mắt chu biên trong phẫu thuật cắt bè củng giác mạc đã tạo ra đường lưu thông thủy dịch mới khiến thủy dịch đi từ hậu phòng ra tiền phòng, đồng thời làm chân mống mắt được dàn phẳng ra khiến góc tiền phòng được mở rộng Nhờ đó, nhãn áp được hạ xuống không chỉ bởi dòng thủy dịch lưu thông qua lỗ cắt bè mà còn qua hệ thống góc tiền phòng mới được mở thêm ra sau phẫu thuật.
1.2.2 Một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi góc tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc
- Tuổi và giới: đã có nhiều nghiên cứu chỉ ra mối liên quan giữa tuổi và giới với bệnh lý glôcôm góc đóng Trong đó, tuổi càng cao thì thể thủy tinh càng dày, độ sâu tiền phòng giảm, góc tiền phòng bị hẹp lại [20] và glôcôm góc đóng hay gặp ở nữ giới hơn nam giới [1]
- Độ sâu tiền phòng: sự thay đổi về độ sâu tiền phòng có thể ảnh hưởng đến độ mở góc sau phẫu thuật Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy độ sâu tiền phòng có mối tương quan chặt chẽ tuyến tính với độ mở góc tiền phòng: như nghiên cứu của Trần Thị Hoàng Nga khi khảo sát góc tiền phòng trên người ruột thịt của bệnh nhân glôcôm đã xét đến mối tương quan giữa độ mở góc tiền phòng và độ sâu tiền phòng, tác giả nhận thấy hai đại lượng này có mối tương quan tuyến tính chặt chẽ qua phương trình y = 2,538x – 3,807 [21];
- Khoảng mở góc AOD500 và AOD750: là 2 đại lượng rất có ý nghĩa trong việc đánh giá độ mở góc tiền phòng AOD500 không những phản ánh khoảng cỏch mở gúc mà vị trớ cỏch cựa củng mạc 500 àm là vị trớ bộc lộ toàn bộ bề mặt vùng bè
- Diện tích khoảng bè mống mắt TISA500 và TISA750: là phần diện tích được giới hạn bởi AOD500 và AOD750 ở trước, góc tiền phòng ở sau, 2 thành là mống mắt và mặt trong của giác củng mạc.
CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ GÓC TIỀN PHÒNG
- Độ vồng mống mắt và độ dày chân mống mắt: trong cơ chế nghẽn đồng tử, thủy dịch bị ứ lại ở hậu phòng làm đẩy chân mống mắt ra trước đồng thời độ dày chân mống mắt tăng lên do đồng tử giãn làm chân mống mắt áp sát vào góc tiền phòng gây nghẽn góc Lỗ cắt mống mắt chu biên trong phẫu thuật cắt bè đã tạo ra đường lưu thông thủy dịch từ hậu phòng ra tiền phòng làm chân mống mắt được trải phẳng ra, độ vồng mống mắt giảm xuống khiến góc tiền phòng được mở rộng
1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ GÓC TIỀN PHÒNG
Trong phương pháp Van Herick, khoảng cách từ mặt trước mống mắt tới mặt sau giác mạc gần rìa được so sánh với chiều dày giác mạc để ước lượng độ sâu tiền phòng vùng rìa, từ đó ước lượng được khả năng mở của góc tiền phòng. Đặt khe sáng chếch 60 o chiếu vào sát rìa và tiếp tuyến rìa giác mạc.
- Độ 0: mống mắt tiếp xúc mặt sau giác mạc.
- Độ 1: độ sõu tiền phũng ở gần sỏt rìa giỏc mạc < ẳ chiều dày giỏc mạc.
- Độ 2: độ sõu tiền phũng ở gần sỏt rìa giỏc mạc từ ẳ đến < ẵ chiều dày giác mạc.
- Độ 3: độ sõu tiền phũng ở gần sỏt rìa giỏc mạc > ẵ chiều dày giỏc mạc
1.3.2 Soi góc bằng kính Goldmann
- Nguyên lý: Sử dụng thấu kính tiếp xúc có độ chiết quang cao hơn giác mạc và gương để quan sát trực tiếp hoặc gián tiếp các thành phần của tiền phòng và góc tiền phòng, ước lượng độ sâu tiền phòng và độ mở góc tiền phòng.
- Ưu điểm: Nhìn được trực tiếp hoặc gián tiếp các thành phần của góc tiền phòng.
- Nhược điểm: Ước lượng cảm tính độ sâu tiền phòng, độ mở góc tiền phòng, mang tính chủ quan, định tính và phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người khám
Khó quan sát trong trường hợp giác mạc bị phù đục, sẹo giác mạc.
Ảnh hưởng của ánh sáng, sự điều tiết và lực ấn tiếp xúc lên mắt làm thay đổi giải phẫu của góc tiền phòng.
Gây khó chịu cho bệnh nhân, chống chỉ định nếu có viêm kết giác mạc
1.3.3 Siêu âm bán phần trước (UBM–Ultrasound Biomicroscopy)
- Nguyên lý: Sử dụng các đầu thu 35 MHz hoặc 50 MHz, đặt trong một máy quét B-mode scanner Đầu thu tần số cao hơn sẽ cho hình ảnh của các cấu trúc ở nông hơn nhưng có độ phân giải cao hơn Ngược lại đầu thu tần số thấp hơn thì có khả năng xuyên sâu hơn nhưng độ phân giải của hình ảnh lại kém hơn Máy sinh hiển vi siêu âm UBM hiện đang sử dụng hoạt động ở các tần số
35 và 50 MHz, cho hình ảnh với cỏc độ phõn giải lần lượt là gần 50 àm và 25 àm Độ xuyờn sõu trong cỏc mụ đạt gần 18 mm Mỏy quột siờu õm bao phủ một trường rộng tới 14 x 18 mm, với 256 đường thẳng đứng trên hình ảnh Tốc độ quét có thể lên tới 22 hình/giây.
- Ưu điểm: Có thể đánh giá được các cấu trúc của bán phần trước như giác mạc, tiền phòng, góc tiền phòng, chiều dày thể thủy tinh, đặc biệt đo được cả chiều dày mống mắt, độ vồng mống mắt và đánh giá tình trạng thể mi (hơn OCT bán phần trước).
- Nhược điểm: Bệnh nhân có thể khó chịu do khám nghiệm có tiếp xúc và phải thực hiện ở tư thế nằm [20], [22], [30], [31], [32], [33], [34].
1.3.4 Chụp cắt lớp cố kết quang học bán phần trước (AS-OCT/Anterior segment Optical coherence tomography)
Trong những năm gần đây các thế hệ máy OCT đã tăng lên nhanh chóng từ loại Time-domain OCT đến Fourier-domain OCT và mới nhất hiện nay làSwept-source OCT Các thế hệ máy càng ra sau càng trở nên chuyên biệt hơn trong việc ghi lại hình ảnh các cấu trúc giải phẫu với độ phân giải cao, tốc độ chụp nhanh và chính xác [7], [35].
TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG AS-OCT ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG GÓC TIỀN PHÒNG TRONG BỆNH GLÔCÔM GÓC ĐÓNG NGUYÊN PHÁT
Những năm gần đây nhờ có máy siêu âm bán phần trước UBM việc phát hiện nguy cơ góc đóng trở nên dễ dàng hơn
Năm 2010, Zhang H.T và cộng sự [13] đã nghiên cứu 205 bệnh nhân bị glôcôm góc đóng nguyên phát cấp tính ở 1 mắt Tác giả sử dụng UBM để đánh giá tình trạng góc của những mắt góc đóng nguyên phát cấp tính và so sánh với tình trạng góc của mắt còn lại thì thấy tiền phòng của mắt glôcôm nông hơn đáng kể (P< 0,001), khoảng mở góc tiền phòng ngắn hơn (P
