Chuyên đề thực tập tốt nghiệp: Công tác quản trị rủi ro của bảo hiểm sức khỏe tại tổng Công ty bảo hiểm Bảo Việt

Một số điều khoản đặc thù của đơn BHSK nhóm: - Điều khoản BH khácNếu một NĐBH đồng thời được BH bởi hai đơn BH chi phi y tế trở lên và cácđơn này có phạm vi BH trùng nhau, NDBH có thê nh

TRƯỜNG DAI HỌC KINH TE QUOC DÂN

KHOA BẢO HIẾM

DE TAI:

CONG TAC QUAN TRI RUI RO CUA BAO HIEM SUC KHOE

TAI TONG CONG TY BAO HIEM BAO VIET

Sinh vién : Giang Thu Trang

Lớp : Kinh tế BH 60B

Mã sinh viên : 11185052

Giáo viên hướng dẫn : TS Nguyễn Thị Hải Đường

Hà Nội -2022

LỜI CẢM ƠN

Sau một thời gian nghiên cứu, thu thập, xử lí thông tin, tai liệu liên quan,

tôi đã hoàn thành chuyên đề thực tập “Công tác quản trị rủi ro bảo hiểm sức khỏetại Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt” Dé có được kết quả như ngày hôm nay tôixin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và lời cảm ơn sâu sắc nhất đến:

Quý thầy cô giáo khoa Bảo hiểm — Trường Đại học Kinh tế Quốc dân

Ban lãnh đạo Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt — ban Bảo hiểm y tế đã tạođiều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện chuyên đề thực tập

Gia đình, bạn bẻ và các bạn cùng lớp đại học Kinh tế Bảo hiểm 60B đã cónhiều đóng góp hỗ trợ tôi trong suốt quá trình học tập cũng như thực hiện đề tài

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc nhất đến cô giáo TS NguyễnThị Hải Đường người đã tận tâm giúp đỡ và chỉ bảo tôi trong suốt quá trình thựchiện chuyên đề thực tập này

Xin chân thành cảm on!

Hà Nội, ngày thang năm 2022

SINH VIÊN

Giang Thu Trang

LỜI CAM ĐOAN

Đề tài chuyên đề thực tập “Công tác quản trị rủi ro bảo hiểm sức khỏe tạiTổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt” là công trình nghiên cứu độc lập riêng của tôi

dưới sự hướng dẫn của cô giáo TS Nguyễn Thị Hải Đường và sự giúp đỡ của các

anh chị trong Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt

Trong quá trình thực hiện tôi đã tìm hiểu và nghiên cứu thông qua một số

giáo trình chuyên ngành, tài liệu ở thư viện, tài liệu ở công ty Tôi xin cam đoan

đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết luận trong chuyên đềthực tập là trung thực, có nguồn gốc rõ ràng Những kết luận khoa học của chuyên

đề thực tập chưa từng được công bó

Hà Nội, ngày tháng năm 2022

SINH VIÊN

Giang Thu Trang

MỤC LUC

LỜI CÁM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC CÁC CHỮ CAI VIET TAT

DANH MỤC SO DO BANG BIEU

LOT MO ĐẦUU 2-°ee©E+AEEEE E97E241E9721400 0872141092241 p9rkkdedre 1

CHUONG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VE QUAN TRI RỦI RO BẢO HIEM SỨC

KHỎE CUA DNBH -2-2°SeEk9eEEESEEESSEEEASEEEASeEEkEotk.erkkrortske 11.Cơ sở lý luận về quan trị RR BH PINT 2 s<s<ssesssesssessee 5

1.1.1 9 ï6 070 o 5

1.1.2 Rui ro và sự kiện BH trong Bảo hiểm sức khoẻ -5- 555555: 11

1.1.3 Phan loai BHSK 0 12

1.1.4 Các sản phâm BHSK ccccsccssesssesssesssessssssesssessusssssssecssecsusssesssecsssssessseessees 14

1.2 Cơ sở lý luận về quản trị RR BHSK .- 2-52 s2 ssessesss=ssss 34

1.2.1 Các khái niệm cơ bảïn - - - - << 55 2 2211111111231 111 E931 11 SE eree 34

1.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến quản trị rủi ro trong kinh doanh BHSK 361.3 Các chỉ tiêu đánh giá công tác quan trị RR BH sức khoẻ tại Tổng công ty

2.2.1 Môi trường kinh doanh BHSK của TCT BH Bảo Việt 47

2.2.2 Các cơ sở pháp lý/qui định của BV về quản lý rủi ro liên quan đến BH sức

I1 48

2.2.3 Qui trình khai thác và giải quyết quyền lợi bảo hiểm và qui trình quản lý rủi

TO tal BV 0 4dj3:À::ð5S5SOố asa se 50

2.3 Đánh giá hoạt động quản trị RR nghiệp vụ BHSK PNT tại Tổng công ty

BH Bảo VIÍỆ( << cọ in n0 0.0 104.0100000058008090080 64

2.3.1 Kết quả đạt QUOC - 2: +: ©2222 2Ek2EEE21122112712112111211211 21.1111 xe 642.3.2 Những điểm hạn chế và nguyên nhân -2- 5¿+z2++zx++zx++zxe2 65

CHƯƠNG 3 MỘT SỐ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN TRỊ RR BH SỨCKHOẺ PNT TẠI TONG CÔNG TY BH BẢO VIỆT -< 683.1 Quan điểm- định hướng- Mục tiêu của Tổng công ty BH Bảo Việt về hoạt

3.1.3 Mục tiêu phát triển của Bảo: ViỆC ¿22+ 2kccE2E 2 E2 Errrrkerkee 71

3.2 Một số giải pháp hoàn thiện công tac quản tri RR nghiệp vu BHSK taiTổng công ty BH Bảo VIỆT - 5< 5< s<xseExsEEseEtsettsetksetsertserssersssrsee 733.2.1 Hoàn thiện hoạt động thiết lập bối cảnh và nhận diện RR 73

3.2.2 Hoàn thiện hoạt động phân tích và đánh giá RR - 5< +-«<+<+ 75 3.2.4 Hoàn thiện các hoạt động xử lý RR - Ă v1 SH ray 76

3.2.5 Hoàn thiện hệ thống thông tin quan trị 2 2 2s x+£s+£++£++£+zs+2 773.3 Kiến nghị để thực hiện giải pháp . -e 5-5 scsssesseseeseeseesessee 783.3.1 Đối với Nhà nưỚớc c+-+c++xt2E kg re 783.3.2 Đối với Hiệp hội BH VN ¿5© SE SE E1 E121121121 212111111 79

4100090002777 .,Ô 81

DANH MỤC TÀI LIEU THAM KHẢO -s- s52 ss©ssesss=ssesse 82

DANH MỤC CAC CHU CAI VIET TAT

Viét Nam VN

Bảo hiểm sức khỏe BHSK

Bảo hiểm nhân thọ BHNT

Bảo hiểm BH

Phi nhân thọ PNT

Hợp đồng bảo hiểm HĐBH

Công nghệ thông tin CNTT

Giám định bồi thường GD BT

Bao hiém Bao Viét BHBV

Chi phí cP

Rui ro RR

Nguoi tham gia NTG

Quyên lợi bảo hiểm QLBH

Bảo hiểm y tế BHYT

KNLĐ KNLĐ

Giấy chứng nhận GCN

DANH MỤC SƠ DO BANG BIEU

Bảng 2.1 Kết quả tình hình kinh doanh BHSK của Tổng công ty BH Bảo Việtnhững năm gan đây - ¿tt E2 12E12E212171111121121111111 1111111 cy 46Bảng 2.2 Tỷ lệ BT BHSK của Tổng công ty BH Bảo Việt giai ñoạn 2019 - 2021

¬— 46

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ cơ cau tô chức Tổng công ty BH Bảo Việt - 41

So đồ 2.2 Quy trình bảo lãnh viện phí tại Tổng công ty BH Bao Việt 54

Sơ đồ 2.3 Quy trình GD-BT tại Tống công ty BH Bao Việt đối với sự kiện là Tai

LỜI MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Tổng công ty BH Bảo Việt là công ty thành viên được Tập đoàn Tài chính

-BH Bảo Việt đầu tư 100 vốn.Trải qua chặng đường hơn nửa thé kỷ hình thành và

phát triển (từ 15/01/1965 đến nay), BH Bảo Việt tự hào là doanh nghiệp BH lâu

đời nhất tại VN, luôn khẳng định vi trí dan đầu thị trường cả về thị phần, doanhthu phí BH gốc lẫn quy mô vốn điều lệ

Nghiệp vụ BHSK là hoạt động đem lại doanh thu và lợi luận rất lớn choTổng công ty BH Bảo Việt Vì vậy nghiệp vụ này được công ty quan tâm chú trọng

và phát triển

Sản phẩm BHSK đã ra đời từ rất lâu trên thé giới Nhưng ở VN thì sản phẩmBHSK mới được chúng ta quan tâm đến khi xã hội ngày càng phát triển thì nhu

cầu của con người ngày càng được nâng cao và sức khỏe cũng được chúng ta chú

trọng đến nó là một trong những phan thiết yếu của cuộc sống Nhằm đáp ứng

những nhu cầu đó của thì các sản phẩm về BHSK phi nhân ra đời, phát triển để

bảo vệ cho chúng ta trước những RR bắt ngờ về sức khỏe của bản thân

Tuy nhiên nghiệp vụ BHSK cũng gặp nhiều RR gây ra rất nhiều khó khăncho công ty như: Mắt đi phần lợi nhuận và doanh thu lớn khi chúng ta không kiêmsoát được những RR bất ngờ đó

RR về kinh doanh BHSK luôn luôn có sẵn trong hoạt động kinh doanh đó,

chúng ta không thé loại bỏ hoàn toàn các RR đó mà chỉ có thể áp dụng các biệnpháp đề có thé phòng ngừa hoặc giảm thiểu thiệt hại tối đa khi RR xảy ra, do đómột tỉ lệ tôn thất du kiến phải luôn được xác định rõ ràng trong chiến lược kinhdoanh Khi tô chức kinh doanh với mức tôn thất bằng hoặc thấp hơn mức tôn that

dự kiến của doanh nghiệp thì đó là sự thành công trong lĩnh vực quản trị RR Đơn

vị phải sử dụng nhiều biện pháp tác động khác nhau đến hoạt động nghiệp vụBHSK đó dé hạn chế tối da RR nhằm góp phan đạt tới mục tiêu kinh doanh BHSK

hiệu quả và an toàn, giảm thiêu tối đa RR và đạt hiệu quả trong tăng trưởng và lợi

nhuận.

Thực trạng kinh doanh tại Tổng công ty BH Bảo Việt trong thời gian vừa

qua cũng cho thay RR về nghiệp vụ BHSK vẫn dang ở mức độ RR cao chưa được

kiểm soát đặc biệt là RR về nghiệp vụ BHSK doanh nghiệp qua môi giới vẫn còn

ở tỷ lệ cao vượt mức ngưỡng RR được đặt ra: Trước những diễn biến phức tạp docovid hiện nay khiến cho nghiệp vụ sức khỏe gặp cảng nhiều khó khăn khi RR về

chỉ trả đối với covid rất lớn Đó cũng là một khó khăn với nghiệp vụ BHSK trong

giai đoạn này Đặt ra một thách thức rất lớn làm thế nào dé kiểm soát được những

RR đó để có thể duy trì doanh nghiệp trong giai đoạn này Chính vì vậy, yêu cầu

ban nghiệp vụ về BHSK phải cấp bách đặt ra những chính sách quy định, kiểmsoát một cách hợp lý, hiệu quả để đảm hoạt động trong phạm vi RR thấp nhất cóthể, giảm thiểu các thiệt hại phát sinh dé dem lại hiệu quả trong hoạt động kinh

doanh nghiệp vụ BHSK này.

Khi doanh nghiệp kinh doanh nghiệp vụ BHSK hoạt động kinh doanh có hiệu quả doanh thu lợi nhuận ngày càng tăng, có năng lực tài chính mạnh và có

chiến lược hoạt động đảm bảo quản trị RR trong phạm vi giới hạn cho phép sẽ tạođược niềm tin cho KH và nâng cao vị thế, uy tín đối với các tổ chức kinh tế trong

và ngoài nước Do đó cần có các giải pháp đúng đắn và hợp lý để quản trị RR,giảm thiểu RR và tận dụng cơ hội nhằm đạt mục tiêu tăng trưởng, phát triển bền

vững cũng như thành công trên các lĩnh vực hoạt động.

Đó là ly do tôi chon đề tài: “CÔNG TÁC QUAN TRI RỦI RO NGHIỆP VUBAO HIEM SỨC KHỎE TẠI TONG CÔNG TY BH BẢO VIỆT”

2 Mục tiêu nghiên cứu của đê tài

Trên cơ sở đánh giá thực trạng về công tác quản trị RR BHSK đề tài nghiên cứu

đề xuất ra một số giải pháp có căn cứ khoa học và thực tiễn nhằm có giải pháphoàn thiện công tác quản trị RR BHSK PNT tại Tổng công ty BH Bảo Việt

3 Câu hỏi nghiên cứu

Đề đạt được mục đích của đề tai nghiên cứu chúng ta cần trả lời một số câu hỏi

sau:

+ Những RR trong việc kinh doanh BHSK xuất pháp từ đâu?

+ Doanh nghiệp BH đang gặp những khó khăn, thuận lợi gì trong việc quản trị RR

về BHSK?

+ Cần có những giải pháp nào dé quan trị RR về BHSK và thực hiện đúng vớimục tiêu nghiên cứu đề ra

4 Đối tượng và phạm vỉ nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của chuyên đề: Nghiên cứu giải pháp hoàn thiện

quan trị rủi ro BHSK PNT cụ thé tại Tổng công ty BH Bảo Việt.

Phạm vi nghiên cứu của chuyên đề:

- Phạm vi không gian: Mặc dù chức năng và nhiệm vụ của Tổng công ty

BH Bảo Việt bao gồm rất nhiều nhiệm vụ như quản lý nghiệp vụ, quản trị RR vàphát triển sản phẩm và mọi hoạt động kinh doanh Tuy nhiên đề tài này chỉ tậptrung nghiên cứu chuyên sâu về quản trị RR BHSK PNT tại Tổng công ty BH Bảo

Việt.

- Phạm vi thời gian: Đề tài khảo sát thực trạng RR BHSK trong giai đoạn

2015-2019 tại Tổng công ty BH Bảo Việt và đưa ra định hướng và các giải pháp

được đề xuất RR về BHSK PNT cho giai đoạn 2020-2024

5 Phương pháp nghiên cứu

Đê hoàn thành các mục tiêu nghiên cứu đặt ra, chuyên đê sử dụng các phương pháp sau:

- Phương pháp phân tích: Phân tích các tình huống điển hình thường gặp vàkhảo sát một số các chuyên viên kinh doanh, nghiệp vụ và các chuyên viên quảntrị RR làm việc lâu năm về nghiệp vụ sức khỏe tại Tổng công ty BH Bảo Việt Từ

đó sẽ biết được về mức độ RR của nghiệp vụ BHSK tại công ty như thế nảo

- Phương pháp thông kê, tong hợp: Dựa vào số liệu báo cáo thống kê hàng

năm tại công ty về nghiệp vụ BHSK dé biết được mức độ RR Ngoài ra dựa vàocác bài báo cũng như các tin tức truyền thông dé đánh giá thêm về mức độ RR

6 Đóng góp của chuyên đề

Đề tài đóng góp cái nhìn tong quan hơn về RR BHSK tại một công ty: thựctrạng và các nguyên nhân dẫn đến việc gia tăng nguy cơ RR, đồng thời đưa ra cácgiải pháp hoàn thiện quản tri RR BHSK: hữu ích, nhằm giảm thiêu RR có thé xảy

ra Từ đó tạo nên khả năng cạnh tranh với các tô chức hoạt động trên cùng lĩnh vực

va góp phần làm tăng doanh thu, lợi nhuận cho công ty qua từng thời kì, cuỗi cùng

là đóng góp vào quá trình xây dựng hình anh, khang định vị thé của Tổng công ty

BH Bảo Việt nói riêng và thị trường BH VN cũng như trên toàn thế giới nói chung

7 Kết cấu của chuyên đề

Ngoài phần mở đầu và kết luận, nội dung của chuyên đề gồm 3 chương:

Chương 1 Cơ sở lý luận về quan tri RR BHSK PNT của DNBH

Chương 2 Phân tích thực trạng quản trị RR BHSK PNT tại Tổng công ty

BH Bảo Việt.

Chương 3 Một số giải pháp hoàn thiện quản trị RR BHSK phi nhân thọ tạiTổng công ty BH Bảo Việt

CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VE QUAN TRI RỦI RO BẢO

HIẾM SỨC KHỎE CỦA DNBH.

1.Cơ sở lý luận về quản trị RR BH PNT

1.1.1 Khái niệm BHSK

a, Khái niệm

“BHSK là loại hình BH cung cấp các quyền lợi BH gắn với các khoản chỉ

phi y tế, tổn thất thu nhập liên quan đến tình trạng sức khỏe, tai nạn tôn thương,

thương tật và sinh mạng của con người”.

Thuật ngữ sức khỏe sử dụng trong BHSK có nghĩa rộng bao gồm nhiều sự

kiện và RR như: chỉ phi y tế, thu nhập do mất KNLĐ, chăm sóc y tế dài hạn, tai

nạn con người, thương tật, tử vong.

Xét trên khía cạnh an sinh xã hội, BHSK là một trong những công cụ đảm

bao tài chính cho chính sách chăm sóc sức khỏe — trụ cột của hệ thống an sinh xãhội ở mỗi quốc gia Mô hình tổ chức BHSK sẽ phụ thuộc vào chính sách và môhình an sinh xã hội tại mỗi quốc gia, các nhà cung cấp dịch vụ BHSK bao gồm cả

Nhà nước và các tô chức / DNBH Chính vì tam quan trọng của BHSK trong chính

sách an sinh xã hội, tại hầu hết các quốc gia, nhà nước thưởng là nhà cung cấpchính cung cấp BH chỉ phi y tế và chăm sóc sức khỏe cơ bản cho các thành viêntrong xã hội, BH thương mại ( các tô chức / DNBH ) thưởng song hành cùng BH

y tế nhà nước, cung cấp các sản phâm BH có các phạm vi BH đa dạng như BH chỉphi y tế mở rộng hay toàn diện, BH chi phi y tế với mức trách nhiệm cao nhằm bổsung hỗ trợ và bù đắp các khoản chỉ phí có thê không được BH y tế nhà nước chỉtrả hoặc vượt quá han mức chi trả của BH y tế nhà nước, BH tai nạn và BH chăm

sóc dai hạn.

Tuy nhiên, bat kế mô hình tổ chức thé nào, BHSK thương mại luôn phát sinh

theo nhu cầu của dân cư và các tô chức kinh tế, ngày cảng đa dạng về ấn phẩm,

phạm vi BH, phương thức BH và chỉ trả.

b, Đặc điểm của BHSK

BHSK có một số đặc điểm riêng biệt sau:

“BHSK là loại hình BH mang tính toàn dân, bất kế thành viên nào trong xãhội đều cả nhu cầu BH Khác với các loại hình BH khác, nhu cầu BH chỉ phát sinhtrong một số nhóm đôi tượng liên quan đến loại hình BHSK, trong đó đặc biệt là

BH chỉ phi y tế, liên quan đến mỗi thành viên trong xã hội do nhu cầu chăm sóc

khỏe là nhu cầu thiết yếu đối với mỗi người trong cả cuộc đời Chính vì đặc điểmnày ma BHSK được đặc biệt quan tâm tại bất kế quốc gia nào Nhà nước thường

là một trong các nhà cung cấp, thậm chí là nhà cung cấp chính cung cấp dịch vụ

BH chỉ phi y tế

BHSK được quản lý theo kỹ thuật phân chia Tương tự như BH PNT, BHSK

là loại hình BH ngắn hạn và mang tinh bảo vệ, việc tính toán phi chủ yếu phụ thuộcvào xác suất xảy ra RR và mức độ tốn that, hau như không bị tác động bởi yếu tốlãi suất Nghiệp vụ thường được quản lý và hạch toán theo năm tài chính

BHSK có tần suất RR cao nhưng mức độ tôn thất bình quân trên một sự kiện

RR thưởng không quả lớn Một KH tham gia BH trong kỳ hạn 1 năm có thé sửdụng BH y tế nhiều lần do sức khỏe phụ thuộc vào nhiều yếu tô như: tuổi, thé trạngcủa NĐBH, tiền sử bệnh tật, môi trường sống, môi trường tự nhiên

- Đối với những đối tượng nảy, số lần khám điều trị sẽ nhiều nhưng chỉ phitrên một lần điều trị không quá lớn Hay như trường hợp trẻ em, do sức dé khángcòn kém, số lần khám chữa bệnh thưởng nhiều nhưng chi phi khám cũng khôngquá lớn Tóm lại, đặc điểm này dẫn đến hai tình huống đối với DNBH: thứ nhất,xác suất các tôn thất mang tính thảm họa thấp, trừ các trường hợp bệnh hiểm nghèo,các trường hợp tai nạn nghiêm trọng là có tôn thất lớn mang tính thảm họa, các RRthông thưởng trong BHSK thưởng có mức ton thất không quả cao ; thứ hai, hầuhết các trường hợp ton thất hoàn toàn trong khả năng chấp nhận được mức giữ lại

của doanh nghiệp BH, tuy nhiên, do tần suất RR lớn nên tính tích tụ RR và tốn thấtlại cao so với các loại hình BH khác Đặc điểm này là một trong những yếu tố quantrọng tác động đến hoạt động kinh doanh BHSK: chỉ phí hành chính quản trị nghiệp

vụ cao đo tần suất RR lớn, số tiền BH (hạn mức BH) thường không lớn, tồn that

trên một RR thường năm trong hạn mức giữ lại của DNBH kết hợp với tính tích tụ

RR và ton thất Chính vì vậy, nếu DNBH quản ly RR tốt hoàn toàn có thé cải thiệnphi thực giữ lại và đem lại khả năng sinh lời cho DNBH Ngược lại, nếu công tác

quản lý RR và kiểm soát trục lợi không tốt, tỷ lệ ton thất cao, BHSK sẽ trở thành

gánh nặng đối với DNBH.

Trong BHSK, yêu cầu cao về chuyên môn chuyên sâu đối với bộ phận khai

thác, GD BH Do các RR, sự kiện BH trong BHSK da dạng, phụ thuộc vào các

kiến thức chuyên môn về y tế nên dé thiết kế sản pham, dịch vụ, giải quyết quyềnlợi BH cần có chuyên gia chuyên sâu về y tế Đây là yêu cầu khó với DNBH bởi

vì đây là lao động đặc biệt và yêu cầu rat cao, khó tuyển dụng

Các sản phẩm BHSK thưởng phân nhóm thuộc cả BHNT và PNT, tùy thuộcquy định và văn bản pháp lý từng nước BHSK liên quan đến sự kiện từ vong của

con người, đôi khi việc định phi ngoài việc căn cứ vào các nguy cơ của RR theo

nhóm đôi tượng nhưng cũng căn cứ vào xác suât RR theo nhóm tuôi.

Việc chị trả BH, tùy thuộc vào loại hình BH, quyền lợi BH, có thể là thanh toántheo phương thức bồi hoàn căn cứ vào chỉ phi thực tế phát sinh nhưng cũng có thểđược thanh toán theo phương thức khoản Ngoài ra, một số đơn BHSK BH chỉ phí y

tế nhà nước thường thiết kế phương thức khấu trừ và / hoặc đồng BH hay còn gọi là

đồng chỉ trả giữa NDBH và công ty / cơ quan BH, nhằm giảm bớt gánh nặng cho nhà

BH cũng như nâng cao ý thức sử dung dịch vụ y tế của NĐBH”

c, Hợp đồng BHSK

* Hợp đồng BHSK cá nhânHợp đồng BHSK cá nhân là HDBH ký kết giữa DNBH và chủ HĐBH, trong

đó chủ HĐBH và NĐBH thường là cùng một người, hợp đồng BHSK cá nhân cũng

có thé BH cho các thành viên trong gia đình của chủ HDBH

Đề một hợp đồng BHSK được thiết lập và hợp lệ, người mua BH phải cógiấy yêu cầu BH và trả khoản phí BH ban đầu cho HĐBH, khi yêu cầu BH đượcchấp nhận, DNBH cấp đơn BH Dé duy trì hiệu lực của HDBH, chủ HĐBH sau đóphải trả phí BH gia hạn định kỷ theo cam kết trên HDBH

> Một số điều khoản đặc trưng của hợp đồng BHSK cả nhân

- Điều khoản hợp đồng đầy đủCác đơn BHSK cá nhân bao gồm một số điều khoản giống như quy định

trong đơn BHNT cá nhân.

- Điều khoản thời gian ân hạn

Tương tự như các đơn BHNT cá nhân, các đơn BHSK cá nhân có điều khoản

ăn hạn cho phép chủ hợp đồng cô thể trả phí BH gia hạn trong thời gian ân hạn đã

nêu sau ngày đến hạn thanh toán BH vẫn có hiệu lực trong thời gian ân hạn Nếuhết thời gian ân hạn mà phí BH không được thanh toán, HĐBH sẽ chấm dứt hiệulực và tất cả các điều khoản BH sẽ kết thúc

Độ dài của thời gian ân hạn trong các đơn BHSK cả nhân có thể khác nhau

phụ thuộc vào khoảng cách đóng các khoản phi tải tục cũng như tùy thuộc vào từng loại đơn BH.

- Điều khoản miễn hỏi tổĐiều khoản miễn hồi tổ giới hạn thời gian DNBH có quyên tuyên bồ vô hiệuHĐBH do NTG BH cung cấp thông tin sai lệch mang tính trọng yếu khi yêu cầu

BH, Hết thời gian nảy, DNBH không có quyền tuyên bố HDBH vô hiệu Điềukhoản này thường được thiết kế trong các đơn BH bảo vệ thu nhập cá nhân, đơn

BH chăm sóc dai hạn Trong đơn BH thu nhập, thời gian này thưởng từ 1 đến 2năm, trong khi đơn BH chăm sóc dải hạn, thời gian miễn hồi tố sẽ phụ thuộc vào

thời hạn của đơn.

- Điều khoản khiếu nại BHCác đơn BHSK cá nhân thưởng bao gồm điều khoản khiếu nại xác định nghĩa

vụ của bên được BH trong việc thông báo kip thời về tôn thất cho DNBH và nghĩa

vụ của BH trong việc thanh toản các khoản chỉ trả trợ cấp nhanh chóng cho NĐBH

- Điều khoản BH quá mức

Đề ngăn chặn NDBH hưởng lợi từ bệnh tật hoặc thương tích, nhiều đơnBHSK cá nhân có điều khoản BH quả mức, điều khoản này nêu rõ các quyền lợi

được trả theo đơn BH sẽ bị giảm nếu NĐBH được BH quá mức NDBH quá mức

là người nhận quyền lợi chỉ trả chỉ phi y tế nhiều hơn chỉ phí thực tế phát sinh đểđiều trị hoặc số tiền chi trả thu nhập do mat KNLĐ lớn hơn thu nhập thực tế nhận

được khi làm việc.

Điều khoản BH quả mức chỉ có hiệu lực khi DNBH không được thông báo

về một phạm vi BH khác đang tồn tại vào thời điểm yêu cầu BH Trong trườnghợp BH quá mức, DNBH sẽ giảm số tiền chi trả quyền lợi BH mà họ có thé phảithanh toán theo đơn và hoàn lại bất kỷ số tiễn phi BH nao được thanh toán chophần BH quả mức

- Điều khoản kiểm tra sức khỏe

Đơn BH mat KNLD bảo vệ thu nhập cá nhân thưởng bao gồm một điều khoản

kiểm tra sức khỏe, trong đó nêu rõ DNBH có quyền yêu cầu NDBH nộp hồ sơ yêucầu chỉ trả quyền lợi BH đi kiểm tra sức khỏe tại cơ sở y hoặc bác sỹ do DNBH

chỉ định, chỉ phi kiểm tra sức khỏe do DNBH chỉ trả

Việc kiểm tra sức khỏe cho phép DNBH xác minh tinh hợp lệ của các yêucầu về chỉ trả thu nhập cho NĐBH khi họ gặp RR Điều khoản này cũng cho phépDNBH quyền yêu cau NDBH trai qua các kỳ thi y tế định kỳ dé DNBH có thé xácminh rằng NĐBH van bị mat KNLĐ / tàn tật

> Các nhân tố ảnh hưởng đến đánh giá RR và định phí BHSK cả nhân

Công tác đánh giá RR giữ vai trò quan trọng trong việc đưa ra quyết địnhchấp nhận hay từ chối BH, định phi BH và công tác quản lý RR của DNBH Trong

BHSK, các nhân tổ dưới đây là cơ sở dé BH đánh giá RR, định phí trong khai thác

và quản lý RR đối với nghiệp vụ BHSK:

- Tuổi của NĐBH Tỷ lệ mắc bệnh thưởng tăng theo tuôi, khi một người già

đi, khả năng mắc bệnh thường cao hơn, thời gian trung bình của mỗi lần mắc bệnh

thưởng dài hơn.

- Tình trạng sức khỏe: Tiền sử sức khỏe của một cá nhân và sức khoe hiệntại là hai yếu tố quan trọng trong việc xác định nguy cơ mắc bệnh Nhiều bệnh tật

có xu hưởng tải diễn, và sức khỏe tương lai của một cá nhân bị ảnh hưởng mạnh

bởi các bệnh tật và thương tích trong quá khứ và hiện tại của người đó.

- Giới tinh: Tỷ lệ mắc bệnh của nữ giới thường cao hơn nam giới cùng tuổi,

vì vậy tại một số thị trường, các DNBH có thé tinh chi phí BH y tế cho nữ giới cao

hơn chi phi BH cho nam giới.

- Nghề nghiệp: Nghề nghiệp của một người có thé ảnh hưởng đến nguy cơbệnh tật của người đó Các yếu tố nghề nghiệp ảnh hưởng đến mức độ RR bệnh tậtbao gồm: các nguy co vốn có trong nghề nghiệp, sự ôn định của nghề nghiệp vàthời gian phục hồi mà một người thưởng cần để tiếp tục trở lại làm việc bình

- Thói quen và lối sống: Thói quen và lối sống của một người có thé dẫn đếnnguy cơ chấn thương hoặc bệnh tật cao hơn

* Hợp đồng BHSK nhómHợp đồng BHSK nhóm là hợp đồng được ký kết giữa DNBH chủ hợp đồng(người đại diện cho nhóm ký hợp đồng, thưởng là chủ doanh nghiệp, người đứng

đầu tổ chức) Các thành viên được BH của nhóm không tham gia ký kết HDBH và

không được cung cấp các hợp đồng BHSK cả nhân theo HĐBH nhóm Thay vào

đó, mỗi thành viên trong nhóm được BH được cấp một GCN BH hoặc tài liệu cungcấp các thông tin về các điều khoản của đơn BHSK nhóm và các quyền của NĐBH

theo đơn.

Hầu hết các đơn BHSK mà các DNBH cấp là các đơn BHSK nhóm

> Các điều khoản của đơn BHSK nhómNhiều điều khoản của hợp đồng BHSK nhóm về cơ bản giống các điều khoản

của HĐBH nhân thọ nhóm.

Tương tự như vậy, các đơn BHSK nhóm và BH nhãn thọ nhóm đều có quyđịnh về thời hạn ăn hạn, cung cấp thời gian gia hạn 30 hoặc 31 ngày sau ngày hết

hạn BH trong thời gian BH vẫn còn hiệu lực ngay cả khi khoản phí BH không

được thanh toán Nếu phí BH bắt buộc không được thanh toán vào cuối thời giangia hạn, BHNT nhóm hoặc đơn BHSK nhóm sẽ chấm dứt và chủ hợp đồng nhóm

có nghĩa vụ pháp lý phải trả phí BH cho BH được cung cấp trong thời gian gia hạn

Một số điều khoản của đơn BHSK nhóm thay đổi phụ thuộc vào các phạm vi

BH của đơn.

- Các đơn BH chỉ phi y tế nhóm quy định cụ thê các loại chỉ phi y tế được

BH theo đơn, mức quyên lợi BH tối đa ( nếu có ), mức khấu trừ, và đồng BH của

đơn.

- Các đơn BH thu nhập do mất KNLĐ nhóm chỉ rõ định nghĩa về mắt KNLĐtoàn bộ, độ dài của giai đoạn loại trù, phương pháp xác định số tiền trợ cấp thunhập do mat KNLĐ, và thời hạn của giai đoạn nhận quyền lợi BH tối đa Cac đơn

BH chăm sóc dai hạn nhóm chỉ rõ các loại dịch vụ chăm sóc được BH, các điềukiện kích hoạt quyền lợi, số tiền trợ cấp hàng ngày thời gian hưởng quyền lợi tối

đa và thời gian loại trừ Nhiều đơn BHSK nhóm BH cho người lao động cung cấp

BH cho cả người phụ thuộc, phạm vi BH cho người phụ thuộc khác nhau tùy thuộc

vào loại BHSK mà đơn BHSK nhóm cung cấp Một số điều khoản đặc thù của đơn

BHSK nhóm:

- Điều khoản BH khácNếu một NĐBH đồng thời được BH bởi hai đơn BH chi phi y tế trở lên và cácđơn này có phạm vi BH trùng nhau, NDBH có thê nhận được số tiền chi trả quyên lợi

BH lớn hơn số tiền chỉ phi y tế thực tế phát sinh và do đó, có thể kiếm lời từ tình

huống bệnh tật hoặc thương tích Việc điều phối các khoản chỉ trả được thực hiện để

ngăn chặn tinh huống NĐBH được BH theo nhiều đơn BH chỉ phi y tế nhóm có thénhận các khoản chi trả quyền lợi BH lớn hơn số tiền chi phi y tế thực sự phát sinh

Theo điều khoản BH khác, NĐBH có thể yêu cầu chỉ trả từ bất kỳ hoặc cả hai đơn

BH chỉ phi y tế, nếu một DNBH đã thanh toán toàn bộ chỉ phi y tế thực tế phát sinh,thì DNBH còn lại sẽ không thanh toán cho chỉ phí y tế phát sinh đã được thanh toánđầy đủ Trường hợp một DNBH đã thanh toán một phần chỉ phi y tế phát sinh, DNBHcòn lại chỉ thanh toán phần còn lại chưa được thanh toán

Điều khoản này không áp dụng trong BH tai nạn, BH thương tật, BH bệnh

nhân.

> Khai thác BHSK nhóm

Phí BH nhóm và phí BH cả nhân có khoảng cách nhất định xuất phát từ sự

khác biệt trong khai thác và quản lý RR của hai loại HĐBH Thông thường, phí

BH nhóm thấp hơn phi BH cá nhân do đơn BH nhóm tận dụng được lợi thế về quy

mô cũng như đảm bảo tốt hơn yếu tố chống lựa chọn RR của KH tham gia BH.Các điều khoản về phạm vi BH, thời gian chờ phạm vi BH cũng được thiết kế linhhoạt theo nhu cầu của KH tham gia BH và có thể ưu việt hơn so với đơn BH cá

nhân cùng loại.

1.1.2 Rúi ro và sự kiện BH trong Bảo hiểm sức khoẻ

BHSK gắn liền với một số thuật ngữ / khái niệm chuyên môn và cần có sựthống nhất, rõ ràng trong các đơn BH Vì vậy, hiểu rõ các thuật ngữ khái niệmtrong BHSK là vô cùng cần thiết và quan trọng Các khái niệm phô biến thườnggặp trong các đơn BHSK thưởng bao gồm:

“Tai nạn: là một sự kiện bất ngờ, không lường trước được, xảy ra ngoài sựkiêm soát của NDBH, gây ra bởi một lực hữu hình từ bên ngoài tác động lên thânthê NDBH va là nguyên nhân trực tiếp dẫn đến thương tật thân thể cho NDBH”

“Thương tật thân thé: là ton thương thực thé gây ra bởi tai nạn Một thươngtật sẽ chỉ được coi là thương tat thân thé nếu nó là hậu quả đầu tiên của tai nạn vàkhông phải là một chuỗi sự tích tụ của tai nạn hoặc chan thương va nó không trực

tiếp hoặc gián tiếp gây ra bởi sự trầm trọng thêm do sự suy yếu thê lực, khuyết tật,quá trình thoái hóa hoặc bệnh tật tồn tại trước khi bắt đầu BH”

“Thương tật toàn bộ vĩnh viễn: là thương tật làm cho NDBH mat hoàn toànkhả năng thực hiện các công việc hàng ngày hoặc bị mat hoàn toàn KNLD trongbất kỳ loại lao động nào và kéo dài 12 tháng liên tục; đồng thời không hy vọng vào

sự tiễn triển của thương tật đó hoặc là trường hợp NDBH có kết quả giảm định củaHội đồng GD Y khoa xác nhận bị thương tật thân thê vĩnh viễn từ 81 % trở lên”

“Thương tật bộ phận vĩnh viễn: là các thương tật được liệt kê trong Bảng tỷ

lệ thương tật hoặc các tổn thương thân thể do tai nạn gây ra làm cho NDBH vĩnh

viễn mat đi một phan KNLD do hậu quả của việc bị cắt hoặc mat khả năng sử dụnghoặc liệt một phần cơ thể Thương tật bộ phận vĩnh viễn chi được xác định sau khiđiều trị ton thương thân thé gây ra thương tật đó đã kết thúc và kéo dài trong 52tuần liên tục”

“Thương tật tam thời: là ton thương thân thé do tai nạn gây ra làm cho NDBHkhông thé thực hiện công việc liên quan đến nghề nghiệp trong thời gian điều trị y

tế Om đau, bệnh tật: là tình trạng cơ thé của NĐBH có dấu hiệu khác với tìnhtrạng sức khỏe bình thưởng và cần thiết phải điều trị y tế”

“Bệnh đặc biệt: là những bệnh ung thư và u các loại, huyết áp, tim mạch, loét

dạ dày, viêm khớp mãn tỉnh, loét ruột, viêm gan các loại, viêm mảng trong đạ con,

tri, soi trong các hệ thống tiết niệu và đường mật, đục thủy tính thể, viêm xoang,Parkinson, bệnh đái tháo đường, bệnh liên quan đến hệ thống tái tạo mẫu như lọc

mau, thay mau, chạy thận nhân tạo”.

“Bệnh hoặc thương tật cả sẵn: là bệnh hoặc thương tật có từ trước ngày bắtđầu được chấp nhận BH theo HĐBH và là bệnh hoặc thương tật mà NDBH đã phải

điều trị trong vòng 3 năm tính đến ngày được chấp nhận BH, hoặc triệu chứng

bệnh hoặc thương tật đã xuất hiện hoặc đã xảy ra trước ngày ký hợp đồng mà

NDBH đã biết hoặc ý thức được cho dù NDBH có thực sự khám, điều trị hay

không”.

“Nam viện: là việc NDBH cần lưu trú ít nhất 24 giờ liên tục ở trong bệnhviện hoặc đã hoàn thành thủ tục đăng ký nhập viện đề điều trị 6m đau, bệnh tật,thương tật thân thé khỏi về lâm sang”

“Phẫu thuật: là một phương pháp khoa học đề điều trị thương tật hoặc bệnhtật được thực hiện bởi những phẫu thuật viên có bằng cấp thông qua những a môbang tay với các dụng cụ y tế hoặc băng máy móc y tế trong bệnh viện”

Ngoài các RR và sự kiện vừa nêu tương đối phổ biến trong các đơn BHSK,

còn rất nhiều RR đặc thù theo từng loại đơn BH riêng biệt vả trong mỗi loại đơn

BH, DNBH sẽ phải giải thích rõ khái nệm từng RR / sự kiện BH cụ thể.

Trên cơ sở các RR sự kiện về sức khỏe, các DNBH thiết kế các dòng sản

phẩm BH khác nhau đáp ứng nhu cầu BH khác nhau của NTG BH và tùy thuộc

mỗi thị trưởng BH.

1.1.3 Phân loại BHSK

1.1.3.1 Phân loại BHSK theo rủi ra / sự kiện BH

Phân loại theo RR sự kiện BH, bao hiểm sức khỏe được chia thành năm loại:

“BH tai nạn: BH cho các RR có nguyên nhân là tại nạn ( đây cũng có thé là

nguyên nhân của trường hợp RR tử vong hoặc mat KNLĐ dài han)”

“BH 6m dau: là sản pham BH có các phạm vi BH cung cấp các quyền lợi BH

hoàn trả thanh toán chi phi y tế ( thường là hoàn trả một phần hoặc toàn bộ chi philiên quan đến 6m đau hoặc sinh con ), và / hoặc các quyền lợi nằm viện ( bao gồmcác khoản thanh toán theo thời gian liên quan đến thời gian nằm viện, các khoảnthanh toán này không liên quan đến các chi phí thực tế phát sinh ) ; hoặc cung cấpcác quyền lợi chi trà cố định trong từng sự kiện mat KNLĐ dài hạn hoặc thươngtật tạm thời ( theo bang tỷ lệ trả tiền)”

“BH mất KNLĐ: là loại BH được BH trong nhiều loại BH khác nhau với các

phạm vi BH khác nhau, cung cấp các quyền lợi BH trong trường hợp mat KNLD

tạm thời hoặc vĩnh viễn Các đơn BH bảo vệ thu nhập cung cấp các khoản chi trả

thu nhập theo định kỷ (thưởng là hàng thăng) cho NDBH nếu họ không thé làmviệc do ốm đau hoặc tổn thương tai nạn và mất thu nhập do nguyên nhân này.Trong trường hợp mat KNLĐ vĩnh viễn, khoản chi trả có thé là một khoản thanh

toán một (lump sum) thay vì các khoản thanh toán theo định kỳ”.

“BH chăm sóc dài hạn: là đơn BH cung cấp sự hỗ trợ tải chính cho NDBHtrong thời gian họ cần chăm sóc y tế và / hoặc chăm sóc điều dưỡng do ốm đau

bệnh tật hoặc các bệnh mãn tính”.

“BH bệnh hiém nghèo: là loại BH có phạm vi BH rat hạn chế, các bệnh hiểmnghèo được BH được liệt kê trong đơn Quyền lợi BH là một số tiền BH cố định(lump sum), loại hình BH này có thể là một điều khoản đi kèm theo đơn BHNT”

1.1.3.2 Phân loại BHSK theo phương thức BH

Phân loại theo phương thức BH, BHSK được phan thành hai nhóm: BHSKcông và BHSK thương mại (BHSK bắt buộc và BHSK tự nguyện)

“BHSK công (BHSK bắt buộc): Tại hầu hết các quốc gia, BHSK công đượcthực hiện theo phương thức bắt buộc theo quy định của pháp luật vả do Nhà nước

thực hiện nhằm mục đích đảm bảo an sinh xã hội và phát triển bền vững của nền

kinh tế Tùy thuộc trình độ phát triển, chính sách an sinh của mỗi quốc gia mà đối

tượng tham gia của loại hình này có thé bao gồm một bộ phận dân cư hoặc hầu hếtdân cư Về cơ ban, BHSK công cung cấp quyền lợi BH y tế co bản BH cho các chi

phi y tế phát sinh liên quan đến ốm đau, bệnh tật, tai nạn Tải chính BHSK côngđược tài trợ trên cơ sở thuế an sinh về quy định đối với BHSK hoặc sự đóng góp

theo quy định của pháp luật của NTG BH”.

“BHSK thương mại (BHSK tự nguyện): “là loại hình BHSK do các DNBH

cung cấp và việc tham gia mang tính tự nguyện Tài chính BHSK thương mại được

đảm bảo dựa vào phí mà NTG BH đóng góp trên cơ sở phạm vi BH lựa chọn của

NTG BH BHSK thương mại phát trién phụ thuộc vào nhu cầu của dân cư và trình

độ phát triển của mỗi nước cũng như quy định pháp luật của từng nước Các quyền

lợi BH cung cấp bởi BHSK thương mại đa dạng, từ các quyền lợi chỉ trả chỉ phí y

tẾ, tro cấp thu nhập do thương tật do tai nạn đến các khoản chỉ trả hoặc bởi hoàn

chỉ phi chăm sóc sức khỏe dài han”

1.1.3.3 Phân loại BHSK theo tính chất chỉ phí và tổn thất phát sinhPhân loại theo tính chat CP và tôn that phát sinh, BHSK được chia thành banhóm: BH chỉ phi y tế, BH tai nạn con người và BH chăm sóc dài hạn, đáp ứng

nhu câu bảo vệ của các thành viên trong xã hội.

* “BH chỉ phi y tế: là loại hình BH cung cấp các quyền lợi BH chỉ trả cho

các chi phi y tế phát sinh do ốm đau, bệnh tat, tai nan”

* “BH tai nan con người: là loại hình bao hiểm cung cấp các quyền lợi chitrả chi phi y tế hoặc bảo vệ thu nhập hoặc theo hạn mức (bảng tỷ lệ trả tiền) liênquan đến các tình huống tai nạn con người, tử vong”

* “BH chăm sóc dài hạn: “là loại hình BH chỉ trả chi phí y tế liên quan đếnchăm sóc y tế của NDBH trong dài hạn, loại hình này thưởng là điều khoản BH đikèm trong các đơn BHNT hoặc sức khỏe hoặc niên kim (annuity), một số đơn cung

cấp quyên lợi BH bảo vệ thu nhập”

em có thé đưa ra mốc thời gian bắt đầu được BH từ 15 hoặc 30 ngày kê từ khi sinh

Đối tượng được BH phải đáp ứng các điều kiện về tình trạng sức khỏe theoquy định của từng loại đơn BH Trên thực tế, các đơn BH đều yêu cầu NDBH là

những người không mắc các bệnh nan y, không trong tình trạng đang mắc các tỉnh

huống bệnh tật hoặc thương tật nghiêm trọng

b, Phạm vi BH chỉ phí y tế

> BH chỉ phi y tế cơ bản

BH chi phi y tế cơ bản cung cap các quyên lợi chi trả BH cho các chi phi y

tế phát sinh, thường bao gồm:

Chi phí bệnh viện: bao gồm chi phí cho các dịch vụ bệnh viện nội trú và ngoại

Đơn BH chỉ phi y tế mở rộng bồ sung: “là đơn BH được bồ sung đi kèm vớiđơn BH chỉ phi y tế cơ bản Don BH chi phi y tế bé sung được thiết kế để cungcấp các quyên lợi chi trả cho các chi phi vượt quá mức quyền lợi BH của đơn BHchỉ phi y tế cơ bản và một số chỉ phi y tế không được BH trong đơn BH chỉ phi y

tế cơ bản”

Đơn BH chỉ phi y tế mở rộng toàn diện: “là một đơn BH riêng có phạm vi

BH là sự kết hợp của phạm vi BH của đơn BH chỉ phi y tế cơ bản và đơn BH chỉphi y tế mở rộng b6 sung Đơn BH chi phi y tế mở rộng toàn diện BH cho hau hếtcác chi phi y tế phát sinh của NDBH Đây cũng là đơn BH phổ biến hiện nay”

Phạm vi BH cụ thê của đơn BH chỉ phi y tế mở rộng toàn diện bao gồm:

Các chi phí được BH: Quyền lợi của đơn BH chỉ phi y tế mở rộng toàn diện

cung cấp các khoản chi trả cho rất nhiều chi phi liên quan đến điều trị y tế, các dịch

vụ, vật tư sử dụng trong điều trị, hay nói cách khác các đơn BH chỉ phi y tế mở

rộng thưởng chỉ tra nhiều chỉ phi y tế hơn là các đơn BH chỉ phí y tế cơ bản Các

dịch vụ và điều trị y tế được BH bao gồm toàn bộ hoặc một số các chi phí y tế sau

tùy thuộc vào từng đơn BH được thiết kế:

e Các phi bệnh viện cho phỏng bệnh

e Các khoản phi điều trị nội trú khác, bao gồm phi xét nghiệm, X - quang,thuốc và phi sử dụng phòng phẫu thuật ;

e Vật tư và dịch vụ phẫu thuật ;

e Gây mê và oxy

e Vật lý trị liệu, tư van tâm lý ;

e Dịch vụ bác sỹ và bác sỹ phẫu thuật

e Dịch vụ chăm sóc ( y tá ) đăng ký ;

Chi phi ngoại trú được chỉ định, chăng hạn như phi xét nghiệm, chụp X

-quang và thuốc theo toa

e Các dịch vụ dự phỏng

Các đơn BH chỉ phi y tế mở rộng thưởng giới hạn các đơn vị cung cấp dịch

vụ y tế (bệnh viện, phỏng khám)

C, Quyền lợi BH

> Quyền lợi BHCác đơn BH chỉ phi y tế cung cấp quyền lợi BH thanh toán các chỉ phi y tế

phát sinh mà NDBH phải gánh chịu thuộc phạm vi BH.

Các đơn BH đều ấn định quyền lợi BH chi trả tối đa mà DNBH sẽ hoàn trảcho bat kỳ khoản chi phi có thé được BH nào Trong hau hết các trường hợp, số

tiền tối đa có thê chỉ trả cho một dịch vụ cụ thể sẽ ụ thể sẽ căn cứ vào lễ phi thông

thưởng, thông lệ và hợp lý cho dịch vụ đó Lệ phí thông thường, thông lệ và hợp

lý là số tiền mà các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế ( bệnh viện, cơ sở y tế )tính cho một dịch vụ y tế cụ thé

Khấu trừ và đồng BH trong đơn BH chỉ phí y tếCác đơn BH chỉ phi y tế mở rộng thường được thiết kế với các yêu cầu bắtbuộc về cùng chi trả chi phi hoặc chia sẻ chi phí giữa BH và NDBH Các yêu cầubắt buộc về cùng chỉ tra được thiết kế nhăm khuyến khích NDBH kiểm soát cácchi phi y tế của mình cũng như giảm chi phi ton thất của DNBH Hai phương thứcphố biến nhất của các yêu cầu cùng chi phi là khấu trừ và đồng BH Hầu hết các

đơn BH chi phí y tế mở rộng được thiết kế bao gồm cả khấu trừ và đồng BH.

“Khấu trừ thường là một số tiền nhất định (nằm trong khả năng có thé chấpnhận tự chỉ trả được của NDBH) của chỉ phi y tế đủ điều kiện BH mà NĐBH phảitrả trước khi DNBH bắt đầu thực hiện bat kỳ khoản thanh toán nào theo đơn BH

chi phi y tế mở rộng Hau hết các đơn BH chi phi y tế mở rộng đều có khẩu trừtheo hợp đồng trong thời gian BH của hợp đồng”

“Đồng BH: là yêu cầu bắt buộc về việc cùng chỉ trả chi phí giữa DNBH vaNDBH trong các don BH chi phi y tế mở rộng Theo điều khoản đồng BH, tat cảcác chi phi pin được BH phát sinh sau khi NDBH đã thanh toán khoản khấu trừ sẽđược đồng BH giữa NDBH và doanh nghiệp BH theo một tỷ lệ xác định trong đơn.Mức đồng BH không quả lớn, thưởng ở mức 10, 20 hoặc 30 %, mức nay là mức

chỉ trả của NDBH, DNBH thanh toán tỷ lệ còn lại tương ứng Các đơn BH chi phi

y tế mở rộng ân định giới hạn số tiền mà NĐBH phải trả theo mức đồng BH, phan

vượt quả mức giới hạn này sẽ được thanh toán bởi DNBH”.

d, Các trường hợp loại trừ

Các trường hợp loại trừ của các đơn BH chỉ phi y tế thưởng bao gồm:

- Phẫu thuật thầm mỹ (không bao gồm phẫu thuật chỉnh hình được yêu cầu

do chan thương, do tai nạn hoặc các lý do y tế khác) ;

- Điều trị bệnh tật hoặc thương tích xảy ra trong khi NĐBH đang trong thời

gian thực hiện nghĩa vụ an ninh, quân sự, hoặc kết quả từ một hành động chiến

tranh;

- Điều trị các thương tích tự gây ra có chủ ý,

- Điều trị được cung cấp miễn phí theo chương trình của Nhà nước hoặc bởicác tô chức khác;

- Điều trị răng miệng định kỳ, khám mắt định kỳ và kính áp tròng Ngoài ra,tùy thuộc vào từng loại đơn BH, có thể có những loại trừ BH riêng của đơn

> Một sé phạm vi BH mở rộng của đơn BH chi phi y téNgoài hai loại hình BH chi phi y tế vừa nêu, các DNBH có thé dé xuất một

số phạm vi BH chi phi y tế b6 sung đảm bảo cho một số chi phi không được BH

theo hai đơn BH vừa nêu hoặc chỉ phi vượt quá chỉ phi được BH theo đơn BH chỉ

phi y tế mở rộng, bao gồm:

- BH chi phí nha khoa:

BH chỉ phi nha khoa cung cấp quyền lợi BH chỉ trả cho các chi phí khámrăng định kỳ, nha khoa dự phòng và các thủ thuật nha khoa cần thiết dé điều trị sâurăng và các bệnh về răng và hàm

Pham vi BH chỉ phi BH nha khoa thường được cung cấp theo đơn chi phí nha

khoa độc lập.

- BH nhãn khoa:

BH nhãn khoa cung cấp quyền lợi BH chỉ trả cho các chi phí phát sinh trongviệc khám mắt và kính áp tròng, chỉ trả một lần khám mắt định kỳ mỗi năm chomỗi NĐBH Các don BH cũng ồn định số tiền chi trả tối đa mà DNBH sé trả chokính mắt và khung kính hoặc kính áp tròng

- BH thuốc theo đơn:

BH thuốc theo đơn cung cấp các quyền lợi BH chỉ trả chi phí thuốc được bác

sỹ kẽ đơn và không có sẵn tại nơi cung cấp dịch vụ y tế (bệnh viện, phỏng khám)

BH thuốc theo đơn thường áp dụng mức khẩu trừ, yêu cầu NDBH thanh toán mộtphan chi phí mua thuốc theo đơn tại thời điểm mua Các mức quyền lợi BH và yêu

cầu tham gia chi phí cho bao hiểm thuốc theo đơn thường khác nhau tùy theo loại

thuốc Chi phi thuốc theo đơn là chỉ phi được BH theo nhiều đơn BH chỉ phí y tế

mở rộng / mở rộng toàn diện, tuy nhiên BH thuốc theo đơn cũng có thể được BH

kém có thể làm cạn kiệt tiền tiết kiệm nhanh chóng, nhu cầu sử dụng dịch vụ chăm

sóc dài hạn có xu hướng ngày càng gia tăng, nhiều người bắt đầu quan tâm đến

BH chăm sóc dải hạn dé có được sự bảo vệ trong tỉnh huống này

Đối tượng BH của BH chăm sóc y tế dài hạn đa dạng, thưởng nằm trongkhoảng từ 1 tuổi đến 65 tuổi ; nếu đáp ứng yêu cầu về BH liên tục đến tuổi 65 thidon BH có thé được cấp đến tuổi 70 của NDBH Cũng như các loại hình BHSKkhác, BH chăm sóc y tế dài hạn thường không BH cho những người không đáp

ứng được các yêu cầu về sức khỏe thê chất và tinh thần mà DNBH đặt ra

b, Phạm vi BH

Các đơn BH chăm sóc y tế dài hạn được thiết kế đa dạng dưới hình thức đơn

BH độc lập hoặc điều khoản BH bổ sung đi kèm với các đơn BHNT, BHSK hoặc

đơn BH hưu trí trong các đơn BH nhóm hoặc đơn BH cá nhân.

Phạm vi BH cua BH chăm sóc dai hạn (LTC) là các trường hợp NDBH cần

được chăm sóc trong một thời gian dài tại nhà hoặc tại một cơ sở chăm sóc đủ tiêu

chuẩn

Cc, Quyén loi BH cham soc dai han

BH chăm sóc dai hạn cung cấp phạm vi BH là các quyén lợi BH bảo vệ chocác chi phí phát sinh do các dịch vụ y tế hoặc các dịch vụ liên quan đến sức khỏe

khác được yêu cầu tại một cơ sở chăm sóc y tế đủ điều kiện và hoặc trường hợpchăm sóc tại nhà của NĐBH Các cơ sở chăm sóc y tế đủ điều kiện thường baogồm trung tâm điều dưỡng, cơ sở phục hồi chức năng, cơ sở y tế nội trú, trung tâm

chăm sóc sức khỏe ban ngày dành cho người lớn Các dịch vụ chăm sóc được thanh

toán bởi đơn BH chăm sóc dai hạn có thể bao gồm các dịch vụ chân đoản, phòng

ngừa, điều trị, phục hồi, duy trì hoặc chăm sóc cá nhân.

Phạm vi BH của đơn BH chăm sóc dài hạn được thiết kế tùy thuộc vào các

dịch vụ và hỗ trợ được BH.

Thời gian chi trả quyền lợi BH chăm sóc dải hạn có thé được thiết kế linh

hoạt, thưởng từ một năm đến mức tối đa của BH trọn đời Các đơn BH chăm sócdải hạn thường chỉ rõ số tiền trợ cấp hàng ngày, đó là số tiền trợ cấp tối đa phải trả

cho mỗi ngày chăm sóc dài hạn của NDBH tại cơ sở chăm sóc hoặc tại nha của

NDBH Số tiền trợ cấp hàng ngày có thể khác nhau tùy thuộc là cơ sở chăm sóc y

tế chuyên nghiệp hay chăm sóc tại nhà

Các đơn BH chăm sóc dai hạn thường thiết kế số tiền chi trả theo phươngthức trả khoán hoặc phương thức bồi hoàn:

- Theo phương thức trả khoán, DNBH thanh toán cho NDBH số tiền trợ cấphàng ngảy bat ké chỉ phi thực tế cho việc chăm sóc dài hạn của người được bao

hiểm

- Theo phương thức bồi hoàn, DNBH thanh toán cho NĐBH các chi phí

chăm sóc phát sinh được BH mỗi ngày và tối đa bằng số tiền trợ cấp / một ngày

ghi trong đơn.

Một số đơn BH của chăm sóc dài hạn có thê được thiết kế thêm điều khoảnbảo vệ lạm phát, hoặc tự động tăng số tiền trợ cấp mỗi năm theo tỷ lệ được chỉđịnh hoặc cho phép NĐBH chon số tiền trợ cấp hàng ngày cao hơn trong khoảng

thời gian được chỉ định trong suốt thời gian BH của đơn mà không cần phải chỉ ra

bằng chứng có thé BH Quyền lợi bảo vệ lạm phát cũng có thé được DNBH cungcấp dưới hình thức lựa chọn của đơn BH chăm sóc dài hạn

Nhiều đơn bao hiểm chăm sóc dai hạn quy định thời gian loại trừ, còn đượcbiết đến dưới tên gọi “thời gian chờ” hoặc “thời gian khấu trừ", đó là một số ngàynhất định sau khi đơn BH chăm sóc dai han bắt đầu có hiệu lực, theo đó ngườiđược bao hiểm phải chờ trước khi các khoản thanh toán quyền lợi BH được chỉ trả.Tùy thuộc vào đơn BH là don BH cá nhân hay don BH nhóm, thời gian chờ có thé

động phục vụ sinh hoạt hàng ngày mà không có sự trợ giúp hoặc bi suy giảm nhận thức nghiêm trọng.

- Các hoạt động phục vụ sinh hoạt hàng ngày ( ADL ) là các hoạt động ăn

uống, tắm rửa, mặc quần áo, vệ sinh, vệ sinh cả nhân, lên hoặc rời giường, ghế

hoặc xe lăn Được chuyên viên chăm sóc sức khỏe xác nhận NDBH cần sự trợ giúp

với ít nhất một số ADL được chỉ định

- Suy giảm nhận thức là sự suy giảm khả năng suy nghĩ, suy luận hoặc ghi

nhớ của một người Bệnh Alzheimer và chứng mắt trí là những dạng phô biến

của suy giảm nhận thức.

1.1.4.3 BH tai nạn con người

a, Đối tượng được BH

BH tai nạn con người có đối tượng được BH là những người từ 1 tuổi đến 65tuổi, một số hợp đồng đáp ứng yêu cầu về thời gian tham gia BH liên tục đến 65tudi có thé được cấp đơn đến 70 tuổi Một số đơn thiết kế phạm vi BH theo nhómtudi, vi dụ từ 1 tuổi đến 22 tudi, hay 16 tuổi đến 65 tuổi, tùy thuộc vào thị trường

mục tiêu của sản phim BH mà DNBH xác định

Đối tượng được BH không bao gồm những người không đáp ứng được một

số điều kiện của đơn về tình trang sức khỏe tinh thần hoặc thé chất hoặc những

người dang mắc bệnh đặc biệt, được quy định cụ thé trong từng đơn BH

Đơn BH tai nạn con người thưởng có thời hạn BH 1 năm (nếu là điều khoản

BH bố sung của đơn BHNT thi thời hạn BH có thể có thời hạn BH là thời hạn củađơn BHNT hoặc đến 65 tuổi hoặc 70 tuôi tùy thuộc điều kiện của đơn BH)

b, Phạm vi BH Phạm vi BH của BH tai nan con người BH cho trường hợp NDBH bi tai nạn

làm tôn thương, thương tật, mat KNLĐ hoặc tử vong Tùy thuộc vào đơn BH, cácphạm vi BH có thê được thiết kế rộng hoặc hẹp đáp ứng các nhu cầu BH khác nhaucủa NTG BH Các phạm vi BH phổ biến bao gồm:

- BH trưởng hợp tử vong do tai nạn ;

- BH tai nạn thân thê ; BH thương tật do tai nạn,

- BH thương tật toàn bộ vĩnh viễn do tai nạn ;

BH từ vong: chỉ trả một lần số tiền BH trong trường hợp NĐBH tử vong Quyền

lợi BH thương tật ; chỉ trả một lần trong trường hợp thương tật vĩnh viễn Số tiềnchi trả được xác định theo bảng quyên lợi BH Bảng quyền lợi BH là bảng thé hiệnmức độ thương tật theo tình trạng nghiêm trọng của tốn thương, do đó số tiền chỉ

trả quyền lợi BH được xác định là tỷ lệ phần trăm của số tiền BH

- Quyền lợi BH hoàn trả chỉ phi y tế: hoàn trả các phi y tế liên quan đến điều

trị ton thương của NDBH phát sinh do tai nạn Số tiền chi trả tối da bang hạn mức

quy định trên HDBH.

- Quyén loi BH chi tra tro cap: chi tra tro cap (s6 tiền chi trả cố định) theo

ngày khi NDBH bi thương tật tạm thời do tai nạn, số tiền chi trả là số tiền khoán

có định theo tỷ lệ phần trăm của số tiền BH Số ngày chỉ trả trợ cấp được giới hạn

và tùy thuộc vào từng đơn BH, thường ở mức 60 ngày đến tối da 1 năm

d, Các trường hợp loại trên

Các trường hợp loại trừ chung được chỉ ra trong các điều kiện của đơn BH,các trường hợp này giới hạn phạm vi các tai nạn được BH, bao gồm:

- Các trường hợp tự hủy hoại sức khỏe, tự tử (trừ trường hợp có định cụ thể

trong đơn BH) ;

- Các tỉnh huống tai nạn do các hành vi phi pháp / trái luật (trừ các trường

hợp đặc biệt được nêu trong đơn BH) ;

- Tai nạn do chiến tranh ;

- Tôn thương do hậu quả của việc tham gia hoạt động bạo loạn, bạo động.Ngoài ra, một số đơn BH tai nạn con người chuyên biệt ( BH du lịch, BH tai nạn

học sinh, các tai nạn trong một phạm vi được giới han về địa lý, công việc hay

nghề nghiệp ) có thé loại trừ các tại nạn không liên quan đến giới hạn hay côngviệc nghề nghiệp được BH của đơn BH đó

1.1.4.4 BH mắt KNLĐ

a, Phạm vi BH

BH mat KNLĐ có phạm vi BH là các trưởng hợp mat KNLĐ vĩnh viễn dàihạn ; mat KNLD tạm thời ; thương tật toàn bộ tạm thời ; thương tật toàn bộ vĩnhviễn ; thương tật bộ phận vĩnh viễn, Khái niệm mất KNLĐ được định nghĩa khác

nhau theo từng đơn BH.

Các RR BH của đơn BH mat KNLD thưởng là RR tai nạn, RR ốm đau, bệnh

tật, tùy thuộc vào từng đơn BH.

Sản phẩm BH mat KNLD được thiết kế da dang tùy thuộc vào từng đơn BH

và từng DNBH, có đơn BH giới hạn phạm vi BH hẹp, chỉ BH cho trường hợp mat

KNLD vĩnh viễn / dài hạn, có đơn BH bảo vệ cho cả trường hợp mat KNLĐ vĩnh

viễn và mất KNLĐ tạm thời

b, Quyền lợi BHTrong các đơn BH cả nhân, quyền lợi BH được thiết kế khác nhau tùy thuộcvào từng đơn BH Trường hợp là đơn bảo vệ thu nhập, quyền lợi là số tiền BH chỉ

trả cố định theo định kỳ trong thời gian chi trả quy định Một số đơn cung cấp

quyền lợi BH chỉ trả một lần khi mat KNLD dài hạn / vĩnh viễn Trong điều khoản

từ bỏ thu phi đi kèm với các đơn BHNT, BH hưu trí, quyền lợi BH của điều khoản

trong trường hợp mat KNLD là việc miễn đóng phi trong thời gian mat KNLĐ

Trong các đơn BH nhóm, BH mat KNLĐ là một phan quan trọng của gói BHcho người lao động Có hai loại quyền lợi BH mat KNLD trong đơn BH mat KNLD

Trong các chương trình BH hưu trí thương mại, có hai quyền lợi BH mất

KNLD cơ bản: quyền lợi chi trả trợ cấp hàng năm đối với người lao động mat

KNLĐ; và quyền lợi chỉ trả trợ cấp hàng năm từ thời điểm bắt đầu tuổi nghỉ hưuđối với người mat KNLD dải hạn / vĩnh viễn Hai quyền lợi này cũng có thể đượccung cấp bởi đơn BH chăm sóc y tế dải hạn

c, Số tiền BHTrong đơn BH mat KNLD cả nhân, số tiền BH thưởng được ấn định là một

số tiền có định Đối với đơn BH nhóm, số tiền BH thưởng được xác định căn cứvào lượng của người lao động trước khi mat KNLĐ, mức chi trả thường được xác

định bằng 70 % của lương trước khi mat KNLD Ngoài ra, một số đơn BH có thécung cấp quyên lợi BH với số tiền BH được điều chỉnh tăng hàng năm theo tỷ lệphần trăm đề chống lại yêu tố lạm phát

Một số đơn BH mat KNLD thiết kế quyền lợi chỉ trả trợ cấp hàng năm giảm:

số tiền chi trả giảm khi thời gian khiếu nại chi do mat KNLD tăng Điều kiện trảtrợ cấp này được thiết kế như là cơ chế dé đảm bảo khuyến khích NDBH nỗ lựcphục hồi và quay trở lại làm việc Ngoài ra, các đơn BH mat KNLD cá nhân cũng

có điều kiện về thời gian chờ trước khi bắt đầu được nhận quyên lợi BH

1.1.4.5 BH bệnh hiểm nghèo

a, Phạm vi BH

BH bénh hiém nghèo có thể được cấp dưới hình thức đơn BH độc lập hoặc

là điều khoản bé sung của đơn BHNT Phạm vi BH của đơn cung cấp sự bảo vệ vềtài chính khi NDBH mắc các bệnh hiểm nghèo theo danh mục các bệnh hiểm nghèo

được nếu trong đơn BH Tương tự như hau hết các loại hình BHSK, NTG BH bệnh

hiểm nghèo cần đáp ứng các điều kiện sức khỏe về thể chất và tinh thần quy định

trong đơn BH

b, Quyền lợi BH

Trong trường hợp BH bệnh hiểm nghèo là đơn BH độc lập, quyền lợi BH chi

trả một lần khi NĐBH mắc bệnh hiểm nghèo năm trong danh mục bệnh hiểm nghèođược BH và đơn BH chấm dứt hiệu lực ngay sau khi số tiền BH được chỉ trả.Quyền lợi BH thưởng không bao gồm các khoản chỉ phi y tế phát sinh, không baogồm các khoản ton thất về thu nhập

Trong trường hợp BH bệnh hiểm nghèo là điều khoản bố sung của đơnBHNT, quyền lợi BH được thiết kế theo một trong hai phương thức sau:

- Quyền lợi tăng thêm: Theo phương thức nảy, đơn BH gồm hai phạm vi BHriêng biệt (có thể có số tiền bao hiểm khác nhau ), một phạm vi BH chi trả chotrưởng hợp tử vong, một phạm vi BH chi trả trong trường hợp mắc bệnh hiểm

nghèo Sau khi DNBH chi trả cho trường hợp bệnh hiểm nghèo, phạm vi BH cungcấp quyên lợi BH tử vong vẫn duy trì hiệu lực

- Quyền lợi BH kết hợp: Số tiền BH cho bệnh hiểm nghèo vả quyền lợi BH

tử vong là một số tiền chỉ định cố định, trong đó số tiền chi trả cho bệnh hiểmnghèo là một phần chỉ định, phần còn lại chỉ trả cho quyền lợi BH tử vong ( trongtrường hop BH tử kỳ ), đối với HDBH tron đời, nếu số tiền chi trả cho trưởng hợpbệnh hiểm nghèo bằng đúng số tiền BH, HĐBH sẽ chấm dứt hiệu lực sau khi sốquyền lợi BH bệnh hiểm nghèo được chỉ trả

Đơn BH bệnh hiểm nghéo thưởng có thời hạn BH là 5 hoặc 10 năm và quyđịnh thời gian chở trước khi quyền lợi BH có hiệu lực nhằm mục đích tránh tình

trạng lựa chọn RR của NTG BH.

1.1.4.6 BH tai nạn

a, Đối tượng được BHCác don BH tai nạn phổ biến trên thị trưởng BH VN gồm có: BH tai nạn24/24 giò, BH tai nạn con người mức trách nhiệm cao, BH thân thể học sinh / sinh

viên, BH tại nạn cho người vay tín dụng.

Đối tượng được BH của BH tai nạn thưởng từ 1 đến 65 tuổi, tùy thuộc vào

từng sản phim BH NĐBH phải đáp ứng các yêu cầu sức khỏe thé chat và tinh

thần theo quy định của từng đơn BH

- Phạm vi BH tai nạn con người mức trách nhiệm cao

BH tai nạn con người mức trách nhiệm cao có phạm vi BH tương tu BH tai nạn 24/24 giờ và mở rộng cho các trường hợp:

+ Chỉ phi y tế ;+ Trợ cấp mat, giảm thu nhập

— Phạm vi BH tai nạn cho người vay tin dung

BH tai nạn cho người vay tín dụng có NĐBH là KH vay tín dụng của các

ngân hàng thương mại và các tổ chức tài chính Phạm vi BH thường tai nạn cho

+ Chi phi vận chuyền cấp cứu ;+ Trợ cấp mai táng, hỗ trợ giáo dục ;

+ Mở rộng phạm vi dia lý.

Cc, Quyén loi BHQuyén lợi BH được xác định tùy thuộc vào phạm vi BH của từng don BH

Các đơn BH tai nạn thưởng cung cấp quyền lợi BH chỉ trả một lần

Trường hợp NĐBH tử vong hoặc thương tật toàn bộ vĩnh viễn, quyền lợi BHchỉ trả là 100 % số tiền BH và HDBH cham dứt hiệu lực sau khi số tiền BH được

chi trả.

Trường hop NDBH bị thương tật bộ phận vĩnh viễn, quyền lợi BH là số tiềnchỉ trả một lần, được xác định theo tỷ lệ phần trăm của số tiền BH và căn cứ vàobảng tỷ lệ trả tiền BH

Phạm vi BH thương tật tạm thời: Quyền lợi BH chỉ tra có thể được xác định

theo một trong ba phương thức: chỉ trả theo bảng tỷ lệ trả tiền BH ; chỉ phi y tế

thực tế tối đa bằng số tiền BH ; hoặc kết hợp giữa chỉ phi y tế và bảng tỷ lệ trả tiền

BH.

Phạm vi BH chi phi y tế điều trị tai nạn: Quyền lợi BH thưởng chi trả chi phí

thực tế và tối đa bằng số tiền BH

Phạm vi BH mắt, giảm thu nhập: Quyên lợi BH chỉ trả trợ cấp theo mức lựachọn của NDBH trên đơn BH trong thời gian chi trả được thỏa thuận Mức trợ cấptối đa bằng thu nhập của NDBH trước khi bi RR được BH

Đối với các điều khoản bé sung, quyên lợi BH chỉ tra căn cứ vào thỏa thuận

của từng đơn BH.

khỏe bình thường.

d, Số tiền BH, phí BH

- Số tiền BH

Số tiến BH được xác định trên cơ sở thỏa thuận và / hoặc theo số tiền BH

được thiết kế của từng loại đơn BH

BH tai nạn 24/24 giờ là đơn BH truyền thống tại thị trưởng BH VN, có sốtiền BH không quá cao, thường trong mức 10 triệu đồng đến 50 triệu đồng

BH tai nạn mức trách nhiệm cao là đơn BH được phát triển sau khi thị trưởng

BH VN mở cửa, ban đầu chủ yếu phục vụ nhu cầu BH của các doanh nghiệp cóvốn đầu tư nước ngoài và dan trở nên phô biến trên thị trưởng Số tiền BH được

xác định trên cơ sở thỏa thuận, thưởng từ 5.000 đô la Mỹ.

- Phí BH

Phí BH được xác định theo tỷ lệ phần trăm của số tiền BH

Ty lệ phí BH phụ thuộc vào các yếu tổ sau:

+ Tuổi của NDBH;

+ Nghề nghiệp hoạt động của NDBH;

+ Tiền sử RR và khiếu nại BH

1.1.4.7 BH kết hợp con người

a, Đối tượng được BH

BH kết hợp con người là loại hình BH kết hợp với ba phạm vi BH: BH sinh

mạng, BH tai nạn 24/24 giờ, và BH trợ cấp phẫu thuật và nằm viện Đơn BH kết

hợp con người được phân phối dưới hình thức BH nhóm

Đối tượng được BH của BH kết hợp con người là những người trong độ tuổi

từ 1 tuổi đến 65 tuổi, một số công ty có thé BH đến 70 tuôi, tùy thuộc vào thiết kếcủa từng DNBH Tuy nhiên, NĐBH của đơn BH kết hợp con người không bao

gồm các đối tượng sau:

+ Những người bị bệnh thần kinh, tâm thần, phong, ung thư ;+ Những người bị tàn phế hoặc thương tật vĩnh viễn từ 50 % trở lên+ Những người đang trong thời gian điều trị bệnh tật, thương tật

b, Phạm vi BH

- BH sinh mạng

Phạm vi BH của BH sinh mạng BH cho trường hợp tử vong do mọi nguyên

nhân Tuy nhiên, hầu hết DNBH thiết kế phạm vi BH sinh mạng hẹp hơn chỉ BH

cho RR từ vong không phải do nguyên nhân tai nạn (RR tử vong do tai nạn được

BH trong phạm vi BH tai nạn) Phạm vi BH rộng hay hẹp sẽ quyết định mức phí

BH cao hay thấp

Thời gian chờ: Đối với phạm vi BH sinh mạng, các công BH thường quyđịnh thời gian chờ đổi với các trường hợp tử vong do ốm đau bệnh tật hoặc do

bệnh đặc biệt, bệnh có sẵn Thời gian chờ có thể từ 30 ngày đến 60 ngày đối với

RR ốm đau bệnh tật và 12 tháng đối với bệnh hiểm nghèo, thời gian chờ thưởng

không được áp dụng đối với các HĐBH tái tục

Quyền lợi BH: BH chỉ trả số tiền BH trên hợp đồng khi NDBH tử vong thuộc

Quyền lợi BH: Trường hop NDBH từ vong hoặc thương tật toàn bộ vĩnh viễn

thuộc phạm vi BH, BH sẽ chỉ trả toàn bộ số tiền BH Trường hợp NĐBH bị thương

tật thân thể do tai nạn thuộc phạm vi BH, BH sẽ chỉ trả theo tỷ lệ căn cứ vào bang

tỷ lệ trả tiền BH thương tật và số tiền BH Các DNBH cũng quy định, trong vòng

1 năm kể từ ngày xảy ra tai nan, nếu NĐBH tử vong do hậu quả của tai nạn đó,

BH sẽ chỉ trả số tiền chênh lệch giữa số tiền BH và số tiền đã chỉ trả

- BH trợ cấp phẫu thuật và nằm việnPhạm vi BH trợ cấp phẫu thuật và năm viện BH cho các trường hợp ốm đau,bệnh tật, thai sản phải năm điều trị nội trú tại bệnh viện hoặc phẫu thuật

Thời gian chờ: Đề tránh các tình huống lựa chọn RR (RR có sẵn hoặc trục

lợi BH), các DNBH có quy định thời gian chở của hiệu lực HĐBH đối với BH trợ

cấp phẫu thuật và năm viện Theo đỏ, thời gian chờ của hiệu lực HĐBH là 30 ngày

đối với trường hợp ốm đau, bệnh tật ; 270 ngày với trường hợp sinh đẻ ; 90 ngàyđối với trường hợp sảy thai và điều trị thai sản Thời gian chở không áp dụng đối

với HĐBH tái tục.

Quyền lợi BH: Quyền lợi BH trợ cấp phẫu thuật và nằm viện được chỉ trảtheo phương thức khoán và gồm hai phần: Trợ cấp năm viện: số tiền chỉ trả đượcxác định theo tỷ lệ phan trăm của số tiền BH, các DNBH thường khống chế tong

số ngày chỉ trả tối đa là 60 ngày trong 1 năm BH ; Trợ cấp phẫu thuật: chi trả theo

tỷ lệ của số tiền BH căn cứ vào tỷ lệ phẫu thuật quy định trong bảng tỷ lệ trả tiền

BH.

c, Các trường hợp loại trừ

“Trong đơn BH kết hợp con người, DNBH không chịu trách nhiệm với những

RR xảy ra với NDBH do những nguyên nhân sau:

* Hành động cố ý của NDBH hoặc người thừa kế hợp pháp ;

* NDBH vi phạm nghiêm trọng pháp luật, nội quy, quy định của chính quyền

địa phương hoặc các tổ chức xã hội;

* NĐBH bị ảnh hưởng của ma túy hoặc các chất kích thích tương tự khác, sửdụng rượu, bia vượt quá nồng độ cho phép theo quy định;

* NĐBH tham gia các hoạt động hàng không (trừ khi với tư cách là hành

khách), tham gia các cuộc diễn tập, huấn luyện quân sự, tham gia chiến đấu của

các lực lượng vũ trang;

* Động đắt, núi lửa, nhiễm phóng xạ, chiến tranh, nội chiến, đình công

Phạm vi BH trợ cấp phẫu thuật và năm viện có một số trường hợp loại trừngoài các trường hợp loại trừ chung, bao gồm:

* NDBH năm viện điều trị những bệnh suy nhược thần kinh, suy nhược cơ

thể, thoái hóa cột sống, gai đốt cột sống hoặc điều trị tại các viện điều dưỡng, an

dưỡng

* Năm viện dé kiểm tra sức khỏe hoặc khám GD y khoa mà không liên quanđến việc điều trị bệnh tật

* Điều trị hoặc phẫu thuật các bệnh bâm sinh, những thương tật hoặc chỉ định

phẫu thuật có ngày bắt đầu BH

Tạo hình thâm mỹ, chinh hinh, phục hồi chức năng, làm giả các bộ phậncủa cơ thé;

Thực hiện các biện pháp kế hoạch hóa sinh đẻ, điều trị vô sinh, thụ tỉnhnhân tạo và những biến chứng từ những điều trị trên;

Những bệnh đặc biệt và bệnh có sẵn trong năm đầu tiên được BH:

NDBH mắc các bệnh giang mai, lậu, HIV / AIDS, sốt rét, lao và bệnh nghề

nghiệp.

NTG BH có thê lựa chọn tham gia cả ba phạm vi BH hoặc ít nhất hai phạm

vi BH trong đơn BH kết hợp con người”

d, Số tiền BH, phí BH

- Số tiền BHĐơn BH kết hợp con người là sản phâm BH truyền thống của các DNBH VN,

số tiền BH có thể được thiết kế cho từng phạm vi BH hoặc cho cả đơn BH với mức

Phân loại theo khách du lịch, BH du lịch được chia thành BH khách du lịch

quốc tế tại VN, BH khách VN du lịch quốc tế, BH khách VN du lịch trong nước

Phân loại theo tính chất du lịch, BH du lịch được chia thành BH khách du

lịch cá nhân và BH khách du lịch theo đoàn.

Các sản phẩm BH du lịch phố biến đang được triển khai hiện nay tại VNgồm:

- BH người VN du lịch trong nước,

- BH người nước ngoài du lịch tại VN;

- BH người VN du lịch quốc tế;

- BH du lịch tại điểm tham quan du lịch

Bên cạnh đó, tùy thuộc vào tính chất du lịch, đơn BH được cấp có thể là đơn

BH cá nhân hoặc đơn BH nhóm (đoàn du lịch).

> BH du lịch quốc tế

- Đối tượng được BH Đối tượng được BH là người VN hoặc người nước

ngoài cư trú tại VN đi du lịch nước ngoài, tuổi 6 tuần tuổi đến 85 tuổi tùy thuộc

* BH chi phi y tế BH cho các trường hợp:

« Điều trị ngoai trú: tiền khám bệnh, tiền thuốc theo kê đơn của bác Sỹ, tiền

X - quang và các xét nghiệm chân đoán;

* Dụng cụ y tế cần thiết cho việc điều trị gãy chỉ; Việc tri liệu học bức xạ,liệu pháp ánh sáng và các phương pháp điều trị tương tự khác ; Điều trị răng, nhưng

chỉ dé giảm đau rằng cấp tỉnh ;

+ Điều trị nội trú tại bệnh viện: Phẫu thuật (gồm cả các chi phí liên quan đến

cuộc phẫu thuật).

BH vận chuyền khẩn cấp: vận chuyền khẩn cap NDBH đến cơ sở y tế gầnnhất có khả năng cung cấp dịch vụ y tế thích hợp

BH hồi hương: đưa NĐBH về VN hoặc quê hương khi DNBH thay đó làcần thiết;

BH chôn cất và mai tăng: vận chuyền thì hải của NDBH về VN hoặc qué

hương hoặc thu xêp chôn cât tại nước sở tại:

BH chỉ phi thăm thân: một vẻ khử hồi loại thưởng cho một người thân tronggia đình sang thăm khi NDBH phải nam viện trên 10 ngày hoặc chết ở nước ngoài

* BH hồi hương trẻ em: chi phí ăn ở hợp lý phát sinh thêm cho trẻ em dưới 4tuôi đi cùng và một về loại thưởng đưa trẻ em đó về VN hoặc quê hương,

* BH bảo lãnh viện phi: bảo lãnh thanh toán viện phi trực tiếp cho bệnh viện

* BH mat mát hành lý va tư trang: BH cho các trường hợp mat, hỏng hành

lý và tư trang do tai nạn, cướp, ăn cắp, trộm hay hãng vận chuyển vận chuyênnhằm Các DNBH thưởng giới hạn trách nhiệm trong trường hợp này

* BH mất giấy tờ thông hành: BH cho chỉ phi xin cấp lại hộ chiếu, visa, về

máy bay, chỉ phi đi lại và ăn ở phát sinh do các giấy to thông hành bị trộm, matcắp, cướp và tôn thất bất ngờ Các DNBH thưởng ấn định mức giới hạn trách nhiệm

và giới hạn trách nhiệm theo ngay căn cứ vào mức trách nhiệm.

* Một số phạm vi BH khác

> BH du lịch trong nước

- Đối tượng được BH:

Đối tượng được BH của BH du lịch trong nước là khách VN hoặc khách nước

ngoài du lịch tại VN Các đơn BH du lịch trong nước phổ biến là: đơn BH khách

du lịch tại điểm tham quan du lịch, đơn BH khách trong nước đi du lịch theo tour,

BH khách nước ngoài du lịch tai VN - Phạm vi BH của đơn BH khách VN du lịch

trong nước:

* Chết, thương tật thân thé do tai nạn

* Chết do 6m đau, bệnh tật bat ngờ (không phải do bệnh tật có sẵn từ trước khi

BH có hiệu lực và không phải các bệnh thuộc điểm loại trừ) trong thời hạn BH ;

* Chết hoặc thương tật thân thé do NDBH có hành động cứu người, cứu tảisản của Nhà nước, của nhân dân và tham gia chống các hành động phạm pháp

Các trường hợp loại trừ:

+ NĐBH cổ ý vi phạm pháp luật; vi phạm nội quy, quy định của cơ quan du

lịch, của chính quyền địa phương nơi du lịch;

+ Hành động có ý của NDBH hoặc người thừa kế hợp pháp (là người được

chỉ định nhận tiền BH theo GCN BH hoặc di chúc hay theo pháp luật) ;

+ NDBH sử dụng và bị ảnh hưởng của rượu, bia, ma tủy hay các chất kích

thích tương tự khác;

+ Điều trị y tế hoặc sử dụng thuốc theo không theo chỉ định của bác sỹ ;

+ NDBH điều trị thương tật xảy ra trước ngày bắt đầu BH hoặc NĐBH bị tử

vong do bệnh tật phát sinh từ trước khi bắt đầu BH hoặc tử vong do những bệnh

sau cho dù xảy 1 trước hay trong thời gian BH: huyết áp, tim mạch, ung thư, rốiloạn mẫu hay tủy xương, viêm thận, viêm gan, nhồi máu não, chảy máu não, suytủy, suy tụy, tai biến mạch máu não, đột quy, u các loại, cắt bỏ tuyến giáp, nghẽnmạch phổi ; NDBH chết không rõ nguyên nhân, đột tử ;

+ NDBH tham gia đánh nhau, trừ khi chứng minh được hành động đánh nhau

đó chỉ với mục đích tự vệ

+ Các hoạt động hàng không (trừ khi với tư cách là hành khách có vé ), các

cuộc diễn tập, huấn luyện quân sự, tham gia chiến dau của các lực lượng vũ trang

+ Động đất, núi lửa, nhiễm phóng xạ, chiến tranh, đình công, nội chiến;

+ Các RR liên quan đến đại dịch theo công bố của cơ quan có thẩm quyền(bao gồm nhưng không giới hạn SARS, H5NI)

- Phạm vi BH của đơn BH khách nước ngoài du lịch trong nước

Các RR được BH

+ Thương tật thân thê hoặc chết do tai nạn trong thời hạn BH+ Om đau hoặc chết do 6m đau, bệnh tật bat ngờ (không phải là bệnh tật phátsinh từ trước khi BH có hiệu lực và không phải các bệnh thuộc điểm loại trừ) trong

thời hạn BH;

+ Mắt, thiệt hại hành lý và vật dụng riêng mang theo người có thể quy hợp lý

cho các nguyên nhân: cháy, nd, phương tiện chuyên cho bi đâm, va, chim, lật dé,

e Điều trị y tế hoặc sử dụng thuốc không theo chỉ định của bác sỹ ;

e Người được bao hiểm phát bệnh tâm than, tinh trạng mất tri, mang, biếnchứng thai sản bao gồm nhưng không giới: các hình thức sinh nở, sảy thai, phá thai

( trừ trường hợp sảy thai do hậu quả của tai nạn ) ;

eNDBH điều trị thương tật hoặc bệnh tật phát sinh từ trước khi BH có hiệu

lực hoặc NDBH bị mắc phải những bệnh sau cho di xảy ra trước hay trong thờigian BH: huyết áp, tim mạch, u các loại, ung thư, loét dạ dày, viêm đa khớp mãn

tính, loét ruột, sỏi các loại, viêm túi mật, bệnh tiêu đường, viêm xoang, bệnh trĩ,

chứng thoát vị, viêm amidan dẫn đến phẫu thuật, di tật vách ngăn mui hoặc xoắnxương mũi, đục nhân mắt, rỏ hậu môn, viêm túi mật, rối loạn máu hay tủy xương,viêm thận, viêm gan, nhồi máu não, chảy máu não, suy tủy, suy tụy, tai biến mạchmáu não, tat veo ngón chân ra ngoài, đột quy, rồi loan máu hay tủy xương, cườngtuyển giáp, nghẽn mạch phi ;

e Chết không rõ nguyên nhân, đột tử ;

e Điều trị hoặc phẫu thuật các dị tật bam sinh, điều trị phát sinh tử tình trạngtudi già, tâm lý tuổi giả, căng thang, lo âu hay trầm uất,

e Du lịch nước ngoài trái với lời khuyên của bác sỹ hoặc vì mục địch điều trị

yte;

e Các hoạt động hang không ( trừ khi với tu cách là hành khách có vẻ ), các

cuộc diễn tập huấn luyện quân sự, tham gia chiến đấu của các lực lượng vũ trang

e Động đất, núi lừa, nhiễm phóng xạ, chiến tranh, đình công nội chiến ;

e Bệnh giang mai, bệnh lậu, bệnh lao, bệnh sốt rét, bệnh phong, các bệnh

thuộc hội chứng suy giảm miễn dịch HIV / AIDS, các bệnh lây nhiễm qua đường

tỉnh dục và các biến chứng do hậu quả của việc điều trị trên

e Các RR mang tính đại dịch theo công bố của cơ quan có thâm quyên (baogồm nhưng không giới han: SARS, H5N1)

+ Đối với thiệt hại về hành lý:

e Mat vàng, bạc, đá quý, kim loại quý, tiền mặt, séc du lịch, các loại trangsức bằng kim loại quý, lông thú, đồng hồ, các chứng từ có giá trị như tiền, hộ chiếu,băng lái xe, vé các loại, tài liệu, chứng từ, bản vẽ, bản thiết kế

e Mat máy tính xách tay: “là việc mất máy tính xách tay bao gồm nhưng

không giới hạn loại máy tính xách tay, số điện tử, Laptop, Notebook, Sub

-notebook và các thiết bị đi cùng với máy tính xách tay Bất kỳ máy hay thiết bịcầm tay khác đều bị loại trừ” ;

e Đồ vật bị xây xát, ướt mà không làm mắt đi chức năng của nó ;

e Hành lý bị cơ quan nhà nước có thâm quyền trung thu, cầm giữ hoặc tịch

thu.

- Thời hạn BH

Đối với đơn BH khách du lịch theo tour trong và ngoài nước, thời gian BHthưởng là thời gian của chuyền hành trình, trong trường hợp NDBH gia hạn thời

hạn BH sẽ phải đóng thêm phí thời gian gia hạn Trưởng hợp thời gian hành trinh

phải kéo dài do lỗi bất khả kháng (thiên tai, hỏa hoạn, phương tiện di chuyên hoặcđường sá hư hỏng), thời hạn BH được tự động kéo dài nhưng không quá 48 tiếng

- Số tiền BH, quyền lợi BH, phi BH

Số tiền BH: được xác định trên cơ sở thỏa thuận hoặc số tiền BH do DNBH

quy định cho từng sản pham BH

- Quyên lợi BH

e Trong trường hợp chết: Quyền lợi BH là số tiền được chỉ trả một lần ;

e Trường hợp thương tật thân thể: Quyền lợi BH là số tiền được chỉ trả mộtlần và xác định theo bảng tỷ lệ trả tiền BH ;

e Chi phi y tế (Đơn BH du lịch quốc tế): Quyền lợi BH được chỉ trả theophạm vi BH và mức chi trả của từng quyền lợi Các đơn BH thường áp dụng

phương thức bồi hoàn trong chi trả quyền lợi BH chi phi y tế

e Đối với thiệt hại hành ly trong đơn BH khách nước ngoài du lịch tai VN,các DNBH thưởng giới hạn về hạn mức trách nhiệm ở mức 3000 đô la Mỹ, và thiệthại hành lý ký gửi được đền bù theo kg hành lý

- Phí BH

e Phí BH được xác định theo tỷ lệ phần trăm của số tiền BH

e Tỷ lệ phí bị ảnh hưởng bởi yếu tố phạm vi địa lý, loại hình du lịch, tuổi của

- BH sinh mạng: BH cho RR từ vong do tai nạn và/hoặc ốm đau bệnh tật

(tùy thiết kế của từng DNBH)

- BH thương tật do tai nạn: BH các thương tật thân thé do tai nạn, mức chỉtrả được xác định theo bảng tỷ lệ trả tiền BH

- BH chi phí y tế: BH chỉ phi y tế do tai nạn và 6m đau bệnh tật Trên thực

tế, hầu hết các đơn BH tách phạm vi BH này thành hai quyền lợi BH độc lập là BHchi phí y tế điều trị nội trú và BH chi phi y tế điều trị ngoại trú Quyền lợi BH chỉphi y tế thường được thiết kế chỉ trả chi phi y tế đưới hình thức trả tiền khoán hoặcbồi hoàn liên quan đến

+ BH chi phi y tế điều trị nội trú: BH cho trưởng hợp điều trị nội trú tại bệnhviện / cơ sở y tế của NĐBH do ốm đau, bệnh tật, tai nạn bao gồm cả biển chứng

thai sản phát sinh trong thời hạn BH.

+ BH chỉ phi điều trị ngoại trú: BH cho trưởng hợp điều trị ngoại trú của

NDBH do ốm đau, bệnh tật, tai nạn

Ngoài ra, các công ty cũng thiết kế các điều khoản bổ sung da dạng nhằm

cung cấp phạm vi BH bồ sung phù hợp theo nhu cầu của KH Các điều khoản naythường bao gồm: bao hiểm nha khoa, BH nhãn khoa, BH mắt giảm thu nhập do tai

nạn và/hoặc bệnh tật.

c, Quyền lợi BH

Quyên lợi BH được quy định theo từng phạm vi BH cung cấp bởi đơn BH

- Quyén lợi BH sinh mang; là số tiền BH và chỉ trả một lần khi có RR xảy ra.

- Quyền lợi BH thương tật do tai nạn: chỉ trả một lần, số tiền chỉ trả được xácđịnh theo bảng tỷ lệ trả tiền BH con người

- Quyền lợi BH chỉ phi y tế:

+ Quyền lợi BH chỉ phi y tế điều trị nội trú: có hai phương thức chỉ trả: trảkhoản hoặc bởi hoản, tùy thuộc vào thiết kế của DNBH Tổng số tiền chỉ trả tối đabăng số tiền BH

+ Quyền lợi BH chi phi y tế điều trị ngoại trú: quyền lợi BH chi phí y tế điềutrị ngoại trú thưởng được thiết kế theo phương thức bồi hoản và không vượt quá

giới hạn BH đôi với mỗi lân chỉ trả, sô lân chỉ trả và sô tiên bao hiêm thường được