Nguyên tắc chung của việc điều trị nôn đột xuất là sử dụng thuốc chống nôn thuộc nhóm dược lý khác, với cơ chế hoạt động khác với các thuốc chống nôn đã dùng trong phác đồ dự phòng nôn [
TỔNG QUAN
Tổng quan bệnh ung thư vú
1.1.1 Dịch tễ và các yếu tố nguy cơ ung thư vú
Ung thư vú là loại ung thư phổ biến tại nhiều quốc gia trên thế giới, với tỷ lệ mới chẩn đoán cao và cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh lý ung thư ở phụ nữ [1] Năm 2022, UTV là loại ung thư có tỷ lệ mắc cao thứ 2 trên thế giới, với ước tính khoảng 2,3 triệu ca mắc mới, chiếm 11,6% tổng số ca ung thư và đứng thứ 4 về số ca tử vong do ung thư, với 666.000 ca tử vong Ở phụ nữ, UTV là loại ung thư được chẩn đoán phổ biến nhất và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ung thư trên toàn cầu [69]
Tại Việt Nam, năm 2022, số ca UTV mới mắc ghi nhận là 24563 ca, chiếm 13% trong tổng số các loại ung thư ở cả hai giới, vượt qua ung thư gan và ung thư phổi trở thành loại ung thư phổ biến nhất [26]
Có nhiều yếu tố tham gia vào cơ chế bệnh sinh phức tạp của các bệnh lý ung thư Tuổi càng cao, nguy cơ mắc bệnh càng gia tăng Nguy cơ mắc cao nhất rơi vào nhóm phụ nữ ở độ tuổi từ 55-64 tuổi, tuy nhiên bệnh cũng có thể xuất hiện ở những người rất trẻ [1], [6] Phụ nữ có tiền sử gia đình là người thân mắc ung thư vú có nguy cơ xuất hiện ung thư vú cao hơn, tỷ lệ ung thư vú di truyền chiếm khoảng 5%-10% trong tổng số ca mắc Ngoài ra, các yếu tố như có kinh nguyệt lần đầu sớm, mãn kinh muộn, phụ nữ độc thân, không sinh con, không cho con bú, sinh con đầu lòng muộn,… cũng góp phần làm tăng nguy cơ bị bệnh [1]
1.1.2 Phân loại giai đoạn bệnh Để đánh giá giai đoạn bệnh của UTV, hiện nay thường dựa trên hệ thống phân giai đoạn TNM của Hiệp hội kiểm soát Ung thư quốc tế (Union for International Cancer Control - UICC) và Hội Ung thư Hoa Kỳ (American Joint Committee on Cancer - AJCC) Hệ thống này phân chia giai đoạn ung thư dựa trên 3 yếu tố: khối u (Tumor), hạch (Node) và di căn (Metastasis) [1], [78] Trong đó:
• Tx: không đánh giá được u nguyên phát
• T0: không có bằng chứng u nguyên phát
• Tis: ung thư biểu mô thể ống tại chỗ (DCIS) hoặc bệnh Paget của núm vú nhưng không kèm theo ung thư xâm lấn và/hoặc DCIS ở nhu mô phía dưới
• T1, T2, T3, T4: biểu hiện kích thước khối u và mức độ xâm lấn tới các mô lân cận Con số sau T càng cao thì kích thước khối u và mức độ phát triển thành các mô lân cận càng lớn
• Nx: hạch vùng không đánh giá được
• N0: không di căn hạch vùng
• N1, N2, N3: biểu hiện số lượng và vị trí các hạch bạch huyết mà có ung thư di căn Con số sau N càng cao thì càng nhiều hạch bạch huyết có chứa ung thư
• Mx: không đánh giá được di căn xa
• M0: không có di căn xa
Bảng 1.1 trình bày phân loại giai đoạn ung thư vú theo hệ thống TNM được phát triển bởi hiệp hội kiểm soát Ung thư quốc tế và Hội Ung thư Hoa Kỳ [1]
Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn ung thư vú theo hệ thống TNM
IV Bất kỳ T Bất kỳ N M1
1.1.3 Điều trị ung thư vú
1.1.3.1 Phẫu thuật Điều trị UTV là sự phối hợp điển hình giữa phương pháp điều trị tại chỗ và toàn thân bao gồm: phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, nội tiết, điều trị đích và điều trị miễn dịch, trong đó phẫu thuật đóng vai trò chủ đạo, đặc biệt ở giai đoạn bệnh chưa di căn [6]
Phẫu thuật điều trị UTV đã phát triển đáng kể trong nhiều thập kỷ qua, với những tiến bộ nhằm giảm thiểu những di chứng lâu dài về mặt thẩm mỹ và chức năng của liệu pháp điều trị tại chỗ Các phương pháp tiêu chuẩn là cắt bỏ toàn bộ vú hoặc phẫu thuật bảo tồn vú kết hợp với xạ trị Hai phương pháp này đã được chứng minh là tương đương về khả năng sống sót không bệnh và khả năng sống toàn bộ [101] Phụ nữ bị UTV giai đoạn đầu có thể lựa chọn phẫu thuật cắt bỏ vú vì chống chỉ định với xạ trị hoặc do nhu cầu của bệnh nhân [66]
Liệu pháp xạ trị trong bệnh ung thư vú có thể được áp dụng cho toàn bộ vú hoặc một phần vú, thành ngực và các hạch bạch huyết khu vực Xạ trị toàn bộ vú sau phẫu thuật cắt khối u là một phần thiết yếu của liệu pháp bảo tồn vú [101] Ngoài ra, xạ trị có thể phối hợp với hóa chất để tăng khả năng tiêu diệt tế bào ung thư tại khu vực mà điều trị chỉ bằng hóa chất không đủ khả năng tiêu diệt
Liệu pháp nội tiết có mục đích ngăn chặn sự tương tác giữa estrogen và các con đường kích thích tế bào tân sinh phụ thuộc vào estrogen Liệu pháp nội tiết là bắt buộc đối với tất cả các bệnh nhân có khối u vú dương tính với thụ thể hormon [33] Nó hiệu quả đối với cả điều trị bổ trợ và điều trị di căn Liệu pháp hormon duy nhất được sử dụng cả trước và sau mãn kinh là tamoxifen Các chất ức chế aromatase chỉ được dùng cho bệnh nhân sau mãn kinh Một tỷ lệ đáng kể khối u vú dương tính với thụ thể hormon đang trở nên kháng lại liệu pháp hormon Một số phân tử tham gia vào một số con đường phát triển tế bào khối u, đảo ngược sự đề kháng với liệu pháp hormone (palbociclib, everolimus) [33]
Liệu pháp nhắm trúng đích ra đời dựa trên sự phát triển của công nghệ sinh học phân tử và đang được áp dụng rộng rãi trên lâm sàng Chúng đều là các thuốc kháng thụ thể Her-2/Neu, một thụ thể tyrosin kinase, xuất hiện trong khoảng 20 – 25% bệnh nhân UTV Các thuốc điển hình cho liệu pháp nhắm trúng đích bao gồm trastuzumab, pertuzumab, lapatinib, bevacizumab,…[1], [6]
Liệu pháp miễn dịch đã trở thành một phương pháp tiếp cận mới đối với điều trị UTV, khi mục tiêu chính của nó là tác động vào các đích là các cơ chế miễn dịch xác định, giúp cơ thể loại trừ tế bào ung thư Trong những năm gần đây thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (ICI) ngày càng được đẩy mạnh nghiên cứu như một phương pháp mới phòng ngừa và điều trị UTV [16] Pembrolizumab (kháng PD-1) là ICI được phê duyệt cho bệnh nhân UTV bộ ba âm tính, khi chúng gắn với đích tác dụng sẽ ngăn chặn sự tương tác của PD-1 và PD-L1 và cho phép tế bào T CD8+ loại bỏ tế bào khối u [45]
Hóa trị liệu là việc sử dụng các chất độc tế bào với mục đích loại bỏ các tế bào ung thư trong cơ thể Hóa trị liệu có thể dùng kết hợp, hỗ trợ cho phẫu thuật hoặc được dùng như phương pháp điều trị chính khi phẫu thuật không thể thực hiện được [13] Có nhiều loại hóa chất được dùng trong hoá trị UTV, thông thường nhất là các nhóm:
Phản ứng có hại và biến cố bất lợi của thuốc
1.2.1 Khái niệm phản ứng có hại của thuốc (ADR)
Tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 1972 đã đưa ra định nghĩa về phản ứng có hại của thuốc (ADR) như sau: “Phản ứng có hại của thuốc là một phản ứng độc hại, không được định trước và xuất hiện ở liều thường dùng cho người để phòng bệnh, chẩn đoán bệnh, chữa bệnh, hoặc làm thay đổi một chức năng sinh lý” Định nghĩa này không bao gồm những phản ứng do dùng sai thuốc, dùng sai liều, dùng liều cao, có chủ đích hoặc vô tình [104]
Mặc dù đã được chấp nhận rộng rãi, nhưng định nghĩa này có một số hạn chế nhất định Trong thực tế, thường khó xác định nguyên nhân gây ra biến cố trên một cá thể là do thuốc hay do nguyên nhân khác, như sự tăng nặng của bệnh hoặc do có một bệnh khác phát sinh thêm Do đó khái niệm biến cố bất lợi của thuốc (ADE) ngày càng được dùng phổ biến hơn
1.2.2 Khái niệm biến cố bất lợi của thuốc (ADE)
Biến cố bất lợi của thuốc (ADE) được định nghĩa là bất kỳ một biến cố nào xảy ra trong quá trình sử dụng thuốc nhưng không nhất thiết do phác đồ điều trị bằng thuốc gây ra [104] Như vậy, ADR là một phần của ADE, thuật ngữ ADE có thể bao hàm cả những tác hại do thuốc gây ra (ADR và quá liều) và những tác hại do việc sử dụng thuốc (bao gồm cả giảm liều và ngừng trị liệu) [104]
Sai sót trong sử dụng thuốc (Medication error – ME) là một sai sót ngoài ý muốn xảy ra trong quá trình điều trị bằng thuốc mà từ đó dẫn tới hoặc có nguy cơ dẫn tới tổn hại cho bệnh nhân [15] Những sự cố này có thể liên quan đến các thao tác chuyên môn, các sản phẩm y tế, hệ thống hoặc quá trình như: kê đơn, thông tin đơn thuốc, ghi nhãn, đóng gói, cách gọi tên, pha chế, cấp phát, cách quản lý, hướng dẫn, theo dõi và sử dụng thuốc [81] ME gặp nhiều hơn ADE tuy nhiên không phải tất cả ME đều gây ra tác hại Trên thực tế chỉ dưới 1% các sai sót trong sử dụng thuốc gây hậu quả không mong muốn Những ME có thể ngăn chặn kịp thời trước khi gây tác hại thường được gọi là các ADE tiềm tàng [81]
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra ADE là một trong những yếu tố lớn nhất gây ra các biến chứng trên bệnh nhân nội trú [60] Vì vậy, ADE đã và đang trở thành ưu tiên số 1 trong lĩnh vực giám sát độ an toàn và chất lượng điều trị Như vậy, ADR là những tác hại do thuốc gây ra khi dùng ở liều thông thường và là quan tâm hàng đầu của các cơ quan quản lý dược phẩm và giám sát hậu mãi Còn ADE là những tác hại trong quá trình dùng thuốc, bao gồm cả ADR và những tác hại do những sai sót trong quá trình sử dụng thuốc ADE là mục tiêu của những nỗ lực lớn hơn để cải thiện sự an toàn cho bệnh nhân
1.2.3 Các ADE thường gặp của hóa chất điều trị ung thư vú và biện pháp quản lý ADE
Các hóa chất chống ung thư nói chung và hóa chất điều trị UTV nói riêng có tác dụng ngăn cản sự phân chia các tế bào ung thư nhưng đồng thời cũng gây độc cả với tế bào lành nhất là các tế bào phân chia nhanh Đây chính là nguyên nhân gây ra rất nhiều TDKMM của các hóa chất điều trị ung thư Các ADE xuất hiện trên từng bệnh nhân sẽ khác nhau phụ thuộc vào loại hóa chất và liều sử dụng của chúng Trong đó, một số ADE thường gặp bao gồm: nôn, buồn nôn, mệt mỏi, rụng tóc, suy tủy, viêm miệng, tiêu chảy và táo bón
1.2.3.1 ADE trên hệ tạo máu
Giảm bạch cầu trung tính là một trong những độc tính huyết học nghiêm trọng nhất của hóa trị liệu ung thư Giảm bạch cầu trung tính do hóa trị có liên quan đến nguy cơ
9 nhiễm trùng đe dọa tính mạng cũng như là nguyên nhân thường gặp nhất dẫn đến việc giảm liều hoặc trì hoãn điều trị ở bệnh nhân UTV, điều này có khả năng làm ảnh hưởng đến hiệu quả của việc điều trị ung thư và triển vọng chữa khỏi bệnh [30], [38]
Nguy cơ giảm BCTT phụ thuộc vào phác đồ hóa chất được sử dụng và đặc điểm của bệnh nhân Các yếu tố thuộc về bệnh nhân làm tăng nguy cơ giảm BCTT bao gồm: có tiền sử giảm BCTT nặng với phác đồ hóa chất tương tự, cao tuổi (trên 65 tuổi), bệnh nhân nữ, thể trạng yếu, chế độ dinh dưỡng kém, [30], [79] Phác đồ AC liều dày, TAC,
TC, TCH là các phác đồ có nguy cơ giảm BCTT mức cao; trong khi Docetaxel, AC mỗi
21 ngày hay Paclitaxel chu kì 21 ngày, ở nguy cơ trung bình Cần đánh giá nguy cơ hạ BCTT trên từng bệnh nhân để đưa ra quyết định dự phòng G-CSF hợp lí [79]
Khi số lượng BCTT (ANC) dưới 500/mcL, khả năng nhiễm trùng tăng lên Tần suất và mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng tỉ lệ nghịch với số lượng BCTT Nguy cơ nhiễm trùng nặng và nhiễm trùng máu cao nhất khi số lượng bạch cầu trung tính nhỏ hơn 100/mcL Tốc độ suy giảm số lượng bạch cầu trung tính và thời gian giảm bạch cầu trung tính cũng là yếu tố quan trọng đo lường dự trữ tủy xương và có mối tương quan lớn với mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng và kết quả lâm sàng [82]
Sốt giảm BCTT được định nghĩa là nhiệt độ cơ thể tương đương > 38,3°C đo qua miệng hoặc hai lần đo liên tiếp > 38,0°C trong hơn 1 giờ và ANC < 500 /mcL hoặc dự kiến sẽ giảm xuống dưới ngưỡng này trong 48h Vì giảm bạch cầu trung tính làm giảm các dấu hiệu và triệu chứng nhiễm trùng nên bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính thường có biểu hiện sốt là dấu hiệu duy nhất của nhiễm trùng Trong bối cảnh này, bệnh nhân bị sốt giảm bạch cầu trung tính (FN) phải được điều trị tích cực Cần đánh giá nguy cơ biến chứng nghiêm trọng để quyết định cách thức điều trị, bao gồm nhu cầu nhập viện nội trú, kháng sinh tĩnh mạch và nằm viện kéo dài Bệnh nhân nguy cơ thấp thường chỉ cần điều trị ngoại trú với kháng sinh đường uống còn bệnh nhân nguy cơ cao thường chỉ định điều trị nội trú với kháng sinh tĩnh mạch [105]
Thiếu máu được định nghĩa là nồng độ hemoglobin 20% bộ xương, hóa trị liệu ức chế tủy trước đó và các bệnh đồng mắc như bệnh viêm mãn tính [32]
Tình hình nghiên cứu ADR và ADE của phác đồ trị liệu điều trị ung thư vú trên thế giới và ở Việt Nam
1.3.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới
Trên thế giới, rất nhiều nghiên cứu về độc tính của hóa trị liệu trên bệnh nhân UTV đã được tiến hành Các nghiên cứu rất phong phú đa dạng, từ những nghiên cứu tổng quát về các độc tính cấp và muộn [83], [92] đến những nghiên cứu chuyên sâu về từng ADE cụ thể [43], [90], hay các nghiên cứu về độc tính của từng hóa chất đến từng phác đồ cụ thể [94] Tuy nhiên các nghiên cứu vẫn còn tồn tại nhiều vấn đề cần quan tâm trong việc nhận biết và ước tính tần suất các ADE Thông tin về các ADE thường lấy từ các nghiên cứu bệnh chứng hồi cứu và nghiên cứu đăng kí có nhiều sai lệch Nhiều ADE xuất hiện muộn và dễ bị nhầm với một số bệnh thường gặp ở phụ nữ lớn tuổi như độc tính trên tim mạch của các anthracyclin Nhiều kết quả nghiên cứu có giá trị cao lại đến từ những thử nghiệm lâm sàng được tiến hành từ hàng thập kỉ trước Tuy nhiên, một số thuốc trong các thử nghiệm này đến nay không còn được sử dụng nữa Ví dụ như melphalan, một thuốc nhóm akyl hóa được sử dụng phổ biến những năm 1972-1981 dẫn đến sự gia tăng nguy cơ mắc bệnh bạch cầu dòng tủy cấp tính lên 24 lần, hiện nay đã được thay thế bằng cyclophosphamid, một chất an toàn hơn nhiều [92]
An H.P và cộng sự (2001) đã tiến hành tổng hợp các độc tính cấp và mãn tính hay gặp nhất của hóa trị liệu và hóa trị liệu kết hợp liệu pháp nội tiết trên bệnh nhân UTV từ
12 thử nghiệm điều trị bổ trợ, được thực hiện trong giai đoạn cuối những năm 1980-
1990 [83] Kết quả cho thấy các độc tính cấp thường gặp là nôn, buồn nôn, viêm miệng, rụng tóc, suy tủy, huyết khối, đau cơ, bệnh thần kinh, mệt mỏi; độc tính muộn bao gồm mãn kinh sớm, tăng cân, rối loạn chức năng tim mạch, rối loạn nhận thức Ngoài ra, nghiên cứu còn ghi nhận tần suất và phân loại mức độ nghiêm trọng của các tác dụng phụ cấp tính của các phác đồ CMF, MF, AC, CAF, FAC, AC-Tamoxifen Tuy nhiên, tần suất của một số tác dụng phụ theo nghiên cứu có thể cao hơn hiện nay, như với biến cố buồn nôn và nôn do sự ra đời của các thuốc chống nôn thế hệ mới Cùng năm đó,
17 Charles L Shapiro và Abram Recht cũng tổng hợp các độc tính cấp và mãn tính của các biện pháp điều trị bổ trợ UTV từ một số nghiên cứu đã tiến hành trước đó [92] Nghiên cứu đã thống kê tỷ lệ hạ bạch cầu, hạ tiểu cầu, nhiễm trùng, buồn nôn, nôn, viêm miệng, tiêu chảy, độc tính thần kinh, đau cơ xương, tăng cân, suy tim, rụng tóc
Nghiên cứu các độc tính lâu dài của hóa trị liệu bổ trợ UTV, năm 2011, H A Azim và cộng sự đã tiến hành một tổng quan hệ thống về các độc tính lâu dài trên tim, bệnh bạch cầu thứ phát, rối loạn nhận thức và độc tính trên hệ thần kinh [19]
Bên cạnh những nghiên cứu tổng hợp, các nghiên cứu chuyên sâu về độc tính của từng phác đồ cụ thể cũng được quan tâm D Greene và cộng sự (1994) đã so sánh tỷ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng của các tác dụng phụ của các bệnh nhân UTV điều trị bằng
3 phác đồ CMF, CAF, CNF [41] Kết quả cho thấy bệnh nhân dùng CAF báo cáo buồn nôn nghiêm trọng hơn những người dùng CMF hoặc CNF Năm 2002, J Sitzia,
L Huggins đã tiến hành thử nghiệm ghi nhận các tác dụng phụ trên bệnh nhân điều trị CMF sau 6 đợt Tổng cộng có 94 tác dụng phụ khác nhau đã được báo cáo, các tác dụng phụ phổ biến nhất lần lượt là rụng tóc, mệt mỏi và tăng cân Cũng nghiên cứu về phác đồ CMF, Lubna Mehreen và Aziza Khanam (2005) đã phát hiện bệnh nhân điều trị bằng phác đồ CMF có số lượng hồng cầu, bạch cầu giảm, men gan tăng cao so với các bệnh nhân mới mắc [70]
Ngoài các nghiên cứu về ADR, ADE thường gặp theo từng phác đồ, các nghiên cứu chuyên biệt về từng ADE, ADR của hóa chất điều trị ung thư, cũng như UTV như nôn, buồn nôn, viêm miệng, tiêu chảy, hạ bạch cầu, độc tính trên tim mạch, ngày càng được quan tâm Các nghiên cứu này tìm hiểu về cơ chế bệnh sinh, các yếu tố nguy cơ, tỷ lệ gặp, mức độ độc tính cũng như cách phòng tránh và xử lí ADR, ADE đó Chẳng hạn như buồn nôn và nôn là tác dụng phụ có rất nhiều nghiên cứu liên quan Booth CM và cộng sự (2007) đã tiến hành nghiên cứu trên 143 bệnh nhân UTV nhận 766 chu kì hóa trị để thống kê tỷ lệ buồn nôn và nôn và các yếu tố nguy cơ [21] Ngoài ra, với sự phát triển của các liệu pháp chống nôn mới thì một hướng nghiên cứu khác đã mở ra đó là nghiên cứu về tỷ lệ buồn nôn và nôn liên quan đến tuân thủ các hướng dẫn điều trị James W Gilmore và cộng sự (2014) đã tiến hành nghiên cứu từ tháng 4 năm 2011 đến tháng 3 năm 2012 trên 1295 bệnh nhân UTV để đánh giá hiệu quả việc dự phòng nôn và buồn nôn theo hướng dẫn điều trị, kết quả là việc tăng cường tuân thủ các hướng dẫn chống nôn có thể làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc nôn và buồn nôn do hóa trị gây nôn cao và trung bình [39] Thử nghiệm lâm sàng của Antonio Lombart-Cussac và cộng sự (2016) cũng chứng minh hiệu quả của việc dự phòng bằng thuốc chống nôn phù hợp với hướng dẫn cho phác đồ TC trong việc giảm tỷ lệ và mức độ nghiêm trọng của nôn và buồn nôn [61]
1.3.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam Ở Việt Nam, cụ thể là tại bệnh viện K, nhiều nghiên cứu về hóa chất điều trị UTV đã được tiến hành [2], [4], [10], [12] Các nghiên cứu chủ yếu tập trung đánh giá hiệu quả điều trị của các phác đồ Việc đánh giá tác dụng phụ cũng được tiến hành nhưng khá sơ sài, chỉ đánh giá độc tính trên hệ tạo huyết (như hạ bạch cầu, hạ BCTT, hạ Hb, hạ tiểu cầu), và độc tính trên gan (biểu hiện bằng tăng ASAT, ALAT), thận (biểu hiện bằng tăng creatinin máu) Các nghiên cứu mới chỉ dừng lại ở mức độ đánh giá theo tỷ lệ bệnh nhân gặp độc tính đó mà chưa theo dõi cụ thể trên từng đợt truyền
Bên cạnh đó, có một số nghiên cứu chuyên sâu về các ADE của hóa chất điều trị UTV Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Giang (2012) về các biến cố bất lợi của hóa trị liệu trên bệnh nhân UTV tại bệnh viện K [9] được tiến hành trên 236 bệnh nhân, theo dõi 1.510 đợt truyền hóa chất và ghi nhận được 33 loại ADE Bên cạnh đánh giá theo tỷ lệ bệnh nhân gặp, tác giả còn đánh giá các ADE theo số đợt truyền, theo phác đồ, phân độ độc tính từng ADE theo CTCAE và phân tích mối liên quan giữa các ADE với một số yếu tố nguy cơ Nghiên cứu của Hoàng Thị Minh Thu (2017) trên bệnh nhân ung thư vú điều trị hóa chất tại bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ còn đánh giá thêm tỷ lệ gặp ADE theo thời điểm ghi nhận, giai đoạn nội trú và ngoại trú và các biện pháp xử trí ADE [3]
Ngoài các nghiên cứu tổng quát về các ADE, có một số nghiên cứu chuyên biệt về từng ADE Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Minh (2019) trên bệnh nhân UTV tại bệnh viện K đã đánh giá mối liên quan giữa việc sử dụng phác đồ dự phòng nôn và buồn nôn theo các hướng dẫn điều trị với tần suất và mức độ xảy ra biến cố nôn và buồn nôn [8]
Về biến cố giảm bạch cầu trung tính do hóa trị liệu có nghiên cứu của Trần Thị Thu Trang (2020) [11] Nghiên cứu đã thống kê tỷ lệ giảm BCTT theo số bệnh nhân và theo chu kỳ, so sánh tỷ lệ và mức độ xảy ra biến cố giữa hai nhóm dự phòng G-CSF phù hợp và không phù hợp Để xây dựng một hệ thống toàn diện, vừa bao quát, vừa cụ thể cho quản lý và theo dõi các biến cố bất lợi trên lâm sàng của hóa chất điều trị ung thư vú nói riêng và ung thư nói chung tại Việt Nam, cần phải tiến hành nhiều hơn các nghiên cứu chuyên sâu về ADE, để từ đó cung cấp những thông tin cần thiết cho các bác sĩ cũng như dược sĩ lâm sàng để có thể phòng ngừa và kiểm soát sớm, giảm thiểu sự mệt mỏi, suy sụp về thể chất, tinh thần của bệnh nhân, giảm thiểu các biến chứng nguy hiểm tới tính mạng người bệnh
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là UTV và có đợt điều trị hóa chất tại Bệnh viện K, không phân biệt điều trị hóa chất đợt đầu hay các đợt tiếp theo
- Bệnh nhân có sức khỏe tâm thần bình thường, có khả năng giao tiếp, đối thoại trực tiếp
- Bệnh nhân đồng ý tham gia phỏng vấn trực tiếp và ghi nhận thông tin thông qua điện thoại
- Bệnh nhân đang điều trị tia xạ đồng thời, dùng cùng thuốc điều trị ung thư khác như thuốc đích, thuốc miễn dịch hoặc hormon
- Bệnh nhân mắc các bệnh cấp và mạn tính trầm trọng có nguy cơ tử vong trong thời gian gần
- Tiền sử đã từng mắc bệnh ung thư hoặc mắc một số ung thư khác trong quá trình điều trị
- Bệnh nhân bỏ dở điều trị
2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: từ tháng 12/2023 đến tháng 06/2024
- Địa điểm nghiên cứu: khoa Nội 5, Nội 6.
Phương pháp nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang, tiến cứu một chu kỳ điều trị hóa chất của bệnh nhân
Phương pháp chọn mẫu: lựa chọn mẫu thuận tiện, không xác suất theo tiêu chí chọn mẫu của đề tài
Sơ đồ tóm tắt quy trình nghiên cứu được trình bày ở Hình 2.1
* Đăc điểm bệnh nhân và đặc điểm ADE được thu thập theo mẫu phiếu thu thông tin bệnh nhân (phụ lục 1)
Hàng ngày vào một giờ cố định trong khoảng thời gian nghiên cứu, nhóm nghiên cứu có mặt ở khoa Nội 5, Nội 6, đến từng phòng bệnh và phỏng vấn các bệnh nhân UTV đang truyền hóa chất về thông tin tiền sử, một số đặc điểm của bệnh nhân (theo phụ lục 2) Những bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu sẽ bị loại
Sau đó nhóm nghiên cứu tiếp cận bệnh án của các bệnh nhân được chọn, những bệnh nhân không thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sẽ bị loại Nhóm nghiên cứu tiếp tục thu thập các thông tin từ bệnh án của các bệnh nhân được chọn bao gồm:
- Thông tin về bệnh nhân: tuổi, giai đoạn bệnh, tình trạng di căn, bệnh mắc kèm, chỉ định điều trị
- Phác đồ điều trị: tên phác đồ, đợt điều trị, thời gian điều trị
- Đặc điểm sử dụng thuốc:
Bộ câu hỏi phỏng vấn bệnh nhân giai đoạn nội trú
Bộ câu hỏi phỏng vấn bệnh nhân sau 24h, sau 5 ngày và ngày cuối đợt điều trị
Phỏng vấn bệnh nhân lần 1
Phỏng vấn bệnh nhân lần 2, 3, 4
Tiếp cận bệnh án cuối chu kì điều trị Đặc điểm bệnh nhân: + Thông tin bệnh nhân + Thông tin phác đồ điều trị
ADE lâm sàng ghi nhận sau 24h và kết thúc chu kỳ điều trị
+ ADE lâm sàng ở bệnh án
Hình 2 1 Sơ đồ quy trình nghiên cứu
21 + Hóa chất: tên, hàm lượng, liều lượng, cách dùng
+ Thuốc dùng kèm: tên, hoạt chất, mục đích điều trị
Các ADE xảy ra trong thời gian truyền hóa chất của bệnh nhân sẽ được nghiên cứu viên ghi nhận trực tiếp tại khoa điều trị
Sau 1 ngày, 5 ngày kể từ ngày truyền hóa chất và ngày cuối cùng trước đợt truyền hóa chất tiếp theo của bệnh nhân, nghiên cứu viên tiến hành phỏng vấn bệnh nhân qua điện thoại dựa trên bộ câu hỏi đã xây dựng ứng với từng thời điểm phỏng vấn bệnh nhân (phụ lục 2) Tất cả các ADE xảy ra từ khi bệnh nhân bắt đầu dùng thuốc đến trước đợt điều trị tiếp theo và các biện pháp xử trí ADE đó đều được ghi nhận Mỗi một biến cố xảy ra trong một đợt điều trị (như bị buồn nôn, nôn, tiêu chảy, táo bón,…) được tính là một ADE và được phân độ độc tính Mức độ độc tính của ADE được phân loại dựa vào bảng tiêu chuẩn phân độ độc tính các thuốc chống ung thư của Viện Ung thư quốc gia Hoa Kỳ - NCI (National Cancer Institute Common Toxicity Criteria) (Phụ lục 5) Sau khi bệnh nhân kết thúc chu kỳ điều trị và đến viện để truyền chu kỳ tiếp theo, nhóm nghiên cứu tiếp cận bệnh án của bệnh nhân, xem xét kết quả cận lâm sàng để phát hiện các ADE cận lâm sàng Ngoài ra, nghiên cứu viên cũng xem xét cả ADE lâm sàng được bác sĩ ghi nhận trong bệnh án Nếu ADE lâm sàng ghi nhận trong bệnh án khác với phỏng vẫn ghi nhận thì nghiên cứu viên trao đổi lại với bệnh nhân và bác sĩ điều trị để thống nhất thông tin, ghi nhận ADE sau khi đã thống nhất
2.2.3 Các nội dung nghiên cứu
2.2.3.1 Mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm các biến cố bất lợi của thuốc trên bệnh nhân ung thư vú điều trị hóa chất Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu:
+ Bệnh mắc kèm và chỉ định điều trị
+ Phác đồ điều trị và chu kỳ theo dõi
+ Liều dùng hóa chất tính theo % liều chuẩn Đặc điểm chung về các biến cố bất lợi của thuốc được ghi nhận
+ Tần suất ghi nhận các ADE
+ Mức độ nặng của các ADE
+ Đặc điểm các ADE sau xử trí
2.2.3.2 Mục tiêu 2: Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến việc xuất hiện ADE của hóa chất điều trị UTV Đặc điểm các yếu tố ảnh hưởng đến việc xuất hiện ADE
+ Các yếu tố tăng nguy cơ gặp biến cố nôn và buồn nôn do hóa trị (CINV), sốt hạ BCTT, phản ứng tiêm truyền (IRR) của bệnh nhân
+ Đặc điểm các phác đồ dự phòng các ADE của bệnh nhân:
Tính hợp lý của phác đồ dự phòng ADE so với các hướng dẫn: Tỷ lệ các phác đồ dự phòng CINV cấp/dự phòng CINV muộn/dự phòng G-CSF/dự phòng IRR hợp lí/không đủ/không dự phòng/thừa so với khuyến cáo
+ Phân tích đơn biến theo các yếu tố nguy cơ: tuổi, ốm nghén lúc mang thai, say tàu xe, lo sợ nôn trước khi truyền, có nôn cấp chu kỳ trước đó, nguy cơ nôn của phác đồ, đặc điểm liều dùng hóa chất theo mức liều chuẩn, đặc điểm dự phòng CINV cấp (hợp lí/không đủ/không dự phòng/thừa)
+ Mô hình hồi quy đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến xuất hiện biến cố CINV cấp, mức độ ảnh hưởng của biến phác đồ dự phòng CINV cấp và liều hóa chất đến việc xuất hiện biến cố
+ Phân tích đơn biến theo các yếu tố nguy cơ: tuổi, ốm nghén lúc mang thai, say tàu xe, có CINV cấp chu kỳ theo dõi, nguy cơ gây nôn của phác đồ, đặc điểm liều dùng hóa chất theo mức liều chuẩn, đặc điểm dự phòng CINV muộn (hợp lí/ không đủ/không dự phòng/thừa)
+ Mô hình hồi quy đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến xuất hiện biến cố CINV muộn, mức độ ảnh hưởng của biến phác đồ dự phòng CINV muộn và liều hóa chất đến việc xuất hiện biến cố
Biến cố hạ bạch cầu trung tính
+ Phân tích đơn biến các yếu tố ảnh hường đến hiệu quả dự phòng biến cố giảm BCTT bằng G-CSF bao gồm: tuổi, tiền sử biến chứng giảm BCTT trước đó, tiền sử phẫu thuật gần đấy (≤1 tháng), phác đồ hóa trị liệu, chu kì hóa trị liệu, liều hóa chất và đặc điểm dự phòng G-CSF
+ Mô hình hồi quy đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến xuất hiện biến cố giảm BCTT, mức độ ảnh hưởng của phác đồ dự phòng G-CSF và liều hóa chất đến việc xuất hiện biến cố
Biến cố phản ứng tiêm truyền
23 + Phân tích đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện biến cố phản ứng tiêm truyền (IRR) bao gồm: chu kỳ điều trị, tiền sử IRR các chu kỳ trước, tiền sử mẩn ngứa chu kỳ trước, đặc điểm phác đồ dự phòng IRR
+ Mô hình hồi quy đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến xuất hiện biến cố IRR
2.2.4 Các quy ước trong nghiên cứu
2.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá độc tính của hóa chất điều trị ung thư Độc tính của hóa chất điều trị ung thư được chúng tôi đánh giá dựa theo bảng phân loại độc tính chống ung thư (Common Terminology Criteria for AdverseEvents – CTCAE phiên bản 5.0) của Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (National Cancer Institute) [76] (phụ lục 1)
2.4.2 Phân loại mức liều hóa chất
Liều chuẩn là liều được khuyến cáo trên từng phác đồ, tính theo diện tích bề mặt da của mỗi bệnh nhân đã hiệu chỉnh theo chức năng gan, thận của bệnh nhân tại chu kỳ lấy số liệu Mức liều chuẩn của hóa chất được quy ước là liều có sai khác 10% so với mức liều được khuyến cáo trên từng phác đồ [37]
Liều dùng hóa chất thấp hơn 90% liều lí chuẩn được tính là liều thấp
Liều dùng hóa chất cao hơn 110% liều chuẩn được tính là liều cao
Phác đồ được tính là liều chuẩn nếu tất cả hóa chất có mức liều chuẩn
Phác đồ được tính là liều thấp/cao nếu có ít nhất một hóa chất có mức liều thấp/cao
2.4.3 Về cách đánh giá tính phù hợp của phác đồ dự phòng một số ADE
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Khảo sát đặc điểm các ADE trên bệnh nhân UTV điều trị hóa chất
Chúng tôi tiếp cận được 241 bệnh nhân UTV đang truyền hóa chất tại khoa Nội 5, Nội 6 thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ Ở giai đoạn phỏng vấn qua điện thoại, có 15 bệnh nhân không liên lạc được, 226 bệnh nhân được phỏng vấn được qua điện thoại Trong 226 bệnh nhân đó, có 7 bệnh nhân thiếu dữ liệu cận lâm sàng do 2 bệnh nhân bỏ dở điều trị và 5 bệnh nhân không tiếp cận được kết quả cận lâm sàng Cuối cùng có 219 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được thể hiện trong bảng 3.1
Hình 3.1 Sơ đồ lựa chọn mẫu nghiên cứu
260 bệnh nhân UTV truyền hóa chất tại khoa Nội 5, Nội 6
18 bệnh nhân dùng cùng các thuốc điều trị ung thư khác
1 bệnh nhân đang xạ trị
241 bệnh nhân bệnh nhân chỉ dùng hóa chất điều trị UTV
Bệnh nhân không liên lạc được
226 bệnh nhân phỏng vấn được qua điện thoại
2 BN bỏ dở điều trị
5 BN thiếu dữ liệu cận lâm sàng
219 bệnh nhân tham gia nghiên cứu
201 bệnh nhân gọi được cả 3 thời điểm
18 bệnh nhân gọi được 2 lần
Bảng 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Đặc điểm Kết quả n (%)
Tuổi (năm), TB ± SD (min-max)
*AC: doxorubicin và cyclophosphamid; TC: docetaxel và cyclophosphamid;
Tất cả bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều là nữ, có độ tuổi trung bình 50,43±10,16 tuổi Phân chia nhóm bệnh nhân theo nhóm tuổi, nhóm bệnh nhân ≥ 50 tuổi và ≤ 50 tuổi có tỷ lệ gần bằng nhau (tương ứng là 48,4% và 51,6%)
Các bệnh nhân chủ yếu được điều trị bổ trợ (63,9%) và tân bổ trợ (27,9%) Các bệnh nhân tái phát, di căn chiếm tỷ lệ thấp (8,2%) Có 33,9% bệnh nhân có bệnh mắc kèm ngoài ung thư vú Nghiên cứu theo dõi bệnh nhân chủ yếu ở chu kỳ 1-4 (gần 90%) Chỉ có khoảng 9% bệnh nhân đang ở chu kỳ 5-8 và 2% bệnh nhân ở chu kỳ lớn hơn 8
Về liều dùng hóa chất tính theo phác đồ chuẩn, hầu hết bệnh nhân được dùng với mức liều chuẩn (chiếm 87,2%), chỉ có 28 bệnh nhân được dùng mức liều thấp (chiếm 12,8%), không có bệnh nhân nào dùng mức liều cao
29 Phác đồ hóa chất được dùng nhiều nhất là phác đồ AC (bao gồm cả AC-21 ngày và
AC dosedense) với 98 bệnh nhân sử dụng (44,7%) Tiếp đến là phác đồ TC (docetaxel và cyclophosphamid) với 59 bệnh nhân (26,9%), các phác đồ chỉ chứa taxan (paclitaxel và docetaxel) có 38 bệnh nhân (17,4%), các phác đồ khác chỉ chiếm 11%
3.1.2 Đặc điểm chung về các biến cố bất lợi do thuốc được ghi nhận
Qua theo dõi 219 đợt điều trị của 219 bệnh nhân UTV điều trị hóa chất, chúng tôi ghi nhận 1110 ADE, trung bình mỗi đợt điều trị của một bệnh nhân xảy ra 5,1 ADE
3.1.2.1 Tần suất của các ADE
Tần suất ghi nhận các ADE trong mẫu nghiên cứu được thể hiện trong bảng 3.2
Bảng 3.2 Tổng kết số bệnh nhân gặp ADE theo hệ cơ quan
Phản ứng tại vị trí tiêm 25 (11,5)
Hình 3.2 ADE có tỷ lệ gặp nhiều nhất trên các bệnh nhân
Mệt mỏi, buồn nôn, dị cảm, táo bón, nôn, thiếu máu lần lượt là các ADE được ghi nhận nhiều nhất trong nghiên cứu với tỷ lệ gặp lần lượt là 89,8%, 64,28%, 43,4%, 37,9%, 34,25%, 31,1% Những ADE thường là độc tính giới hạn liều như tăng ALAT, ASAT, giảm BCTT có tỷ lệ gặp trên 10%, lần lượt là 23,7%, 19,2%, 13,7% Các ADE khác như phản ứng tiêm truyền và thoát mạch cùng có tỷ lệ gặp là 16%
3.1.2.2.Mức độ nặng của các ADE
Mức độ nặng của các ADE phân loại theo CTCAE được trình bày trong bảng 3.3 dưới đây
Bảng 3.3 Mức độ nặng của các ADE ghi nhận được
ADE Số ADE ghi nhận được (%) (N!9) Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4
Phản ứng vị trí tiêm 25 (11) - - -
33 Trong 1110 ADE thu được, chủ yếu là các ADE có độc tính độ 1 và độ 2 (lần lượt là 58,2% và 38,1%) ADE độ 3 và độ 4 chiếm tỷ lệ rất nhỏ (3,5% và 0,2%)
Các ADE độ 3 chủ yếu là mệt mỏi, ngoài ra còn có giảm BCTT, thiếu máu và các ADE lâm sàng như buồn nôn, viêm miệng, dị cảm Chỉ có 2 ADE độ 4 và đều là biến cố giảm BCTT
3.1.3 Đặc điểm ADE sau xử trí
❖ Tỷ lệ và mức độ nặng các ADE lâm sàng được xử trí
Bảng 3.4 Tỷ lệ và mức độ nặng các ADE lâm sàng được xử trí
ADE Số ADE được xử trí/
Số ADE không xử trí
(Số ADE xử trí/Tổng ADE) Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4
- Tất cả ADE nôn và phản ứng tiêm truyền được xử trí đều là ADE độ 2
- Trong 12 ADE mẩn ngứa được xử trí có 11 ADE độ 2 và 1 ADE độ 3
- Trong 20 ADE táo bón được xử trí chủ yếu là ADE độ 2, chỉ có 3 ADE độ 1
- Trong 8 ADE tiêu chảy được xử trí chủ yếu là ADE độ 2, chỉ có 2 ADE độ 1
- Trong 15 ADE thoát mạch được xử trí chủ yếu là ADE độ 2, chỉ có 1 ADE độ 1
❖ Đặc điểm ADE lâm sàng sau xử trí
Bảng 3.5 Đặc điểm ADE lâm sàng sau xử trí
(%) Đặc điểm ADE sau xử trí
Uống thuốc chống nôn (ondansetron)
14 bệnh nhân (44%) có cải thiện
Ngừng truyền, tiêm dimedrol hoặc corticoid, truyền NaCl 0,9%, đợi khi bệnh nhân ổn định truyền chậm
100% bệnh nhân hồi phục sau khi dừng truyền và truyền lại ổn định
Chu kỳ sau: thêm thuốc dự phòng phản ứng tiêm truyền (corticoid và/hoặc kháng H1, kháng H2)
5 bệnh nhân (83%) chu kỳ sau không còn gặp ADE, có 1 bệnh nhân (17%) tiếp tục dừng truyền
Chu kỳ sau: không thêm thuốc dự phòng
3 bệnh nhân (60%) chu kỳ sau tiếp tục phải dừng truyền
Uống thuốc chống dị ứng 12
10 bệnh nhân (83%) có hết/giảm mức độ ngứa Đợt sau hoãn truyền, thử phản ứng thuốc
1 (8,3) Đổi thuốc, không còn gặp ADE
Chu kỳ sau thêm thuốc dự phòng (corticoid và/hoặc kháng H1, kháng H2) sau ngày truyền hóa chất
3 bệnh nhân (60%) hết/giảm mức độ ngứa so với chu kỳ trước
Chu kỳ sau không thêm thuốc dự phòng
2 bệnh nhân (33%) hết/giảm mức độ ngứa so với chu kỳ trước
16 bệnh nhân (80%) hết/giảm mức độ táo bón
(N=8) Uống thuốc trị tiêu chảy 8
6 (75%) bệnh nhân hết/giảm mức độ tiêu chảy
Nội trú: ngừng truyền, rút kim, đợi BN ổn định đổi vị trí đặt kim truyền, tiếp tục truyền
100% bệnh nhân truyền lại ổn định
Ngoại trú: bôi kem corticoid, chườm ấm, chườm lạnh
- Tất cả 32 ADE nôn được xử trí đều là dùng ondansetron Có 14 bệnh nhân sau khi dùng có cải thiện mức độ nôn Trong 32 bệnh nhân xử trí bằng ondansetron, chia thành
2 nhóm là nhóm được dự phòng nôn cấp bằng palonsetron và bằng thuốc kháng 5-HT3 khác Tỷ lệ số bệnh nhân có cải thiện sau khi uống thuốc chống nôn ở nhóm đã được dự phòng bằng kháng 5-HT3 khác cao hơn ở nhóm dự phòng bằng palonosetron (77,8% so với 30,4%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p=0,02
- ADE phản ứng tiêm truyền xử trí bằng cách ngừng truyền, tiêm dimedrol hoặc dexamethason và truyền chậm lại sau khi bệnh nhân ổn định Tất cả bệnh nhân được truyền lại ổn định 6 bệnh nhân IRR độ 2 được truyền chống dị ứng thêm 1 hoặc 2 ngày vào ngày trước hoặc sau ngày truyền hóa chất ở các chu kỳ tiếp theo 5 trong 6 bệnh nhân đó (tỷ lệ 83,3%) không còn xảy ra phản ứng tiêm truyền ở chu kì tiếp theo, chỉ có
1 bệnh nhân vẫn gặp lại ADE
- Với ADE thoát mạch, có 4 ADE độ 2 phát hiện nội trú được xử trí ngay bằng cách rút kim tiêm Còn lại đều được phát hiện ngoại trú và bệnh nhân thường không xử trí gì ngoài một số bệnh nhân có bôi kem corticoid và chườm ấm hoặc chườm lạnh
- Trong 20 bệnh nhân táo bón được xử trí bằng uống thuốc nhuận tràng, 16 bệnh nhân cải thiện sau dùng thuốc (80%) Trong 8 bệnh nhân được xử trí bằng uống thuốc trị tiêu chảy, có 6 bệnh nhân hồi phục sau dùng thuốc (75%)
- Với ADE mẩn ngứa, có 11 bệnh nhân mẩn ngứa độ 2 và 1 bệnh nhân độ 3 được uống thuốc chống dị ứng, trong đó 5 bệnh nhân chu kì sau được truyền thuốc chống dị ứng sau ngày truyền hóa chất, 3 trong 5 bệnh nhân chu kì sau không còn ngứa nữa (60%) Có 1 bệnh nhân mẩn ngứa độ 3 phải hoãn truyền chu kì tiếp để đi thử phản ứng thuốc, sau khi đổi thuốc bệnh nhân không còn gặp ADE nữa
3.1.3.2 Xử trí ADE cận lâm sàng
❖ Tỷ lệ và mức độ nặng các ADE cận lâm sàng được xử trí
Bảng 3.6 Tỷ lệ và mức độ nặng các ADE cận lâm sàng được xử trí
ADE Số ADE được xử trí/
Số ADE không xử trí
(Số ADE xử trí/Tổng ADE) Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4
- Trong 30 ADE hạ BCTT có 23 ADE được xử trí, trong đó có 6 ADE độ 1, 14 ADE độ
2, 1 ADE độ 3 và 2 ADE độ 4
- Chỉ có 2 ADE thiếu máu được xử trí và đều là ADE độ 3
- Trong 60 bệnh nhân gặp ADE tăng men gan, có 5 bệnh nhân ADE độ 1 và 4 bệnh nhân ADE độ 2 được xử trí
❖ Tổng hợp các xử trí ADE cận lâm sàng của bệnh nhân
Bảng 3.7 Xử trí ADE cận lâm sàng
- Sử dụng G-CSF trước ngày truyền hóa chất (5 ADE độ 1, 10 ADE độ 2, 2 ADE độ 4) 17 (73,9)
- Trì hoãn điều trị (≥ 3 ngày) (6 ADE độ 2, 1 ADE độ 3, 2 ADE độ 4) 9 (39,1) Thiếu máu
(N = 2) - Truyền khối hồng cầu (ADE độ 3) 2 (100)
- Truyền bổ gan trước ngày truyền hóa chất 7 (77,8)
- Trì hoãn điều trị (ADE độ 2) 3 (33,3)
- Giảm liều hóa chất (ADE độ 2) 1 (9,1) Trong 23 ADE hạ BCTT được xử trí có 17 bệnh nhân được sử dụng G-CSF (73,9%), và 9 bệnh nhân trì hoãn điều trị (39,1%)
Với ADE thiếu máu, có 2 ADE độ 3 được xử trí bằng truyền khối hồng cầu Đối với ADE tăng men gan, có 9 ADE được xử trí, 7 bệnh nhân được truyền bổ gan ngày trước truyền hóa chất (77,8%), 3 bệnh nhân ADE độ 2 phải trì hoãn điều trị và 1 bệnh nhân tăng men gan độ 3 phải giảm liều hóa chất
Phân tích các yếu tố liên quan đến sự xuất hiện của một số ADE
3.2.1 Đặc điểm các yếu tố liên quan đến sự xuất hiện một số ADE
3.2.1.1 Đặc điểm các yếu tố tăng nguy cơ gặp biến cố CINV, giảm BCTT, IRR của bệnh nhân
Bảng 3.8 Đặc điểm các yếu tố tăng nguy cơ gặp biến cố CINV, giảm BCTT, IRR của bệnh nhân Đặc điểm Kết quả n (%)
CINV Ốm nghén trong khi mang thai
Lo sợ nôn trước khi truyền
Tiền sử nôn chu kỳ trước
Tiền sử biến chứng hạ BCTT
Phản ứng tiêm truyền (IRR)
Tiền sử IRR các chu kỳ trước
Mẩn ngứa chu kỳ trước
Các đặc điểm liên quan đến việc gia tăng nguy cơ CINV của bệnh nhân: 98 bệnh nhân nghén nặng khi mang thai (chiếm 44,7%), 104 bệnh nhân có say tàu xe (chiếm 47,5%) và đa số bệnh nhân lo sợ bị nôn trước khi truyền (68,5%), 48 bệnh nhân có tiền sử nôn chu kỳ trước (chiếm 21,9%) Đặc điểm các YTNC làm gia tăng biến cố giảm BCTT trong mẫu nghiên cứu là: 22 bệnh nhân có tuổi ≥ 65 (10,0%); 53 bệnh nhân chu kỳ 1 (24,2%); 3,7% bệnh nhân phẫu thuật gần đây (3,7%); 4 bệnh nhân có tiền sử biến chứng hạ BCTT (1,8%)
Có 21 bệnh nhân có tiền sử IRR và 16 bệnh nhân xảy ra mẩn ngứa chu kỳ trước
3.2.1.2 Đặc điểm các phác đồ dự phòng các ADE của bệnh nhân Đặc điểm các phác đồ dự phòng CINV cấp, dự phòng CINV muộn, dự phòng giảm BCTT, dự phòng IRR của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được thể hiện trong bảng 3.9 dưới đây
Bảng 3.9 Đặc điểm các phác đồ dự phòng các ADE của bệnh nhân Đặc điểm phác đồ dự phòng Kết quả n (%)
Dự phòng không phù hợp
Tất cả bệnh nhân đều được dự phòng CINV cấp, trong đó có 60 bệnh nhân được dự phòng hợp lí (chiếm 27,3%), 120 bệnh nhân chưa được dự phòng đầy đủ theo khuyến cáo (chiếm 54,5%) và 39 bệnh nhân nhận được phác đồ dự phòng thừa thuốc (chiếm 15,1%) Với dự phòng CINV muộn, đa số bệnh nhân nhận được phác đồ thiếu thuốc hoặc không được dự phòng, lần lượt là 108 và 58 bệnh nhân (chiếm 60,34% và 32,4%), chỉ có 13 bệnh nhân được dự phòng đầy đủ theo khuyến cáo (chiếm 7,26%)
Với dự phòng G-CSF, phần lớn phác đồ được dự phòng phù hợp (80,8%), chỉ có 19,2% phác đồ dự phòng không phù hợp so với khuyến cáo Trong đó, tỷ lệ số chu kỳ dự phòng thiếu, dự phòng thừa lần lượt là 15,1%; 4,1%
Hơn một nửa số phác đồ dự phòng IRR được đánh giá là phù hợp so với khuyến cáo (50,2%) Trong các phác đồ không phù hợp, có 98 phác đồ sử dụng thừa thuốc so với khuyến cáo (44,7%), chỉ có 11 phác đồ được đánh giá là sử dụng thiếu thuốc (5%)
❖ Phân tích đơn biến sự xuất hiện CINV cấp với các yếu tố nguy cơ
Chúng tôi tiến hành phân tích đơn biến một số yếu tố đồng ảnh hưởng đến hiệu quả dự phòng biến cố nôn/buồn nôn cấp do hóa trị Kết quả được trình bày trong bảng 3.10
Bảng 3.10 Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến biến cố CINV cấp Đặc điểm Nôn p Nôn/Buồn nôn P
Lo sợ nôn trước khi truyền
40 Các bệnh nhân có tiền sử ốm nghén lúc mang thai, lo sợ nôn trước khi truyền, tiền sử nôn chu kỳ trước và sử dụng phác đồ hóa chất nguy cơ cao có tỷ lệ xảy ra biến cố nôn cấp cao hơn các bệnh nhân không có các đặc điểm tương ứng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p