Khảo sát tỷ lệ xâm nhiễm tế bào ung thư vào quầng núm vú (QNV) trên bệnh nhân (BN) ung thư vú (UTV) giai đoạn còn mổ được. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 101 BN UTV được phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn biến đổi kèm vét hạch nách từ tháng 5/2018 - 10/2018 tại Khoa Điều trị Yêu cầu, Bệnh viện K.
TạP CHí Y - DƯợc học quân số 9-2020 KHẢO SÁT TỶ LỆ XÂM NHIỄM TẾ BÀO UNG THƯ VÀO QUẦNG NÚM VÚ TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ VÚ GIAI ĐOẠN CÒN MỔ ĐƯỢC Phạm Hồng Khoa1, Nguyễn Tiến Quang2, Mai Tiến Đạt2 Trần Thị Thanh Thúy1,3, Lê Hồng Quang4, Nguyễn Văn Chủ5 Đào Thanh Bình4, Đỗ Đình Lộc4, Hồng Anh Dũng4 TĨM TẮT Mục tiêu: Khảo sát tỷ lệ xâm nhiễm tế bào ung thư vào quầng núm vú (QNV) bệnh nhân (BN) ung thư vú (UTV) giai đoạn mổ Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang 101 BN UTV phẫu thuật cắt tuyến vú triệt biến đổi kèm vét hạch nách từ tháng 5/2018 - 10/2018 Khoa Điều trị Yêu cầu, Bệnh viện K Kết quả: Tuổi trung bình 50,5, chủ yếu từ 40 - 49 tuổi; đa số khối u giai đoạn T1 (59,4%); tỷ lệ di hạch sau mổ: 22,7%, không di căn: 67,3%; tỷ lệ BN có thụ thể nội tiết dương tính (ER và/hoặc PR dương tính): 70,3%; tỷ lệ Her-2/neu dương tính: 25,7%; khoảng cách từ u đến QNV > cm chiếm 79,2%, khoảng cách trung bình: 2,7 cm; tỷ lệ xâm lấn QNV: 3% Kết luận: Có liên quan tình trạng xâm lấn QNV với yếu tố vị trí u trung tâm khoảng cách u - QNV < cm (p < 0,5) * Từ khóa: Ung thư vú; Quầng núm vú Survey the Breast Cancer Involvement of the Nipple-areola Complex in the Operable Breast Cancer Patients Summary Objectives: To describe the incidence of cancer cell infiltration into the areola - nipple in operable breast cancer patients and some factors related Subjects and methods: A crosssectional descriptive study on 101 operable breast cancer patients who had modified radical mastectomy with axillary lymph node dissection from May 2018 to October 2018 at Department of Optimal Clinical Care, National Cancer Hospital Results: The average age was 50.5, mainly from 40 - 49 years old; the majority of tumors were in stage T1 (59.4%); the rate of lymph node metastasis after surgery was 22.7% and that of the non-lymph node metastatic group was 67.3%; Khoa Khám bệnh Quán Sứ, Bệnh viện K Khoa Điều trị Yêu cầu Quán Sứ, Bệnh viện K Khoa Khám bệnh Tân Triều, Bệnh viện K Khoa Ngoại Vú, Bệnh viện K Khoa Giải phẫu bệnh - Tế bào Quán Sứ, Bệnh viện K Người phản hồi: Phạm Hồng Khoa (phamhongkhoa1974@gmail.com) Ngày nhận bài: 05/6/2020 Ngày bỏo c ng: 01/12/2020 107 TạP CHí Y - DƯợc häc qu©n sù sè 9-2020 the percentage of patients with a positive hormone receptor (ER and/or PR positive) was 70.3%; the positive Her-2/neu ratio accounted for 25.7%; the distance from tumors to the nipple areolar complex was more than cm, accounting for 79.2%, the average distance was 2.7 cm; the rate of invasive nipple - areolar complex was 3% Conclusion: There was a correlation between the invasive nipple - areolar complex and the central tumor location and the distance from tumors to nipple - areolar complex less than cm * Keywords: Breast cancer; Nipple - areolar complex ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắt tuyến vú để lại QNV khắc phục nhược điểm phẫu thuật cắt vú tiết kiệm da, phải tái tạo QNV, xăm quầng vú Ngồi ra, việc loại bỏ QNV cịn làm giảm cảm giác nữ tính mà người bệnh phải chịu thực phẫu thuật điều trị UTV Vậy việc để lại phức hợp QNV có an tồn mặt ung thư hay làm tăng tỷ lệ tái phát không? Đánh giá diện tế bào ung thư QNV giúp xác định mức độ an toàn việc để lại QNV phẫu thuật UTV giai đoạn sớm Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm: Khảo sát tỷ lệ xâm nhiễm tế bào ung thư vào QNV BN UTV giai đoạn cịn mổ tìm hiểu số yếu tố ảnh hưởng đến xâm nhiễm núm vú, từ làm tiền đề chọn nhóm BN thích hợp với phẫu thuật cắt tuyến vú có để lại QNV kết hợp tạo hình * Tiêu chuẩn lựa chọn: - Bệnh nhân nữ chẩn đoán xác định UTV kết mô bệnh học - Bệnh nhân giai đoạn I, II, III định phẫu thuật; khơng có định bảo tồn QNV có định bảo tồn QNV không đạt kết thẩm mỹ BN từ chối phẫu thuật bảo tồn QNV * Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân chẩn đốn UTV kết mơ bệnh học sau mổ ung thư biểu mô (như u lympho ác tính vú, sacoma, u phyllode, ung thư nơi khác di đến vú…) - Bệnh nhân đến viện điều trị tái phát, di căn; dấu hiệu lâm sàng co kéo, thâm nhiễm, tụt núm vú - Bệnh nhân qua can thiệp tuyến dưới, không đánh giá khoảng cách ban đầu từ u đến QNV - Mắc bệnh ung thư khác tiến triển - Bệnh Paget núm vú ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 101 BN UTV giai đoạn mổ được, phẫu thuật cắt tuyến vú triệt biến đổi kèm vét hạch nách từ tháng 10/2018 Khoa Điều trị Yêu cầu, Bệnh viện K 108 Phương pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang * Xác định khoảng cách tiêu chuẩn đánh giá: - Khoảng cách từ u - QNV xác định từ rìa u gần đến rìa QNV đại thể T¹P CHÝ Y - DƯợc học quân số 9-2020 - ỏnh giỏ xâm nhiễm tế bào ung thư vào QNV: Dựa vào kết mô bệnh học sau mổ thường quy diện cắt ngang qua QNV để đánh giá diện tế bào ung thư KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân Bảng 1: Đặc điểm nhóm tuổi Nhóm tuổi Số BN Tỷ lệ (%) < 40 15 14,6 40 - 49 38 38,0 50 - 59 24 23,7 ≥ 60 24 23,7 50,5 ± SD Độ tuổi BN nghiên cứu trẻ, trung bình: 50,5 Lê Hồng Quang (2012) nghiên cứu sinh thiết hạch cửa để đánh giá tình trạng di hạch nách UTV giai đoạn sớm nhận thấy tuổi trung bình hay gặp 51,5 [1] Điều phản ánh thực tế nước ta, BN mắc UTV nói chung có độ tuổi trung bình tương đối trẻ Nguyễn Đỗ Thùy Giang CS (2009) qua hồi cứu 3.195 BN UTV giai đoạn I II từ tháng 01/2004 - 12/2007 Khoa Ngoại 4, Bệnh viện Ung bướu TP Hồ Chí Minh ghi nhận tuổi trung bình 48,6 [2] Bảng 2: Vị trí khối u Vị trí khối u Số BN Tỷ lệ (%) 1/4 59 58,4 1/4 17 16,8 1/4 11 10,9 1/4 11 10,9 U trung tâm 3,0 Về vị trí khối u tuyến vú, nhóm hay gặp vị trí 1/4 với 59 BN (58,4%) Kết tương đồng với nghiên cứu khác đặc điểm UTV Theo Lê Hồng Quang (2012), tỷ lệ UTV bên trái so với bên phải 52,4% 47,6%, vị trí 1/4 ngồi với vị trí khác tương ứng 58,8% 41,2% [1] Umberto Veronesi (2010) nghiên cứu 516 BN nhận thấy vị trí u 1/4 ngồi 72%, vị trí khác 28% [11] Martin nghiên cứu đa trung tâm với 1.332 trường hợp thấy tỷ lệ u 1/4 53,2% [7] Có điểm đáng lưu ý vị trí khối u tuyến vú, liên quan giải phẫu tuyến vú mô bệnh học, tuyến vú có phần nách trải dài phía hố nách nên phần thể tích tuyến vú nằm góc 1/4 ngồi nhiều vị trí khác Jatoi ước tính tỷ lệ lên đến 45%, vị trí xuất khối u 1/4 ngồi chiếm ưu [8] Bảng 3: Phân loại theo kích thước u Kích thước u (cm) Số BN Tỷ lệ (%) T1 (≤ cm) 60 59,4 T2 (2 - cm) 41 40,6 ± SD 2,1 ± 0,9 Trong nghiên cứu, chúng tơi lựa chọn BN có giai đoạn u lâm sàng bao gồm T1, T2, T3 mổ Trong số 101 BN có 60 BN giai đoạn T1 (59,4%); 41 BN (40,6%) giai đoạn T2 với kích thước u trung bình 2,1 cm khơng có trường hợp u giai đoạn T3 Nghiên cứu Trần Việt Thế Phương (2016), 23,1% BN có u giai đoạn T1 76,9% BN giai đoạn u T2 So sánh cho thấy nhóm BN 109 T¹P CHí Y - DƯợc học quân số 9-2020 nghiên cứu chúng tơi giai đoạn kích thước u nhỏ nghiên cứu Trần Việt Thế Phương [3] Bảng 4: Khoảng cách u đến quầng vú Khoảng cách u - quầng vú (cm) Số BN Tỷ lệ (%) ≤ cm 21 20,8 ± SD 2,7 ± > cm 80 79,2 Khoảng cách từ u - QNV > cm chiếm đa số (80 BN = 79,2%), trung bình 2,7 cm Trong số 21 BN u cách QNV < cm có đến trường hợp u sát rìa quầng vú Bảng 5: Kết mơ bệnh học, độ mơ bệnh học hóa mơ miễn dịch Đặc điểm Số BN Tỷ lệ (%) Ung thư thể nội ống 2,0 Ung thư thể ống xâm lấn 82 81,1 Ung thư thể tiểu thùy 6,9 Ung thư thể nhày 3,0 Ung thư thể nhú 2,0 Loại khác 5,0 Độ 5,9 Độ 60 59,4 Độ 22 21,8 Không phân loại 13 12,9 Loại mô bệnh học Độ mô bệnh học Thụ thể nội tiết Dương tính 71 70,3 Âm tính 30 29,7 Her-2/Neu 110 Dương tính 26 25,7 Âm tính 75 74,3 < 14% 21 20,8 > 14% 80 79,2 Luminal A 18 17,8 Luminal B 54 53,5 Tăng bộc lộ Her2 11 10,9 Triple negative 18 17,8 Ki67 Phân nhóm sinh học Loại mơ bệnh học phổ biến UTV ung thư biểu mô thể ống xâm lấn Phần lớn tác giả cho khác biệt nhiều thể mơ bệnh học UTV phụ nữ trẻ so với UTV nói chung Trong nghiên cứu chúng tôi, ung thư biểu mô thể ống xâm lấn chiếm 81,1%, thể tiểu thùy xâm lấn 6,9%, thể nội ống 2%, thể khác gặp Theo nghiên cứu Tạ Văn Tờ, thể ống xâm lấn chiếm 70,8%, thể tiểu thùy xâm nhập 11,6%, thể nội ống gặp (3,6%) [4] * Độ mô bệnh học: Độ mô học yếu tố tiên lượng quan trọng UTV, yếu tố tiên lượng độc lập, đặc biệt UTV phụ nữ trẻ có tiên lượng xấu có đặc tính sinh học xâm lấn Đa số nghiên cứu cho thấy, UTV phụ nữ trẻ có xu hướng biệt hóa, độ mơ học cao chiếm tỷ lệ cao so với nhóm phụ nữ lớn tuổi Trong nghiên cứu chúng tôi, độ mô học chiếm tỷ lệ cao (59,4%) độ 21,8% Nghiên cứu Richard Love CS 696 ca UTV phụ nữ tiền mãn kinh Việt Nam Trung Quốc T¹P CHÝ Y - DƯợc học quân số 9-2020 cho thy nhóm < 35 tuổi có tỷ lệ độ mơ học 19%, cao so với nhóm phụ nữ ≥ 35 tuổi với p = 0,06 [9] * Đặc điểm ER, PR Her-2/neu: Trong nghiên cứu, tỷ lệ BN có thụ thể nội tiết dương tính (ER và/hoặc PR dương tính) 70,3% Tuy nhiên, tỷ lệ Her-2/neu dương tính đạt 25,7%, kết giống y văn tỷ lệ Her2/neu dương tính UTV nói chung khoảng 20 - 30% Nghiên cứu Tạ Văn Tờ (2004) 2.207 BN UTV (mọi lứa tuổi) cho tỷ lệ ER dương tính 58,1%, PR dương tính 51,4% Her-2/neu dương tính 35,1% [4] Nghiên cứu R Love CS cho biết, nhóm < 35 tuổi có tỷ lệ ER dương tính 59%, PR dương tính 54,1% Her-2/neu dương tính 40,7%, khơng có khác biệt so với nhóm > 35 tuổi phụ nữ tiền mãn kinh [9] Bảng 6: Tình trạng hạch nách sau có kết mơ bệnh học Tình trạng di hạch nách Số BN Tỷ lệ (%) N0 68 67,3 N1 24 23,8 N2 6,9 N3 2,0 Bảng 7: Tình trạng xâm lấn quầng núm vú Tình trạng xâm lấn QNV Số BN Tỷ lệ (%) Có 3,0 Không 98 97,0 Phẫu thuật cắt tuyến vú bảo tồn núm vú ngày lựa chọn nhiều điều trị UTV điều trị cắt tuyến vú dự phòng với BN nguy cao Phẫu thuật bảo tồn tuyến vú giúp cải thiện kết mặt thẩm mỹ, nhiên tranh cãi an toàn mặt ung thư học nguy tái phát chỗ Nghiên cứu thực 101 BN phẫu thuật cắt tuyến vú triệt biến đổi, sau thu thập kết mơ bệnh học xâm lấn ung thư vào QNV Tỷ lệ xâm lấn ung thư vào QNV khoảng 3% Theo báo cáo nước, tỷ lệ dao động khoảng từ - 58% [4, 5, 10] So sánh kết tỷ lệ xâm lấn QNV nghiên cứu với tác giả khác cho thấy, tỷ lệ nghiên cứu tương tự nghiên cứu Augustine (4,4%) [6], thấp nhiều so với nghiên cứu khác Tuy nhiên, việc lựa chọn BN, phương pháp nghiên cứu khác ảnh hưởng đến kết Trong nghiên cứu (1989) 33 BN hầu hết có u đa ổ, u > cm có dấu hiệu co kéo núm vú, tỷ lệ xâm lấn QNV lên tới 58% [10] Tương tự, nghiên cứu Andersen JA CS cho thấy tỷ lệ xâm nhiễm QNV 50% [9] Cả nghiên cứu có xét nghiệm QNV theo lát cắt dọc ngang bệnh phẩm QNV Nghiên cứu loại bỏ tất trường hợp có dấu hiệu xâm lấn QNV lâm sàng, thực diện cắt ngang đáy núm vú nên dẫn tới tỷ lệ xâm lấn QNV thấp nghiên cu khỏc 111 TạP CHí Y - DƯợc học quân sù sè 9-2020 Bảng 8: Một số nghiên cứu khác tỷ lệ xâm lấn quầng núm vú Tác giả Số BN Tỷ lệ (%) Năm Andersen Pallesen [6] 40 50,0 1978 Menon Van Gee [13] 33 58,0 1989 Brachtel [8] 232 21,0 2009 Wang [16] 787 9,5 2012 Trần Việt Thế Phương [4] 208 7,6 2016 Augustine [7] 136 4,4 2018 Một số yếu tố liên quan đến xâm nhiễm quầng núm vú Bảng 9: Một số yếu tố liên quan đến xâm nhiễm quầng núm vú Một số yếu tố Kích thước u Vị trí u Khoảng cách u - QNV Thể mô bệnh học Độ mơ bệnh học Tình trạng di hạch Thụ thể nội tiết 112 Xâm lấn Không xâm lấn ≤ cm 58 > cm 40 Trung tâm 2 Ngoại vi 96 ≤ cm 19 > cm 79 Ống xâm lấn 80 Tiểu thùy Khác 12 Độ Độ 2 58 Độ 22 Không rõ 12 N0 66 N1 23 N2/3 Dương tính 68 Âm tính 30 p 0,795 0,009 0,047 0,89 0,595 0,941 0,253 TạP CHí Y - DƯợc học quân số 9-2020 Her2 Phân nhóm sinh học Dương tính 25 Âm tính 73 Luminal A 17 Luminal B 51 Tăng bộc lộ Her-2 11 Triple negative 18 0,76 0,905 Tình trạng xâm lấn QNV nhóm u trung tâm nhóm khoảng cách u - QNV < cm cao có ý nghĩa thống kê khơng thấy liên quan tình trạng xâm lấn QNV yếu tố khác Một số nghiên cứu số yếu tố dự báo xâm lấn QNV, bao gồm kích thước khối u, khoảng cách u tới QNV, tình trạng hạch nách, độ mơ học, vị trí u trung tâm, khuếch đại Her-2, xâm nhập mạch u đa ổ Trong số phân tích gần bệnh phẩm cắt tồn tuyến vú kích thước u, khoảng cách u đến QNV khuếch đại Her-2 yếu tố quan trọng liên quan tới xâm lấn QNV [12] Nghiên cứu đánh giá liên quan xâm lấn QNV với yếu tố như: Kích thước u, khoảng cách u tới QNV, vị trí khối u, độ mơ học, khuếch đại Her-2, tình trạng thụ thể nội tiết, tình trạng hạch nách, giai đoạn bệnh phân nhóm sinh học phân tử Kết nghiên cứu cho thấy, khối u vị trí trung tâm có tỷ lệ xâm lấn QNV cao so với khối u ngoại vi (p = 0,009) Kết phù hợp với nghiên cứu khác, vị trí u trung tâm yếu tố dự báo xâm lấn QNV [3] Kết nhiều nghiên cứu cho thấy, khoảng cách u đến QNV yếu tố tiên lượng quan trọng xâm lấn QNV Tùy theo nghiên cứu khác nhau, khoảng cách u - QNV an toàn khác Trong nghiên cứu Brachtel, ngưỡng cut-off cm, Weidong cm, Vyas CS 2,5 cm Caruso F cm [12] Trong nghiên cứu chúng tôi, khoảng cách u - QNV cm cho kết có ý nghĩa thống kê Kết phân tích đơn biến khơng thấy mối liên quan xâm lấn QNV với số yếu tố tình trạng di hạch, giai đoạn bệnh, thể mơ bệnh học, độ mơ học, khuếch đại Her-2/neu, tình trạng thụ thể nội tiết hay theo phân nhóm sinh học phân tử Kết khác với nhiều nghiên cứu khác mối liên quan yếu tố nêu tình trạng xâm lấn ung thư vào QNV, cỡ mẫu chúng tơi cịn hạn chế KẾT LUẬN Qua nghiên cứu thực 101 BN phẫu thuật cắt tuyến vú triệt biến đổi Khoa Điều trị Yêu cầu, Bệnh viện K đánh giá tình trạng xâm lấn QNV mô bệnh học, rút s kt lun: 113 TạP CHí Y - DƯợc học qu©n sù sè 9-2020 - Khoảng cách từ u đến QNV > cm chiếm tỷ lệ 79,2%, trung bình 2,7 cm Tỷ lệ xâm lấn QNV 3% - Có liên quan tình trạng xâm lấn QNV với yếu tố vị trí u trung tâm khoảng cách u-QNV < cm với p < 0,05 TÀI LIỆU THAM KHẢO Lê Hồng Quang Sinh thiết hạch cửa đánh giá tình trạng di hạch nách ung thư vú: Bước đầu nhận xét vai trò sinh thiết tức mổ Tạp chí Y học Việt Nam 2008; 6(chuyên đề đặc biệt):253 Nguyễn Đỗ Thùy Giang Khảo sát tỷ lệ di hạch nách ung thư vú giai đoạn I - II Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh 2009 Trần Việt Thế Phương Khảo sát tỷ lệ xâm nhiễm vi thể núm vú bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm 2016 Tạ Văn Tờ Nghiên cứu hình thái học, hóa mơ miễn dịch giá trị tiên lượng chúng ung thư biểu mô tuyến vú Luận án Tiến sĩ Y học Trường Đại học Y Hà Nội 2004 Andersen JA, Gram JB, Pallesen RM Involvement of the nipple and areola in breast 114 cancer: Value of clinical findings Scand J Plast Reconstr Surg 1981; 15(1):39-42 Augustine P, et al Nipple areola complex involvement in invasive carcinoma breast Indian J Surg Oncol 2018; 9(3):343-348 Golshan M, Martin WJ, Dowlatshahi K Sentinel lymph node biopsy lowers the rate of lymphedema when compared with standard axillary lymph node dissection Am Surg 2003; 69(3):209-211 Jatoi I, Kaufmann M, Petit JY Atlas of breast surgery Springer 2006 Love RR, Duc NB, Allred DC, et al Oophprectomy and tamoxifen adjuvant therapy in premenopausal Vietnamese and Chinese women with operable breast cancer Clin Oncol 2002; 20(10):2559-2566 10 Menon RS, Geel van AN Cancer of the breast with nipple involvement Br J Cancer 1989; 59(1):81-84 11 Veronesi U, Viale G, Paganelli G, et al Sentinel lymph node biopsy in breast cancer: Ten-year results of a randomized controlled study Ann Surg Oncol 2010; 251:595-600 12 Vyas JJ, Chinoy RF, Vaidya JS Prediction of nipple and areola involvement in breast cancer Eur J Surg Oncol 1998; 24(1):15-16 ... nhằm: Khảo sát tỷ lệ xâm nhiễm tế bào ung thư vào QNV BN UTV giai đoạn mổ tìm hiểu số yếu tố ảnh hưởng đến xâm nhiễm núm vú, từ làm tiền đề chọn nhóm BN thích hợp với phẫu thuật cắt tuyến vú có... Đánh giá xâm nhiễm tế bào ung thư vào QNV: Dựa vào kết mô bệnh học sau mổ thư? ??ng quy diện cắt ngang qua QNV để đánh giá diện tế bào ung thư KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân Bảng... Phương Khảo sát tỷ lệ xâm nhiễm vi thể núm vú bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm 2016 Tạ Văn Tờ Nghiên cứu hình thái học, hóa mơ miễn dịch giá trị tiên lượng chúng ung thư biểu mô tuyến vú Luận án