Luận văn thạc sĩ Y học: Kết quả điều trị trẻ mắc viêm não Nhật Bản tại Bệnh viện Nhi trung ương từ năm 2018 đến 2022

Trong số đó các bệnh nhân nhập viện trong giai đoạn cấp có triệu chứng nặng được điều trị tích cực nhưng gặp rất nhiều khó khăn trong việc làm giảm thời gian điều trị, tỉ lệ tử vong và d

TỔNG QUAN

Đặc điểm của bệnh viêm não Nhật Bản

Viêm não Nhật Bản (VNNB) là một trong những nguyên nhân gây hội chứng não cấp ở trẻ em sống ở vùng nhiệt đới VNNB lần đầu tiên xuất hiện năm 1871 Năm 1924, Fukati và năm 1925 Kaneko mô tả vụ dịch viêm não xảy ra vào năm 1924 lan tràn nhiều vùng ở Nhật Bản kéo dài từ tháng 7 cho đến tháng 10, cao điểm là vào cuối tháng 8 Vi rút duy trì rộng rãi trên toàn thế giới gây thành những vụ dịch lớn, nhất là châu Á Năm 1934 virus VNNB mới được xác nhận lần đầu tiên bởi Hayashi bằng cách lấy dịch chất não bệnh nhân tiêm và gây bệnh được cho khỉ, rồi sau đó trên chuột năm

1936 Cho đến 25 năm sau kể từ khi phát hiện được vi rút VNNB phương thức truyền bệnh qua vector là muỗi mới được làm sáng tỏ [10]

VNNB ở Việt Nam đã được Pujcolo, Prevot thông báo từ 1953 với những nhận xét sơ bộ về 98 trường hợp viêm não theo mùa trong các đơn vị quân đội Pháp – Việt ở miền Bắc Việt Nam và đã phân lập được vi rút VNNB Một năm sau, 1954, Prevot, M Pujclo N… đã đưa ra những xác nhận đầu tiên về sự hiện diện của vi rút gây VNNB ở Việt Nam Trịnh Ngọc Phan, Phạm Song (1960) đã có nhận xét về kết quả điều trị về 60 trường hợp viêm não tiên phát Tiếp đó, Đoàn Xuân Mượu, Đỗ Quang Hà (1964) đã xác định được vi rút viêm não B ở Việt Nam được mang tên HN60 từ muỗi Culex Tritaeniorrhyncus ở miền Bắc Việt Nam từ 1964 - 1978 [10]

Vi rút VNNB là vi rút có ái tính với tế bào thần kinh và gây bệnh cấp tính, bệnh có biểu hiện lâm sàng với hội chứng não cấp, sốt cao, co giật, hôn mê và thậm chí tử vong [2] Tùy theo mức độ và vị trí tổn thương tại hệ thần kinh trung ương mà lâm sàng sẽ có các biểu hiện triệu chứng của nơi bị tổn thương như: viêm não màng não, viêm não màng não tủy sống [11]

Tỷ lệ mắc bệnh VNNB ở vùng đồng bằng cao hơn vùng rừng núi và ở nông thôn cao hơn thành thị Khí hậu với những yếu tố nhiệt độ và mưa cũng có ảnh hưởng đến tình hình bệnh Tại miền Bắc bệnh giảm nhiều vào những tháng lạnh, tăng vào những tháng hè và đỉnh cao vào tháng 5-6-7 Tại miền Nam, thời tiết nóng nên bệnh rải rác quanh năm Sau khi bị bệnh để lại miễn dịch chắc chắn và bền vững [12]

1.1.1 Đặc điểm vi rút viêm não Nhật Bản

Vi rút VNNB thuộc họ Togaviridae trong nhóm B của các Flavivirus được phân lập lần đầu tiên vào năm 1935 từ não của một bệnh nhân tử vong vì viêm não

Hình thái: hình cầu, nhân chứa ribonucleic acid, kích thước 45-50nm, bao quanh bởi cấu trúc hình khối gọi là capsid, phần vỏ giàu chất lipid

Hình 1.1 Cấu trúc virus viêm não Nhật Bản [13]

Vi rút VNNB dễ mất hoạt lực ở nhiệt độ 56℃ trong nửa giờ hoặc formalin 0,2%, ether, Natrideoxycholate, bị bất hoạt nhanh bởi tia tử ngoại

Vi rút VNNB có ba loại Protein kháng nguyên: protein màng M, protein lõi C, protein vỏ E Kháng nguyên vỏ E đóng vai trò quan trọng nhất trong bước đầu tiên của phản ứng virus với tế bào vật chủ và tạo ra kháng thể miễn dịch bảo vệ cơ thể [14]

Chim là vật chủ quan trọng chứa vi rút VNNB Người ta phân lập được vi rút VNNB từ nội tạng của chim hoang dã, chim mang vi rút trong máu kéo dài nhưng lại không biểu hiện bệnh, và là nguồn lây nhiễm cho các loài muỗi trong thiên nhiên Loài chim thiên di có thể lây truyền vi rút từ vùng này qua vùng khác

Qua điều tra giám sát về huyết thanh, hầu hết gia súc gần người như trâu bò, dê, cừu, chó, đều có thể nhiễm vi rút VNNB, nhưng chỉ có lợn, ngựa có biểu hiện bệnh, vi rút có thể qua nhau thai gây nhiễm cho bào thai ở lợn nái và gây thai chết hoặc xẩy thai, trong đó lợn là nguồn nhiễm vi rút huyết thanh quan trọng truyền cho muỗi [14]

Nhiều nghiên cứu đã khẳng định muỗi Culex Tritaeniorhynchus là vật chủ trung gian chính lan truyền vi rút VNNB tại Việt Nam Loại muỗi này sinh sản tại mương máng, đồng ruộng ngập nước, về đêm muỗi cái ưa hút máu động vật có xương sống như gia súc, chim và cả người, sau đó bay tản phát đi xa Muỗi hút máu động vật là lợn, chim trong thời kỳ nhiễm vi rút huyết, vi rút nhân lên trong muỗi với hiệu giá cao, sau đó có khả năng truyền bệnh suốt đời và có thể truyền vi rút sang thế hệ sau qua trứng Vi rút thường phát triển nhanh trong cơ thể muỗi ở 27 0 C – 30 0 C Nếu dưới 20 0 C thì sự phát triển của vi rút dừng lại Đó cũng là lý do tại sao bệnh thường xảy ra từ tháng 4 đến tháng 9 và đỉnh cao là vào tháng 6, tháng 7 [15]

Lợn là vật chủ quan trọng nhất có khả năng làm lan rộng virus VNNB, và chu trình lợn - muỗi tồn tại quanh năm Người sống gần chu trình sinh thái tự nhiên này có thể mắc bệnh khi bị muỗi đốt Người được coi là vật chủ cuối cùng đối với vi rút VNNB vì vi rút trong máu người tồn tại trong thời gian ngắn với nồng độ thấp nên không thể lây bệnh từ người này sang người khác qua muỗi đốt [15]

Hình 1.2 Trung gian truyền bệnh VNNB [4]

Người ta thừa nhận chu kỳ bình thường của virus VNNB trong thiên nhiên là chu kỳ chim – muỗi Về mùa hè chu kỳ cơ bản này phát triển thêm một chu kỳ muỗi – lợn, từ đó có thể phát sinh một chu kỳ đặc biệt muỗi – người

Vi rút VNNB được truyền qua da do muỗi đốt sẽ nhân lên tại chỗ và tại các hạch lympho vùng rồi di chuyển đến các tổ chức lympho, tuyến ức và cuối cùng là vào máu Đầu tiên là nhiễm vi rút huyết của các tổ chức ngoài thần kinh (cơ vân, cơ trơn, cơ tim…) sau đó vi rút đến hệ thần kinh trung ương gây xung huyết, phù nề và chảy máu vi thể ở não [11]

Vi rút VNNB có tính hướng thần kinh Khi vi rút đã xâm nhập đến hệ thống thần kinh trung ương chúng có khả năng nhân lên ở những nơron thần kinh Khi đó sự sản sinh kháng thể tại chỗ chống lại vi rút ở hệ thần kinh trung ương được chứng minh là có liên quan mật thiết đến tiên lượng tốt ở bệnh nhân Mặt khác, miễn dịch tế bào sẽ thúc đẩy các triệu chứng thần kinh xuất hiện do bản thân các tế bào thần kinh bị nhiễm vi rút và gây nên các phản ứng viêm Đối với các trường hợp tử vong, số lượng vi rút tập trung cao nhất ở các tế bào thần kinh vùng đồi thị và thân não [16]

Theo tài liệu của tổ chức y tế thế giới (WHO - 1998) hàng năm có 50.000 trường hợp VNNB được thông báo trên toàn thế giới, nhưng thực tế tỉ lệ hiện mắc còn cao hơn con số thực này vì do có những quốc gia không có hệ thống giám sát và thông báo về căn bệnh này Trước khi sản xuất được vắc xin, VNNB thường bùng phát thành dịch vào mùa hè ở Nhật Bản, Hàn Quốc, Trung Quốc và Đài Loan Hiện nay bệnh căn bản đã được thanh toán ở Nhật Bản và một số nước khác [10]

Hình 1.3 Bản đồ phân bố toàn cầu VNNB [4]

Mô hình truyền bệnh VNNB rất khác nhau tùy từng đất nước và tùy từng năm

Bảng 1.1: Mô hình truyền bệnh viêm não Nhật Bản

Quanh năm Tháng 6 – tháng 9 Tháng 7 – tháng 10

Brunei, Malaysia, Singapore Nhật Bản Nam Triều Tiên Dịch/ đại dịch Tháng 7 - tháng 12

Nepal, Myanmar, Cambodia, Việt Nam, Thái Lan, Nam Ấn Độ, Lào, Bắc Trung Quốc Ở Việt Nam từ năm 1997 đến 1990 cho thấy tỉ lệ mắc bệnh tính trên 100.000 dân dao động từ 1,62 (1990) đến 5,96 (1984) và tỉ lệ tử vong dao động từ 0,18 (1990) đến 0,76 (1983) Việt Nam VNNB thường tập trung ở các tỉnh phía Bắc, nhất là các tỉnh Hà Nội, Hải Hưng, Hà Bắc, Hà Tây, Vĩnh Phúc, Hòa Bình… tuy nhiên bệnh cũng được thấy ở miền nam nước ta Các vụ dịch thường xảy ra vào mùa hè VNNB ở trẻ em Việt Nam thường xuất hiện thành dịch ở một số địa phương có nhiều cây ăn quả (vải, nhãn…) ở Hưng Yên, Vĩnh Phúc, ngoại thành Hà Nội.

Biểu hiện lâm sàng của bệnh viêm não Nhật Bản ở giai đoạn cấp

Mức độ biểu hiện lâm sàng nặng hay nhẹ, từ từ hay đột ngột phụ thuộc vào các yếu tố sau:

- Đường lây nhiễm: dưới da, phúc mạc, não

- Số lượng virus đưa vào cơ thể

- Tính gây độc thần kinh của chủng virus

- Tuổi cảm nhiễm của vật chủ [17]

Người bị muỗi nhiễm vi rút VNNB đốt trải qua thời kỳ ủ bệnh 5 - 15 ngày

Thường kéo dài từ 1 - 6 ngày, ngắn nhất dưới 24 giờ, dài nhất có khi tới

14 ngày Theo các tác giả Nhật Bản, bệnh thường ít thấy có tiền chứng Tuy nhiên ở các trẻ bé có khi xuất hiện đau bụng và đi lỏng, cũng có khi chỉ biếng ăn, quấy khóc, mệt mỏi

Trung bình từ 1 - 4 ngày, ngắn nhất là 12 giờ Khởi phát đột ngột với sốt cao, nhức đầu, nôn, nhiệt độ có thể lên tới 39 - 40℃, co giật liên tục toàn thân hoặc cục bộ và nhanh chóng đi vào trạng thái hôn mê

Nổi bật là sốt cao liên tục kết hợp với các triệu chứng của màng não như gáy cứng, dấu hiệu Kernig Bên cạnh đó là sự xuất hiện rất nhiều các dấu hiệu thần kinh khu trú như liệt vận động, co giật, rối loạn cảm giác, cơ tròn, rối loạn ngôn ngữ, liệt thần kinh sọ não, các động tác tự động, các phản xạ bệnh lý… Rối loạn vận động thể hiện nhiều mặt: liệt một chi, liệt nửa người, liệt tứ chi, liệt hai chân, co cứng cơ, co vặn, cơn quay mắt quay đầu… các triệu chứng tâm thần chủ yếu là rối loạn ý thức với nhiều mức độ khác nhau từ u ám, ngủ gà đến hôn mê sâu Giai đoạn này thường xuất hiện nhiều các rối loạn thần kinh thực vật thành từng cơn còn gọi là cơn bão táp thần kinh thực vật Biểu hiện là sốt cao dao động, mạch nhanh, da xanh tái, xuất tiết nhiều đờm rãi, khó thở, mặt đỏ hoặc tím tái, bụng chướng, nôn và nếu nôn ra chất đen thì tiên lượng xấu, dễ tử vong Giai đoạn này cũng có thể xuất hiện các cơn co cứng mất vỏ Các rối loạn trên phát triển khá nhanh chóng, có thể biến đổi hàng ngày và khác nhau tùy từng trường hợp, nhiều khi bệnh diễn biến hết sức dao động Các biểu hiện sốt cao, thời gian hôn mê kéo dài, hôn mê sâu, khó thở, rối loạn thần kinh thực vật trầm trọng là các yếu tố tiên lượng nặng có khả năng để lại di chứng thần kinh và tâm thần cao

Nhiệt độ xuống dần rồi trở lại bình thường cùng với nhịp tim Ý thức tỉnh dần, bệnh nhân thoát mê, tuần hoàn và hô hấp ổn định Các rối loạn khác cũng thoái giảm vào khoảng ngày thứ 15 - 20 của bệnh Trong giai đoạn này cùng với các triệu chứng tháp sẽ thấy nổi lên các triệu chứng ngoại tháp kèm theo rối loạn tính tình và tác phong như các động tác tăng động, các động tác định hình như ngoáy mũi, gãi đầu, cào mặt, vặn người, cảm xúc không ổn định… Trường hợp bệnh tiến triển tốt, các dấu hiệu đó sẽ thoái giảm cùng với sự phục hồi chức năng vận động, ngôn ngữ.

Cận lâm sàng

Số lượng bạch cầu thường tăng (tổng số bạch cầu thường từ 10 - 30.10 6 /l) Công thức bạch cầu luôn bộc lộ tăng bạch cầu đa nhân trung tính (51% - 91%)

- Dịch trong, tăng áp lực

- Tế bào DNT (10 - 98.10 6 tế bào/l)

- Nồng độ glucose trong DNT bình thường

Lê Đức Hinh (1987) nghiên cứu DNT trong VNNB ở trẻ em thấy protein 38,2% bình thường và 61,8% tăng > 50mg%; glucose và Clo không có gì biến đổi đáng kể; phản ứng Pandy dương tính chiếm 2/3 trường hợp được xét nghiệm Tế bào < 10 BC chiếm 19,1%, tế bào > 10 BC chiếm 80,8% và tế bào lympho chiếm ưu thế Phạm Thị Sửu và cộng sự (1995) đánh giá sự thay đổi tế bào và protein trong DNT ở bệnh nhi VNNB là 86,63% protein tăng < 1g/l, 74% tế bào tăng, 300 BC/mm 3

Chính xác nhất trong chẩn đoán VNNB là sự phân lập ra vi rút Điều kiện cần thiết là phải tiến hành lấy bệnh phẩm ở trục thần kinh ngay sau khi bệnh nhân vừa tử vong hoặc chậm nhất là sau 3 giờ Đỗ Quang Hà và cộng sự đã phân lập được chủng virus H.N-60 trên một bệnh nhi ở Đông Anh (Hà Nội) năm 1964 Từ 1964 đến 1967, các tác giả Việt Nam đã tìm ra 25 chủng virus VNNB ở các tỉnh phía Bắc Từ 1978 đến 1997, Đỗ Quang Hà và cộng sự đã phân lập được 31 chủng virus VNNB ở các tỉnh phía Nam, trong đó có 12 chủng tìm từ máu bệnh nhân, 7 chủng từ DNT [18]

Tổn thương chủ yếu là ở chất xám - vỏ não, đặc biệt là ở vùng thái dương, vùng trán và các nhân xám trung ương Tổn thương đặc biệt ở đồi thị, hạ khâu não, ở thân não, cấu tạo lưới và ở tiểu não Đại thể: có xung huyết ở não, phù nề tổ chức màng não, não, đôi khi có ổ chảy máu ở màng não

Vi thể: biểu hiện hình ảnh một phức hệ viêm não, đặc trưng chủ yếu về giải phẫu bệnh vi thể của VNNB ở giai đoạn cấp tính là các vỏ ngoại quản, các đám tế bào và các ổ hoại tử thưa chiếm ưu thế trong chất xám [15], [19]

Kháng thể trung hòa và kháng thể ngăn ngưng kết hồng cầu xuất hiện sớm khoảng vào ngày thứ 2, thứ 3 của bệnh, còn kháng thể kết hợp bổ thể xuất hiện vào ngày thứ 4, thứ 5 Các kháng thể tích lũy và phát triển đến đỉnh điểm cao nhất trong vòng 3 tuần đầu Sau đó, kháng thể trung hòa tồn tại mãi, có khi suốt đời Kháng thế ngăn ngưng kết hồng cầu tồn tại năm tới mười năm hoặc lâu hơn Kháng thể kết hợp bổ thể chỉ tồn tại từ 6 đến 9 tháng [20]

Phương pháp hiện đại nhất trong chẩn đoán nhanh chóng VNNB là xét nghiệm miễn dịch enzyme ELISA nhằm mục đích định lượng kháng nguyên hoặc kháng thể trong các dịch sinh học Bằng kỹ thuật phát hiện kháng thể IgM đặc hiệu của VNNB, chỉ với một bệnh phẩm huyết thanh hoặc DNT của bệnh nhân ngưởi ta có thể phát hiện bệnh vào ngày thứ 3 - 4 sau khi có triệu chứng bắt đầu Chẩn đoán VNNB được khẳng định bằng xét nghiệm IgM JEV trong DNT, hiện diện ở hầu hết các bệnh nhân vào ngày thứ 7 của bệnh [13]

CT scanner (chụp cắt lớp vi tính) sọ não: hình ảnh giảm tỉ trọng ở vùng dưới đồi, nhân xám trung ương, não giữa Sau giai đoạn viêm não một số trường hợp bệnh nhi có hình ảnh teo vỏ não trên phim chụp CLVT

MRI (chụp cộng hưởng từ) sọ não cho kết quả hình ảnh tổn thương thần kinh trong VNNB rõ hơn Các kỹ thuật này có giá trị định hướng các tổn thương ở não là lan tỏa hay cục bộ Vì vậy chỉ có thể giúp cho hướng chẩn đoán nghi ngờ căn nguyên viêm não chứ không có giá trị chẩn đoán quyết định

Chủ yếu là sự xuất hiện của các sóng delta lan tỏa rải rác hai bên bán cầu Trong giai đoạn di chứng, các sóng cơ bản như alpha và beta hồi phục trở lại, các sóng theta còn nhiều hơn so với cùng tuổi, các hoạt động delta đa dạng xuất hiện rải rác Một đặc tính chung thường thấy nữa là sự xuất hiện cục bộ một số điểm khác với điện thế cao hơn bình thường và nhất là các song bệnh lý hay có dạng hình nhọn, thỉnh thoảng tìm thấy được gai hoặc phức hợp gai – sóng không điển hình (Lê Văn Thành, 1982).

Các thể lâm sàng

- Thể điển hình viêm não - màng não: triệu chứng lâm sàng được mô tả như đã trình bày ở trên

- Thể màng não: biểu hiện chủ yếu là HCMN đơn thuần trên lâm sàng và xét nghiệm DNT Thể này tiên lượng thường tốt, hồi phục nhanh và không để lại di chứng

- Thể viêm não - tủy: biểu hiện các triệu chứng của tổn thương cả não và tủy: liệt hai chân hoặc tứ chi, mất phản xạ gân xương, giảm trương lực cơ, rối loạn cơ tròn, liệt thần kinh sọ não, rối loạn thần kinh thực vật, co giật… Thể này có tiên lượng thường nặng nề, để lại nhiều di chứng trầm trọng.

Điều trị

Năm 2006, Bộ Y tế đưa ra phác đồ điều trị bệnh nhân viêm não cấp theo các nguyên tắc sau:

- Đảm bảo các chức năng sống: đảm bảo thông khí, chống suy hô hấp, chống rối loạn tuần hoàn, sốc, trụy mạch, chống phù não

- Điều trị triệu chứng: hạ nhiệt, chống co giật, điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, đường huyết nếu có

- Chăm sóc và điều trị hỗ trợ: đảm bảo chăm sóc và dinh dưỡng, phục hồi chức năng sớm, phòng và chống bội nhiễm, nhiễm khuẩn bệnh viện

- Điều trị nguyên nhân: theo tài liệu hướng dẫn kỹ thuật chẩn đoán và điều trị bệnh VNNB của WHO năm 1988 cho đến nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu bệnh VNNB Các biện pháp chủ yếu vẫn là điều trị triệu chứng, điều trị hỗ trợ kết hợp chăm sóc, tập phục hồi chức năng

* Bảo đảm các chức năng sống:

- Bảo đảm thông khí, chống suy hô hấp, chống các rối loạn tuần hoàn, sốc, trụy mạch

- Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, đường huyết (nếu có)

* Chăm sóc và điều trị hỗ trợ:

- Đảm bảo chăm sóc và dinh dưỡng

- Phục hồi chức năng sớm

- Phòng và chống bội nhiễm; nhiễm khuẩn bệnh viện

Bảo đảm thông khí, chống suy hô hấp

- Luôn bảo đảm thông đường hô hấp: đặt trẻ nằm ngửa, kê gối dưới vai, đầu ngửa ra sau và nghiêng về một bên, hút đờm dãi khi có hiện tượng xuất tiết, ứ đọng

- Nếu suy hô hấp: Thở oxy và thở máy khi có chỉ định

- Chỉ định: khi có các dấu hiệu của phù não như nhức đầu kèm theo dấu hiệu kích thích, vật vã hoặc li bì, hôn mê (có thể kèm theo phù gai thị, đồng tử không đều; liệt khu trú; co cứng; nhịp thở không đều; mạch chậm kèm theo huyết áp tăng )

+ Tư thế nằm: đầu cao 15 - 30 o

+ Thở oxy: khi thở máy cần tăng thông khí và giữ PaO2 từ 90 đến 100mmHg và PaCO2 từ 30 đến 35 mmHg

+ Dung dịch Manitol 20%: Liều 0,5 g/kg (2,5 ml/kg) truyền tĩnh mạch 15 -

+ Có thể dùng Dexamethason liều 0,15 - 0,20 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm cho mỗi 6 giờ trong một vài ngày đầu

Nếu có tình trạng sốc, cần truyền dịch theo phác đồ chống sốc - có thể sử dụng Dopamin truyền tĩnh mạch, liều bắt đầu từ 5 àg/kg/phỳt và tăng dần, tối đa khụng quỏ 15 àg/kg/phỳt, cú thể sử dụng Dobutamin nếu cú viờm cơ tim

- Cho trẻ uống đủ nước, nới rộng quần áo, tã lót và chườm mát

- Nếu sốt trên 38 o C hạ nhiệt bằng paracetamol 10 - 15mg/kg/lần, uống hoặc đặt hậu môn, tiêm tĩnh mạch

Sử dụng Diazepam hoặc phenobacbital (gacdenal) 10 - 15 mg/kg truyền tĩnh mạch Điều chỉnh rối loạn điện giải, đường huyết (nếu có)

- Điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm - toan Đảm bảo dinh dưỡng và chăm sóc, phục hồi chức năng

- Dinh dưỡng: Cung cấp thức ăn dễ tiêu, năng lượng cao, đủ muối khoáng và vitamin Năng lượng đảm bảo cung cấp 50 - 60 kcal/kg/ngày

- Chăm sóc và theo dõi:

+ Chú ý chăm sóc da, miệng, thường xuyên thay đổi tư thế để tránh tổn thương do đè ép gây loét và vỗ rung để tránh xẹp phổi và viêm phổi do ứ đọng đờm dãi

+ Thường xuyên theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, mức độ tri giác; các dấu hiệu phù não;

+ Phục hồi chức năng: tiến hành sớm khi trẻ ổn định lâm sàng hoặc khi có di chứng

1.5.3 Triển vọng điều trị mới

Cho đến nay đã có một số thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên để điều trị VNNB Sự sao chép của vi rút VNNB bị ức chế trong ống nghiệm bởi interferon loại I và ribavirin, nhưng khi thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi có đối chứng với giả dược với interferon alfa-2a (10 triệu đơn vị/m2, hang ngày trong 7 ngày) ở 112 trẻ em Việt Nam nghi ngờ VNNB, 87 trẻ trong số đó đã được chẩn đoán xác định bằng huyết thanh học, kết quả liều interferon alfa- 2a không làm thay đổi kết quả ở bệnh nhân VNNB [21]

Một nghiên cứu sơ bộ về globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch để nhằm tác dụng trung hòa vi rút và chống viêm cho thấy phương pháp này an toàn và khả thi, nhưng nghiên cứu này cũng không đủ lớn để thấy được sự cải thiện ở bệnh nhân VNNB [22]

Mặc dù việc phát triển các loại thuốc kháng vi rút VNNB hiệu quả là một vấn đề cấp bách, những tiến bộ gần đây trong sự hiểu biết về cơ chế sao chép của vi rút và đáp ứng miễn dịch đã xác định các mục tiêu mới để phát triển thuốc kháng vi rút VNNB Cho đến nay, hầu hết các loại thuốc đang được nghiên cứu chỉ được nghiên cứu trong các công thức thuốc đơn lẻ chứ chưa nghiên cứu về khả năng hấp thụ thuốc qua hàng rào máu não [23] Điều trị kết hợp immunoglobulin, ribavirin và interferon-α2b được cho là có hiệu quả Nghiên cứu thử nghiệm trên bệnh nhân lớn viêm não nhập viện tại Bệnh viện Đại học Quốc gia Seoul trong khoảng thời gian từ ngày 1 tháng 8 năm 2010 đến ngày 31 tháng 10 năm 2019 Bệnh nhân chỉ được điều trị bằng chăm sóc hỗ trợ hoặc với điều trị kết hợp immunoglobulin tiêm tĩnh mạch, ribavirin uống và interferon-α2b tiêm dưới da Kết quả: mười một bệnh nhân được chẩn đoán mắc VNNB Độ tuổi trung bình là 61 tuổi và 5 bệnh nhân là nam giới, 8 bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp phối hợp, 3 bệnh nhân chỉ được điều trị hỗ trợ, 4 trong số 8 bệnh nhân (50%) được điều trị bằng liệu pháp phối hợp đã hồi phục một phần, 1 bệnh nhân (12,5%) hồi phục hoàn toàn, 2 bệnh nhân lần lượt bị thiếu máu tán huyết liên quan đến ribavirin và phản ứng sốt với globulin miễn dịch Trong số 3 bệnh nhân chỉ được quản lý hỗ trợ, 1 người (33,3%) cho thấy hồi phục một phần và 2 người còn lại (67,7%) không cho thấy sự cải thiện [24].

Các di chứng thường gặp trong viêm não Nhật Bản

Một số các trường hợp nặng có thể dẫn đến tử vong thường xảy ra vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 8 của bệnh Tử vong thường gặp ở các bệnh nhân sốt quá cao trên 40℃, rối loạn thực vật trầm trọng Các triệu chứng diễn biến nhanh chóng với sốt quá cao, khó thở, tăng tiết đờm dãi, động kinh liên tục, tăng trương lực cơ, trào dịch nâu đen qua miệng, đột ngột ngừng thở, ngừng tim rồi tử vong Đối với một số các trường hợp khỏi hoàn toàn thấy nhiệt độ dần trở về bình thường, ý thức tỉnh táo trở lại, các chức năng thần kinh tâm thần dần dần hồi phục

Một số trường hợp khác sống sót có thể còn lại ít nhiều các di chứng thần kinh và tâm thần Các di chứng thuyên giảm dần, chậm chạp, ngày càng đơn giản và có thể trở thành di chứng vĩnh viễn sau ba năm [25]

Phân loại các di chứng thần kinh và tâm thần, Goto qua nghiên cứu số bệnh nhân VNNB sống sót trong 10 năm (1953-1962) chia ra thành các nhóm chính như sau [16]:

- Nhóm di chứng về thần kinh: tăng trương lực cơ, liệt vận động, vẻ mặt sững sờ, phản xạ gân xương tăng hoặc giảm bất thường, rối loạn vận nhãn, rối loạn cảm giác, co giật toàn thân hay cục bộ, cơn rối loạn ý thức, vắng ý thức… khó nói, trạng thái Parkinson Các di chứng thường nặng nề ở trẻ nhỏ và trẻ em trước tuổi dậy thì

- Nhóm vận động dị thường, xung động dị thường và ý chí dị thường: được phân biệt thành hai nhóm chính: uốn éo, lắc lư, múa giật, múa vờn… (nhóm tăng động), bất động, giảm động, giảm ý chí và mất ý chí… (nhóm giảm động)

- Nhóm rối loạn cảm xúc: khóc cười vô cớ, lo lắng, hung dữ, buồn rầu, lo âu… là những rối loạn có thể gặp

- Nhóm rối loạn trí tuệ: rối loạn ý thức, giảm chức năng trí tuệ, giảm – mất trí nhớ, nhi tính hóa

- Biến đổi nhân cách: rối loạn tác phong kiểu nhi tính hóa (hay gặp ở người lớn) Xung động lú lẫn, nói luôn miệng và các thái độ hung dữ, tự kỷ, suồng sã hợp thành tác phong nhi tính là tác phong được coi như thiếu kiềm chế Những bệnh nhân sống sót vừa không tự kiềm chế, vừa không ổn định cảm xúc Họ thường chỉ quan tâm đến ngoại cảnh một cách nhi tính Tác phong nhi tính hóa thuộc về nhóm tăng động và thuyên giảm khi các rối loạn tăng động có tiến bộ

Các di chứng của VNNB đa dạng, phong phú, ít khi tồn tại một cách riêng lẻ mà thường kết hợp nhiều loại di chứng trên cùng một bệnh nhân, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe, sự phát triển và tâm trí của trẻ Trẻ trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội [26].

Phòng bệnh

Để phòng chống bệnh viêm não Nhật Bản, Bộ Y tế khuyến cáo:

- Thực hiện tốt vệ sinh môi trường, giữ gìn nhà ở chuồng gia súc sạch sẽ để hạn chế nơi trú đậu của muỗi, nên dời chuồng gia súc xa nhà, loại bỏ các ổ bọ gậy

- Khi đi ngủ cần mắc màn, thường xuyên sử dụng các biện pháp xua, diệt muỗi, không cho trẻ em chơi gần chuồng gia súc đề phòng muỗi đốt

- Tiêm vắc xin viêm não Nhật Bản đầy đủ và đúng lịch là biện pháp phòng bệnh quan trọng và hiệu quả nhất Tiêm chủng với 3 liều cơ bản: + Mũi 1 lúc trẻ được 1 tuổi;

+ Mũi 2 sau mũi 1 từ 1 đến 2 tuần;

+ Mũi 3 cách mũi 2 là 1 năm Sau đó cứ 3 – 4 năm tiêm nhắc lại một lần cho đến khi trẻ qua 15 tuổi

- Khi có dấu hiệu sốt caco cùng với các triệu chứng tổn thương hệ thần kinh trung ương cần phỉa đưa ngay đến cơ sở y tế để được chẩn đoán và điều trị kịp thời [27].

Các nghiên cứu trong nước và quốc tế

Trong nghiên cứu của Bùi Vũ Huy năm 2007, có tới 97,42% số bệnh nhân có tăng bạch cầu trong DNT, 84,48% bệnh nhân có nồng độ protein dưới 1 g/l Nghiên cứu của Đỗ Tuấn Anh và Nguyễn Khắc Thái năm 2011 cho thấy 43% số bệnh nhân có số lượng bạch cầu trong dịch não tủy > 10 tế bào/mm3 Trong các nghiên cứu này, công thức bạch cầu dịch não tủy đều biểu hiện tỷ lệ bạch cầu lympho tăng là chủ yếu Theo H Shiraki và cộng sự: lượng protein trong dịch não tủy bình thường hoặc tăng ít, phần lớn có tăng tế bào Theo Lê Đức Hinh và cộng sự, khoảng hơn 90% các trường hợp

VNNB có biến đổi thành phần dịch não tủy Mức tăng protein từ 0,5 - 1 g/l, và tế bào từ 10 - 100 bạch cầu/mm3 với ưu thế là lympho bào

Năm 1995, Phạm Thị Sửu, Bùi Vũ Huy nghiên cứu đặc điểm lâm sàng VNNB ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong vụ dịch 1992, nhận thấy rằng các triệu chứng hay gặp là sốt cao, rối loạn tri giác, co giật, hội chứng màng não dương tính Sự thay đổi tế bào và protein trong dịch não tuỷ ở mức độ nhẹ: 86,6% protein tăng < 1g/lit, 75,7% tế bào tăng < 300 BC/mm 3 Di chứng thần kinh - tâm thần là hay gặp nhất (58%), 30% bệnh nhân có biểu hiện cả rối loạn thần kinh và tâm thần, 18% có triệu chứng về tâm thần, 20% có di chứng về thần kinh [28]

Nghiên cứu của Phạm Thị Sửu, Đỗ Thiện Hải về đặc điểm lâm sàng viêm não cấp qua 51 trường hợp có nhận xét các triệu chứng thường gặp là: sốt (100%); đau đầu (96,07%); nôn, buồn nôn (98,04%); rối loạn tiêu hoá (tiêu chảy hoặc táo bón) (21,57%); hội chứng màng não (60%); co giật (5,88%); rối loạn ý thức (19,60%); liệt khu trú (3,92%) [29]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hương và cộng sự cho thấy trẻ mắc bệnh ở mọi lứa tuổi, tập trung ở trẻ dưới 1 tuổi (45,6%) Trẻ nam chiếm 64,5% Bệnh gặp cao nhất từ tháng 5 đến tháng 7 (11,8% đến 26,3%) Tỉ lệ tiêm chủng các loại vắc xin: VNNB 8,7% Có 57,4% cha/mẹ không nhớ tiền sử tiêm chủng của trẻ [3]

Nghiên cứu của Phạm Duy Hiền, Nguyễn Văn Lâm về một số yếu tố liên quan đến tiên lượng nặng của VNNB ở trẻ em tại bệnh viện Nhi trung ương thấy suy hô hấp, số ngày phải sử dụng an thần cùng với hình ảnh cộng hưởng từ sọ não biểu hiện tổn thương đồi thị và tổn thương tăng tín hiệu trên xung T2 là những yếu tố liên quan đến tình trạng di chứng của bệnh nhân VNNB [9]

1.8.2 Nghiên cứu trên thế giới

Nghiên cứu trên 118 trẻ được chẩn đoán VNNB từ 1997 đến 2005 tại Malaysia cho thấy sự kết hợp của tình trạng tưới máu kém, điểm Glasgow ≤ 8, và có ≥ 2 cơn co giật có liên quan đến tiên lượng xấu về lâu dài, với độ nhạy 65% và độ đặc hiệu 92%

Nghiên cứu của Gitali Kakoti và cộng sự năm 2013 cho thấy tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể ở bệnh nhân có điểm Glasgow từ 3 đến 8 (26,92%, p

< 0,05) Dấu hiệu màng não không liên quan đến tình trạng tử vong Tương tự như vậy, không có mối liên quan đáng kể nào giữa số lượng tế bào cao, nồng độ protein cao trong dịch não tủy và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân VNNB [1]

Năm 2013, Gitali Kakoti và cộng sự nghiên cứu trên 223 bệnh nhi được chẩn đoán VNNB tại bệnh viện đại học y Assam (Ấn Độ) nhận thấy 14,7% ca tử vong trong quá trình điều trị, 63,9% trẻ hồi phục hoàn toàn, 21,3% có di chứng thần kinh khi ra viện Một nghiên cứu khác tại Malaysia năm 2008 của Ooi MH và các cộng sự cũng cho thấy trong số 118 bệnh nhân VNNB, có 8% tử vong;

92 bệnh nhân sống sót, trong đó 41% hồi phục hoàn toàn, 59% có các di chứng thần kinh ở các mức độ khác nhau [1].

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh án của những bệnh nhân được chẩn đoán xác định là viêm não Nhật Bản, điều trị nội trú tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2018 - 2022

- Bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Nhi Trung ương

- Bệnh nhân được chẩn đoán viêm não Nhật Bản khi được chẩn đoán viêm não chắc chắn theo tiêu chuẩn chẩn đoán của “Đồng thuận Hiệp hội viêm não quốc tế” và kết quả ELISA viêm não Nhật Bản trong DNT và hoặc trong máu dương tính (IgM JEV dương tính)

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm não cấp theo tiêu chuẩn chẩn đoán của

“Đồng thuận Hiệp hội viêm não quốc tế” năm 2013 Định nghĩa ca bệnh viêm não cấp theo Hiệp hội Viêm não quốc tế:

Tiêu chuẩn chính (bắt buộc):

Rối loạn tri giác kéo dài ≥ 24 giờ từ nhẹ đến nặng bao gồm ngủ gà, li bì, kích thích, lú lẫn, hôn mê hoặc thay đổi hành vi và nhân cách (không có bất kì nguyên nhân nào khác được xác định)

+ Sốt ≥ 38℃ trong vòng 72 giờ trước và/hoặc sau khi nhập viện

+ Co giật toàn thân hoặc co giật cục bộ (loại trừ sốt cao co giật)

+ Có dấu hiệu thần kinh khu trú mới xuất hiện

+ DNT có hiện tượng tăng bạch cầu Lympho (≥ 5 BC/microlit)

+ Điện não đồ: có các hình ảnh bất thường hướng đến viêm não không liên quan đến nguyên nhân khác

+ Chụp CT hoặc MRI: có các tổn thương nghi ngờ viêm não (tổn thương mới so với phim trước đó hoặc xuất hiện cấp tính)

Bệnh án ca bệnh không đầy đủ số liệu

Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả Thiết kế nghiên cứu cắt ngang Thực hiện nghiên cứu hồi cứu trên bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú viêm não Nhật Bản

2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: Từ ngày 01/01/2018 đến hết ngày 31/12/2022 Địa điểm nghiên cứu: kho hồ sơ lưu trữ, Bệnh viện Nhi Trung ương

Công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu xác định một tỷ lệ trong quần thể

Trong đó: n = Cỡ mẫu nghiên cứu

Z1-α/2 = 1.96 (Với mức tin cậy 95%) p= Tỷ lệ ước đoán quần thể, p=0.25 Tỷ lệ bệnh nhân nặng và tử vong theo nghiên cứu của Trần Thu Hương và Phạm Nhật An [30]

 = Sai số tương đối (chọn 25%) n = 1.96 2 0,25x(1-0.25)

Từ công thức trên, cỡ mẫu nghiên cứu được tính là 184

Cách chọn mẫu: lấy tất cả bệnh án của trẻ được chẩn đoán xác định viêm não Nhật Bản trong thời gian từ tháng 01 năm 2018 đến tháng 12 năm

2022 tại Bệnh viện Nhi trung ương Trên thực tế chúng tôi thu thập được

260 bệnh án đủ tiêu chuẩn cho nghiên cứu và chọn tất cả số bệnh án này vào phân tích số liệu

2.3.4 Các biến số, chỉ số nghiên cứu và cách đo lường

TT Biến số/ chỉ số

Phương pháp thu thập Phân loại Đặc điểm dịch tễ

1 Tuổi Tuổi của trẻ mắc bệnh theo tháng

2 Giới Giới tính của trẻ: nam, nữ

3 Địa dư Nơi trẻ sinh sống theo tỉnh và phân loại địa dư: thành phố, nông thôn Định danh

Tiền sử tiêm chủng vắc xin viêm não Nhật Bản Định danh

Bệnh nền hoặc bệnh đang mắc tại thời điểm vào viện Định danh

Tính từ khi có triệu chứng đến khi nhập viện Chia nhóm từ 1–

7 Sốt Là tình trạng tăng thân nhiệt trên 37,5 0 C nhiệt độ ngoại vi

8 Co giật Co giật chi hoặc toàn thân

Trẻ rối loạn ý thức, phân loại theo thang điểm AVPU

Trẻ kích thích, hoang tưởng, ảo giác, hành vi không phù hợp

Vận động yếu hoặc không vận động được chân tay, rối loạn nuốt

12 Giãn đồng tử Đồng tử giãn Nhị phân

Mạch, huyết áp tăng/ giảm so với tuổi

Trẻ thở máy qua ống nội khí quản

Nhị phân Đặc điểm cận lâm sàng

Xét nghiệm công thức máu toàn bộ

15 Bạch cầu Đếm số lượng Hồ sơ bệnh án

16 Bạch cầu trung tính Đếm số lượng

17 Bạch cầu lympho Đếm số lượng

Xét nghiệm sinh hóa máu

18 Natri Định lượng Na+ Hồ sơ bệnh án

20 CRP Định lượng CRP Nhị phân Xét nghiệm dịch não tủy

21 Protein Định lượng protein Hồ sơ bệnh án

22 Tế bào BC Đếm số bạch cầu

23 Glucose Định lượng nồng độ Điểu trị

24 Điều trị chống phù não Điều trị chống phù não ở tuyến dưới, Bệnh viện Nhi Trung ương

25 Điều trị thuốc an thần

Trẻ được điều trị an thần đường tĩnh mạch liên tục

26 Điều trị thuốc vận mạch

Trẻ được điều trị thuốc vận mạch

Trẻ được điều trị corticoid

Ra viện không có di chứng

Tử vong/ nặng xin về

Bệnh nhi tử vong tại bệnh viện, hôn mê sâu không có khả năng hồi phục

Giảm nhận thức so với tuổi

Giảm vận động so với tuổi

Biến chứng tinh thần – vận động

Giảm nhận thức và vận động so với tuổi

29 Bội nhiễm Trẻ có bội nhiễm trong quá trình điều trị

Số ngày điều trị của bệnh nhi

Chi phí điều trị và chi phí bảo hiểm y tế chi trả

Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi nhập viện

Phân độ theo thang AVPU Định danh

34 Co giật Co giật toàn thân, khu trú

35 Thở máy Trẻ cần hỗ trợ thông khí nhân tạo

36 Bạch cầu máu Đếm số lượng Liên tục

37 Rối loạn điện giải Định lượng natri, kali máu

38 BC dịch não tủy Đếm trên kính hiển vi Liên tục

Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ

- Nhóm tuổi: chia 4 nhóm (< 1 tuổi, từ 1 tuổi - < 3 tuổi, từ 3 tuổi - < 5 tuổi, từ 5 tuổi - 15 tuổi)

- Địa dư: thành thị và nông thôn

+ Đầy đủ: đủ 3 mũi vào lúc 1 tuổi, sau 1 tuổi 1 tuần, sau 1 tuổi 1 năm, và nhắc lại sau mỗi 5 năm

+ Không đầy đủ: không đủ các mũi tiêm như trên

+ Không rõ: bố mẹ không nhớ được lịch tiêm Viêm não Nhật Bản của con + Không tiêm: bố mẹ nhớ chắc chắn là trẻ không được tiêm VNNB

- Tiền sử bệnh tật - gia đình được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án

- Thời điểm nhập viện: nhóm từ 1 – 3 ngày, > 3 – 7 ngày, > 7 ngày

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng

- Thời gian từ lúc khởi phát đến lúc nhập viện

- Triệu chứng cơ năng trong giai đoạn khởi phát: được mô tả trong giấy chuyển viện và bệnh sử khi vào viện

- Biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn toàn phát được mô tả trong phần bệnh sử, nhận xét theo dõi bệnh nhân hàng ngày của bác sĩ điều trị

Các triệu chứng lâm sàng được đánh giá gồm:

+ Biểu hiện và tính chất của sốt

+ Dấu hiệu của tổn thương thần kinh trung ương:

Rối loạn ý thức kéo dài: tỉnh, rối loạn tri giác (ngủ gà, kích thích, li bì, hôn mê) chia làm 2 nhóm (nặng: AVPU = P hoặc U, Glasgow < 9 điểm; nhẹ: AVPU= A hoặc V, Glasgow ≥ 9 điểm)

 Đánh giá theo thang điểm AVPU

V (Voice) : đáp ứng với lời nói

P (Pain) : đáp ứng với đau

U (unresponsive) : không đáp ứng với mọi kích thích

 Rối loạn hành vi, rối loạn tâm thần

 Co giật: cục bộ, toàn thân

 Liệt mới xuất hiện: liệt vận động, liệt dây thần kinh sọ não

+ Rối loạn huyết động: mạch, huyết áp bất thường, giảm tưới máu ngoại vi, ngừng tuần hoàn

Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng

- Xét nghiệm công thức máu: chỉ số bạch cầu (tăng, giảm, bình thường theo lứa tuổi)

- Xét nghiệm sinh hóa: Natri: ≤ 130 mmol/l; >130 – 145 mmol/l; > 145 mmol/L

CRP ở thời điểm vào viện

- Xét nghiệm DNT: số lượng tế bào BC (bình thường, tăng ở mức 6 – 100BC, tăng ở mức > 100 – 500BC, tăng ở mức > 500BC), protein, glucose của DNT

Các can thiệp điều trị

- Các thuốc trong quá trình điều trị: an thần, vận mạch, manitol, NaCl 3%, corticoid

- Hỗ trợ hô hấp: thở oxy, đặt nội khí quản thở máy, mở khí quản, mức độ suy hô hấp và thời gian cần hỗ trợ hô hấp

- Thời gian điều trị: số ngày trẻ nằm viện điều trị nội trú tại Bệnh viện Nhi trung ương

Nghiên cứu kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan: Đánh giá kết quả điều trị tại thời điểm trẻ ra viện hoặc chuyển tuyến điều trị:

Hồi phục hoàn toàn: trẻ hết sốt, tỉnh táo, ăn uống bình thường, không có biến chứng

Rối loạn tinh thần: trẻ mất hoặc giảm nhận thức

Rối loạn vận động: trẻ mất hoặc giảm vận động khu trú hoặc toàn thân

Từ đó phân loại được kết quả điều trị:

- Kết quả điều trị tốt: trẻ hồi phục hoàn toàn

- Kết quả điều trị không tốt: có rối loạn vận động, rối loạn tinh thần, tử vong, nặng xin về (trong quá trình điều trị trẻ tử vong hoặc nặng không còn khả năng hồi phục gia đình xin dừng điều trị)

Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị bệnh nhân VNNB:

- Xác định sự liên quan của hai nhóm bệnh nhân có kết quả điều trị tốt và không tốt với các đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu: tuổi, giới, tỉ lệ tiêm vắc xin

- Xác định sự liên quan của hai nhóm bệnh nhân có kết quả điều trị tốt và không tốt với các triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát: liệt vận động, co giật, rối loạn ý thức, rối loạn tâm thần, suy hô hấp, rối loạn huyết động…

- Xác định sự liên quan của hai nhóm bệnh nhân có kết quả điều trị tốt và không tốt với các chỉ số xét nghiệm: DNT, công thức máu, sinh hóa máu

- Xác định sự liên quan của hai nhóm bệnh nhân có kết quả điều trị tốt và không tốt với việc can thiệp điều trị chống phù não, thời điểm nhập viện, thời gian điều trị và chi phí điều trị

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu

Sau khi đề cương được chấp thuận, thu thập thông tin nghiên cứu từ bệnh án của bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu (chẩn đoán xác định là viêm não và xét nghiệm ELISA huyết thanh hoặc dịch não tủy IgM VNNB dương tính) Nghiên cứu được tiến hành theo các bước sau:

Bước 1: Thiết kế bộ câu hỏi nghiên cứu để đảm bảo thông tin được thu thập đầy đủ và chính xác nhất

Bước 2 : Lựa chọn bệnh án đủ tiêu chuẩn vào tham gia nghiên cứu Bước 3 : Thu thập thông tin theo mẫu đã thiết kế và xử lý số liệu

Toàn bộ quá trình nghiên cứu được tóm tắt ở sơ đồ 2.1 dưới đây:

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu 2.2.6 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

- Số liệu được làm sạch và nhập vào máy bằng phần mềm EPIDATA

- Số liệu sẽ được phân tích bằng phần mềm STATA 14.0 Cả thống kê mô tả và suy luận sẽ được sử dụng Trung bình, trung vị, độ lệch chuẩn của các biến định lượng và tầm số, tỷ lệ phần trăm của các biến định tính sẽ được tính toán Phân tích liên quan sẽ được thực hiện qua mô hình hồi quy Kết quả với p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê

Bệnh án của bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

Thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án theo mẫu bệnh án nghiên cứu

Mô tả kết quả điều trị Đánh giá một số yếu tố liên quan

- Các biện pháp hạn chế sai số và yếu tố gây nhiễu:

+ Dùng biểu mẫu rõ rang, hợp lý để thu thập thông tin

+ Làm sạch số liệu trước khi xử lý: các phiếu bệnh án thu thập số liệu được kiểm tra trước khi nhập số liệu Các phiếu bệnh án không rõ ràng cần được hoàn thiện lại

+ Khi nhập số liệu và xử lý được tiến hành 2 lần để đối chiếu kết quả

2.2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu góp phần vào việc đánh giá tình trạng nặng và đáp ứng với điều trị, tiên lượng cho bệnh nhi được tốt hơn, không gây nguy hiểm cho bệnh nhi Mọi thông tin cá nhân về đối tượng nghiên cứu được giữ kín Các số liệu, thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu Việc tiến hành nghiên cứu có sự đồng ý của Hội đồng y đức, Ban giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương, Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc Gia Hà Nội theo quyết định số 2086/BVNTW-HĐĐĐ ngày 02 tháng 8 năm 2023

Khách quan, trung thực trong đánh giá và xử lý số liệu.

KẾT QUẢ

Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng

Hình 3.1 Phân bố bệnh nhi theo tuổi

Nhận xét: Số lượng bệnh nhân từ 5 – 15 tuổi chiếm tỷ lệ lớn (65 %), trẻ dưới 1 tuổi chiếm 12,7 %, trẻ từ 1 – dưới 3 tuổi chiếm 10% và trẻ từ 3 – dưới 5 tuổi chiếm 12,3 %

Hình 3.2 Phân bố bệnh nhi theo giới tính

Nhận xét: Tỷ lệ trẻ nam nhiều hơn nữ, nam chiếm 65,4%, nữ chiếm 34,6%, tỷ lệ nam/ nữ: 1,89

Hình 3.3 Phân bố bệnh nhi theo địa dư

Nhận xét: Phần lớn trẻ điều trị nội trú viêm não Nhật Bản đến từ khu vực nông thôn (92,7%)

Hình 3.4 Tiền sử tiêm chủng vắc xin phòng viêm não Nhật Bản

Nhận xét: Tỷ lệ trẻ đã tiêm vắc xin viêm não Nhật Bản là 28,9 %, trong đó 22,7 % tiêm đầy đủ, 6,2 % tiêm không đầy đủ, 15,4 % trẻ không tiêm

Chưa tiêm 33 Tiêm đủ 59 Tiêm không đầy đủ 16 Không tiêm 40 Không rõ 112

Bảng 3.1 Thời điểm nhập viện của trẻ tính từ khi mắc bệnh

Thời điểm nhập viện Số lượng (n&0) Tỷ lệ (%)

Nhận xét: trung bình thời điểm nhập viện của trẻ vào ngày bệnh thứ 4±5.8 ngày Tỷ lệ trẻ nhập viện sớm trong 3 ngày bệnh đầu tiên là 63,1 % chiếm tỷ lệ cao, tỷ lệ trẻ nhập viện muộn hơn 7 ngày là 3,4 %

Bảng 3.2 Biểu hiện sốt trên lâm sàng của bệnh nhi

Không đáp ứng với các biện pháp hạ sốt

Nhận xét: trong số 260 trẻ điều trị nội trú có 99,6 % trẻ có biểu hiện sốt, thời gian sốt trung bình là 4±6,53 ngày 60,2 % trẻ sốt cao và rất cao, 20,5

% trẻ không đáp ứng với các biện pháp hạ sốt

Bảng 3.3 Biểu hiện co giật trên lâm sàng của bệnh nhi

Ngày xuất hiện cơn co giật đầu tiên

Nhận xét: 62,3 % trẻ có biểu hiện co giật, ngày xuất hiện cơn co giật đầu tiên trung bình là 4 ± 3,85 ngày, số ngày co giật trung bình trong đợt bệnh là 2 ± 1,36 ngày

Bảng 3.4 Biểu hiện rối loạn huyết động trên lâm sàng của bệnh nhi

Ngày xuất hiện rối loạn huyết động

Nhận xét: 20,4% trẻ rối loạn huyết động, trong đó ngày xuất hiện rối loạn huyết động trung bình là 5±2,12 ngày, có 4 trẻ ngừng tuần hoàn trong quá trình điều trị (chiếm tỷ lệ 1,5%)

Bảng 3.5: Các biểu hiện lâm sàng khác của bệnh nhi

Ngày xuất hiện rối loạn ý thức 4,28 ± 5,25

Nhận xét: các biểu hiện lâm sàng như nôn, đau đầu, cứng gáy, rối loạn ý thức và liệt cũng hay gặp ở trẻ mắc VNNB điều trị nội trú với tỷ lệ là: 39,6

% trẻ có nôn, 45,8 % trẻ đau đầu, 46,2 % trẻ cứng gáy và 16,5 % trẻ có rối loạn tâm thần, 57,7 % trẻ có liệt vận động, 78,4 % trẻ rối loạn ý thức, 1,9 % trẻ có giãn đồng tử trong quá trình điều trị

Hình 3.5 Các mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm AVPU

Nhận xét: có 77,3 % bệnh nhân có rối loạn ý thức, trong đó rối loạn ý thức với các mức độ khác nhau: 31,2 % trẻ rối loạn ý thức mức V, 42,3 % trẻ rối loạn ý thức mức P, 3,8 % trẻ rối loạn ý thức mức U

Bảng 3.6 Chỉ số bạch cầu của bệnh nhi

Số lượng bạch cầu trung bình ± SD (G/L)

Khoảng biến đổi chỉ số bạch cầu máu

Nhận xét: giá trị BC trong máu trung bình là 15,5 ± 5,91 G/l, đa số bệnh nhi có chỉ số BC > 10G/l với tỷ lệ là 96,9 % (giá trị cao nhất là 43.3 G/l), 1,2 % bệnh nhi có chỉ số BC < 4 G/l (giá tri bạch cầu thấp nhất là 3.0 G/l), 1,9 % bệnh nhi có chỉ số bạch cầu trong khoảng 4 - < 10 G/l

Bảng 3.7 Chỉ số Natri máu trung bình của bệnh nhi

Natri máu trung bình ± SD

Khoảng biến đổi Natri máu

Nhận xét: giá trị định lượng Na + trong máu trung bình là 139,2 ± 5,12 mmol/L, giá trị thấp nhất là 122,0 mmol/l, giá trị cao nhất là 163,5 mmol/l, 8,9 % trẻ có hạ Na + máu, 66,0 % trẻ có tăng Na + máu

Bảng 3.8 Chỉ số Kali máu trung bình của bệnh nhi

Kali máu trung bình ± SD

Khoảng biến đổi Kali máu

Nhận xét: giá trị định lượng K + trong máu trung bình là 3,86 ± 0,44 mmol/L, 32 % trẻ có hạ K + máu trong đó giá trị thấp nhất là 2,1 mmol/l, 51% trẻ có tăng K + máu, giá trị cao nhất là 5,5 mmol/l

Bảng 3.9 Thay đổi bạch cầu, protein, glucose trong dịch não tủy

Số lượng bạch cầu/ml 155,9 ± 228,38

Nhận xét: số lượng bạch cầu trong dịch não tủy ở mức cao (> 10 bạch cầu/ml) chiếm 87,9 % Giá trị protein trong dịch não tủy trung bình là 0.7 ± 0.79 g/L, số ca bệnh có giá trị tăng > 0,45 là 187 (71,9 %), glucose trong dịch não tủy trung bình là 4.2 ± 1.06 mmol/L, số ca bệnh có giá trị glucose dưới 2,2 mmol/L là 3 trường hợp (1,2 %)

Bảng 3.10 Giá trị Protein phản ứng C của bệnh nhi tại thời điểm vào viện

CRP máu (mg/L) n&0 Tỷ lệ %

Nhận xét: trung bình CRP trong máu là 30.6 ± 36.8 mg/L, 31,3 % bệnh nhi có chỉ số CRP tăng trên 30 mg/L (85,6 %) Tỷ lệ bệnh nhi có chỉ số CRP không tăng (dưới 30 mg/L) là 68,7 %.

Kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan

Hình 3.6 Tình trạng bệnh nhi khi ra viện/ chuyển viện

16.1% Tử vong, nặng xin về

Hồi phục hoàn toànRối loạn tinh thần Rối loạn vận độngRối loạn tinh thần và vận động

Nhận xét: tại thời điểm ra viện hoặc chuyển viện có 44,2% trẻ có kết quả điều trị tốt (trẻ hồi phục hoàn toàn), 55,8% trẻ có kết quả điều trị không tốt trong đó có 0,8% trẻ tử vong hoặc bệnh nặng xin dừng điều trị, 38,9% trẻ có rối loạn vận động, 16,1% trẻ có rối loạn cả tinh thần và vận động

Bảng 3.11 Tỷ lệ bệnh nhi được điều trị chống phù não trước khi nhập viện

Số lượng (n&0) Tỷ lệ (%) Được điều trị chống phù não 44 16.9

Không được điều trị chống phù não 216 83.1

Nhận xét: có 16,9% trẻ được điều trị chống phù não ở tuyến dưới trước khi chuyển lên viện Nhi Trung ương

Bảng 3.12 Các thuốc trong quá trình điều trị và thời gian sử dụng trung bình

Thuốc điều trị Số bệnh nhân n&0

Tỷ lệ % Thời gianTB điều trị (ngày)

Nhận xét: trong quá trình điều trị tại bệnh viện Nhi trung ương có 59 bệnh nhân suy tuần hoàn cần điều trị thuốc vận mạch chiếm 22,7 %; 83 bệnh nhân được điều trị thuốc an thần chiếm tỷ lệ 31,9 %; 232 bệnh nhân (89,2

%) được điều trị thuốc corticoid; 205 bệnh nhân (78,9 %) được điều trị chống phù não bằng manitol hoặc natri clorua 3 % hoặc cả 2 thuốc

Bảng 3.13 Biến chứng/ bội nhiễm trong quá trình điều trị

Kết quả điều trị không tốt n5 (%)

Kết quả điều trị tốt n5 (%) p

Tràn khí, tràn dịch màng phổi

Nhận xét: có 3 bệnh nhi có biến chứng tràn khí màng phổi/ tràn dịch màng phổi trong quá trình điều trị chiếm tỷ lệ 1,2 %, trong đó có 1 trẻ hồi phục hoàn toàn, 2 trẻ có kết quả điều trị không tốt 29 trẻ có bội nhiễm trong quá trình điều trị (bao gồm nhiễm cúm A, Adeno, RSV, AC nội khí quản ) chiếm tỷ lệ 11,2 % trong đó có 4 trẻ hồi phục hoàn toàn, 25 trẻ có kết quả điều trị không tốt 4 trẻ có loét tỳ đè chiếm 1,5 % (loét miệng phần tỳ đè nội khí quản, loét giác mạc, loét mu chân 2 bên), 4 trẻ này đều ở nhóm có kết quả điều trị không tốt

Bảng 3.14 Thời gian điều trị tại bệnh viện Nhi trung ương

Ngày điều trị trung bình ± SD

Ngày điều trị theo nhóm kết quả điều trị bệnh

Nhận xét: thời gian điều trị của nhóm có kết quả điều trị không tốt là 18±17.9 ngày (trong đó số ngày điều trị ngắn nhất là 2 ngày, ngày điều trị dài nhất là 103 ngày) dài hơn thời gian điều trị ở nhóm có kết quả điều trị tốt là 8 ± 3.9 ngày (trong đó ngày điều trị ngắn nhất là 2 ngày, ngày điều trị dài nhất là 30 ngày), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Bảng 3.15 Thời gian điều trị theo nhóm tuổi

Ngày điều trị trung bình ±

Nhận xét: không có sự khác biệt lớn về thời gian điều trị trung bình của trẻ theo nhóm tuổi

Bảng 3.16 Thời gian điều trị theo thời điểm nhập viện

Thời điểm n (%) Thời gian điều trị trung bình p

- Nhận xét: trẻ nhập viện trong 3 ngày bệnh đầu tiên chiếm tỷ lệ là 63,1

% có thời gian điều trị trung bình ngắn hơn so với trẻ nhập viện vào ngày bệnh thứ 4 – 7 chiếm tỷ lệ 33,5 %; trẻ nhập viện sau ngày bệnh thứ 7 chiếm tỷ lệ nhỏ là 3,5 % nhưng có thời gian điều trị trung bình dài nhất Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0.05.

3.2.2 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

Bảng 3.17: Phân tích hồi quy đơn biến các yếu tố dịch tễ

Nhận xét: Khi phân tích hồi quy đơn biến các yếu tố dịch tễ, chúng tôi nhận thấy không có sự liên quan giữa yếu tố dịch tễ và kết quả điều trị bệnh

Bảng 3.18 Liên quan một số yếu tố lâm sàng với kết quả điều trị

Rối loạn ý thức mức độ P và U

(7,0057-36,9102) Thông khí nhân tạo > 3 ngày

Không đáp ứng với các biện pháp hạ sốt

Nhận xét: khi phân tích hồi quy đơn biến các yếu tố lâm sàng, chúng tôi nhận thấy trẻ có co giật, rối loạn ý thức, rối loạn ý thức mức độ P và U, cần đặt nội khí quản, thở máy > 3 ngày, không đáp ứng với các biện pháp hạ sốt và ngừng tuần hoàn là các yếu tố có liên quan đến kết quả điều trị bệnh của trẻ

Bảng 3.19 Liên quan giữa yếu tố cận lâm sàng với kết quả điều trị

Chỉ số Kết quả điều trị không tốt n5 (%)

Kết quả điều trị tốt n5 (%) p OR

Natri máu trung bình ± SD

Mức độ rối loạn Natri máu

Kali máu trung bình ± SD

Mức độ rối loạn Kali máu

Số lượng bạch cầu/ml

Nhận xét: Phân tích hồi quy đơn biến các yếu tố cận lâm sàng, chúng tôi nhận thấy tăng nồng độ natri máu và tăng nồng độ kali máu có liên quan đến kết quả điều trị của trẻ với p 3 ngày, rối loạn huyết động, không đáp ứng với các biện pháp hạ sốt và tăng Kali máu > 4,5 mmol/l là những yếu tố độc lập có liên quan đến kết quả điều trị trẻ mắc VNNB.

BÀN LUẬN

Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng

4.1.1 Đặc điểm dịch tễ bệnh viêm não Nhật Bản ở trẻ em

4.1.1.1 Thời điểm nhập viện điều trị

Số liệu nghiên cứu cho thấy thời gian trung bình từ khi có triệu chứng đến khi trẻ được nhập viện là 4 ± 5.8 ngày, trẻ nhập viện sớm nhất vào ngày bệnh đầu tiên, trẻ nhập viện muộn nhất vào ngày bệnh thứ 74 Số trẻ được nhập viện trong 3 ngày đầu là 164 trẻ chiếm 63,1%, số trẻ nhập viện sau 7 ngày là 9 trẻ chiếm tỷ lệ là 3,4%, có 87 trẻ tương đương với 33,5% nhập viện từ ngày bệnh thứ 4 đến ngày bệnh thứ 7

So sánh với kết quả nghiên cứu của Đỗ Tuấn Anh và cộng sự tại bệnh viện đa khoa Hải Dương năm 2003 – 2008, thấy rằng số bệnh nhân vào viện trong 3 ngày đầu của bệnh là 70,9%, không có trẻ nào nhập viện sau 7 ngày

Khi trẻ mắc bệnh thì việc điều trị sớm là điều hết sức quan trọng, làm tăng hiệu quả điều trị, giảm tình trạng bệnh nặng và giảm tỉ lệ di chứng sau này

4.1.1.2 Phân bố bệnh nhi theo lứa tuổi

Số lượng bệnh nhân từ 5 – 15 tuổi chiếm tỷ lệ lớn (65%), trẻ dưới 1 tuổi chiếm 12,7%, trẻ từ 1 – dưới 3 tuổi chiếm 10% và trẻ từ 3 – dưới 5 tuổi chiếm 12,3%

Nghiên cứu của Đào Hữu Nam và cộng sự năm 2018 – 2019 trên 93 bệnh nhân thì lứa tuổi hay gặp nhất là 5 – 10 tuổi (41%) [8]

Nhờ việc đưa vắc xin phòng viêm não Nhật Bản vào chương trình tiêm chủng mở rộng năm 2014 nên tỉ lệ trẻ dưới 5 tuổi mắc bệnh nhỏ hơn trẻ trên 5 tuổi Trẻ lớn do gia đình không nhớ hoặc không tiêm phòng nhắc lại nên có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn nhóm trẻ nhỏ

4.1.1.3 Phân bố bệnh nhi theo giới tính

Trong số các bệnh nhân điều trị nội trú thì tỷ lệ trẻ nam nhiều hơn nữ, nam chiếm 65,4%, nữ chiếm 34,6%, tỷ lệ nam/ nữ: 1,89

Nghiên cứu của Đào Hữu Nam và cộng sự tỉ lệ nam/nữ là 2,2 [8] Theo tác giả Trần Thị Thu Hương, có sự khác biệt rõ rệt về giới với tỉ lệ nam và nữ ở các năm 2014, 2015 và 2016 lần lượt là 62,7% so với 37,3%, 60,1% so với 39,9% và 65,7% so với 34,3% Trong ba năm số lượng bệnh nhân nam so với nữ là 62,8% và 37,2% tương đương tỉ lệ nam/nữ là 1,7/1 [30]

Các nghiên cứu trên thế giới cũng nhận định tỉ lệ nam cao hơn so với nữ tương đương với nghiên cứu của chúng tôi [4], [31]

VNNB là bệnh không liên quan đến giới tính Tuy nhiên, tỉ lệ nam mắc bệnh thường cao hơn nữ, có một số giả thuyết về mối liên quan giữa giới tính và tình trạng miễn dịch của cơ thể, hormone giới tính ảnh hưởng lên tế bào miễn dịch làm cho hoạt động của hệ miễn dịch khác biệt giữa trẻ nam và nữa làm tình trạng trẻ nam mắc các bệnh lý nhiễm trùng nhiều hơn nữ

[32] Một giả thuyết khác là sự mất cân bằng giới tính ở miền Bắc nói chung và đồng bằng sông Hồng nói riêng ở mức cao, đồng thời trẻ nam thường hiếu động hơn trẻ nữ nên có nguy cơ phơi nhiễm vi rút cao hơn trẻ nữ

4.1.1.4 Phân bố bệnh nhi theo địa dư

Phần lớn trẻ bệnh sinh sống tại khu vực nông thôn (92,7%)

Theo tác giả Lê Đức Hinh các tỉnh có số lượng bệnh nhân viêm não cấp nhiều nhất là Hà Nội, Hà Sơn Bình, Hải Hưng và Hà Bắc [25]

Khu vực nông thôn là khu vực có tỉ lệ chăn nuôi nhiều, nhiều địa phương trồng cây ăn quả như vải, nhãn nên có nhiều chim di cư, điều kiện thời tiết, độ ẩm, tỉ lệ phun thuốc diệt muỗi không cao bằng thành thị là điều kiện phù hợp cho quá trình lây bệnh và lan rộng bệnh của virus viêm não Nhật Bản

4.1.1.5 Tiền sử tiêm chủng vắc xin

Tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ còn thấp 22,7%, trẻ tiêm không đầy đủ có tỷ lệ là 6,2%, trẻ không tiêm có tỷ lệ là 15,4%, có 12,7% trẻ dưới 1 tuổi mắc bệnh chưa được tiêm chủng, 43% trẻ bệnh gia đình không rõ đã được tiêm chủng hay chưa

Kết quả nghiên cứu của Hà Tiến Vinh và cộng sự năm 2023 tỉ lệ trẻ tiêm chủng đầy đủ là 15,5%, không đủ là 21,2%, không tiêm là 2,8% [33] Thực tế, tỷ lệ trẻ tiêm chủng vắc xin theo chương trình tiêm chủng mở rộng đã tăng lên nhưng chưa đầy đủ, có sự khác biệt ở các vùng khác nhau, đặc biệt mũi tiêm phòng nhắc lại thường các phụ huynh sẽ quên do thời gian dài so với mũi vắc xin gần nhất Do vậy, việc khuyến cáo tiêm chủng đầy đủ theo lịch tiêm chủng mở rộng và việc tiêm nhắc lại cho trẻ là vô cùng cần thiết để làm giảm tỉ lệ mắc bệnh và giảm gánh nặng bệnh tật cho trẻ và gia đình sau này

VNNB là bệnh lý cấp tính, khởi phát nhanh với các biểu hiện đầu tiên thường là sốt, nôn kèm đau đầu Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng có 99,6% trẻ có sốt trong quá trình điều trị, số ngày sốt trung bình của đợt điều trị là 4 ±6.53 ngày, chỉ có 1 trẻ nhập viện không sốt (0,4%), trẻ có thời gian sốt kéo dài nhất là 52 ngày Trong đó 60,2% trẻ sốt cao hoặc rất cao, 20,5% trẻ không đáp ứng với các biện pháp hạ sốt Biểu hiện về hội chứng não – màng não: 39,6% trẻ có nôn, 45,8% trẻ có đau đầu, 46,2% trẻ có biểu hiện cứng gáy, 16,5% trẻ có rối loạn tâm thần và rối loạn hành vi trong quá trình điều trị

Phù hợp với nghiên cứu của Đỗ Tuấn Anh tại bệnh viện đa khoa Hải Dương cho thấy có 100% trẻ có sốt đột ngột Tuy nhiên có 88,4% trẻ có rối loạn tâm thần khác với kết quả nghiên cứu của chúng tôi [34]

Trong nghiên cứu 114 bệnh nhi mắc VNNB tại bệnh viện Nhi đồng 1 (9/1997 đến 5/2000) của Đoàn Thị Ngọc Diệp cũng cho thấy triệu chứng lâm sàng nổi bật nhất là sốt (100%), rối loạn tri giác (100%), co giật (71%), rối loạn thần kinh khu trú (47%), rối loạn hô hấp (42%), dấu hiệu màng não (39%) Có thể thấy không có sự khác biệt về triệu chứng lâm sàng giữa bệnh nhi miền Nam và miền Bắc nước ta

Tỉ lệ trẻ viêm não cấp sốt trong nghiên cứu của Trần Thị Thu Hương và Olsen đều là 100% [3], [35]

Ngoài ra nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng khác chúng tối thấy có 62,3% trẻ có biểu hiện co giật, trung bình số ngày co giật trong quá trình điều trị nội trú là 2 ±1.36 ngày, thời điểm xuất hiện cơn co giật đầu tiên trung bình khoảng ngày thứ 4 ±3.85 của bệnh, khá tương đồng với nghiên cứu của Trần Thị Thu Hương là 3,33 ± 1,21 [3], 57,7% trẻ có liệt, 78,4% trẻ có rối loạn ý thức với các mức độ khác nhau trong đó 42,3% trẻ rối loạn ý thức mức P, 3,8% trẻ rối loạn ý thức mức U Có 20,4% trẻ có rối loạn huyết động ở các mức độ khác nhau, trong đó có 4 trẻ (1,5%) có ngừng tuần hoàn trong quá trình điều trị, ngày xuất hiện rối loạn huyết động trung bình là

5 ±2.12 ngày, 1,9% trẻ có giãn đồng tử

Phù hợp với nghiên cứu của Phạm Thị Sửu, Đỗ Thiện Hải về đặc điểm lâm sàng 51 trẻ viêm não cấp: các biểu hiện thường gặp là sốt (100%); đau đầu (96,07%); nôn, buồn nôn (98,04%); rối loạn tiêu hoá (tiêu chảy hoặc táo bón) (21,57%); hội chứng màng não (60%); co giật (5,88%); rối loạn ý thức (19,60%); liệt khu trú (3,92%) [29]

Nghiên cứu của Hà Tiến Vinh và cộng sự cho biết 11,3% trẻ có co giật, 16,9% có liệt, 23,9% trẻ có suy hô hấp lúc vào viện.[36]

Kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan

VNNB có thể để lại nhiều di chứng tâm thần và vận động nặng nề Tiên lượng tùy thuộc vào các biểu hiện triệu chứng trên trẻ bệnh, thời gian trẻ được đưa đến nhập viện sớm hay muộn và thái độ điều trị… Các di chứng thường gặp bao gồm: liệt vận động, rối loạn trương lực cơ, liệt dây thần kinh sọ, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn thần kinh thực vật, rối loạn cảm xúc, suy giảm trí tuệ, khả năng học tập, thay đổi tính tình… Kết quả điều trị tại thời điểm ra viện hoặc chuyển viện có 44,2% trẻ hồi phục hoàn toàn, 0,8% trẻ tử vong hoặc bệnh nặng xin dừng điều trị, 38,9% trẻ có rối loạn vận động, 16,1% trẻ có rối loạn cả tinh thần và vận động

Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm trẻ có kết quả điều trị tốt là nhóm trẻ khi ra viện hồi phục hoàn toàn, nhóm có kết quả điều trị không tốt là nhóm bệnh nặng xin về, tử vong hoặc có các biến chứng tâm thần và vận động ở các mức độ khác nhau tại thời điểm ra viện hoặc chuyển viện Nghiên cứu của Trần Thị Thu Hương và Phạm Nhật An trên 861 trẻ được chẩn đoán viêm não cấp tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy kết quả điều trị có 43,8% bệnh nhân viêm não cấp hồi phục tốt, 19,9% bệnh nhân ra viện trong tình trạng di chứng nhẹ, 25,9% bệnh nhân di chứng nặng, 10,5% bệnh nhân tử vong [30]

Kết quả chưa phù hợp hoàn toàn với nghiên cứu của Đào Hữu Nam và cộng sự năm 2018-2019 trên 93 bệnh nhân viêm não Nhật Bản, trong đó có 48% trẻ khỏi, 9% trẻ có di chứng tâm thần, 23% trẻ có di chứng vận động và 20% trẻ có di chứng cả tâm thần và vận động, không có bệnh nhân tử vong [8]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Vân tại bệnh viện bạch Mai năm

2001 cho thấy tỉ lệ khỏi hoàn toàn là 5,9%, các di chứng thường gặp là thần kinh 37,3%, tâm thần 3,9%, hỗn hợp cả thần kinh và tâm thần là 52,9% (giai đoạn sớm 1 -2 tháng sau giai đoạn cấp); sau giai đoạn cấp tính ít nhất 3 năm thì tỷ lệ khỏi là 62,5%, các di chứng về thần kinh, tâm thần và hỗn hợp chiếm tỉ lệ lần lượt là 8,3%, 16,7%, 12,5% [17] Vì vậy bệnh nhân ra viện với các rối loạn thần kinh và vận động vẫn có cơ hội hồi phục hoàn toàn dần theo thời gian

Nghiên cứu của Đỗ Tuấn Anh và cộng sự cho thấy có 48,84% bệnh nhân ổn định sau khi ra viện, tỉ lệ tử vong cao là 20,93% và 30,23% có di chứng [34]

Nghiên cứu của Đoàn Thị Ngọc Diệp tại bệnh viện Nhi đồng 1 năm

2002 cho thấy có 47% số ca bệnh hồi phục tốt, 34% có di chứng, tử vong 20% số ca Trong 39 trường hợp di chứng có 6 ca ở mức độ nhẹ, 21 ca mức độ vừa, 8 ca nặng và 4 ca ở trạng thái thực vật

Năm 1988, Mathur G.P và cộng sự tiến hành nghiên cứu di chứng thần kinh và tâm thần của VNNB, các tác giả nhận thấy rối loạn chức năng cao cấp là 72,7%; thiếu sót về thần kinh 31,8; co giật 31,8%; các rối loạn ngoại tháp 4,5%; các rối loạn tâm thần gặp 68,3% Ở trẻ em và người trẻ bệnh thường trầm trọng và để lại các di chứng nặng nề

Năm 1993, Kumar R và cộng sự đã nghiên cứu di chứng ở 55 trẻ em mắc VNNB sau 12 – 18 tháng và 22 bệnh nhi sau 2 năm Các tác giả nhận thấy số lượng mắc di chứng chiếm tỉ lệ cao 45,5%, co giật chiếm 12,8%, 25,4% có rối loạn học tập, hành vi hoặc các dấu hiệu thần kinh kín đáo, chỉ 29,2% bệnh nhi hồi phục hoàn toàn Các thiếu sót thần kinh có cải thiện sau

Năm 2013, Gitali Kakoti và cộng sự nghiên cứu trên 223 bệnh nhi được chẩn đoán VNNB tại bệnh viện đại học y Assam (Ấn Độ) nhận thấy 14,7% ca tử vong trong quá trình điều trị, 63,9% trẻ hồi phục hoàn toàn, 21,3% có di chứng thần kinh khi ra viện.Một nghiên cứu khác tại Malaysia năm 2008 của Ooi MH và các cộng sự cũng cho thấy trong số 118 bệnh nhân VNNB, có 8% tử vong; 92 bệnh nhân sống sót, trong đó 41% hồi phục hoàn toàn, 59% có các di chứng thần kinh ở các mức độ khác nhau [1]

Thống kê bệnh nhân có biến chứng hoặc bội nhiễm trong quá trình điều trị thấy rằng tỷ lệ là 13,8%, trong đó 1,2% trẻ có biến chứng tràn dịch, tràn khí màng phổi, 1,5% trẻ có loét tỳ đè (vùng tỳ đè của nội khí quản, mu chân

2 bên và loét giác mạc), 11,2% trẻ có bội nhiễm hoặc nhiễm vi khuẩn bệnh viện trong quá trình điều trị

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân hồi phục hoàn toàn cao hơn và tỷ lệ di chứng ít hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Vân và các tác giả khác, đặc biệt tỷ lệ di chứng giảm hơn nhiều so với các nghiên cứu trước đây Điều này có thể giải thích được do tỉ lệ tiêm chủng phòng VNNB cho trẻ ngày càng gia tăng làm mức độ nặng của bệnh giảm hơn, việc điều trị và đặc biệt là hồi sức cấp cứu ngày càng phát triển

Thời gian điều trị trung bình của nhóm bệnh nhân là 14 ± 14.6 ngày, thời gian điều trị của nhóm có kết quả điều trị không tốt là 18±17.9 ngày (trong đó số ngày điều trị ngắn nhất là 2 ngày, ngày điều trị dài nhất là 103 ngày); thời gian điều trị ở nhóm có kết quả điều trị tốt là 8 ± 3.9 ngày (trong đó ngày điều trị ngắn nhất là 2 ngày, ngày điều trị dài nhất là 30 ngày) Thời gian điều trị phụ thuộc khả năng hồi phục của bệnh nhân, trẻ có bị di chứng nặng phải thở máy kéo dài hay mở khí quản, hoặc bội nhiễm trong quá trình điều trị

Kết quả nghiên cứu khá phù hợp với nghiên cứu của Đào Hữu Nam và cộng sự với thời gian nằm viện trung bình 5 – 10 ngày, ít nhất là 3 ngày [8] Nghiên cứu của Gitali Kakoti và cộng sự năm 2013 cho thấy tỷ lệ tử vong cao hơn (17,95%) ở trẻ vào viện trước 7 ngày kể từ khi khởi phát bệnh Tuy nhiên, sự khác biệt này không được tìm thấy có ý nghĩa thống kê [1] Đánh giá thời gian điều trị theo nhóm tuổi thì thấy thời gian điều trị trung bình ở nhóm trẻ dưới 1 tuổi là 14±15.3 ngày, ở nhóm trẻ từ 1 tuổi đến dưới 3 tuổi là 11±5.9 ngày, ở nhóm trẻ từ 3 tuổi đến dưới 5 tuổi là 10±5.2 ngày, ở nhóm trẻ từ 5 đến 15 tuổi là 14±16.4 ngày

Trẻ nhập viện càng sớm thì thời gian điều trị nội trú càng ít, cụ thể trẻ nhập viện trong 3 ngày bệnh đầu tiên có thời gian điều trị trung bình là

13±12.5 ngày; trẻ nhập viện vào ngày bệnh thứ 4 – 7 có thời gian điều trị trung bình là 14±17.5 ngày; trẻ nhập viện sau ngày bệnh thứ 7 có thời gian điều trị trung bình kéo dài nhất là 20±19.7 ngày