2 0 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TÒNG THỊ THANH KẾT QUẢ NUÔI DƯỠNG TĨNH MẠCH Ở TRẺ SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Thái nguyên năm 2017 2 0 ĐẠI HỌC THÁ[.]
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TÒNG THỊ THANH KẾT QUẢ NUÔI DƯỠNG TĨNH MẠCH Ở TRẺ SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Thái nguyên năm 2017 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TỊNG THỊ THANH KẾT QUẢ NI DƯỠNG TĨNH MẠCH Ở TRẺ SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên nghành: Nhi khoa Mã số: 60 72 01 35 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS PHẠM TRUNG KIÊN Thái nguyên năm 2017 i LỜI CAM ĐOAN Tơi tên là: Tịng Thị Thanh, học viên lớp cao học K19, chuyên ngành Nhi khoa, Trường Đại học Y Dược, Đại học Thái Nguyên Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết luận văn trung thực, xác chưa cơng bố cơng trình nghiên cứu khác Tác giả luận văn Tòng Thị Thanh ii LỜI CẢM ƠN Với kính trọng lịng biết ơn sâu sắc, xin gửi lời cảm ơn chân thành tới người thầy tôi: PGS.TS Phạm Trung Kiên - người thầy hết lòng dạy dỗ, hướng dẫn, giúp đỡ tơi tận tình suốt q trình học tập nghiên cứu thực luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới: Ban Giám đốc, Trung tâm Nhi Khoa Khoa - Phòng liên quan Bệnh viện Trung Ương Thái nguyên tạo điều kiện thuận lợi cho thực nghiên cứu TS Nguyễn Bích Hồng - Giám đốc Trung tâm Nhi khoa, Trưởng Khoa Nhi Sơ sinh - Cấp cứu; Tập thể bác sỹ nhân viên Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phòng Đào tạo (bộ phận Sau đại học), Bộ môn Nhi, Bộ môn, thầy giáo, cô giáo Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu Trường Cao đẳng Y tế Sơn La tạo điều kiện cho q trình học tập nghiên cứu Tơi vơ biết ơn gia đình ln động viên, tạo điều kiện chỗ dựa vững cho sống trình học tập nghiên cứu Tác giả luận văn Tòng Thị Thanh iii DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT AA Axit amin Ca Calci Cl Clo CS Cộng g Gam K Kali Kcal Kilocalo Mg Magie Na Natri ND Nuôi dưỡng NDTM Nuôi dưỡng tĩnh mạch P Phospho SpO2 Saturation of hemoglobin in arterial obtained from pulse oximeter: độ bão hoà oxy hemoglobin máu động mạch đo qua mạch SS Sơ sinh TH Tiêu hóa THHT Tiêu hóa hồn tồn THTT Tiêu hóa tối thiểu TM Tĩnh mạch Vit Vitamin iv MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i LỜI CẢM ƠN ii DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT iii MỤC LỤC iv DANH MỤC CÁC BẢNG vi DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, ĐỒ THỊ vii ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Một số khái niệm 1.2 Nhu cầu dinh dưỡng trẻ sơ sinh 1.2.1 Nhu cầu lượng 1.2.2 Nhu cầu dịch 1.2.3 Nhu cầu protid 1.2.4 Nhu cầu glucose 1.2.5 Nhu cầu lipid .5 1.2.6 Nhu cầu vitamin, điện giải yếu tố vi lượng [13], [43] 1.3 Khái niệm nuôi dưỡng tĩnh mạch 1.3.1 Nuôi dưỡng tĩnh mạch bổ sung (NDTM phần) 1.3.2 Ni dưỡng tĩnh mạch hồn tồn 1.3.3 Các bước thực nuôi dưỡng tĩnh mạch [7], [11] 1.3.4 Thành phần dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch 1.3.5 Đường nuôi dưỡng tĩnh mạch 10 1.3.6 Biến chứng nuôi dưỡng tĩnh mạch [11] 10 1.3.7 Theo dõi 12 1.4 Các yếu tố liên quan đến kết nuôi dưỡng tĩnh mạch 12 1.5 Kết nuôi dưỡng tĩnh mạch số tác giả 12 1.5.1 Trên giới 12 1.5.2 Tại Việt Nam 14 v Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 2.1 Đối tượng nghiên cứu 16 2.2 Phương pháp nghiên cứu 16 2.2.1 Phương pháp thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang 16 2.2.2 Mẫu nghiên cứu .16 2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 17 2.2.4 Định nghĩa biến số, số nghiên cứu 19 2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu 22 2.2.6 Phương tiện, vật liệu nghiên cứu: 23 2.3 Phương pháp xử lý số liệu 23 2.4 Đạo đức nghiên cứu 23 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .24 3.1 Đặc điểm trẻ sơ sinh NDTM 24 3.2 Đánh giá kết nuôi dưỡng tĩnh mạch 29 Chương 4: BÀN LUẬN 36 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 50 KẾT LUẬN .51 KIẾN NGHỊ 52 TÀI LIỆU THAM KHẢO vi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Năng lượng cần thiết cho trẻ sơ sinh Bảng 1.2 Nhu cầu dịch ngày trẻ Bảng 3.1 Cân nặng tuổi thai vào viện 24 Bảng 3.2 Các triệu chứng lâm sàng trước ni dưỡng 25 Bảng 3.3 Các đặc điểm cận lâm sàng 26 Bảng 3.4 Thời gian nằm viện 27 Bảng 3.5 Phân bố lượng thành phần dinh dưỡng 27 Bảng 3.6 Cách nuôi dưỡng đường dùng dịch 28 Bảng 3.7 Tuổi thai thời gian nuôi dưỡng 28 Bảng 3.8 Phương pháp điều trị kết hợp khác 29 Bảng 3.9 Thời điểm lượng sữa nuôi ăn qua đường tiêu hóa 29 Bảng 3.10 Năng lượng trung bình cung cấp 29 Bảng 3.11 Thay đổi cân nặng sau ND theo tuổi thai cân nặng vào viện 30 Bảng 3.12 Mức tăng cân trung bình sau ni dưỡng theo tuổi thai 31 Bảng 3.13 Thay đổi cân sau nuôi dưỡng theo tuổi vào viện 31 Bảng 3.14 Thay đổi cân nặng sau ND theo định cách ND 32 Bảng 3.15 Thay đổi cân sau nuôi dưỡng theo thời gian nuôi dưỡng 32 Bảng 3.16 Thay đổi triệu chứng lâm sàng trước sau ND 33 Bảng 3.17 Thay đổi công thức máu trước sau ND 34 Bảng 3.18 Thay đổi số sinh hóa trước sau ND 34 Bảng 3.19 Thay đổi điện giải đồ, SpO2 trước sau ND 34 Bảng 3.20 Kết điều trị bệnh 35 vii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, ĐỒ THỊ Biểu đồ 3.1 Chỉ định nuôi dưỡng 25 Biểu đồ 3.2 Thay đổi cân nặng sau nuôi dưỡng 30 Biểu đồ 3.3 Kết phương thức nuôi dưỡng 35 ĐẶT VẤN ĐỀ Sữa mẹ thức ăn lý tưởng tốt cho sức khỏe phát triển trẻ nhỏ Tuy nhiên, lí trẻ khơng thể ăn qua đường miệng hấp thu không đủ chất dinh dưỡng cần thiết qua đường tiêu hóa, buộc phải ni dưỡng qua đường tĩnh mạch [47], [56] Ni dưỡng tĩnh mạch (NDTM) hay dinh dưỡng ngồi ruột đưa chất dinh dưỡng bao gồm protein, carbonhydrat, lipid, chất điện giải, vitamin yếu tố vi lượng qua đường tĩnh mạch để nuôi dưỡng thể [20], [40] Nhóm trẻ phải ni dưỡng tĩnh mạch phổ biến trẻ sinh non tháng nhẹ cân trẻ sơ sinh đủ tháng bị mắc số bệnh lý nặng nguy kịch bệnh đường tiêu hóa [67], [74] Theo Tổ chức Y tế Thế giới, hàng năm giới có hàng triệu trẻ sơ sinh tử vong chiếm tỉ trọng cao tổng số tử vong trẻ em tuổi Nguyên nhân tử vong thường gặp đẻ non, suy hô hấp bệnh nhiễm trùng [18], [61] Nhiều biện pháp can thiệp tích cực sớm sau sinh giảm 2/3 số ca tử vong trẻ sơ sinh, số cung cấp đầy đủ dinh dưỡng cho trẻ [18], [42] Trên giới, nuôi dưỡng tĩnh mạch áp dụng từ nhiều năm nay, biện pháp nuôi dưỡng định rộng rãi việc hỗ trợ điều trị [41] Năm 1975, C Eleuteri CS nuôi dưỡng trẻ sơ sinh mắc bệnh nặng axit amin glucose qua đường tĩnh mạch thấy trẻ tăng cân tốt xuất viện tình trạng ổn định [27] Cũng năm 1975, P Puri CS nuôi dưỡng tĩnh mạch ngoại vi trẻ từ sơ sinh đến tháng tuổi thấy tất bệnh nhân tăng cân tốt [58] Năm 1979, J W Benner CS nuôi dưỡng tưỡng tĩnh mạch hoàn toàn cho 45 trẻ, thấy 64,4% trẻ tăng cân 18 gam/ngày [46] Tại Mỹ (2009), có 360.000 bệnh nhân nuôi dưỡng tĩnh mạch bệnh viện, khoảng 33% trẻ em trẻ sơ sinh [22] Tác giả Zoe Lansdowne (năm 2015) nuôi dưỡng tĩnh mạch cho 20 trẻ sơ sinh non tháng 2 axit amin 14 ngày đầu sau đẻ, mức tăng cân trung bình đạt 2,97g/kg/ngày, tối đa 13,82g/kg/ngày [50] Tại Việt Nam, nuôi dưỡng tĩnh mạch áp dụng từ sớm, giúp trẻ đạt tăng trưởng, hỗ trợ hiệu điều trị bệnh Nguyễn Thị Hồi Thu (năm 2013) ni dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn 129 trẻ sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung Ương thấy tỷ lệ tăng cân 72,1% [17] Cũng Bệnh viện Nhi Trung Ương, tác giả Bùi Thị Tho (năm 2014) nghiên cứu nuôi dưỡng nhân tạo 29 trẻ khoa hồi sức cấp cứu, cứu sống 13 trẻ, chiếm tỉ lệ 44,8% [16] Năm 2016, Trần Thị Thùy Linh (2016) nuôi dưỡng 50 trẻ sơ sinh non tháng viêm ruột hoại tử, tỷ lệ tăng cân đạt 60% [8] Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, năm qua tiến hành nuôi dưỡng trẻ sơ sinh đường tĩnh mạch Lê Thị Kim Dung CS (năm 2013) nuôi dưỡng tĩnh mạch 179 trẻ sơ sinh non tháng thấy tỷ lệ tăng cân viện 64,8% [6] Tuy nhiên, nghiên cứu tập trung trẻ sơ sinh non tháng chưa làm rõ mức lượng cung cấp hàng ngày cho trẻ chưa tính tốn tỷ lệ phân bố lượng thành phần dinh dưỡng, mức tăng cân trung bình thay đổi tiêu dinh dưỡng trước sau ni dưỡng Vì vậy, với mong muốn nâng cao chất lượng chăm sóc ni dưỡng trẻ sơ sinh, tiến hành đề tài nghiên cứu: “Kết nuôi dưỡng tĩnh mạch trẻ sơ sinh Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm trẻ sơ sinh nuôi dưỡng tĩnh mạch Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2016 - 2017 Đánh giá kết nuôi dưỡng tĩnh mạch trẻ sơ sinh Chương TỔNG QUAN 1.1 Một số khái niệm - Thời kỳ sơ sinh: tính từ lúc đẻ ra, cắt rốn đến trẻ 28 ngày sau đẻ - Trẻ sơ sinh đủ tháng: Là trẻ sinh khoảng từ 37 - 42 tuần (278 ± 15 ngày) [14] - Trẻ sơ sinh non tháng: trẻ đời trước thời hạn bình thường tử cung, có tuổi thai 37 tuần có khả sống [15] Trẻ có khả sống trẻ sinh sống từ 22 tuần tuổi có cân nặng 500 gam [14] 1.2 Nhu cầu dinh dưỡng trẻ sơ sinh 1.2.1 Nhu cầu lượng Ở điều kiện nhiệt độ bình thường nhu cầu lượng tối thiểu trẻ 50 - 60 kcal/kg/24 [42],[ 63], [69], để tăng cân 15gam/24 mặt lý thuyết cần cung cấp thêm 40 - 60kcal/kg/24 Trong khoảng 50% dạng lipid, 10% dạng protid, 40% dạng glucid [13] Bảng 1.1 Năng lượng cần thiết cho trẻ sơ sinh [13] Đủ tháng Đẻ non Năng lượng (kcal) 100 - 140 110 – 160 Protein (g) 1,8 - 3,6 2,9 – Đường (g) 3,5 - 4–9 Lipid (g) 3,6 - 13 – 22 Dịch (ml) 150 - 180 130 – 200 Nhu cầu/kg/24 1.2.2 Nhu cầu dịch Bao gồm: dịch truyền catheter dây truyền, dịch pha thuốc tiêm sản phẩm máu Bảng 1.2 Nhu cầu dịch ngày trẻ [13] Ngày tuổi Đủ tháng ml/kg Đẻ non ml/kg 60 60 70 70 80 80 90 90 90 100 100 110 110 110 110 120 5–7 130 110 133 130 tuần 130 – 160 130 - 160 140 - 170 150 – 180 - Nhu cầu dịch tăng trường hợp sau [13], [15]: + Chiếu đèn (+20%), nằm lồng ấp (+10%) + Đái nhiều + Giảm nhiều 5% trọng lượng thể/24 hai ngày đầu 15%/24 ngày - Giảm 50 - 60ml/kg/24 trường hợp: ngạt chu sinh, suy tim, suy thận, cịn ống thơng động mạch 1.2.3 Nhu cầu protid Ở trẻ sơ sinh, acid amin thiết yếu cho nhu cầu tăng trưởng nhiều người trưởng thành Việc cung cấp acid amin khoảng 1gam/kg/ngày đảm bảo giữ cân protein, cung cấp 3gam/kg/ngày làm tăng protein [25], [65] Hàm lượng acid amin nên 1,5 - 2,5gam/kg/ngày [15], tăng 1gam/kg/ngày đến đạt đến liều - 4gam/kg/ngày [30], [63], [66] Hàm lượng acid amin đạt yêu cầu với trẻ đẻ non 3,5 - 4gam/kg/ngày [44], [45], [48] Hàm lượng acid amin đủ yêu cầu với trẻ đủ tháng 3gam/kg/ngày [29], [32], [47] 1.2.4 Nhu cầu glucose Yêu cầu - 8mg/kg/phút [48], trẻ non tháng từ 10 12mg/kg/phút, tăng dần - 2mg/kg/phút đến 12mg/kg/phút (18g/kg/ngày) Tốc độ truyền glucose nên thấp 18gam/kg/ngày với trẻ sơ sinh, với trẻ sơ sinh thiếu tháng nên thấp 10gam/kg/ngày [15], [30] 1.2.5 Nhu cầu lipid Liều lipid tối đa xác định khả chuyển hóa nhũ tương trẻ sơ sinh [57] Liều khởi đầu nên 0,5 - 1gam/kg/ngày để ngăn ngừa thiếu hụt acid béo cần thiết trẻ sơ sinh non tháng [45], [70], sau tăng dần đợt 0,5 1gam/kg/ngày đạt liều 3gam/kg/ngày Ở trẻ sơ sinh liều chất béo tối đa - 3,5gam/kg/ngày [51], [28], [36] Ở trẻ non tháng dùng liều 3,5 4gam/kg/ngày [28], [30] Tốc độ truyền khoảng 3gam/kg/ngày dung nạp tốt mà khơng có tác dụng phụ [69] 1.2.6 Nhu cầu vitamin, điện giải yếu tố vi lượng [13], [43] Nếu bệnh nhân nuôi ăn tĩnh mạch tuần cần bổ sung yếu tố vi lượng vitamin qua đường tĩnh mạch Điện giải dịch truyền thay đổi theo trường hợp, tốt dựa theo kết điện giải đồ để điều chỉnh cho phù hợp: NaCl - 4mmol/kg/24 giờ; KCl - 3mmol/kg/24 giờ; Calci gluconat - 3mmol/kg/24 Vitamin tan dầu (vitintra): 1ml/kg/24 pha dung dịch lipid; vitamin tan nước (soluvit): 1ml/kg/24 pha dịch truyền Vi lượng (inzolen): 0,5 - 1ml/kg/ngày 1.3 Khái niệm nuôi dưỡng tĩnh mạch Nuôi dưỡng tĩnh mạch hay dinh dưỡng ruột (PN - Parenteral nutrition) đưa chất dinh dưỡng bao gồm protein, carbonhydrat, lipid, chất điện giải, vitamin yếu tố vi lượng qua đường tĩnh mạch để nuôi dưỡng thể [20], [48], [36] Nuôi ăn tĩnh mạch trẻ sơ sinh đòi hỏi phải đáp ứng yêu cầu đặc biệt đặc điểm riêng biệt chuyển hóa lứa tuổi này, trẻ non tháng [7] 1.3.1 Nuôi dưỡng tĩnh mạch bổ sung (NDTM phần) Nuôi dưỡng tĩnh mạch bổ sung đưa chất dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch vào máu để nuôi dưỡng thể trẻ ăn đường miệng khó [14] * Chỉ định: - Trẻ có cân nặng 180mg/dl, theo dõi đường huyết tăng dần insulin tới 0,1 IU/kg/giờ để đạt hiệu Phòng ngừa tăng đường huyết trẻ non tháng dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần cách cho protid sớm dinh dưỡng tiêu hóa tối thiểu sớm - Tăng triglyceride máu - Ứ mật liên quan dinh dưỡng tĩnh mạch kéo dài bilirubin trực tiếp >2mg/dl, thường xảy sau tuần dinh dưỡng tĩnh mạch tồn phần Cơ chế: chưa rõ, liên quan axit amin Chẩn đoán cách loại trừ nguyên nhân gây ứ mật khác Phòng ngừa: ngưng dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần sớm Điều trị hỗ trợ cách dinh dưỡng tiêu hóa tối thiểu sớm, che ánh sáng dung dịch nuôi ăn, giảm axit amin cho đợt - Bệnh xương chuyển hóa (osteopenia): liên quan chế độ dinh dưỡng Ca, P thấp, nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài, dung lợi tiểu kéo dài, dùng steroid kéo dài Thường biểu rõ rệt sau tuần sau sinh Xử trí: dinh dưỡng tiêu hóa tối thiểu sớm, dinh dưỡng tiêu hóa đầy đủ sớm với sữa mẹ tăng cường hay sữa công thức cho trẻ non tháng giàu Ca, P, cung cấp đầy đủ vitamin D với liều 800 IU/ ngày - Thiếu vi chất: kẽm selen khuyến nghị cho ngày đầu dinh dưỡng tĩnh mạch, vi chất khác xem xét cho sau tuần Lâm sàng hậu tùy thuộc vào loại vi chất thiếu hụt * Liên quan catheter tĩnh mạch trung tâm: nhiễm khuẩn catheter, nghẽn, thoát mạch, huyết khối, thuyên tắc phổi… [31], [33] Theo tác giả Bùi Thị Thanh Hương (2014) nghiên cứu tình trạng nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch khoa Hồi sức Ngoại - Bệnh viện Nhi Trung ...ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TÒNG THỊ THANH KẾT QUẢ NUÔI DƯỠNG TĨNH MẠCH Ở TRẺ SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên nghành: Nhi khoa Mã số: 60 72 01 35 LUẬN VĂN THẠC... ương Thái Nguyên? ?? với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm trẻ sơ sinh nuôi dưỡng tĩnh mạch Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2016 - 2017 Đánh giá kết nuôi dưỡng tĩnh mạch trẻ sơ sinh Chương TỔNG... Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, năm qua tiến hành nuôi dưỡng trẻ sơ sinh đường tĩnh mạch Lê Thị Kim Dung CS (năm 2013) nuôi dưỡng tĩnh mạch 179 trẻ sơ sinh non tháng th? ?y tỷ lệ tăng cân viện