` az BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HOÀNG CÔNG TÙNG NỒNG ĐỘ APOLIPOPROTEIN B HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN MẮC BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN TRUN[.]
az BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HOÀNG CÔNG TÙNG NỒNG ĐỘ APOLIPOPROTEIN B HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN MẮC BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ ` THÁI NGUYÊN –NĂM 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HỒNG CƠNG TÙNG NỒNG ĐỘ APOLIPOPROTEIN B HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN MẮC BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyền ngành: Nội khoa Mã số: 62.72.20.50 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Giáo viên hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Tiến Dũng ` THÁI NGUYÊN – NĂM 2018 ` ` LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các kiện, kết nêu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Thái Ngun, tháng 12 năm 2018 Hồng Cơng Tùng ` LỜI CẢM ƠN Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS.BS.Nguyễn Tiến Dũng, Phó hiệu trưởng Trường Đại học Y dược Thái Nguyên, người hướng dẫn khoa học Thầy người đồng hành em trình học tập thực đề tài, giúp đỡ em vượt qua khó khăn thử thách thời gian học tập Trường Đại học Y dược Thái Nguyên Em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến thầy cô giáo Bộ môn Nội, Trường Đại học Y dược Thái Nguyên tạo điều kiện giúp đỡ em hoàn thành luận văn Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến anh/chị Bác sỹ, Điều dưỡng công tác Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên tạo điều kiện cho em suốt trình học tập thực nghiên cứu Em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến gia đình bạn bè ln ủng hộ động viên, giúp em có thêm động lực tâm hồn thành đường học tập năm qua Thái Ngun, tháng 12 năm 2018 Hồng Cơng Tùng ` DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt tiếng Việt Viết tắt ` Tiếng việt đầy đủ CĐTN Cơn đau thắt ngực ĐMV Động mạch vành ĐTĐ Đái tháo đường ĐTNÔĐ Đau thắt ngực ổn định ĐMLTT Động mạch liên thất trước NMCT Nhồi máu tim NPGS Nghiệm pháp gắng sức RLCH Rối loạn chuyển hóa RLLM Rối loạn lipid máu THA Tăng huyết áp TLPT Trọng lượng phân tử VXĐM Vỡ xưa động mạch XN Xét nghiệm YTNC Yếu tố nguy Chữ viết tắt tiếng Anh Viêt tắt Tiếng Anh đầy đủ AmericanHeartAssociation/A AHA/ACC mericanCollegeofCardiology Trường môn tim mạch HoaKỳ/ Hội tim mạch Hoa Kỳ Apo B Apolipoprotein B BMI Body mass index Chỉ số khối thể CAD Coronary Artery Disease Bệnh động mạch vành CRP C – Reactive Protein Phản ứng protein C Canadian Cardiovascular CCS HDL – C IDL Society High density lipoprotein cholesterol Intermediary density lipoprotein Hội tim mạch Canada Cholesterol tỷ trọng cao Lipoprotein tỷ trọng trung bình Low density lipoprotein Cholesterol Cholesterol tỷ trọng thấp LAD Left Coronary Artery Động mạch liên thất trước LCx RCA Left Circumplex Artery Nhánh mũ động mạch vành trái Right coronary Artery LM Left Main Động mạch vành phải Thân chung động mạch vành LDL – C VLDL ` Giải thích tiếng việt Very Low density lipoprotein trái lipoprotein tỷ trọng thấp MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1:TỔNG QUAN 1.1 Bệnh tim thiếu máu cục 1.1.1 Giải phẫu động mạch vành 1.1.2 Bệnh tim thiếu máu cục 1.2 Rối loạn lipid máu chế gây xơ vữa động mạch 13 1.2.1 Các dạng vận chuyển lipid máu (Lipoprotein) 13 1.2.2 Phân loại rối loạn lipid máu 16 1.2.3 Vữa xơ động mạch 17 1.3 Tổng quan apolipoprotein B 19 1.4 Apo B phát triển xơ vữa động mạch 22 1.5 Các nghiên cứu apo b bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục 24 1.5.1 Nghiên cứu nước 24 1.5.2 Ngiên cứu nước 25 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 26 2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.2 Địa điểm nghiên cứu 27 2.3 Thời gian nghiên cứu 27 2.4 Phương pháp nghiên cứu 27 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 27 2.4.2 Cỡ mẫu: 27 2.4.3 Nội dung nghiên cứu 27 ` 2.4.4 Phương pháp xét nghiệm 27 2.4.5 Phương pháp chụp động mạch vành chọn lọc 28 2.5 Các biến số nghiên cứu 31 2.5.1 Các biến số lâm sàng 31 2.5.2 Các biến số cận lâm sàng 31 2.6 Xử lý số liệu 32 2.7 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 32 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 34 3.2 Đặc điểm tổn thương ĐMV bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục 36 3.3 Mối liên quan nồng độ apo B huyết tương với yếu tố nguy .38 CHƯƠNG BÀN LUẬN 43 KẾT LUẬN 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ` DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Sơ đồ minh họa hệ động mạch vành Hình 1.2 Cấu trúc lipoprotein 15 Hình 1.3.Các loại lipoprotein 16 Hình 1.4 Xơ vữa động mạch 19 Hình 1.5 Cấu trúc Apo B 21 Hình 1.6 Cơ chế gây xơ vữa động mạch apo B 24 Hình 2.2 Sơ đồ cho điểm, hệ số Gensini 30 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Các yếu tố nguy tim mạch 35 Biểu đồ 3.2 Vị trí tổn thương động mạch vành 37 Biểu đồ 3.3 Mối liên quan nồng độ apo B huyết tương với điểm Gensini (điểm phân độ nặng tổn thương ĐMV) 42 ` DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU Bảng 1.1: Phân độ đau thắt ngực Bảng 1.2: Phân loại rối loạn lipid máu 17 Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ học 34 Bảng 3.2 Các yếu tố nguy tim mạch đối tượng nghiên cứu 34 Bảng 3.3 Kết xét nghiệm sinh hóa máu lúc nhập viện 35 Bảng 3.4 Kết siêu âm tim thời gian nằm viện 36 Bảng 3.5 Vị trí tổn thương động mạch vành 36 Bảng 3.6: Số lượng nhánh động ĐMV tổn thương/bệnh nhân theo giới 37 Bảng 3.7 Mức độ hẹp động mạch vành 38 Bảng 3.8 Phân bố nồng độ Apo B huyết tương theo nhóm tuổi 38 Bảng 3.9 Phân bố nồng độ Apo B huyết tương theo giới 39 Bảng 3.10 Nồng độ Apo B huyết bệnh nhân ĐMV theo yếu tố nguy 39 Bảng 3.11 Phân bố nồng độ apo B huyết bệnh nhân ĐMV theo kết siêu âm tim 40 Bảng 3.12 So sánh nồng độ apo B huyết tương theo số lượng nhánh ĐMV hẹp 40 Bảng 3.13 So sánh nồng độ apo B huyết tương theo mức độ hẹp ĐMV 41 Bảng 3.14 Liên quan nồng độ apo B huyết tương với mức độ nặng tổn thương ĐMV tính theo thang điểm Gensini 41 ` ` ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tim thiếu máu cục hay gọi bệnh động mạch vành xảy đủ máu cung cấp đến phần vùng tim tắc nghẽn mạch máu nuôi dưỡng cho vùng tim tương ứng Động mạch vành cung cấp máu giàu oxy chất dinh dưỡng cho tim động mạch thực chức Vì nguyên nhân gây hẹp động mạch vành dẫn đến tình trạng thiếu máu ni dưỡng tim gây bệnh tim thiếu máu cục [53] Đây loại bệnh thường gặp nước phát triển có xu hướng gia tăng mạnh nước phát triển với gánh nặng bệnh tật chi phí chăm sóc lớn Theo ước tính giới bệnh tim mạch coi nguyên nhân hàng đầu gây tử vong (28 % số 50,4 triệu ca tử vong năm 1990), bệnh tim thiếu máu cục (IHDs) ngày gia tăng theo ước tính đến năm 2020 nguyên nhân gây tử vong số [54] Ở Việt Nam với phát triển đời sống kinh tế xã hội, bệnh ĐMV ngày phổ biến trở thành vấn đề thời Theo Phạm Gia Khải cộng ( năm 2000) quan sát thấy tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành Viện Tim mạch Quốc Gia tăng lên năm Năm 1994 3,42%, 1995 5%, năm 1996 6,05% [9] Theo nghiên cứu Viện Tim Mạch Việt Nam có tới 16,3 % dân số miền Bắc bị bệnh tim mạch, đứng đầu bệnh động mạch vành [13] Bệnh gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến tuổi thọ, chất lượng sống chi phí cho điều trị chăm sóc Nguyên nhân chủ yếu tim thiếu máu cục xơ vữa động mạch vành Rất nhiều yếu tố nguy (YTNC) hình thành phát triển xơ vữa đơng mạch vành Trong đó, rối loạn lipid máu yếu tố nguy quan trọng [8], [12] Trong ba thập kỷ vừa qua, người ta công nhận rằng nồng độ cholesterol toàn phần đặc biệt LDL-Cholesterol (LDL-C) yếu tố nguy cho phát triển ` bệnh động mạch vành [10] Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu gần mở rộng hiểu biết chức chuyển hóa lipoprotein người ta thấy rằng thơng số lipid khác có liên quan đến tăng nguy động mạch vành [30] Apolipoprotein B (apoB) thành phần cấu thành lipoprotein (chylomicron, VLDL, IDL, LDL), có vai trò vận chuyển lipid, gắn với thụ thể chuyên biệt giúp loại trừ lipoprotein khỏi huyết tương, ảnh hưởng lớn đến q trình chuyển hóa lipoprotein tượng rối loạn lipid máu Trên giới có nhiều nghiên cứu sinh hóa y học ngày làm rõ vai trò gây xơ vữa giá trị tiên lượng apo B bệnh ĐMV Nhiều nghiên cứu rằng apoB dự đốn nguy bệnh động mạch vành tốt LDL.Trong chiến lược điều trị dự phòng bệnh mạch vành nhiều tổ chức sử dụng Apo B thông số tham khảo để định chiến lược [28], [40] Ở Việt Nam có nghiên cứu apo B bệnh nhân bệnh động mạch vành Do đó, với mong muốn tìm hiểu thay đổi nồng độ apoB huyết giá trị xét nghiệm chẩn đoán theo dõi bệnh mạch vành góp phần phân tầng nguy từ tiên lượng có chiến lược điều trị thích hợp, chúng tơi tiến hành đề tài: “Nồng độ Apolipoprotein B huyết tương bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục điều trị Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm tổn thương ĐMV nồng độ Apolipoprotein B huyết tương bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục điều trị Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên Phân tích mối liên quan nồng độ Apolipoprotein B huyết tương với đặc điểm tổn thương động mạch vành số yếu tố nguy tim mạch đối tượng ` Chương TỔNG QUAN 1.1 Bệnh tim thiếu máu cục 1.1.1.Giải phẫu động mạch vành Có hai động mạch vành (ĐMV): ĐMV phải ĐMV trái xuất phát từ gốc ĐMC qua trung gian xoang Valsava chạy bề mặt tim (giữa tim ngoại tâm mạc) Những xoang Valsava có vai trị bình chứa để trì cung lượng vành ổn định [20], [26] ĐMV trái (có nguyên ủy xuất phát từ xoang Valsava trước trái) - Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất Số lượng kích thước thay đổi, có nhánh lớn tách thẳng góc chia thành nhánh nhỏ - Những nhánh chéo chạy thành trước bên, có từ 1-3 nhánh chéo Trong 80% trường hợp, động mạch liên thất trước chạy vòng đến mỏm tim, cịn 20% có động mạch liên thất sau ĐMV phải phát triển [16] * Động mạch mũ: Chạy rãnh nhĩ thất, có vai trị thay đổi tùy theo ưu hay không ĐMV phải ĐM mũ cho 2-3 nhánh bở cung cấp máu cho thành bên thất trái Trường hợp đặc biệt, động mạch liên thất trước động mạch mũ xuất phát từ thân riêng biệt ĐMC ĐMV phải (có nguyên ủy xuất phát từ xoang Valsava trước phải) Động mạch vành phải chạy rãnh nhĩ thất phải Ở đoạn gần cho nhánh vào nhĩ (động mạch nút xoang) thất phải (động mạch phễu) vòng bờ phải, tới chữ thập tim chia nhánh động mạch liên thất sau quặt ngược thất trái Khi ưu trái, động mạch liên thất sau nhánh quặt ngược thất trái đến từ động mạch mũ [26] ` Hình 1.1 Hình minh họa hệ động mạch vành [21] 1.1.2 Bệnh tim thiếu máu cục 1.1.2.1 Khái niệm phân loại Bệnh tim thiếu máu cục bệnh sinh tổn thương tích tụ mảng vữa xơ thành ĐMV, gây hẹp lòng ĐMV làm giảm cung cấp máu cho vùng tim tương ứng Sau thời gian tiến triển mảng vữa xơ mà khơng có triệu trứng lâm sàng, lòng ĐMV bị hẹp tới mức độ mà khả cung cấp máu khơng cịn đáp ứng đủ cho nuôi dưỡng tim xuất triệu chứng lâm sàng đau thắt ngực, biến chứng mảng vữa xơ nứt vỡ làm bít tắc lịng động mạch vành gây nhồi máu tim [16], [53] Trong hai thập niên gần đây, có nhiều cách phân loại bệnh Ở Việt Nam tác giả chia bệnh ĐMV thành hai nhóm [19], [53] - Bệnh ĐMV (Bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy vành) gồm: + Bệnh ĐMV mạn ổn định (ĐTNÔĐ): dạng thường gặp Trong bệnh ĐMV nói chung, bệnh động mạch vành mạn ổn định chiếm nửa số bệnh nhân + Thiếu máu tim cục thể thầm lặng - Hội chứng mạch vành cấp: + Nhồi máu tim ST chênh lên + Nhồi máu tim ST không chênh lên + ĐTN không ổn định ` 1.1.2.2.Cơ chế bệnh sinh * Sự phát triển mảng xơ vữa Bệnh lý ĐTNÔĐ hiểu bệnh lý mảng vữa động mạch vành phát triển Các yếu tố nguy hình thành phát triển mảng vữa xơ ĐMV (cũng động mạch khác) bao gồm: - Loại YTNC không thay đổi : tuổi cao, giới nam, tiền sử gia đình có người có biến cố tim mạch sớm - Loại YTNC thay đổi được: hút thuốc lá, béo phì, lười vận động, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường… - Xơ vữa động mạch bệnh tồn thể, mạn tính, diễn sớm rộng khắp Đó tích lũy mỡ xơ nội mạc động mạch lớn trung bình Mảng vữa xơ tiến triển theo thời gian, với thành phần chủ yếu xơ giai đoạn tiến triển, phân thành giai đoạn: giai đoạn bắt đầu, giai đoạn ổn định tiến triển từ từ, giai đoạn biến chứng, có nhiều loại: chảy máu mảng xơ vữa, bóc tách thành động mạch lớp nội mạc lớp giữa, phình động mạch, nứt, vỡ, gây hình thành huyết khối (có tắc khơng tắc) - Đối với bệnh mạch vành ổn định mạn tính, mảng vữa xơ thường có lớp vỏ dày, ổn định, phản ứng viêm yếu tố bất ổn khác trường hợp mảng vữa xơ không ổn định - Khi mảng vữa xơ mức độ vừa gây hẹp 40-70% đường kính lịng mạch đa phần bệnh nhân khơng có triệu chứng Trường hợp phát số trường hợp có giảm dự trữ dịng chảy mạch vành ( FFR) Khi mảng xơ vữa lớn gây hẹp 70% lịng mạch thường gây triệu chứng lâm sàng đau ngực gắng sức [9] 1.1.2.3 Chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục [14], [16], [20] * Cơn đau thắt ngực: Hỏi bệnh tỉ mỉ theo quy trình chặt chẽ khai thác đặc điểm đau thắt ngực mặt tính chất, vị trí, hướng lan, độ dài, hồn cảnh gây chấm dứt ` - Vị trí đau: vùng điểm, thường xuất phía sau xương ức - Hướng lan: Đau lan lên cổ, vai, hàm, thượng vị, sau lưng, hay gặp hướng lan lên vai trái lan xuống mặt cánh tay trái, có lan xuống tới ngón 4, - Hồn cảnh xuất hiện: thường xuất gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hút thuốc Một số trường hợp xuất đêm, thay đổi tư thế, có kèm nhịp nhanh - Tính chất: hầu hết bệnh nhân mô tả CĐTN thắt lại, nghẹt, rát, bị đè nặng trước ngực cảm giác ê buốt Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi… - Thời gian: đau thường kéo dài khoảng vài phút, dài không 20 phút (nếu đau kéo dài xuất nghỉ cần nghĩ đến CĐTN khơng ổn định NMCT) Những đau xảy xúc cảm thường kéo dài đau gắng sức Những đau mà kéo dài phút nên tìm nguyên nhân khác tim Cơn đau dần sau ngưng gắng sức dùng thuốc giãn vành Chẩn đoán đau thắt ngực Theo AHA/ACC xác định đau thắt ngực điển hình gồm yếu tố [14]: (1) Đau thắt, chẹn sau xương ức với tính chất thời gian điển hình (2) Xảy gắng sức xúc cảm (3) Đỡ đau dùng nitrat + CĐTN khơng điển hình: có yếu tố Phân mức độ đau thắt ngực: Cho đến nay, cách phân loại mức độ đau thắt ngực theo Hiệp hội Tim mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society) ứng dụng rộng rãi thực tế (Bảng 1.1) [14], [16] ` Bảng 1.1: Phân độ đau thắt ngực [14],[16] (Theo hiệp hội tim mạch Canada - CCS) Độ Đặc diểm Những hoạt động thể lực bình thường khơng gây I đau thắt ngực Hạn chế nhẹ hoạt động II thể lực bình thường Hạn chế đáng kể hoạt III động thể lực thơng thường Các hoạt động thể lực IV bình thường gây đau thắt ngực Chú thích Đau thắt ngực xuất hoạt động thể lực mạnh Đau thắt ngực xuất leo cao >1 tầng gác thông thường bằng cầu thang dài dãy nhà Đau thắt ngực dài từ 1-2 dãy nhà leo cao tầng gác Đau thắt ngực làm việc nhẹ, gắng sức nhẹ * Khám thực thể + Để phát yếu tố nguy hay biến chứng gặp, giúp phân biệt nguyên nhân khác gây đau thắt ngực như: hẹp động mạch chủ, bệnh tim phì đại, bệnh màng ngồi tim, viêm khớp ức sườn + Các yếu tố nguy cao bệnh ĐMV gặp là: tăng huyết áp (THA), tổn thương đáy mắt, mảng lắng đọng cholesterol da, bằng chứng bệnh động mạch ngoại biên + Trong đau nghe tiếng T3, T4, ran ẩm phổi * Chẩn đoán dựa vào thăm dò cận lâm sàng + Các xét nghiệm [16] Các xét nghiệm bao gồm: Hemoglobin (giúp loại trừ số trường hợp đau thắt ngực thiếu máu), Glucose máu lúc đói, số thành phần ` ... điểm tổn thương ĐMV nồng độ Apolipoprotein B huyết tương b? ??nh nhân b? ??nh tim thiếu máu cục điều trị B? ??nh viện Trung Ương Thái Nguyên Phân tích mối liên quan nồng độ Apolipoprotein B huyết tương với...THÁI NGUYÊN –NĂM 2018 B? ?? GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO B? ?? Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HỒNG CƠNG TÙNG NỒNG ĐỘ APOLIPOPROTEIN B HUYẾT TƯƠNG Ở B? ??NH NHÂN MẮC B? ??NH TIM THIẾU MÁU CỤC B? ?? ĐIỀU... tiên lượng có chiến lược điều trị thích hợp, tiến hành đề tài: ? ?Nồng độ Apolipoprotein B huyết tương b? ??nh nhân mắc b? ??nh tim thiếu máu cục điều trị B? ??nh viện Trung Ương Thái Nguyên? ?? với mục tiêu: