BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO BỘ Y TẾ ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y DƯỢC ĐỖ THỊ LOAN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN CHỬA VẾT MỔ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG T[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO BỘ Y TẾ ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y - DƯỢC ĐỖ THỊ LOAN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN CHỬA VẾT MỔ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ THÁI NGUYÊN – NĂM 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO BỘ Y TẾ ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y - DƯỢC ĐỖ THỊ LOAN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN CHỬA VẾT MỔ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Sản phụ khoa Mã số: NT 62 72 13 01 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Hướng dẫn khoa học: BSCKII Phạm Mỹ Hoài THÁI NGUYÊN – NĂM 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi Đỗ Thị Loan, học viên lớp bác sĩ nội trú khóa 11 chuyên ngành Sản Phụ khoa – Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Tôi xin cam đoan: Đây đề tài thân trực tiếp thực hướng dẫn BSCKII Phạm Mỹ Hoài Luận văn không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khác quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết Thái Nguyên, ngày tháng năm 2020 Tác giả Đỗ Thị Loan LỜI CẢM ƠN Trong trình hồn thành luận văn này, tơi nhận giúp đỡ, bảo chân thành thầy cô giáo, nhà khoa học, đồng nghiệp, gia đình bạn bè Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu, Khoa sau Đại học, Bộ môn Phụ Sản Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Phụ Sản Bệnh viện Phụ Sản Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn tới: Với lịng biết ơn sâu sắc tơi xin chân thành cảm ơn tới BSCKII Phạm Mỹ Hoài người thầy trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ suốt q trình học tập hồn thành luận văn Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới thầy cô Hội đồng thông qua đề cương luận văn đóng góp ý kiến quý báu cho tơi hồn thành luận văn Cuối tơi xin bày tỏ lịng biết ơn vơ hạn tới gia đình, người thân bạn bè đồng nghiệp động viên khích lệ tạo điều kiện để tơi hoàn thành luận văn Thái Nguyên, ngày tháng năm 2020 Đỗ Thị Loan TẮT CÁC TỪ VIẾT BTC : Buồng tử cung CNTC : Chửa tử cung CVM : Chửa vết mổ CTC : Cổ tử cung βhCG : Beta hunman chorionic gonadotropin MTX : Methotrexate MLT : MLT IUI : Intra Uterine Inemination (Bơm tinh trùng vào buồng tử cung) IVF : In Vitro Fertilization (Thụ tinh ống nghiệm) TTĐMTC : Thuyên tắc động mạch tử cung SA : Siêu âm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Sinh lý thụ thai 1.1.1 Thụ tinh 1.1.2 Sự di chuyển làm tổ trứng 1.2 Cấu trúc giải phẫu, sinh lý chức tử cung, vòi tử cung 1.2.1 Thân tử cung 1.2.2 Eo tử cung cổ tử cung 1.2.3 Vòi tử cung 1.3 Chửa vết mổ 1.3.1 Dịch tễ học 1.3.2 Các yếu tố nguy CVM 1.3.3 Sinh bệnh học 1.3.4 Nguyên nhân 10 1.3.5 Triệu chứng lâm sàng 10 1.3.6 Cận lâm sàng 11 1.3.7 Chẩn đoán 16 1.3.8 Điều trị 18 1.3.9 Tiến triển biến chứng 25 1.3.10 Theo dõi sau điều trị 25 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Đối tượng nghiên cứu 27 2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 27 2.3 Phương pháp nghiên cứu 28 2.4 Các biến số nghiên cứu 28 2.5 Xử lý phân tích số liệu 32 2.6 Đạo đức nghiên cứu 32 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 34 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 34 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 37 3.3 Kết phương pháp điều trị 40 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 47 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 47 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 54 4.3 Phương pháp điều trị kết 64 KẾT LUẬN 74 KHUYẾN NGHỊ 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN DANH SÁCH BỆNH NHÂN 12 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Đặc điểm nghề nghiệp bệnh nhân nghiên cứu 34 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo dân tộc 35 Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo số có 35 Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo số lần nạo hút thai 35 Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo số lần MLT 36 Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo thời gian mổ gần 36 Bảng 3.7 Phân bố theo triệu chứng lâm sàng 37 Bảng 3.8 Phân bố tuổi thai theo hình ảnh siêu âm 38 Bảng 3.9 Vị trí túi thai siêu âm 38 Bảng 3.10 Nồng độ βhCG trước điều trị 39 Bảng 3.11 Nồng độ huyết sắc tố vào viện 39 Bảng 3.12 Phân bố kết điều trị theo phương pháp điều trị 40 Bảng 3.13 Phân bố kết điều trị theo tuổi thai 41 Bảng 3.14 Phân bố kết điều trị theo hình ảnh siêu âm 42 Bảng 3.15 Phân bố phương pháp điều trị theo lượng máu 43 Bảng 3.16 Mối liên quan cắt tử cung tuổi thai 43 Bảng 3.17 Mối liên quan kết điều trị hình ảnh siêu âm 44 Bảng 3.18 Nguyên nhân cắt tử cung 44 Bảng 3.19 Mối liên quan phương pháp điều trị nồng độ huyết sắc tố vào viện 45 Bảng 3.20 Lượng máu truyền 45 Bảng 3.21 Thời gian nằm viện 46 Bảng 4.1 Phân bố số lần MLT cũ số nghiên cứu 51 DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ Hình 1.1 Khuyết sẹo MLT Hình 1.2 Hình ảnh siêu âm túi thai vết mổ tử cung 13 Hình 1.3 Hình ảnh siêu âm Doppler CVM 14 Hình 1.4 Giải phẫu bệnh CVM tế bào nuôi xuất tử cung 16 Hình 1.5 Phẫu thuật mổ mở chửa vết mổ 25 Biểu đồ 3.1 Đặc điểm độ tuổi bệnh nhân nghiên cứu 34 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo tuổi thai chẩn đoán lúc vào viện 37 Biểu đồ 3.3 Các phương pháp điều trị 40 ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa vết mổ dạng thai tử cung thai làm tổ vết sẹo mổ tử cung Đây dạng bệnh lý gặp thai tử cung thường gây hậu sẩy thai sớm, rau cài lược, vỡ tử cung [22], [53] Trong y văn giới trường hợp CVM nước Anh vào năm 1978 Larsen JV Solomon MH báo cáo triệu chứng trường hợp sảy thai băng huyết [46] Theo tài liệu, CVM chiếm tỷ lệ < 1% trường hợp chửa tử cung, chiếm gần 0,15% trường hợp thai phụ có tiền sử MLT, chiếm tỷ lệ khoảng 0,04 - 0,05% thai phụ có xu hướng ngày tăng [44], [62], [63] Tại Việt Nam, năm 2009 Nguyễn Viết Tiến thông báo trường hợp điều trị thành công CVM phương pháp giảm thiểu phôi kết hợp Methotrexate (MTX) Bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTW) [30] Năm 2013, Diêm Thị Thanh Thủy nghiên cứu CVM chiếm tỷ lệ 0,11% điều trị chủ yếu MTX chỗ, toàn thân, hút thai kết hợp MTX mở bụng cắt bỏ khối thai Bệnh viện Phụ sản Hà Nội [27] Năm 2015, Tạ Thị Thanh Thủy nghiên cứu 59 trường hợp CVM tiêm MTX khối thai với tỷ lệ thành công 98,3% [29] Năm 2019, Nguyễn Thị Thu Nghĩa nghiên cứu 75 trường hợp chửa vết mổ Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ với tỷ lệ thành công 90,1% [16] Ngày nay, với phát triển siêu âm nên CVM phát sớm từ tuổi thai – tuần giúp hạn biến chứng nặng xử trí kịp thời Bệnh có nguy cao gây băng huyết, nứt sẹo MLT, vỡ tử cung, rau cài lược [64], đe dọa tính mạng người bệnh phải cắt tử cung bệnh nhân trẻ chưa đủ [61] Cho đến giới Việt Nam đưa nhiều phương pháp can thiệp song chưa có thống phương pháp điều trị tối ưu 2 Khuynh hướng điều trị bảo tồn nội khoa can thiệp ngoại khoa tối thiểu nhằm kết thúc thai kỳ sớm, nhờ tránh phẫu thuật trì khả sinh sản cho người bệnh Các phương pháp điều trị áp dụng: điều trị nội khoa, can thiệp ngoại khoa, phẫu thuật, phối hợp phương pháp điều trị, trường hợp đặc biệt cho bệnh nhân theo dõi chấp nhận nguy sinh non tử cung Việc lựa chọn phương pháp phụ thuộc vào trường hợp cụ thể: tuổi thai, vị trí túi thai, mức độ chảy máu, nhu cầu sinh sản bệnh nhân… [22], [61] Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên nằm địa bàn tỉnh Thái Nguyên, nơi tiếp nhận ca bệnh khó, phương tiện chẩn đoán đại, với đội ngũ bác sĩ giàu kinh nhiệm, hàng năm tiếp nhận xử trí nhiều bệnh nhân chửa vết MLT, chưa có nhiều đề tài đánh giá kết điều trị bệnh lý Với mong muốn đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị, tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị bệnh nhân chửa vết mổ Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân chửa vết mổ Nhận xét kết số phương pháp điều trị chửa vết mổ 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Sinh lý thụ thai 1.1.1 Thụ tinh Thụ tinh kết hợp tế bào đực tinh trùng với tế bào noãn bào để tạo thành tế bào có khả phát triển nhanh gọi trứng [9] 1.1.2 Sự di chuyển làm tổ trứng Sau thụ tinh 1/3 ngồi vịi tử cung, trứng di chuyển vào buồng tử cung - ngày Ở phần eo, trứng di chuyển chậm phần bóng vịi trứng Khi vào đến buồng tử cung, trứng trạng thái tự từ - ngày để đạt mức phát triển cần thiết để niêm mạc tử cung chuẩn bị thích hợp cho trứng làm tổ Trứng bắt đầu làm tổ vào ngày thứ - sau thụ tinh Nơi làm tổ thường vùng đáy tử cung, thường mặt sau nhiều mặt trước Các bước làm tổ bao gồm dính, bám rễ, qua lớp biểu mơ nằm sâu lớp đệm [9] Cụ thể: - Ngày thứ đến phơi nang dính vào niêm mạc tử cung Các chân giả xuất phát từ tế bào nuôi bám vào biểu mô gọi tượng bám rễ Một số liên bào bị tiêu hủy, phôi nang chui sâu qua lớp biểu mô - Ngày thứ đến 10 phôi thai qua lớp biểu mô trụ chưa nằm sâu lớp đệm, bề mặt chưa biểu mơ phủ kín - Ngày thứ 11 đến 12 phơi nằm hồn tồn lớp đệm chỗ chui qua biểu mơ chưa che kín - Ngày thứ 13 đến 14 phôi nằm sâu niêm mạc thường biểu mơ phủ kín, trung sản mạc biệt hóa thành lớp tế bào hình thành gai rau [9] 4 1.2 Cấu trúc giải phẫu, sinh lý chức tử cung, vòi tử cung Tử cung ống rỗng, dài – cm, rộng 4cm phụ nữ chưa sinh đẻ dài – cm, rộng 5cm phụ nữ sinh đẻ Được chia làm đoạn: thân tử cung, eo tử cung cổ tử cung 1.2.1 Thân tử cung Thân tử cung dài cm, rộng 4,5cm lúc chưa đẻ Đoạn 3/4 phình to ra, có phần tương ứng với đáy tử cung, giới hạn hai bên sừng tử cung, có dây chằng trịn dây chằng tử cung buồng trứng dính vào Tử cung nằm hố chậu, nằm phía sau bàng quang phía trước trực tràng, giúp cho trứng làm tổ pháp triển Về cấu tạo tử cung có lớp bao gồm lớp niêm mạc, lớp cơ, lớp niêm mạc 1.2.2 Eo tử cung cổ tử cung Eo tử cung dài 0,5 cm, chỗ thắt thân cổ tử cung Liên quan phía trước trực tiếp với bàng quang túi bàng quang – tử cung, phía sau liên quan với túi Douglas trực tràng Cấu tạo eo tử cung cấu tạo lớp mạc, lớp cơ, lớp niêm mạc Nhưng lớp mạc lỏng lẻo, không bám chặt vào lớp đoạn eo, phẫu thuật viên tách lớp để phẫu thật Đặc biệt, lớp đoạn eo khác thân, có hai lớp dọc vòng mà khơng có lớp đan chéo, lớp đoạn mỏng khả co cầm máu Khi rau thai bám vị trí gây rau tiền đạo, rau cài lược phát triển phía bàng quang gây chảy máu nguy hiểm Eo tử cung thường chọn vị trí MLT lớp mỏng mà hình thành sẹo MLT tử cung Sau mổ sẹo mổ khơng liền tốt hình thành khiếm khuyết sẹo MLT 5 Hình 1.1 Khuyết sẹo MLT [17] Cổ tử cung: đoạn 1/4 từ eo tử cung đến lỗ tử cung Hướng: 2/3 số trường hợp có tử cung ngả trước hay Thân tử cung hợp với cổ tử cung thành góc 120º, thân tử cung ngả trước tạo với âm đạo góc 90º Ngồi thân tử cung cịn thay đổi hướng, tùy người, tùy theo bàng quang, trực tràng [2] * Động mạch tử cung Động mạch tử cung nhánh động mạch hạ vị, dài 13 - 15cm, cong queo, lúc đầu động mạch chạy thành bên chậu hông, chạy ngang tới eo tử cung, sau quặt lên chạy dọc theo bờ ngồi tử cung để chạy ngang vịi tử cung tiếp nối với động mạch buồng trứng [2] Chia làm nghành Động mạch tử cung chạy theo đường ngoằn nghèo, chia làm đoạn liên quan: - Đoạn thành sau dây chằng rộng có động mạch tử cung nằm bịt đội phúc mạc chậu hơng phía trước tạo nên liềm động mạch để giới hạn phía hố buồng trứng 6 - Đoạn dây chằng rộng: động mạch tử cung bắt chéo mặt trước niệu quản cách cổ tử cung 1,5 cm - Động mạch cổ tử cung: có - nhánh tách làm vào mặt trước mặt sau cổ tử cung, nhánh bên trái bên phải nối với đồng thời nối với nhánh thân, tạo nên đường mạch áp dụng để phẫu thuật 1.2.3 Vòi tử cung Vòi tử cung ống dẫn có nhiệm vụ đưa nỗn trứng buồng tử cung, bắt đầu bên từ sừng tử cung tới sát thành chậu hông, đầu mở vào ổ bụng, đầu thông với buồng tử cung Vòi tử cung chia làm đoạn: đoạn kẽ nằm thành tử cung, chạy chếch lên dài khoảng cm; đoạn eo đoạn kẽ, chạy ngoài, dài khoảng – cm; đoạn bóng dài khoảng – cm, lịng ống nếp gấp cao lớp niêm mạc Đoạn bóng nơi nỗn tinh trùng gặp để thụ tinh; đoạn loa có nhiệm vụ hứng nỗn phóng khỏi buồng trứng vào thẳng vòi tử cung [2] 1.3 Chửa vết mổ Chửa vết mổ dạng thai tử cung thai làm tổ vết sẹo mổ cung Đây một bệnh lý gặp thai tử cung thường gây hậu sảy thai sớm, rau cài lược, vỡ tử cung [22] Sau thụ tinh - ngày trứng đến buồng tử cung, sau 48 buồng tử cung trứng bám đáy tử cung mặt trước, mặt sau, nơi mà niêm mạc tử cung chuẩn bị chu đáo, có số trường hợp trứng bám thấp eo tử cung nơi có sẹo mổ cũ hình thành túi thai gọi chửa vết mổ [6] 1.3.1 Dịch tễ học Tỷ lệ CVM khác nghiên cứu tác giả giới Theo Jurkovic cộng [44] tỷ lệ xấp xỉ 1: 1800 thai phụ 7 Theo Rotas [56]và Ash [36] tỷ lệ 1: 2000 thai phụ Trong 0,15% CVM xuất bệnh nhân có tiền sử MLT lần chiếm 6,1% bệnh nhân chửa tử cung có tối thiểu lần MLT Timor - Tristch tổng hợp 81 báo từ 1990 - 2011, ghi nhận 751 trường hợp CVM khẳng định có nhiều trường hợp CVM chưa báo cáo bị bỏ sót Ước tính năm 2007, Hoa Kỳ có khoảng 1.393.244 trường hợp MLT có khoảng 557 - 696 trường hợp CVM 20 năm thấy báo cáo 44 ca Ở Trung Quốc năm có khoảng 16 triệu trẻ em đời với tỷ lệ mổ đẻ 48,9% có khoảng 3130 ca CVM thực tế số liệu báo cáo 483 ca [61] Theo Diêm Thị Thanh Thủy [27] tỷ lệ 1: 1100 Trong 0,33% CVM xuất bệnh nhân có tiền sử MLT lần, tuổi thai chẩn đoán từ - 11 tuần, thời gian mổ gần từ tháng đến năm Theo nghiên cứu Nguyễn Văn Học [7] tỷ lệ CVM chiếm 0,15% số ca CNTC 1,08 % số ca MLT, tuổi thai phát trung bình 5,9 ± 1,5 tuần, nhóm nhiều 4-5 tuần Trong nghiên cứu Nguyễn Xuân Thức năm 2018 [24] nhóm có thời gian từ lần MLT gần đến lúc xuất chửa sẹo MLT năm có tỷ lệ xuất cao 61,3% Trung bình thời gian từ lần MLT gần đến lần CVM 3,4 năm 8 Biểu đồ 1.1 Số liệu tỷ lệ CVM Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng [7] 1.3.2 Các yếu tố nguy CVM Nguyên nhân gây CVM chưa rõ, đa số tác giả chấp nhận nguyên nhân khiếm khuyết sẹo MLT tạo thành khe hở vi thể tạo điều kiện cho phôi bám vào Hiện chưa rõ nguyên nhân có liên quan đến số lần MLT hay khơng, có liên quan đến kỹ thuật khâu tử cung lớp hay không [44] Theo A Maria cộng gia tăng số ca MLT ngày gia tăng với xu hướng sinh mổ theo yêu cầu tỷ lệ chửa vết mổ tăng lên lần mang thai [35] Nghiên cứu Nguyễn Xuân Thức số lần MLT bệnh nhân CVM, ghi nhận số lần MLT lần chiếm tỷ lệ cao với 58,1% Số sản phụ có lần MLT chiếm tỷ lệ 11,3% Một số nguyên nhân tìm hiểu làm tỷ lệ MLT tăng lên yếu tố xã hội, MLT theo yêu cầu sản phụ gia đình [24] Diêm Thị Thanh Thủy 2013 có 59,8% CVM gặp bệnh nhân tiền sử MLT > lần [27] Theo nghiên cứu Nguyễn Kim Anh tỷ lệ MLT lần thứ trở lên chiếm 59,9 % Theo nghiên cứu Li- Ping Fu 2018 số lần MLT cũ trung bình 1,22 năm [41] 9 Tiền sử rau bám chặt, rau cài lược phần hoàn toàn điều trị bảo tồn lần sinh đẻ trước [48] Tiền sử chửa tử cung, chửa ống cổ tử cung [58] Hỗ trợ sinh sản: IUI, IVF Chuyển nhiều phơi làm tăng nguy thai ngồi tử cung CVM [50], [58] Tiền sử nạo phá thai nhiều [44] Vial [65] nhận thấy CVM gặp trường hợp MLT ngơi mơng 63% mông MLT chủ động đoạn tử cung chưa thành lập nên lành sẹo dễ có khe hở tạo điều kiện cho phôi bám vào cho phôi bám 1.3.3 Sinh bệnh học Cơ chế xuất CVM chưa giải thích rõ ràng, có nhiều giả thuyết giải thích chế bệnh sinh CVM giả thuyết chấp nhận nhiều phơi nang đóng vào tử cung qua khe hở vi thể sẹo MLT hay sẹo mổ tử cung [64] Mặt khác nguyên nhân khe hở vết mổ MLT nhiều lần, độ dày ngang eo tỷ lệ nghịch với số lần MLT kích thước vết hở sẹo MLT [17], [25] Theo Krishna cho thấy sau phẫu thuật MLT 60% sẹo có khe hở Hiện với tiến ứng dụng siêu âm đầu dò âm đạo với bơm dịch buồng tử cung xác định tồn vẹn tử cung khơng mang thai [55] Vial cộng [65] đề xuất phân CVM thành hình thái: Hình thái thứ nhất: gai rau xâm nhập vào phía trước sẹo mổ có xu hướng phát triển phía eo - cổ tử cung hướng lên buồng tử cung Dạng thai phát triển sống nguy trở thành rau cài lược gây chảy máu ạt nơi rau bám đe dọa tính mạng thai phụ cao [56], [61] Hình thái thứ hai: gai rau thâm nhập sâu vào sẹo mổ có xu hướng phát triển vào bàng quang ổ bụng Dạng tiến triển dẫn tới vỡ tử cung [64] 10 Theo Zhang cộng [70] phân loại CVM thành nhóm nhóm có nguy ổn định CVM nguy cao, bệnh nhân CVM ổn định khơng có chảy máu âm đạo rõ ràng chảy máu âm đạo khơng tăng đáng kể gonadotrophin (beta-hCG) CVM nguy cao có nguy xuất huyết trầm trọng cần điều trị Trong nhóm chia làm type dựa vào khoảng cách túi ối bàng quang: type I < 3mm, type II ≥ mm, type III túi thai nằm phần sẹo MLT có nguy chảy máu nghiêm trọng, từ cách phân loại đưa hướng điều trị 1.3.4 Nguyên nhân Nguyên nhân đưa đến CVM chưa rõ đa số tác giả chấp nhận nguyên nhân khiếm khuyết sẹo MLT tạo khe hở vi thể tạo điều kiện cho phôi thai bám vào Hiện chưa rõ nguyên nhân có liên quan đến số lần MLT hay khơng, có liên quan đến kỹ thuật khâu tử cung lớp hay lớp hay không [48] Tỷ lệ sinh mổ cao có liên quan mật thiết đến chửa sẹo MLT ngày tăng cao Nó kết khiếm khuyết môi trường chấn thương tạo thủ thuật nhỏ chuyển phôi hỗ trợ sinh sản 1.3.5 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng không điển hình, nghèo nàn, thường bị nhầm lẫn với trường hợp thai bất thường khác phải dựa bệnh cảnh chung chửa tử cung nghĩa triệu chứng có thai chậm kinh, đau bụng huyết âm đạo bất thường, nhiên nhiều bệnh nhân khơng có triệu chứng huyết, đặc biệt khối thai chưa rạn nứt khơng rỉ máu vào ổ bụng âm đạo [6], [22] Theo Đỗ Thị Minh Nguyệt [18] 46,7 % bệnh nhân phát thăm khám mà khơng có triệu chứng bất thường, 1/3 có máu âm đạo một, 1/4 có đau bụng hạ vị 11 Chậm kinh: Do có thai làm tổ sẹo tử cung hầu hết trường hợp có chậm kinh thời gian từ chậm kinh đến xuất triệu chứng thực thể thay đổi tùy theo người bệnh Ra máu âm đạo thường xuất sớm chiếm khoảng 50% trường hợp Ra máu âm đạo tính chất một, máu sẫm màu [18] Khoảng 23,3% đau âm ỉ vùng bụng [18], triệu chứng đau không khác so với trường hợp dọa sảy thai hay chửa tử cung, cảm giác tức nặng, buồn Băng huyết: máu âm đạo ạt ≥ 500ml Có thể băng huyết tự nhiên Một vài trường hợp chảy máu cấp tính có nguy vỡ tử cung, dễ nhầm lẫn với sảy thai chửa ống cổ chảy máu gặp 10% trường hợp [36] Choáng máu cấp tính triệu chứng vỡ tử cung Lúc thăm khám lâm sàng bệnh nhân có triệu chứng bụng ngoại khoa [21] Không đau bụng, không huyết chiếm 13,64% [13] 1.3.6 Cận lâm sàng * Siêu âm Siêu âm phương pháp cận lâm sàng có giá trị chẩn đốn chửa vết mổ [49], [59] Đối với sản khoa có hai loại đầu dị: Siêu âm đường bụng: có tần số 2,5 đến 3,5 MHz Siêu âm đầu dò âm đạo: có tần số đến MHz Siêu âm đầu dò âm đạo Siêu âm đầu dò âm đạo xem phương tiện tốt sớm để chẩn đốn CVM [61] Siêu âm đầu dị âm đạo giúp chẩn đoán sớm CVM Trên mặt cắt dọc qua tử cung xác định xác vị trí túi ối đoạn eo tử cung ngang sẹo mổ cũ với độ nhạy 86,4 – 95% [48], [56], [12] * Tiêu chuẩn chẩn đoán CVM qua siêu âm [39] ... đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị, tiến hành nghiên cứu đề tài ? ?Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị bệnh nhân chửa vết mổ Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên? ??... DỤC VÀ ÐÀO TẠO BỘ Y TẾ ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y - DƯỢC ĐỖ THỊ LOAN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN CHỬA VẾT MỔ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI... điểm lâm sàng cận lâm sàng 37 3.3 Kết phương pháp điều trị 40 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 47 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 47 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng