Trang 1 ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN --- LÊ THỊ LY GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA GLUCOSE MÁU TRONG HỘI CHỨNG ĐÁP ỨNG VIÊM HỆ THỐNG VÀ NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN Ở TRẺ EM MẮC BỆNH TIM BẨM SINH CÓ PHẪU
TỔNG QUAN
Phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể
Sự ra đời của phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) đã mang lại sự sống cho bệnh nhân bị bệnh tim bẩm sinh phức tạp Trong những thập kỉ gần đây, trên thế giới cũng như trong nước có sự phát triển mạnh mẽ về khoa học kĩ thuật, các tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị, dự phòng vì thế mà các bệnh tim bẩm sinh đã từng bước được giải quyết một cách triệt để, đặc biệt là các bệnh lí tim bẩm sinh phức tạp ở trẻ sơ sinh
Bệnh tim bẩm sinh là những dị tật của cơ tim, buồng tim, van tim xảy ngay từ khi còn trong bào thai và vẫn còn tồn tại sau sinh Do cấu trúc tim bị khiếm khuyết khiến chức năng và hoạt động của tim bị ảnh hưởng, tuần hoàn máu trong cơ thể hoạt động bất thường [3]
* Xu thế chẩn đoán và phẫu thuật hiện nay
Bệnh tim bẩm sinh nếu không được phát hiện sớm có thể gây tử vong đáng tiếc do rối loạn tuần hoàn cấp tính, nhưng đa số là gây nên các biểu hiện lâm sàng đôi khi rất khác nhau do biến chứng hoặc biểu hiện ở các cơ quan khác trong cơ thể làm sai lạc chẩn đoán, chậm xử trí dẫn đến mất khả năng điều trị bệnh Xu hướng ngày nay là phát hiện các dị tật tim bẩm sinh sớm từ thời kì bào thai dựa vào siêu âm tim thai, chụp cộng hưởng từ tim dựng hình 3D, sàng lọc các dị tật với một số các macker chuyên biệt hay sự tiến bộ của kỹ thuật trong thông tim chẩn đoán, siêu âm tim chuyên sâu, việc tăng cường công tác đào tạo, các chương trình kết hợp giữa sản khoa và tim mạch nhi khoa, công tác chỉ đạo tuyến, phát triển hệ thống mạng lưới bệnh viện vệ tinh và chuyển giao kỹ thuật đã mang lại nhiều hiệu quả đáng kể trong việc chẩn đoán các dị tật bẩm sinh của tim [2],[12]
Các kỹ thuật điều trị cũng rất phát triển với chiến lược phẫu thuật sớm và triệt để, cùng với sự hỗ trợ tích cực, tiến bộ song hành của các kỹ thuật trong THNCT, bảo vệ cơ tim và quá trình hồi sức và quản lý bệnh nhân sau phẫu thuật đã làm cải thiện rất nhiều chất lượng cuộc sống bệnh nhân mắc tim bẩm sinh [18]
1.1.2 Tuần hoàn ngoài cơ thể
* Cấu trúc và cơ chế vận hành
Tuần hoàn ngoài cơ thể là một kỹ thuật nhằm thay thế tạm thời chức năng tim và phổi bởi một hệ thống cơ học nối vào các mạch máu của người bệnh
Máy THNCT bao gồm một màng trao đổi oxy thay thế chức năng phổi và một bơm nhằm thay thế chức năng tim Mục đích của THNCT cho phép phẫu thuật viên có thể sửa chữa các tổn thương trên một quả tim ngừng đập và phẫu trường không có máu [50]
Hình 1.1 Sơ đồ nguyên lý hoạt động của hệ thống THNCT [39]
Máu tĩnh mạch trở về tim từ nhĩ phải được dẫn lưu qua một hoặc hai canuyn tĩnh mạch về màng trao đổi oxy Tại đây, máu được trao đổi khí (hấp thụ O2 và thải trừ CO2) để đạt được các thành phần giống như ở máu sau khi qua phế nang
Máu động mạch, sau đó được chuyển qua một bơm để được bơm trở lại hệ thống động mạch của bệnh nhân qua đường động mạch chủ nhằm đảm bảo lưu lượng tuần hoàn và huyết áp hệ thống trong thời gian tim và phổi bệnh nhân ngừng hoạt động [11]
* Ảnh hưởng của tuần hoàn ngoài cơ thể đến một số cơ quan
- Tuần hoàn: Sự thay đổi đầu tiên về cấu trúc sau khi liệt tim là tăng tính thấm của mao mạch dẫn đến phù nề Điều này xảy ra sớm và có thể được ghi nhận ngay sau khi cặp động mạch chủ Các tổn thương liên quan đến cả nội mạc và tế bào cơ tim Nhiều thay đổi nghiêm trọng của cơ tim là hậu quả của thiếu máu cơ tim với sự mất cân bằng của Na + và thay đổi nồng độ Ca ++ Hậu quả dẫn tới suy chức năng thất trái sớm và gây ra hội chức cung lượng tim thấp ngay sau phẫu thuật [29] Tăng sức cản mạch máu ngoại vi do phóng thích các catecholamine, giảm các thụ cảm thể beta ở cơ tim, rối loạn vi tuần hoàn và tưới máu mô [43],[48]
- Hô hấp: Áp lực riêng phần oxy trong máu động mạch giảm do tăng khoảng chết và rối loạn thông khí/tưới máu Phù phổi do bạch cầu đa nhân trung tính bị kẹt ở phổi, giải phóng các chất trung gian hóa học, gốc tự do gây co mạch, tăng tính thấm, tổn thương màng tế bào [29],[48]
- Huyết học: Rối loạn đông máu do giảm số lượng và chất lượng tiểu cầu, giảm yếu tố đông máu, chưa trung hòa hết Heparin [48]
- Đáp ứng viêm hệ thống: các yếu tố viêm được giải phóng như bổ thể, cytokine, interleukin hoạt hóa gây tăng tính thấm thành mạch, phù thoát dịch gian bào, đáp ứng với thần kinh nội tiết gây tăng tiết catecholamine, cortisone, glucagon [48],[43]
- Rối loạn chức năng thận: Chức năng ống thận giảm do bị ức chế bởi hạ thân nhiệt, giảm tưới máu thận gây thiếu máu tế bào ống thận, chết tế bào ống thận, giảm lưu lượng lọc cầu thận [48]
* Tác động của tuần hoàn ngoài cơ thể với các biến chứng sau mổ
Tuần hoàn ngoài cơ thể là quá trình không sinh lý làm gia tăng nhiều biến chứng trong giai đoạn hồi sức sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh Trong suốt thời gian THNCT, cung lượng tim và huyết áp trung bình được kiểm soát dễ dàng Tuy nhiên, thời gian này mô được tưới máu bởi dòng vô mạch và máu tiếp xúc với những bề mặt không sinh lý của hệ thống THNCT Điều này gây giảm tưới máu mô, giảm sự trao đổi oxy mô, giảm sự dẫn lưu của dòng bạch huyết và tăng khuếch đại phản ứng viêm Có sự tương quan giữa thời gian THNCT và tình trạng đáp ứng viêm hệ thống Thời gian THNCT càng dài thì càng làm tăng khả năng rối loạn các hệ cơ quan khác sau phẫu thuật dẫn đến làm chậm quá trình hồi phục, ảnh hưởng đến các biến chứng và kết quả điều trị sau mổ [59].
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và nhiễm trùng bệnh viện ở bệnh nhân
1.2.1 Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống
- Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống được định nghĩa là các lâm sàng tạo ra do kích hoạt toàn bộ hệ thống miễn dịch cơ thể [26]
Tỷ lệ mắc SIRS tại các khoa hồi sức là rất cao, ảnh hưởng đến 1/3 tổng số bệnh nhân nội viện và trên 50% tổng số bệnh nhân ICU Tỉ lệ nhiễm trùng và nhiễm trùng huyết tăng theo số lượng tiêu chí SIRS được đáp ứng và mức độ ngày càng gia tăng của hội chứng nhiễm trùng [13] Tiên lượng của đáp ứng viêm hệ thống có liên quan đến mức độ nghiên trọng của phản ứng viêm được phản ánh qua tình trạng sốc và rối loạn chức năng các cơ quan [13] Đối với bệnh nhân sau phẫu thuật tim, theo một số nghiên cứu tỉ lệ xuất hiện đáp ứng viêm hệ thống ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh dao động 8,9 – 39% Tỉ lê tử vong ở các bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở có biến chứng SIRS là 7% [30]
* Đáp ứng viêm hệ thống sau phẫu thuật tim mạch
THNCT là một phương thức tuần hoàn có kiểm soát, rất quan trọng với phần lớn các ca phẫu thuật sửa chữa tim [56] SIRS thường được quan sát thấy ở trẻ em sau phẫu thuật tim mở và có liên quan đến cả bắc cầu tim phổi và chấn thương phẫu thuật [25] Sau phẫu thuật tim, kích hoạt các quá trình viêm thông qua kích hoạt tế bào và các chất trung gian gây viêm Trong bối cảnh này, sự kích hoạt tế bào bạch cầu, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, basophil, tế bào nội môi, tế bào cơ và tế bào gan Có sự gia tăng lưu thông của các phân số bổ thể (chủ yếu là C3a, C4a, C5a), cytokin (chủ yếu là yếu tố hoại tử khối u alpha lớp 1,6,8,10 interleukin), histamin và các phân tử bám dính Yếu tố gây viêm khuếch đại và có thể liên quan đến các biểu hiện lâm sàng xảy ra [48],[51],[56]
Do đó, cơ chế sinh lý bệnh của SIRS liên quan đến rò rỉ mao mạch nói chung qua trung gian cytokin, sau đó là thiếu dịch nội mạch, phù nề toàn thân, tổn thương tuần hoàn và thay đổi vi tuần hoàn Quá trình điều hòa có thể làm suy giảm thêm chức năng của phổi, cơ tim, thận, gan, ruột và não [25],[51]
* Chẩn đoán và chiến lược điều trị
Tiêu chuẩn chẩn đoán SIRS: Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống được xác định khi có ít nhất 2/4 tiêu chuẩn, 1 trong 2 tiêu chuẩn bắt buộc là có bất thường về thân nhiệt và bạch cầu máu ngoại vi [26]:
+ Thân nhiệt trung tâm > 38 độ C hoặc < 36 độ C
+ Nhịp tim nhanh theo tuổi hoặc nhịp tim chậm ở trẻ dưới 1 tuổi
+ Nhịp thở nhanh theo tuổi hoặc PaCO2 < 32 mmHg
+ Bạch cầu tăng hoặc giảm theo tuổi
Các chiến lược điều trị: việc phát triển các chiến lược để kiểm soát phản ứng viêm sau phẫu thuật tim hiện đang là trọng tâm của những nghiên cứu Các kĩ thuật đa dạng, bao gồm: duy trì ổn định huyết động, giảm thiểu tiếp xúc với mạch CPB và các tác nhân dược lý và điều hòa miễn dịch đã được đánh giá trong các nghiên cứu lâm sàng [66]
* Xu thế nghiên cứu và dự đoán
Hiểu rõ hơn về phản ứng viêm đối với phẫu thuật tim có thể là chìa khóa để phát triển chiến lược thành công nhằm giảm thiểu tỉ lệ mắc bệnh của bệnh nhân
[66] Ngày nay xu thế nghiên cứu và ứng dụng khoa học trong công cuộc phát triển các phương thức mới trong phẫu thuật tim mạch thúc đẩy các phương pháp dự đoán, tiên lượng yếu tố nguy cơ sau phẫu thuật được tiến hành nghiên cứu sâu rộng hơn Trong khi đó đáp ứng viêm hệ thống là biến chứng thường gặp trong giai đoạn hồi sứu sau phẫu thuật Dự đoán đáp ứng viêm hệ thống dựa trên các chỉ số cận lâm sàng đã được đưa vào thực hiện nghiên cứu và cho kết quả khả quan Nghiên cứu của tác giả Zi-Hua-Zang năm 2022 tại bệnh viện TEDA Trung Quốc dự đoán hội chứng đáp ứng viêm hệ thống dựa trên chỉ số glucose máu xác định độ nhạy, độ đặc hiệu của xét nghiệm [23]
Nhiễm trùng bệnh viện là nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế Nhiễm trùng bệnh viện là nhiễm trùng bắt đầu xảy ra sau khi người bệnh nhập viện sau
48 giờ (2 ngày) mà trước đó người bệnh không có biểu hiện nhiễm trùng hay bất kỳ dấu hiệu nào đang trong thời kỳ ủ bệnh [10]
Tỉ lệ nhiễm trùng bệnh viện nói chung ở các nước phát triển khác nhau dao động trong khoảng 3,2-12% Hiện tỉ lệ hiện nhiễm ở các nước châu âu trung bình là 7,1% [60] Đối với nhóm đối tượng bệnh nhân sau phẫu thuật tim mạch có tuần hoàn ngoài cơ thể, tỉ lệ bệnh nhân có nhiễm trùng bệnh viện trong giai đoạn hồi sức theo một số nghiên cứu là 12,9-39% Nhiễm trùng bệnh viện sau phẫu thuật tim ở trẻ em vẫn là nguyên nhân đáng kể gia tăng biến chứng, tỉ lệ tử vong và tăng thời gian nằm viện Tỉ lệ tử vong do nhiễm trùng bệnh viện theo nghiên cứu của Glenn JR và Whitman là 17% Nhiễm trùng bệnh viện xác định là yếu tố độc lập gây tử vong ở bệnh nhân hậu phẫu [33]
Các yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm trùng nặng sau phẫu thuật bao gồm: truyền máu, sốc, mức độ phức tạp của phẫu thuật, đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian nằm ICU, tăng đường máu [25]
Chẩn đoán nhiễm trùng bệnh viện: áp dụng theo tiêu chuẩn xác định ca bệnh nhiễm trùng bệnh viện của Bộ Y Tế năm 2017 Tiêu chuẩn này được xây dựng dựa theo “Tiêu chuẩn chẩn đoán một số loại biến cố, nhiễm trùng bệnh viện thường gặp
“của Trung tâm kiểm soát và Phòng ngừa bệnh dịch Hoa Kỳ (CDC) [10]
Tiêu chuẩn chẩn đoán một số trùng trùng bệnh viện thường gặp sau phẫu thuật tim mở:
- Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP): Chẩn đoán viêm phổi liên quan đến thở máy sau 48 giờ kể từ khi đặt ống nội khí quản, xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng/ xét nghiệm và tổn thương trên phim phổi, theo các tiêu chuẩn sau:
Các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm: ít nhất là một trong các dấu hiệu sau + Nhiệt độ > 38ºC hoặc < 36ºC loại trừ các nguyên nhân khác
+ Tăng bạch cầu (≥ 12 x 10 9 /L) hoặc giảm bạch cầu (≤ 4 x 10 9 /L)
Và ít nhất hai trong các dấu hiệu sau
+ Đờm mủ hoặc thay đổi tính chất của đờm hoặc tăng tiết đờm hoặc tăng nhu cầu hút đờm
+ Ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh
+ Xét nghiệm khí máu xấu đi: giảm oxy máu, tăng nhu cầu oxy hoặc cần thở máy
Tổn thương trên phim phổi: Tổn thương mới xuất hiện hoặc tổn thương tiến triển trên phim phổi và không mất đi nhanh, có thể chụp X-quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính phổi Các dạng tổn thương trên phim phổi có thể gặp là: thâm nhiễm, đông đặc, tạo hang [14]
- Nhiễm trùng huyết liên quan tới thiết bị TMTT (CLABSI)
Thiết bị TMTT được lưu trên người bệnh ≥ 2 ngày tính từ ngày biến cố trở về trước Hoặc
Thiết bị TMTT được lưu trên người bệnh ≥ 2 ngày, được loại bỏ vào ngày biến cố hoặc hoặc vào ngày trước ngày biến cố
Chú ý: nếu thiết bị TMTT được loại bỏ và đặt lại trong cùng ngày tại cùng vị trí hoặc khác vị trí được coi lưu TMTT liên tục [10]
* Chiến lược điều trị: Điều trị nhiễm trùng bệnh viện tùy thuộc vào vị trí và căn nguyên nhiễm trùng [4]
- Chiến lược sử dụng kháng sinh: theo căn nguyên Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối tương quan giữa việc sử dụng kháng sinh và mức độ kháng thuốc của các vi khuẩn Sử dụng kháng sinh không thích hợp sẽ làm phát sinh nhiều vi khuẩn kháng thuốc, đặc biệt là trong các đơn vị hồi sức
- Nhiễm trùng liên quan đến ống thông: Kĩ thuật vô khuẩn nghiêm ngặt liên quan đến ống thông Chăm sóc ống thông rất cần thiết để phòng ngừa nhiễm trùng Rút ống thông càng sớm càng tốt
Dự phòng giám sát nhiễm trùng bệnh viện
Cập nhật và đào tạo chuyên môn kĩ thuật vô khuẩn [14]
* Xu thế nghiên cứu và dự đoán
Vai trò tiên lượng của nồng độ glucose máu ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim bẩm sinh có tuần hoàn ngoài cơ thể
1 3.1 Sự thay đổi của nồng độ glucose máu sau phẫu thuật
1.3.1.1 Chuyển hóa carbohydrat và điều hòa nồng độ glucose trong máu
Sản phẩm cuối cùng của quá trình tiêu hóa carbohydrate ở đường tiêu hóa là gluocose, fructose và galactose, trong đó glucose chiếm 80% Sau khi được hấp thu từ đường tiêu hóa, phần lớn fructose và đa số galactose được nhanh chóng chuyển thành glucose tại gan Do đó, rất ít fructose và galactose hiện diện trong máu tuần hoàn Glucose trở thành con đường chủ yếu cuối cùng cho sự vận chuyển carbohydrate đến các tế bào [1],[37]
Hình 1.2 Sự chuyển đổi giữa 3 dạng monosaccharides - glucose, fructose, galactose - trong tế bào gan [37]
Trước khi glucose được sử dụng bởi các tế bào của các mô trong cơ thể, nó phải được vận chuyển qua màng tế bào vào trong bào tương thông qua cơ chế khuếch tán tăng cường Sau khi vài trong tế bào glucose trải qua quá trình đường phân gồm 10 phản ứng hóa học với các enzyme xúc tác để tạo thành acid pyruvic Sau đó acid pyruvic được biến đổi thành acetyl coenzyme A và acetyl coenzyme A đi vào chu trình Krebs và sản sinh năng lượng cho tế bào dưới dạng ATP [37]
Kiểm soát glucose máu rất quan trọng vì glucose là chất dinh dưỡng duy nhất cho các tế bào não, võng mạc và tế bào mầm tuyến sinh dục Điều hòa chuyển hóa glucose trong cơ thể chịu tác động của rất nhiều hormon
Cả insulin và glucagon đều đóng vai trò quan trọng trong hệ thống kiểm soát ngược để duy trì giá trị glucose máu bình thường Khi hạ glucose máu nặng, Epinephrine được tiết ra bởi tuyến thượng thận làm tăng phóng thích, cả hormone tăng trưởng và cortisol được bài tiết ra đáp ứng với tình trạng hạ đường huyết kéo dài [37]
1.3.1.2 Nồng độ glucose máu ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh
Rối loạn glucose máu có tỉ lệ rất cao và thường găp trong các đơn vị hồi sức bao gồm hồi sức sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh Rối loạn glucose máu gặp chủ yếu là tăng nồng độ glucose [1],[6],[8]
* Cơ chế tăng glucose máu ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim:
Trong bối cảnh cuộc phẫu thuật tim, sự thay đổi trong quá trình THNCT có liên quan đến sự rối loạn cân bằng nội môi thường xuyên dẫn đến tăng glucose máu sau phẫu thuật [59]
- Phản ứng căng thẳng trong phẫu thuật
Liên quan đến phản ứng căng thẳng do phẫu thuật, người ta đã xác định rõ ràng rằng các hormone gây căng thẳng như catecholamine glucogen (tức là epinephrine), glucagon và cortisol được giải phóng vào tuần hoàn, có liên quan đến sự thay đổi chuyển hóa insulin và glucose Catecholamine tạo glucose có tác dụng bằng cách ức chế bài tiết insulin và tăng sản lượng glucose ở gan bằng cách kích thích tân tạo glucose và phân giải glycogen Tình trạng kháng insulin do Cortisol gây ra là do giảm phản ứng của thụ thể insulin ở các mô gan và ngoại biên Căng thẳng phẫu thuật làm tăng nồng độ catecholamine glucogen, cortisol và glucagon, và do đó làm tăng nồng độ glucose huyết tương tổng thể bằng cách tăng sản xuất glucose trong máu và giảm sự hấp thu glucose ở mô Kết hợp những tác dụng nội sinh này trong quá trình phẫu thuật tim mở là việc sử dụng ngoại sinh các thuốc tăng co bóp cơ tim dựa trên catecholamine và trong một số trường hợp sử dụng glucocorticoid ngoại sinh [59]
Hạ thân nhiệt gián tiếp làm tăng nồng độ glucose trong máu Khi bắt đầu hạ thân nhiệt, hoạt động giao cảm tăng lên dẫn đến nồng độ catecholamine và axit béo tự do tăng cao, như mô tả ở trên, dẫn đến giảm tiết insulin và tăng sức đề kháng của mô đối với insulin Sự gia tăng giải phóng catecholamine kết hợp với sự suy giảm hấp thu glucose ở ngoại vi ở cấp độ mô do hạ thân nhiệt Sự giảm insulin cũng do làm mát các đảo nhỏ Langerhans, nơi chịu trách nhiệm tiết insulin Tác dụng thứ ba của hạ thân nhiệt là hạ kali máu Hạ kali máu có liên quan đến tình trạng kháng insulin và tăng đường huyết Do đó, ba yếu tố đóng vai trò làm tăng nồng độ glucose trong điều kiện hạ thân nhiệt: tăng nồng độ catecholamine, tác dụng hạ nhiệt lên tuyến tụy và hạ thân nhiệt gây hạ kali máu [59]
Tăng oxy máu trong TNCT là yếu tố quan trọng liên quan đến sự thay đổi nồng độ glucose Sự gia tăng mức glucose được cho là do tác động ảnh hưởng của tình trạng tăng oxy máu trong việc giảm tổng số chất vận chuyển GLUT4 Hơn nữa, PaO2 tăng làm tăng biểu hiện thụ thể glucagon ở gan, do đó làm tăng quá trình phân hủy glycogen Ý nghĩa là tăng oxy máu trong phẫu thuật tim mạch có thể gây ra tình trạng tăng glucose máu sau mổ [59]
Heparin được biết là làm tăng tổng lượng axit béo tự do trong máu khi dùng theo cách phụ thuộc vào liều lượng Người ta đã xác định rằng axit béo tự do trong máu tăng lên sẽ gây ra tình trạng kháng insulin ở người thông qua việc ức chế hoạt động vận chuyển glucose và quá trình đường phân trong cơ Hơn nữa, các axit béo tự do tăng cao cạnh tranh hiệu quả với glucose để được các mô ngoại biên hấp thu Liều ban đầu của heparin được truyền trước khi bắt đầu chạy máy kết hợp với heparin được thêm vào mạch chính gián tiếp gây tăng glucose máu bằng cách tăng axit béo tự do trong tuần hoàn và do đó làm giảm tái hấp thu glucose ở các mô ngoại biên [59]
Một trong những nguyên nhân hợp lý của tăng nồng độ glucose là do lượng insulin trong máu giảm Khi thực hiện THNCT, dòng chảy không theo nhịp có thể dẫn đến giảm tưới máu ở một số cơ quan quan trọng như tuyến tụy, do đó làm giảm khả năng sản xuất insulin của tuyến tụy Một lời giải thích khác cho việc giảm insulin trong THNCT có thể là sự gắn kết của protein insulin với mạch, tuy nhiên, giả thuyết thứ hai này vẫn chưa được thử nghiệm [59]
* Sự thay đổi nồng độ glucose máu trong và sau phẫu thuật tim mở
Nồng độ glucose máu được tiến hành kiểm tra tại các thời điểm thông qua xét nghiệm khí máu động mạch, tiến hành theo tuần tự theo quy trình tại các đơn vị hồi sức Khi tiến hành khảo sát sự thay đổi nồng độ glucose máu trong nghiên cứu tại các đơn vị hồi sức tim mạch khác nhau trên thế giới cho thấy kết quả chủ yếu của tác động sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh là tình trạng tăng glucose máu [16],[34],[49],[42],[1]
Tác giả Fibra Falcao Moga Hari
Năm 2012 2008 2011 2015 2018 Địa điểm Iran Mỹ Canada Anh Việt Nam
Tỉ lệ tăng glucose máu 86% 97% 90% 78% 89%
1.3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi nồng độ glucose máu sau phẫu thuật
PH của dịch kẽ trong các mô trao đổi chất dễ dàng thay đổi và có thể góp phần vào sự khởi đầu của insulin resistance thông qua việc giảm ái lực insulin với thụ thể của nó Sự acid hóa của chất lỏng có thể làm giảm liên kết insulin với thụ thể insilin và giảm sự hấp thu glucose vào tế bào Nhiễm toan với độ PH thấp hơn tạo nên các tác dụng phức tạp bao gồm rối loạn trong các hoạt động bình thường của các hệ thống enzyme tham gia vào nhiều giai đoạn chuyển hóa carbohydrate và khoáng chất, ức chế hoạt động của insulin, tăng dị hóa và giảm thuyên tắc trong các mô [31]
Các tác động này gây ra sự tăng glucose máu ở bệnh nhân hồi sức sau phẫu thuật tim bẩm sinh
Nghiên cứu của tiến sĩ James J DiNicolantonio tại viên tim thành phố kansas, Hoa Kì thành phố Saint Lukes Mid, tại Mỹ năm 2021 đã chỉ ra rằng nhiễm toan chuyển hóa như một động lực của kháng insulin, nhóm nguyên nhân trong đó bao gồm các bệnh nhân sau phẫu thuật tim bẩm sinh [31]
Tăng lactate ở bệnh nhân nhi sau phẫu thuật tim nêu bật hai loại tăng lactatemia:
Loại A, thứ phát do cung cấp oxy không đầy đủ và thiếu oxy mô
Loại B, ở bệnh nhân phẫu thuật tim nhi khoa sau phẫu thuật phần lớn phản ánh tăng glycolysis driven bởi phản ứng căng thẳng
Phản ứng stress của phẫu thuật tim dẫn đến giải phóng catecholamine nội sinh làm tăng glycolysis và gluconeogenesis, thúc đẩy sản xuất glucose và lactate Phản ứng căng thẳng, cùng vớisteroid ngoại sinh thứ ba, dẫn đến gluconeogenesis và dị hóa Glucose huyết thanh đại diện cho một dấu ấn sinh học độc lập của trạng thái căng thẳng [58]
Hậu quả của quá trình này gây tăng đồng độ glucose trong máu
Các nghiên cứu trong nước và quốc tế về glucose ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh
Nghiên cứu đầu tiên về kiểm soát chặt glucose máu ở trẻ em được thực hiện bời Vlasselaers và cộng sự [65] vào năm 2010 trên trẻ em hậu phẫu ghi nhận kiểm soát glucose máu chặt làm giảm đáp ứng viêm, giảm nồng độ troponin sau phẫu thuật, giảm tỉ lệ nhiễm trùng thứ phát sau phẫu thuật, rút ngắn thời gian nằm tại ĐVSSĐB và cải thiện tỉ lệ sống sót ở ĐVSSĐB
Thử nghiệm lâm sáng của tác giả Agus (SPECS) trên trẻ em 0-36 tháng tuổi sau phẫu thuật tim bẩm sinh tại Boston với glucose máu mục tiêu là 80-110 mg/dl ghi nhận không cải thiện tử vong và biến chứng ở nhóm kiểm soát chặt glucose máu Tuy nhiên, kết quả này là do ngưỡng glucose máu mục tiêu lựa chọn thực sự không phải là bình thường theo tuổi [22]
Thử nghiệm của Macrae và cộng sự vào năm 2010 trên 1369 trẻ bệnh nặng, trong đó 60% trẻ hậu phẫu tim với mức glucose máu mục tiêu 72-126 mg/dl, ghi nhận kiểm soát glucose máu chặt không ảnh hưởng trên tử vong, nhưng có làm giảm thời gian nằm viện và giảm tỉ lệ suy thận cấp [47] Đối với lứa tuổi sơ sinh, nghiên cứu của Joseph W Rossano và cộng sự vào năm 2008 trên trẻ sơ sinh sau phẫu thuật chuyển vị đại động mạch với mức glucose máu mục tiêu là 80-110 mg/dl ghi nhận tăng glucose máu không gây hại đối với trẻ sau phẫu thuật tim bẩm sinh, và trẻ được kiểm soát glucose máu làm tăng nguy cơ hạ glucose máu tăng các biến chứng sau phẫu thuật [53]
Nghiên cứu của tác giả Vlasselaers Dick và cộng sự trên trẻ sơ sinh trải qua phẫu thuật sửa chữa chuyển vị đại động mạch và thân chung động mạch lại cho thấy kiểm soát chặt glucose máu ở mức mục 2tiêu 50-80 mg/dl trong và sau phẫu thuật giúp bảo vệ tế bào cơ tim và giảm phản ứng viêm [22]
Nghiên cứu của tác giả Camden L Hebson và cộng sự cho thấy phác đồ kiểm soát glucose máu ở trẻ sơ sinh sau phẫu thuật tim là an toàn và hiệu quả với mức glucose máu mục tiêu là 80-100 mg/dl [38]
Nghiên cứu của tác giả Andrew R Yates và cộng sự năm 2006 tại trung tâm tim mạch Bệnh viện Nhi Columbuscho thấy mối liên quan giữa tăng glucose máu liên quan đến thời gian lưu trú ICU, thời gian nằm viện và thời gian thở máy ở nhóm bệnh nhân sau phẫu thuật tim lâu hơn [69]
Tại Việt Nam, nghiên cứu của tác giả Huỳnh Khiêm Huy về ảnh hưởng của tăng glucose máu sau phẫu thuật tim ở trẻ em từ 1 tháng đến 14 tuổi thực hiện tại viện tim Tâm Đức vào năm 2014 [6] Tác giả ghi nhận tỉ lệ tăng glucose máu sau phẫu thuật tim bẩm sinh ở trẻ em là 82,3%, các yếu tố liên quan đến tăng glucose máu sau phẫu thuật gồm có bệnh tim bẩm sinh tím trước phẫu thuật, có dùng corticoid và có truyền máu và nhóm bệnh nhân có tăng glucose máu sau phẫu thuật có tỉ lệ nhiễm trùng hậu phẫu cao hơn, thời gian nằm hồi sức và thời gian thở máy lâu hơn [6]
Nghiên cứu của tác giả Bùi Thị Thu An về tăng glucose máu sau phẫu thuật mở tim bẩm sinh ở trẻ từ 0 đến 36 tháng từ tháng 1 năm 2016 đến tháng 1 năm
2017 tại khoa hồi sức ngoại bệnh viện Nhi Đồng 1 về tăng glucose máu và hồi sức sau phẫu thuật tim bẩm sinh [1]
Nghiên cứu của tác giả Lê Minh Khôi và Nguyễn Thị Băng Sương về thực trạng và tác động của tăng glucose máu trong giai đoạn hậu phẫu ở bệnh nhân mổ tim mở có hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể năm 2012 tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
Tính ứng dụng của đề tài
Hiên nay các trung tâm phẫu thuật tim mạch mở ra ngày càng nhiều ở Việt Nam và ngày càng phẫu thuật điều trị các tật tim phức tạp Chính vì vậy, vấn đề hồi sức sau phẫu thuật tim cũng rất quan trọng Và kiểm soát glucose máu sau phẫu thuật tim để cải thiện kết quả phẫu thuật, giảm tỉ lệ tử vong và di chứng cũng là một trong các mục tiêu quan trọng trong điều trị Nghiên cứu về giá trị tiên lượng của chỉ số glucose máu trong phẫu thuật tim mở ở trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh còn hạn chế Tại bệnh biện NhiTrung Ương, phẫu thuật tim ngày càng phát triển nhưng chưa có một nghiên cứu nào về vấn đề này Vì vậy, đề tài nghiên cứu này sẽ giúp cho tiên lượng bệnh nhân sau phẫu thuật tim bẩm sinh thông qua chỉ số glucose máu.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm những bệnh nhân được phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh, điều trị hồi sức tại khoa Điều trị tích cực Ngoại tim mạch – Bệnh viện Nhi Trung Ương trong thời gian từ tháng 3 năm 2023 đến tháng 9 năm 2023
- Được chẩn đoán xác định bệnh tim bẩm sinh bằng siêu âm tim và/hoặc thông tim tại Bệnh viện Nhi Trung Ương
- Có thang điểm nguy cơ phẫu thuật tim mạch RACHS-1 ≥ 2
- Được phẫu thuật tim mở dưới THNCT
- Gia đình bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
- Bệnh nhân được chẩn đoán hoặc điều trị đái tháo đường type 1 hoặc 2 trước phẫu thuật
- Bệnh nhân có dùng corticoid trước phẫu thuật 1 tuần
- Bệnh nhân tử vong trong phẫu thuật hoặc ngay sau thời điểm phẫu thuật mà chưa được đưa về hồi sức tại khoa Điều trị tích cực Ngoại tim mạch
- Không thu thập đủ số liệu phục vụ nghiên cứu.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 7 năm 2022 đến tháng 9 năm 2023
- Địa điểm nghiên cứu: Khoa điều trị tích cực Ngoại Tim mạch – Trung tâm tim mạch, Bệnh viện Nhi Trung Ương.
Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu, cắt ngang: theo dõi diễn tiến nồng độ glucose máu theo thời gian (trong phẫu thuật và hồi sức sau phẫu thuật) và tìm mối tương quan với các biến chứng, kết quả điều trị giai đoạn hồi sức sau phẫu
2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Cỡ mẫu được tính theo công thức ước tính cỡ mẫu để xác định độ nhạy, độ đặc hiệu cho một chỉ số xét nghiệm
- Trong đó: n là cỡ mẫu cần thiết
Pb là tỷ lệ mắc bệnh hoặc tình trạng bệnh lý
FP + TN là tỷ lệ dương tính giả + âm tính thật z: là hệ số tin cậy: với α = 0,05 thì z 1−α 2 2 ⁄ = 1,96
Pđh là độ đặc hiệu khi sử dụng Glucose để tiên lượng SIRS w: độ chính xác mong muốn
Với Pb (tỷ lệ bị SIRS) = 0,39[23], Pnhạy = 0.75, w = 0,05 thì cỡ mẫu tối thiểu ước tính là n = 240
Với Pb (tỷ lệ bị HAI) = 0,25[55], Pnhạy = 0.75, w = 0,05 thì cỡ mẫu tối thiểu ước tính là n = 196
Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện, những bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chọn mẫu được đưa vào nghiên cứu
Trong nghiên cứu này chúng tôi thu thập được 300 bệnh nhân nghiên cứu.
Chỉ số nghiên cứu
2.4.1 Các chỉ số về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Tỉ lệ bệnh nhân theo giới
- Tỉ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi phẫu thuật
- Tỉ lệ trẻ theo nhóm cân nặng
- Tỉ lệ bệnh nhân theo thang điểm nguy cơ phẫu thuật tim mạch (RACHS-1)
- Tỉ lệ bệnh nhân theo mức độ suy tim trước phẫu thuật theo Ross
- Tỉ lệ bệnh nhân có viêm phổi trước phẫu thuật
- Tỉ lệ bệnh nhân có thở máy trước phẫu thuật
- Tỉ lệ bệnh nhân có thở oxy trước phẫu thuật
- Tỉ lệ bệnh nhân thở khí trời trước phẫu thuật
- Tỉ lệ bệnh nhân theo phân loại tim bẩm sinh
- Giá trị trung vị, khoảng tứ phân vị, giá trị lớn nhất, giá trị nhỏ nhất của thời gian THNCT
- Giá trị trung vị, khoảng tứ phân vị, giá trị lớn nhất, giá trị nhỏ nhất của thời gian cặp ĐMC
- Giá trị trung vị, khoảng tứ phân vị, giá trị lớn nhất, giá trị nhỏ nhất của thời gian thở máy
- Giá trị trung vị, khoảng tứ phân vị, giá trị lớn nhất, giá trị nhỏ nhất của thời gian dùng thuốc vận mạch
- Giá trị trung vị, khoảng tứ phân vị, giá trị lớn nhất, giá trị nhỏ nhất của thời gian nằm hồi sức
- Giá trị trung vị, khoảng tứ phân vị, giá trị lớn nhất, giá trị nhỏ nhất của thời gian nằm viện sau phẫu thuật
2.4.2 Các chỉ số nghiên cứu phục vụ mục tiêu 1
- Giá trị trung bình, trung vị, khoảng tứ phân vị của chỉ số glucose máu tại
2.4.3 Các chỉ số nghiên cứu phục vụ mục tiêu 2
- Tỉ lệ đáp ứng viêm hệ thống sau phẫu thuật
- So sánh nồng độ glucose máu tại các thời điểm giữa hai nhóm có đáp ứng viêm hệ thống và không có đáp ứng viêm hệ thống sau mổ
- Khả năng dự đoán đáp ứng viêm hệ thống của glucose mái tại các thời điểm nghiên cứu: Diện tích đường cong ROC (AUC), độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị điểm cắt
- Khả năng dự đoán đáp ứng viêm hệ thống của glucose máu tại thời điểm 12 giờ sau phẫu thuật khi kết hợp với thời gian THNCT trên 96.5 phút, thời gian cặp ĐMC trên 64.5 phút, tuổi phẫu thuật dưới 6 tháng, cân nặng phẫu thuật đưới 5 Kg: Diện tích đường cong ROC (AUC), độ nhạy, độ đặc hiệu
- Phân tích bằng hồi quy đơn biến tìm yếu tố giúp tiên lượng đáp ứng viêm hệ thống
- Phân tích bằng hồi quy đa biến tìm yếu tố giúp tiên lượng độc lập đáp ứng viêm hệ thống
- Tỉ lệ đáp nhiễm trùng bệnh viện sau phẫu thuật
- So sánh nồng độ glucose máu tại các thời điểm giữa hai nhóm nhiễm trùng bệnh viện và không có nhiễm trùng bệnh viện sau phẫu thuật
- Khả năng dự đoán nhiễm trùng bệnh viện của glucose mái tại các thời điểm nghiên cứu: Diện tích đường cong ROC (AUC), độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị điểm cắt
- Khả năng dự đoán nhiễm trùng bệnh viện của glucose máu tại thời điểm 12 giờ sau phẫu thuật khi kết hợp với thời gian THNCT trên 96,5 phút, thời gian cặp ĐMC trên 76,5 phút, tuổi phẫu thuật dưới 6 tháng, cân nặng phẫu thuật đưới 5 kg: Diện tích đường cong ROC (AUC), độ nhạy, độ đặc hiệu
- Phân tích bằng hồi quy đơn biến tìm yếu tố giúp tiên lượng nhiễm trùng bệnh viện
- Phân tích bằng hồi quy đa biến tìm yếu tố giúp tiên lượng độc lập nhiễm trùng bệnh viện.
Biến số và định nhĩa các biến số
2.5.1 Biến số về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Giới tính: Biến nhị phân, gồm nam, nữ
- Tuổi (ngày): Biến liên tục, được tính từ ngày sinh đến ngày phẫu thuật, chia thành 2 nhóm tuổi: < 6 tháng và ≥ 6 tháng
- Cân nặng (kg): Biến liên tục, trẻ được cân khi khám đánh giá trước phẫu thuật, chia thành 2 nhóm cân nặng: < 5kg và ≥ 5 kg
- Phân loại tim bẩm sinh của đối tượng nghiên cứu: dựa vào kết quả siêu âm tim hoặc thông tim
- Điểm RACHS-1 phân độ theo thang điểm nguy cơ phẫu thuật tim mạch từ 2- 6 Biến phân loại
- Phân độ suy tim trước phẫu thuật theo thang điểm Ross (phụ lục 3) Biến phân loại
- Tim bẩm sinh: Biến nhị phân, có tím hay không tím
- Thời gian chạy máy THNCT (phút): Biến liên tục, được tính từ khi bắt đầu chạy THNCT cho đến khi kết thúc
- Thời gian cặp ĐMC (phút): Biến liên tục, được tính từ khi cặp ĐMC được đặt cho đến khi mở cặp động mạch chủ Được chia làm 2 nhóm : Nhóm kéo dài khi thời gian thở máy ≥ 75 bách phân vị thời gian thở máy của mẫu nghiên cứu, nhóm không kéo dài khi thời gian thở máy < 75 bách phân vị thời gian thở máy của mẫu nghiên cứu
2.5.2 Các biến số và định nghĩa biến số cho mục tiêu 1
- Chỉ số glucose máu (mmol/l): từ xét nghiệm khí máu động mạch Biến liên tục, trình bày dưới dạng trung vị tại từng thời điểm T0, T1, T2, T3, T4, T5, T6, T7, T8 Giá trị Glucose tại các thời điểm: T0, T1, T2, T3, T4, T5, T6, T7, T8 tương ứng trong phẫu thuật (sau thả kẹp động mạch chủ), sau phẫu thuật nhập khoa CICU và sau phẫu thuật (6h, 12h, 24h, 48h, 72h), sau phẫu thuật ngày 4, sau phẫu thuật ngày 5
Tiêu chuẩn về glucose máu
Theo liên hiệp các nhà nội tiết học và hội tiểu đường Hoa Kỳ (American Association of Clinical Endocrinologist and American Diabetes Association) [19]:
- Tăng glucose máu được xác định khi có bất kỳ giá trị glucose máu nào trên 140 mg/dl (>7,8 mmol/l)
- Hạ glucose máu được xác định khi có bất kỳ giá trị glucose máu ở thời điểm nào dưới 70 mg/dl (5kg) dùng Glucose 5%; Natri clorua 10%: 0 ml; Kaliclorua 10% 15ml; Canxi gluconate 10%: 5ml; Magie sulphat 15%: 3 ml; Heparin 500UI (tỷ lệ 1UI/1ml dịch pha)
Dinh dưỡng đường tiêu hóa được thực hiện khi chức năng đường ruột cho phép, bệnh nhân ổn định tình trạng huyết động, hô hấp đảm bảo tưới máu hệ thống và tưới máu ruột tốt Có thể sử dụng sữa mẹ/sữa công thức phù hợp Tốc độ sữa ban đầu 1ml/kg/ giờ, 3 giờ cho ăn 1 lần với trẻ 25kg Giảm tốc độ dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch khi bắt đầu cho ăn đường tiêu hóa
* Điều chỉnh rối loạn glucose máu
- Không có triệu chứng: glucose 20 %: 1 ml/kg truyền tĩnh mạch tron g
- Có co giật: 1-2ml/kg glucose 20% , tĩnh mạch chậm, thay dịch duy trì lên glucose 10%, kiểm soát glucose máu hàng giờ
Tăng glucose máu: dùng insulin khi glucose máu > 12 mmol/l
- Insulin 0.05-0.1 UI/kg/h, kiểm soát glucose máu hàng giờ
- Khi glucose máu < 12 mmol/l thì ngừng insulin và kiểm tra lại hàng giờ cho đến khi nồng độ glucose ở ngưỡng bình thường
* Xét nghiệm glucose máu tại các thời điểm nghiên cứu
Glucose máu được xác định trong kết quả xét nghiệm khí máu động mạch được thực hiện trên máy khí máu GEM 3500 Bệnh nhân lấy máu làm xét nghiệm khí máu thời điểm T1, T2, T3, T4, T5, T6, T7, T8 tương ứng các thời điểm với sau nhập khoa CICU, sau phẫu thuật 6 giờ, 12 giờ, 24 giờ, 48 giờ, 72 giờ, 4 ngày, 5 ngày sau phẫu thuật
Quy trình xét nghiệm khí máu:
Thực hiện khí máu động mạch do điều dưỡng lấy máu động mạch và chạy khí máu, kết quả khí máu do bác sĩ khoa Điều trị tích cực Ngoại tim mạch đọc kết quả và xử trí nếu có bất thường
Thực hiện quy trình lấy mẫu máu xét nghiệm qua đường động mạch Máu động mạch được lấy vào bơm tiêm 1ml đã chống đông bằng tráng heparin và chạy kết quả ngay sau khi lấy máu trên máy khí máu GEM 3500
- Các xét nghiệm sinh hóa và huyết học được thực hiện tại các khoa sinh hóa, huyết học của Bệnh viện Nhi Trung ương.
Phương tiện vật liệu nghiên cứu
- Các mẫu glucose được lấy thông qua xét nghiệm khí máu động mạch được làm trên máy khí máu GEM primier 3500
- Máy THNCT, hệ thống monitor, hệ thống bảng theo dõi gây mê, theo dõi chạy máy được sử dụng trong phòng mổ
- Hệ thống monitor, máy thở, máy ECMO, lọc máu, NO, HFO, máy tiêm truyền dịch, bảng theo dõi đầu giường được sử dụng trong khoa Điều trị tích cực Ngoại tim mạch.
Thu thập và xử lí số liệu
Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu được thiết kế sẵn thông qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng trực tiếp, đánh giá kết quả cận lâm sàng, theo dõi diễn biến bệnh nhân, kết quả điều trị và điền số liệu vào bệnh án nghiên cứu
Tập hợp số liệu thành bảng và xử lý số liệu bằng thống kê y học với phần mềm: SPSS
+ Biến định tính: tỉ lệ phần trăm
+ Biến định lượng (trung bình và độ lệch chuẩn hoặc trung vị, khoảng tứ phân vị)
- Tiến hành so sánh các biến bằng các test khác nhau tùy thuộc vào biến chuẩn hay không chuẩn
Phân bố chuẩn: so sánh 2 giá trị trung bình bằng t-test độc lập (Independent t-test) nếu khác nhóm, t-test ghép cặp (Paired t- test) nếu cùng nhóm và so sánh từ trên hai giá trị trung bình bằng test ANOVA Khi p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê
Phân bố không chuẩn sử dụng Wilcoxon Mann Whitney test nếu khác nhóm, Wilcoxon signed ranks test nếu cùng nhóm
+ Biến định tính: Bằng test khi bình phương (χ 2 ) hoặc Fisher’s exact test Khi p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê
- Xác định tỉ suất chênh (Odd Ratio - OR) và khoảng tin cậy 95% (95%
- Xét khả năng dự đoán đáp ứng viêm hệ thống và nhiễm trùng bệnh viện của nồng độ glucose máu tại các thời điểm sử dụng đường cong ROC, diện tích dưới đường cong AUC, xác định độ nhạy, độ đặc hiệu thông qua chỉ số youden index Đánh giá độ chính xác của xét nghiệm dựa vào AUC theo thang điểm
• AUC từ 0,5 - 0,59: xét nghiệm không có giá trị tiên lượng;
• AUC từ 0,6 - 0,69: xét nghiệm có ít giá trị tiên lượng;
• AUC từ 0,7 - 0,79: xét nghiệm có giá trị tiên lượng khá;
• AUC từ 0,8 - 0,89: xét nghiệm có giá trị tiên lượng tốt;
• AUC từ 0,9 - 1,0: xét nghiệm có giá trị tiên lượng rất tốt
- Phân tích đơn biến: để xác định rõ các yếu tố nguy cơ nặng, nguy cơ tử vong trong quần thể nghiên cứu bằng các phép phân tích đơn biến với p < 0.05 là giá trị có ý nghĩa
- Phân tích hồi quy logic đa biến: các yếu tố nguy cơ nặng, được tìm thấy trong phân tích đơn biến tiếp tục đưa vào phân tích đa biến bằng cách từng bước tiếp cận (stepwise) để loại các yếu tố gây nhiễu Đồng thời xác định xem yếu tố nào trong nhóm ảnh hưởng tới kết quả điều trị quan tâm một cách độc lập với p