Xin gửi lời cảm ơn tới tất cả các cán bộ, công nhân viên tại Trung tâmNội tiết, Chuyên hoá, Di truyền và Liệu pháp phân tử Bệnh viện Nhi Trung ương đã giúp tôi trong quá trình thu thập s
Di truyền và dịch té hỌc - - sec SkEkEEEEEEEE TT rrrre 3 1.1.3 Quá trình chuyên hóa acid béo -2¿©2©22+z+£++£xerxerxerseee 5 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh ¿- - ¿St SE+EE+E‡EEEEEEEEEEEESEEEEEEEEErEerkrrerxsrrxee 6 1.1.5 Biểu hiện lâm sầng 2- 2-52 2k SESEEEEE2EEEEEEEEEEEEEEEEEErkrrkerkrei 9 1.1.6 Cain 18m ca
Tỷ lệ mắc cộng gộp của cả nhóm bệnh ước tính khoảng một trong 5.000 - 10.000 ca sinh, ty lệ mắc bệnh riêng lẻ khác nhau đáng kể (Bang 1.1) [1].
Các RLCHAB đều di truyền theo kiểu lặn trên nhiễm sắc thể thường. Bệnh nhân sẽ thừa hưởng hai bản sao của gen RLCHAB có chứa đột biến hoặc biến thể chuỗi DNA Nguy cơ tái phát cho mỗi lần mang thai khi đó sẽ có 25% đứa trẻ biểu hiện bệnh; 50% trở thành người mang gen không biểu hiện bệnh; và 25% cơ hội không biểu hiện bệnh và không mang gen Người mang gen không có triệu chứng, mặc dù có thé xuất hiện và phát hiện các bất thường sinh hóa nhẹ trên sang lọc sơ sinh (SLSS).
Bảng 1.1: Di truyền của rối loạn oxy hóa acid béo [1] c.985A> G_ (p.K304E)
1:20,000 ở quan thé | trong khoảng 70% alen
MCADD ACADM da trang Bắc Âu | đột biến ở bệnh nhân Bắc Âu bị ảnh hưởng
1:42,500 đến Biến thé DNA nhẹ hoặc
C> T (p.P479L) ở Inuit, CPT1D CPTIA 1:500,000 Alaska ban dia, Canada
[8], [9], [10] p.S113L trong 60% biéu CPT2D CPT2 Hiém hiện bệnh cơ khởi phat muộn hơn [11]
SCADD ACADS 1:50,000 ở 14% dân sô chung [12],
1.1.3 Quá trình chuyển hóa acid béo:
Khi cần huy động chất béo trở thành một nguồn năng lượng trong thời gian cơ thé giảm lượng ăn vào, nhịn ăn kéo dai hoặc nhu cầu năng lượng tăng lên trong đợt ốm, các acid béo được giải phóng khỏi quá trình lưu trữ trong mô mỡ và trải qua quá trình B- oxy hóa của ty thé.
Acid béo chuỗi dài và acid béo chuỗi trung bình lớn hon 8 nguyên tử carbon được vận chuyền vào ty thé với sự trợ giúp của L-carnitine, trong khi acid béo chuỗi ngắn và acid béo chuỗi trung bình có tới 8 nguyên tử carbon tự do thấm vào màng ty thể thông qua một quá trình độc lập với carnitine [14] Khi đã vào bên trong ty thể, quá trình phân hủy các acid béo chuỗi dài, được đặc trưng bởi ba giai đoạn riêng biét.
- Giai đoạn 1 (B-oxy hóa) bao gồm quá trình oxy hóa các acid béo chuỗi dai dé tao ra dư lượng acetyl ở dạng acetyl-coenzyme A (CoA).
- Giai đoạn 2: dư lượng acetyl được oxy hóa thành carbon dioxide thông qua chu trình acid tricarboxylic.
- Giai đoạn 3: các electron có nguồn gốc từ quá trình oxy hóa của giai đoạn 1 và 2 được truyền cho oxy thông qua chuỗi hô hấp của ty thé để phosphoryl hóa oxy hóa và tạo ra adenosine triphosphate [15], [16]. bi acid
Export to cytoplasm iT vẽ ' đệm ow +P;
Hình 1.1: Vai trò của các enzyme chủ chốt trong quá trình oxy hóa acid béo trong ty thể [17]
1.1.4 Cơ chế bệnh sinh: Ở những bệnh nhân RLCHAB, giảm hoặc mat chức năng của một trong các protein ty thé liên quan đến vận chuyên hoặc chuyên hóa acid béo có thé dẫn đến sự tích tụ mô của acid béo và/ hoặc các chất chuyền hóa trung gian của chúng, cũng như mat bù chuyền hóa chủ yếu do sự cạn kiệt của các chất trung gian của chu trình acid tricarboxylic như acetyl- CoA [18].
RLCHAB dẫn đến khiếm khuyết ba lần trong sản xuất năng lượng Thứ nhất, có sự giảm trực tiếp các chất khử đối với quá trình phosphoryl hóa oxy hóa được tạo ra trực tiếp bởi phản ứng enzym của quá trình B-oxy hóa acid béo Thứ hai, có sự giảm sản xuất acetyl- coenzym A (acetyl- CoA) cơ chất của chu trình acid tricacboxylic (TCA), dẫn đến giảm hơn nữa các chất khử tương đương Cuối cùng, có sự giảm sản xuất các thể ceton, một nhiên liệu thay thế quan trong cho não, tim, cơ, thận và các mô khác khi bi căng thăng.
Tim mach: acid béo chiếm ~70% nhu cầu năng lượng của tim và do đó, RLCHAB thường biểu hiện là rối loạn chức năng tim.
- Bệnh nhân RLCHAB có thé phát triển bệnh co tim giãn vì họ thiếu các enzym cần thiết dé phân hủy acid béo tích tụ trong tế bao chất và lysosome của mô tim [19] Bệnh cơ tim phì đại xảy ra chủ yếu do mô tim không đủ năng lượng và sau đó là sự co bóp kém hiệu quả, do đó kích thích cơ tim phì đại [19], [20].
- Rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân RLCHAB do việc thiếu năng lượng nhiều hơn là quá trình dị hóa acid béo, chang hạn như giai đoạn ngay sau khi sinh, hoặc sau khi tập thé dục cường độ cao, nhịn ăn hoặc ốm dau [21], [22],hay gặp ở bệnh nhân mac LC-FAOD Nhịp nhanh that có thé do giảm độ dẫn đơn kênh của các kênh kali chỉnh lưu hướng vào trong, dẫn đến điện thế hoạt động tự động phóng điện từ điện thế nghỉ và điện thế cao nguyên [23] Vận tốc dẫn truyền bị chậm lại do giảm sự hiện diện của dòng natri kích thích, dẫn
7 đến rối loạn nhịp tim vào lại [23] Các acid béo chưa được este hóa có thể kích hoạt trực tiếp dòng canxi phụ thuộc vào điện thế trong tế bào cơ tim, dẫn đến quá tải canxi gây độc tế bào và rối loạn nhịp tim [23], [24] Cuối cùng, các chất chuyền hóa lưỡng tính làm suy yếu các kênh tiếp giáp thông qua sự xáo trộn của hình thái lipid- protein màng tế bào [23].
- Một cơ chế mà năng lượng dự trữ được bổ sung là chuyên đổi acid béo thành thể ceton trong gan, sau đó có thé dùng làm nguồn năng lượng cho các mô khác, bao gom co xương, tim va não [25], [26] Khi dự trữ glucose can kiệt, cơ thé sẽ giải phóng acid béo từ mô mỡ để lấy năng lượng Tuy nhiên, gan không có khả năng chuyên hóa acid béo dẫn đến nhiễm mỡ, theo đó acid béo tích tụ trong gan và làm giảm sản xuất ceton [26].
- Ngay từ khi sinh ra, việc nhịn ăn qua đêm thúc day quá trình phân giải mỡ và tạo ceton; tuy nhiên, ở trẻ em mắc RLCHAB, quá trình B- oxy hóa bị suy giảm sẽ ảnh hưởng đến quá trình sản xuất ceton và sự phụ thuộc vào các kho dự trữ glycogen Sự cạn kiệt dự trữ glycogen sau đó biểu hiện dưới dạng hạ đường huyết giảm ceton, trong đó trẻ em bị hạ đường huyết mà không kèm theo sự gia tăng ceton huyết thanh, đây là một chỉ số chính trong việc đánh giá bệnh nhân hạ đường huyết và nghi ngờ RLCHAB [27], [28].
Cơ xương: Acid béo là nguồn năng lượng chính cho cơ bắp nghỉ ngơi,chiếm 85% nhu cầu năng lượng Trong quá trình tập luyện, nguồn năng lượng chính của cơ xương thay đổi tùy theo cường độ, thời gian và loại bài tập, với quá trình oxy hóa acid béo tối đa xảy ra ở cường độ tập luyện vừa phải[25] Dự trữ glycogen thường cạn kiệt sau khi tập thể dục, tùy thuộc vào thời gian và cường độ, do đó buộc cơ thể phải dựa vào quá trình di hóa acid béo dé lay năng lượng [15], [29] Khi các acid béo không thể được chuyên hóa hiệu qua, ton thương cơ mãn tính có thé xảy ra với nguy cơ tiêu cơ vân tăng lên trong trường hợp thiếu năng lượng cấp tính.
- Tăng creatine kinase và myoglobin trong huyết tương, vi dụ sau khi tập thé dục kéo dài, là dấu hiệu của tiêu cơ vân và gợi ý về RLCHAB tiềm ấn có thé xảy ra [30] Trong RLCHAB, dự trữ glycogen cạn kiệt kết hợp với việc không có khả năng xử lý acid béo dẫn đến thiếu hụt adenosine triphosphate trong tế bào cơ gây nên tiêu cơ vân [28] Hậu quả là sự tan rã của cơ vân dẫn đến việc giải phóng các thành phần đặc hiệu của sarcomere, chang hạn như myoglobin, vào dịch ngoại bào và tuần hoàn Thông thường, myoglobin liên kết lỏng lẻo với globulin huyết tương và chỉ một lượng nhỏ đến được nước tiểu Tuy nhiên, khi một lượng lớn myoglobin được giải phóng, khả năng liên kết của protein huyết tương bị vượt quá Tiêu cơ vân có thé từ tăng creatine kinase cận lâm sàng đến yếu cơ và myoglobin niệu đến phù mô kẽ và tế bào cơ, co thắt thể tích nội mạch và suy thận cấp do sắc tố [31].
- Giảm co cơ dẫn đến yếu cơ và các triệu chứng như đáng đi bị rối loạn thường liên quan đến RLCHAB [32] Không có liệu pháp nào để ngăn chặn sự khởi phát của tiêu cơ vân liên quan đến RLCHAB, và những bệnh nhân đã được chân đoán RLCHAB thường được khuyên tránh tập thể dục cường độ cao hoặc kéo dài [33] Bệnh nhân chưa được chan đoán RLCHAB có biểu hiện tiêu cơ vân không điển hình (tức là thường xuyên bị yếu cơ và myoglobin niệu, hoặc các trường hợp mà các hoạt động trước đó không gây tiêu cơ vân ở những người khỏe mạnh) nên được kiểm tra RLCHAB [31].
Thân kinh: Các cơ ché cơ bản liên quan đến sự phát triển của các rối loạn thần kinh và tâm thần kinh thứ phát sau RLCHAB vẫn chưa rõ ràng Tuy nhiên, sự thiếu hụt năng lượng, chất trung gian không được chuyên hóa và thiếu hụt acid docosahexaenoic đều có thé cản trở sự phát triển của não bộ và có thé dẫn đến một số hoặc tat cả ton thương nhận thức [34].
DiS 8
Nguyên tắc điều trie.cccecccccecsessessessesssesessessessessessessesssesseeseeseeseees 14 1.2.2 Điều trị đợt cẤp 5-©c< 2222 2122122122121 1111 xekrre, 15 1.2.3 Xu hướng điều trị mới - - 2 s+S++E+E££E+EE+EzErkerkerxersres 16
Điều trị RLCHAB nhằm mục đích cân bằng sự thiếu hụt năng lượng và sự tích tụ các chất trung gian độc hại do các rỗi loạn chuyển hóa, thường bao gôm các hạn chê vê chê độ ăn uông đê giảm thiêu sự phụ thuộc vào quá trình di hóa acid béo và cuôi cùng là ngăn ngừa dot cap.
Dinh dưỡng trong điều trị tất cả các RLCHAB bao gồm tránh nhịn đói, điêu tri tích cực trong thời gian bị bệnh và bô sung carnitine nêu cân thiệt
(Bang 1.3) Ba nguyên tắc điều trị này là tương đồng giữa tất cả các RLCHAB và có một số khác biệt đối với một số RLCHAB cụ thé.
Bảng 1.3: Tóm tắt điều trị dinh dưỡng cho tất cả các RLCHAB
Nguyên tắc can thiệp dinh dưỡng
Quản lý dinh dưỡng liên tục
Tránh nhịn đói Điều trị tích cực khi có stress chuyển hóa
Bệnh nhân phối hợp chặt chẽ với chuyên gia dinh dưỡng chuyển hóa và bác sĩ chuyên hóa dé quan lý dinh dưỡng liên tục suốt đời
Trẻ sơ sinh cần được cho ăn 3 giờ một lần và không quá 4 giờ không ăn (fasting) ở độ tuổi 0—4 tháng Được phép nhịn đói thêm một giờ mỗi tháng tuổi tăng thêm, tối đa 8 giờ cho đến 12 tháng tuổi
Sau thời kì nhũ nhi, điều quan trọng là trẻ em phải tránh nhịn ăn hơn 10-12 giờ qua đêm
Kế hoạch điều trị cấp cứu ghi trong sô khám bệnh
Cung cấp dịch uống giàu carbohydrate qua đường miệng hoặc đường ruột cứ 3-4 giờ một lần khi ốm nhẹ đến trung bình
Dịch truyền tĩnh mạch với 10% dextrose với tốc độ 1,5 lần tốc trong thời gian bị bệnh, uống kém hoặc khi nhịn ăn để phẫu thuật [42]
Nguyên tắc can thiệp dinh dưỡng
Bồ sung carnitine còn tranh cãi
Bệnh nhân có thé bị thiếu hut carnitine thứ phát vì các acid béo liên hợp với carnitine va sau đó được bài tiệt dưới dạng
Bô sung carnitine chi có ich nêu có bang chứng thiêu carnitine thứ cap, mặc dù một sô nghiên cứu trên chuột đã cho thay hydroxyl-acylcarnitine chuỗi dài có thé gây loạn nhip tim [43]
* Nghi ngờ có RLCH: xử trí ban đầu.
Tạm ngừng ăn các chất có xu hướng gây độc khi có bất thường về chuyên hóa (protein, chất béo, galactose, fructose).
Thiết lập đường truyền tĩnh mach và thu thập bệnh phẩm xét nghiệm.
Bắt đầu bằng truyền dung dich glucose 10%, 150 ml/kg/ngày (10mg/ kg/ phút, khoảng 60 kcal/kg/ngày), bổ sung điện giải thích hợp Lợi ich của truyền glucose tốc độ lớn có lợi ích nhiều hơn là nguy cơ nhưng phải kiểm tra đều đặn lactate và tình trạng cân bằng acid base Truyền glucose đến khi không còn nhiễm toan ceton.
Các kết quả xét nghiệm cấp cứu nên có trong khoảng từ 30-60 phút Tại thời điểm này sẽ quyết định các xét nghiệm chuyên sâu và điều trị bố sung.
* Bệnh nhân đã được chân đoán RLCHAB: thực hiện xét nghiệm và can thiệp cấp cứu theo ý kiến của bác sĩ chuyên khoa.
- Bu toan chuyền hóa khi pH< 7,1 Lượng bicacbonat được bù chi bang
⁄2 lượng thiếu tính theo BE hoặc bù 1 mmol/kg trong 10 phút.
- Chú ý: nếu bù toan quá nhanh có thể gây tình trạng phù não Đối với các trường hợp toan chuyên hóa nặng và khó điều chỉnh, cần đặt vấn đề lọc máu Khí máu nên được theo dõi 4- 6 giờ/lần.
Hạ amoniac trong điều trị tăng amoniac máu dùng thuốc sodium phenylacetate va sodium benzoate Chỉ định khi amoniac máu tang cao >200 umol/1 với liều 250mg/kg/24 giờ truyền tĩnh mạch liên tục.
Khi amoniac máu > 300 pmol/l, lọc máu cần được chuẩn bị Khi amoniac > 500 pmol/l, phương pháp lọc máu được chỉ định khan cấp Xu hướng hiện nay là sử dụng phương pháp lọc máu liên tục để đào thải chất độc.
Hỗ trợ hô hấp khi bệnh nhân có tăng thông khí (thở nhanh do nhiễm toan), thở máy với chế độ giữ CO2.
Bù nước, điện giải: bệnh nhân thường có tình trạng mất nước do thở nhanh nhiễm toan và bệnh lý nguyên phat Bo nước tính theo nhu cầu và tình trang mat nước, chú ý các tình trạng rối loạn điện giải như hạ natri máu, hạ kali máu.
Dé phòng phù não, nông độ natri máu cần duy trì từ 140- 145 mmol/l. Điều trị các bệnh lý kèm theo rất cần thiết vì đây chính là nguyên nhân gây khởi phát cơn cấp mat bù Các nguyên nhân đó thường là nhiễm trùng đường hô hấp hoặc tiêu hóa.
Hạ sốt: sốt sẽ làm tăng chuyên hóa trong cơ thé vì vậy dam bảo than nhiệt bình thường cho bệnh nhân rối loạn chuyên hóa là rất quan trọng.
1.2.3 Xu hướng điều trị mới
Triheptanoin Triheptanoin (Ultragenyx Pharmaceutical Inc., Novato, California,
Hoa Ky) là một triglycerid cua ba acid béo bay cacbon đã được nghiên cứu dé sử dung làm nguồn năng lượng thay thé, được thủy phân trong ruột non thành ba phân tử acid heptanoic Acid heptanoic sau đó đi vào quá trình beta oxy hóa để tao ra acetyl- CoA và propionyl- CoA, sau đó có thé đi vào chu trình acid citric.
Trong gan, pentanoyl- CoA có thể đóng vai trò là cơ chất anaplerotic và tạo ra các thé ceton 5 carbon (B-hydroxypentanoate và B-ketopentanoate), có thé được sử dụng bởi các mô ngoại vi [44].
Triheptanoin cũng có thể ngăn chặn phân giải lipid và tích tụ các chất chuyển hóa độc hại trong LCFAOD.
Các báo cáo về liệu pháp anaplerotic với triheptanoin trên ba bệnh nhân VLCADD đã cải thiện các triệu chứng tim, yếu cơ và mệt mỏi, hạ đường huyết và gan to trong tháng đầu điều trị Tiêu cơ vân không được cải thiện [32] [45] Các nghiên cứu tiếp theo cho thấy tác dụng tương tự ở LCHADD, TFPD, CPT2D và CPTID, mặc dù bệnh võng mạc liên quan đến LCHADD không cải thiện khi điều trị [45] Các nghiên cứu lâm sàng dài hạn, ngẫu nhiên so sánh kết quả giữa triheptanoin và liệu pháp tiêu chuẩn với dầu MCT đang được tiến hành.
Kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến tiên lượng tử vong
BAN LUẬN 2c < se 2s se ©sseess+sserssesserssessers 49 4.1 Đặc điểm kiều hình -.-¿- - k +Sk+E£EE£EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEETkEEkrkerkrkrree 49 4.1.1 Đặc điểm chung -2-5¿©522S2+E29EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEErrkrrkrrei 49 4.1.2 Tiền sử gia đình có liên quan 2-2-2 + x+zxzx+zxzxezzszred 50 4.1.3 Đặc điểm lâm sàng của dot cấp + sccxccxccrcrrercee 51 4.1.4 Triệu chứng lõm sang của con cấp ơẦ
Kết quả điều tri cee cecceccecccccescesseesecsesseessessessessesssstessessessessesseeseess 58 4.2.2 Phương pháp điều tị ¿- 2-2 2 x©x£E££E£E££EESEEeExerxerkerkeree 58 4.2.3 Một số yếu tô liên quan đến tử vong - 2-2 s2 se sz+s4 59
Theo biểu đồ 3.2, ty lệ tử vong trong cơn cấp mat bù đầu tiên ở trẻ mắc RLCHAB bam sinh là 42,6% (26/61), thấp hơn so với tỷ lệ tử vong chung trong nghiên cứu của Baruteau và cộng sự năm 2012 là trên 60%, tương đương ở 2 giới nam và nữ.
Thời gian điều trị trong cơn cấp mat bu đầu tiên ở thé sơ sinh trung vị
14 ngày (6-19,5 ngày) va ở thể khởi phát muộn là 19 ngày (8-24 ngày).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, truyền glucose 10% và L-carnitin là
2 phương pháp điều trị chính ở trẻ nhập viện do cơn cấp RLCHAB bam sinh Trẻ khởi phát tuổi sơ sinh có 45/48 (93,8%) trường hop và thé khởi phát muộn có 13/13 (100%) trường hợp được truyền glucose 10% khi nhập viện Điều trị L-carnitin ở 37/48 trẻ khởi phát tuổi sơ sinh và 7/13 trẻ khởi phát muộn.
Theo bảng 3.13, có 12/48 (25%) trường hợp thể sơ sinh và 2/13 (15,4%) trường hợp thể khởi phát muộn có chỉ định lọc máu, chủ yếu là chỉ định trong điêu tri amoniac máu tăng cao.
Kháng sinh được sử dung ở 41/48 (85,4%) trường hợp thé sơ sinh và 11/13 (84,6%) trường hợp thé khởi phát muộn cho thấy yếu tố khởi phát cơn cấp thường sau tình trạng nhiễm trùng.
Cơn cấp rối loạn chuyền hóa acid béo bam sinh nhanh chóng gây rối loạn toan kiềm, suy hô hấp và tình trạng nặng, suy đa tạng ở trẻ em Trong nghiên cứu của chúng tôi, trẻ nhập viện trong tình trạng nặng, suy tuần hoàn phải sử dụng thuốc vận mạch là 28/48 trường hợp ở thê sơ sinh, chiếm tỷ lệ58,3% và trong thể khởi phát muộn tỷ lệ này là 5/13 (38,5%) trường hợp.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở thể sơ sinh trẻ được điều trị L- carnitin có tỷ lệ sống cao hơn (p=0,002), phải dùng thuốc vận mạch có tỷ lệ tử vong cao hơn (p=0,048) Điều này có thể hiểu là do trong nghiên cứu của chúng tôi, thể sơ sinh với chủ yêu là bệnh nhân CACT/CPT2 (37/48) điều trị L-carnitin trong cơn cấp cải thiện tỷ lệ sống sót của bệnh nhân Và những bệnh nhân phải dùng thuốc vận mạch thường trong tình trạng suy tuần hoàn, sốc nhiễm khuẩn nên khả năng sống sót thấp hơn.
4.2.3 Một số yếu tô liên quan đến tử vong:
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 13/35 (37,1%) trẻ nam và 13/26
(50%) trẻ nữ tử vong trong vơn cấp mất bù đầu tiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p= 0,276 (bảng 3.15)
Ty lệ tử vong của 2 thé sơ sinh và khởi phát muộn lần lượt là 41,7%
(20/28 trường hợp) và 46,1% (6/13trường hợp), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,772) Tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn trong nghiên cứu của Saubudray là 28%.
Trong bảng 3.17, tỷ lệ tử vong ở những trẻ điều trị < 15 ngày chiếm 54,8% cao hơn so với trẻ điều trị > 15 ngày (30%), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p=0,053 Những trẻ tử vong trong nhóm điều trị < 15 ngày thường nhập viện trong bệnh cảnh toàn trạng nặng, séc, suy da tang, rỗi loan chuyền hóa toan- kiềm, dap ứng kém với các biện pháp điều trị hỗ trợ như thở máy, thuốc vận mạch, lọc máu Những trẻ > 15 ngày điều trị thường tử vong do nguyên nhân nhiễm trùng.
Thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đên lúc nhập viện < 5 ngày có tỷ lệ bệnh nhân tử vong là 44,2% cao hơn so với tỷ lệ 33,3% ở trẻ có thời gian >
5 ngày (bảng 3.18) Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p=0,544 Những trẻ có thời gian khởi phát đến lúc nhập viện ngắn hơn thường có triệu chứng lâm sàng nặng, khởi phát đột ngột, toàn trạng nặng trước khi nhập viện điêu tri, nguy cơ tử vong cao hơn.
Trong bang 3.19, trẻ mắc RLCHAB chuỗi dai (LCHADD) chiếm tỷ lệ cao nhất là 66,7% tương đương với tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu của
Baruteau và cộng sự năm 2012 là trên 60% Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong ở trẻ mac các RLCHAB khác GA2 (54,5%), MCAD (50%), CPT2/CACT (37,8%) của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu này Đặc biệt, bệnh nhân nhóm CPT2/CACT thường khởi phát ở tuổi sơ sinh là nhóm bệnh có số lượng bệnh nhân cao nhất trong nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ sống sót là 62,2% cao hơn rất nhiều so với trong nghiên cứu của Baruteau và cộng sự là 8% Bệnh nhân rối loạn chuyển hóa gluctaric acid typ 2 (GA2) trong nghiên cứu của chúng tôi đều thuộc loại 3 (khởi phát muộn và không có dị tật bam sinh: thận đa nang, bất thường bộ mặt) có tỷ lệ tử vong tương đương với nghiên cứu của
Kenji Yamada và cộng sự năm 2022 với tỷ lệ tử vong trên 50% Trong nghiên cứu này, chúng tôi có 1 bệnh nhân được chân đoán MTPD2 qua phân tích gen và đã tử vong Đây là trẻ nữ, tiền sử gia đình không có bất thường, mẹ bị tiền sản giật năng và rối loạn đông máu nặng Trẻ con lần 2, đẻ non 32 tuần, cân nặng lúc sinh 1530 gram, sau sinh trẻ suy hô hấp và được hỗ trợ thở CPAP, ăn sữa công thức Biểu hiện bệnh của trẻ xu hướng nặng dan lên: trẻ suy hô hap tăng, phù cứng bì, toan chuyển hóa máu, lactat máu tăng cao liên tục Trẻ đột ngột ngừng tim tại bệnh viện tuyến trước, sau khi cấp cứu ngừng tuần hoàn
(kéo dài trên 30 phút) trẻ có tim trở lại nhưng toàn trạng nặng, suy đa tạng
(suy hô hấp, suy tuần hoàn, rối loạn đông máu, toan chuyển hóa) Trẻ được chuyền đến Bệnh viện Nhi Trung ương xuất hiện ngừng tim, không đáp ứng với các biện pháp cấp cứu và tử vong sau 2 giờ nhập viện Các nghiên cứu trên thế giới cũng đã ghi nhận những bệnh nhân với biểu hiện nặng, có mẹ có hội chứng HELLP Một số giả thuyết để giải thích cho vấn đề này là: nhau thai của con người biểu hiện sáu loại enzyme của quá trình B- oxy hóa ở mức độ tương tự như ở cơ xương và một số rối loạn nhất định ảnh hưởng đến quá trình oxy hóa acid béo có thể có tác dụng phụ đối với phụ nữ trong thời kỳ
61 mang thai [57] Ví dụ, một số bà mẹ có con mắc bệnh LCHADD hoặc TFPD (MTPD2) bị gan nhiễm mỡ cấp tính khi mang thai hoặc tan máu ở mẹ, men gan tăng cao và hội chứng tiêu cầu thấp [57], [58] Những bà me di hợp tử về FAODs và mang thai với thai nhi bị ảnh hưởng có thé bị tiền sản giật, gan nhiễm mỡ cấp tính khi mang thai, tan máu ở mẹ, men gan tăng cao và hội chứng tiểu cầu thấp có thé sinh non, trẻ bị hạn chế tăng trưởng trong tử cung. Trong thai kỳ của thai nhĩ mắc LCHADD hoặc TFPD (MTPD2) nói chung, bệnh gan xảy ra 20-70% các ba mẹ [58] Hon nữa, 62% ba mẹ bị gan nhiễm mỡ cấp tính khi mang thai hoặc tan máu ở mẹ, men gan tăng cao và hội chứng tiêu cầu thấp trong thai kỳ của thai nhi mắc LCHADD [58] Trong số những phụ nữ mang thai với thai nhi mắc FAODs, cả thai nhi và nhau thai đều không thê oxy hóa hoàn toàn acid béo, dẫn đến việc chuyền các chất trung gian trao đổi chất vào tuần hoàn của me [58] Những chất trung gian nay là nguyên nhân dẫn đến tiền sản giật, tan máu ở mẹ, men gan tăng cao, hội chứng tiêu cau thấp và gan nhiễm mỡ cấp tính khi mang thai.
Qua phân tích các yếu tố lâm sàng tiên lượng nặng, chúng tôi nhận thấy biểu hiện ngừng tim, suy hô hấp, suy tuần hoàn là các yếu tố tiên lượng nặng trong các đợt cấp với p tương ứng là 0,035; 0,032; 0,037 (bang 3.20).