Luận văn thạc sĩ Y học: Chỉ định và kết quả điều trị điều trị oxy hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO) ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở tại bệnh viện Nhi Trung Ương

Tuy đã có công trình nghiên cứu về kết quả điều trị ECMO nhưng vẫn còn hạn chế trong việc phân tích các chỉ định hỗ trợ điều trị, yếu tố ảnh hưởngđến kết quả điều tri để từ đó đưa ra nhữ

TONG QUAN ov eescessessssssssssssssessssssscssecsssssssssecssecsusesecssecasecsseesesens 3 1.1 Một vài nét tong quan về kỹ thuật ECMO ccccscccscsssesssesssessessecssecssesseessecsees 3 1.1.1 Cấu tao, co ché hoat động của hệ thống ECMO

Chỉ định áp dụng hỗ trợ ECMO trong điều trị ¿- - 25s+s=+5+ 5 1.2 ECMO trong hỗ trợ điều trị bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở

nhóm bệnh lý, cho từng kỹ thuật VA-ECMO hay VV-ECMO tuỳ thuộc vào kinh nghiệm của từng trung tâm cũng như nguồn lực và phương tiện kĩ thuật. Tại bệnh viện Nhi Trung Ương chỉ định và hình thức ECMO tuỳ thuộc tuôi, chân đoán bệnh, tình trạng bệnh nhân, nguồn lực bệnh viện và tham khảo theo chỉ định ECMO của hiệp hội hỗ trợ sự sống ngoai cơ thê.

Theo nghiên cứu tác giả Tugba Erdil và cộng sự năm 2019, các chỉ định hỗ trợ ECMO phổ biến nhất được liệt kê trong bảng dưới đây (Bảng 1.1) [6].Các chống chỉ định cho ECMO ở trẻ em đang được thu hep lại, với các chống chỉ định tuyệt đối bao gồm các bat thường về nhiễm sắc thé nặng, và ton thương não hoặc đa cơ quan nghiêm trọng, không hồi phục.

Bảng 1.1: Cac chỉ định ECMO ở trẻ em [6]

Tăng áp động mạch phổi dai dang ở trẻ sơ sinh

Thoát vị hoành bam sinh

Chỉ định Trẻ sơ sinh Trẻ em

Tim mạch Bệnh tim bam sinh phức tạp | Bệnh tim bam sinh phức tạp

Bệnh cơ tim Bệnh cơ tim

Viêm cơ tim Viêm cơ tim

Hô hấp Hội chứng hít phân su Viêm phối (vi khuân/ virus/ viêm phổi hít)

ARDS (Hội chứng suy hô hấp cấp)

Bắc câu chờ ghép tạng

Ngừng timKhông cai được máy bypass

Phân tích chỉ định ECMO ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở

cơ quan đăng ký quốc tế của Tô chức hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể (ELSO) chỉ ra rằng ECLS đã được sử dụng dé hỗ trợ tim cho hơn 55000 trẻ em [8].

Bang 1.2: Chỉ định, chống chỉ định ECMO ở bệnh nhân tim mach [8]

Chỉ định Chống chỉ định

Liên quan đến phẫu thuật tim và catheter. ¢ Ôn định bệnh nhân trước phẫu thuật ¢ Không cai được bypass tim phối e Rối loan nhịp tim sau phẫu thuật ¢ Hội chứng cung lượng tim thấp

Suy tuần hoàn do các nguyên nhân. ¢ Tìm mạch: suy tim do viêm cơ tim, bệnh cơ tim, rối loạn nhịp tim

$ Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, sốc phản vệ ¢ Thuyên tắc phổi, tăng áp động mạch phổi

Yếu tô liên quan đến bệnh nhân:

= Tinh trạng sốc tim trên 6 giờ

= Sinh rất non < 34 tuần, cân nặng lúc sinh< 2kg và có tỉ lệ di chứng hay tử vong cao

=ằ Sinh cực non < 32 tuần, cõn nặng lúc sinh6,4 18(46,2%) 21(53,8%) 2,83 0,059 sau ECMO* mmol/l (0,96-8,3 1)

* là những giá trị điểm cắt dự đoán cai ECMO không thành công

Một số yếu tố lâm sàng sau phẫu thuật bao gồm thời gian thở máy trước ECMO >5,9 ngày, thời gian từ phẫu thuật đến khi ECMO >3,2 ngày, thời gian hỗ trợ ECMO >11 ngày, VIS 12 giờ sau ECMO>5,5 là những yếu tố tiên lượng của cai ECMO không thành công, có ý nghĩa thống kê với p3,2 ngày là những yếu tố tiên lượng độc lập có ý nghĩa thống kê với p0,05 (Bảng 3.7) Nhóm bệnh nhân này có tỉ lệ ngừng tim phải cấp cứu ngừng tuần hoàn trước ECMO là 42,1% cao gấp 1,35 lần so với các nhóm còn lại (dữ liệu được tính toán sau khi đã loại trừ 2 bệnh nhân được chỉ định do ECPR) không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Bệnh nhân trong nhóm này có tỉ lệ bệnh nhân có tổn thương tồn dư cần được phẫu

60 thuật hay can thiệp tim mach lại trong quá trình ECMO là 25% cao gap 2,6 lần các nhóm còn lại, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

Theo bảng 3.6, thời gian từ khi phẫu thuật đến khi ECMO là 2 ngày thấp hơn thời gian này ở các nhóm được hỗ trợ ECMO do chỉ định khác (5,5 ngày) với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,007 Như vậy, bệnh nhân có xuất hiện

HCCLTT sau phẫu thuật được chỉ định ECMO sớm hơn so với các nhóm còn lại Thời gian từ khi bắt đầu hội chứng cung lượng tim thấp đến khi hỗ trợ ECMO trung bình là 8,8 giờ, ở nhóm cai ECMO thành công có thời gian ngắn hon là 7,2 giờ so với 11,7 giờ và có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,02.

4.2.2 Phân tích chỉ định của nhóm chỉ định hỗ trợ ECMO do tốn thương phối nang

Có 12 bệnh nhân được chỉ định ECMO do tôn thương phổi nặng trong số 63 bệnh nhân trong nghiên cứu chiếm 19%, xếp thứ 2 trong số các chỉ định ECMO trong nghiên cứu của chúng tôi Kết quả này tương tự với nghiên cứu của tác giả Servet Ergiin tại Thé Nhĩ Kỳ năm 2020, 14,3% bệnh nhân bị suy hô hap cần hỗ trợ ECMO [53] Rối loạn chức năng hô hấp sau phẫu thuật tim là một trong những nguyên nhân tử vong sau phẫu thuật tim mở có chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thé và giảm oxy máu là chỉ số có thé định lượng được dé dang dé phát hiện tình trạng suy hô hấp Mặc dù các kỹ thuật chạy máy THNCT đã được cải thiện, tỷ lệ mắc rối loạn chức năng hô hấp khác nhau ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở vẫn còn khoảng 20-25% [25] Theo bảng 3.7, các bệnh nhân trong nhóm này đều có hình ảnh tổn thương phổi nặng trên ít nhất 2 phim Xquang và thé hiện qua các chỉ số thở máy rat cao EiO; xấp xi 100%, MAP trung bình 18 nhưng bệnh nhân đáp ứng kém với các biện pháp thở máy thông thường và máy thở

HFO với giá trị SpO; trung bình chỉ có 63% giá trị PaO; thấp (35,9mmHg) và

PaCO; cao (63,4mmHg) và chỉ số oxy hóa OI ở ngưỡng rat cao 66,3 đáp ứng đủ các tiêu chuẩn chỉ định ECMO do tôn thương phổi nặng trong nghiên cứu.

Thời gian thở máy trước ECMO trung bình của nhóm tôn thương phổi nặng là 10,67 ngày cao hơn gấp 2 lần so với các nhóm được hỗ trợ ECMO do nguyên nhân khác là 4,97 ngày, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,001 Thời gian từ khi phẫu thuật đến khi ECMO trung bình của nhóm tôn thương phổi nặng là 9,8 ngày cao hơn gap 2 lần so với các nhóm được hỗ trợ ECMO do nguyên nhân khác là 4,55 ngày, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,002.

Nhóm tén thương phổi nặng là nhóm có tỉ lệ cai ECMO thất bại và tử vong cao nhất 75% (p=0,023) và 83,3%, cao hơn các nhóm khác 5 lần, sự khác biệt có ý nghĩa thông kê với p0,05 Chay máu phổi cũng là một trong những nguyên nhân sau phẫu thuật tim bam sinh gây suy hô hap và tổn thương phổi nặng, khi bệnh nhân không đáp ứng với các điều trị thường quy thì cần được hỗ trợ bằng ECMO.

4.2.4 Phân tích chỉ định hỗ trợ ECMO do các nhóm nguyên nhân khác

Kết quả điều trị nhóm bệnh nhân nghiên cứu và một số yếu tố liên quan đến

4.3.1 Kết quả của điều trị hỗ trợ ECMO trên bệnh nhân sau phẫu thuật tim bam sinh

ECMO là phương pháp điều tri cứu cánh cho những bệnh nhân nặng sau phẫu thuật tim mở không đáp ứng với các phương pháp điều trị nội khoa khác, kĩ thuật này đã được thực hiện tại nhiều trung tâm tim mạch lớn trên thế giới Bệnh viện

Nhi Trung Ương cũng là một trong những bệnh viện đầu tiên tại Việt Nam áp dụng thành công kĩ thuật này với tỉ lệ cai thành công ECMO trong nghiên cứu của chúng tôi là 55,6% Trong số 35 bệnh nhân cai ECMO thành công, có 8 bệnh nhân (22,9%) tử vong và còn 27 bệnh nhân (42,9%) sống khi ra viện hoặc sau

30 ngày điều trị ECMO Có 36 bệnh nhân tử vong trong quá trình điều trị hoặc sau rút ECMO chiếm 57,1% (Bảng 3.10) Dù được coi là phương pháp điều trị cuối cùng ở những bệnh nhân nặng sau phẫu thuật, tỉ lệ cai ECMO thất bại cũng như tử vong của nhóm bệnh nhân này của các trung tâm trên toàn thế giới vẫn còn rất cao trên 50% tùy theo từng nghiên cứu [53-64] Tuy nhiên do trước khi điều trị hỗ trợ ECMO, tình trạng của bệnh nhân đã rất nặng va có nguy cơ tử vong rất cao nên ECMO vẫn là điều trị cứu cánh cuối cùng ở những bệnh nhân này Trước khi bắt đầu ECMO, tất cả bệnh nhân đều ở trong tình trạng rất nặng với tình huyết động không ôn định, chỉ số vận mạch liều rất cao, lactat tăng và hầu như vô niệu Ngay sau ECMO tình trạng của bệnh nhân được cải thiện đáng kể, đạt các đích điều trị, điều này cho thất hiệu quả rõ rệt của ECMO Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng của bệnh nhân trước và sau được hỗ trợ

ECMO với p