Trong lĩnh vực Công Nghệ Thông Tin nói riêng, yêu cầu quan trọng nhất của người học đó chính là thực hành. Có thực hành thì người học mới có thể tự mình lĩnh hội và hiểu biết sâu sắc với lý thuyết. Với ngành mạng máy tính, nhu cầu thực hành được đặt lên hàng đầu. Tuy nhiên, trong điều kiện còn thiếu thốn về trang bị như hiện nay, người học đặc biệt là sinh viên ít có điều kiện thực hành. Đặc biệt là với các thiết bị đắt tiền như Router, Switch chuyên dụng
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 VŨ THÀNH LÂM NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG BẢO VỆ CƠ TIM VÀ ẢNH HƯỞNG LÊN HUYẾT ĐỘNG CỦA SEVOFLURAN VÀ PROPOFOL Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIM MỞ DƯỚI TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 62720122 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2022 Cơng trình hồn thành tại: VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Quốc Kính PGS.TS Nguyễn Minh Lý Phản biện: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 Vào hồi ngày tháng năm 2022 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Việt Nam Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 Viện Thông tin Y học Trung ương ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật tim mở tuần hoàn thể (THNCT) phẫu thuật phổ biến giới Việt Nam Đây loại phẫu thuật phức tạp với nhiều biến chứng tiềm ẩn, tim bị tổn thương nhiều nguyên nhân dẫn đến thiếu máu tim, nhồi máu tim, rối loạn chức tim, hội chứng giảm cung lượng tim, tăng tỷ lệ biến chứng tử vong…Vì vậy, nhiều biện pháp đưa để bảo vệ tim, việc lựa chọn thuốc gây mê an tồn, ảnh hưởng đến chức tim mạch ưu tiên đặc biệt Nhiều nghiên cứu sevofluran có tác dụng bảo vệ tim thơng qua chế tiền thích nghi với thiếu máu tim, propofol có khả bảo vệ tim chống lại tổn thương thực thể khả tăng q trình kháng oxy hóa mơ đặc tính chống lại chết tế bào Vì vậy, hai thuốc chủ đạo sử dụng để gây mê cho bệnh nhân phẫu thuật tim mở THNCT Và việc tìm loại thuốc có tác dụng bảo vệ tim tốt quan trọng Vấn đề nhà nghiên cứu giới Việt Nam quan tâm nhiều năm qua chưa có đồng thuận thuốc có lợi Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu tiến hành để so sánh tác dụng bảo vệ tim gây mê hoàn toàn sevofluran với propofol bệnh nhân phẫu thuật tim mở THNCT Vì vậy, nghiên cứu tiến hành với hai mục tiêu: So sánh tác dụng bảo vệ tim gây mê hoàn toàn sevofluran với propofol bệnh nhân phẫu thuật tim mở tuần hoàn thể Đánh giá thay đổi số số huyết động kết sớm sau phẫu thuật bệnh nhân Tóm tắt đóng góp luận án: Gây mê hơ hấp hồn tồn sevofluran có tác dụng bảo vệ tim tốt so với gây mê tĩnh mạch hoàn toàn propofol: Tim tự đập lại nhanh cần máy tạo nhịp sau thả cặp động mạch chủ; nồng độ CK-MB huyết tương sau phẫu thuật giờ, 24 giờ, 48 hs-troponin T huyết tương sau phẫu thuật 24 giờ; nhu cầu sử dụng thuốc trợ tim vận mạch sau phẫu thuật nhóm sevofluran thấp so với nhóm propofol (p < 0,05) So với gây mê hoàn toàn propofol, gây mê hoàn toàn sevofluran tụt huyết áp giai đoạn khởi mê (67,9% so với 96,4%) có ScvO2 cao thời điểm sau thả cặp động mạch chủ (78,7 ± 8,5% so với 72,0 ± 13,5%) không khác kết sớm sau phẫu thuật (thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức thời gian nằm viện, tỷ lệ biến chứng tỷ lệ tử vong vịng 30 ngày sau phẫu thuật) Bớ cục luận án: gồm 143 trang: đặt vấn đề trang, tổng quan 39 trang, đối tượng phương pháp 24 trang, kết 31 trang, bàn luận 45 trang, kết luận trang, kiến nghị trang, có 44 bảng, 19 hình, biểu đồ, 155 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 23, tiếng Anh 132) Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số vấn đề phẫu thuật, tuần hoàn ngoài thể và gây mê hồi sức phẫu thuật tim mở tuần hoàn ngoài thể 1.1.1 Sơ lược phẫu thuật tim mở tuần hoàn ngoài thể Ngày 6-5-1953, lần ca phẫu thuật tim mở THNCT thành công người Gibbon thực bệnh viện đa khoa Massachusetts Boston để vá lỗ thông liên nhĩ Ở Việt Nam, ngày 05 – 1965, giáo sư Tôn Thất Tùng người phẫu thuật thành công vá thông liên nhĩ bệnh viện Việt Đức Ngày với tiến gây mê hồi sức, phẫu thuật tim mở THNCT điều trị nhiều bệnh lý tim phức tạp 1.1.2 Tuần hoàn ngoài thể 1.1.2.2 Ảnh hưởng tuần hoàn thể THNCT gây ảnh hưởng đến phản xạ bình thường thụ cảm thể hố học hệ tuần hoàn nhiều rối loạn khác như: Rối loạn đơng máu, hoạt hố tế bào máu, hoạt hố bổ thể kallikrein kinnin gây tăng tính thấm thành mạch, rối loạn cân dịch phù, đáp ứng thần kinh nội tiết mạnh với stress, tăng tiết catecholamin, cortisol, glucagon ,giải phóng protein thơng tin, chất độc tố tế bào chất co mạch, sinh nhiều chất gây tắc vi tuần hoàn, áp lực tĩnh mạch tăng, áp lực thẩm thấu huyết tương giảm Tổ chức quan chịu thiếu máu chỗ, tăng dịch khoảng kẽ, tăng chất độc tố tế bào làm tổn thương tế bào Hiện tượng thiếu máu tái tưới máu làm tăng tổn thương tim quan khác 1.1.3 Gây mê hồi sức phẫu thuật tim mở tuần hoàn ngoài thể Phẫu thuật tim mở THNCT gây mê tồn thân, đặt nội khí quản, hơ hấp huy THNCT Có thể sử dụng thuốc mê tĩnh mạch hay hô hấp phối hợp hai thuốc để gây mê phẫu thuật tim mở THNCT 1.2 Tổn thương tim phẫu thuật tim mở tuần hoàn ngoài thể 1.2.2 Cơ chế tổn thương tim phẫu thuật tim mở tuần hoàn ngoài thể Là đa yếu tố bao gồm chế phá hủy mảnh ghép sớm (tắc, gấp khúc, kéo dài, hẹp co thắt mảnh ghép) chế không ghép gồm tổn thương thiếu máu cục tái tưới máu tồn cấp tính gây cặp động mạch chủ, tổn thương viêm toàn thân THNCT, vi hóa mạch vành, thao tác phẫu thuật, yếu tố dạng hạt hịa tan giải phóng từ mạch vành, tính nhạy cảm di truyền,…Trong đó, tổn thương thiếu máu cục tái tưới máu toàn tim cấp tính quan trọng Nếu thiếu máu cục tim thời gian giới hạn (< 20 phút) dẫn đến phục hồi chức khơng có chứng tổn thương cấu trúc chứng sinh hóa tổn thương mơ Tuy nhiên, thiếu máu cục tim kéo dài dẫn đến tổn thương tim không hồi phục chết tế bào tim 1.3 Các phương pháp bảo vệ tim phẫu thuật tim mở tuần hoàn ngoài thể 1.3.1 Bảo vệ tim dung dịch liệt tim Nguyên lý bảo vệ tim tăng cung cấp giảm nhu cầu tiêu thụ oxy tế bào tim Có thể sử dụng dung dịch liệt tim tinh thể liệt tim máu dung dịch Custodiol, del-Nido 1.3.2 Các chiến lược nội sinh bảo vệ tim Là tập cho tim thích nghi với stress gây thiếu máu cách tạo nhiều giai đoạn ngắn thiếu máu – tái tưới máu không gây chết người, giúp cho tim tránh tác động có hại tượng thiếu máu – tái tưới máu giảm kích thước vùng NMCT 1.3.3 Hạ thân nhiệt Làm giảm tổn thương tim thiếu máu cục giai đoạn THNCT Cơ chế giảm tiêu thụ oxy gây giảm hoạt động trao đổi chất tế bào phản ứng enzym 1.3.4 Các chiến lược dược lý bảo vệ tim Là sử dụng loại thuốc có tác dụng bảo vệ tim khác như: đối kháng beta-adrenergic, acadesine, pexelizumab, statin,… 1.4 Vai trò sevofluran và propofol bảo vệ tim và ảnh hưởng lên huyết động 1.4.1 Sevofluran Là ethyl propyl ether, thuộc nhóm thuốc mê hơ hấp halogen có tác dụng bảo vệ tim dựa chế tiền thích nghi, hậu thích nghi với thiếu máu tim tác dụng phản ứng viêm Trên hệ tim mạch, sevofluran ức chế co bóp tim nhẹ, khơng gây tăng nhịp tim, cung lượng tim giảm không đáng kể, giảm nhẹ sức cản ngoại vi, gây hạ huyết áp động mạch, giảm tiêu thụ oxy tim, giảm sức cản mạch vành không gây “ăn cắp” máu mạch vành MAC – 1.4.2 Propofol Là thuốc mê tĩnh mạch, có cơng thức hóa học 2-6-di-isopropyl phenol, có khả bảo vệ tim chống lại tổn thương tim tăng q trình kháng oxy hóa mô thông qua ức chế kênh Ca2+ màng bào tương, tăng hoạt động proteinkinase C tim đặc tính chống lại chết tế bào lập trình Trên hệ tim mạch, propofol gây hạ huyết áp tâm thu tâm trương tác động trực tiếp lên hệ tĩnh mạch động mạch Khi khởi mê propofol, huyết áp giảm 20-30% tương ứng với tăng đậm độ thuốc máu Propofol làm thay đổi tần số tim, gây giảm cung lượng tim vừa phải 1.5 Các nghiên cứu và ngoài nước tác dụng bảo vệ tim và ảnh hưởng lên huyết động sevofluran và propofol bệnh nhân phẫu thuật tim mở tuần hoàn ngoài thể 1.5.1 Các nghiên cứu giới Ở bệnh nhân phẫu thuật tim bẩm sinh, Malagon cộng (2005) thấy nồng độ troponin T 24 đầu sau phẫu thuật nhóm trì mê sevofluran propofol không khác biệt Đối với bệnh nhân phẫu thuật van tim THNCT, nghiên cứu Cromheecke cộng (2006), Yang cộng (2017) thấy gây mê hoàn toàn trì mê sevofluran có tác dụng bảo vệ tim tốt (giảm enzym tim, dấu ấn phản ứng viêm, tỷ lệ tim tự đập lại cao hơn), huyết động ổn định (cung lượng tim cao hơn, giảm nhu cầu trợ tim vận mạch) so với gây mê propofol Ngược lại, nghiên cứu Bignami cộng (2012) 100 bệnh nhân thấy bệnh nhân bị bệnh động mạch vành trải qua phẫu thuật van hai khơng hưởng lợi từ đặc tính bảo vệ tim mạch sevofluran sử dụng để trì mê trước sau THNCT 1.5.2 Các nghiên cứu nước Nghiên cứu Hồ Thị Xuân Nga cộng (2011) bệnh nhân CABG, Lê Hữu Đạt cộng (2012) bệnh nhân phẫu thuật van tim thấy sevofluran sử dụng liên tục sau khởi mê propofol có tác dụng làm giảm tỷ lệ sốc điện sau thả cặp ĐMC, giảm enzym tim, giảm nhu cầu thuốc trợ tim vận mạch so với gây mê hồn tồn propofol khơng thấy khác biệt kết khác Tóm lại, chủ yếu nghiên cứu tiến hành bệnh nhân phẫu thuật mạch vành THNCT, có số nghiên cứu phẫu thuật van tim tổn thương thoái hoá, khác với Việt nam thấp tim nên thuốc mê có tác dụng bảo vệ khác Hơn nữa, nghiên cứu không đồng thiết kế Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân ≥18 tuổi định phẫu thuật tim mở THNCT Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng năm 2016 đến tháng năm 2018 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Tất bệnh nhân định phẫu thuật tim mở THNCT có chuẩn bị với loại phẫu thuật sau: Thay sửa van tim, thay sửa van tim kết hợp với phẫu thuật Maze vá lỗ thông (liên nhĩ, liên thất), vá thông liên nhĩ, vá thông liên thất 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Không đồng ý nghiên cứu, đau thắt ngực không ổn định, hẹp mạch vành, nhồi máu tim < tuần, LVEF < 30%, dùng thuốc trợ tim, vận mạch đặt bóng đối xung động mạch chủ trước phẫu thuật, COPD nặng, ALT/AST > 150 U/l, creatinine máu > 130 µmol/l, tiền sử rối loạn thần kinh hay tâm thần, chống định với sevofluran, propofol, tiền sử phẫu thuật tim, tiền sử gia đình có người tăng thân nhiệt ác tính phẫu thuật 2.1.3 Tiêu chuẩn đưa khỏi nghiên cứu Có tai biến gây mê, THNCT phẫu thuật, không đồng ý tiếp tục nghiên cứu, không thu thập đủ số liệu, phẫu thuật lại 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, đối chứng ngẫu nhiên, mù đơn 2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu Cỡ mẫu: Áp dụng cơng thức ước tính cỡ mẫu so sánh giá trị trung bình: n 2c 2 1 Tính n = 22,79 tức xấp xỉ 23 bệnh nhân cho nhóm Phương pháp chọn mẫu: Phân nhóm ngẫu nhiên vào nhóm + Nhóm P: Gây mê tĩnh mạch hồn tồn (TIVA) propofol + Nhóm S: Gây mê hơ hấp hồn tồn sevofluran 2.2.3 Các tiêu chí đánh giá chủ yếu nghiên cứu 2.2.3.1 Mục tiêu 1: So sánh tác dụng bảo vệ tim hai nhóm *Lâm sàng : - Đặc điểm tim đập lại sau thả cặp ĐMC : + Tỷ lệ % số bệnh nhân có tim tự đập lại, sốc điện sau thả cặp ĐMC + Thời gian tim đập lại sau thả cặp ĐMC, thời gian cai máy THNCT + Tỷ lệ % số bệnh nhân có nhịp xoang, sử dụng máy tạo nhịp sau thả cặp ĐMC - Nhu cầu trợ tim, vận mạch sau phẫu thuật: + Tỷ lệ % số bệnh nhân phải dùng thuốc trợ tim, vận mạch tỷ lệ loại thuốc trợ tim, vận mạch dùng sau phẫu thuật + Số thuốc trợ tim, vận mạch trung bình bệnh nhân phải dùng sau phẫu thuật + Lượng, thời gian dùng thuốc trợ tim, vận mạch sau phẫu thuật + Chỉ số thuốc trợ tim, vận mạch (VIS) sau phẫu thuật *Cận lâm sàng: - Enzym tim (hs-Troponin T, CK-MB, NT-proBNP), hs-CRP trước sau phẫu thuật giờ, 24 giờ, 48 - Siêu âm tim qua thành ngực sau phẫu thuật: EF (%) theo phương pháp Simpson thực bác sỹ siêu âm tim bác sỹ nội tim mạch vào thời điểm thứ sau phẫu thuật trước xuất viện 2.2.3.2 Mục tiêu 2: Đánh giá thay đổi số số huyết động kết sớm sau phẫu thuật *Chỉ số huyết động: - Thay đổi tần số tim, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm, bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO ) sau phẫu thuật 11 - Sử dụng dobutamin khi: HATB < 65 mmHg, đủ tiền gánh (CVP > 12 mmHg mà HATB không tăng thêm 10 mmHg tư Trendelenburg 30 độ), dấu hiệu giảm cung lượng tim (ScvO2 < 70% lactat máu > mmol/l nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ thấy tim co bóp trước đóng ngực) - Sử dụng noradrenalin khi: HATB < 65 mmHg mà khơng có dấu hiệu giảm cung lượng tim thiếu thể tích tuần hồn (ScvO2 ≥ 70% EtCO2 bình thường khơng thay đổi thơng khí HATB thay đổi tư Trendelenburg) - Truyền dịch (gelofunsine) liều bolus ml/kg 15 phút (hoặc hồng cầu khối Hb < 10 g/dl) HATB < 65 mmHg mà có dấu hiệu thiếu thể tích tuần hồn (HATB tăng > 10 mmHg đặt tư Trendelenburg, CVP < mmHg, có dao động giá trị huyết áp xâm lấn theo nhịp thở máy) 2.2.8 Xử lý sớ liệu Bằng thuật tốn thống kê y học với phần mềm SPSS 26.0 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu, đặc điểm gây mê, phẫu thuật và tuần hoàn ngoài thể Nghiên cứu 56 bệnh nhân từ tháng năm 2016 đến tháng năm 2018 Mỗi nhóm có 28 bệnh nhân Tuổi trung bình 49,8 ± 13,2 Hai nhóm khơng có khác biệt tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, BMI, tình trạng trước phẫu thuật theo ASA, NYHA, ECG, số tim/ngực, ALĐMP, phân suất tống máu, EuroSCORE, yếu tố nguy bệnh kèm đặc điểm cận lâm sàng lượng thuốc midazolam, fentanyl, giãn sử dụng suốt trình gây mê, phương pháp phẫu thuật, thời gian gây mê, phẫu thuật, THNCT cặp 12 ĐMC, lượng máu dịch truyền trình phẫu thuật (p > 0,05) 3.2 Đặc điểm tác dụng bảo vệ tim hai nhóm 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 3.2.1.1 Đặc điểm tim đập lại sau thả cặp động mạch chủ Bảng 3.11 Đặc điểm tim đập lại sau thả cặp động mạch chủ Nhóm Nhóm S (n = 28) Nhóm P (n = 28) Số BN (%) Số BN (%) Tim tự đập lại 25 (89,3) 23 (82,1) > 0,05 Sốc điện sau thả cặp ĐMC (10,7) (17,9) > 0,05 Nhịp xoang 23 (82,1) 16 (57,1) < 0,05 Sử dụng máy tạo nhịp (25,0) 15 (53,6) < 0,05 Đặc điểm p Tỷ lệ bệnh nhân có nhịp xoang sau thả cặp ĐMC nhóm gây mê sevofluran cao so với nhóm gây mê propofol (p < 0,05) Tỷ lệ bệnh nhân phải sử dụng máy tạo nhịp sau thả cặp ĐMC nhóm gây mê sevofluran thấp nhóm gây mê propofol (p < 0,05) Bảng 3.12 Thời gian tim đập lại sau thả cặp động mạch chủ thời gian cai máy THNCT Nhóm Nhóm S (n = 28) Nhóm P (n = 28) Thơng sớ ( X SD) ( X SD) Thời gian tim đập lại (giây) 83,2 75,4 153,1 127,7 < 0,05 Thời gian cai máy THNCT (phút) 16,3 ± 6,7 18,1 ± 6,5 > 0,05 Thời gian tim đập lại sau thả ĐMC nhóm gây mê sevofluran thấp nhóm gây mê propofol (p < 0,05) p 13 3.2.1.2 Nhu cầu thuốc trợ tim, vận mạch sau phẫu thuật Bảng 3.13 Nhu cầu thuốc trợ tim, vận mạch sau phẫu thuật Nhóm Nhóm S Nhóm P (n = 28) Thơng sớ (n = 28) Sử dụng loại thuốc Số BN (%) 10 (35,7) 12 12 (42,9) 22 Sử dụng loại thuốc Số BN (%) (7,1) (42,9) 10 (35,7) (78,6) Số thuốc/1 BN ( X SD) (thuốc) 0,50 ± 0,64 p < 0,01 1,14 ± 0,76 < 0,01 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc trợ tim vận mạch, số thuốc trợ tim vận mạch trung bình bệnh nhân sử dụng nhóm gây mê sevofluran thấp nhóm gây mê propofol (p < 0,01) Bảng 3.14 Sử dụng dobutamin, noradrenalin sau phẫu thuật Nhóm Nhóm S Nhóm P (n = 28) (n = 28) (32,1) 20 (71,4) < 0,01 168,25 406,54 401,56 ± 424,42 < 0,05 10,1 23,3 20,9 22,3 > 0,05 (17,9) 12 (42,9) < 0,05 Lượng thuốc (mg) 0,48 ± 1,40 0,91 ± 1,68 > 0,05 Thời gian ( X SD) (giờ) 3,6 10,8 4,3 9,1 > 0,05 Số BN (%) Lượng thuốc (mg) Thời gian ( X SD) (giờ) Số BN (%) in Noradrenal Dobutamin Thông số p Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng dobutamin, noradrenalin lượng dobutamin sử dụng sau phẫu thuật nhóm gây mê sevofluran thấp nhóm gây mê propofol (p < 0,01 0,05) 14 Bảng 3.16 Chỉ số VIS tối đa sau phẫu thuật Nhóm Nhóm S Nhóm P Thời điểm p (n = 28) ( X SD) (n = 28) ( X SD) H6 1,34 ± 2,70 5,89 ± 5,74 < 0,01 H24 1,88 ± 3,18 6,37 ± 5,73 < 0,01 H48 2,23 ± 3,24 6,37 ± 5,73 < 0,01 p > 0,05 > 0,05 Chỉ số thuốc trợ tim, vận mạch (VIS) tối đa giờ, 24 48 sau phẫu thuật nhóm gây mê sevofluran thấp nhóm gây mê propofol (p < 0,01) Bảng 3.17 Chỉ số VIS tối đa sau phẫu thuật nhóm bệnh nhân sử dụng thuốc trợ tim, vận mạch Nhóm Nhóm S Nhóm P (n = 12) ( X SD) (n = 22) ( X SD) p H6 3,13 ± 3,44 7,50 ± 5,45 < 0,05 H24 4,38 ± 3,60 8,11 ± 5,24 < 0,05 H48 5,21 ± 2,97 8,11 ± 5,24 < 0,05 p > 0,05 > 0,05 Thời điểm Chỉ số thuốc trợ tim, vận mạch (VIS) tối đa giờ, 24 48 sau phẫu thuật nhóm bệnh nhân phải sử dụng thuốc trợ tim, vận mạch nhóm gây mê sevofluran thấp nhóm gây mê propofol (p < 0,05) 3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 3.2.2.1 Sự thay đổi enzym tim sau phẫu thuật 15 Bảng 3.18 CK-MB huyết tương trước sau phẫu thuật Nhóm S (n = 28) Nhóm P (n = 28) Nhóm Thời điểm p ( X SD) (ng/ml) ( X SD) (ng/ml) T0 1,50 0,86 1,61 0,60 > 0,05 H6 55,84 30,61 74,24 35,00 < 0,05 H24 26,77 16,78 42,14 28,26 < 0,05 H48 6,49 3,39 9,89 6,41 < 0,05 p < 0,01* < 0,01* Chú thích: (*) – So sánh nhóm hai thời điểm trước – sau CK-MB huyết tương sau phẫu thuật (H6), 24 (H24) 48 (H48) nhóm gây mê sevofluran thấp nhóm gây mê propofol (p < 0,05) Bảng 3.19 Hs-troponin T huyết tương trước sau phẫu thuật Nhóm S (n = 28) Nhóm P (n = 28) ( X SD) (ng/ml) ( X SD) (ng/ml) T0 0,01 0,01 0,01 0,01 > 0,05 H6 1,28 1,34 1,63 1,50 > 0,05 H24 0,88 0,89 1,54 1,35 < 0,05 H48 0,62 0,61 0,96 0,78 > 0,05 p p* < 0,01 p# > 0,05, p† < 0,01 Nhóm Thời điểm p Chú thích: (*) – So sánh nhóm S hai thời điểm trước – sau; (#) – So sánh nhóm P H6 H24; (†) – So sánh nhóm P hai thời điểm trước – sau thời điểm: T0, H6 (hoặc H24) H48 hs-troponin T huyết tương sau phẫu thuật 24 nhóm gây mê 16 sevofluran thấp nhóm gây mê propofol (p < 0,05) 3.3 Đánh giá thay đổi số số huyết động và kết sớm sau phẫu thuật 3.3.1 Đánh giá thay đổi số số huyết động 120 *p < 0,05 mmHg 100 (*) 80 (*) (*) 60 40 20 T0 T1 T2 T3 T4 T5 H6 H24 H48 Thời điểm HATB Sevofluran HATB Propofol Biểu đồ 3.6 Thay đổ huyết áp động mạch trung bình theo thời gian Huyết áp tâm thu, tâm trương trung bình trình phẫu thuật thời điểm trước THNCT (T3), 15 phút sau kết thúc THNCT (T4) kết thúc phẫu thuật (T5) nhóm gây mê propofol thấp nhóm gây mê sevofluran (p < 0,05) 100 *p < 0,05 (*) % 80 60 40 20 Ta Nhóm S Tb Thời điểm H6 Nhóm P Biểu đồ 3.7 Thay đổi ScvO theo thời gian H24 17 ScvO sau thả cặp ĐMC nhóm gây mê propofol thấp nhóm gây mê sevofluran (p < 0,05) Bảng 3.31 Tỷ lệ bệnh nhân lượng ephedrin sử dụng khởi mê tuần hồn ngồi thể Nhóm Nhóm S Nhóm P (n = 28) (n = 28) 19 (67,9) 27 (96,4) < 0,01 15,0 ± 12,0 25,0 ± 7,5 < 0,01 27 (96,4) 26 (92,9) > 0,05 45,4 35,0 50,5 37,1 > 0,05 Thông số Số BN (%) Khởi mê Tuần hoàn thể Lượng thuốc X SD (mg) Số BN (%) Lượng thuốc X SD (mg) p Tỷ lệ bệnh nhân lượng ephedrin sử dụng khởi mê nhóm gây mê sevofluran thấp nhóm gây mê propofol (p < 0,01) 3.3.2 Một số kết sớm sau phẫu thuật Tỷ lệ bệnh nhân phải truyền máu lượng máu truyền sau phẫu thuật, thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức thời gian nằm viện, tỷ lệ biến chứng tử vong vòng 30 ngày sau phẫu thuật nhóm nghiên cứu khác khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu, gây mê, phẫu thuật và tuần hoàn ngoài thể Hai nhóm nghiên cứu khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê đặc điểm tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, BMI, tình trạng trước phẫu thuật theo ASA, NYHA, ECG, số tim/ngực, ALĐMP, phân suất tống máu thất trái, EUROSCORE, bệnh lý kèm, đặc điểm cận lâm sàng, thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật, thời gian 18 THNCT, thời gian cặp động mạch chủ lượng thuốc midazolam, fentanyl, giãn pipecuronium sử dụng suốt trình gây mê Để đánh giá độ sâu gây mê nhóm gây mê sevofluran, chúng tơi sử dụng nồng độ phế nang tối tiểu MAC thuốc Theo Hội Phẫu thuật Tim mạch – Lồng ngực Châu Âu/Hội Gây mê Lồng ngực Châu Âu/Ban Truyền máu Tim mạch Châu Âu (2019), MAC từ 0,7 – 1,3 sevofluran khác biệt so với BIS (40 – 60) nhận thức phẫu thuật nhu cầu sử dụng thuốc nhóm Mặt khác, nghiên cứu cho thấy để bảo vệ tim có hiệu MAC phải ≥ 0,75 Vậy nghiên cứu này, sử dụng sevofluran với MAC từ 0,8 – 1,2 đảm bảo độ mê hiệu bảo vệ tim thuốc Để đánh giá độ sâu gây mê nhóm gây mê propofol, chúng tơi sử dụng gây mê kiểm sốt nồng độ đích (TCI) Theo nghiên cứu Nguyễn Văn Cường cộng (2020) bệnh nhân phẫu thuật van tim THNCT, Ce propofol thời điểm tri giác khởi mê 1,9 μg/ml sau entropy (RE, SE) khoảng 40 – 60 với Ce propofol 2,8 – 3,7 μg/ml Mặt khác, nghiên cứu cho thấy truyền liên tục propofol 60 – 120 μg/kg/phút (Ce 2,7 – 5,4) bệnh nhân phẫu thuật tim mở có liên quan đến giảm dấu ấn sinh học tổn thương tim Vậy sử dụng propofol theo phương pháp gây mê kiểm sốt nồng độ đích (TCI) với Ce lúc bắt đầu 1,5 μg/ml tăng mức 0,5 μg/ml hai phút đến tri giác (mất tiếp xúc lời nói, phản xạ mi mắt), sau trì Ce – μg/ml đảm bảo độ mê hiệu bảo vệ tim thuốc Tóm lại, đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu, đặc điểm gây mê, phẫu thuật THNCT hai nhóm nghiên cứu khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Điều chứng tỏ có đồng đối tượng 19 tham gia vào nghiên cứu phân chia ngẫu nhiên vào hai nhóm 4.2 Tác dụng bảo vệ tim hai nhóm Đánh giá tác dụng bảo vệ tim thuốc mê dựa tiêu chí lâm sàng đặc điểm tim đập lại sau thả cặp ĐMC, nhu cầu sử dụng thuốc trợ tim vận mạch sau phẫu thuật tiêu chí cận lâm sàng thay đổi enzym tim, dấu ấn phản ứng viêm, phân suất tống máu thất trái (EF Simpson) sau phẫu thuật Đặc biệt thay đổi enzym tim troponin CK-MB phương pháp đánh giá tin cậy để khẳng định hiệu bảo vệ tim thuốc mê sử dụng hai nhóm có đặc điểm thể đặc điểm phẫu thuật, THNCT thuốc khác sử dụng trình gây mê, phẫu thuật thiết kế hợp lý để đảm bảo độ mê hiệu bảo vệ tim thuốc Trong thiết kế nghiên cứu này, sử dụng MAC 0,8 – 1,2 kết hợp với huyết áp động mạch trung bình (HATB) để để điều chỉnh nồng độ sevofluran Ce – μg/ml kết hợp với HATB để điều chỉnh tốc độ truyền propofol cho phù hợp với tình trạng bệnh nhân trình phẫu thuật phù hợp với nghiên cứu giới đảm bảo độ mê hiệu bảo vệ tim thuốc Khơng có bệnh nhân nhận thức q trình phẫu thuật xảy hai nhóm chứng tỏ việc sử dụng sevofluran với MAC 0,8 – 1,2 propofol với Ce – μg/ml hợp lý Kết nghiên cứu bảng 3.18 3.19 cho thấy, CK-MB hstroponin T huyết tương hai nhóm tăng lên sau phẫu thuật Tuy nhiên, nồng độ CK-MB huyết tương sau phẫu thuật 6h, 24h 48h nồng độ hs-troponin T huyết tương sau phẫu thuật 24h nhóm gây mê sevofluran thấp nhóm gây mê propofol (p < 0,05) Điều chứng tỏ gây mê hồn tồn sevofluran có tác dụng làm 20 giảm tổn thương tim so với gây mê hoàn toàn propofol Kết nghiên cứu tương tự với kết nghiên cứu tác giả: Cromheecke cộng (2006) nghiên cứu bệnh nhân thay van động mạch chủ, Yang cộng (2017) nghiên cứu bệnh nhân thay van tim Các tác giả thấy gây mê sevofluran có tác dụng làm giảm enzym tim (troponin, CK-MB) sau phẫu thuật so với gây mê propofol Tuy nhiên, kết nghiên cứu khác với tác giả Bignami cộng (2012) nghiên cứu bệnh nhân phẫu thuật van hai bệnh nhân bị bệnh mạch vành Trong nghiên cứu này, tác giả khơng tìm thấy khác biệt tác dụng bảo vệ tim sevofluran propofol Ngun nhân tác giả khơng sử dụng sevofluran giai đoạn khởi mê THNCT nhóm gây mê hơ hấp nên ảnh hưởng đến tiền thích nghi TMCT Trong khi, nghiên cứu chúng tôi, sevofluran propofol sử dụng suốt trình gây mê phẫu thuật, điều mang lại hiệu bảo vệ tim tối ưu Ngoài ra, tác dụng bảo vệ tim sevofluran propofol liên quan đến nồng độ thuốc sử dụng Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy MAC thuốc mê hô hấp có tác dụng hữu ích với tổn thương tim, nồng độ 0,75 MAC thường khơng có tác dụng, nồng độ > 1,5 MAC không dẫn đến hiệu bảo vệ Trong nghiên cứu mình, chúng tơi trì sevofluran MAC 0,8 – 1,2 Ngoài ra, tác dụng bảo vệ tim thuốc mê dựa đặc điểm tim đập lại sau thả cặp ĐMC nhu cầu sử dụng thuốc trợ tim, vận mạch sau phẫu thuật Trong nghiên cứu chúng tơi, nhóm gây mê hồn tồn sevofluran có thời gian tim đập lại tỷ lệ bệnh nhân phải sử dụng máy tạo nhịp sau thả cặp ĐMC, tỷ lệ bệnh nhân phải sử dụng thuốc trợ tim vận mạch (dobutamin 21 noradrenalin) lượng dobutamin sử dụng sau phẫu thuật thấp nhóm gây mê hồn tồn propofol có ý nghĩa thống kê với p < 0,05; số thuốc trợ tim vận mạch trung bình bệnh nhân phải sử dụng sau phẫu thuật, VIS tối đa giờ, 24 48 sau phẫu thuật thấp nhóm gây mê hồn tồn propofol có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 (< 0,05 nhóm sử dụng thuốc trợ tim, vận mạch) Điều hồi phục nhịp tim nhanh suy giảm chức tim nhóm gây mê hồn tồn sevofluran so với nhóm gây mê hồn tồn propofol Kết tương tự kết nghiên cứu Yang cộng (2017) trình bày Tuy nhiên, phân suất tống máu thất trái (LVEF) trước sau phẫu thuật nhóm nghiên cứu khác khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Kết nghiên cứu tương đương với tác giả Lê Hữu Đạt cộng (2012) nghiên cứu bệnh nhân phẫu thuật van tim phân suất tống máu thất trái trươc xuất viện Tóm lại, sevofluran có ưu điểm propofol việc bảo vệ tim bệnh nhân phẫu thuật tim mở THNCT 4.3 Đánh giá thay đổi số số huyết động và kết sớm sau phẫu thuật 4.3.1 Đánh giá thay đổi số số huyết động và sau phẫu thuật Đánh giá ảnh hưởng lên huyết động thuốc mê dựa đánh giá ảnh hưởng thuốc mê lên thông số huyết động tần số tim, huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm số đánh giá cung lượng tim, sức cản mạch hệ thống, nhu cầu sử dụng thuốc trợ tim, vận mạch sau phẫu thuật, Ngoài ra, vai trò độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) quan 22 trọng để đánh giá tình trạng huyết động Nó thơng số quan trọng để xác định mức độ cung cấp oxy CO đầy đủ Kết nghiên cứu cho thấy, huyết động hai nhóm nghiên cứu trì tương đối ổn định sau phẫu thuật tác dụng thuốc trợ tim vận mạch Mặc dù nhóm gây mê propofol có huyết áp tâm thu, tâm trương trung bình trước tuần hồn thể, 15 phút sau kết thúc THNCT kết thúc phẫu thuật thấp so với nhóm gây mê sevofluran có ý nghĩa thống kê giá trị huyết áp đạt đích điều trị giới hạn bình thường Hơn nữa, nhóm gây mê propofol có độ bão hịa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO ) sau thả cặp động mạch chủ thấp hơn, nhu cầu sử dụng ephedrin để nâng huyết áp giai đoạn khởi mê nhu cầu thuốc trợ tim vận mạch sau phẫu thuật nói chung cao so với nhóm gây mê hồn tồn sevofluran có ý nghĩa thống kê Như vậy, gây mê hoàn toàn sevofluran có huyết động ổn định so với gây mê hoàn toàn propofol Cũng tác dụng bảo vệ tim, việc sử dụng phương thức gây mê khác ảnh hưởng lên huyết động khác Tác giả Lê Hữu Đạt cộng (2012) nghiên cứu bệnh nhân phẫu thuật van tim thấy sevofluran sử dụng liên tục sau khởi mê thuốc mê tĩnh mạch propofol có tác dụng làm giảm tỷ lệ sử dụng ephedrin phẫu thuật thời gian sử dụng thuốc trợ tim có ý nghĩa thống kê so với nhóm gây mê propofol tồn tần số tim, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm, tỷ lệ sử dụng noradrenalin dobutamin không khác hai nhóm Nguyên nhân kết nghiên cứu chúng tơi tác giả có khác ảnh hưởng lên huyết động hai thuốc phương thức gây mê đối tượng nghiên cứu chúng tơi khác với tác phân tích Cũng bệnh nhân phẫu thuật van 23 tim, tác giả Yang cộng (2017) thấy nhóm sử dụng sevofluran liên tục sau khởi mê midazolam, fentanyl giãn có huyết áp động mạch trung bình cung lượng tim sau ngừng THNCT kết thúc phẫu thuật cao hơn, nhu cầu sử dụng thuốc vận mạch thấp có ý nghĩa thống kê so với gây mê tĩnh mạch propofol toàn Năm 2020, nghiên cứu phân tích gộp Bonanni cộng kết hợp ngẫu nhiên 42 nghiên cứu 8197 bệnh nhân phẫu thuật tim với THNCT thấy sau dùng thuốc mê hô hấp (sevofluran desfluran) số tim cung lượng tim cao hơn, giảm nhu cầu sử dụng thuốc trợ tim vận mạch so với nhóm gây mê propofol Tóm lại, gây mê hồn tồn sevofluran có tác dụng bảo vệ tim tốt hơn, huyết động ổn định so với gây mê propofol 4.3.2 Đánh giá số kết sớm sau phẫu thuật Kết nghiên cứu cho thấy, thời gian thở máy, nằm hồi sức nằm viện, tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật hai nhóm khác khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05), khơng có bệnh nhân tử vong vịng 30 ngày sau phẫu thuật Kết nghiên cứu tương tự với kết nghiên cứu tác giả nước Bharti cộng (2008), Hồ Thị Xuân Nga cộng (2011), Lê Hữu Đạt cộng (2012), Jovic cộng (2012),…Tuy nhiên, Yang cộng (2017) thấy gây mê sevofluran làm giảm thời gian thở máy, nằm hồi sức nằm viện Hơn nữa, Bonanni cộng (2020) phân tích tổng hợp thử nghiệm ngẫu nhiên gồm 42 nghiên cứu 8197 bệnh nhân phẫu thuật tim với THNCT thấy nhóm gây mê sevofluran desfluran có tỷ lệ tử vong ngắn hạn, tỷ lệ rung nhĩ tổn thương thận cấp tính khơng khác biệt so với nhóm gây mê propofol tỷ lệ NMCT, tỷ lệ tử vong sau năm, thời gian rút nội khí quản, thời gian nằm hồi sức nằm 24 viện thấp nhóm gây mê propofol có ý nghĩa thống kê KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 56 trường hợp phẫu thuật tim mở THNCT Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, rút kết luận: Tác dụng bảo vệ tim Gây mê hơ hấp hồn tồn sevofluran có số minh chứng tác dụng bảo vệ tim tốt so với gây mê tĩnh mạch hoàn toàn propofol thể mặt lâm sàng cận lâm sàng: - Tim tự đập lại nhanh cần máy tạo nhịp sau thả cặp động mạch chủ; nhu cầu thuốc trợ tim vận mạch với tỷ lệ số bệnh nhân cần dùng, số lượng thuốc thấp với số VIS tối đa giờ, 24 48 sau phẫu thuật 1,34 ± 2,70; 1,88 ± 3,18 2,23 ± 3,24 thấp có ý nghĩa thống kê so với 5,89 ± 5,74; 6,37 ± 5,73 6,37 ± 5,73 tương ứng gây mê propofol - Nồng độ enzym tim huyết tương thấp có ý nghĩa thống kê: CK-MB huyết tương thứ 6, thứ 24, thứ 48 hs-tropoin T huyết tương thứ 24 sau phẫu thuật 55,8 ± 30,6 ng/ml; 26,8 ± 16,8 ng/ml; 6,5 ± 3,4 ng/ml 0,88 ± 0,89 ng/ml so với CKMB hs-troponin T tương ứng 74,2 ± 35,0 ng/ml; 42,1 ± 28,3 ng/ml; 9,9 ± 6,4 ng/ml 1,54 ± 1,35 ng/ml gây mê propofol Thay đổi số số huyết động và kết sớm So với gây mê propofol, gây mê hoàn toàn sevofluran tụt huyết áp giai đoạn khởi mê (67,9% so với 96,4%) có ScvO2 cao thời điểm sau thả cặp động mạch chủ (78,7 ± 8,5% so với 72,0 ± 13,5%) không khác kết sớm sau phẫu thuật (thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức thời gian nằm viện, tỷ lệ biến chứng tỷ lệ tử vong vòng 30 ngày sau phẫu thuật) CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Vũ Thành Lâm, Nguyễn Quốc Kính, Nguyễn Minh Lý cs (2022), “So sánh tác dụng bảo vệ tim sevofluran với propofol phẫu thuật tim với tuần hoàn thể”, Tạp chí Y Dược Lâm sàng 108, 17(1), tr 126 – 132 Vũ Thành Lâm, Nguyễn Quốc Kính, Nguyễn Minh Lý cs (2022), “Nghiên cứu ảnh hưởng lên huyết động sevofluran propofol phẫu thuật tim với tuần hồn ngồi thể”, Tạp chí Y Dược Lâm sàng 108, 17(1), tr 114 – 120