Trong lĩnh vực Công Nghệ Thông Tin nói riêng, yêu cầu quan trọng nhất của người học đó chính là thực hành. Có thực hành thì người học mới có thể tự mình lĩnh hội và hiểu biết sâu sắc với lý thuyết. Với ngành mạng máy tính, nhu cầu thực hành được đặt lên hàng đầu. Tuy nhiên, trong điều kiện còn thiếu thốn về trang bị như hiện nay, người học đặc biệt là sinh viên ít có điều kiện thực hành. Đặc biệt là với các thiết bị đắt tiền như Router, Switch chuyên dụng
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHềNG
VIỆN NGHIấN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
-
NGUYỄN TIẾN TRIỂN
NGHIÊN CứU BIếN ĐổI một số chỉ số HUYếT ĐộNG ĐO BằNG phương pháp picco TRONG ĐIềU TRị BệNH NHÂN
SốC NHIễM KHUẩN ngoại khoa
Chuyờ n ngành: Gõy mờ hồi sức Mó số: 62.72.01.22
TểM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Trang 2CễNG TRèNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH
TẠI VIỆN NGHIấN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trịnh Văn Đồng
Phản biệ n 1: GS.TS Trịnh Hồng Sơn
Phản biệ n 2: PGS.TS Mai Xuõn Hiờ n
Phản biệ n 3: PGS.TS Bế Hồng Thu
Luận ỏn sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận ỏn cấp Viện vào hồi: giờ ngày thỏng năm
Cú thể tỡm hiểu luận ỏn tại: 1 Thư viện Quốc Gia
Trang 3ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là nguyờn nhõn nhập viện chủ yếu ở cỏc khoa hồi sức, đồng thời cũng là nguyờn nhõn tử vong hàng đầu trong cỏc khoa này Đối với cỏc bệnh nhõn ngoại khoa, trong số cỏc bệnh nhõn nhiễm khuẩn nặng nhập viện cú khoảng 1/3 bệnh nhõn cần can thiệp phẫu thuật để kiểm soỏt nhiễm khuẩn, và sốc nhiễm khuẩn dẫn đến hậu quả biến chứng và tử vong cao
Để cú quyết định đỳng trong hồi sức huyết động bệnh nhõn SNK, cỏc bỏc sỹ hồi sức cần cú cỏc thụng số huyết động cú giỏ trị tin cậy cao Trước đõy cú cỏc phương phỏp như đặt catheter SwanGanz, siờu õm tim qua thực quản…tuy nhiờn cỏc phương phỏp này xõm lấn nhiều, gõy nguy cơ nhiễm khuẩn và khụng đầy đủ cỏc thụng số cần thiết cũng như khụng liờn tục Gần đõy, phương phỏp PiCCO (pulse contour cardiac output) được ứng dụng cú nhiều ưu điểm: ớt xõm nhập, đo chớnh xỏc nhiều thụng số huyết động một cỏch liờn tục Để đỏnh giỏ biến đổi cỏc chỉ số huyết động và hiệu quả của truyền dịch và thuốc vận mạch theo hướng dẫn của SSC trong điều trị sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa đo bằng thụng số của PiCCO, chỳng tụi thực hiện đề
tài “Nghiờn cứu biến đổi một số chỉ số huyết động đo bằng phương
phỏp PiCCO trong điều trị bệnh nhõn sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa” nhằm hai mục tiờu:
1 Nghiờn cứu sự biến đổi một số chỉ số huyết động và lượng nước ngoài mạch phổi theo phương phỏp PiCCO ở bệnh nhõn sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa
Trang 4Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Khỏi niệ m sốc nhiễ m khuẩn
- SNK: là một phõn nhúm của NKN trong đú cú sự hiện diện
của những bất thường đặc biệt nặng nề về tuần hoàn, chuyển húa tế bào Trờn lõm sàng, chẩn đoỏn SNK khi bệnh nhõn NKN cần phải sử dụng cỏc thuốc vận mạch để duy trỡ HATB ≥ 65 mmHg và cú nồng độ lactat huyết thanh > 2 mmol/L (>18mg/dL) sau khi đó bự đầy đủ thể tớch tuần hoàn
- NK ngoại khoa: là cỏc bệnh nhõn cú hội chứng đỏp ứng viờm hệ thống (SIRS) do nguồn gốc nhiễm khuẩn cần thiết phải can thiệp phẫu thuật hoặc bệnh nhõn cú SIRS do nhiễm khuẩn xuất hiện trong vũng 14 ngày sau khi cú can thiệp phẫu thuật lớn (phẫu thuật lớn được định nghĩa là phẫu thuật cần gõy mờ toàn thõn trờn 1 giờ)
1.2 Rối loạn huyế t động trong sốc nhiễm khuẩn
Rối loạn tuần hoàn ngoại biờn
Cỏc rối loạn tuần hoàn ngoại vi bao gồm: gión mạch, tỏi phõn bố thể tớch mỏu kốm theo hiện tượng ứ mỏu trong lũng mạch, vi huyết khối và tăng tớnh thấm thành mạch Cỏc rối loạn vi tuần hoàn cú thể do 3 cơ chế: gión mạch, vi tắc mạch, tổn thương tế bào nội mạc
Rối loạn chức năng tim
Ức chế cơ tim ở bệnh nhõn sốc nhiễm khuẩn, được mụ tả là gión cả hai tõm thất kết hợp Hậu quả là hạ HA do gión mạch lan tỏa và suy chức năng tim
1.3 Hồi sức huyế t động trong SNK
Trang 5Truyền dịch điều chỉnh theo cỏc thụng số lõm sàng như nhịp tim, HA, CVP, lượng nước tiểu Nếu chỉ đo được CVP, nờn duy trỡ ở mức 8-12mmHg Cần phải tăng ỏp lực làm đầy cuối tõm trương tới mức cú thể để tăng CO GEDV, SVV, PPV nếu cú là thụng số đỏng tin cậy và cần duy trỡ mức bỡnh thường
- Cỏc dung dịch được sử dụng trong hồi sức SNK: Tinh thể,
dịch keo (khụng nờn dựng HES cho BN SNK), albumin
*Thuốc vận mạch - Mục tiờu
Chỉ đ ịnh khi truyền dịch khụng đảm bảo được HA động mạch hoặc cựng đồng thời với truyền dịch Mục tiờu cần duy trỡ HATB ≥ 65mmHg SVR, CO nếu cú là những thụng số cú giỏ trị
- Cỏc thuốc vận mạch
Dopamin: ngày nay khụng được sử dụng
Noradrenalin: Thuốc ớt làm tăng nhịp tim và CO, tỏc dụng làm
tăng sức cản ngoại vi SVR
Vasopressin: được chỉ đ ịnh cho BN sốc gión mạch khụng đỏp
ứng với thuốc vận mạch noradrenalin và adrenalin
Dobutamin: Dựng để điều trị SNK nhằm tăng cung lượng tim,
thể tớch nhỏt búp và phõn phối oxy
1.4 Phương phỏp PiCCO
1.4.1 Nguyờn lý của phương phỏp PiCCO
Nguyờn lý của PiCCO là sự kết hợp của phương phỏp hũa loóng nhiệt qua phổi và phõn tớch súng mạch, giỳp đỏnh giỏ cỏc thụng số huyết động trung ương mà khụng cần thiết phải đặt catheter vào tim phải
1.4.2 Chỉ định, chống chỉ định, hạn chế của phương phỏp PiCCO 1.4.2.1 Chỉ định
+ Tỡnh trạng huyết động khụng ổn định: Sốc, suy tim cấp + Tổn thương phổi cấp , suy hụ hấp tiến triển
Trang 6+ Ghộp tạng, mổ tim mạch, mổ lớn ổ bụng …
1.4.2.2 Chống chỉ định
Liờn quan đến chống chỉ định của đặt catheter ĐM và tĩnh mạch như: Can thiệp phẫu thuật vào vựng bẹn hoặc bỏng nặng vựng bẹn hai bờn Tuy nhiờn cú thể sử dụng cỏc đường ĐM thay thế (ĐM nỏch, cỏnh tay, quay)
1.4.3 Giỏ trị của phương phỏp PiCCO
- Xỏc định chớnh xỏc cung lượng tim - Xỏc định tiền gỏnh
- Đỏnh giỏ đỏp ứng bự dịch
- Đỏnh giỏ sức co búp của cơ tim
- Xỏc định phự phổi và tớnh thấm thành mạch phổi
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.1 Đối tượng nghiờn cứu
2.1.1 Tiờu chuẩn lựa chọn bệnh nhõn nghiờn cứu
Đối tượng nghiờn cứu là cỏc bệnh nhõn được chẩn đoỏn sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa được điều trị sau phẫu thuật tại Trung tõm Gõy mờ và Hồi sức ngoại khoa Bệnh viện Hữu nghị Việt Đứctừ thỏng 01 năm 2012 đến thỏng 12 năm 2014
* Tiờu chuẩn chẩn đoỏn sốc nhiễm khuẩn: theo tiờu chuẩn
của Surviving Sepsis Campaign (SSC)
2.1.2 Tiờu chuẩn loại trừ
- Cú cỏc chống chỉ định của PiCCO
- Bệnh nhõn và gia đ ỡnh bệnh nhõn khụng đ ồng ý đ ặt catheter theo dừi PICCO
2.2 Phương phỏp nghiờ n cứu
2.2.1 Thiết kế nghiờn cứu
Trang 72.2.2 Cỡ mẫu
Áp dụng cỡ mẫu tớnh theo cụng thức của nghiờn cứu ngang: n = 2 212(1)ppZTrong đú: n: là cỡ mẫu
Z: hệ số tin cậy Với mức ý ngh ĩa thố ng kờ mong muốn 95% , ta c ú Z = 1,96
p: tỷ lệ bệnh nhõn bị sốc nhiễm khuẩn vào khoa cấp cứu, theo Annane và cộng sự là 9,7%
Δ: độ chớnh xỏc tuyệt đối mong muốn là 0,1 Thay vào cụng thức tớnh được n = 34
2.3 Phương tiệ n nghiờ n cứu
2.3.1 Hệ thống PiCCO
Chỳng tụi sử dụng hệ thống P iCCO của hóng Puls ion – CHLB Đức (Hỡnh 2.1) trong nghiờn cứu
2.3.2 Cỏc phương tiện khỏc: Monitor, mỏ y thở, mỏy xộ t nghiệm
khớ mỏu…
Trang 82.4.4 Tiến hành nghiờn cứu 2.4.4.1 Hồi sức tuần hoàn
- Bự thể tớch tuần hoàn:
+ Bự dịch được tiến hành khi CVP < 8mmHg (11cmH2O) + Sử dụng dung dịch Gelafundin
+ Liều 10ml/kg cõn nặng, truyền nhanh trong 30 phỳt
+ Trong quỏ trỡnh bự nếu CVP tăng lờn > 12mmHg (16cmH2O) thỡ dừng bự Nếu bự hết liều trờn mà CVP chưa đạt mục tiờu thỡ tiếp tục bự một liều tương tự và được tớnh là bự lần 2
- Sử dụng thuốc vận mạch:
+ Noradrenalin liều khởi đầu 0,05 àg/kg/phỳt, tăng dần liều mỗi 5 – 10 phỳt đạt huyết ỏp trung bỡnh ≥ 65 mmHg sau khi bự đủ dịch CVP >8mmHg mà huyết ỏp trung bỡnh <65mmHg và/ hoặc SVRI <1700 khi đó đặt PiCCO
+ Sử dụng thờm Dobutamin khi cú cỏc biểu hiện suy cơ tim: CI thấp (<2,5 l/min/m2), CVP >12mmHg, SVRI >2400 mà HATB < 65mmHg Liều khởi đầu 5 àg/kg/phỳt tăng dần mỗi 10-15 phỳt đến khi đạt huyết ỏp đớch, tối đa khụng quỏ 20 àg/kg/phỳt
2.4.4.2 Điều trị bệnh nhõn sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa:
Cỏc BN trong NC được điều trị thống nhất theo phỏc đồ khuyến
cỏo của SSC-2012
2.5 Cỏc thụng số nghiờn cứu và cỏc chỉ tiờu đỏnh giỏ 2.5.1 Cỏc thụng số đỏnh giỏ trong nghiờn cứu:
Cỏc thụng số chung của nhúm nghiờ n cứu:
- Tuổi; Giới; Đặc điểm nhiễm khuẩn; Một số thay đổi chức năng cỏc cơ quan; Điểm APACHE II, điểm SOFA
Cỏc thụng số đỏnh giỏ cho mục tiờ u 1:
Thụng số nghiờn cứu:
Trang 9- Cỏc chỉ số của mỏy PiCCO:
Thời điểm đỏnh giỏ:
Thời điểm 1 (T0): Thời điểm bắt đầu nghiờn cứu Thời điểm 2 (T3): Tại thời đ iểm 3h sau thời đ iểm T0 Thời điểm 3 (T6): Tại thời đ iểm 6h sau thời đ iểm T0 Thời điểm 4 (T12): Tại thời đ iểm 12h sau thời đ iểm T0 Thời điểm 5 (T24): Tại thời đ iểm 24h sau thời đ iểm T0 Thời điểm 6 (T48): Tại thời đ iểm 48h sau thời đ iểm T0
Thời đ iểm 6 (T72): Tại thời điểm 72h sau thời đ iểm T0
Cỏc thụng số đỏnh giỏ cho mục tiờ u 2:
Thụng số nghiờn cứu: - Bự thể tớch:
+ Thể tớch dịch truyền
+ Thời gian giữa cỏc lần bự dịch
+ Thay đổi CVP, CI, GEDVI, SVV sau cỏc lần bự dịch
- Thuốc vận mạch sử dụng trong điều trị:
+ Số loại vận mạch sử dụng
+ Liều thuốc vận mạch trung bỡnh theo thời gian
+ So sỏnh liều thuốc vận mạch giữa nhúm sống và nhúm tử vong + Thay đổi SVRI, CI, GEDVI sau điều chỉnh liều vận mạch
Thời điểm đỏnh giỏ:
* Đỏnh giỏ trước sau can thiệp bự thể tớch và sử dụng vận mạch: Thu thập số liệ u trước và sau hồi sức dịch và vận mạch I, lần
Trang 10Chương 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU 3.1 Đặc điể m nhúm nghiờ n cứu
- Nghiờn cứu tiến hành trờn 40 bệnh nhõn sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa Trong đú cú 14 bệnh nhõn tử vong và cú 26 bệnh nhõn sống sút sau thời gian nghiờn cứu
- Tuổi trung bỡnh là 55,43±21,04 tuổi Tuổi cao nhất là 86 tuổi, tuổi thấp nhất là 17 tuổi
- Cú 17 nữ chiếm 42,5% và 23 nam chiếm 57,5%, sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa
- NK tiờn phỏt hay gặp nhất là đường tiờu húa (60%), sau đú đến đường hụ hấp (30%)
- Nhiễm E.Coli hay gặp nhất chiếm 31,7% Acinetobacter thứ hai tỷ lệ 22,2%
- Tại thời điểm nhập viện, PaO2 TB là 168,06 ± 89,25 Lactat TB là 4,46 ± 2,87 Bạch cầu TB là 17,86 ± 8,73/mm3 Nồng độ PCT mỏu đều cao ở cả hai nhúm
- Điểm APACHE II và SOFA khi nhập viện cao (22,8 ± 3,1 và 13,7 ± 2,6), cỏc giỏ trị này giảm dần trong quỏ trỡnh điều trị (thời điểm T6 là 19,5 ± 3,2 và 12,8 ± 2,6)
3.2 Sự biế n đổi một số chỉ số huyế t động và lượng nước ngoài mạch phổi theo phương phỏp PiCCO ở bệnh nhõn sốc nhiễ m khuẩn ngoại khoa
3.2.1 Biến đổi CI theo thời gian
Từ giờ thứ 3, giỏ trị chung bỡnh của chỉ số tim cao hơn so với
T0 cú ý nghĩa thống kờ với p <0,05
3.2.2 Biến đổi GEDVI theo thời gian
Chỉ số GEDVI tăng dần sau thời gian và dần đạt giỏ trị trờn 800ml/m2 từ giờ thứ 6, tuy nhiờn sự khỏc biệt so với T0 khụng cú ý