Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu hiệu quả huyết động với sự hỗ trợ của phương pháp PICCO trong xử trí sốc nhiễm khuẩn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ NGUYỄN HỮU QUÂN NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ HUYẾT ĐỘNG VỚI SỰ HỖ TRỢ CỦA PHƯƠNG PHÁP PICCO TRONG XỬ TRÍ SỐC NHIỄM KHUẨN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ NGUYỄN HỮU QUÂN NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ HUYẾT ĐỘNG VỚI SỰ HỖ TRỢ CỦA PHƯƠNG PHÁP PICCO TRONG XỬ TRÍ SỐC NHIỄM KHUẨN Chuyên ngành : Hồi sức Cấp cứu Chống độc Mã số : 62720122 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngêi híng dÉn khoa häc: PGS.TS Nguyễn Đạt Anh PGS.TS Phạm Mạnh Hùng HÀ NỘI - 2016 LỜI CẢM ƠN Luận án hoàn thành cố gắng nỗ lực với giúp đỡ nhiều cá nhân tập thể Nhân dịp hồn thành cơng trình này, với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin bày tỏ lời cám ơn tới: - Ban Giám hiệu, Khoa Sau đại học, Bộ môn Hồi sức cấp cứu Bộ môn Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho q trình nghiên cứu hồn thành luận án - Ban Giám đốc, Đảng ủy Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Cấp cứu, Khoa Hồi sức tích cực, Khoa Truyền nhiễm, Khoa Hóa sinh, Khoa Huyết học Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện thuận lợi cho q trình nghiên cứu hồn thành luận án - Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Nguyễn Đạt Anh Trưởng Bộ môn Hồi sức Cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai tận tình hướng dẫn tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập thực luận án - Xin trân trọng cám ơn PGS.TS Phạm Mạnh Hùng – Viện tim mạch Bạch Mai tận tình hướng dẫn tơi suốt q trình thực luận án - Xin trân trọng cảm ơn Thầy, Cô Hội đồng chấm luận án, người khơng biết tơi, song đánh giá cơng trình nghiên cứu tơi cách cơng minh Các ý kiến góp ý Thầy, Cô học cho đường nghiên cứu khoa học giảng dạy sau Tơi xin chân thành cảm ơn: - Tồn thể Cán nhân viên Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai, tạo điều kiện thuận lợi động viên tơi suốt q trình thực luận án - Các Bác sĩ điều dưỡng khoa Lây, Khoa Điều trị tích cực, Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Hồi sức Viện lây tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình thực luận án Xin bày tỏ lòng biết ơn đến: - Các bệnh nhân điều trị Khoa Cấp cứu cho tơi có điều kiện học tập hoàn thành luận án - Các bạn bè đồng nghiệp người thân gia đình động viên khích lệ tơi suốt q trình thực luận án Hà Nội, ngày 10 tháng 09 năm 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Hữu Quân, nghiên cứu sinh khóa 29 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức Cấp cứu Chống độc, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực sự hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Đạt Anh PGS.TS Phạm Mạnh Hùng Công trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hoàn toàn chính xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 10 tháng 09 năm 2015 Tác giả luận án Nguyễn Hữu Quân DANH SÁCH CÁC TỪ VIẾT TẮT Từ ARDS Bn EGDT HATB HATT HATTr ICU Swan Ganz PICCO PPV Sepsis Severe Sepsis SIRS SNK SV SVRI SVV ss TMTT TNF TPTD tv Ý nghĩa Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển Bệnh nhân Liệu pháp điều trị theo đích mục tiêu sớm Huyết áp trung bình Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương Đơn vị điều trị tích cực Phương pháp thăm dò huyết động qua phổi Phương pháp thăm dò huyết động xuyên phổi Dao động huyết áp hiệu số Hội chứng nhiễm khuẩn Hội chứng nhiễm khuẩn nặng Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống Sốc nhiễm khuẩn Thể tích nhát bóp Chỉ số sức cản mạch hệ thống Dao động thể tích nhát bóp Sống sót Tĩnh mạch trung tâm Yếu tố hoại tử u Hồ lỗng nhiệt xun phổi hay ngun lý PICCO Tử vong MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 SINH LÝ BỆNH VÀ DIỄN TIẾN CỦA SỐC NHIỄM KHUẨN 1.1.1 Diễn tiến trình nhiễm khuẩn 1.1.2 Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn 1.1.3 Đặc điểm rối loạn huyết động sốc nhiễm khuẩn 1.1.4 Các đặc điểm sốc nhiễm khuẩn 13 1.1.5 Các yếu tố đánh giá tưới máu tổ chức 16 1.2 PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ HUYẾT ĐỘNG PICCO 20 1.2.1 Lịch sử nguyên lý hoạt động 20 1.2.2 Các thông số huyết động PICCO ý nghĩa thực tiễn lâm sàng 24 1.3 PHỤC HỒI RỐI LOẠN HUYẾT ĐỘNG VÀ THIẾU OXY TỔ CHỨC TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN 31 1.3.1 Trước có liệu pháp điều trị sớm theo đích mục tiêu 31 1.3.2 Liệu pháp điều trị sớm theo đích mục tiêu (EGDT) 34 1.3.3 Các đích mục tiêu điều trị sốc nhiễm khuẩn 38 1.4 CÁC HƯỚNG NGHIÊN CỨU MỚI TRONG SỐC NK 39 1.4.1 Các vấn đề tranh cãi sử dụng liệu pháp điều trị theo mục tiêu sớm 42 1.4.2 PICCO sự hỗ trợ kỹ thuật thăm dò huyết động 43 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 45 2.1 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 45 2.2 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 45 2.3 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 45 2.3.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 45 2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ 46 2.3.3 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu .46 2.4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 47 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu .47 2.4.2 Các phương tiện phục vụ nghiên cứu 48 2.4.3 Tiến hành nghiên cứu 49 2.5 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỚ LIỆU 60 2.6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 60 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61 3.1 ĐẶC ĐIỂM HUYẾT ĐỘNG SỐC NHIỄM KHUẨN MỚI NHẬP VIỆN BẰNG PHƯƠNG PHÁP PICCO 61 3.1.1 Diễn biến số thể tích cuối tâm trương toàn GEDVI 61 3.1.2 Diễn biến số tim CI 62 3.1.3 Diễn biến số sức cản mạch hệ thống SVRI .63 3.1.4 Diễn biến số nước mạch phổi EVLWI 64 3.1.5 Diễn biến số chức tim CFI 65 3.1.6 Mối liên quan chức tim CFI suy chức thất trái siêu âm tim Doppler T6h 66 3.1.7 So sánh mối quan hệ CVP GEDVI lúc nhập viện 66 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÍCH MỤC TIÊU GIỮA NHĨM PICCO VÀ NHĨM THƯỜNG QUI .67 3.2.1 Đặc điểm chung hai nhóm 67 3.2.2 So sánh kết điều trị hướng dẫn PICCO 74 3.2.3 So sánh biện pháp điều trị .84 3.2.4 So sánh kết điều trị theo mục tiêu hai nhóm nghiên cứu sau đầu 87 3.2.5 So sánh kết điều trị hai nhóm sau 72h điều trị 88 3.2.6 Thời gian điều trị tỉ lệ tử vong 89 Chương 4: BÀN LUẬN .90 4.1 ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM HUYẾT ĐỘNG SỐC NHIỄM KHUẨN MỚI NHẬP VIỆN BẰNG PHƯƠNG PHÁP PICCO 90 4.1.1 Diễn biến số thể tích cuối tâm trương toàn GEDVI 90 4.1.2 Diễn biến số tim CI 92 4.1.3 Diễn biến số sức cản mạch hệ thống SVRI .94 4.1.4 Diễn biến số nước mạch phổi EVLWI 96 4.1.5 Diễn biến số chức tim CFI 98 4.1.6 Mối liên quan chức tim CFI suy chức thất trái siêu âm tim Doppler T6h 99 4.1.7 So sánh mối quan hệ CVP GEDVI lúc nhập viện 101 4.2 SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÍCH MỤC TIÊU GIỮA NHĨM PICCO VÀ NHĨM THƯỜNG QUI .102 4.2.1 So sánh đặc điểm chung hai nhóm 102 4.2.2 Đánh giá kết điều trị hướng dẫn PICCO .113 4.2.3 So sánh liệu pháp điều trị thực 122 4.2.4 So sánh kết điều trị theo đích mục tiêu thời điểm T6h 126 4.2.5 So sánh kết điều trị thời điểm T72h 127 4.2.6 Thời gian điều trị tỉ lệ tử vong 129 KẾT LUẬN 131 KIẾN NGHỊ .135 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng 1.2 Bảng 1.3 Bảng 1.4 Bảng 1.5 Bảng 1.6 Phân loại giai đoạn trình nhiễm khuẩn Các thông số chính mà PICCO đo .23 So sánh giá trị PICCO PAC 25 Khả đáp ứng truyền dịch dương tính với mức GEDVI 27 Các giá trị bình thường sử dụng PICCO 31 Kết nghiên cứu Gantinoni sử dụng tối ưu tưới máu tổ chức khoa ICU .33 Bảng 1.7 Gói điều trị sốc nhiễm khuẩn dựa theo đích mục tiêu 39 Bảng 3.1 Mối liên qua suy chức tim PICCO siêu âm Doppler sau bù dịch 66 Bảng 3.2 So sánh sự tương quan CVP GEDVI .66 Bảng 3.3 So sánh đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện hai nhóm nghiên cứu 67 Bảng 3.4 Các nhóm bệnh mạn tính kèm theo 69 Bảng 3.5 Đặc điểm mầm bệnh 71 Bảng 3.6 So sánh số chức quan lúc nhập viện 72 Bảng 3.7 So sánh số đông máu lúc nhập viện 73 Bảng 3.8 Thay đổi bảng điểm độ nặng qua nghiên cứu .80 Bảng 3.9 Thay đổi toan kiềm nghiên cứu 81 Bảng 3.10 Thay đổi hematocrite tiểu cầu nghiên cứu 82 Bảng 3.11 Thay đổi yếu tố đông máu nghiên cứu 83 Bảng 3.12 So sánh dịch truyền hai nhóm nghiên cứu .84 Bảng 3.13 So sánh truyền máu hai nhóm nghiên cứu 84 Bảng 3.14 So sánh sử dụng thuốc co mạch tăng co bóp tim 85 Bảng 3.15 So sánh tỉ lệ thông khí nhân tạo 86 Bảng 3.16 Mối quan hệ ScvO2 bệnh nhân có mức CVP khác 86 Bảng 3.17 So sánh kết điều trị theo mục tiêu hai nhóm nghiên cứu sau đầu .87 Bảng 3.18 So sánh kết điều trị theo mục tiêu thời điểm T72h 88 Bảng 3.19 So sánh số ngày điều trị tỉ lệ tử vong .89