Luận văn thạc sĩ Y học: Đánh giá kết quả bít ống động mạch qua da bằng dụng cụ Piccolo ở trẻ sinh non có cân nặng dưới 2500g tại Bệnh viện Nhi Trung Ương

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TRẦN ĐẮC LONG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BÍT ỐNG ĐỘNG MẠCH QUA DA BẰNG DỤNG CỤ PICCOLO Ở TRẺ SINH NON CÂN NẶNG DƯỚI 2500 GAM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRU

TỔNG QUAN

Phôi thai học còn ống động mạch

ÔĐM là mọ t phần của cung động mạch chủ thứ 6, ở điểm ngoài ch xuất phát của ĐMP, tho ng thu ờng ÔĐM ở be n phải teo đi sớm, chỉ còn ÔĐM ở be n trái tồn tại suốt thời kz thai nhi Tuy nhie n cũng có tru ờng hợp vẫn tồn tại ÔĐM ở be n phải, hoạ c cả hai be n [12] ÔĐM hình thành từ thời kz thứ 6 của pho i thai Lúc đầu ống chỉ là mọ t đọ ng mạch bao gồm lớp co trung mạc đu ợc nga n cách với nọ i mạc bằng mọ t màng chun nọ i mạc và lớp du ới nọ i mạc rấtững mỏng Trong quá trình phát triển của thai nhi, lớp nọ i mạc dày le n do hiẹ n tu ợng ta ng sinh nọ i mạc Đồng thời, các tế bào từ lớp co trung mạc xa m lấn vào lớp du ới nọ i mạc, ga y gián đoạn màng chun nọ i mạc Lớp co trung mạc của ÔĐM phát triển, phần lớn các sợi co xếp vòng quanh chu vi ÔĐM, đạ c biẹ t ở lớp ngoài cùng của trung mạc Lớp co này phát triển trong thời kz thai nhi, đạ c biẹ t nhanh trong 3 tháng cuối thai kz và đu ợc các tiểu đọ ng mạch đi tới nuo i du ỡng Đến cuối thời kz thai nhi, lớp nhầy mucoid phát triển ở lớp nọ i mạc ÔĐM, chuẩn bị cho sự tự đóng ống sau khi sinh Trong suốt thời kz thai nhi, do có lớp co rie ng ở trung mạc và sự hoạt đọ ng của Prostaglandin 2 do bản tha n ÔĐM, rau thai và tĩnh mạch rốn tiết ra, đã giữ cho ÔĐM mở [13]

Quá trình đóng ống động mạch và các yếu tố ảnh hưởng

Sau khi sinh ÔĐM đóng qua 2 giai đoạn:

+ Giai đoạn ÔĐM co thắt: Ngay sau mọ t vài nhịp thở đầu tie n, phổi trẻ phồng le n và chứa oxy, sự giảm sức cản mạch phổi đã làm ta ng nhanh chóng lu u lu ợng máu le n phổi Sự tách tuần hoàn rau thai ra khỏi tuần hoàn hẹ thống của trẻ làm ta ng dần sức cản mạch hẹ thống Sự thay đổi này ga y ra sự giảm ngay lạ p tức lu ợng máu từ phải sang trái qua ÔĐM Đồng thời do phân áp oxy trong máu tăng cao cùng với sự dầy lên của lớp dưới nội mạc (Tạo nhú nội mạc) ÔĐM co thắt gây ra tình trạng thiếu máu, oxy cho thành ống động mạch, đây là điều kiện quan trọng để khởi phát đóng ÔĐM giải phẫu

+ Giai đoạn đóng ÔĐM giải phẫu: đặc trưng bởi sự thoái hoá và chết các tế bào cơ trơn và các tế bào nội mạc chuyển thành cấu trúc vĩnh viễn là dây chằng động mạch Quá trình này thường hoàn thành trong vòng 2 – 3 tuần

Sự tồn tại ÔĐM sau sinh là một tình trạng bất thường, các nghiên cứu giải phẫu bệnh đã phân biệt 2 nhóm còn ống động mạch ở trẻ sơ sinh:

+ Bệnh còn ống động mạch ở trẻ sơ sinh non tháng :

Tồn tại ống động mạch sau sinh ở trẻ đẻ non là do ống động mạch không trải qua tất cả các giai đoạn trưởng thành về mặt cấu trúc Vì vậy quá trình đóng ống động mạch chức năng và giải phẫu sẽ không hoàn toàn trong vòng vài ngày sau đẻ hay còn gọi là chậm đóng ống động mạch

Tỉ lệ mắc còn ống động mạch ở trẻ đẻ non tỉ lệ nghịch với tuổi thai và cân nặng lúc sinh cụ thể ở 4 ngày tuổi, tỉ lẹ COĐM ở trẻ 30-37 tuần, 25-28 tuần và 24 tuần lần lượt là 10%, 80% và 90% Đến ngày thứ 7 sau sinh, tỉ lẹ này vẫn còn khá cao ở trẻ du ới 28 tuần, chiếm 65% trẻ 25-28 tuần và 87% ở trẻ 24 tuần tuổi

Các nghiên cứu tổ chức học ở bào thai non tháng, trẻ sơ sinh non tháng và trẻ sơ sinh đủ tháng đã kết luận không thể tiên đoán rằng ống động mạch trưởng thành nhanh tại thời điểm ra đời của trẻ Các nghiên cứu cũng cho thấy mức độ trưởng thành về tổ chức học của ống động mạch không tương ứng một cách đặc hiệu với một giai đoạn trưởng thành nào của bào thai Ở những trẻ sơ sinh rất non tháng, ống động mạch cũng có thể tạo ra các biến đổi tổ chức học (tạo nhú nội mạc, chết tế bào) tương đương như trẻ đủ tháng và làm đóng ống động mạch hoàn toàn + Bệnh còn ống động mạch bẩm sinh ở nhóm trẻ đủ tháng: Ống động mạch ở trẻ đẻ đủ tháng và trẻ em có thể coi là các dị tật bẩm sinh nguyên phát của thành động mạch Sự thay đổi cấu trúc của ống động mạch làm cho quá trình đóng ÔĐM sinh lý không xảy ra, lớp dưới nội mạc vẫn gắn chặt với lớp chun nội mạc Không có hiện tượng xâm nhập ngược của nội mạc và sự di cư của tế bào cơ trơn vào lớp dưới nội mạc

Sự chậm đóng của ống động mạch chưa trưởng thành ở trẻ sơ sinh non tháng cần được phân biệt với bất thường cấu trúc mạch Điều này giải thích tại sao các thuốc ức chế tổng hợp Prostaglandins chỉ có tác dụng ở trẻ sinh non còn ÔĐM, mà không có nhiều tác dụng điều trị CÔĐM ở trẻ đủ tháng và trẻ lớn.

Sinh lý bệnh còn ống động mạch

Còn ống đọ ng mạch tạo ne n sự tho ng thu o ng bất thu ờng giữa tiểu tuần hoàn và đại tuần hoàn, cụ thể là luồng tho ng trái-phải khiến ta ng lu u lu ợng tuần hoàn phổi, đồng thời đu a đến sự ta ng thể tích thất trái cuối ta m tru o ng và làm giãn buồng thất trái, ta ng lu u lu ợng tống máu ta m thu, áp lực nhĩ trái và áp lực tĩnh mạch phổi ta ng Hạ u quả sớm là tình trạng suy tim ứ huyết Đến giai đoạn muọ n, suy tim phải xuất hiẹ n do tình trạng tăng áp lực ĐMP k o dài, bẹ nh tiến triển đến suy tim toàn bọ Shunt trái-phải của ÔĐM sẽ làm giảm lu u lu ợng ĐMC từ đoạn eo trở xuống

Cuối cùng, với diễn biến tự nhie n của bẹ nh, shunt trái-phải dẫn đến bẹ nh mạch máu phổi trầm trọng, áp lực ĐMP trở ne n cao ho n áp lực ĐMC, shunt đảo chiều phải-trái họ i chứng insenmenger) Khi đó kho ng còn chỉ định đóng ÔĐM nữa inh ẹ nh CÔĐM ở trẻ so sinh non tháng

Shunt qua ÔĐM ở trẻ đẻ non về co bản hầu hết từ trái sang phải Kết quả là, ta ng lu u lu ợng máu qua vòng tuần hoàn phổi và giảm lu ợng dịch của tuần hoàn hẹ thống Nghie n cứu đồng vị phóng xạ cho thấy lu u lu ợng máu le n phổi có thể lớn ho n ba lần so với lu u lu ợng hẹ thống Các biểu hiẹ n la m sàng phụ thuọ c vào kích thu ớc của shunt, đáp ứng của tim, phổi và các co quan khác với shunt nh hu ởng đến h i: Các nghie n cứu tre n thai nhi cho thấy lu u lu ợng máu quá lớn qua ÔĐM sẽ làm gia ta ng áp lực thủy tĩnh và dịch lọc phổi trong mao mạch phổi, dẫn đến suy giảm chức na ng phổi Ở trẻ so sinh non tháng, mọ t ÔĐM với shunt đáng kể sẽ làm ta ng nguy co phù phổi, xuất huyết phổi, loạn sản phế quản phổi và làm giảm chức na ng phổi, suy hô hấp Đóng ÔĐM sẽ cải thiẹ n tho ng khí phổi nh hu ởng đến u u lu ng áu não hẹ thống Ở trẻ so sinh non tháng với mọ t ÔĐM lớn sẽ ga y ta ng cung lu ợng ta ng tim, nhu ng lại giảm lu u lu ợng máu sau ống vì shunt trái - phải Hạ u quả của ống đọ ng mạch vừa và lớn là làm giảm vạ n chuyển oxy và tu ới máu đến các co quan quan trọng ở những trẻ so sinh còn ÔĐM so với những trẻ kho ng có ÔĐM Shunt trái - phải trung bình hoạ c lớn làm giảm lu u lu ợng và oxy hóa máu não

Những thay đổi về lu u lu ợng máu não và oxy hóa có thể góp phần vào viẹ c ta ng nguy co xuất huyết não thất tre n trẻ sinh non CÔĐM so với những trẻ kho ng có ÔĐM nh hu ởng tới hẹ tie u h : Vie m ruọ t hoại tử là mọ t trong những bẹ nh l{ nạ ng nhất ở trẻ so sinh non tháng với tỷ lẹ tử vong le n tới 24% cùng với những di chứng não nạ ng nề Giảm lu u lu ợng tu ới máu mạc treo ruọ t là mọ t trong những yếu tố sinh bẹ nh học chính ga y viêm ruột hoại tử Ở trẻ so sinh non tháng CÔĐM có tốc đọ tu ới máu ta m thu, cuối ta m tru o ng của đọ ng mạch tha n tạng giảm rõ rẹ t so với nhóm kho ng có ÔĐM Tốc đọ tu ới máu ta m tru o ng và chỉ số sức cản mạch của đọ ng mạch mạc treo tràng tre n cải thiẹ n rõ rẹ t khi ÔĐM đóng Ở trẻ non tháng ca n nạ ng bằng hoạ c du ới 1000g, nhóm có điều trị mổ thắt ÔĐM trong vòng mọ t ngày tuổi có tỉ lẹ vie m ruọ t hoại tử 8%) giảm có { nghĩa so với nhóm chứng kho ng mổ thắt ống 30%) [14] Ảnh hưởng huyết áp hệ thống, chức năng thận: ỐĐM lớn làm giảm lưu lượng ĐMC sau ống, hạ huyết áp, một số trường hợp giảm tưới máu thận, có thể gây thiểu niệu.

Giải phẫu ống động mạch

Vị trí OĐM: Là một ống nối giữa ĐMC xuống (dưới ch xuất phát của động mạch dưới đòn trái) với thân ĐMP (ngay gần ch xuất phát của ĐMP trái) Rất ít gặp ÔĐM bên phải hoặc ÔĐM hai bên ÔĐM thường có chiều dài chung từ 2-15 mm đường kính từ 3-15mm [15]

Trong nghiên cứu của Sathanandam 2020, ống động mạch có kích thước khá dài 10.6 ± 2.2 mm ở nhóm cân nặng 1.6

Tỉ lệ đường kính ÔĐM /CN (mm/kg) < 1.4 1.4 – 1.6 > 1.6

Tỉ lệ đường kính OĐM / ĐMP trái 0.5 0.5 - 1 > 1 Tốc độ dòng qua ĐMP trái cuối tâm trương cm/s) 50

Phân loại tăng ALĐMP theo áp lực ĐMP tâm thu và tỉ lệ ALĐMP tâm thu/HA tâm thu: Tăng áp lực ĐMP ở các mức độ

+ Nhẹ: ALĐMPtt > 35mmHg và nhỏ hơn 50% HATT

+ Trung bình: ALĐMPtt từ 50% đến 75% HATT

Siêu âm đóng vai trò quan trọng trong quá trình chẩn đoán, theo dõi và trong thủ thuật can thiệp bít ống động mạch bằng dụng cụ qua da Siêu âm giúp xác định vị trí và sự di lệch của dụng cụ, mức độ shunt tồn lưu, mức độ hẹp nhánh động mạch phổi hoặc động mạch chủ xuống Siêu âm giúp nhanh chóng phát hiện các biến chứng như tổn thương van tim, dây chằng, huyết khối trong buống tim, tràn dịch màng tim Ngoài ra siêu âm còn giúp theo dõi và đánh giá sự thay đổi về cấu trúc và chức năng tim trong những lần tái khám sau đó của bệnh nhân

1.5.3 Chẩn đoán hsPDA Để chẩn đoán một trường hợp ÔĐM là shunt có { nghĩa có ảnh hưởng huyết động – hsPDA) cần dựa vào cả lâm sàng và siêu âm tim [2], [19]

Trong đó các dấu hiệu gợi ý trên lâm sàng bao gồm:

- Cần thiết h trợ hô hấp và oxy

- Nhiễm toan các mức độ

- Các dấu hiệu của tăng chênh lệch huyết áp tâm thu tâm trương

- Các dấu hiệu gợi ý của phù phổi

- Hạ huyết áp cần can thiệp bằng thuốc

Bóng tim to trên Xquang ngực

Trên siêu âm tim bao gồm các dấu hiệu của ống động mạch có kích thước trung bình- lớn, tăng áp phổi, quá tải tim trái.

Điều trị còn ống động mạch

1.6.1 Theo dõi đ ng ống tự nhiên

Nhiều nghie n cứu đã cho thấy, be n cạnh viẹ c điều trị đóng ÔĐM bằng thuốc indomethacin hay ibuprofen) hoạ c phẫu thuạ t thắt ÔĐM thì viẹ c sử dụng các biẹ n pháp h trợ là rất quan trọng Trong mọ t nghie n cứu, 10 trong 30 trẻ đẻ non có ÔĐM có { nghĩa đu ờng kính ống ≥ 1,4mm tre n sie u a m) đã đóng ÔĐM bằng biẹ n pháp hạn chế dịch lu ợng dịch vào lớn nhất 130 ml/kg/ngày) và thay đổi tho ng khí giảm Ti và ta ng PEEP) Tuy nhie n, những kết quả này sẽ đu ợc xem x t thạ n trọng vì số bẹ nh nha n điều trị ít và nghie n cứu kho ng có đối chứng

1.6.2 Đ ng ống bằng thuốc Điều trị đóng OĐM bằng thuốc ở trẻ đẻ non dựa trên nguyên lý dùng các chất ức chế tổng hợp các PG 1 và PGI2 để thúc đẩy sự đóng ống Trước đây hay sử dụng Indomethacin nhưng có nhiều tác dụng phụ như giảm lưu lượng máu não, tổn thương thận, rối loạn chức năng tiểu cầu… nên hiện nay nhiều trung tâm sơ sinh sử dụng các thuốc ức chế Cyclooxygenase như Ibuprofen, paracetamol [4]

Chống chỉ định đóng ống bằng Indomethacin hoặc Ibuprofen với những trường hợp sau:

- Đã đu ợc xác định nhiễm trùng hoạ c nghi ngờ nhiễm trùng

- Đang chảy máu, đạ c biẹ t là xuất huyết nọ i sọ hoạ c xuất huyết tie u hóa

- Giảm tiểu cầu và/ hoạ c thiếu yếu tố đo ng máu bẩm sinh

- Vie m ruọ t hoại tử hoạ c nghi ngờ có vie m ruọ t hoại tử

- Ta ng bilirubin máu cần thay máu

- Bẹ nh tim bẩm sinh mà sự mở ống là cần thiết để cung cấp máu cho phổi hoạ c hẹ thống

Trong trường hợp bệnh nhân có chỉ định điều trị ống động mạch nhưng có chống chỉ định với indomethacin và ibuprofen, xem x t điều trị với paracetamol đường tiêm tĩnh mạch

Phẫu thuạ t thắt ống có thể đu ợc thực hiẹ n nếu bẹ nh nha n vẫn còn triẹ u chứng sau 1 hoạ c 2 liẹ u trình ức chế CO hoạ c nếu có chống chỉ định với ức chế CO Tuy nhie n, liẹ u pháp du ợc vẫn đu ợc u a thích điều trị đầu tie n bởi vì thắt ống lie n quan với những nguy co thay đổi bất thu ờng huyết áp, tổn thu o ng ho hấp, nhiễm trùng, chảy máu nọ i sọ, tổn thu o ng da y thần kinh thanh quản, loạn sản phế quản phổi, và tử vong.

Can thiệp bít ống động mạch ở trẻ sinh non

1.7.1 Vài nét về lịch sử can thiệp ống động mạch

Ca can thiệp đầu tiên đóng ÔĐM bằng dụng cụ qua da (Plug) được ghi nhận bởi Porstmann và cộng sự năm 1966 [20], tiếp sau đó là sự ra đời của hàng loạt những dụng cụ mới được sử dụng để bít ống động mạch bao gồm dụng cụ hình dù của Rashkin, các loại Coil Pfm, Gianturco Coil cũng đã đem đến những hiệu quả nhất định

Sự ra đời của dụng cụ Amplatzer Ductus Occluder ban đầu được cải tiến từ một loại dụng cụ đóng thông liên nhĩ Với cấu trúc hình đĩa ở 1 hoặc cả 2 đầu cùng phần eo để đặt vào lòng OĐM, dụng cụ này ít di lệch và hạn chế các biến chứng

Từ những năm 2012, nhiều trung tâm đã thực hiện chỉ tiếp cận một đường tĩnh mạch để đặt dụng cụ kích thước nhỏ 3Fr, 4Fr (French) thay vì phải sử dụng cả hai đường động mạch và tĩnh mạch đùi như trước đây Nhiều kinh nghiệm thực hành được tổng kết và báo cáo trên thế giới giúp phương pháp này mở rộng đối tượng can thiệp đến nhiều nhóm trẻ khác nhau

1.7.2 Chỉ định can thiệ đ ng OĐM ằng dụng cụ

Theo hiệp hội tim mạch Hoa Kz American Heart Association 2011 [21]:

Bảng 1.2 Chỉ định can thiệ đ ng OĐM ằng dụng cụ ở trẻ em

OĐM kích thước trung bình hoặc lớn với Shunt trái – phải gây nên hậu quả: suy tim sung huyết, chậm phát triển thể chất, quá tải tuần hoàn phổi (kèm theo tăng áp lực ĐMP hoặc không ), hoặc có giãn nhĩ trái hoặc thất trái, giải phẫu OĐM là phù hợp

IIa Chỉ định đóng OĐM trong trường hợp có shunt trái – phải nhỏ, không giãn các buồng tim, shunt có thể nghe thấy bằng phương pháp nghe tim thông thường

1 Một số trường hợp hiếm có chỉ định đóng OĐM bằng dụng cụ khí shunt qua OĐM là 2 chiều do tăng áp lực ĐMP và bệnh mạch phổi tắc nghẽn nhưng có thể đảo ngược hoàn toàn thành shunt trái – phải khi điều trị bằng liệu pháp giãn mạch phổi

2 Chỉ định can thiệp đóng OĐM khi shunt qua là rất nhỏ và có thể không nghe thấy trên lâm sàng

III Thử đóng OĐM trên bệnh nhân có tăng ALĐMP nặng, shunt qua ống là shunt 2 chiều hoặc 1 chiều phải – trái, không đáp ứng với liệu pháp giãn mạch phổi

1.7.3 Can thiệp bít ống động mạch ở trẻ sinh non nhỏ cân

Khi những loại Amplatzer thế hệ sau ra đời, nhiều trung tâm đã mạnh dạn áp dụng trên nhóm đối tượng trẻ nhẹ cân, thậm chí rất nhẹ cân bao gồm nhóm trẻ sinh non tháng Năm 2009 tác giả Tomita báo cáo trường hợp đầu tiên sử dụng Coil để đóng OĐM trên một trẻ cân nặng

1200 gram Đến năm 2012, một cuộc cách mạng với sự ra đời của các dụng cụ Amplatzer như ADO II AS/Piccolo và AVP II, III, IV đã giải phóng giới hạn dưới về cân nặng cho các nhà can thiệp

Số lượng bài báo cáo về đóng OĐM cho trẻ nhẹ cân từ 2015 đến nay gấp nhiều lần những năm trước Một số tác giả như Zahn năm 2016 với 24 trẻ cân nặng trung bình 1249 gram [22], tác giả Morvile năm 2017 với 32 trẻ cân nặng trung bình 1373 gram được đóng OĐM thành công Gần đây nhất, tác giả Sathanandam [9] trong 02 năm từ 2017-2019 đã can thiệp đóng OĐM trên 100 trẻ có cân nặng dưới 2000 gram sử dụng dụng cụ Piccolo với tỉ lệ thành công lên đến 95.5% Các báo cáo trên cho thấy sự đột phá trong điều trị OĐM ở trẻ nhẹ cân bằng can thiệp qua da trên thế giới Trước đây, khuyến cáo của FDA áp dụng cho nhóm trẻ trên 6 tháng, cân nặng trên 6 kg nhưng hiện nay, trẻ nhẹ cân nhất được điều trị thành công bằng can thiệp đóng OĐM qua da là 540 gram [23] Năm 2018, tác giả Ozge Pamukcu [24] đã so sánh giữa

26 trẻ được đóng OĐM bằng dụng cụ và 31 trẻ được phẫu thuật thắt OĐM, tất cả trẻ có cân nặng dưới 2000 gram, kết quả càng củng cố thêm tính an toàn của phương pháp can thiệp trên nhóm trẻ cân nặng thấp

Những nghiên cứu trên cho thấy can thiệp bít ống động mạch qua da đã trở thành một phương pháp điều trị cho những trẻ hsPDA sinh non thay thế cho phẫu thuật vốn tiềm ẩn nhiều nguy cơ và biến chứng [24]

Giới thiệu về dụng cụ Piccolo (ADO II AS)

Hình 1.4 Ba thế hệ dù ít ÔĐM của Amplatzer

Chú thích: a- The Amplatzer Duct Occluder (ADO I), b- second generation Amplatzer Duct Occluder (ADO II), c- Amplatzer Duct Occluder II Additional Sizes (ADO II AS - Piccolo)

Thế hệ dù ÔĐM Amplatzer thứ 1 (ADO I) ra đời vào những năm 1980, là dụng cụ có một cánh hình nấm làm từ dây lưới nitinol cùng màng phủ Polyester, thân có hình nón với chiều dài 7mm, với các tùy chọn kích thước khác nhau

Thế hệ dù ÔĐM Amplatzer thứ 2 (ADO II) ra đời vào năm 2007, là dụng cụ cải tiến từ ADO I Dụng cụ này có 2 cánh và có eo hình trụ ở giữa liên kết với hai cánh bởi 2 nút thắt, đường kính của

2 cánh không có sự chênh lệch nhiều ADO II có chiều dài từ 4-6 mm và đường kính đĩa trung tâm kích thước từ 3-6 mm, phù hợp với ÔĐM có kích thước dưới 5 mm và chiều dài từ 5-12mm Ưu điểm của dụng cụ này là mềm mại hơn và hệ thống ống thả b hơn thế hệ thứ I do đó phù hợp cho trẻ nhỏ

Thế hệ dù ÔĐM Amplatzer thứ 3 ADO II AS) Piccolo) ra đời vào năm 2011và bắt đầu được sử dụng để bít những trường hợp còn ÔĐM đầu tiên ở trẻ nhỏ cân Amplatzer Piccolo Occluder (Abbott Structural Heart, Plymouth, Minnesota, Hoa Kz) có tên trước đây là Amplatzer Duct Occluder II Additional Sizes (ADO II AS) được cấp chứng chỉ CE ở châu Âu vào 2011 ban đầu sử dụng cho trẻ ≥ 6 kg [9] Sau những nghiên cứu mở rộng cho thấy tính hiệu quả với trẻ nhỏ cân, sinh non, năm 2019 dụng cụ Piccolo đã được cục quản l{ dược và thực phẩm Hoa Kz FDA chấp thuận dùng để bít ÔĐM cho trẻ sinh non cân nặng ≥ 700g [9], [10]

The Amplatzer Piccolo Occluder (Piccolo) là dụng cụ bằng lưới Nitinol tự giãn nở với phần eo hình trụ ở trung tâm nối với 2 đĩa mỏng có đường kính nhỉnh hơn một chút so với phần eo, làm cho dụng cụ có đường kính gần như đều nhau theo suốt trục dài (Hình số 1.4) Dụng cụ được lắp vào một cáp thả, có phần đầu cáp rất mềm và có zen vặn rất nhỏ ở đầu tận để kết nối với dù Dù có thể được đưa vào vị trí can thiệp với một ống xông kích thước 4 French với tên gọi Amplatzer TorqVue LP catheter (Abbott Structural Heart, Plymouth, MN- Hoa Kz) Dụng cụ Piccolo có sẵn với 9 kích thước bao gồm 3 tùy chọn về đường kính (3, 4, và 5mm) và 3 tùy chọn về chiều dài (2, 4 và 6mm) [9]

Do đặc tính đối xứng, nên dù có thể được đưa vào xuôi dòng qua đường tĩnh mạch đùi, hoặc ngược dòng qua đường động mạch đùi

Hình 1.5 Dụng cụ Piccolo và bảng kích thước [9]

Biến chứng của can thiệp ống động mạch ở trẻ sinh non cân nặng thấp

Bảng 1.3 Phân loại biến chứng theo mức độ [25]

Phân loại Định nghĩa Biến chứng

Làm thay đổi tình trạng của bệnh nhân (thoáng qua hoặc kéo dài) có thể gây nguy hiểm đến tính mạng, cần thiết được điều trị hoặc xử trí cấp cứu để tránh hậu quả xấu (bao gồm cả tử vong)

- Tử vong liên quan đến quá trình can thiệp

- Thủng màng tim, mạch máu do dây dẫn

- Ngừng tim, suy tim cấp cần hồi sức tim phổi

- Cần một cuộc can thiệp thứ 2 hoặc phẫu thuật thu hồi dụng cụ do di lệch vị trí hoặc rơi dụng cụ gây tắc nghẽn mạch máu, hoặc biến chứng tan máu nặng cần

Phân loại Định nghĩa Biến chứng loại bỏ dụng cụ

- Hẹp nhánh ĐMP trái và/hoặc động mạch chủ mức độ đáng kể và kéo dài

- Tổn thương mạch máu cần can thiệp hoặc chuyển mổ

- Hội chứng suy giảm chức năng tim sau thắt ống cần sử dụng thuốc vận mạch, thuốc tăng co bóp cơ tim hoặc tăng liều thuốc vận mạch trong 24 giờ đầu sau can thiệp

- Xuất huyết nặng trong can thiệp cần truyền máu> 20mL / kg

- Huyết khối, tắc mạch cần dùng thuốc tiêu huyết khối

Biến chứng nhẹ Ảnh hưởng nhẹ tới tình trạng bệnh nhân, thoáng qua không cần xử trí hoặc chỉ cần can thiệp tối thiểu

- Dụng cụ sai lệch vị trí hoặc rơi dụng cụ nhưng được thu hồi một cách an toàn trong cùng cuộc can thiệp

- Tụ máu ở vị trí đùi nhưng không phải can thiệp

- Hẹp nhánh ĐMP trái và/hoặc động mạch chủ mức độ nhẹ hoặc giảm dần được xác định không cần chủ động can thiệp

- Vấn đề thay đổi, khắc phục sự cố dụng cụ khi can thiệp

- Rối loạn nhịp tim không cần can thiệp

- Chảy máu mức độ nhẹ, yêu cầu truyền máu ≤ 20 mL/kg

- Huyết khối nhẹ không cần can thiệp

1.9.1 Rơi dụng cụ và di lệch dụng cụ

Rơi dụng cụ (Device embolization) là một biến chứng của can thiệp bít ÔĐM qua da, nhưng được đặc biệt quan tâm ở những trẻ cân nặng sinh ra cực thấp (ELBW) bởi vì phẫu thuật lấy dụng cụ ở những trẻ này gặp phải rất nhiều khó khăn về mặt kỹ thuật, cũng như đi kèm với tỷ lệ biến chứng nguy hiểm cao do vấn đề kích thước, cân nặng bệnh nhi

Dụng cụ bít ÔĐM có thể rơi vào các vị trí bao gồm hai nhánh ĐMP, thân ĐMP hoặc rơi vào động mạch chủ Hầu hết những trường hợp dụng cụ bị rơi vào nhánh động mạch phổi xảy ra trong thủ thuật hay ngay sau thủ thuật có thể được thu lại bằng can thiệp một cách khá an toàn Rơi dụng cụ sang động mạch chủ ít gặp hơn so với rơi vào động mạch phổi, tuy nhiên việc thu lại dụng cụ là rất khó khăn.Các trường hợp rơi dụng cụ, nếu không thu hồi được bằng can thiệp đều có chỉ định phẫu thuật lấy dụng cụ, xem xét kết hợp với thắt ống động mạch [26]

Di lệch dụng cụ (Device migration) là biến chứng xảy ra khi dụng cụ bít ống động mạch bị di lệch khỏi vị trí đặt dù ban đầu, nhô ra một phần vào các cấu trúc xung quanh bao gồm động mạch chủ và động mạch phổi, và một phần vẫn ở trong lòng ống động mạch Tùy mức độ di lệch mà dẫn tới chỉ định có hoặc không thu hồi dụng cụ

Di lệch khiến dụng cụ nhô vào động mạch phổi trái hoặc động mạch chủ mức độ nhẹ có thể được dung nạp khá tốt ở trẻ cân nặng trên 1kg, sau khoảng thời gian vài tháng tới 1 năm theo dõi khi đứa trẻ lớn lên, mức độ hẹp có thể giảm dần mà không cần can thiệp gì thêm

Khi dụng cụ nhô vào phía động mạch phổi, thường gây nên biến chứng hẹp động mạch phổi trái Điều này có thể do vị trí dụng cụ khi thả đã chèn vào động mạch phổi trái do chưa được đánh giá đầy đủ trước thả, hoặc dụng cụ bị di lệch về phía động mạch phổi sau can thiệp Tỷ lệ hẹp động mạch phổi chiếm khoảng 1.8% (từ 0 tới 4.1%) trong những phân tích y văn gần đây [10]

Hẹp ĐMP trái ít có biểu hiện trên lâm sàng ở trẻ trên 1kg, ngoài âm thổi và tăng gradient qua ĐMP trái trên siêu âm chênh áp tối đa >35mmHg, hoặc vận tốc tối đa >3 m/s) Tuy nhiên mất cân bằng tưới máu giữa hai phổi có thể ảnh hưởng tới sự triển của phổi trái Ở trẻ cân nặng dưới 1kg có thể có biểu hiện mất bù, giảm bão hòa oxy máu, tăng áp lực thất phải và xuất hiện shunt Phải - trái qua l bầu dục (PFO)

Khi dụng cụ di lệch, nhô sang phía động mạch chủ thường sẽ gây hẹp eo động mạch chủ

Tỷ lệ này vào khoảng 0.9% trong một nghiên cứu phân tích tổng hợp các y văn gần đây [10]

Cơ chế có thể do sự co thắt của ống động mạch ở đầu phía phổi, dẫn tới dụng cụ bị đẩy lồi ra phía động mạch chủ [26] Hoặc trong một số trường hợp, có hẹp eo động mạch chủ gần vị trí ống động mạch từ trước can thiệp mà không được phát hiện do sự tăng tốc dòng qua ch hẹp bị lẫn vào dòng máu phun qua ống động mạch, và hẹp eo động mạch chủ chỉ bộc lộ ra khi ống động mạch được bít kín Ở những trẻ lớn hơn, có bằng chứng của hẹp eo động mạch chủ vừa - nhiều trên siêu âm (vận tốc dòng >2.5m/s), nhưng không có biểu hiện lâm sàng đáng kể (chênh lệch huyết áp chi trên và chi dưới < 20mmHg) có thể được theo dõi sát Ở trẻ nhỏ, đặc biệt trẻ 35mmHg và nhỏ hơn 50% HATT

Trung bình: ALĐMPtt từ 50% đến 75% HATT

+ Mức độ giãn buồng tim trái: tính theo chỉ số Z-score

Chỉ số z-score >=1 và =2 và =3: Giãn nhiều buồng thất trái

2.2.3.2 Biến số nghiên cứu cho mục tiêu 2 a) Biến số liên quan đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Cân nặng: tính theo gram

Các triệu chứng cơ năng:

+ Khó thở: Nhịp thở nhanh theo tuổi: Hơn 60 lần/ phút

Thở chậm hoặc ngừng thở, thở gắng sức: dấu hiệu rút lõm lồng ngực, rút lõm hõm trên ức, dấu hiệu thở gật gù

Tiếng thở bất thường: thở rít hoặc thở khò khè

+ Tím: vị trí quanh môi hoặc đầu chi, bão hòa oxy máu ngoại vi Sp02 < 90%

Suy hô hấp: Khó thở và tím: Cần h trợ thở máy áp lực dương NIPPV hoặc thở máy qua nội khí quản

Viêm phổi: Tổn thương phổi nghe trên lâm sàng và phim Xquang

Suy tim: Cơ năng: khó thở, kích thích, bú kém, chậm phát triển thể chất Thực thể: mạch nhanh, tim to, phù, gan to, tiểu ít dưới 1ml/kg/h

Phân loại suy tim theo tiêu chuẩn chấm điểm Ross [31] Điểm từ 0-2: không có suy tim Điểm 3-6: suy tim nhẹ Điểm 7-9: Suy tim mức độ trung bình Điểm 10-12: Suy tim nặng

Triệu chứng khác: Biến dạng lồng ngực, tăng động vùng trước tim, tiếng thổi liên tục của OĐM, mạch ngoại biên nẩy mạnh và chìm sâu

Xquang tim phổi: Bóng tim to chỉ số Tim/Ngực lớn hơn 0,6 hoặc bình thường, hình ảnh ứ huyết phổi Điện tâm đồ: Nhịp nhanh hoặc chậm, nhịp xoang hoặc ngoại tâm thu nhĩ, thất Trục điện tim: trục trái, trục phải, trục trung gian Rối loạn dẫn truyền khác b) Biến số liên quan can thiệp

+ Dụng cụ h trợ mạch máu: Sheath 4 Fr, 5 Fr, 6 Fr

+ Thời gian chiếu tia (phút), thời gian thực hiện thủ thuật (phút)

+ Biến chứng can thiệp: di lệch dụng cụ, shunt tồn lưu, mất máu cấp, loạn nhịp tim, tắc mạch máu, hở van tim hoặc tử vong

+ Đánh giá mức độ hẹp ĐMP trái hoặc ĐMC xuống trên siêu âm tim: Theo vận tốc tối da dòng máu qua vị trí bít OĐM: Vận tốc tối đa < 1,5 m/s: không hẹp, vận tốc từ 1,5 – 2 m/s: hẹp nhẹ, vận tốc từ 2 - 4 m/s:hẹp vừa, vận tốc > 4 m/s: hẹp nặng [32]

+ Đánh giá shunt tồn lưu sau can thiệp trên siêu âm tim qua thành ngực được phân loại theo Boutin và cộng sự [33] Shunt tồn lưu rất nhẹ: bề rộng dòng màu/cản quang vượt qua vị trí bít OĐM < 1 mm Shunt tồn lưu nhỏ: bề rộng dòng màu/cản quang vượt qua vị trí bít OĐM từ 1-2 mm Shunt tồn lưu vừa: bề rộng dòng màu/cản quang vượt qua vị trí bít OĐM từ 3-4 mm Shunt tồn lưu lớn: bề rộng dòng màu/cản quang vượt qua vị trí bít OĐM quá 4 mm

+ Đánh giá kết quả can thiệp: Can thiệp thành công: Thủ thuật thuận lợi, dụng cụ sau thả cố định tốt, không di lệch, shunt tồn lưu rất nhỏ hoặc không có Không có các biến chứng nặng trong và ngay 24 giờ sau can thiệp Can thiệp thành công nhưng khó khăn: Khó khăn trong tiếp cận động mạch, tĩnh mạch đùi ở trẻ cân nặng thấp Can thiệp phải dùng dụng cụ thứ hai sau thất bại với dụng cụ thứ nhất hoặc có biến chứng nhẹ trong khi làm thủ thuật Can thiệp thất bại: Không đặt được dụng cụ vào đúng vị trí, phải dừng can thiệp do biến chứng nặng, di lệch, rơi dụng cụ, shunt tồn lưu lớn phải chuyển phẫu thuật hoặc bệnh nhân tử vong

+ Mức độ hở các van tim 2 lá và 3 lá, van ĐMC: Không hở, hở van nhẹ, hở van trung bình và hở van nặng theo hiệp hội tim mạch Hoa kì 2017.

Thu thập số liệu

Bộ câu hỏi thu thập số liệu thiết kế theo mục tiêu nghiên cứu ( Phụ lục 2)

Xử lý số liệu

Tiến hành nhập, xử lý và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0

Mô tả và phân tích số liệu theo mục tiêu đề tài:

Biến số rời: tính tỷ lệ phần trăm

Biến liên tục: tính trung bình và độ lệch chuẩn

Sử dụng T-test để so sánh các giá trị trung bình, t-test ghép cặp cho các biến ghép cặp các giá trị trước và các thời điểm sau can thiệp Sử dụng ph p toán khi bình phương δ 2 ) Kết quả phân tích được coi là có { nghĩa thống kê khi giá trị p< 0,05 với khoảng tin cậy CI%

Các biện pháp hạn chế sai số và yếu tố gây nhiễu:

+ Dùng biểu mẫu rõ ràng, hợp l{ để thu thập thông tin

+ Các thông tin về chẩn đoán và phân loại thống nhất rõ ràng

+ Làm sạch số liệu trước khi xử lý: các phiếu bệnh án thu thập số liệu được kiểm tra trước khi nhập số liệu Các phiếu bệnh án không rõ ràng cần được hoàn thiện hoặc loại bỏ nếu như không phù hợp

+ Khi nhập số liệu và xử l{ được tiến hành 2 lần để đối chiếu kết quả.

Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành nhằm mục đích đánh giá tính an toàn và hiệu quả của phương áp can thiệp bít ống động mạch áp dụng trên đối tượng trẻ sinh nôn cân nặng 0,05)

 Đường kính OĐM phía chủ trên thông tim là 4,8 ± 1,1 mm Không có sự khác biệt giữa siêu âm tim và trên thông tim chụp mạch (p > 0,05)

Bảng 3.7 Phân loại ống động mạch theo nhóm

 Ống động mạch tuýp F chiếm tỉ lệ cao nhất 32/37 (86,5%)

 Ống động mạch tuýp A và C gặp ở cả 2 nhóm với tỷ lệ thấp, trong khi không gặp các tuýp khác

Biểu đồ 3.1 Kích thước dụng cụ sử dụng theo phân loại ống động mạch

Tuýp A (n = 2) Tuýp C (n = 2) Tuýp F (n = 31) as 3/4 as 4/4 as 5/4

 Ống động mạch tu{p C được bít bằng dụng cụ Piccolo số 5/4 chiếm tỷ lệ 2/2 (100%)

 Ống động mạch tu{p F được bít bằng dụng cụ Piccolo số 5/4 chiếm 7/31 (22,6), dụng cụ số 4/4 chiếm 14/31 (45,2%), dụng cụ 5/4 chiếm 10/31 (32,2%)

 Ống động mạch tu{p A có 2 trường hợp 1 được bít bằng dụng cụ số 3/4 và 1 trường hợp sử dụng dụng cụ số 4/4

Bảng 3.8 Liên qu n đường kính ống động mạch trên thông ti đường kính dụng cụ

Chung (n = 37) Đường kính OĐM mm) 2,9 ± 0,8 3,6 ± 1,1 3,0 ± 0,9 Đường kính dụng cụ (mm) 3,8 ± 0,8 4,2 ± 0,8 4,0 ± 0,8

 Đường kính dụng cụ lựa chọn lớn hơn đường kính OĐM là 1 mm 4,0 ± 0,8 mm so với 3,0 ± 0,9 mm)

 Chênh lệch đường kính eo dụng cụ và đường kính OĐM ở nhóm 1500g là 0,6 mm (4,2 ± 1,5 mm so với 3,9 ± 1,3 mm)

Biểu đồ 3.2 Kết quả sớm can thiệp bít ống động mạch bằng dụng cụ

 Tỉ lệ can thiệp thành công với dụng cụ Piccolo của nghiên cứu là 94,6%

Có 01 trường hợp (2,7%) phải sử dụng dụng cụ khác Plug) để bít ống động mạch

Có 01 trường hợp (2,7%) phải chuyển mổ do không tìm được dụng cụ khác thích hợp

Bảng 3.9 Triệu chứng â s ng trước và sau can thiệp

Thành công (n = 35)Thất bại n = 2) Đặc điểm n (%)

Tiếng thổi tâm thu hoặc thổi liên tục

 Tỉ lệ triệu chứng tiếng thổi khi khám tim giảm rõ rệt ngay sau can thiệp 24 (p < 0,01)

 Tỉ lệ suy hô hấp và suy tim của bệnh nhân cải thiện rõ sau 02 tuần và sau 03 tháng can thiệp (p < 0,01)

Bảng 3.10 Th y đ i về hình ảnh X-quang ngực sau can thiệp Đặc điểm n (%)

Hình ảnh tăng tưới máu phổi 37 (100) 31 (88,6) 0 0

 Dấu hiệu tăng tưới máu phổi, cung ĐMP phồng và giãn buồng tim trái giảm sau 24 h , và giảm rõ rệt sau 2 tuần can thiệp

Bảng 3.11 Th y đ i thông số siêu âm tim sau can thiệp

 Tỉ lệ NT/ĐMC và LVEDd z-score giảm sau can thiệp 24h và trở về bình thường sau 03 tháng

 Phân suất tống máu EF ngay sau can thiệp 24 h (p < 0,01) nhưng vẫn nằm trong giới hạn bình thường và tăng lên sau 03 tháng p < 0,01)

Bảng 3.12 Th y đ i về tình trạng hở van tim sau can thiệp Đặc điểm n (%)

 Tỉ lệ hở van 2 lá giảm rõ rệt sau 03 tháng còn 11,4% với 4 trường hợp hở van hai lá mức độ nhẹ ẳ (p1500 g có tỉ lệ hình ảnh cung dưới trái giãn (chỉ số tim/ngực > 0,6) cao hơn nhóm sơ sinh 0,05) Kết quả trên cho thấy siêu âm tim qua thành ngực là một phương tiện chẩn đoán không xâm lấn, có giá trị tin cậy cao khi so sánh với thông tim chụp mạch Siêu âm tim giúp chúng tôi đưa ra chỉ định điều trị và quyết định hình thái OĐM có phù hợp để bít OĐM bằng dụng cụ qua da hay không

Kết quả bảng 3.4 cho thấy đường kính OĐM trung bình của nhóm >1500g lớn hơn so với nhóm 1,5 biểu hiện nhĩ trái giãn, z-score thất trái ở mức 1,3 cho thấy thất trái có xu hướng giãn Điều này cũng tương ứng với trên lâm sàng, nhóm trẻ can thiệp có triệu chứng suy tim với tỉ lệ cao, suy hô hấp, phụ thuộc h trợ thở

4.2.3.2 Th y đ i trên siêu â ti trước và sau khi bít ống động mạch

Kết quả bảng 3.12 cho thấy trước can thiệp, nhóm nghiên cứu của chúng tôi có hình ảnh giãn buồng tim trái trên siêu âm với tỉ lệ NT/ĐMC là 1,6 ± 0,2, z-score LVEDd là 1,3 ± 0,6 Ngay sau can thiệp, tỉ lệ này giảm xuống còn 1,4 ± 0,2 và 1,3 ± 0,6 (p < 0,01), tiếp tục giảm về bình thường sau 03 tháng (p < 0,01) Sự thay đổi này cho thấy sau khi OĐM được bít, dòng shunt từ trái – phải rồi trở về tim được ngăn lại làm giảm thể tích thất trái tâm trương Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của tác giả Trần Thị An [43], tác giả Trần Sinh Cường [45] và tác giả Đ Quốc Hiển [46] về sự thay đổi của buồng tim trái sau bít OĐM Sự thay đổi này cũng chứng minh chỉ định can thiệp của chúng tôi kịp thời và mang lại hiệu quả khi buồng tim trái còn đáp ứng rất tốt với sự thay đổi thể thể tích, chưa có các biến chứng mạn tính trên cơ tim

Chúng tôi nhận thấy phân suất tống máu thất trái sau can thiệp 24 – 72 giờ giảm từ 70,9 ± 4,2% xuống 65,7 ± 3,9% có { nghĩa thống kê với p < 0,01, tuy nhiên vẫn nằm trong giới hạn bình thường Điều này có thể giải thích do hai cơ chế Thứ nhất, trước khi đóng OĐM, một lượng máu từ ĐMC qua ĐMP, về tim trái mà không đi vào vòng đại tuần hoàn dẫn tới tăng thể tích tâm trương thất trái Sau khi đóng OĐM, dòng máu này bị ngăn cản khiến thể tích tâm trương thất trái giảm đột ngột, theo quy luật Starling thì sức co bóp của cơ tim tỉ lệ thuận với chiều dài sợi cơ trước khi co, vì vậy khi tiền gánh thất trái giảm sẽ dẫn tới phân suất tống máu cũng giảm theo Thứ hai, sau khi bít OĐM thì hậu gánh thất trái sẽ tăng do toàn bộ lượng máu thời kì tâm thu sẽ được đưa vào ĐMC với sức cản lớn hơn ĐMP, điều này cũng một phần làm giảm cung lượng tim Tình trạng EF giảm sẽ cải thiện theo thời gian do chức năng tim sẽ thay đổi phù hợp để đảm bảo cung lượng Bằng chứng là sau 03 tháng can thiệp, phân suất tống máu thất trái tăng lên 72,5 ± 4,0 (p < 0,01) Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu của tác giả Trần Sinh Cường

2017 [45] và tác giả Phạm Hữu Hòa 2012 [47]

4.2.3.3 Sự th y đ i tình trạng hở van tim sau can thiệp

Chúng tôi nhận thấy tình trạng hở van tim là dấu hiệu khá thường gặp trong nghiên cứu Kết quả bảng 3.5 cho thấy tỉ lệ hở van 2 lá là 54% và tỉ lệ hở van 3 lá trước can thiệp là 78,4%, tình trạng hở van đều ở mức độ nhẹ - trung bình Kết quả này của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của tác giả Trần Thị An [43], tỉ lệ hở van 2 lá là 64,5% Sự khác nhau này có thể giải thích do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi có tuổi can thiệp trung vị là 15 ngày, thấp hơn nhiều so với tuổi can thiệp trong nghiên cứu của tác giả Trần Thị An Trong giai đoạn sớm, buồng tim trái thích nghi tốt với tăng gánh về thể tích, chưa ảnh hưởng đến cấu trúc lá van và vòng van, nên tỉ lệ hở van hai lá ít hơn Bằng chứng từ bảng 3.13, khi OĐM được bít, tỉ lệ hở van 2 lá giảm sau 24 giờ (p < 0,05), sau 03 tháng chỉ còn 4/35 (11,4%) bệnh nhân có hở van 2 lá nhẹ Sự thay đổi này cũng phù hợp với mức độ giãn buồng tim trái trước và sau can thiệp theo kết quả bảng 3.12 Ngoài ra, so sánh với một nghiên cứu bít OĐM bằng dụng cụ trên đối tượng bệnh nhân trưởng thành, đã có biến chứng tăng áp lực ĐMP của tác giả Trần Sinh Cường năm 2017 [45], tỉ lệ hở van 2 lá và van ĐMC sau can thiệp không thay đổi ngay sau can thiệp mà chỉ giảm đi sau theo dõi 06 tháng Từ đó, chúng tôi thấy việc chỉ định sớm cho bệnh nhân COĐM có các dấu hiệu giãn thất trái trên siêu âm tim sẽ giảm tỉ lệ và mức độ hở van hai lá

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tình trạng hở van 3 lá và van ĐMP trước can thiệp là 78,4% và 10,8 Sau khi bít OĐM, ALĐMP giảm xuống thì tỉ lệ hở van 3 lá giảm từ 78,4% xuống 37,1% Theo tác giả Silverman, mức độ hở van 3 lá và van ĐMP tăng theo mức độ tăng của ALĐMP, tỉ lệ hở van ba lá là 25% ở trẻ sơ sinh có suy hô hấp Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ suy hô hấp trước can thiệp khá cao 78,4% Điều này có nghĩa các yếu tố như bệnh lý tại phổi, h trợ máy thở đã ảnh hưởng tới ALĐMP Do đó, ALĐMP hay tỉ lệ hở van 3 lá, van ĐMP không phải là yếu tố liên quan chặt chẽ đến ảnh hưởng của OĐM lên tình trạng hô hấp, huyết động của bệnh nhân trước can thiệp.

Đặc điểm ống động mạch trên thông tim và dụng cụ bít ống động mạch

4.3.1 Đặc điểm của ống động mạch trên thông tim

Trong thông tim bít OĐM, việc chụp mạch máu để xác định kích thước của OĐM và phân loại hình thái OĐM thành các tu{p theo Krichenko [48] rất quan trọng vì đây là cơ sở để lựa chọn dụng cụ, quyết định thành công của can thiệp Khi nghiên cứu các báo cáo bít OĐM bằng dụng cụ với nhiều nhóm bệnh nhân, chúng tôi nhận thấy có sự khác nhau giữa phân tu{p OĐM theo nhóm tuổi và cân nặng Cụ thể, theo nghiên cứu của các tác giả Kothadam 2008 [49] trên 32 bệnh nhân cân nặng trung bình 4,7 kg, OĐM tu{p A là 75%, tu{p C là 9%, tác giả Metin Sungur 2013 61 nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân cân nặng trung bình 6,8 kg có 67,4% tuýp A, 25,5% tuýp C còn lại là tuýp D, E Nghiên cứu của tác giả Phan Tiến Lợi 2014 [36] cũng cho kết quả OĐM tu{p A là 96,2%, tu{p C là 1,9% Ngược lại, các nghiên cứu với nhóm cân nặng và tuổi can thiệp thấp hơn như tác giả Ozge Pamukcu 2018 [24] với 26 bệnh nhân cân nặng dưới 2,0 kg, OĐM tu{p A là 30,1%, trong khi tuýp C là 69,9% Tác giả Partrice Moville 2016 [40] với 18 bệnh nhân cân nặng dưới 1,2 kg thì 88,9% OĐM tu{p C còn lại là tuýp A Nghiên cứu của Sathanandam [50]với 100 bệnh nhân có cân nặng 4 mm, chiều dài ống > 8mm) Thế hệ AVP-II ra đời với cấu tạo gồm 6 lớp lưới kim loại kép, nhanh chóng tạo huyết khối và bít tắc hoàn toàn OĐM, khả năng “chịu n n” tốt hơn thế hệ trước nên AVP-II dễ dàng cố định trong lòng mạch máu sau khi đặt Vì vậy, dụng cụ AVP-II phù hợp để bít OĐM tuýp C ở trẻ em [51].

Kết quả can thiệp bít ống động mạch

4.4.1 Tỉ lệ thành công của nghiên cứu

Chúng tôi thực hiện bít OĐM thành công cho 35/37 (94,6%) bệnh nhân Có 1 trường hợp (2,7%) cần chuyển phẫu thuật Có 1 trường hợp phải bít bằng AVP II Trong số thành công, 04 bệnh nhân có biến chứng hẹp ĐMP trái nhẹ và 03 bệnh nhân shunt tồn lưu nhỏ sau quá trình can thiệp

Bảng 4.2 Tỉ lệ thành công sớm sau can thiệp qua các nghiên cứu

Tác giả Năm Số lượng bệnh nhân Tỉ lệ thành công sớm

Tỉ lệ thành công chung của chúng tôi thấp hơn một số nghiên cứu của tác giả trong nước như Phạm Hữu Hòa [35], Phan Tiến Lợi [42], nhưng đối tượng nghiên cứu của các tác giả trên có cân nặng và tuổi can thiệp cao hơn nghiên cứu của chúng tôi Biến chứng chúng tôi gặp ngay sau can thiệp là shunt tồn lưu nhỏ 8,6%, hẹp nhẹ ĐMP trái 11,4% Sau thời gian theo dõi 03 tháng chúng tôi ghi nhận không còn trường hợp nào hẹp nhánh ĐMP và còn shunt tồn lưu qua dụng cụ Chúng tôi không ghi nhận các biến chứng loạn nhịp, ngưng tim, chảy máu, tổn thương van tim, đái máu hoặc tổn thương tắc mạch, huyết khối tại vị trí mở mạch máu

Nghiên cứu của chúng tôi phải chuyển phẫu thuật 01 bệnh nhân do ống động mạch lớn không có dụng cụ thích hợp

4.4.2 Th y đ i về triệu chứng lâm sàng sau can thiệp

Bảng 3.10 cho thấy tỉ lệ suy hô hấp, suy tim nặng đã giảm ngay sau can thiệp 2 tuần (p < 0,01) Đây là kết quả của việc ngăn chặn dòng shunt qua OĐM, cân bằng lưu lượng tuần hoàn phổi và tuần hoàn hệ thống Sự cải thiện này càng có { nghĩa hơn với trẻ sơ sinh non tháng, mục tiêu giảm tỉ lệ thở máy xâm nhập và can thiệp đường tĩnh mạch trung tâm là bước đầu tiên, rất quan trọng trong chiến lược chăm sóc, chống nhiễm trùng sơ sinh Sau 02 tuần can thiệp, còn 10 bệnh nhân (28,6%) suy hô hấp cần h trợ thở máy áp lực dương và 07 bệnh nhân (22,9%) suy tuần hoàn Những bệnh nhân này, mặc dù tình trạng suy tim, phù phổi đã được giải quyết sau khi bít OĐM nhưng bệnh nhân vẫn ở trong tình trạng nặng do bệnh l{ toàn thân khác như nhiễm trùng, ARDS

4.4.3 Th y đ i về thông số huyết động sau can thiệp

Kết quả bảng 3.14 cho thấy ngay sau bít OĐM, ALĐMP giảm rõ rệt ở cả 3 giá trị ALĐMP tâm thu, ALĐMP tâm trương và ALĐMP trung bình p < 0,01) Ngoài ra ALĐMC tâm trương và ALĐMC trung bình cũng tăng lên so với trước khi can thiệp (p < 0,01) Đây là kết quả được mong đợi khi tiến hành thông tim can thiệp cho bệnh nhân Như đã trình bày ở phần bàn luận về đặc điểm siêu âm tim, mặc dù trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có nhiều yếu tố ảnh hưởng làm cho việc đo ALĐMP thông qua siêu âm Doppler không đánh giá được đầy đủ ảnh hưởng của OĐM lên huyết động của bệnh nhân, tuy nhiên sự giảm ALĐMP ngay sau can thiệp phản ánh rất tốt hiệu quả của việc bít OĐM Áp lực ĐMC tâm trương tăng lên sau bít OĐM chứng tỏ bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có ALĐMP trước can thiệp chưa tăng quá cao, shunt qua OĐM chủ yếu là shunt trái – phải làm lưu lượng tuần hoàn phổi lớn hơn tuần hoàn hệ thống.

Biến chứng can thiệp bít ống động mạch qua da

4.5.1 Shunt tồn ưu s u ít ống động mạch

Tỉ lệ bít hoàn toàn sau can thiệp của chúng tôi là 35/35 (100%), tỉ lệ shunt tồn lưu ngay sau bít là 3/35 (8,6%) Theo dõi sau 03 tháng tất cả các bệnh nhân đều hết shunt tồn lưu So sánh một số nghiên cứu khác của Trần Thị An [44] có tỉ lệ shunt tồn lưu sớm là 22,6 %, nghiên cứu của tác giả Phan Tiến Lợi [42] có 12,2% shunt tồn lưu nhỏ và 0,6% shunt tồn lưu lớn, tác giả Gwang Junchoi 2018 [52] cũng báo cáo 3/22 13,6%) có shunt tồn lưu ngay sau can thiệp Tỉ lệ shunt tồn lưu trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn do 2 nguyên nhân Thứ nhất do dụng cụ chúng tôi lựa chọn là ADO-II-AS được đánh giá phù hợp với OĐM tu{p A, C, F trên bệnh nhân có cân nặng thấp Thứ hai, kích thước dụng cụ được chúng tôi chọn lớn hơn đường kính ống từ 1-2 mm để đảm bảo bít kín hoàn toàn (bảng 3.9) Vì vậy, kiểm tra trên thông tim và siêu âm, chúng tôi thấy tỉ lệ rất ít shunt tồn lưu ở ngoại vi dụng cụ mà chủ yếu là các shunt trung tâm sẽ tự bít kín trong vòng 24 - 48 giờ sau can thiệp Đối với trường hợp shunt tồn lưu tồn tại sau 2 tuần với kích thước dưới 1 mm, không ảnh hưởng đến huyết động của trẻ Chúng tôi không dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bằng kháng sinh bởi theo báo cáo của nhiều tác giả, với mức độ shunt nhỏ sẽ tự bịt kín sau thời gian 3 –

6 tháng theo dõi [52], [53], [54] Ngoài ra, tác giả Roberto Formigari nghiên cứu trên 250 bệnh nhân can thiệp bít OĐM bằng dụng cụ và theo dõi trong thời gian 3 - 12 năm thì việc dự phòng VNTMNK cho tất cả trường hợp shunt tồn lưu sau bít là không cần thiết, có thể cân nhắc trong trường hợp bệnh nhân hay có nhiễm trùng hô hấp trên, viêm đường tiết niệu, thực hiện thủ thuật ở răng, miệng

4.5.2 Biến chứng t n thương ạch máu

Quy trình can thiệp bít OĐM thông thường đòi hỏi phải mở đường động mạch của bệnh nhân để đặt đưa ống thông từ động mạch đùi lên động mạch chủ ngực, chụp cản quang để đo kích thước OĐM và kiểm tra sau khi đã đặt dụng cụ vào OĐM Những nghiên cứu khi bít OĐM của các tác giả trong nước và quốc tế có tỉ lệ biến chứng huyết khối gây tắc động mạch sau khi can thiệp như sau: Tác giả Phan Tiến Lợi [42] tỉ lệ huyết khối khoảng 2,4%, tác giả Carl H Backes [41] khi can thiệp trên 52 bệnh nhân cân nặng từ 1200 – 3900 gram báo cáo tỉ lệ tắc hoàn toàn động mạch đùi sau can thiệp là 7,6%, tắc một phần là 9,6% Theo tác giả Brotschi [55], biến chứng tổn thương gây tắc mạch và huyết khối liên quan chặt chẽ đến kích cỡ đường mở mạch máu và tỉ lệ tiếp cận đường động mạch đùi khi can thiệp Vì vậy, trong những năm gần đây, nhiều tác giả chủ trương chỉ tiếp cận qua đường tĩnh mạch đùi để bít OĐM ở nhóm trẻ cân nặng thấp Mặc dù kết quả các nghiên cứu đều chỉ ra việc không sử dụng đường động mạch làm giảm biến chứng huyết khối, tắc mạch so với phương pháp thường quy nhưng rất khó để đưa ra một khuyến cáo chung về mức cân nặng cụ thể mà việc thực hiện tiếp cận một đường tĩnh mạch có nhiều ích lợi hơn tiếp cận cả hai đường mạch máu

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh nhân sơ sinh non tháng được áp dụng phương pháp mở một đường tĩnh mạch đùi Về kích cỡ dụng cụ mở đường, chúng tôi sử dụng 100% là dụng cụ cỡ 4 Fr, có 1 trường hợp sử dụng dụng cụ tĩnh mạch cỡ 5 Fr khi bít OĐM bằng AVP-II 6 mm Ngoài ra, theo tác giả Eifinger Frank [56] nghiên cứu đường kính mạch đùi ở trẻ sơ sinh từ 28 đến 42 tuần tuổi cho kết quả: đường kính động mạch đùi là 1,9 ± 0,5 mm, đường kính tĩnh mạch đùi là 3,1 ±1,0 mm Như vậy, chúng tôi sử dụng đường mở mạch máu 4 Fr đường kính khoảng 1,33 mm) là an toàn trên mạch máu của trẻ đẻ sơ sinh Kết quả, trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận biến chứng tắc tĩnh mạch hoặc động mạch đùi sau can thiệp 24 giờ

Ngoài ra, phương pháp tiếp cận với chỉ một đường tĩnh mạch đùi ở trẻ cân nặng thấp còn có lợi ích làm đáng kể lượng thuốc cản quang cần sử dụng, giảm thời gian chiếu tia và thời gian thực hiện thủ thuật Điều này càng có { nghĩa hơn khi đối tượng nghiên cứu của chúng tôi có nhiều trẻ sinh non với chức năng thận chưa hoàn chỉnh, giảm lượng thuốc cản quang đường tĩnh mạch cũng chính là giảm nguy cơ tổn thương thận cấp cho bệnh nhân sau can thiệp Lợi ích này đã được nghiên cứu và chứng minh bởi nhiều nghiên cứu trước đó [57], [58]

Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả can thiệp

Tỉ lệ biến chứng chúng tôi gặp trong nghiên cứu là 7/37 (18,9%), trong đó có 3 trường hợp shunt tồn lưu và 4 trường hợp có hẹp ĐMP trái Những yếu tố nguy cơ của hẹp ĐMP trái cũng là các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả chung của nghiên cứu

Nhìn lại một số nghiên cứu được công bố gần đây: Tác giả Vivian Dimas bít ÔĐM thành công 58/62 bệnh nhân, có 4 trường hợp (6,9%) hẹp ĐMP trái [38], tác giả van Zahn bít OĐM trên nhóm bệnh nhân cân nặng dưới 3 kg, thành công 21/24 trường hợp, tỉ lệ hẹp nhánh ĐMP trái 1/21 (4,7%) [58] Tác giả Carl H Backes nghiên cứu trên 52 trẻ cân nặng dưới 4 kg, thành công 88%, tỉ lệ hẹp nhánh ĐMP trái là 10,8 % [30] Gần đây nhất, tác giả Jieh-Neng Wang nghiên cứu trên 25 bệnh nhân sơ sinh non tháng cân nặng trung bình 1200 gram, tỉ lệ hẹp nhánh ĐMP là 4/25 (16,0%), 1/25 (4,0%) có hẹp ĐMC xuống [59] Kết quả các báo cáo trên cho thấy biến chứng hẹp nhánh ĐMP trái khi can thiệp bít OĐM ở nhóm sơ sinh khá thường gặp, dường như tỉ lệ này tăng lên khi cân nặng bệnh nhân can thiệp càng nhỏ

Kết quả bảng 3.17 cho thấy cân nặng khi can thiệp ở nhóm có biến chứng nhỏ hơn so với nhóm không biến chứng ( chưa có { nghĩa thống kê) Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả Evan Zahn [58], tác giả Jieh-Neng Wang [59] và tác giả Catherine Tomasulo [60]

Ngoài ra, trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm bệnh nhân gặp biến chứng có thời gian chiếu tia và thời gian can thiệp dài hơn nhóm không biến chứng Điều này dễ hiểu vì khi kiểm tra dụng cụ gây hẹp ĐMP hoặc ĐMC xuống, chúng tôi cần đánh lại trên siêu âm và thông tim đo áp lực ĐMC trước và sau ống, thay đổi vị trí bắt đầu thả dụng cụ nếu có thể.