Do đó Aivazian A.V.
Trang 1B GIÁO D C VÀ ĐÀO T OỘ Ụ Ạ B QU C PHÒNGỘ Ố
H C VI N QUÂN Y Ọ Ệ
NGUY N DUY TH NH Ễ Ị
ĐÁNH GIÁ K T QU Ế Ả PH U THU T Ẫ Ậ
M B TH N CÓ N I SOI H TR Ở Ể Ậ Ộ Ỗ Ợ
ĐI U TR S I TH N NHI U VIÊN Ề Ị Ỏ Ậ Ề
LU N ÁN TI N SĨ Y H C Ậ Ế Ọ
Trang 2
HÀ N I 2019 Ộ
B GIÁO D C VÀ ĐÀO T OỘ Ụ Ạ B QU C PHÒNGỘ Ố
H C VI N QUÂN Y Ọ Ệ
NGUY N DUY TH NH Ễ Ị
ĐÁNH GIÁ K T QU Ế Ả PH U THU T Ẫ Ậ
M B TH N CÓ N I SOI H TR Ở Ể Ậ Ộ Ỗ Ợ
ĐI U TR S I TH N NHI U VIÊN Ề Ị Ỏ Ậ Ề
Chuyên ngành: NGO I KHOA Ạ
Mã s : 9720104 ố
LU N ÁN TI N SĨ Y H C Ậ Ế Ọ
1. PGS.TS Đào Quang Minh
Trang 32. PGS.TS Nguy n Phú Vi t ễ ệ
HÀ N I 2019 Ộ
Trang 4L I CAM ĐOANỜ
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên c u c a tôi v i s hứ ủ ớ ự ướ ng
d n khoa h c c a t p th cán b hẫ ọ ủ ậ ể ộ ướng d n. ẫ
Các k t qu nêu trong lu n án là trung th c và đế ả ậ ự ược công b m tố ộ
ph n trong các bài báo khoa h c. Lu n án ch a t ng đầ ọ ậ ư ừ ược công b N u cóố ế
đi u gì sai tôi xin hoàn toàn ch u trách nhi m.ề ị ệ
Tác giả
Nguy n Duy Th nhễ ị
Trang 5M C L CỤ Ụ
Trang ph bìaụ
L i cam đoanờ
M c l cụ ụ
Danh m c ch vi t t t trong lu n ánụ ữ ế ắ ậ
Danh m c các b ngụ ả
Danh m c các bi u đụ ể ồ
Danh m c các hìnhụ
M C L CỤ Ụ 5 DANH M C B NGỤ Ả
29
B ngả 29 Tên b ngả
29 Trang
29 DANH M C BI U ĐỤ Ể Ồ
31
Bi u để ồ 31 Tên bi u để ồ
31 Trang
31 DANH M C HÌNHỤ
32 Hình
32 Tên hình
32 Trang
32
Đ T V N ĐẶ Ấ Ề 1
CHƯƠNG 1 3
T NG QUAN TÀI LI UỔ Ệ 3 1.1. Đ c đi m gi i ph u th n liên quan t i ph u thu tặ ể ả ẫ ậ ớ ẫ ậ
3
1.1.1. Hình th chung c a th n ể ủ ậ
3 1.1.2. Gi i ph u đài b th n liên quan đ n ph u thu t ả ẫ ể ậ ế ẫ ậ
4
Trang 61.1.3. Gi i ph u m ch máu liên quan đ n ph u thu t ả ẫ ạ ế ẫ ậ
6
T l có m t ĐM cho m i th n dao đ ng theo các tác gi : Auson ỷ ệ ộ ỗ ậ ộ ả
(1936) là 36%, Perner (1973) là 87,8% (d n theo [15]), Tr nh ẫ ị
Xuân Đàn (1999) là 69,8% [11]. Ngoài ĐM th n chính, có thêm ậ
m t ĐM chi m 17,7%, hai ĐM chi m 2,4%, còn nhi u h n ộ ế ế ề ơ
n a thì hi m. M t bên th n có nhi u ĐM chi m 76,5%, c ữ ế ộ ậ ề ế ả
hai bên có hai ĐM chi m 37,5%, c hai bên th n có ba ĐM là ế ả ậ
11% [15].
7 Theo đa s các tác gi , nguyên y ĐM th n không quan tr ng, mà ố ả ủ ậ ọ
đi u đáng quan tâm là cách phân nhánh c a ĐM th n: ĐM ề ủ ậ
th n chính sau khi vào r n th n, chia làm 2 ngành tr ậ ố ậ ướ c và sau b ; ĐM th n ph là nh ng ĐM đi vào r n th n ch c p ể ậ ụ ữ ố ậ ỉ ấ
máu cho m t vùng th n, ĐM không đi vào r n th n c p máu ộ ậ ố ậ ấ
cho m t vùng th n là ĐM xiên hay ĐM c c. Theo quan đi m ộ ậ ự ể
này đôi khi khó phân bi t gi a ĐM th n chính và ĐM th n ệ ữ ậ ậ
ph Do đó Aivazian A.V. (1978) phân bi t: nhi u ĐM th n là ụ ệ ề ậ
tr ườ ng h p các ĐM có nguyên u t ĐM ch b ng đi vào ợ ỷ ừ ủ ụ
r n th n, ĐM th n ph là ĐM không xu t phát t đ ng ố ậ ậ ụ ấ ừ ộ
m ch ch b ng nh ng đi vào r n th n, quan đi m c a ạ ủ ụ ư ố ậ ể ủ
Aivazian A.V. (1978) ít đ ượ c chú ý [15].
7
T l th n có ĐM c c dao đ ng t 14,2 31,7%, trong đó ĐM c c ỷ ệ ậ ự ộ ừ ự
trên nhi u h n ĐM c c d ề ơ ự ướ i, v nguyên y c a ĐM c c: ề ủ ủ ự
trong 31,7% tr ườ ng h p có đ ng m ch c c thì: 23,5% có ợ ộ ạ ự
nguyên y t ĐM th n, ĐM tr ủ ừ ậ ướ c b ho c ĐM sau b ; 8,2% ể ặ ể
có các ngu n g c khác [17] ồ ố
8
70 80% các tr ườ ng h p, ĐM th n chia thành 2 ngành: ĐM tr ợ ậ ướ c
b và ĐM sau b khi còn cách r n th n 13 cm [15], [18], s ể ể ố ậ ố
còn l i chia thành chùm: 35 ngành t n, trong xoang hay sát ạ ậ
Trang 7r n th n [15]. ĐM th n chia ngoài xoang chi m t l 68 ố ậ ậ ế ỷ ệ
80%; chia trong xoang: 18%; chia t i r n th n: 14% [18], ạ ố ậ
[19].
8
Do v y, t i r n th n có th tìm th y m t ĐM: 53,3%, hai ĐM: ậ ạ ố ậ ể ấ ộ
7,9%, ba ĐM: 1,9%. T l th y m t ĐM sau khi đã tách ra ỷ ệ ấ ộ
ĐM c c trên là 14,3% [17]. Nhánh ĐM đ u tiên tách t ĐM ự ầ ừ
th n theo t l : ĐM cho phân thu sau 50%, ĐM c c trên ậ ỷ ệ ỳ ự
33%, ĐM phân thu tr ỳ ướ c trên 8,7% [18].
8
ĐM tr ướ c b ch y ch ch xu ng d ể ạ ế ố ướ i, sau đó chia thành 35 nhánh
th ườ ng ngoài xoang, 64,6% các tr ỏ ườ ng h p các nhánh này ợ
t a ra che ph kín m t tr ỏ ủ ặ ướ c b th n, sau đó m i đi vào r n ể ậ ớ ố
th n [12]. ĐM sau b có hai đo n: đo n th nh t ch y ậ ể ạ ạ ứ ấ ạ
ngang đi theo b trên b th n, sau đó ĐM này đ i h ờ ể ậ ổ ướ ng tr ở
thành đo n th hai ch y th ng xu ng d ạ ứ ạ ẳ ố ướ i và b t chéo mép ắ
sau r n th n hình ch X đ vào trong xoang, khi vào trong ố ậ ữ ể
xoang ĐM sau b m i chia thành 35 nhánh chi ph i phân ể ớ ố
thu sau [15] ỳ
8 Trong xoang, ĐM phân thu n m trong t ch c m n m gi a đài ỳ ằ ổ ứ ỡ ằ ữ
b th n và nhu mô. m t tr ể ậ Ở ặ ướ c, các ĐM phân thu che ph ỳ ủ
kín b th n, đ c bi t ĐM cho phân thu c c d ể ậ ặ ệ ỳ ự ướ i th ườ ng
b t chéo m t tr ắ ặ ướ c b th n sau đó đi qua góc tr ể ậ ướ c d ướ i
r n th n (62,2%) và chi ph i c c d ố ậ ố ự ướ i th n. Do đó ph u ậ ẫ
thu t vào m t tr ậ ặ ướ c th n r t nguy hi m [12] ậ ấ ể
8
m t sau th n, sau khi vào trong xoang, đo n th hai c a ĐM sau
b có ph n đi h i ngang h n, do đó ĐM phân thu sau và các ể ầ ơ ơ ỳ nhánh c a nó th ủ ườ ng ch che ph ph n sau trên b th n và ỉ ủ ầ ể ậ
liên quan ph n trên mép sau r n th n; 57,3% các ĐM này liên ầ ố ậ quan ch ti p giáp b th n và đài trên; 42,7% còn l i ĐM sau ỗ ế ể ậ ạ
Trang 8b và các nhánh c a nó liên quan 1/3 gi a b th n [12]. Các ể ủ ữ ể ậ
nhánh c a ĐM phân thu sau th ủ ỳ ườ ng t n h t tr ậ ế ướ c khi đi
t i góc sau d ớ ướ ố i r n th n. Do đó ph u thu t vào m t sau ậ ẫ ậ ặ
th n đ c bi t là góc sau d ậ ặ ệ ướ ố i r n th n là phù h p v i gi i ậ ợ ớ ả
ph u c a th n [12]. Trong th c t ĐM sau b v n có các ẫ ủ ậ ự ế ể ẫ
nhánh xu ng chi ph i cho c c d ố ố ự ướ ớ ỷ ệ i v i t l kho ng 30% ả
tùy theo th ng kê [8], [11], [20], khi đó ph u thu t vào vùng ố ẫ ậ
góc sau d ướ ố i r n th n nhi u khi cũng g p khó khăn. ậ ề ặ
9 Trong th n, m i ĐM thùy đ m nhi m m t thùy (tháp Malpighi) và ậ ỗ ả ệ ộ
vùng v t ỏ ươ ng ng. Tr ứ ướ c khi đi vào nhu mô, m i ĐM thu ỗ ỳ
chia thành vài ĐM liên (gian) thùy, các ĐM này ch y quanh ạ
tháp và đi v phía đáy tháp, sau đó tách ra ĐM cung n m gi a ề ằ ữ
vùng v và vùng t y [12]. ĐM cung có kích th ỏ ủ ướ c và nhánh bên l n nh t hai m t th n, r i t i b l i th n và bé nh t ớ ấ ở ặ ậ ồ ớ ờ ồ ậ ấ
vùng sát mép r n th n. ĐM cung tách: nhánh th ng đi vào
trong tháp Malpighi đ n i v i TM th ng và ĐM liên ti u ể ố ớ ẳ ể
thùy đi gi a các tháp Ferrein, t đó cho các nhánh ĐM t i đi ữ ừ ớ
vào cu n m ch c a ti u c u th n ộ ạ ủ ể ầ ậ
9
H tĩnh m ch (TM) ngoài th n đ ệ ạ ậ ượ c hình thành khi phôi dài 3 cm,
t i tháng cu i tr ớ ố ướ c khi sinh, m i hình thành và hoàn thi n ớ ệ
h th ng tĩnh m ch trong th n ệ ố ạ ậ
9
G n gi ng nh nghiên c u ĐM, nghiên c u phân chia h TM th n ầ ố ư ứ ứ ệ ậ
có th dùng các ph ể ươ ng pháp: làm tiêu b n ăn mòn và ph u ả ẫ
tích kinh đi n. M i đ u, t m ng l ể ớ ầ ừ ạ ướ i mao m ch bao quanh ạ
ng l n g n, ng l n xa, m t ph n quai Henlé và ng
góp, các TM này n i v i nhau thành m ng l ố ớ ạ ướ i tĩnh m ch ạ
hình sao vùng v Các TM hình sao cùng v i TM th ng ở ỏ ớ ẳ
trong tháp Malpighi đ vào TM cung n m đáy tháp ổ ằ ở
Trang 9Malpighi. TM cung n i thông v i nhau thành m ng l ố ớ ạ ướ i, sau
đó TM ch y tùy hành ĐM đi ra r n th n ạ ố ậ
9
H th ng TM th n đ ệ ố ậ ượ c n i thông trong m i n a th n (tr ố ỗ ử ậ ướ c
ho c sau) nh ba đám r i: TM hình sao, TM m ch cung, TM ặ ờ ố ạ
liên thùy. N i thông gi a hai n a th n do tĩnh m ch thùy ố ữ ử ậ ạ ở
c đài (cung TM sâu) [21] ổ
10 Các nhánh TM chính tr ướ c khi ch p thành TM th n còn g i là tĩnh ậ ậ ọ
m ch phân thu , có th tìm th y xung quanh r n th n ạ ỳ ể ấ ở ố ậ
[21]. T l là 53,8% có 3 nhánh TM chính, t l là 28,8% có ỷ ệ ỷ ệ
hai nhánh TM chính [21]. Các nhánh tĩnh m ch chính th ạ ườ ng che ph kín m t tr ủ ặ ướ ố c r n th n sau đó k t h p v i nhau ậ ế ợ ớ
trong ho c ngoài xoang t o thành TM th n, 40% TM th n có ặ ạ ậ ậ
liên quan t n t i khúc n i b th n ni u qu n [21] ậ ớ ố ể ậ ệ ả
10 69,2% có nhánh TM sau b , trong đó TM này nh n máu c a phân ể ậ ủ
thu sau và c c trên là 48,9%; 21,1% còn l i TM sau b ch ỳ ự ạ ể ỉ
nh n máu c a riêng phân thu sau [21] ậ ủ ỳ
10
1.2. Phân lo i s i th nạ ỏ ậ 10
* Ngu n: D n theo Tr n Văn Hinh (2001) [15] ồ ẫ ầ
11
1.3. Các phương pháp đi u tr s i th nề ị ỏ ậ 11
1.3.1. Tán s i ngoài c th ỏ ơ ể
12 1.3.2. L y s i th n qua da đ n tr và ph i h p v i tán s i ngoài c ấ ỏ ậ ơ ị ố ợ ớ ỏ ơ
thể
13 1.3.3. Ph u thu t m đi u tr soi th n ẫ ậ ở ề ị ̉ ậ
15
1.4. Cac đ́ ương m bê thân trong ph u thu t m l y s i th ǹ ở ̉ ̣ ẫ ậ ở ấ ỏ ậ 17
1.4.1. M b th n m t tr ở ể ậ ặ ướ ấ ỏ c l y s i 18 1.4.2. M b th n m t sau l y s i ở ể ậ ặ ấ ỏ
19 1.4.3. Đ ườ ng m b th n theo chi u ngang ở ể ậ ề
19 1.4.4. Đ ườ ng m b th n theo chi u d c ở ể ậ ề ọ
20 1.4.5. M b th n trong xoang có vén r n th n ở ể ậ ố ậ
21
Trang 101.5. Các nghiên c u h n ch sót s i trong ph u thu t m đi u tr s i ứ ạ ế ỏ ẫ ậ ở ề ị ỏ
th nậ 23
1.5.1. S d ng Xquang trong m ử ụ ổ
24 1.5.2. ng d ng siêu âm trong m Ứ ụ ổ
26 1.5.3. N i soi trong m ộ ổ
27
1.6. M t s k t qu ng d ng ng soi m m và laser Holmium trong đi uộ ố ế ả ứ ụ ố ề ề
tr s i th nị ỏ ậ 28
1.6.1. S l ơ ượ ị c l ch s và s phát tri n c a ng soi m m ử ự ể ủ ố ề
28 1.6.2. K t qu ng d ng n i soi ng m m trong đi u tr s i th n ế ả ứ ụ ộ ố ề ề ị ỏ ậ
* Ph u thu t n i soi l y s i k t h p v i ng soi m mẫ ậ ộ ấ ỏ ế ợ ớ ố ề 31
1.6.3. Vai tro cua Laser Homium trong điêu trì ̉ ̀ ̣
35
Đ I TỐ ƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C UỨ 37 2.1. Đ i tố ượng nghiên c uứ
37
2.1.1. Tiêu chu n ch n b nh ẩ ọ ệ
37 2.1.2. Tiêu chu n lo i tr ẩ ạ ừ
37
2.2. Phương pháp nghiên c u ứ 38 2.2.1. Phương pháp nghiên c u ứ
38 2.2.2. Công th c tính c m uứ ỡ ẫ
38 2.4. N i dung nghiên c uộ ứ
41
2.4.1. Ghi nh n các đ c đi m lâm sàng ậ ặ ể
41 + Tu i và gi i tính ổ ớ
41
Tu i b nh nhân: tính theo năm và đ ổ ệ ượ c chia thành các nhóm: [21
40]; [4160]; [> 60].
41
Gi i tính: chia thành 2 gi i và xác đ nh t l nam/n ớ ớ ị ỷ ệ ữ
41 + Ch s BMI ỉ ố
41 Ch s kh i c th (Body Mass Index) đ ỉ ố ố ơ ể ượ c tính theo công th c: ứ
Tr ng l ọ ượ ng c th (kg) ơ ể
41 BMI =
41
Trang 11Chi u cao2 ề
41 Phân nhóm BMI theo 4 m c: ứ
41 . B nh nhân gày: < 18,5 ệ
41 . B nh nhân trung bình: 18,5 22,9 ệ
41 . B nh nhân béo: 23 24,9 ệ
41 . B nh nhân ti n béo phì: 25 29,9 ệ ề
41 . B nh nhân béo phì: ≥ 30 ệ
41 + B nh lý toàn thân k t h p ệ ế ợ
41
Đ ượ c chia thành các nhóm b nh: B nh hô h p, b nh tim m ch, ệ ệ ấ ệ ạ
b nh n i ti t, b nh tiêu hóa, b nh x ệ ộ ế ệ ệ ươ ng kh p ớ
41 Tiêu chu n ch n đoán b nh k t h p: đ ẩ ẩ ệ ế ợ ượ c ch n đoán theo ý ki n ẩ ế
khám chuyên khoa.
41 + B nh lý ti t ni u k t h p ệ ế ệ ế ợ
41 Nang th n ậ
41 Tăng s n lành tính tuy n ti n li t ả ế ề ệ
41
B nh khác ệ
41
42 + Các ph ươ ng pháp đi u tr s i đã áp d ng tr ề ị ỏ ụ ướ c đó, chia thành
các nhóm:
42 Ch a đi u tr ư ề ị
42 Đi u tr n i khoa ề ị ộ
42 Tán s i ngoài c th ỏ ơ ể
42
Đi u tr ngo i khoa: Sau m m l y s i, sau m n i soi, sau l y ề ị ạ ổ ở ấ ỏ ổ ộ ấ
s i qua da ỏ
42 2.4.2. Ghi nh n các đ c đi m c n lâm sàng ậ ặ ể ậ
42 Phân đ suy th n: Chúng tôi phân đ suy th n theo KDIGO [108] ộ ậ ộ ậ
Trang 12 Th n n ậ ứ ướ c đ I: B th n căng n ộ ể ậ ướ c ti u, đáy các đài th n ể ậ
giãn nh Ch s nhu mô (parenchyma)/ b th n (pelvis) v n ẹ ỉ ố ể ậ ẫ
bình th ườ ng b ng 2/1 (PPI = 2/1) ằ
43
Th n n ậ ứ ướ c đ II: Các đài th n giãn rõ và b th n cũng giãn, ộ ậ ể ậ
chi u dày nhu mô th n < 15mm, ch s nhu mô/ b th n 1/1 ề ậ ỉ ố ể ậ
(PPI = 1/1).
43
Th n n ậ ứ ướ c đ III: B th n giãn rõ và các đài th n giãn to. ộ ể ậ ậ
Th n giãn to bi u hi n b ng m t vùng nhi u d ch chi m ậ ể ệ ằ ộ ề ị ế
m t ph n h th t l ng. Các vùng này cách nhau b i các vách ộ ầ ố ắ ư ở ngăn không hoàn toàn, ch s nhu mô/ b th n b ng 1/2 (PPI ỉ ố ể ậ ằ
= 1/2).
44
Th n n ậ ứ ướ c đ IV: Đài th n và b th n giãn r t to, ranh gi i ộ ậ ể ậ ấ ớ
đài th n b th n không rõ nang. Nhu mô th n r t m ng < ậ ể ậ ậ ấ ỏ
3mm, ch s nhu mô/b th n b ng 1/3 (PPI = 1/3). ỉ ố ể ậ ằ
44
Ch l a ch n s i C3, C4, C5 vào nhóm nghiên c u ỉ ự ọ ỏ ứ
45 + S l ố ượ ng và v trí s i: ị ỏ
45
Lo i C3: Viên b th n + s viên đài th n ạ ể ậ ố ậ
45
Lo i C4: Viên b th n + s viên đài th n ạ ể ậ ố ậ
45
Lo i C5: Viên b th n + s viên đài th n ạ ể ậ ố ậ
45 Phân tích đ c đi m nhu mô, đài b th n d a trên phim ch p th n ặ ể ể ậ ự ụ ậ
thu c tĩnh m ch và ch p c t l p vi tính có d ng hình: ố ạ ụ ắ ớ ự
45 + Đánh giá góc b th n đài d ể ậ ướ i
46
Trên ho c b ng 45o ặ ằ
46
D ướ i 45o 46
47 2.4.3. Quy trình k thu t m m l y s i th n qua đ ỹ ậ ổ ở ấ ỏ ậ ườ ng m b ở ể
th n đ n thu n và s d ng ng soi m m ki m soát trong m ậ ơ ầ ử ụ ố ề ể ổ