Luận án tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO        BỘ QUỐC PHỊNG HỌC VIỆN QN Y NGUYỄN DUY THỊNH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT  MỞ BỂ THẬN CĨ NỘI SOI HỖ TRỢ  ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN NHIỀU VIÊN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC                                 HÀ NỘI ­ 2019      BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO               BỘ QUỐC PHỊNG HỌC VIỆN QN Y NGUYỄN DUY THỊNH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT  MỞ BỂ THẬN CĨ NỘI SOI HỖ TRỢ  ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN NHIỀU VIÊN Chun ngành: NGOẠI KHOA Mã số : 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS.TS Đào Quang Minh 2. PGS.TS Nguyễn Phú Việt                                 HÀ NỘI ­ 2019 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tơi với sự  hướng  dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.  Các kết quả  nêu trong luận án là trung thực và được cơng bố  một  phần trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được cơng bố. Nếu có  điều gì sai tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Tác giả Nguyễn Duy Thịnh MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt trong luận án Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình  MỤC LỤC                                                                                                                5  DANH MỤC BẢNG                                                                                               29  Bảng                                                                                                                        29  Tên bảng                                                                                                                 29  Trang                                                                                                                       29  DANH MỤC BIỂU ĐỒ                                                                                          31  Biểu đồ                                                                                                                   31  Tên biểu đồ                                                                                                             31  Trang                                                                                                                       31  DANH MỤC HÌNH                                                                                                32  Hình                                                                                                                         32  Tên hình                                                                                                                   32  Trang                                                                                                                       32  ĐẶT VẤN ĐỀ                                                                                                          1  CHƯƠNG 1                                                                                                             3  TỔNG QUAN TÀI LIỆU                                                                                        3  1.1. Đặc điểm giải phẫu thận liên quan tới phẫu thuật                                      3  1.1.1. Hình thể chung của thận                                                                     3  1.1.2. Giải phẫu đài bể thận liên quan đến phẫu thuật                             4  1.1.3. Giải phẫu mạch máu liên quan đến phẫu thuật                               6 Tỷ lệ có một ĐM cho mỗi thận dao động theo các tác giả: Auson  (1936) là 36%, Perner (1973) là 87,8% (dẫn theo [15]), Trịnh  Xn Đàn (1999) là 69,8% [11]. Ngồi ĐM thận chính, có thêm   một ĐM chiếm 17,7%, hai ĐM chiếm 2,4%, cịn nhiều hơn  nữa thì hiếm. Một bên thận có nhiều ĐM chiếm 76,5%, cả  hai bên có hai ĐM chiếm 37,5%, cả hai bên thận có ba ĐM là   11% [15].                                                                                                 7 Theo đa số các tác giả, ngun ủy ĐM thận khơng quan trọng, mà  điều đáng quan tâm là cách phân nhánh của ĐM thận: ĐM  thận chính sau khi vào rốn thận, chia làm 2 ngành trước và  sau bể; ĐM thận phụ là những ĐM đi vào rốn thận chỉ cấp  máu cho một vùng thận, ĐM khơng đi vào rốn thận cấp máu  cho một vùng thận là ĐM xiên hay ĐM cực. Theo quan điểm  này đơi khi khó phân biệt giữa ĐM thận chính và ĐM thận  phụ. Do đó Aivazian A.V. (1978) phân biệt: nhiều ĐM thận là  trường hợp các ĐM có ngun uỷ từ ĐM chủ bụng đi vào  rốn thận, ĐM thận phụ là ĐM khơng xuất phát từ động  mạch chủ bụng nhưng đi vào rốn thận, quan điểm của   Aivazian A.V. (1978) ít được chú ý [15].                                              7 Tỷ lệ thận có ĐM cực dao động từ 14,2 ­ 31,7%, trong đó ĐM cực  trên nhiều hơn ĐM cực dưới, về ngun ủy của ĐM cực:  trong 31,7% trường hợp có động mạch cực thì: 23,5% có  ngun ủy từ ĐM thận, ĐM trước bể hoặc ĐM sau bể; 8,2%   có các nguồn gốc khác [17].                                                                 8 70 ­ 80% các trường hợp, ĐM thận chia thành 2 ngành: ĐM trước  bể và ĐM sau bể khi cịn cách rốn thận 1­3 cm [15], [18], số  cịn lại chia thành chùm: 3­5 ngành tận, trong xoang hay sát  rốn thận [15]. ĐM thận chia ngồi xoang chiếm tỷ lệ 68­ 80%; chia trong xoang: 18%; chia tại rốn thận: 14% [18],   [19].                                                                                                         8 Do vậy, tại rốn thận có thể tìm thấy một ĐM: 53,3%, hai ĐM:  7,9%, ba ĐM: 1,9%. Tỷ lệ thấy một ĐM sau khi đã tách ra  ĐM cực trên là 14,3% [17]. Nhánh ĐM đầu tiên tách từ ĐM  thận theo tỷ lệ: ĐM cho phân thuỳ sau 50%, ĐM cực trên   33%, ĐM phân thuỳ trước trên 8,7% [18].                                          8 ĐM trước bể chạy chếch xuống dưới, sau đó chia thành 3­5 nhánh   thường ỏ ngồi xoang, 64,6% các trường hợp các nhánh này  tỏa ra che phủ kín mặt trước bể thận, sau đó mới đi vào rốn  thận [12]. ĐM sau bể có hai đoạn: đoạn thứ nhất chạy  ngang đi theo bờ trên bể thận, sau đó ĐM này đổi hướng trở  thành đoạn thứ hai chạy thẳng xuống dưới và bắt chéo mép  sau rốn thận hình chữ X để vào trong xoang, khi vào trong  xoang ĐM sau bể mới chia thành 3­5 nhánh chi phối phân   thuỳ sau [15].                                                                                         8 Trong xoang, ĐM phân thuỳ nằm trong tổ chức mỡ nằm giữa đài  bể thận và nhu mơ. Ở mặt trước, các ĐM phân thuỳ che phủ  kín bể thận, đặc biệt ĐM cho phân thuỳ cực dưới thường  bắt chéo mặt trước bể thận sau đó đi qua góc trước dưới  rốn thận (62,2%) và chi phối cực dưới thận. Do đó phẫu   thuật vào mặt trước thận rất nguy hiểm [12].                                  8 Ở mặt sau thận, sau khi vào trong xoang, đoạn thứ hai của ĐM sau  bể có phần đi hơi ngang hơn, do đó ĐM phân thuỳ sau và các   nhánh của nó thường chỉ che phủ phần sau trên bể thận và  liên quan phần trên mép sau rốn thận; 57,3% các ĐM này liên   quan chỗ tiếp giáp bể thận và đài trên; 42,7% cịn lại ĐM sau   bể và các nhánh của nó liên quan 1/3 giữa bể thận [12]. Các  nhánh của ĐM phân thuỳ sau thường tận hết trước khi đi  tới góc sau dưới rốn thận. Do đó phẫu thuật vào mặt sau  thận đặc biệt là góc sau dưới rốn thận là phù hợp với giải  phẫu của thận [12]. Trong thực tế ĐM sau bể vẫn có các  nhánh xuống chi phối cho cực dưới với tỷ lệ khoảng 30%  tùy theo thống kê [8], [11], [20], khi đó phẫu thuật vào vùng   góc sau dưới rốn thận nhiều khi cũng gặp khó khăn.                      9 Trong thận, mỗi ĐM thùy đảm nhiệm một thùy (tháp Malpighi) và  vùng vỏ tương ứng. Trước khi đi vào nhu mơ, mỗi ĐM thuỳ  chia thành vài ĐM liên (gian) thùy, các ĐM này chạy quanh  tháp và đi về phía đáy tháp, sau đó tách ra ĐM cung nằm giữa  vùng vỏ và vùng tủy [12]. ĐM cung có kích thước và nhánh  bên lớn nhất ở hai mặt thận, rồi tới bờ lồi thận và bé nhất  ở vùng sát mép rốn thận. ĐM cung tách: nhánh thẳng đi vào  trong tháp Malpighi để nối với TM thẳng và ĐM liên tiểu  thùy đi giữa các tháp Ferrein, từ đó cho các nhánh ĐM tới đi   vào cuộn mạch của tiểu cầu thận.                                                     9 Hệ tĩnh mạch (TM) ngồi thận được hình thành khi phơi dài 3 cm,  tới tháng cuối trước khi sinh, mới hình thành và hồn thiện   hệ thống tĩnh mạch trong thận.                                                          9 Gần giống như nghiên cứu ĐM, nghiên cứu phân chia hệ TM thận   có thể dùng các phương pháp: làm tiêu bản ăn mịn và phẫu  tích kinh điển. Mới đầu, từ mạng lưới mao mạch bao quanh  ống lượn gần, ống lượn xa, một phần quai Henlé và ống  góp, các TM này nối với nhau thành mạng lưới tĩnh mạch  hình sao ở vùng vỏ. Các TM hình sao cùng với TM thẳng  trong tháp Malpighi đổ vào TM cung nằm ở đáy tháp  Malpighi. TM cung nối thơng với nhau thành mạng lưới, sau   đó TM chạy tùy hành ĐM đi ra rốn thận.                                           9 Hệ thống TM thận được nối thơng trong mỗi nửa thận (trước  hoặc sau) nhờ ba đám rối: TM hình sao, TM mạch cung, TM  liên thùy. Nối thơng giữa hai nửa thận do tĩnh mạch thùy ở   cổ đài (cung TM sâu) [21].                                                                   10 Các nhánh TM chính trước khi chập thành TM thận cịn gọi là tĩnh  mạch phân thuỳ, có thể tìm thấy ở xung quanh rốn thận  [21]. Tỷ lệ là 53,8% có 3 nhánh TM chính, tỷ lệ là 28,8% có  hai nhánh TM chính [21]. Các nhánh tĩnh mạch chính thường   che phủ kín mặt trước rốn thận sau đó kết hợp với nhau  trong hoặc ngồi xoang tạo thành TM thận, 40% TM thận có   liên quan tận tới khúc nối bể thận ­ niệu quản [21].                      10 69,2% có nhánh TM sau bể, trong đó TM này nhận máu của phân  thuỳ sau và cực trên là 48,9%; 21,1% cịn lại TM sau bể chỉ   nhận máu của riêng phân thuỳ sau [21].                                           10  1.2. Phân loại sỏi thận                                                                                          10  * Nguồn: Dẫn theo Trần Văn Hinh (2001) [15]                                          11  1.3. Các phương pháp điều trị sỏi thận                                                               11  1.3.1. Tán sỏi ngoài cơ thể                                                                             12 1.3.2. Lấy sỏi thận qua da đơn trị và phối hợp với tán sỏi ngoài cơ   thể                                                                                                          13  1.3.3. Phẫu thuật mở điều trị soi th ̉ ận                                                         15  1.4. Cac đ ́ ường mở bê thân trong ph ̉ ̣ ẫu thuật mở lấy sỏi thận                          17  1.4.1. Mở bể thận mặt trước lấy sỏi                                                           18  1.4.2. Mở bể thận mặt sau lấy sỏi                                                                19  1.4.3. Đường mở bể thận theo chiều ngang                                               19  1.4.4. Đường mở bể thận theo chiều dọc                                                   20  1.4.5. Mở bể thận trong xoang có vén rốn thận                                          21 1.5. Các nghiên cứu hạn chế sót sỏi trong phẫu thuật mở điều trị sỏi   thận                                                                                                                23  1.5.1. Sử dụng Xquang trong mổ                                                                  24  1.5.2. Ứng dụng siêu âm trong mổ                                                                26  1.5.3. Nội soi trong mổ                                                                                    27 1.6. Một số kết quả ứng dụng ống soi mềm và laser Holmium trong điều   trị sỏi thận                                                                                                     28  1.6.1. Sơ lược lịch sử và sự phát triển của ống soi mềm                          28  1.6.2. Kết quả ứng dụng nội soi ống mềm trong điều trị sỏi thận 29       * Phẫu thuật nội soi lấy sỏi kết hợp với ống soi mềm                                    31  1.6.3. Vai tro cua Laser Homium trong điêu tri ̀ ̉ ̀                                      ̣         35  ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU                                          37  2.1. Đối tượng nghiên cứu                                                                                   37  2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh                                                                         37  2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ                                                                              37  2.2. Phương pháp nghiên cứu                                                                               38  2.2.1. Phương pháp nghiên cứu                                                                            38  2.2.2. Cơng thức tính cỡ mẫu                                                                               38  2.4. Nội dung nghiên cứu                                                                                     41  2.4.1. Ghi nhận các đặc điểm lâm sàng                                                        41  + Tuổi và giới tính                                                                                          41 Tuổi bệnh nhân: tính theo năm và được chia thành các nhóm: [21­  40]; [41­60]; [> 60].                                                                               41  Giới tính: chia thành 2 giới và xác định tỷ lệ nam/nữ                              41  + Chỉ số BMI                                                                                                   41  ­ Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index) được tính theo cơng thức:                                                                                                         41                        Trọng lượng cơ thể (kg)                                                              41     BMI = ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­                                                                41       Chiều cao2                                                                                                  41   ­ Phân nhóm BMI theo 4 mức:                                                                      41   . Bệnh nhân gày: