Thực tiễn xử lý khách hàng gian lận bảo hiểm tại Công ty Trách nhiệm Hữu hạn Bảo hiểm Nhân thọ Chubb Việt Nam

Bên cạnh việc đưa ra căn cứ của những hậu quả mà hành vi gian lận có thể gây ra, các tác giả còn trình bày những phát hiện của mình khi đưa ra những vấn đề có thể sẽ giúp ích trong côngThực tiễn xử lý khách hàng gian lận bảo hiểm tại Công ty Trách nhiệm Hữu hạn Bảo hiểm Nhân thọ Chubb Việt NamThực tiễn xử lý khách hàng gian lận bảo hiểm tại Công ty Trách nhiệm Hữu hạn Bảo hiểm Nhân thọ Chubb Việt NamThực tiễn xử lý khách hàng gian lận bảo hiểm tại Công ty Trách nhiệm Hữu hạn Bảo hiểm Nhân thọ Chubb Việt NamThực tiễn xử lý khách hàng gian lận bảo hiểm tại Công ty Trách nhiệm Hữu hạn Bảo hiểm Nhân thọ Chubb Việt NamThực tiễn xử lý khách hàng gian lận bảo hiểm tại Công ty Trách nhiệm Hữu hạn Bảo hiểm Nhân thọ Chubb Việt NamThực tiễn xử lý khách hàng gian lận bảo hiểm tại Công ty Trách nhiệm Hữu hạn Bảo hiểm Nhân thọ Chubb Việt NamThực tiễn xử lý khách hàng gian lận bảo hiểm tại Công ty Trách nhiệm Hữu hạn Bảo hiểm Nhân thọ Chubb Việt NamThực tiễn xử lý khách hàng gian lận bảo hiểm tại Công ty Trách nhiệm Hữu hạn Bảo hiểm Nhân thọ Chubb Việt NamThực tiễn xử lý khách hàng gian lận bảo hiểm tại Công ty Trách nhiệm Hữu hạn Bảo hiểm Nhân thọ Chubb Việt NamThực tiễn xử lý khách hàng gian lận bảo hiểm tại Công ty Trách nhiệm Hữu hạn Bảo hiểm Nhân thọ Chubb Việt NamThực tiễn xử lý khách hàng gian lận bảo hiểm tại Công ty Trách nhiệm Hữu hạn Bảo hiểm Nhân thọ Chubb Việt NamThực tiễn xử lý khách hàng gian lận bảo hiểm tại Công ty Trách nhiệm Hữu hạn Bảo hiểm Nhân thọ Chubb Việt NamThực tiễn xử lý khách hàng gian lận bảo hiểm tại Công ty Trách nhiệm Hữu hạn Bảo hiểm Nhân thọ Chubb Việt NamThực tiễn xử lý khách hàng gian lận bảo hiểm tại Công ty Trách nhiệm Hữu hạn Bảo hiểm Nhân thọ Chubb Việt NamThực tiễn xử lý khách hàng gian lận bảo hiểm tại Công ty Trách nhiệm Hữu hạn Bảo hiểm Nhân thọ Chubb Việt NamThực tiễn xử lý khách hàng gian lận bảo hiểm tại Công ty Trách nhiệm Hữu hạn Bảo hiểm Nhân thọ Chubb Việt NamThực tiễn xử lý khách hàng gian lận bảo hiểm tại Công ty Trách nhiệm Hữu hạn Bảo hiểm Nhân thọ Chubb Việt NamThực tiễn xử lý khách hàng gian lận bảo hiểm tại Công ty Trách nhiệm Hữu hạn Bảo hiểm Nhân thọ Chubb Việt NamThực tiễn xử lý khách hàng gian lận bảo hiểm tại Công ty Trách nhiệm Hữu hạn Bảo hiểm Nhân thọ Chubb Việt NamThực tiễn xử lý khách hàng gian lận bảo hiểm tại Công ty Trách nhiệm Hữu hạn Bảo hiểm Nhân thọ Chubb Việt NamThực tiễn xử lý khách hàng gian lận bảo hiểm tại Công ty Trách nhiệm Hữu hạn Bảo hiểm Nhân thọ Chubb Việt NamThực tiễn xử lý khách hàng gian lận bảo hiểm tại Công ty Trách nhiệm Hữu hạn Bảo hiểm Nhân thọ Chubb Việt NamThực tiễn xử lý khách hàng gian lận bảo hiểm tại Công ty Trách nhiệm Hữu hạn Bảo hiểm Nhân thọ Chubb Việt NamThực tiễn xử lý khách hàng gian lận bảo hiểm tại Công ty Trách nhiệm Hữu hạn Bảo hiểm Nhân thọ Chubb Việt NamThực tiễn xử lý khách hàng gian lận bảo hiểm tại Công ty Trách nhiệm Hữu hạn Bảo hiểm Nhân thọ Chubb Việt NamThực tiễn xử lý khách hàng gian lận bảo hiểm tại Công ty Trách nhiệm Hữu hạn Bảo hiểm Nhân thọ Chubb Việt NamThực tiễn xử lý khách hàng gian lận bảo hiểm tại Công ty Trách nhiệm Hữu hạn Bảo hiểm Nhân thọ Chubb Việt NamThực tiễn xử lý khách hàng gian lận bảo hiểm tại Công ty Trách nhiệm Hữu hạn Bảo hiểm Nhân thọ Chubb Việt NamThực tiễn xử lý khách hàng gian lận bảo hiểm tại Công ty Trách nhiệm Hữu hạn Bảo hiểm Nhân thọ Chubb Việt NamThực tiễn xử lý khách hàng gian lận bảo hiểm tại Công ty Trách nhiệm Hữu hạn Bảo hiểm Nhân thọ Chubb Việt Nam

Tính cấp thiết của đề tài

Cùng với sự phát triển của nền kinh tế toàn cầu, cách nhìn nhận vai trò của bảo hiểm nhân thọ đối với đời sống của cá nhân đã có sự cải tiện mạnh mẽ Bảo hiểm nhân thọ được hiểu là một công cụ bảo vệ và giảm thiểu rủi ro nhằm giúp đỡ người được bảo hiểm và người phụ thuộc của họ Sự phát triển của đời sống người dân đồng thời cũng dẫn tới nhiều rủi ro có thể xảy ra đối với bản thân và gia đình Cả thế giới chưa bao giờ đứng trước những vấn đề thách thức mang tính toàn cầu như biến đổi khí hậu, ô nhiễm môi trường, chiến tranh, đại dịch, thảm họa thiên nhiên… có xu hướng xảy ra ngày càng nhiều như hiện nay Và một trong những giải pháp có thể giúp đỡ cho mọi người chính là các sản phẩm bảo hiểm nhân thọ

Theo Cổng thông tin điện tử Bộ Tài chính (2024), thì “Tính đến ngày 30/11/2023, thị trường bảo hiểm có 19 DNBH nhân thọ, thời gian qua, bảo hiểm đã và đang chứng tỏ vai trò góp phần ổn định kinh tế vĩ mô và an sinh xã hội và thị trường bảo hiểm Việt Nam cũng được đánh giá là còn nhiều dư địa để phát triển” Thể hiện điều này chính là sản phẩm bảo hiểm nhân thọ ngày càng phong phú, đa dạng đáp ứng mọi nhu cầu của khách hàng, số người tham gia bảo hiểm nhân thọ cũng tăng lên theo từng năm Điều này cũng đồng nghĩa với việc số lượng và hình thức gian lận bảo hiểm nhân thọ cũng tăng lên và ngày càng trẻ hóa về độ tuổi của người tham gia vào hành vi gian lận

Mặc dù gian lận bảo hiểm không có gì mới nhưng dữ liệu cho thấy vấn đề này đang gia tăng trên toàn cầu Báo cáo của Aviva (2021) tại Anh, các Công ty bảo hiểm đã phát hiện hơn 11.000 trường hợp gian lận yêu cầu bồi thường, tăng 13% so với năm 2020 Trong báo cáo của Hàn Quốc về gian lận bảo hiểm (2022), các vụ gian lận bảo hiểm tăng lên hàng năm và tăng 5% vào năm 2021 Cũng theo báo cáo này, giới trẻ Hàn Quốc có xu hướng mua bảo hiểm nhân thọ nhiều hơn và đồng thời cũng có tỷ lệ gian lận bảo hiểm lớn hơn Gian lận bảo hiểm nhân thọ là một loại hình tội phạm ngày càng trở nên phức tạp và tinh vi Nhưng, với kết quả mang lại có thể là được hưởng những khoản thanh toán lớn, vì vậy nhiều người vẫn bị cám dỗ dẫn tới thực hiện những hành vi phạm tội để trục lợi tài chính từ các tổ chức, doanh nghiệp khác Gian lận bảo hiểm nhân thọ có thể diễn ra theo nhiều cách khác nhau như (1)

Cố ý che giấu, giả mạo hoặc trình bày sai thông tin trong đơn đăng ký để được hưởng mức giá ưu đãi; (2) Đăng ký hợp đồng bảo hiểm cho các cá nhân giả mạo hoặc mạo danh người được bảo hiểm hoặc người nộp đơn được đề xuất; (3) Thực hiện các hợp đồng với mục đích giết người có tên trong hợp đồng để hưởng lợi từ lợi nhuận liên quan đến hợp đồng bảo hiểm nhân thọ Với sự phát triển của kinh tế và ứng dụng khoa học công nghệ vào mọi mặt của đời sống, trong đó không thể thiếu lĩnh vực bảo hiểm nhân thọ Chính điều này làm cho việc phát hiện, xử lý vi phạm các gian lận trong bảo hiểm nhân thọ cũng trở nên hết sức phức tạp, vừa có sự thuận lợi nhưng cũng gặp rất nhiều thách thức

Công ty TNHH Bảo hiểm Nhân thọ Chubb Việt Nam cũng đã phát hiện ra nhiều hành vi gian lận bảo hiểm nhân thọ trong những năm qua, điều này ảnh hưởng lớn đến môi trường làm việc, hiệu quả hoạt động và uy tín của công ty với khách hàng, nhân viên và với xã hội Mặc dù vậy, những hành vi gian lận bị phát hiện cũng chưa phải là tất cả, nó chỉ như là một phần nổi của tảng băng Nhận thức được tầm quan trọng của việc quản trị hành vi gian lận bảo hiểm nhân thọ, lãnh đạo của các doanh nghiệp kinh doanh bảo hiểm nhân thọ nói chung và Công ty TNHH Bảo hiểm Nhân thọ Chubb Việt Nam đều tìm mọi biện pháp, cách thức để hạn chế đến mức thấp nhất thất thoát của doanh nghiệp từ hành vi gian lận này Để làm được điều đó, tác giả lựa chọn đề tài: “Thực tiễn xử lý khách hàng gian lận bảo hiểm tại Công ty Trách nhiệm Hữu hạn Bảo hiểm Nhân thọ Chubb Việt Nam” làm nội dung nghiên cứu của đề án ứng dụng chương trình thạc sỹ luật kinh tế.

Tổng quan tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài

Hiện nay, hoạt động kinh doanh bảo hiểm đã khẳng định được vai trò và đóng góp của ngành trong sự tăng trưởng kinh tế cũng như trong quá trình bảo vệ quyền lợi của người tham gia và người thụ hưởng thông qua các sản phẩm của bảo hiểm nhân thọ Đã có nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề gian lận bảo hiểm được các nhà nghiên cứu tiến hành và công bố qua nhiều dạng công trình như: giáo trình, các đề tài nghiên cứu khoa học, các luận văn thạc sĩ, luận án tiến sĩ cũng như các bài viết được đăng tải trên các tạp chí khoa học chuyên ngành Cụ thể, có thể kể đến các công trình tiêu biểu đã được tác giả sử dụng phục vụ cho nghiên cứu của mình, gồm:

- Nguyễn Thị Hoài Thu (2016), tác giả đã phân tích những biện pháp nhằm ngăn ngừa hành vi trục lợi bảo hiểm tai thị trường Việt Nam bằng cách sử dụng công cụ quản lý vĩ mô của cơ quan nhà nước thông qua các quy định về quản lý, giám sát của các cơ quan chức năng Tác giả đã khẳng định vai trò của lĩnh vực kinh doanh bảo hiểm đối với nền kinh tế và xã hội, cũng khẳng định đây là ngành kinh doanh đặc thù cần có những điều kiện đáp ứng riêng Nghiên cứu cũng đã phân tích từ đặc trưng của sản phẩm bảo hiểm nên dẫn tới các quy định về quản lý, giám sát sản phẩm bảo hiểm cũng có nhiều điểm khác nhau giữa các quốc gia trên thế giới Vì vậy, tác giả từ đó cũng đã làm rõ muốn ngăn ngừa hành vi trục lợi bảo hiểm thì ngay từ ban đầu nên bắt đầu việc xây dựng các quy chế, quy định về quản lý, giám sát của cơ quan nhà nước theo hướng tiếp cận với các quy định của thế giới, phù hợp với trình độ và thực trạng phát triển của thị trường bảo hiểm Việt Nam trên các mặt: quy định về quản lý kênh trung gian bảo hiểm, quy định về phương thức giám sát, quy định về trách nhiệm pháp lý của các cơ quan quản lý nhà nước

- Association of Certified fraud Examiners (2009) Được chắp bút bởi James

E Whitaker, là điều tra viên gian lận bảo hiểm của ASIS International và là giảng viên thường xuyên về chủ đề gian lận bảo hiểm của Hoa Kỳ Công trình nghiên cứu này đã khái quát lại những vấn đề liên quan đến gian lận bảo hiểm, các loại gian lận bảo hiểm, hậu quả mà hành vi gian lận bảo hiểm mang lại cho người mua bảo hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm, người thụ hưởng cũng như xã hội Đặc biệt, trong nghiên cứu này, tác giả đã trình bày rất chi tiết những công việc mà doanh nghiệp bảo hiểm, người mua có thể tiến hành để có thể ngăn chặn hành vi gian lận một cách hiệu quả nhất Đây là nguồn tài liệu có thể giúp đề tài tham khảo những giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả việc hạn chế những hành vi gian lận bảo hiểm

- Insuarance europe (2019) Trong công trình này, nhóm tác giả đã khẳng định cách nhìn nhận về sản phẩm bảo hiểm là gì, và đã chứng minh nếu hành vi gian lận bảo hiểm xảy ra chính là việc sẽ làm suy yếu đi hệ thống phòng ngừa rủi ro cho con người, do đó làm ảnh hưởng đến xã hội Công trình này cũng đã thống kê quy mô của các hành vi gian lận bảo hiểm đang diễn ra ở các quốc gia trong khối liên minh Châu Âu Bên cạnh việc đưa ra căn cứ của những hậu quả mà hành vi gian lận có thể gây ra, các tác giả còn trình bày những phát hiện của mình khi đưa ra những vấn đề có thể sẽ giúp ích trong công cuộc chống gian lận bảo hiểm như sử dụng công nghệ, thông tin và giáo dục đối với người tiêu dùng, thu thập và chia sẻ thông tin tình báo…

- Bạch Thị Nhã Nam (2021), Công trình đã phân tích khái niệm gian lận bảo hiểm nhân thọ dưới nhiều góc độ như: dưới góc độ ngôn ngữ học, dưới góc độ pháp lý từ đó chỉ ra khái niệm này chưa thực sự được đề cập nhiều, đặc biệt là chế tài để xử phạt những hành vi trục lợi bảo hiểm trong các hệ thống quy định như các thông tư, nghị định hay trong chính lĩnh vực kinh doanh bảo hiểm Từ đó, tác giả cũng đã đề xuất những giải pháp phòng, đặc biệt, trước khi xác định được những giải pháp thì điều đầu tiên cần phải xác định rõ trong lĩnh vực kinh doanh bảo hiểm các hành vi được xem là gian lận bảo hiểm nhân thọ, từ đó đề xuất những giải pháp phòng, chống gian lận bảo hiểm nhân thọ thông qua việc phân tích những bài học kinh nghiệm từ các quốc gia khác

- Thời báo Ngân hàng (2022), Bài báo đề cập đến tình hình ngành bảo hiểm nói chung và bảo hiểm nhân thọ sau khi chịu sự ảnh hưởng nặng nề từ đại dịch Covid – 19 Trong bức tranh ảm đạm đó cho thấy một mâu thuẫn đáng để xem xét, đó là: ngành bảo hiểm tổn thất doanh thu, nhưng những hồ sơ tranh chấp hợp đồng, những vụ việc kiện tụng lại tăng lên nhanh chóng Và một trong những nguyên nhân này chính là đang có khá nhiều lỗ hổng pháp lý, quy trình, thủ tục và cơ chế xử lý tranh chấp còn nhiều vướng mắc, bên cạnh đó nghiệp vụ của nhân viên bảo hiểm chưa theo kịp những thay đổi phức tạp trên thị trường Từ những phát hiện đó, tác giả cũng đã đề xuất các giải pháp nhằm hạn hoàn thiện khung pháp lý để ngăn ngừa, giám sát hành vi tránh dẫn đến gian lận bảo hiểm

- Deloitte (2023), Trong báo cáo mới nhất, Công ty Deloitte toàn cầu đã tiến hành khảo sát dựa trên việc phỏng vấn các lãnh đạo cấp cao trong lĩnh vực bảo hiểm về vấn đề gian lận trong lĩnh vực này Đặc biệt, trong báo cáo này Công ty đã nghiên cứu ngành bảo hiểm Ấn Độ và cho thấy ngành này đang tăng trưởng rất nhanh ở thị trường Ấn Độ, và rủi ro về gian lận bảo hiểm nhân thọ cũng tăng lên với 60% người được hỏi đều tin rằng sự gia tăng số hóa và làm việc từ xa có ảnh hưởng đến sự gia tăng trong hành vi gian lận và lừa đảo bảo hiểm Đồng thời trong báo cáo cũng đã đề xuất những biện pháp để giảm thiểu những hành vi gian lận và lừa đảo bảo hiểm trong hoạt động kinh doanh bảo hiểm thời gian tới

- Nguyễn Quốc Phú và cộng sự (2023), Nhóm tác giả đã trình bày, phân tích những nội dung cơ bản và gian lận bảo hiểm, các quy định pháp lý của pháp luật Việt Nam có thể chi phối đến hành vi gian lận bảo hiểm như Bộ luật Hình sự, luật kinh doanh bảo hiểm Từ đó, nhóm tác đã đề xuất các giải pháp để phòng, chống hành vi gian lận trong hoạt động kinh doanh bảo hiểm tại Việt Nam Nhóm giải pháp chủ yếu tập trung vào việc hoàn thiện quy định pháp luật liên quan đến gian lận trong kinh doanh bảo hiểm, công tác quản lý nhà nước đối với hoạt động kinh doanh bảo hiểm

- Louisiana Department of Insurance, (2024), Là công trình do Tim Temple, thành viên của sở Bảo hiểm của bang Louisiana công bố với mục tiêu làm rõ thế nào là hành vi gian lận bảo hiểm, các loại gian lận bảo hiểm có thể xuất hiện Công trình này được tác giả cấu trúc rất dễ theo dõi như ở mỗi loại gian lận bảo hiểm tác giả đã trình bày chi tiết các biểu hiện của gian lận, kèm theo đó là những hành động cụ thể cho cá nhân, tổ chức để có thể tránh trở thành nạn nhân của các hành vi gian lận bảo hiểm đó

Các công trình nghiên cứu trên, về cơ bản đã trình bày về khái niệm hoạt động kinh doanh bảo hiểm, hành vi gian lận bảo hiểm trên nhiều góc độ nghiên cứu khác nhau Bên cạnh đó, các công trình còn thông qua các số liệu thống kê để phân tích, đánh giá thực trạng hành vi gian lận bảo hiểm nói chung và hành vi gian lận bảo hiểm nhân thọ nói riêng từ đó cũng đã đề xuất các giải pháp phòng, chống gian lận bảo hiểm từ góc độ doanh nghiệp kinh doanh bảo hiểm cũng như từ góc độ quản lý hành chính và hệ thống luật pháp về gian lận bảo hiểm

Trên cơ sở kế thừa những kết quả của các công trình nghiên cứu trên, tác giả sẽ vận dụng để tìm hiểu thực tiễn trong hoạt động xử lý khách hàng gian lận bảo hiểm nhân thọ tại Công ty TNHH Bảo hiểm Nhân thọ Chubb Việt Nam để từ đó đề xuất một số giải pháp nhằm hạn chế hành vi gian lận bảo hiểm nhân thọ tại công ty và nâng cao hiệu quả xử lý khách hàng gian lận bảo hiểm.

Phương pháp nghiên cứu

Để đạt được mục đích nghiên cứu và hoàn thành nhiệm vụ nghiên cứu, đề án sử dụng các phương pháp nghiên cứu như: phương pháp phân tích - tổng hợp, phương pháp so sánh đối chiếu, phương pháp thống kê, phương pháp phân tích dự báo… để có căn cứ khoa học vững chắc từ đó đề xuất được những giải pháp có tính khả thi cho doanh nghiệp Cụ thể:

- Phương pháp phân tích được sử dụng để luận giải những nội dung liên quan đến các vấn đề lý luận về kinh doanh bảo hiểm, gian lận bảo hiểm và pháp luật Việt Nam về gian lận bảo hiểm Phương pháp này được sử dụng xuyên suốt trong toàn bộ nội dung của 3 chương đề án

- Phương pháp thống kê, tổng hợp được sử dụng để tổng hợp những tài liệu, văn bản pháp luật phục vụ cho nhiệm vụ nghiên cứu của đề tài và cũng được tác giả sử dụng trong suốt đề án

- Phương pháp so sánh, đối chiếu, nghiên cứu điển hình, phân tích được sử dụng để đánh giá thực tiễn trong hoạt động xử lý khách hàng gian lận bảo hiểm Phương pháp này được sử dụng tập trung ở chương 2 của đề án.

Ý nghĩa của đề án

- Đề án góp phần bổ sung, hoàn thiện cơ sở lý luận về hành vi gian lận bảo hiểm và pháp luật về xử lý hành vi gian lận bảo hiểm trong hoạt động kinh doanh bảo hiểm nhân thọ

- Trên cơ sở đánh giá, phân tích hoạt động xử lý khách hàng gian lận bảo hiểm tại Công ty TNHH Bảo hiểm Nhân thọ Chubb Việt Nam từ đó đề xuất một số giải pháp nhằm hạn chế hành vi gian lận bảo hiểm cũng như nâng cao hiệu quả xử lý khánh hàng gian lận bảo hiểm tại doanh nghiệp

- Đề án là nguồn tài liệu tham khảo cho các bên tham gia vào hoạt động kinh doanh bảo hiểm nhân thọ như các doanh nghiệp kinh doanh bảo hiểm nhân thọ, người mua bảo hiểm, người được bảo hiểm cũng như các đơn vị, tổ chức quản lý hành chính về hoạt động kinh doanh bảo hiểm nói chung.

Bố cục của đề án

Ngoài phần mở đầu, kết luận và danh mục tài liệu tham khảo thì nội dung của đề án được kết cấu thành 02 chương như sau:

Chương 1 Thực trạng về gian lận bảo hiểm nhân thọ và thực tiễn xử lý khách hàng gian lận bảo hiểm tại Công ty TNHH Bảo hiểm Nhân thọ Chubb Việt Nam

Chương 2 Những kiến nghị để nâng cao hiệu quả phát hiện, xử lý khách hàng gian lận bảo hiểm nhân thọ.

THỰC TRẠNG VỀ GIAN LẬN BẢO HIỂM NHÂN THỌ VÀ THỰC TIỄN XỬ LÝ KHÁCH HÀNG GIAN LẬN BẢO HIỂM TẠI CÔNG TY TNHH BẢO HIỂM NHÂN THỌ CHUBB VIỆT NAM

Khái quát về gian lận bảo hiểm trong hoạt động kinh doanh bảo hiểm nhân thọ

Sau hơn 30 năm phát triển, ban đầu mới chỉ có một doanh nghiệp bảo hiểm (DNBH), hiện nay thị trường bảo hiểm Việt Nam có 82 doanh nghiệp kinh doanh, trong đó có 19 doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ (BHNT) Theo Hiệp hội bảo hiểm Việt Nam (2023) cho biết “Tổng tài sản ước đạt 913.336 tỷ đồng; Đầu tư trở lại nền kinh tế ước đạt 762.580 tỷ đồng; Tổng dự phòng nghiệp vụ bảo hiểm ước đạt 601.271 tỷ đồng; Tổng nguồn vốn chủ sở hữu ước đạt 190.227 tỷ đồng; Tổng doanh thu phí bảo hiểm ước đạt 227.596 tỷ đồng; Chi trả quyền lợi bảo hiểm ước đạt 86.467 tỷ đồng” Mặc dù thị trường bảo hiểm nói chung và bảo hiểm nhân thọ nói riêng trong năm 2023 có sự giảm sút so với năm 2022, tuy nhiên vẫn còn rất nhiều tiềm năng tăng trưởng cho ngành Gian lận bảo hiểm là hành vi luôn tồn tại cùng với sự phát triển của ngành kinh doanh bảo hiểm, hành vi này được hiểu là khi ai đó lừa dối công ty bảo hiểm hoặc người mua bảo hiểm trong một giao dịch bảo hiểm để kiếm tiền Mặc dù những năm gần đây chưa có số liệu thống kê đầy đủ về tổng số tiền hay các vụ việc gian lận bảo hiểm, tuy nhiên các công trình nghiên cứu đã cho thấy hành vi này sẽ tăng lên cùng với sự phát triển của hoạt động kinh doanh bảo hiểm

1.1.1 Khái niệm, đặc điểm hoạt động kinh doanh bảo hiểm nhân thọ

Hành vi gian lận bảo hiểm chỉ xuất hiện cùng với sự xuất hiện và phát triển của hoạt động kinh doanh bảo hiểm, theo Điều 4 Luật kinh doanh bảo hiểm năm

2022 ghi rõ: “Kinh doanh bảo hiểm là hoạt động của doanh nghiệp bảo hiểm, chi nhánh doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ nước ngoài, tổ chức tương hỗ cung cấp bảo hiểm vi mô chấp nhận rủi ro của người được bảo hiểm, trên cơ sở bên mua bảo hiểm đóng phí bảo hiểm để doanh nghiệp bảo hiểm, chi nhánh doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ nước ngoài, tổ chức tương hỗ cung cấp bảo hiểm vi mô bồi thường, trả tiền bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm theo thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm” 1

Kinh doanh bảo hiểm nói chung và bảo hiểm nhân thọ nói riêng đem về nhiều lợi ích cho người mua bảo hiểm, người thụ hưởng, doanh nghiệp kinh doanh bảo hiểm cũng như cho nền kinh tế của xã hội Đặc điểm cơ bản của hoạt động kinh doanh bảo hiểm nhân thọ, (1) đây là ngành nghề kinh doanh có điều kiện và phải nằm dưới sự quản lý, giám sát của cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền; (2) mục đích cơ bản của kinh doanh bảo hiểm nhân thọ chính là bù đắp những tổ thất do những rủi ro mà cá nhân hay tổ chức có thể gặp phải, và để có thể thực hiện mục đích này thì kinh doanh bảo hiểm nhân thọ hoạt động dựa trên nguyên lý lấy số động bù số ít (số gặp phải rủi ro) Lợi ích mà người mua hợp đồng bảo hiểm nhân thọ được thụ hưởng, bao gồm:

- Có thể tăng thu nhập thông qua hoạt động đầu tư

- An ninh về tài chính

- Có sự chuẩn bị về mặt tài chính cho các giai đoạn quan trọng trong cuộc sống của người mua bảo hiểm

Hiện nay, với sự đa dạng và linh hoạt trong các sản phẩm bảo hiểm, cùng với môi trường kinh doanh ngành bảo hiểm nói chung và bảo hiểm nhân thọ nói riêng đã được cải thiện rõ rệt đã khẳng định vai trò ngày càng lớn của ngành này đối với sự ổn định xã hội và góp phần vào sự tăng trưởng của nền kinh tế

Mặc dù tình hình kinh doanh bảo hiểm nhân thọ vẫn đang gặp khá nhiều khó khăn do một số nguyên nhân như tăng trưởng kinh tế giảm sút làm thu nhập của người dân bị ảnh hưởng, một số doanh nghiệp kinh doanh bảo hiểm nhân thọ chưa xây dựng được uy tín, thương hiệu nên khó gây dựng lòng tin đối với khách hàng tiềm năng Tuy nhiên, dưới sự nỗ lực của các doanh nghiệp kinh doanh bảo hiểm và cùng đồng hành để tháo gỡ khó khăn, tạo môi trường kinh doanh lành mạnh của cơ quan quản lý nhà nước Thị trường kinh doanh bảo hiểm nhân thọ đang có thời cơ

1 Xem: Điều 4 Luật kinh doanh bảo hiểm năm 2022 mới để nâng cao hiệu quả mô hình kinh doanh, ứng dụng công nghệ kỹ thuật và công nghệ thông tin từ đó tạo ra nhiều giá trị cho các bên tham gia

1.1.2 Khái niệm pháp luật về gian lận bảo hiểm trong kinh doanh bảo hiểm nhân thọ

Bảo hiểm được thiết kế để bảo vệ khỏi những tổn thất đáng kể nhưng không chắc chắn thông qua việc tập hợp rủi ro Nói cách khác, Bảo hiểm là một biện pháp bảo vệ quan trọng trong xã hội của chúng ta và là một hợp đồng được thành lập dựa trên sự tin tưởng Khi người tham gia mua bảo hiểm gặp rủi ro như tài sản bị phá hủy, bệnh tật nghiêm trọng hoặc gặp tai nạn… thì sẽ có công ty bảo hiểm chung tay hỗ trợ nhằm giảm bớt những rủi ro đó cho khách hàng Gian lận bảo hiểm làm giảm niềm tin và làm suy yếu hệ thống tổng hợp rủi ro vì nó làm cạn kiệt số tiền mà những khách hàng trung thực đã trả để bù đắp những tổn thất thực sự Khi người mua bảo hiểm cố tình vi phạm những hành vi như: gửi các yêu cầu bồi thường tổn thất đến công ty bảo hiểm trên cơ sở những thông tin gây nhầm lẫn hoặc không trung thực; hoặc ngay từ khi điền các thông tin vào đơn đăng ký bảo hiểm đã cung cấp những thông thi sai sự thật Tóm lại, gian lận bảo hiểm sẽ xảy ra khi người mua bảo hiểm cố ý nhằm gây hiểu lầm hoặc không trung thực khi giao dịch với công ty bảo hiểm để đạt được mục tiêu cố ý nhận được quyền lợi theo hợp đồng bảo hiểm Hành vi gian lận bảo hiểm nhân thọ có thể xảy ra ở bất cứ công đoạn nào trong suốt quá trình bảo hiểm, cùng với sự phát triển của khoa học công nghệ thì hành vi này ngày càng trở nên phổ biến và tinh vi hơn

Từ sự phân tích trên, có thể hiểu: “Hành vi gian lận bảo hiểm là hành vi vi phạm các quy định về hoạt động bảo hiểm nhằm mục đích chiếm đoạt tiền bảo hiểm hoặc gây thiệt hại cho cá nhân, tổ chức khác, do người có năng lực trách nhiệm hình sự hoặc pháp nhân thương mại thực hiện với lỗi cố ý” Đây là hành vi bất hợp pháp nhằm thu lợi bất chính của các chủ thể tham gia vào quan hệ kinh doanh bảo hiểm Gian lận bảo hiểm hiện nay không chỉ dừng lại ở những “chiêu thức” đơn thuần, mà ngày càng tinh vi, có tổ chức và thậm chí trở thành vấn nạn, gây thiệt hại cho các doanh nghiệp bảo hiểm Để xác định hành vi nào là gian lận bảo hiểm cần xem xét các khía cạnh sau đây:

- Về mục đích của việc gian lận bảo hiểm: trục lợi cho cá nhân, tổ chức là động cơ thúc đẩy cá nhân, tổ chức thực hiện hành vi gian lận bảo hiểm nhằm thu lợi không chính đáng;

- Về tính chất của hành vi: hành vi gian lận được chủ thể thực hiện một cách cố ý và có tính chất gian dối nhằm làm cho bên kia tin rằng đấy là sự thật;

- Về thời điểm xuất hiện: hành vi gian lận có thể xuất hiện ở bất cứ giai đoạn nào của mối quan hệ bảo hiểm (đàm phán, giao kết hợp đồng bảo hiểm, bồi thường bảo hiểm, trả tiền bảo hiểm, giải quyết khiếu nại bảo hiểm)

Tóm lại, có thể khẳng định rằng gian lận bảo hiểm là hành vi cố ý gian dối của các chủ thể tham gia vào quan hệ bảo hiểm, nhằm tìm kiếm một lợi ích vật chất mà lẽ ra mình không được hưởng hoặc nhằm hưởng một lợi ích vật chất lớn hơn lợi ích mà mình được hưởng một cách hợp pháp

Các hình thức gian lận bảo hiểm phổ biến của khách hàng đối với doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ như sau:

- Khai báo rủi ro không trung thực khi tham gia bảo hiểm, như: Không kê khai tiền sử bệnh khi tham gia bảo hiểm; Kê khai sai lệch các thông tin cần thiết trên hồ sơ tham gia bảo hiểm để làm thay đổi điều khoản, điều kiện, phí đóng cho Hợp đồng Bảo hiểm theo hướng có lợi hơn…

- Sử dụng thủ đoạn gian dối trong thẩm định sức khỏe để Hợp đồng Bảo hiểm được phát hành, như: Để người khác có sức khỏe tốt hơn để đi kiểm tra sức khỏe thay cho người được bảo hiểm trên hợp đồng; cung cấp các hồ sơ khám sức khỏe không đúng thực tế tại các cơ sở y tế để thể hiện tình trạng sức khỏe bình thường nhằm không phải đi thẩm định sức khỏe khi tham gia bảo hiểm,…

Thực tiễn khách hàng gian lận bảo hiểm tại Công ty TNHH Bảo hiểm Nhân thọ Chubb Việt Nam

Nhân thọ Chubb Việt Nam

1.2.1 Khái quát về hoạt động kinh doanh và tình hình khách hàng gian lận bảo hiểm

Công ty TNHH Bảo hiểm Nhân thọ Chubb Việt Nam (Chubb Life Việt Nam) là thành viên của Tập đoàn bảo hiểm Chubb Limited Chubb Limited cung cấp các dịch vụ bảo hiểm tài sản doanh nghiệp và cá nhân, bảo hiểm tai nạn và sức khỏe, tái bảo hiểm và bảo hiểm nhân thọ cho các đối tượng đa dạng Chubb Life là khối kinh doanh Bảo hiểm nhân thọ toàn cầu của Chubb Limited Tại Châu Á, Chubb Life đã thành lập các đơn vị thành viên với 100% vốn sở hữu tại Hồng Kông, Indonesia, Hàn Quốc, Myanmar, Đài Loan, Thái Lan, Việt Nam và một công ty liên doanh bảo hiểm nhân thọ tại Trung Quốc Chubb Life Việt Nam bắt đầu hoạt động kinh doanh tại Việt Nam vào ngày 04/05/ 2005 với tên đăng ký ban đầu là Công ty TNHH Bảo hiểm Nhân thọ ACE Việt Nam (ACE Life Việt Nam) Với lĩnh vực kinh doanh đa dạng gồm nhiều dòng sản phẩm nảo hiểm nhân thọ khác nhau dành cho cá nhân, gia đình Tình hình hoạt động kinh doanh của doanh nghiệp được thể hiện qua số liệu ở bảng

Bảng 1 Tình hình kinh doanh của Chubb Life Việt Nam giai đoạn 2018 – 2023 Đơn vị tính: tỷ VNĐ

Năm Doanh thu Lợi nhuận trước thuế Lợi nhuận sau thuế

Giá trị Tăng trưởng Giá trị Tăng trưởng Giá trị

(Nguồn số liệu: Báo cáo tài chính của Công ty)

Bảng 1 đã cho thấy tình hình kinh doanh trong năm năm gần đây (từ năm 2018 – 2023) của Chubb Life Việt Nam liên tục tăng cao, thể hiện bằng các chỉ tiêu cơ bản như:

- Doanh thu các sản phẩm bảo hiểm của năm 2020 tăng nhiều nhất trong 05 năm với mức tăng số tuyệt đối là 716 tỷ VND, tương ứng mức tăng tương đối so với năm 2019 là 17,61% Ở giai đoạn này, do dư chấn của đại dịch Covid-19 nên hoạt động kinh doanh của công ty không được thuận lợi như những năm trước, tuy nhiên vẫn đạt được kết quả kinh doanh khả quan, cụ thể doanh thu năm 2021 tăng so với năm 2020 là 331 tỷ đồng (tăng 6,92%), doanh thu từ hoạt động kinh doanh bảo hiểm năm 2022 tăng so với năm 2021 là 375 tỷ (tương đương tăng 7,34%) Nếu so sánh với thị trường bảo hiểm của Việt Nam trong giai đoạn này, theo báo cáo thị trường bảo hiểm Việt Nam năm 2021, 2022 cho thấy, tỷ lệ tăng trưởng về doanh thu phí bảo hiểm nhân thọ của toàn ngành năm 2020, 2021, 2022 lần lượt là 22,42%; 21,76%; 11,93% thì hoạt động kinh doanh của Công ty có cùng xu hướng tăng trưởng của toàn ngành, tuy nhiên mức độ tăng trưởng vẫn còn chưa cao, còn nhiều cơ hội để đơn vị có thể đẩy mạnh nhằm nâng cao khả năng tăng doanh số cho mình Doanh thu năm

2023 của công ty đạt 5.513 tỷ VND, tăng so với năm 2022 là 26 tỷ VND, tương ứng tăng 4,7%, tuy nhiên mặc dù doanh thu tăng, nhưng lợi nhuận trước thuế của công ty trong năm 2023 lại giảm so với năm 2022, cụ thể là giảm 252 tỷ VND, tương ứng giảm 21,91% Vì lợi nhuận trước thuế giảm, do đó kéo theo lợi nhuận sau thuế của công ty năm 2023 cũng giảm, cụ thể giảm 181 tỷ VND so với năm 2022, tương ứng giảm 20,13% Điều này cho thấy, mặc dù doanh số tăng, nhưng do những chi phí phát sinh trong kỳ kinh doanh tăng vì vậy lợi nhuận của công ty bị giảm đi

- Tương tự như tốc độ tăng doanh thu, tốc độ tăng lợi nhuận trước thuế và lợi nhuận sau thuế của năm 2020 đạt kết quả tốt nhất trong 05 năm nghiên cứu, với mức tăng lợi nhuận trước thuế và lợi nhuận sau thuế so với 2019 là 256 và 205 tỷ VND, tương đương với tỷ lệ tăng trưởng tương đối là 45,31% và 45,35% Tốc độ tăng lợi nhuận trước thuế và lợi nhuận sau thế của năm 2021 và 2022 có xu hướng giảm, tuy nhiên vẫn ở mức tăng trưởng dương, đặc biệt tỷ lệ tăng trưởng lợi nhuận sau thuế của giai đoạn từ năm 2018 đến năm 2022 so với tỷ lệ tăng trưởng doanh thu cao hơn rất nhiều Điều này chứng minh được hiệu quả trong vận hành công ty cũng như quá trình thiết kế và triển khai các dòng sản phẩm đã vừa đảm bảo được sự hấp dẫn với khách hàng vừa thực hiện quản trị chi phí phát sinh rất tốt

Cùng với mức tăng doanh thu, lợi nhuận của hoạt động bảo hiểm nhân thọ trong giai đoạn 2018 – 2023 cũng đã báo hiệu tình hình phức tạp trong hành vi gian lận bảo hiểm Báo cáo về vấn đề giải quyết quyền lợi bảo hiểm, trong đó có số liệu liên quan đến gian lận bảo hiểm nhân thọ của Công ty được thể hiện ở bảng 2 như sau:

Bảng 2 Tình hình tổng số yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm nhân thọ của Chubb Life Việt Nam giai đoạn 2018 – 2023 Đơn vị tính: Lượt

Tổng số yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm nhận được

Số yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm hợp lệ

Số yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm có gian lận

(Nguồn số liệu: Phòng giải quyết quyền lợi bảo hiểm)

Nhìn vào bảng 2, cho thấy trong năm tài chính 2019 tổng số lượt khách hàng nộp đơn yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm mà công ty nhận được là 12.502 lượt, tăng 2.834 số lượt nộp hồ sơ, tương ứng đã tăng 29,31% Và tỷ lệ số yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm được công ty xác định là hợp lệ là 11.225 lượt, tăng so với cũng chỉ tiêu này ở năm 2018 là 3.000 lượt tương ứng tăng 36,47% Tổng số yêu cầu của khách hàng để giải quyết quyền lợi bảo hiểm năm 2020 là 16.960 lượt, tăng so với 2019 là 4.458 lượt, tương ứng tăng 35,66%, trong đó số lượt yêu cầu giải quyết quyền lợi này được công ty xác nhận là hợp lệ là 15.008 lượt, chiếm tỷ lệ tương ứng là 88,49%, còn cũng với cùng chỉ tiêu này so với năm 2019 đã tăng 3.783 lượt, tương ứng tăng 33,7% Tương tự cho phân tích các thông số trong năm 2021, tổng số yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm của công ty tăng so với 2020 là 8.591 lượt đơn gửi, trong đó có 24.225 lượt yêu cầu là hợp lệ, chiếm 94,81% Bên cạnh đó, số yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm hợp lệ của năm 2021 tăng 9.217 lượt, tương ứng tăng 61,41% Số liệu của năm 2022 lần lượt là: mức tăng tổng yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm tăng so với năm 2021 là 3.274 lượt yêu cầu, tương ứng tăng 12,81%; số yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm hợp lệ của năm 2022 tăng so với năm 2021 là 1.940 lượt yêu cầu, tương ứng tăng 7,69% Đối với năm 2023 yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm tăng hơn năm 2022 là 4.288 lượt với tỷ lệ tăng là 14,8% và với số lượt yêu cầu có gian lận cũng tăng 348 lượt, tương ứng tăng 20,9% so với số lượt gian lận phát hiện trong năm 2022

Như vậy, dựa vào số liệu phân tích, có thể rút ra một số kết luận:

- Tổng số yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm mà công ty nhận được đều có tỷ lệ tăng liên tục trong 05 năm (2018 - 2022), đặc biệt trong 3 năm (từ 2019,

2020, 2021) có mức tăng cao (đều trên 35%) Điều này cũng dễ hiểu khi cả thế giới trải qua sự rủi ro, mất mát rất lớn kể từ khi đại dịch Covid-19 xuất hiện từ năm 2019, và gây ra ảnh hưởng lớn đến mọi mặt của cuộc sống xã hội Số yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm tăng cũng cho thấy sự minh bạch trong lĩnh vực kinh doanh bảo hiểm đã dần được cải thiện và dần có vai trò quan trọng trong đời sống cá nhân của con người

- Tổng số yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm thì số lượt yêu cầu được công ty xác minh là hợp lệ vẫn chiếm tỷ trọng rất cao, và cũng tăng theo tỷ lệ thuận với sự gia tăng của doanh thu, tổng số yêu cầu giải quyết quyền lợi mà khách hàng gửi cho doanh nghiệp Điều này càng khẳng định hơn về môi trường kinh doanh trong kinh doanh bảo hiểm đã có xu hướng ngày càng hướng tới sự minh bạch, công bằng và dần được khách hàng tin tưởng

- Số lượt gian lận bảo hiểm cũng có xu hướng tăng trong giai đoạn từ năm

2018 - 2023, cụ thể: năm 2018, tỷ lệ gian lận chiếm 17,54%; năm 2019, tỷ lệ gian lận là 11,38%; năm 2020 là 13%; năm 2021 chiếm 5,19%; năm 2022 chiếm 5,76% Mặc dù số gian lận quyền lợi bảo hiểm trong giai đoạn này chiếm tỷ lệ dưới 20%, và tỷ lệ gian lận giảm dần trong 2 năm gần nhất (năm 2021, 2022), tuy nhiên công ty cũng cần phải hết sức cẩn thận do tổng số yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm ngày một nhiều, vì vậy tỷ lệ % số gian lận bảo hiểm được tính trên tổng số lớn thì mặc dù tỷ lệ có giảm nhưng tính về số lượng yêu cầu được xác minh là không hợp lệ vẫn tăng cao Điều này được thể hiện rõ trong tổng số tiền không chi trả quyền lợi bảo hiểm do công ty phát hiện được đó là hành vi gian lận trong bảng 3 dưới đây

Bảng 3 Số tiền chi trả quyền lợi bảo hiểm của Chubb Life Việt Nam giai đoạn

2018 – 2023 Đơn vị tính: Tỷ VND

Năm Só tiền chi trả cho quyền lợi bảo hiểm hợp lệ

Só tiền không chi trả do phát hiện gian lận bảo hiểm Giá trị So sánh với năm trước liền kề Giá trị So sánh với năm trước liền kề

(Nguồn số liệu: Phòng giải quyết quyền lợi bảo hiểm)

Theo số liệu của Phòng Phòng giải quyết quyền lợi bảo hiểm của công ty cung cấp đã cho thấy có sự biến động rất phức tạp giữa số tiền mà doanh nghiệp có thể bị mất nếu không phát hiện ra hành vi gian lận bảo hiểm Có những năm số tiền có khả năng bị mất tăng hơn 100% (chính xác là tăng 132,35%) so với năm trước đó Đồng thời, trong giai đoạn này do xảy ra một rủi ro mà từ trước đến nay cả thế giới chưa bao giờ đứng trước khủng hoảng mang tính toàn nhân loại đến vậy - chính là đại dịch Covid-19, do đó khi tìm hiểu nguyên nhân tại sao số tiền mà doanh nghiệp không chi trả vì phát hiện được hành vi gian lận giảm một cách bất thường (năm 2021), lãnh đạo của doanh nghiệp cho biết do sự hạn chế trong di chuyển khi nhà nước thực hiện chính sách đối phó với đại dịch khiến cho việc đi thực địa để xác minh sự trung thực của khách hàng gặp rất nhiều khó khăn Điều này dẫn đến số lượng các gian lận bị phát hiện thấp hơn nhiều các năm trước và sau đó Và cũng chính vì vậy, những gian lận được phát hiện và số tiền mà doanh nghiệp đã không chi trả cho những hồ sơ gian lận của năm 2022 tăng đột biến so với năm 2021, và cũng là năm phát hiện số hợp đồng gian lận bảo hiểm nhiều nhất

Tuy nhiên, sang năm 2023 thì tổng số tiền mà công ty chi trả cho quyền lợi hợp lệ chỉ có 1.863 tỷ VND, giảm so với năm 2022 là 271 tỷ VND tương ứng giảm còn 87,3% so với mức chi trả cho quyền lợi hợp lệ mà công ty đã chi trả trong năm

2022 Bên cạnh đó, theo báo cáo của Phòng Tài chính - Kế toán thì số tiền mà công ty đã không chi trả do phát hiện hành vi gian lận của khách hàng trong năm 2023 là

101 tỷ VND, tăng so với năm 2022 là 6 tỷ VND, tương ứng tăng 6,32% Như vậy có thể thấy, mặc dù số tiền chi trả cho khách hàng có thể giảm xuống, tuy nhiên tỷ lệ khách hàng có hành vi gian lận vẫn không có xu hướng giảm mà thậm chí còn có xu hướng tăng lên

1.2.2 Thực tiễn các hành vi gian lận bảo hiểm của Khách hàng

Thực tiễn xử lý khách hàng gian lận bảo hiểm tại Công ty TNHH Bảo hiểm Nhân thọ Chubb Việt Nam

1.3.1 Thực tiễn xác minh, phát hiện khách hàng gian lận bảo hiểm

Minh bạch thông tin là nguyên tắc đầu tiên, đóng vai trò quan trọng đối với hoạt động kinh doanh bảo hiểm nói chung và kinh doanh bảo hiểm nhân thọ nói riêng Đối với các doanh nghiệp kinh doanh bảo hiểm nhân thọ, quy định về minh bạch thông tin rõ ràng, cụ thể sẽ hạn chế rất nhiều hành vi gian lận bảo hiểm

Tại Công ty Chubb Life đã ban hành Quy trình Nghiêp vụ Bảo hiểm, trong đó quy định các quy trình gồm: (1) Quy trình tiếp nhận và thẩm định hồ sơ yêu cầu bảo hiểm, phát hành hợp đồng bảo hiểm; (2) Quy trình quản lý hợp đồng bảo hiểm; (3) Quy trình giải quyết quyền lợi bảo hiểm; (4) Quy trình chăm sóc khách hàng Bốn quy trình chính này đều cung cấp lưu đồ tổng thể để hướng dẫn chi tiết thứ tự các bước tiến hành trong từng quy trình, sự phối hợp giữa các bộ phận chức năng trong từng công việc nhằm phục vụ nhu cầu của khách hàng một cách hiệu quả nhất

Theo đó, việc xác minh khách hàng có hành vi gian lận bảo hiểm tại từng giai đoạn sẽ thể hiện như sau:

*Giai đoạn nhận hồ sơ, phát hành hơp đồng 9 : Đối với những trường hợp những hồ sơ bảo hiểm có giá trị hợp đồng lớn, hoặc những khách hàng ngay từ khi kê khai thông tin để mua bảo hiểm có vấn đề sức khỏe từ trước Những hợp đồng có đặc điểm này sẽ được Công ty yêu cầu đi khám sức khỏe Sau khi nhận được kết quả khám sức khỏe từ các cơ quan có thẩm quyền cấp, nhân viên công ty sẽ kiểm tra và xác minh tính trung thực của các thông tin này

9 Xem: Công ty TNHH bảo hiểm nhân thọ Chubb Việt Nam (2023), Quy trình nghiệp vụ bảo hiểm

Tuy nhiên, trong thực tế, có nhiều hồ sơ khám sức khỏe rất khó để phát hiện hoàn toàn tiền sử bệnh của khách hàng do quy định khám để thẩm định thông tin cung cấp cho hồ sơ bảo hiểm là khám tổng quát - rất khó để phát hiện những bệnh lý cần có chỉ định khám chuyên sâu mới có khả năng kết luận đúng Bên cạnh đó, nhân viên của công ty cũng không thể kiểm soát được hành vi cố ý gian lận bằng cách hợp thức hóa giấy tờ thông qua việc nhờ/thuê người đi khám sức khỏe thay

Hiện nay, hệ thống dữ liệu về sức khỏe toàn dân chưa được xây dựng, cùng với việc các doanh nghiệp cũng không có quyền để truy cập vào những hệ thống thông tin bảo hiểm, thông tin khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế, thông tin y tế của khách hàng của các công ty bảo hiểm khác… Vì vậy, không thể có thông tin đối chiếu trong trường hợp nghi ngờ khách hàng có hành vi gian lận thông tin sức khỏe để được hưởng quyền lợi bảo hiểm

Tóm lại, Công ty rất hiếm khi có thể phát hiện ra hành vi gian lận bảo hiểm của khách hàng trong giai đoạn này, vì: (1) Thiếu thông tin tham chiếu để thẩm định; (2) Phần lớn các thông tin y tế có được chủ yếu là từ sự kê khai của chính khách hàng, những nội dung khám để cung cấp kết quả y tế cho công ty đều chỉ dừng lại ở mức độ khám tổng quát; (3) Có sự lỏng lẻo của một số cơ sở y tế trong việc kiểm tra thông tin bệnh nhân cũng như lỏng lẻo trong quy trình khám bệnh

*Giai đoạn 2 Giai đoạn Hợp đồng Bảo hiểm có hiệu lực và chưa phát sinh yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm 10 Đây là giai đoạn hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực nếu đã qua được giai đoạn thẩm định hồ sơ và được chấp nhận Khi chưa phát sinh các yêu cầu về giải quyết quyền lợi bảo hiểm thì mối quan hệ giữa công ty và khách hàng chủ yếu việc nhắc nhở khách hàng đóng phí khi đến kì hạn, báo cáo tình hình của hợp đồng…Nên gần như ít khi xảy ra vấn đề gian lận bảo hiểm trong giai đoạn này, và nếu có xảy ra thì thông thường do khách hàng của một công ty kinh doanh bảo hiểm khác gian lận bảo hiểm, Hiệp hội Bảo hiểm hoặc các cơ quan chức năng yêu cầu công ty phối hợp điều tra để rà soát đối với khách hàng gian lận có hợp đồng bảo hiểm khác tại công ty

10 Xem: Công ty TNHH bảo hiểm nhân thọ Chubb Việt Nam (2023), Quy trình nghiệp vụ bảo hiểm

*Giai đoạn 3 Giai đoạn phát sinh yêu cầu và giải quyết quyền lợi bảo hiểm 11

Là trường hợp nhận được hồ sơ yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm từ phía khách hàng Lúc này công ty mới tiến hành rà soát các thông tin được cung cấp trong hồ sơ để giải quyết Trong quá trình này có một số đặc điểm:

- Không phải tất cả các yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm của khách hàng công ty đều sẽ liên hệ với các cơ quan chức năng, bệnh viện để xác minh thông tin Thông thường những yêu cầu giải quyết quyền lợi với những yêu cầu có giá trị nhỏ (dưới 100 triệu VND) với tài liệu cung cấp hợp lệ, đầy đủ và không cho thấy có dấu hiệu nghi vấn gian lận thì sẽ được công ty giải quyết chi trả Cách giải quyết của công ty trong những tình huống này chưa thực sự khoa học và chuyên nghiệp, vì mặc dù số tiền giải quyết quyền lợi bảo hiểm có thể không cao, tuy nhiên nếu vẫn dễ dàng đánh giá dựa theo biểu hiện bên ngoài (tài liệu trong hồ sơ) và theo cảm nhận chủ quan của nhân viên thẩm định thì sẽ tạo ra lỗ hổng cũng như tiền lệ không nên có trong vấn đề giải quyết gian lận bảo hiểm

- Do hệ thống dữ liệu thông tin về y tế và các thông tin liên quan của khách hàng đang là một trong những vấn đề khó khăn của toàn ngành y tế cũng như ngành kinh doanh bảo hiểm Cho nên khi công ty nhận được hồ sơ yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm từ khách hàng, việc tham chiếu về các sự kiện bảo hiểm hay tham chiếu các thông tin được cung cấp trong hồ sơ không tiến hành được, nhân viên cần tự mình trực tiếp xác minh thông tin bằng các nghiệp vụ của mình Với những hồ sơ có biểu hiện bất thường có nhiều nghi vấn gian lận và những yêu cầu quyền lợi bảo hiểm có giá trị trên 100 triệu VND công ty sẽ tiến hành xác minh tính chính xác của hồ sơ Những hình thức xác minh mà công ty thường áp dụng như: gửi công văn đến các đơn vị, cơ quan chủ quan, cơ quan chức năng có liên quan trong vấn đề yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm để họ phản hồi; Cử nhân viên đi gặp trực tiếp khách hàng/người nhà khách hàng để xác nhận lại thông tin vụ việc; Cử nhân viên của công ty liên hệ trực tiếp với cơ sở y tế, cơ quan chức năng có liên quan trong yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm để thu thập và xác minh lại thông tin

11 Xem: Công ty TNHH bảo hiểm nhân thọ Chubb Việt Nam (2023), Quy trình nghiệp vụ bảo hiểm

- Trong quá trình xác minh thông tin, không phải tất cả các trường hợp đều xác định được hành vi gian lận do: có một số cơ sở y tế/ các cơ quan hữu quan không hợp tác với công ty để phản hồi những nghi vấn; Khách hàng và người nhà cố tình dùng mọi cách thức để cố tình gian lận đến cùng; Có sự câu kết chặt chẽ, tinh vi nên khó tiếp cận đến thông tin đúng; Một số cơ quan hữu quan không hợp tác vì đây là vấn đề dân sự và không nằm trong phận sự họ phải phối hợp với doanh nghiệp bảo hiểm để xác nhận lại các thông tin Đối với các doanh nghiệp kinh doanh bảo hiểm nhân thọ nói chung và Chubb Life Việt Nam nói riêng, việc xác minh các thông tin để phát hiện ra những hành vi gian lận của khách hàng đang gặp nhiều khó khăn vì: (1) Chưa xây dựng được mạng lưới hệ thống thông tin như y tế, thông tin khách hàng mua bảo hiểm được chia sẻ và tạo ra cơ sở dữ liệu dùng chung cho mục đích đúng đắn; (2) Nhân sự và tài chính của doanh nghiệp có hạn, do đó công ty không thể tiến hành xác minh được hết tất cả những hồ sơ yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm; (3) Quá trình xác minh phụ thuộc rất lớn vào năng lực, kinh nghiệm cũng như vốn xã hội của nhân viên để có thể nhận biết dấu hiệu nghi ngờ cũng như có thể nhanh chóng có được kết quả xác minh hồ sơ cho khách hàng; (4) và thiếu khung quy định để yêu cầu các cơ quan hữu quan phối hợp với nhau và hợp tác với doanh nghiệp bảo hiểm để cung cấp các thông tin liên quan

*Giai đoạn 4 Giai đoạn sau khi đã giải quyết quyền lợi bảo hiểm 12 Đây là giai đoạn bên phía doanh nghiệp kinh doanh bảo hiểm sau khi có kết quả xác minh ở giai đoạn 3, đã tiến hành giải quyết quyền lợi bảo hiểm cho khách hàng Thông thường, quá trình giải quyết sẽ được xử lý theo quy trình của công ty và thỏa thuận của hợp đồng bảo hiểm được ký kết, công ty sẽ không tiếp tục rà soát để xác minh vụ việc trong giai đoạn này Tuy nhiên, có một số trường hợp phát sinh đặc biệt khiến công ty lại một lần nữa tiến hành công việc xác minh lại vụ việc, các trường hợp phát sinh bao gồm:

12 Xem: Công ty TNHH bảo hiểm nhân thọ Chubb Việt Nam (2023), Quy trình nghiệp vụ bảo hiểm

- Khách hàng tự ý thức lại hành vi gian lận và hoàn trả lại số tiền mà công ty đã giải quyết quyền lợi theo hợp đồng kí kết;

- Khi công ty tiếp tục nhận được hồ sơ yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm của những khách hàng mới, tuy nhiên các chứng từ yêu cầu giống hoặc tương tự với hồ sơ đã được giải quyết;

- Trường hợp khách hàng bị phát hiện hành vi gian lận bảo hiểm ở các doanh nghiệp kinh doanh bảo hiểm khác nên thông qua báo chí, yêu cầu kiểm tra liên quan từ Hiệp hội bảo hiểm, cơ quan chức năng thì Công ty mới tiến hành rà soát lại việc giải quyết quyền lợi bảo hiểm đối với khách hàng đó

1.3.2 Thực tiễn các hình thức xử lý khách hàng gian lận bảo hiểm

1.3.2.1 Hình thức xử lý khách hàng gian lận bảo hiểm theo điều khoản hợp đồng bảo hiểm

Theo quy định tại Khoản 2, Điều 22, Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022 có quy định trách nhiệm và hậu quả pháp lý do vi phạm nghĩa vụ cung cấp thông tin, theo đó: “Trường hợp bên mua bảo hiểm cố ý cung cấp không đầy đủ thông tin hoặc cung cấp thông tin sai sự thật nhằm giao kết hợp đồng bảo hiểm để được bồi thường, trả tiền bảo hiểm thì doanh nghiệp bảo hiểm, chi nhánh doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ nước ngoài có quyền hủy bỏ hợp đồng bảo hiểm Doanh nghiệp bảo hiểm, chi nhánh doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ nước ngoài không phải bồi thường, trả tiền bảo hiểm và phải hoàn lại phí bảo hiểm cho bên mua bảo hiểm sau khi trừ đi các chi phí hợp lý (nếu có) theo thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm Bên mua bảo hiểm phải bồi thường thiệt hại phát sinh cho doanh nghiệp bảo hiểm, chi nhánh doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ nước ngoài (nếu có).”

NHỮNG KIẾN NGHỊ ĐỂ NÂNG CAO HIỆU QUẢ PHÁT HIỆN, XỬ LÝ KHÁCH HÀNG GIAN LẬN BẢO HIỂM NHÂN THỌ

Những thuận lợi và khó khăn trong thực tiễn xử lý khách hàng gian lận bảo hiểm tại Công ty THNHH Bảo hiểm Nhân thọ Chubb Việt Nam

Một là, phòng chống gian lận bảo hiểm cũng là khách nhiệm của khách hàng theo quy định của Luật Kinh doanh bảo hiểm

Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022 đã quy định rõ ràng trong Điều 123 về trách nhiệm của khách hàng phải “chủ động tham gia vào công tác phòng chống gian lận bảo hiểm, thực hiện các biện pháp phòng ngừa, phát hiện, giảm thiểu các hành vi gian lận bảo hiểm; tổ chức tuyên truyền về phòng, chống gian lận bảo hiểm” 13 theo hướng dẫn của doanh nghiệp bảo hiểm (nếu có) Trường hợp phát hiện các hành vi gian lận bảo hiểm thì kịp thời thông báo cho doanh nghiệp bảo hiểm và các cơ quan có thẩm quyền Như vậy, theo quy định này nếu khách hàng gian lận bảo hiểm thì không những họ đã vi phạm quy định của pháp luật có liên quan mà còn vi phạm về trách nhiệm trong việc phòng chống gian lận bảo hiểm

Hai là, gian lận bảo hiểm đã được hình sự hóa kể từ Bộ luật Hình sự 2015

Trước tình hình hành vi gian lận bảo hiểm ngày càng tinh vi và có xu hướng gia tăng thì việc đưa ra một chế tài có sức răn đe hơn là rất cần thiết Do đó, lần đầu tiên trong Bộ luật Hình sự 2015 của Việt Nam đã hình sự hóa tội gian lận trong kinh doanh bảo hiểm được quy định, hướng dẫn tại Điều 213 Bộ luật Hình sự số 100/2015/QH13 ngày 27 tháng 11 năm 2015 (sửa đổi, bổ sung năm 2017) Việc hình sự hóa tội gian lận bảo hiểm đã đáp ứng yêu cầu phân hóa trách nhiệm cho các hành vi chiếm đoạt và hành vi gây thiệt hại về tài sản trong lĩnh vực bảo hiểm đáp ứng cao yêu cầu của thực tiễn nhằm phòng, chống hành vi gian lận bảo hiểm Tuy nhiên hiện nay chưa có hướng dẫn chi tiết áp dụng Điều 213 về tội “Gian lận trong kinh doanh bảo hiểm” từ cơ quan chức năng để cụ thể hóa tội gian lận trong kinh doanh bảo hiểm, do vậy rất cần cơ quan chức năng tiếp tục hướng dẫn chi tiết về tội danh này

13 Xem: Khoản 2 Điều 123 LKDBH năm 2022 để doanh nghiệp bảo hiểm có cơ sở xác định và áp dụng rõ ràng khi xử lý các trường hợp khách hàng gian lận bảo hiểm

Một là, khó khăn trong việc xác định tội phạm gian lận bảo hiểm

Hiện nay theo pháp luật của Việt Nam, tội phạm gian lận trong kinh doanh bảo hiểm đôi khi chưa được phân định rõ ràng với các tội danh khác, ví dự như trong Điều 174 Bộ luật Hình sự năm 2015, nói về tội “Lừa đảo chiếm đoạt tài sản” không phân biệt rõ với Điều 213 quy định về tội “gian lận trong kinh doanh bảo hiểm” cho nên trong quá trình xử lý vụ án gây khó khăn, mất thời gian cho các cơ quan chức năng trong việc xác định lại các dấu hiện tội phạm

Bên cạnh đó, quy định tại Điều 213, Bộ luật Hình sự chưa đủ sức răn đe bởi hành vi phạm tội chỉ cấu thành khi người thực hiện hành vi đã nhận được tiền từ các công ty bảo hiểm, trong khi thực tế khi doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ phát hiện khách hàng gian lận bảo hiểm trước khi chi trả thì sẽ dừng lại việc chi trả này dẫn đến không đủ yếu tố cấu thành tội khạm Do đó, cơ quan luật pháp đã xây dựng tội danh gian lận bảo hiểm theo hướng “cấu thành vật chất” thì nên thay đổi từ chính hướng đi này Chẳng hạn, cần xác định tội danh gian lận bảo hiểm là tội danh “cấu thành hình thức” Ngay từ những hành vi vi phạm ban đầu như làm giả hồ sơ, giấy tờ…, đã cấu thành tội phạm, còn số tiền thu được hoặc gây thiệt hại từ hành vi trục lợi là yếu tố tăng nặng Điều này vừa giúp quy định luật pháp dễ áp dụng trên thực tiễn hơn, vừa đảm bảo tăng tính răn đe và phòng ngừa, tăng tính minh bạch cho thị trường bảo hiểm Cơ quan có thẩm quyền cũng nên có văn bản phân biệt tội gian lận trong kinh doanh bảo hiểm với các tội danh khác có liên quan được nhắc đến trong Điều luật như tội “Tham ô tài sản” (Điều 353), tội “Lạm dụng chức vụ chiếm đoạt tài sản” (Điều 355), tội “Lừa đảo chiếm đoạt tài sản” (Điều 174) để việc thực thi của các doanh nghiệp cũng được rõ ràng và thống nhất hơn Đối với các cơ quan nhà nước khác có liên quan như Bộ Tư pháp, Bộ Công an cần nghiên cứu, xem xét, bổ sung, chi tiết hóa các hành vi trục lợi bảo hiểm trong các văn bản pháp luật liên quan để nâng cao tính răn đe trong việc thực thi pháp luật, cần có quy định luật pháp với chế tài mạnh mẽ hơn, phối hợp với cơ quan quản lý nhà nước về bảo hiểm và các doanh nghiệp bảo hiểm trong việc triển khai thực hiện pháp luật kinh doanh bảo hiểm và giải quyết quyền lợi bảo hiểm cho người tham gia bảo hiểm

Hai là, khó khăn trong việc xác minh để phát hiện gian lận bảo hiểm

Mặc dù cơ sở pháp luật đã có nhưng trong một số trường hợp, doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ khó có thể xử lý được việc khách hàng có hành vi gian lận bảo hiểm do một số cơ quan chức năng chưa phối hợp, hỗ trợ, thậm chí gây khó khăn cho các doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ trong việc điều tra, xác minh các dấu hiệu đáng ngờ về hành vi gian lận bảo hiểm; các tổ chức giám định, sửa chữa cung cấp vật tư, các cơ sở y tế chưa có ý thức đề phòng vụ lợi, dễ bị mua chuộc để làm giả, làm sai lệch hồ sơ yêu cầu bồi thường nhằm trục lợi, thiếu quan tâm hỗ trợ doanh nghiệp phát hiện các đối tượng trục lợi bảo hiểm Đặc biệt, doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ khó có thể xác định khách hàng gian lận bảo hiểm nhân thọ trong trường hợp sau:

Trường hợp khách hàng gian lận bảo hiểm nhân thọ được thực hiện bởi hoặc có sự câu kết của nhân viên các cơ sở y tế Thực tế cho thấy, phần lớn các doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ chỉ phát hiện ra hành vi trục lợi bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm và yêu cầu bồi thường và có trường hợp khách hàng câu kết với các cơ sở y tế để gian lận bằng việc: khách hàng không đến khám chữa bệnh nhưng giả mạo chứng từ y tế để được hưởng tiền bảo hiểm; câu kết với cá nhân, tổ chức y tế như bác sĩ, cơ sở khám chữa bệnh, cơ sở kinh doanh dược phẩm để phát hành chứng từ y tế không đúng với thương tật, bệnh tật, tình trạng sức khỏe thực tế Hiện nay, các cơ sở khám chữa bệnh thường “lạm dụng” chỉ định quá nhiều các xét nghiệm không cần thiết, không liên quan đến chẩn đoán điều trị bệnh; liệt kê quá nhiều loại thuốc có tính chất tương đương nhau hoặc thực phẩm chức năng cho người bệnh, làm gia tăng chi phí điều trị được thanh toán bởi các doanh nghiệp bảo hiểm Ngoài ra, nhiều khách hàng tham gia bảo hiểm còn "lợi dụng" sự quen biết với bác sĩ, hoặc cơ sở khám chữa bệnh để có được hồ sơ chứng từ khám chữa bệnh phi lý Cụ thể, với nhiều bệnh thông thường nhưng vẫn được điều trị nội trú dài ngày với chi phí điều trị cao, thậm chí có những đơn vị cùng một lúc có nhiều cán bộ, nhân viên đến điều trị tại cơ sở khám chữa bệnh với bệnh lý thông thường không lây lan Đối với các hồ sơ yêu cầu bồi thường là tai nạn hoặc tử vong với mệnh giá lớn, các doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ luôn yêu cầu khách hàng phải cung cấp được Biên bản tai nạn, hồ sơ chứng tử có xác nhận của Công an/ chính quyền địa phương Thực tế thông qua nhiều cách thức gian lận khác nhau, khách hàng đã thực hiện hành vi gian lận bảo hiểm nhân thọ bằng cách cung cấp: Biên bản tai nạn, hồ sơ chứng tử có xác nhận của Công an, chính quyền địa phương không đúng thực tế, chưa phù hợp với toàn bộ tình tiết sự kiện bảo hiểm Tuy nhiên, khi các doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ liên hệ các Cơ quan chức năng để xác minh các chứng từ thì phần lớn không nhận được sự hợp tác của các Cơ quan chức năng liên quan để trao đổi thêm thông tin chi tiết về sự kiện bảo hiểm cũng như xác nhận lại các chứng từ liên quan Trong khi đó, khách hàng tự tin vào các chứng từ đã được xác nhận bởi các Cơ quan chức năng từ đó gây sức ép lớn hơn đối với các doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ để yêu cầu bồi thường từ đó doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ buộc phải chi trả bồi thường cho người trục lợi theo điều khoản Hợp đồng bảo hiểm Như vậy, ngoài những trường hợp cố ý câu kết với người gian lận bảo hiểm nhân thọ thì việc thiếu trách nhiệm trong việc chứng nhận các giấy tờ, sự thiếu hợp tác với các doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ khi xác minh, làm rõ của Cơ quan chức năng trong một số trường hợp đã gián tiếp tiếp tay cho hành vi gian lận bảo hiểm Vì vậy, đấu tranh chống gian lận bảo hiểm không chỉ là trách nhiệm của riêng ngành bảo hiểm, mà là trách nhiệm chung của toàn xã hội, đòi hỏi có sự tham gia, ủng hộ tích cực của các cơ quan công quyền và mỗi người dân Với các cơ quan quản lý nhà nước về kinh doanh bảo hiểm, bên cạnh việc tập trung công tác quản lý nội bộ ngành, cũng cần tăng cường công tác phối hợp với các bộ, ngành liên quan (Bộ Công an, Bộ Y tế…), tạo cơ sở pháp lý cho doanh nghiệp bảo hiểm tiếp cận, phối hợp trong việc giải quyết bồi thường bảo hiểm, chống trục lợi bảo hiểm

Ba là, khó khăn do xử lý không thống nhất giữa các doanh nghiệp bảo hiểm

Thực tế phần lớn các doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ chỉ phát hiện ra hành vi gian lận bảo hiểm của khách hàng khi xảy ra sự kiện bảo hiểm và khi có yêu cầu bồi thường của khách hàng Việc đánh giá, phân biệt giữa thiệt hại do lỗi cố ý hay do lỗi vô ý, do ngẫu nhiên hay do sắp đặt, trung thực hay giả mạo trong từng vụ việc