Các nghiên cứu dịch tễ về tram cảm Trầm cảm đã được các nhà tâm thần học mô tả một cách cụ thể vàonhững năm 80 của thế kỷ XX với những đặc trưng như là: cảm xúc, hành vivà tư duy đều bị
Cac khái niệm cơ bản . - 22111111111 225311111 sen ee 10 1 Khái niệm trầm cảm . -cc:-c5vvccc2ttttttrktrrtrtrrrtrrrirrrrrirrrrrrrree 10 2 Các lý thuyết tiếp cận -2- 2 +S2+EE2EE E2 EEEEEEE21121121111 11 EEEcxe 11 3 Biểu hiện của trầm CAM eeecssesesssssesssesescscscsecersvsececsesesecavsvscecsveneecers 13 4 Tiêu chuân chân đoán - -cs¿c5st2cxttttEttrtrkrrrrrtrrrrrrrrrrrrrrrrrrer 18 1.3 Cac phương pháp đánh giá và can thiỆp 55 <+5<<+<<s52 20 1.3.1 Các phương pháp đánh giá trầm cảm - - 2 2©5225£2£x+£x+zxezsez 20 1.3.2 Các phương pháp can thiệp trầm cảm 2 2 2 22 s+£x+zxezse2 24 CHƯƠNG 2: DANH GIÁ VÀ CAN THIỆP - ccccc+ccvcccrrrrereee 30
Theo WHO định nghĩa về tram cảm:” Trầm cảm là một rối loạn tâm thần phổ biến, đặc trưng bởi sự buồn bã, mat đi hứng thú hoặc khoái cảm, cảm thay tội lỗi hoặc tự hạ thấp giá trị bản thân, bị rỗi loạn giấc ngủ hoặc ăn uống và kém tập trung”.
Rối loạn tram cảm bao gom tram cảm chủ yếu, loạn khí sắc, trầm cảm do một chất và tram cảm do một bệnh thực tồn Trong đó rỗi loạn trầm cảm chủ yếu được đặc trưng bởi một hay nhiều giai đoạn trầm cảm, bệnh nhân phải có ít nhất 5 triệu chứng chủ yếu và hay gặp, trong đó có ít nhất 1 trong 2 triệu chứng chủ yếu là khí sắc giảm và mất hầu hết các hứng thú/sở thích Các giai đoạn trầm cảm phải kéo dai ít nhất 2 tuần Bệnh nhân không được có tiền sử lạm dụng chất (rượu, ma tuý, thuốc) và chấn thương sọ não (DSM-5,
Dựa theo từ điển Tâm lý học của Vũ Dũng và cộng sự : Trầm cảm là trạng thái xúc cảm mạnh đặc trưng bởi bối cảnh cảm xúc âm tính, bởi những thay đổi của môi trường về những quan điểm của động cơ nhận thức và bởi tính thu động của hành vi nói chung.
Theo Nguyễn Bá Đạt (2002) cho rằng: “ Rối loạn trầm cảm là trạng thái giảm khí sắc, giảm mọi quan tâm thích thú, giảm năng lượng hoạt động.
Trong rỗi loạn tram cảm điền hình, bệnh nhân có biểu hiện ức chế toàn bộ hoạt động tâm thần: Khí sắc buôn rau, ủ rũ, giảm mọi quan tâm và thích thú, cảm thay tương lai am đạm, tư duy cham chap, liên tưởng khó khăn, tự cho
10 mình là hèn kém, giảm vận động, chán ăn, mệt mỏi, rỗi loạn giấc ngủ Ở các thé nặng, có thé có hoang tưởng bị tội, có ý tưởng và hình vi tự sát".
Có rất nhiều các quan điểm, khái niệm khác nhau về tram cảm nhưng chúng ta có thể khái lược lại như sau: Trầm cảm là một dạng rỗi loạn trong đó tập trung vào trạng thái biểu hiện của khí sắc tram buồn, giảm hứng thú và it quan tâm đến mọi thứ xung quanh, đi kèm với giảm vận động, ít giao tiếp, thu mình, có rối loạn giấc ngủ kèm theo sụt cân hoặc tăng cân Bên cạnh đó, bệnh nhân đánh giá thấp bản thân, có mặc cảm tội lỗi, tự ti và có ý tưởng tự sát.
Trong luận văn này tôi sử dụng thuật ngữ “ trầm cảm “ và “ rối loạn trầm cảm
1.2.2 Các ly thuyết tiếp cận
Theo Aaron Beck, các phản ứng trong hành vi hoặc cam xúc là hệ qua của những đánh giá trong nhận thức Hiểu theo cách khác, các triệu chứng liên quan đến nhận thức xảy ra trước và tạo ra những triệu chứng liên quan đến cảm xúc, tâm trạng và hành vi Ví dụ, khi một người suy nghĩ rằng “ mọi người nói mình là một người vô dụng" sẽ dẫn đến cảm xúc buôn bã, tự ti, u ám và hình thành hành vi thu mình với những người xung quanh. Ở mô hình nhận thức của Beck là một mô hình có khuynh hướng về trầm cảm và stress, bắt đầu bởi những trải nghiệm tiêu cực thời thơ ấu, thường bắt đầu với cha mẹ hoặc những người chăm sóc chính Những trải nghiệm về các sự kiện tiêu cực đó sẽ khiến cho niềm tin của họ trở nên sai lệch, hay còn được gọi là những giản đồ gây tram cảm (depressogenic schemas) bắt đầu được hình thành Giản đồ này là một cấu trúc nhận thực tiềm ẩn nam sâu trong tiềm thức Những niềm tin sai lệch thường cứng nhắc, cực đoan và có gây hại, chúng chính là những sự mặc định mà người ta thường ý thức được là họ có nó Những niềm tin này được củng cố qua các sự kiện, kỷ niệm tiêu cực và trở nên vững chắc Một trong những niềm tin sai lệch là “ Nếu mình không đạt được điểm cao thì mình không có giá trị gì ca".
Niềm tin sai lệch tồn tại trong một khoảng thời gian dài và khi có một yếu tố ngoại cảnh như stress, sự kiện gợi nhớ lại cách mà niềm tin đó được hình thành thì niềm tin đó được kích hoạt và tạo thành suy nghĩ tiêu cực tự động Suy nghĩ tiêu cực tự động xuất hiện ngay lập tức sau khi sự kiện gây stress xảy ra Sự tiêu cực ở đây theo Beck thường xoay quanh ba vấn đề: bản thân, thế giới và tương lai Suy nghĩ tiêu cực về bản thân là “ Mình là một người vô dụng", suy nghĩ tiêu cực về thế giới “ mọi người đều ghét bỏ mình", suy nghĩ tiêu cực về tương lai “ mình sẽ không bao giờ có thê vượt qua được".
Ba vấn đề này tạo ra tam giác nhận thức tiêu cực (negative cognitive triad)
Những niềm tin sai lệch
Sự kiện liên quan trong quan điểm của Beck.
Niềm tin được kích hoạt
Suy nghĩ tự động tiêu cực
Triệu chứng của trâm cảm (hành vi, động cơ, cảm xúc, nhận thức, thê
Hình 1 Mô hình nhận thức của Beck
Theo Beck, người tram cảm có những thiên vị trong cơ chế suy luận va tiếp nhận thông tin, họ bị rơi vào bẫy suy nghĩ Ví dụ, suy nghĩ sai lệch tất cả hoặc không “ Nếu mình không đạt giải nhất thi minh chang là gì cả” hay diễn giải tiêu cực “ Bạn ấy không đi ăn cùng mình hôm nay, chắc là bạn ấy ghét mình rồi" Những suy nghĩ, nhận thức sai lệch này khiến cho tam giác nhận thức tiêu cực được giữ vững và củng cô và khiến thân chủ rơi vào trầm cảm.
1.2.3 Biểu hiện của tram cảm
Khí sắc giảm (khí sắc trầm cảm) là nét mặt của bệnh nhân rất đơn điệu, luôn buồn bã, các nếp nhăn giảm nhiều thậm chí mắt hết nếp nhăn Tình trạng khí sắc giảm rất bền vững do bệnh nhân buồn, bi quan, mat hy vọng Trong một số trường hợp, giai đoạn đầu buôn có thé bị phủ nhận, nhưng có thể biểu hiện khi khám bệnh (ví dụ giảm chú ý, bắt đầu than phiền) Một số người họ than phiền rằng không còn nhiệt tình, không còn cảm giác gì, họ luôn trong tình trạng lo âu Khí sắc tram cảm có thê được biểu hiện trên nét mặt và trên hành vi của bệnh nhân Một số người bệnh than phiền các biểu hiện cơ thé gần đây (ví dụ khó chịu trong người, đau đầu, đau vùng thượng vị, đau cơ, khớp ) hơn là cảm giác buồn Nhiều bệnh nhân lại có trạng thái tăng kích thích (bệnh nhân hay cáu gắt, dễ nổi khùng với một lỗi lầm nhỏ) Trẻ em và người vị thành niên thường xuất hiện khí sắc kích thích hoặc thất thường, hiếm khi biểu hiện là khí sắc buôn.
— Mất hứng thú hoặc sở thích cho hầu hết các hoạt động.
Mat hứng thu hoặc sở thích gần như luôn biểu hiện trong một mức độ nhất định Các bệnh nhân cho răng họ đã mất hết các sở thích vốn có (tôi không thích gì bây giờ cả) Tất cả các sở thích trước đây của bệnh nhân đều bị ảnh hưởng nặng nề, kế cả ham muốn tình dục Ví dụ một người trước đây rất yêu bóng đá thì nay không còn quan tâm gì đến môn thể thao này Bệnh nhân nữ có thê không còn quan tâm gì đên thời trang và đi mua săm nữa-những điêu
13 mà trước đây bệnh nhân vốn rất thích Nhiều bệnh nhân cho biết họ không còn hứng thú gì cho hoạt động tình dục, có khi hàng tháng trời họ không quan hệ tình dục lần nào.
— Mất cảm giác ngon miệng, ăn ít hoặc sút cân.
Sự ngon miệng thường bị giảm sút, nhiều bệnh nhân có cảm giác rằng họ bị ép phải ăn Họ ăn rất ít, thậm chí trong các trường hợp nặng bệnh nhân nhịn ăn hoàn toàn Vì vậy, bệnh nhân thường sụt cân nhanh chóng (có thể sút vài kg trong một tháng, cá biệt có trường hợp sút đến 10 kg) Khi khám bệnh, bệnh nhân thường than phiền rằng họ đó bị mất cảm giác ngon miệng, rằng họ không thấy đói mặc dù không ăn gì Với nhiều trường hợp, bữa ăn đối với họ là một gánh nặng Mặc dù đó rất cô gắng, nhưng bệnh nhân vẫn ăn được rất it so với lúc bình thường ở trẻ em có thé nhận thấy mat khả năng tăng khối lượng bình thường Ngược lại, khoảng 5% số bệnh nhân tram cảm lại có thé tăng cảm giác ngon miệng và có thể muốn ăn một số thức ăn nhiều hơn (ví dụ đồ ngọt hoặc các hydrocacbon khác) Khi đó họ dễ tăng cân và trở thành béo phì.
— Mat ngủ, nhưng cũng có thé bệnh nhân ngủ quá nhiều.
Rối loạn giấc ngủ hay gặp nhất trong giai đoạn tram cảm chủ yếu là mat ngủ (chiếm 95% số trường hợp) Các bệnh nhân thường có mất ngủ giữa giấc (nghĩa là tỉnh ngủ vào lúc ban đêm và khó ngủ tiếp) hoặc mất ngủ cuối giấc (nghĩa là tỉnh ngủ quá sớm và không thể ngủ tiếp) Mất ngủ đầu giấc (nghĩa là khó bat đầu giấc ngủ) cũng có thé xuất hiện Mat ngủ là triệu chứng gây khó chịu rất nhiều cho bệnh nhân Họ thay đêm rất dài vỡ trăn troc mãi ma không ngủ được Bệnh nhân tỏ ra khó chịu với bản thân và những người xung quanh với lý do rất vụ lý là mọi người thì ngủ được còn bệnh nhân thì không! Nhiều bệnh nhân đó tìm mọi cách dé điều trị cho mình Mat ngủ chính là ly do chủ yếu khiến bệnh nhân phải đi khám bệnh.
Hiém gặp hơn, có một số bệnh nhân biểu hiện ngủ nhiều, đưới hình thức một giai đoạn ngủ đêm dai hoặc tăng độ dài ngủ ban ngày Họ có thể ngủ tới
Thông tin chung về thân chủ + 2 + +2 £+E££E+EE+EE+EzEerkerxrrszes 30 2.2 Darn Gia An
Kết quả đánh giá . :-5:- 5522222 2 1E21E717121211211211 11111 xe 33 2.2.3 Định hình trường hỢp 6 tt vnnHh ng HH nrnniet 39 2.3 Lập kế hoạch can 010
- _ Nhận định ban dau về van đề của thân chủ Thông qua những biểu hiện mà thân chủ mô tả, học viên nhận thấy thân chủ có nhiều triệu chứng trầm cảm như:
1, Thân chủ gặp nhà tâm khí trong tình trạng trải qua nhiều sự kiện biến động lớn trong cuộc sống gây ảnh hưởng tới tâm lý
2, Thân chủ có nhiêu biêu hiện như:
+ Khí sắc: buồn bã, khóc nhiều trong khoảng từ tháng t4 trở lại đây + Quan tâm, hứng thứ : Thân chủ hầu như không có hứng thú với việc đi làm hay bat cứ việc gì, ké cả những việc thân chủ thường yêu thích Thân chủ thu mình lại nhiều hơn.
+ Năng lượng : Thân chủ thấy mệt mỏi, ué oải trong thời gian dài Việc rời khỏi giường buổi sáng thường rất khó khăn, không đủ sức làm việc như trước.
+ Các vấn đề về cơ thé: thân chủ thường có cảm giác đau da dày, đau đầu + Giấc ngủ: Thân chủ có biểu hiện rối loạn giấc ngủ Khó dé đi vào giấc va thường bi tinh dậy nhiều lần vào buổi sáng, ngủ không sâu, sáng dậy thường mệt mỏi.
+ Ý nghĩ: Thân chủ thường có suy nghĩ nhận lỗi về mình, trách móc bản thân, cảm thấy bản thân chưa đủ tốt Nghĩ rằng mọi người trong gia đình đều là những người tiêu cực.
3, Than chủ có một số biểu hiện của lo âu như: lo sợ sự cô đơn, lo lắng mình không thé quên đi được người yêu cũ.
- Lựa chọn các công cụ đánh giá
Dựa vào các biểu hiện của thân chủ nêu trên, học viên nhận định rằng cần đánh giá tình trạng hiện tại của thân chủ bằng trắc nghiệm tram cảm, ngoai ra thân chủ cũng có biểu hiện lo âu và stress nên học viên sử dụng các công cụ như : Thang đánh giá giấc ngủ ( PSQI), Thang đo trầm cảm Beck (
BDI), Thang đánh giá DASS-21.
Kết quả đánh giá, thang đo đã tiến hành như sau:
- Thang đánh giá giấc ngủ Pittsburgh được sử dụng dé kiểm tra van dé rỗi loạn giấc ngủ của thân chủ Kết quả tháng này ở thân chủ là 12 điểm cho thấy thân chủ có rối loạn giắc ngủ trung bình.
- Thang tram cam Beck duoc str dung dé đánh gia cac biéu hién va mirc độ tram cảm của thân chu Ở tháng nay thân chủ đạt 26 điểm — thân chủ đang có biêu hiện trâm cảm vừa.
- Thang điểm DASS-21 được sử dụng để đánh giá về stress, lo âu va tram cảm Tháng nay cho điểm số : D= 20, A= 11, S e Qua quan sát và hỏi chuyện lâm sàng ( đối chiếu với DSM-5 )
Xem xét tiêu chuân chân đoán của rôi loạn tram cảm chủ yêu theo DSM-5 và sự đáp ứng các triệu chứng ở thân chủ:
Bảng 2.1 Đôi chiêu biêu hiện của TC với các tiêu chuân chân đoán tram cảm theo DSM-5
Tiêu chuẩn chân đoán tram cảm dựa trên | Biểu hiện thân chủ Đáp
DSM-5 ứng/Không đáp ứng
A Năm (hoặc hơn) trong số các triệu Theo tiêu chuẩn A|Đáp ứng chứng sau được biéu hiện trong thời gian 2 | thân chủ đáp ứng các | 7/9 mục tuần và biểu hiện một số sự thay đôi mức độ chức năng trước đây, có ít nhất 1 trong các triệu chứng hoặc là (1) khí sắc giảm, hoặc là (2) mat thích thú/sở thích.
I) — Khí sắc giảm ở phan lớn thời gian trong ngày, hầu như hằng ngày, nhận biết hoặc bởi chính bệnh nhân (ví dụ: cảm giác buồn hoặc cảm xúc trống rỗng) hoặc được quan sát bởi người khác (ví dụ: thấy bệnh nhân khóc) Ghi chú: ở trẻ em và vị thành niên khí sắc có thể bị kích thích.
2) thích ở tất cả hoặc hầu như tất cả các hoạt
Giảm sút rõ ràng các thích thú/sở động, có phần lớn thời gian trong ngày, hầu như hăng ngày (được chỉ ra hoặc bởi bệnh nhân, hoặc từ sự quan sát của người mục sau:
Thân chủ luôn cảm thấy buồn chán, không còn vui vẻ trong hon 1 tháng gần đây; nói chuyện giọng trầm, nhỏ, chậm, thi thoảng lại khóc
Mục (2) Giảm hứng thú: Thân chủ không còn cảm thấy hứng thú với các hoạt động trước đây yêu thích như xem các chương
3) kiêng, hoặc tăng cân (ví dụ: thay đổi hơn
Giảm cân rõ ràng, cả khi không ăn
5% trọng lượng cơ thể trong một tháng), giảm hoặc tăng cảm giác ngon miệng hầu như hằng ngày Lưu ý: trẻ em mất khả năng đạt được cân nặng cần thiết.
B) chậm hầu như hăng ngày (được quan sát
Mat ngủ hoặc ngủ nhiều hầu như
Kích động hoặc vận động tâm thần bởi người khác, không chỉ cảm giác của bệnh nhân là không yên tĩnh hoặc chậm chạp).
(7) mức (có thé là hoang tưởng) hau như
Mệt mỏi hoặc mât năng lượng hâu
Cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi quá hằng ngày (không chỉ là tự khiển trách hoặc kết tội liên quan đến các vấn đề mắc phải).
8) chú ý hoặc khó đưa ra quyết định hầu như
Giảm khả năng suy nghĩ, tập trung hăng ngày (bệnh nhân tự thấy, hoặc người khác nhận thấy).
9) chi là sợ chết), ý định tự sát tái diễn Ý nghĩ tiếp tục về cái chết (không không có một kế hoạch trước, một hành vi tự sát hoặc một kế hoạch cụ thé dé tự sát trình giải trí, di dao phố , di cafe.
Trong từ t4 đến t7/2022 thân chủ giảm 4kg
Trung bình thân chủ ngủ 3-7 tiếng nhưng rat mệt mỏi, ué oảiI.
Mục (6) Giảm năng lượng: Trong vòng 1 tháng qua thân chủ hay cảm thấy mệt mỏi, thiếu năng lượng.
Mục (7): Cảm giác tội lỗi vì bản thân mình nóng tính, không tốt
Mục (9): Thân chủ không có kế hoạch tự sát hay nghĩ về tự sát
B Các triệu chứng không thoả mãn cho một giai đoạn hỗn hợp.
Không có giai đoạn hưng cảm
C Các triệu chứng được biêu hiện rõ ràng, là nguyên nhân ảnh hưởng đên các lĩnh vực xã hội, nghê nghiệp hoặc trong các lĩnh vực quan trọng khác.
Thân chủ cảm thấy cô đơn, suy sụp sau khi chia tay người yêu
D.Các triệu chứng không phải là hậu quả sinh lí trực tiếp của một chất (ví dụ: ma tuý, thuốc) hoặc do một bệnh cơ thê (ví dụ: bệnh nhược giáp).
Thân chủ có bệnh dạ dày nhưng không gây hậu quả sinh lí dẫn tới trâm cảm
