Luận văn thạc sĩ Tâm lý học: Can thiệp tâm lý cho trẻ có biểu hiện rối loạn hành vi

Dé hoàn thành luận văn tốt nghiệp, học viên lựa chọn sử dụngtrị liệu chơi theo Winnicott với thân chủ Nem trong đề tài “Can thiệp tâm lýcho trẻ có biểu hiện rồi loạn hành vi” với mong đợ

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘITRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN

TRẢN THỊ KAM LY

LUAN VAN THAC Si TAM LY LAM SANG

HA NOI, 2023

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN

TRÀN THỊ KAM LY

Chuyén nganh: Tam ly hoc Lam sang

Mã số: 8310401.02

LUẬN VĂN THAC SĨ TÂM LY LAM SÀNG

Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Trần Thu Hương

HÀ NỘI, 2023

Trên bờ biển

Trên bờ biển của những thé giới vô cùng, những trẻ thơ gặp gỡ.

Bau trời vô biên bat động ở trên

và nước không ngừng sôi động.

Trên bờ biển của những thé giới vô cùng, những trẻ thơ gặp gỡ, hét vang, nhảy múa.

Trẻ thơ xây nhà bang cát, chơi với những vỏ sò rỗng không.

Lấy lá khô kết những chiếc thuyén,

vui cười thd trôi trên nước bao la sâu thẳm.

Những trẻ thơ có trò chơi của chúng trên bờ biển của những thé giới.

Chúng không biết bơi, không biết quăng lưới thế nào.

Những người đánh cá lặn tim ngọc trai, những thương gia giong buôm di buôn,

trong khi trẻ thơ nhặt những viên sỏi rồi ném chúng đi.

Chúng không tim những kho tàng an kín, chúng không biết thả lưới thé nào.

Biên dâng tràn cười cợt và bãi cát ánh lên nụ cười.

Những con sóng gan liên với chét choc hát những bài ca vô nghĩa cho trẻ thơ,

như một bà mẹ ru con trong nồi.

Biên choi đùa với trẻ thơ, và bãi cát anh lên nụ cười.

Biển trào lên với những trận cười ròn rã, và soi những nụ cười trên bãi cát xanh xao.

Những con sông di gieo mam chết chóc hát những bài ca vô nghĩa cho trẻ thơ

Chăng khác nào một người mẹ hát ru khi đưa đẩy chiếc nôi con nhỏ.

Biên đùa chơi với bọn trẻ và soi những nụ cười trên bãi cát xanh xao.

Trên bờ biển của những thé giới vô cùng, những trẻ thơ gặp gỡ.

Bão tổ lang thang trong bau trời không dấu hiệu, những con tàu chim không dau tích,

cái chết còn ở bờ kia thế giới và những trẻ thơ chơi đùa.

Trên bờ biển của những thé giới vô cùng, đó là nơi gặp gỡ hôn nhiên của trẻ thơ.

(The Crescent Moon, by Rabindranath Tagore, 1913)

MỤC LỤC

0900671000 7

1 Lí do chọn đề tài - 2scc vn HH 7

2 Mục đích nghiÊn CỨU G11 1E 99119910191 ngư, 8

3 Nhiệm vụ nghiÊn CỨU G6 2c 111921991191 vn ng ngư 9

4 Đối tượng nghiên cứu - 2 2++e++E+EE+EE£EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEExerkrred 9 Chương 1: MỘT SO VAN DE LÝ LUẬN VE RỒI LOẠN HANH VI VÀ

CAN THIỆP TAM LY - - 2 +EESE+E+EEEEEEEESEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEErkrkrrrrres 101.1 Tổng quan nghiên cứu về rồi loạn hành vi 2-2-2 s2 se: 101.1.1 Tỷ lệ dịch té rồi loạn hành Vi cescescessessessessesssessessessessessessessessssssssseeseeseeses 101.1.2 Độ tuổi mắc rồi loạn hành VÌ 2-2 SSs SE St SE+E+E+E+EsEsEsrererersreses 111.2 Lý luận về về rối loạn hành vi trẻ em -2- 2 2 2+ x2 +2 +2 121.2.1 Khái niệm rồi loạn hành Vi -c- + St St+ESESEt+EvESEEEESEEEEEErEererstsrereres 12 1.2.2 Phân loại các rối loạn hành Vi -¿++t+c+Ee+t+E+ESEE+EvEeEE+tsrsreresesree 13 1.2.3 Nguyên nhân và các yếu to liên quan rồi loạn hành vi - 15 1.2.4 Chẩn đoán rồi loạn hành Vi -c- + St St+E+EEt+E‡ESEE+E+ESEEEE+EsErtrtsrersres 171.2.5 Đặc điểm tâm lý Củ tre CM 2-52 St‡E+E+ESEESEEEEEEEEEEEEerkerkereee 211.2.6 Dac diém tam lý của trẻ có biểu hiện rồi loạn hành vìi 221.2.7 Can thiệp tâm lý cho rồi loạn hành vi 2-2 se +s+cc+cscsee 231.2.8 Các phương pháp đánh gid rồi loạn hành vi - :©-2©5s55+- 25

1.2.9 Mô hình trị liệu được sứ dung trong luận VĂN « «c5 <++<s++ 29 1.2.10 Các công cụ trị liệu được sử dung trong luận VGN - ‹ 33

Chương 2: ĐÁNH GIÁ VA CAN THIỆP TRE CÓ BIEU HIỆN ROI LOAN

HANH YVÌ - -.- (G11 919191 11 nhọ TH Tu nh Hi HH re 42

2.1 Thông tin chung về thân chủ 2-2 + 5£ +E£+££+E£+E£+EE+EEtzEzEezrzrerreee

42

2.1.1 Thông tin nhân thân, cây Pad hỆ cSc St ksiEiseerssseerssserre 42 2.1.2 LY 0 0 r (da 43

PP Nr(/14 )8.2.0 0n h 43

2.1.4 An tong DAN T.nnggớ ncoiI)1Ụ)}HA,) 432.2 Các vấn đề đạo đức -2:+c+ctttnHHH re 432.2.1 Đạo đức trong tiếp cận ca lâm SANG + ¿cs+cecceertccrczrcrresred 43

2.2.2 Đạo đức trong việc sử dụng các công cụ đánh giá và thực hiện quy trình CNN SiG 00n0n8588 44 2.2.3 Đạo đức trong can thiệp tri TU cccccccccccccccccccessscesssesessseseeecessecssseeeesaes 44 2.3 Dah nh ắa ố.ẼốẼ 45

2.3.1 Tóm tắt vấn đê của thân CHU ceesccccesssessesssessesssesssessesssessesssessesssecsesssecsseess 452.3.2 Danh sách các vấn dé của thân chủủ + +- 2 s+cs+c+>xe+xczxezcsee 462.3.3 Kết quả đánh Gid cececceccecsessessssssessessessesssssssssessessessessessesssssiessessessessesseesees 48

2.4 Định hình trường hợp - 2-2 E£++k+EEt2EE£EE2EEEEEEEEEEEEEEErrrerrree 55

2.4.1 Cơ chế hình thành vấn dé của thân chủ : ©52©cs©seecxecsea 552.4.2 Các điểm mạnh của TC vecesesssessesssesssessesssessesssessssssessssssesssecsesssecsesssecsseess 59 2.4.3 Yếu tổ duy trì vấn để CUA TẢ - c5 ©cSk‡EkEEkEE‡EEEEEEEEEEerkerkeresree 59 2.5 Lap ké hoach can 0= 60

2.5.1 (4.018 n n6 ộổộẶaẶaIa 60 2.6 Thực hiện can thiỆp - ¿5c 2c 331132111221 111181 1511111111 rrrke 62

“5y 1n ng nh ố ốố 82

“5x, 8n ốỐa 83

“¡in 20 0n a - 86 QOL] PHIEN LL] na 88

2.7 Đánh giá hiệu quả can thiỆp - - - 5 5+ SE + E+vEEsEEseeeerseereersxee 90 2.7.1 Lựa chọn CÁCH AUC - -c c1 1111230881119 1 111113 kg vn ve nưyy 90

2.7.2 Tự đánh giá về quá trình can thiỆp) -+©-s©cs+cs+csecxcceczxczrerreee 91KET LUẬN VÀ KIÊN NGHI oo oceocccccccsccescsscesesssessessessessecsessscssessesseeseeseeaes 92TÀI LIEU THAM KHAO 000s cccccscssessessessessessscsecssessessessesseeseeaee 94

PHU LUC oiecceeccccccccscssessssessssesssessseessuesssvecsseessuessucsssvessuessusessvessueesseessseeeses 100

Opposite Defiant Disorder

(Rồi loan thách thức chống doi)

Conduct Disorder

(Rối loạn ứng xử)

LỜI CẢM ƠN

Trước khi bắt đầu trình bày luận văn của mình, tôi muốn dùng mọi sự chân

thành để gửi lời cảm ơn đến những thầy cô, những anh chị, những người bạn đã

giúp đỡ tôi Cụ thê tôi muốn cảm ơn:

Trường Đại học khoa học xã hội và nhân văn, các thầy cô trong khoa Tâm lý học - các giảng viên đã tận tình giảng dạy và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, thậm chí dành nhiều giờ để đồng hành cùng tôi tìm hiểu, lý giải và

giải quyết những khó khăn cá nhân.

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến giảng viên hướng dẫn luận văn PGS.TS Trần Thu Hương - người đã truyền dạy về trải nghiệm làm nghề cho tôi và cũng là người đã tận tình hướng dẫn, người đã thức cùng tôi nhiều đêm, động

viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

Xin cảm ơn cô Nguyễn Hạnh Liên, cô Dương Thị Xuân và những người bạn

tai Khoa Sức khỏe Vị thành niên, Bệnh viên Nhi Trung ương đã đồng hành với tôi

từ những buổi tiếp xúc bệnh nhân đầu tiên Cùng với đó, tôi trân trọng những người

bạn, đồng nghiệp đã cùng tôi đọc sách, trao đổi về chuyên môn, kiên nhẫn lắng nghe mỗi khi tôi cần đến Cảm ơn gia đình đã luôn bên cạnh, ủng hộ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học, cảm ơn thân chủ và gia đình của bạn đã đồng

ý để tôi được viết và bảo vệ luận văn.

Cá nhân tôi rất mong các bạn, đồng nghiệp hay bat kỳ ai đọc được luận văn này có bất kỳ góp ý hay trao đổi gì xin hãy liên hệ với tôi qua mail: trankamlytl@gmailcom Tôi rất mong đợi được hoàn thiện hơn góc nhìn của mình

về trường hợp thân chủ này cũng như tích lũy cho quá tình làm nghề sau này Xin

chân thành cam on!

Hà Nội, ngày 10 tháng 7 năm 2023

Học viên

Tran Thi Kam Ly

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi dưới sự hướng

dẫn của PGS TS Trần Thu Hương Các kết quả nêu trong luận văn chưa đượccông bố trong bất kỳ công trình nào khác Những số liệu, trích dẫn trong luận

văn đảm bảo tính trung thực, tin cậy và chính xác.

Các tên riêng được dé cập trong báo cáo này đã được thay đổi, thông tin liênquan đến các địa điểm, phòng ban, cũng đã được xin phép trước khi báo

cáo.

Hà Nội, ngày 10 tháng 7 năm 2023

Học viên

Trần Thị Kam Ly

PHAN MỞ DAU

1 Lido chon ca lam sang

Tai sao hoc viên lựa chon trường hợp trẻ có biểu hiện rối loạn hành vi?

Do trẻ có các biểu hiện gây han và chống đối ở trường cũng như ở nha, nêngia đình đã chủ động tìm kiếm nhà tâm lý làm việc với con Các nghiên cứudịch tễ trên thế giới cho thấy, ở Mỹ, có khoảng 5-10% trẻ có các vấn đề hành

vi như hung tính, xâm kích Rối loạn hành vi gây một loạt những ảnh hưởngxau đến trẻ và gia đình trẻ, tác động đến mối quan hệ gia đình và khiến cho

trải nghiệm trong tương tác giữa các thành viên trong gia đình bị giảm sút.

Rối loạn hành vi dự báo rối loạn chức năng xã hội, thất bại học đường, lạmdụng chat và các rồi loạn tâm thần Các nghiên cứu khang định tiên lượng xấunếu không chữa tri Phần lớn những trẻ có rỗi loạn hành vi hoặc hành vichống đối sẽ có vấn đề khi vào giai đoạn vị thành niên với mức độ nặng hơnhoặc trở thành rối loạn nhân cách chống đối xã hội Hơn nữa, một nhóm nhỏ(thường là trẻ trai) khởi phát rối loạn từ thời thơ ấu tiếp tục duy trì những biểu hiện này trong suốt quá trình phát triển [9].

Dé xem xét tinh trạng nghiêm trọng của rối loạn hành vi, nhiều tiếp cận

lý thuyết và can thiệp đã được thực hiện và được minh chứng về hiệu quả Tong đó, trước hết kê đến các liệu pháp gia đình như trị liệu hệ thống, trị liệucấu trúc gia đình không những tác động vao trẻ mà cả gia đình trẻ; chương

tinh dao tạo kỹ năng làm cha me; tri liệu hành vi Và tri liệu chơi, cách thức

trị liệu vốn tập trung vào trẻ em cũng dan khang định hiệu qua trong làm việcvới trẻ có rỗi loạn hướng ngoại [59]

Chính trong bai thơ của Targore ở trang trước, học viên nhìn nhận cách thức choi của bọn trẻ chính là cách thức mà tri liệu choi theo Winnicott

hướng tới: trẻ sẽ không thực hành những hoạt động như lặn biển đánh cá,

quăng lưới, ru con, chúng sẽ chỉ thực hiện hoạt động chơi Bất ké điều gì xảy

ra, bão tố có ập đến, một con tau đắm trước mặt, chết chóc có ngay gần kề thibọn trẻ sẽ vẫn chơi đùa, trên bờ biển Và đường như, không có đứa trẻ nàokhông thích choi, du chúng bao nhiêu tuổi, giới tính nào hay xuất thân ra sao

Như Landreth (2002a) đã chỉ ra một cách khéo léo, trò chơi là ngôn ngữ của

trẻ và đồ chơi là từ ngữ [53]

Tuy nhiên, trong quá trình tìm đọc tài liệu, tìm hiểu các nghiên cứu đitrước, học viên không dé dang tìm thay một báo cáo trường hợp lâm sang sử dụng trị liệu chơi bằng tiếng việt Dường như đây còn là chủ đề khá ít người quan tâm Cho nên, học viên lựa chọn đào sâu lý thuyết trị liệu chơi theo quan

điểm của D Winnicott và áp dụng vào quá trình thực hành với các thân chủcủa học viên Dé hoàn thành luận văn tốt nghiệp, học viên lựa chọn sử dụngtrị liệu chơi theo Winnicott với thân chủ Nem trong đề tài “Can thiệp tâm lýcho trẻ có biểu hiện rồi loạn hành vi” với mong đợi có thé góp phan nào đógiúp cho các đồng nghiệp, những người thực hành lâm sàng, có thêm thôngtin về trị liệu choi theo Winnicott, nếu như mọi người có ý tìm hiểu.

Luận văn học viên trình bày gồm hai chương Trong chương 1, học viên hệ thống hóa một hệ thống lý luận về rối loạn hành vi và về liệu pháp chơi theo D Winnicott mà phần lớn học viên nghiên cứu được trong cuốn

sách “Playing and reality” (Chơi và hiện thực), cũng như một vài bài giảng khác của ông.

Trong chương 2, học viên trình bày cụ thể về thân chủ Nem mà họcviên đã hỗ trợ, về quá trình đánh giá và thực hiện can thiệp tâm lý cho thân

chủ.

2 Mục đích nghiên cứu

Đánh giá và định hình được các biểu hiện rối loạn hành vi ở thân chủ, sau đó lập kế hoạch và thực hiện can thiệp tâm lý giúp thân chủ giải quyết các

vấn đề khó khăn, học viên cũng đánh giá hiệu quả sau can thiệp Cuối cùng là đưa ra kết luận và khuyến nghị cho trẻ có biểu hiện rối loạn hành vi.

3 Nhiệm vụ nghiên cứu

- Tìm hiểu và trình bày các van đề lý luận về rồi loạn hành vi

- Đánh giá biểu hiện rối loạn hành vi và định hình trường hợp lâm

sàng

- Lập kế hoạch can thiệp cho trường hợp trẻ có biểu hiện rối loạn hành vi

- Thực hiện can thiệp tâm lý cho trường hợp trẻ có biểu hiện rối loạn

hành vi

- Đánh giá hiệu qua can thiệp

- Đưa ra đề xuất, hướng hỗ trợ tiếp theo cho thân chủ, cho việc trị liệuvới trẻ em có biểu hiện rối loạn hành vi

4 Đối tượng nghiên cứuĐánh giá và trị liệu tâm lý cho 01 trẻ em có biểu hiện rối loạn hành vi

chông đôi

Chương 1: MOT SO VAN DE LÝ LUẬN VE ROI LOAN HANH VI

TRE EM VA CAN THIEP TAM LY

1.1 Tổng quan nghiên cứu về rối loạn hành vi1.1.1 Các nghiên cứu về tỷ lệ dịch tễ rỗi loạn hành viRối loạn hành vi bao gồm Rối loạn thách thức chống đối (ODD) và Rốiloạn ứng xử (CD) Phần dưới đây trình bày những kiến thức giúp phân biệt,định nghĩa hai loại rỗi loạn hành vi nói trên

a Tỷ lệ dịch tễ về rối loạn thách thức chống đối

Có nhiều ước tính về số lượng trẻ em và thanh thiếu niên mắc chứng

ODD Trong nghiên cứu dich té học của Costello và cộng sự (2003), tỷ lệ

được chân đoán rối loạn thách thức chống đối theo DSM-IV là 2,1% ở nhómtrẻ từ 9-10 tuổi được đánh giá hang năm đến 16 tudi Tỷ lệ tăng dần đến 15tuổi là 4,1% nhưng đến 16 tuổi giảm còn 2,2% [2] Trong nghiên cứu củaFord và cộng sự (2003), tỷ lệ rối loạn thách thức chống đối là 2,8% ở lứa tuôi 8-10 và đến 13-15 tuổi, tỷ lệ này giảm đáng ké xuống 1,4% [3] Có bang chứng cho thấy rằng từ 1-16% trẻ em và thanh thiếu niên có ODD [4] Ở trẻ nhỏ, ODD phổ biến ở bé trai hơn bé gái Tuy nhiên, ở trẻ em và thanh thiếuniên trong độ tuôi đi học, tình trạng này xảy ra ở cả nam và nữ như nhau [10]

Theo DSM- 5, tỷ lệ mắc chứng rối loạn thách thức chống đối dao động

từ 1% đến 11%, với ước tính tỷ lệ mắc bệnh trung bình là khoảng 3,3% Tỷ lệroi loạn thách thức chống đối có thé khác nhau tùy thuộc vào độ tuổi và giớitính của trẻ Rối loạn dường như phổ biến hơn ở nam giới so với nữ giới(1,4:1) trước tuổi vị thành niên Sự chiếm ưu thé của nam giới này không nhất quán trong các khách thể thanh thiếu niên và người lớn [6].

b Tỷ lệ dịch tễ về rối loạn ứng xử

10

Rối loạn ứng xử có biểu hiện là hành vi chống đối xã hội lặp đi lặp lại

và đai đăng, chỉ liên quan đến một số ít thanh thiếu niên Khi xem xét nghiêncứu dịch tễ học từ nhiều quốc gia khác nhau, Zoccolillo (1993) đã tìm thấy,đối với thanh thiếu niên, tỷ lệ thay đổi từ khoảng 3% đến 10% ở nam giới và

từ khoảng 1% đến 7% ở trẻ em gái [11] Trong nghiên cứu dịch té học củaCostello và cộng sự (2003), tỷ lệ rỗi loạn ứng xử là 4% ở nam và 1% ở nữ,trong nhóm tuổi 11-16 [2] Trong nghiên cứu của Ford và cộng sự (2003), tỷ

lệ rối loạn cư xử ở lứa tuổi 13-15 là 3% [3]

Theo DSM - 5, ước tính ty lệ rối loan ứng xử trong dân số một năm dao động từ 2% đến hơn 10%, với mức trung bình là 4% Tỷ lệ rối loạn ứng xử dường như khá nhất quán ở các quốc gia khác nhau về chủng tộc và sắc tộc.

Tỷ lệ phô biến tăng từ thời thơ ấu đến tuổi thiếu niên và cao hơn ở nam giới

so với nữ giới Rất ít trẻ em mắc chứng rối loạn ứng xử được điều trị [6]

Với những thống kê như trên, có thê thấy trẻ trai cần được chú ý, chămsóc về các vấn đề hành vi nhiều hơn trẻ em gái.

1.1.2 Độ tuổi mắc rồi loạn hành viĐối tượng trong các nghiên cứu chân đoán rối loạn hành vi thách thức chống đối và rối loạn ứng xử có độ tuôi từ 7-16 tuổi Có thé thay, đây là độ tudi thường thấy trong các nghiên cứu về trẻ có rối loạn hành vi Cohen và cộng sự (1993b) tiến hành nghiên cứu tại New York trên ba nhóm khách thê10-13 tuổi, 14-16 và 17-21 tuổi [8] và thấy rằng dường như nhóm tuổi lớnnhất không có tỷ lệ rối loạn hành vi đáng kể Kashani (1987), Columbia,nghiên cứu 14-16 tuổi [12] báo cáo 8,7% khách thé được chan đoán là bị rối

loạn hành vi, theo tiêu chí DSM-III Feehan (1994) nghiên cứu tai Dunedin,

New Zealand nghiên cứu nhóm trẻ 18 tuổi [13] báo cáo 5,5% rối loạn ứng xử,

trong đó trẻ gái 4,1% và trai là 7,2%

11

Trong quá trình thực hành lâm sàng, học viên cũng nhận thấy rằngkhông nên đưa ra các chân đoán sớm hơn trước 6 tuôi đối với rối loạn hành

vi, bởi lẽ ở độ tuổi trước khi đi học, trẻ chưa đến trường học toàn bộ thời gian,

chưa có khả năng hình thành, tuân thủ kỷ luật một cách nghiêm túc Do đó,

nếu kết luận răng trẻ vi phạm kỷ luật trong khi chúng chưa có kỷ luật là

“không công bang”, không phù hợp Ngoài ra, trước 6 tuổi trẻ có những giai

đoạn “khủng hoảng lên 3” và “khủng hoảng lên 5”, đây là những giai đoạn

được đặc trưng bởi các hành vi phá vỡ, gây han, ăn va, Vi vay, phai doi qua các giai đoạn khủng hoảng này mới có thé khang định được các hành vi ấy là

tự nhiên, sẽ tự biến mat ở các giai đoạn sau hay là biểu hiện của rối loạn.

Dựa trên những quan sát cá nhân, học viên nhận thấy, sau độ tuôi thành

niên, dường như rối loạn hành vi cũng không còn là vấn đề đáng lo ngại ở trẻnữa Nhờ vào quá trình rèn luyện, học tập ở trường, ở nhà, phần lớn trẻ đềuhọc được kỷ luật trong những năm tháng đi học, sau đó tự điều chỉnh cáchành vi có xu hướng phá vỡ Một bộ phận trẻ, là những trường hợp phát triển biểu hiện rối loạn hành vi nghiêm trong, dai dang, sẽ trở thành những cá nhân khác biệt, cần được chăm sóc chuyên biệt ở trường giáo dưỡng hoặc thậm chíphạm tội nguy hiểm Những trường hợp này nằm ngoài khả năng hỗ trợ cá

nhân từ các nhà trị liệu, các nhà khoa học nghiên cứu diện rộng như trong các

nghiên cứu trên.

1.2 Lý luận về rối loạn hành vi ở trẻ em1.2.1 Khái niệm rỗi loạn hành vi

Năm 2012, Jean Dumas đưa ra định nghĩa Rối loạn hành vi về mặt mô

tả, bao gồm một loạt các hành vi gây rỗi như không vâng lời lặp đi lặp lại, khiêu khích, ăn cắp, nói dối, va gây han bằng lời nói và thé chất Theo nghĩa

chân đoán hoặc lâm sàng, những rôi loạn này giả định có sự hiện diện của một

12

số hành vi gây rối được xác định rõ dựa trên các tiêu chí cụ thể (ví dụ: tuổi,

thời gian của các triệu chứng) [15]

Theo Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ (APA), rỗi loạn hành vi dùng déchỉ bat kỳ kiêu hành vi dai dang va lặp di lặp lai nào vi phạm các chuan mựchoặc quy tắc xã hội, làm suy giảm nghiêm trọng chức năng của một ngườihoặc gây đau khô cho người khác [56] Rối loạn hành vi ở trẻ em và vị thànhniên chỉ những hành vi có thé quan sát được ở những người trẻ tuổi đi chệchkhỏi chuẩn mực [55] Thuật ngữ này thường được sử dụng trong giáo dục đặcbiệt và phân loại các van đề ở trường học Rối loạn hành vi được biểu hiện ở trẻ em và thanh thiếu niên, bao gồm các thói quen (ví dụ: cắn móng tay, giận dir), dai dam, hanh vi phá vỡ (vi du: phá hoại, đốt nhà, sử dụng rượu hoặc matúy, phạm tội tình dục, ăn cắp) và những khó khăn tập trung ở trường học (vídụ: trốn học, ám anh học đường, hành vi gay roi).

1.2.2 Phân loại các rồi loan hành viHiện nay có hai chứng rỗi loạn hành vi xã hội được đánh dấu bằngmột kiểu hành vi gây rối lặp đi lặp lại va dai dang gây ra sự suy giảm đáng

kế chức năng xã hội và trường học: rối loạn thách thức chống đối và rối

loạn ứng xử.

Rối loạn thách thức chống đối (ODD): Đây là một dạng van đề vềhành vi, trong đó, trẻ em tỏ ra thù địch, bat hợp tác va cau kinh Trẻ mat bìnhtĩnh, xấu tính và cay nghiệt với người khác Hầu hết các hành vi thách thứccủa họ là nhằm vào các nhân vật có quyền lực, nhưng đôi khi họ cũng cư xửtheo cách tương tự đối với anh chị em, bạn chơi hoặc bạn cùng lớp của mình Cuộc sống gia đình, cuộc sống học đường và các mối quan hệ đồng đắng của

họ bị ảnh hưởng tiêu cực nghiêm trọng do cách họ suy nghĩ và hành xử.

13

J Dumas định nghĩa Rối loạn thách thức chống đối được đặc trưng bởicác hành vi vi phạm, chống đối và thách thức dẫn đến xung đột rõ rệt với

những người xung quanh [15]

Định nghĩa về rối loạn thách thức chống đối trong DSM-IV-TR mô tả,rỗi loạn hành vi thời thơ âu được đặc trưng bởi hành vi không vâng lời, tiêucực hoặc thù địch tái dién đối với các nhân vật có thâm quyền rõ rệt hơnthường thấy ở trẻ em cùng độ tuôi và kéo dai ít nhất 6 tháng: được biéu hiệnthông qua những cơn giận dữ, chủ động thách thức các quy tắc, chậm chạp,

thích tranh luận, bướng bỉnh hoặc dễ bực mình Các hành vi thách thức

thường không liên quan đến hành vi gây hắn, phá hoại, trộm cắp hoặc lừa dối, giúp phân biệt chứng rối loạn này với chứng rối loạn ứng xử Rối loạn tháchthức chống đối nên được phân biệt với rối loạn giảm chú ý, tăng động hay rốiloạn tăng động giảm chú ý thường xảy ra đồng thời Trong DSM-5, các đặcđiểm của triệu chứng phần lớn được giữ lại nhưng được chia thành các nhómphụ gồm tâm trạng (vi dụ: tức giận, cau kinh), hành vi (ví dụ: tranh luận,

thách thúc) hoặc báo thù.

Trong luận văn này, học viên sử dụng định nghĩa Rối loạn hành vichống đối là những mẫu hành vi tiêu cực, chống doi, thù nghịch gây ảnhhướng nghiêm trọng đến sinh hoạt thường ngày Và tất cả những mẫu hành

vi này đều được coi là biểu hiện của rối loạn hành vi.

Roi loạn ung xứ (CD):

Rối loạn ứng xử đôi khi xảy ra muộn hơn, nghiêm trọng hơn, giai đoạncủa rối loạn thách thức chống đối (ODD) Họ thường khó hiểu người khácnghĩ thế nào Một đứa trẻ với CD không chỉ là “xấu”, CD thực sự là một rốiloạn tâm thần cần sự trợ giúp của chuyên gia [24].

J Dumas cho răng rối loạn ứng xử nghiêm trong hơn khi ngoài những

hành vi nay còn có thêm sự vi phạm các quyên cơ bản của người khác và các

14

chuẩn mực xã hội lặp đi lặp lại Tại mọi thời điểm, những người trẻ tuổi đãchống lại uy quyền của cha mẹ hoặc các quy tắc xã hội thông qua hành vi

hung hăng hoặc phạm pháp [15].

Rối loạn ứng xử (CD) trong DSM-IV-—TE, là một kiểu hành vi dai dangliên quan đến việc vi phạm các quyền cơ bản của người khác và phớt lờ cáctiêu chuẩn xã hội phù hợp với lứa tuổi Các hành vi cụ thé bao gồm nói đối,trộm cắp, đốt phá, bỏ nha di, hung hăng, trồn học, trộm cắp, ngược đãi động vật và đánh nhau Các đặc điểm của chứng rỗi loạn từ DSM-5 bao gồm sự nhẫn tâm, thiếu cảm giác tội lỗi và sự nghẻo nàn về cảm xúc CD được phân biệt với rối loạn thách thức chống đối bởi mức độ nghiêm trọng ngày càng tăng của các hành vi va sự xuất hiện của chúng độc lập với sự chống đốimang tính sự kiện Rối loạn tăng động giảm chú ý cũng thường đồng diễnhoặc bị chan đoán nhằm với rối loạn ứng xử [6]

Trong luận văn này, học viên sử dụng định nghĩa Rối loạn ứng xử là những hành vi lặp đi lặp lại vi phạm các quyền cơ bản của người khác cũng như các quy tắc, chuẩn mực của xã hội Và những mẫu hình hành vi này nếu có ở thân chủ cũng sẽ được coi là biểu hiện rối loạn hành vi cần được

can thiệp tâm lý.

1.2.3 Nguyên nhân và các yếu tô liên quan rỗi loạn hành vi

a Quan trọng nhất là yêu tô cha mẹ / gia đìnhChúng ta biết rằng nguy cơ phát triển rối loạn hành vi của trẻ sẽ tănglên trong trường hợp cha mẹ mắc bệnh tâm thần Chứng trầm cảm của người

mẹ, chứng nghiện rượu của người cha hoặc phạm tôi và hành vi chống đối xãhội ở cả cha va mẹ có liên quan cụ thé đến chứng rỗi loạn hành vi Ủng hộnhận định này, Webster-stratton và Dahl (1995) nhắn mạnh răng những bà mẹtram cảm và những ba mẹ cau kinh gián tiếp gây ra các van đề về hành vi ởcon cái của họ thông qua việc thiết lập giới hạn không nhất quán, không có

15

cảm xúc và củng cô các hành vi không phù hop thông qua sự chú ý tiêu cực [14] Denga (2009) đã xác định những ảnh hưởng khác dẫn đến rối loạn hành

vi dé đưa vào các chương trình truyền hình không phủ hợp, chiếu những bộphim vô đạo đức và khiến trẻ em có hành vi “gây chiến” Tranh ảnh và tạpchí, ma túy và đồ uống có cồn đều khiến trẻ em có hành vi mất trật tự vìchúng không thê kiểm soát bản thân dưới tác động của ma túy và rượu Cácyếu tố khác được biết là có ảnh hưởng xấu đến việc nuôi dạy con cái và do đó

có liên quan đến sự phát triển của rối loạn hành vi là những yếu tố gây căng thang trong cuộc sống, chăng hạn như nghèo đói, thất nghiệp, nhà quá chật và sức khỏe kém (Darling 2007) Chính trong tác phẩm này, quan điểm lý thuyết

hệ thống sinh thái được áp dụng để nhấn mạnh vai trò của “sự 4m áp” của cha

mẹ trong giáo duc con cái [60].

b Yếu tố liên quan đến trường học:

Tỷ lệ đi học trễ và thành tích học tập đã được chứng minh là có liên

quan đến các đặc điểm của chính môi trường học, gồm các yếu tổ như môi trường thể chất của trường, sự sẵn có của giáo viên, việc sử dụng lời khen ngợi của giáo viên, mức độ nhấn mạnh vào trách nhiệm cá nhân, sự chú trọng

vào công việc học tập va tỷ lệ giữa giáo viên và học sinh (Webster Stratton &

Dahl, 1995) [14] Cũng đồng ý với nhận định này, Okeke (2001) cho rằngtrường học có thé trở thành nguồn cơn khiến học sinh mac chứng rối loạnhành vi Ngoài ra, các phương pháp giảng day cũng có thé gây ra cảm giácbồn chén, lo lắng ở học sinh [5] Khi nhu cầu và lợi ích của học sinh không được xem xét trong việc dạy và học, xu hướng là các em bắt đầu nảy sinh các van đề về cảm xúc Liên quan chặt chẽ đến yếu tô trường học là áp lực đồng trang lứa Các học sinh sao chép hành vi của các bạn cùng lứa dù tốt hay xấu với điều kiện là hành vi đó khiến các em cảm thấy mình thuộc về và đượcchấp nhận Một học sinh có thể đột nhiên trở thành một thành viên huyền bí

16

hoặc nghiện ma túy chỉ dé giành được su chấp thuận của nhóm bạn học của

mình.

c Ảnh hưởng từ cộng đồng/ xã hội:

Xã hội hoặc cộng đồng mà các cá nhân thấy mình có ảnh hưởng đến họtheo nhiều cách Okeke (2001) cho răng những kẻ phạm pháp được tìm thấynhiều hơn ở các khu kinh doanh, những khu ô chuột có tỷ lệ phạm pháp thấpnhất trong các khu khác của thành phố Ông quan điểm rằng chính ở nhữngkhu vực phạm pháp cao, truyền thống tội phạm được lưu truyền từ thế hệ này sang thế hệ khác thông qua "di truyền văn hóa " Trẻ em Nigeria sống trong một xã hội mà hầu hết người lớn đều thích hành động hối lộ và tham nhũng, mại dâm, ăn cắp, nói đối, bắt cóc và các thái độ tiêu cực khác Do đó,

Umezulike (2008) cho rằng sự thừa nhận của xã hội như chủ nghĩa vật chất,lòng tham và tham nhũng có mối tương quan rất lớn với các hành vi lệch lạccủa học sinh Các chương trình truyền hình có các nhân vật có gia đình tan nát, cuộc sống tan vỡ, xung đột hôn nhân gay gắt, các giá trị bạo lực, hiện đã trở thành hình mẫu cho giới trẻ Nigeria Tất cả những điều này góp phần vào các vấn đề về hành vi Những cộng đồng coi trọng tiền bạc và vật chất hơn coi trọng đức hạnh và sự ngay thắng cũng sẽ phải trả giá bằng việc tuổi trẻ của họ tham gia vào mọi hành vi lệch lạc để được công nhận trong cộng đồngcủa họ Một ví dụ điển hình là vùng Đông Nam Nigeria, nơi nhiều thanh niêntham gia vào công việc bắt cóc đơn giản vì họ muốn kiếm tiền bằng mọi cách

để sau này được các cộng đồng khác nhau công nhận Khi họ tham gia vào các vụ bắt cóc và cướp có vũ trang, họ cũng tham gia vào việc lạm dụng matúy, dẫn đến rối loạn hành vi Những trường hợp trên có xu hướng cho thấyrằng cộng đồng và xã hội đóng một vai trò quan trọng trong sự phát triển của

rôi loạn hành vi.

17

1.2.4 Chan đoán rỗi loạn hành vi ICD 10, Roi loạn chống doi (F91.3)G1 Có mô hình hành vi lặp lại và dai dang, trong đó hoặc là các quyền

cơ bản của người khác hoặc chuẩn mực hay luật lệ chính của xã hội phù hợpvới lứa tuổi bị vi phạm kéo dài ít nhất 6 tháng Trong thời gian đó, xuất hiện

một sô triệu chứng sau:

1 Thường có các cơn cáu giận trâm trọng so với mức độ phát triên của nó

2 Thường hay cãi người lớn

3 Thường chủ động từ chôi các yêu câu của người lớn hoặc không tuân theo các luật lệ

4 Thường cé tình một cách rõ rệt làm những việc gây khó chịu cho người

khác

5 Thường đồ lỗi cho người khác về các lỗi mà chúng gây ra hoặc những

hành vi sai trái của chúng

6 Thường dé “Cham tự ái” hoặc dễ bị làm khó chịu bởi người khác

7 Thường hay cau giận hoặc phan uất

8 Thường có thái độ ác ý hoặc hận thù

9 Thường nói dối hoặc không giữ lời hứa để nhận được quà hoặc những

ưu ái hoặc dé né tránh những nghĩa vu

I0 Thuong hay gây sự đánh nhau (điều này không bao gồm việc đánh

nhau với anh em trong gia đình)

I1 Thường hay sử dụng vũ khí có thé làm bị thương tram trọng những người

khác (ví dụ: gậy chơi bóng, gạch, những mảnh chai vỡ, dao, súng)

12 Thường đi chơi khuya mặc cho cha mẹ ngăn cấm (bat đầu trước 13tudi)

13 Biểu hiện sự tan bao với người khác (trói tay, cắt hoặc đốt nạn nhân)

14 _ Biêu hiện sự tàn bạo với súc vật

18

15 _ Cố tinh phá hủy tài sản của người khác (thường bang cách đốt cháy)

16 _ Cố tình châm lửa với ý định hoặc nguy cơ gây ra những tôn hại nghiêm

trọng

17 Lay trộm đồ vat có giá trị không có sự đối mặt với người bị hại, khi ởnhà hoặc lúc ở bên ngoài (vi dụ: lay cắp khi di mua hàng, vào nhà ăn trộm, là,

giả mạo chữ ký)

18 Hay trốn học, bắt đầu trước 13 tudi

19 Đã bỏ nhà đi khỏi nhà bố mẹ hoặc trén khỏi nhà của người thay thé cha

mẹ ít nhất hai lần hoặc bỏ nhà đi một lần nhiều đêm (điều này không bao gồm việc bỏ nhà để tránh sự lạm dụng tình dục hoặc thể xác)

20 Pham tội có sự đối mặt với người bị hại (bao gồm giật ví tiền, tống tiền,tran lột)

21 Cưỡng ép người khác hoạt động tình dục

22 Thuong bắt nat người khác (ví dụ cố tình gây đau hoặc làm tổn thươngngười khác bao gồm ham doa, day vò hoặc quấy rối tình dục dai dang).

23 Đột nhập vao nhà ở hoặc xe của người khác.

G2 Rối loan nay không đáp ứng các tiêu chuẩn của rối loạn nhân cách chống đối xã hội (F60.2), tâm thần phân liệt (F20.-), giai đoạn hưng cảm (F32.-), các rỗi loạn lan tỏa sự phát triển (F84.-), hoặc rỗi loạn tăng động(F90.-), nếu các tiêu chuẩn đối với rối loạn cảm xúc (F93.-) được đáp ứng,chân đoán này nên là một rỗi loạn hỗn hop cảm xúc và hành vi, F92.-)

DSM- 5 Roi loạn thách thức chong đối 313.81 (F91.3)

A Một kiểu tâm trạng tức giận / cau kỉnh, hành vi tranh cãi / thách thứchoặc lòng thù hận kéo đài ít nhất 6 tháng được chứng minh bằng ít nhất bốntriệu chứng từ bất kỳ loại nào sau đây và biểu hiện trong quá trình tương tác với ít nhất một cá nhân không phải là anh chị em ruột.

Tâm trạng tức giận / khó chịu

19

1 Thường mat bình tĩnh.

2 Thường dễ xúc động hoặc dé bực mình

3 Thường tức giận và bất bình

Biện luận / Hành vi thách thức

4 Thường tranh luận với các nhân vật có thâm quyền hoặc, đối với trẻ

em và thanh thiếu niên, với người lớn

5 Thường chủ động bất chấp hoặc từ chối tuân thủ các yêu cầu từ cácnhân vật có thâm quyền hoặc với các quy tắc

6 Thường cô tình làm phiền người khác.

7 Thường đồ lỗi cho người khác về những sai lầm hoặc hành vi sai trái

của họ.

Sự thù hận

8 Đã gây thù hận hoặc thù hận ít nhất hai lần trong vòng 6 tháng qua

Lưu ý: Tính liên tục và tần suất của những hành vi này nên được sửdụng dé phân biệt một hành vi nằm trong giới hạn bình thường với một hành

vi có triệu chứng Đối với trẻ em dưới 5 tuôi, hành vi phải xảy ra vào hầu hết các ngày trong thời gian ít nhất 6 tháng trừ khi có ghi chú khác (Tiêu chí A8) Đối với các cá nhân từ 5 tuổi trở lên, hành vi này phải xảy ra ít nhất một lần mỗi tuần trong ít nhất 6 tháng, trừ khi có ghi nhận của người bệnh (Tiêu chíAS) Trong khi các tiêu chí tần suất này cung cấp hướng dẫn về mức tần suấttối thiểu dé xác định các triệu chứng, các yếu tố khác cũng cần được xem xét,chăng hạn như tần suất và cường độ của các hành vi có nằm ngoài một phạm

vi tiêu chuẩn cho trình độ phát triển, giới tính và văn hóa của cá nhân hay

không.

B Sự xáo trộn trong hành vi có liên quan đến sự đau khổ của cá nhân hoặc những người khác trong bối cảnh xã hội trực tiếp của họ (ví dụ: gia đình,

20

nhóm đồng nghiệp, đồng nghiệp làm việc) hoặc nó tác động tiêu cực đến xãhội, giáo dục, nghề nghiệp hoặc các lĩnh vực quan trọng khác của hoạt động.

C Các hành vi không chỉ xảy ra trong quá trình rối loạn tâm thần, sửdụng chất kích thích, tram cảm hoặc rối loạn lưỡng cực Ngoài ra, các tiêu chíkhông được đáp ứng cho chứng rối loạn điều hòa tâm trạng rối loạn.

1.2.5 Đặc điểm tâm lý của trẻ emTheo trích dẫn của Viện Sức khỏe quốc gia Mỹ (NIH), có 6 giai đoạn

độ tuổi:

Trẻ mới sinh (vừa sinh đến 1 tháng) Trẻ sơ sinh (1 tháng đến 1 tuổi)

Trẻ em (1 tuổi đến 12 tuổi)

Vị thành niên (13 tuổi đến 17 tuổi Cũng có thé được gọi là thanh thiếu

niên tùy thuộc vào ngữ cảnh)

Người trưởng thành (18 tuổi trở lên) Người già (65 tuôi trở lên) [24]

Trong phạm vi nghiên cứu này, tập trung chủ yếu vào tìm hiểu đặc điểm tâm ly cua độ tuổi trẻ em, cụ thé là trẻ em từ 8-10 tuổi.

Về cảm xúc - xã hội Trẻ ngày càng bộc lộ rõ sự độc lập trong gia đình, trong mối quan hệvới bố mẹ Trẻ bắt đầu thé hiện sự cá tính bản thân và biết nói rõ quan điểm,yêu, thích, ghét rõ ràng trước mọi việc Vì vậy, trẻ mong muốn được bố mẹtôn trọng sự riêng tư và nhận được sự lắng nghe từ bố mẹ Cũng chính vì thế,nếu trẻ không nhận được sự tôn trọng xứng hợp với nhu cầu, cộng với các kỹnăng xã hội chưa thật đầy đủ, trẻ sẽ không biết cách bày tỏ bằng ngôn ngữbiểu trưng (lời nói) ma vẫn dùng hành động cụ thé (gây han, hung hăng) của

độ tuôi trước.

21

Trẻ dần và dành nhiều sự quan tâm đến mối quan hệ bạn bè hơn giai đoạn trước Tình bạn lành mạnh rất quan trọng đối với sự phát triển của trẻ,

đó cũng là mong đợi của trẻ Bên cạnh đó, những mâu thuẫn trong mối quan

hệ bạn bè cũng có thể trở thành một nguồn gây căng thăng rất lớn cho trẻ

Về nhận thức - học tậpTrẻ rõ hơn về co thé của mình khi tuổi dậy thì đến gần Hình ảnh cơ thê

và các van đề về ăn uống đôi khi bắt đầu ở độ tuôi này Cũng trong giai đoạnnày trẻ rất thích được tham gia các buổi vui chơi, đã ngoại tập thé dé qua đó hiểu hơn về môi trường, nơi mình đang sống, thế giới Trẻ cũng bắt đầu nhìn

rõ hơn quan điểm của người khác Trẻ có khả năng duy trì sự chú ý tốt hơn giai đoạn trước, nhưng chương trình học dần phức tạp hơn, dường như trẻcũng phải đối mặt với nhiều thách thức học tập hơn ở trường

1.2.6 Đặc điểm tâm lý của trẻ có biểu hiện rỗi loạn hành viTrẻ có rối loạn về hành vi thường biểu hiện một số đặc điềm Đặc điểm

được xác định bởi Denga (2009) như sau:

1 Trén học: Trẻ ra khỏi nhà đi học nhưng không đến trường Trẻ trở

về nhà sau giờ học.

2 Dễ dàng cảm thấy bị tổn thương khi giáo viên có gang sửa sai.

3 Xu hướng phát triển các triệu chứng thể chất như các vấn đề vềgiọng nói, đau đớn, ám ảnh, hoặc nỗi sợ kinh niên liên quan đến các vẫn đề cá

nhân hoặc trường học.

4 Cần một sự thúc đây lớn dé hoàn thành công viéc.

5 Không có khả năng học mà không thê giải thích đầy đủ bằng trí tuệ,giác quan, các vấn đề về sinh lý thần kinh hoặc sức khỏe nói chung.

6 Hành vi hoặc cảm xúc chưa trưởng thành hoặc trẻ con trong điều

kiện bình thường.

7 Thiếu chú ý, thờ ơ và đường như lười biếng.

22

8 Biểu hiện các phản ứng lo sợ như căn móng tay, mút ngón tay cái hoặc các ngón tay, lắp bắp, bồn chén cực độ, co giật cơ, vò đầu bứt tóc, thở

đài sâu và thường xuyên.

9 Bị hầu hết trẻ em chủ động loại trừ bat cứ khi nào chúng có lựa chọn

loại trừ anh ta khỏi nhóm.

10 Gây han với giáo viên, phụ huynh và nhóm ban đồng trang lứa

11 Tăng động: Có vẻ như hoạt động không ngừng.

12 Hành vi bốc đồng: Trẻ thiếu kiên nhẫn và hăng hái quá mức

13 Thất bại ở trường không rõ lý do.

14 Có vẻ không vui vẻ hơn hầu hết những đứa trẻ đang đi học.

15 Gây ra những tiếng động kỳ quặc dé làm phiền người khác.

16 Có xu hướng đái dam hoặc đái dầm khi ngủ vào ban đêm hoặc

trong ngày.

17 Thê hiện khoảng thời gian chú ý ngăn

18 Nói chung là nóng nảy (bồn ch6n) Yêu cau đi vệ sinh quá mức

19 Han thù ban thân và cảm giác tự ti chung chung.

20 Tâm trạng không vui hoặc chan nản lan tỏa chung.

21 Không có khả năng xây dựng hoặc duy trì mối quan hệ giữa các cá

nhân thỏa đáng với bạn bè, giáo viên và những người khác [54].

1.2.7 Can thiệp tâm lý cho rỗi loạn hành vi

a Tri liệu chơi

Quan điểm của các nhà trị liệu chuyên về liệu pháp chơi trước hết tậptrung vào thể hiện sự đồng cảm và chân thực sâu sắc đối với đứa trẻ, hay sựquan tâm tích cực vô điều kiện đối với đứa trẻ Tất cả đều giup tao diéu kién thuận lợi cho mối quan hệ trị liệu giúp nhà trị liệu có thé tiến vào quá trình chơi tri liệu Các nhà tri liệu sử dụng đồ chơi và một loạt các hoạt động vui chơi để tiến hành trị liệu, nhưng chính đứa trẻ mới là người quyết định mình

23

muốn chơi gi va chơi như thé nao [17] Bang cách sử dụng phép an dụ thông qua trò chơi, trẻ em có thể chủ động kiểm soát các sự kiện trẻ muốn tái hiện,những khó khăn trẻ “dồn nén” cho chúng cảm giác được trao quyền hoặc làmchủ những gì chưa được giải quyết trước đó [18] Các mối liên hệ mới có thêđược tạo ra với các đồ vật hoặc sự việc được coi là tiêu cực thông qua các môphỏng thể hiện xung đột, nỗi sợ hãi hoặc mong muốn mà trẻ em có thể nhậnbiết về mặt nhận thức và cảm xúc.

Các phân tích tổng hợp đã đánh giá hiệu quả của liệu pháp vui chơi bang cách nghiên cứu những thay đổi mong muốn ở trẻ [19], [20] Các nghiên cứu đánh giá thực nghiệm đã chứng minh một cách nhất quán rằng liệu pháp vui chơi có hiệu quả [21] Một đứa trẻ gặp các vấn đề về cảm xúc mà theo

liệu pháp choi đã được chứng minh là thành công hơn 75-82% trẻ em không

được điều trị bang trò chơi [22].

b Dao tạo kỹ năng làm cha me

Các chương trình đào tạo kỹ năng làm cha mẹ cũng báo cáo hiệu quả

giúp cha mẹ, đặc biệt là các cha mẹ có con có rỗi loạn hành vi và rối loạn phát triển phát triển các kỹ năng về nhận thức, phản ứng nhanh và tính linh hoạt.Các chương trình nuôi dạy con cái có thé được chia thành hai loại chính: cáchtiếp cận tập trung vào mối quan hệ và cách tiếp cận theo chủ nghĩa hành vi.

* Phương pháp tiếp cận tập trung vào mối quan hệ sử dụng các kỹ thuậtnhư lăng nghe tích cực, hiểu và chấp nhận cảm xúc của trẻ Cha mẹ đượckhuyến khích sử dụng các kết quả tất yếu và hợp lý dé kiểm soát hành vi của trẻ Ví dụ về các chương trình nuôi dạy con cái sử dụng phương pháp này là: Dao tạo có hệ thống về Làm cha mẹ hiệu quả (STEP), Đào tạo Cha mẹ hiệu qua (PET), TIPS (Mẹo và ý tưởng về kỹ năng làm cha mẹ) và hau hết các

nhóm thảo luận của phụ huynh.

24

- Phương pháp tiếp cận hành vi có thé quan sát được của trẻ và hoan

cảnh môi trường duy trì các mẫu hành vi Các chương trình hành vi sử dụng

các kỹ thuật cụ thé dé củng cố hành vi mong muốn và kiểm soát hành vikhông mong muốn ở trẻ, ví dụ Triple P (Chương trình làm cha mẹ tích cực),

những năm tháng không tưởng (the Incredible Years).

c Trị liệu gia đình

Trị liệu hệ thốngTrị liệu hệ thống báo cáo những băng chứng hiệu quả ở nhiều hình thứckhác nhau (liệu pháp gia đình, cá nhân, nhóm, nhóm nhiều gia đình) Năm

2013 với một nghiên cứu tổng thé với 47 khách thé từ Hoa Kỳ, Châu Âu và Trung Quốc, xem xét các tài liệu được xuất bản bằng tiếng Anh, tiếng Đức vàtiếng Trung Tổng cộng có 42 người trong số họ cho thấy liệu pháp hệ thống

có hiệu quả trong điều trị rối loạn tăng động giảm chú ý, rối loạn hành vi và

ri loạn sử dụng chất kích thích Kết quả 6n định trong suốt thời gian theo dõilên đến 14 năm Có cơ sở bằng chứng rõ ràng về hiệu quả của liệu pháp hệ thống đối với trẻ em và thanh thiếu niên (và gia đình của họ) được chan đoán mặc chứng rỗi loạn hướng ngoại [57].

Với quan điểm tập trung vào các mối quan hệ trong gia đình, tương tác giữa các thành viên và cơ chế hình thành khó khăn của thân chủ, trị liệu hệthống cho các nhà trị liệu một cái nhìn tổng quát, xuyên qua các thé hệ của giađình Qua đó, nhà trị liệu nhìn ra cách đứa trẻ biểu hiện “triệu chứng” của giađình và cách thức triệu chứng “di truyền” qua các thành viên trong một đời và truyền từ đời trước tới đời sau bằng sơ đồ phả hệ do chính nhà trị liệu và cácthành viên trong gia đình vẽ Nhờ đó, nhà tâm lý xác định được vòng luanquan trong gia đình, mẫu hình duy trì khó khăn của gia đình Tiếp theo đó,

nhà tri liệu cùng các thành viên cắt nghĩa, tìm hiêu những mau hình nay va

25

cùng nhau tạo ra môi trường mới, bối cảnh mới để các cá nhân hình thành sự

tương tác mới, thích nghi hơn và lành mạnh hon.

1.2.8 Các phương pháp đánh giá rồi loạn hành vi

a Quan sát

D Winnicott rất đề cao phương pháp quan sát trong các tải liệu củaminh trong Quan sát trẻ trong tình huống cé định [58] Ông ghi chép mọi thứ

có thê quan sát được ở trẻ, ở sự tương tác giữa me và trẻ trong các tình huống

cố định, có xu hướng lặp đi lặp lại Cac nhà tâm lý theo sau Winnicott làm rõ hơn điều này băng khăng định lại về ý nghĩa của việc quan sát tích cực Họ làm theo hướng dẫn của trẻ trong suốt trò chơi bằng cách đánh giá trẻ theo trò choi ma trẻ đã chọn Họ đóng một vai theo yêu cầu của trẻ hoặc tham gia tro

choi theo những cách khác Cac nhà tri liệu không phán xét, mặc dù ho đặt ra

các giới hạn khi một hành động có thể gây tổn thương Liệu pháp vui chơiphải lay trẻ làm trung tâm thì mới có hiệu quả Trẻ em trải qua liệu pháp chơithường chọn chơi cùng một trò chơi trong nhiều lần trị liệu [16] Ví dụ như,ông quan sát mọi trẻ sơ sinh được đưa vào phòng khám của Winnicott đều được đặt vào một “tình huống cố định” giống nhau: trẻ được đặt trong lòng

mẹ, trong khi bác sĩ ngồi đối diện Trên bàn có một chiếc thìa sáng lấp lánh thu hút sự chú ý của trẻ sơ sinh Trẻ sơ sinh bình thường từ năm đến mười batháng thé hiện hành vi điển hình trong tình huống này Mặc dù trẻ ngay lậptức quan tâm đến chiếc thìa sáng lấp lánh, nhưng vẫn có một “khoảng thờigian đo dự”, trong đó đứa trẻ vẫn bất động Sau đó, trẻ lấy thìa và đưa nó vàomiệng Trong giai đoạn thứ ba, trẻ chơi trò “trồn tìm” với nó, thả nó xuống, nhặt nó lên lần nữa, lại thả nó xuống, v.v Winnicott nói rằng những sai lệch

so với hành vi điển hình này là dấu hiệu của sự rối loạn Khoảng thời gian do

dự có thé kéo dai hoặc có thé không có

26

Nhờ những thông tin từ quan sát, Winnicott đưa ra các giả thuyết chokhó khăn của thân chủ Trên thực tế, Winnicott còn đi xa hơn và thậm chí còn

cô đoán “nội dung” cụ thể trong những tưởng tượng của những đứa trẻ đang

do dự Thìa có thé chủ yếu có nghĩa là vú, nhưng nó cũng có thé có nghĩa làdương vật: “trẻ sơ sinh có thể tưởng tượng răng có một thứ gì đó giống như

vú nhưng lại khác, bởi vì nó gắn liền với cha hơn là với mẹ” Cái thìa có thé đại diện cho toàn bộ con người, một phần đồ vật hoặc thứ gì đó liên quan đến mối quan hệ của những người khác nhau với nhau, chang hạn như của người quan sát với người mẹ Tat cả điều này khơi dậy những ý tưởng tiêu cực và

cảm giác tội lỗi vì những ý tưởng tiêu cực này Việc vượt qua thành công giai

đoạn do dự và trải nghiệm rằng việc đưa thìa vào miệng là được phép và vôhại, có thé có giá tri trị liệu Giai đoạn thứ ba đặc biệt thú vị Winnicott, phùhợp với phân tích của Freud về một trò chơi tương tự trong Beyond the

Pleasure Principle, diễn giải nó như một nỗ lực chủ động làm chủ môi trường

Nhưng sự thành thạo này cũng được coi là theo lý thuyết về “các đối tượngđược nội tại hóa” “Khi người mẹ ra di, đây không chỉ là sự mất mát củangười mẹ thực sự bên ngoài, mà còn là một phép thử về mối quan hệ của anh

ay với người mẹ bên trong của trẻ”.

b Các thang đo CBCL 6-11 cho cha mẹ, bản dịch Khoa sức khỏe VỊ thành niên, Bệnh

viện Nhi trung ương.

Bảng kiểm hành vi trẻ em (CBCL) là một thành phần của Hệ thống

đánh giá dựa trên kinh nghiệm Achenbach (ASEBA) ASEBA được sử dụng

dé phát hiện các van đề về hành vi và cảm xúc ở trẻ em va thanh thiếu niên.CBCL do phụ huynh hoàn thành Hai thành phần khác là Mẫu báo cáo củagiáo viên (TRE) (do giáo viên thực hiện) và Bản tự báo cáo của thanh thiếu

27

niên (YSR) (do trẻ em hoặc thanh thiếu niên tự thực hiện) Bản sửa đổi năm

2001 của CBCL, CBCL/6-18 (được sử dụng với trẻ em từ 6 đến 18 tuổi),

được tạo thành từ tám thang đo hội chứng:

* lo lang/chan nan+ tram cảm

+ phan nàn về cơ thé

» vấn dé xã hội + vấn đề suy nghĩ + vấn đề chú ý

+ hành vi vi phạm quy tắc

» hành vi hung hang

Những nhóm này thành hai yếu tố bậc cao hon—van đề hướng nội vahướng ngoại Khung thời gian phản hồi cho các mục là sáu tháng qua [25] vì vậy, thang đo này được khuyến nghị thời gian cho hai lần làm liên tiếp là ítnhất 6 tháng

Bảng hỏi gồm hai phan, phan 1 bao gồm các mục thông tin nhân khẩu,điểm mạnh, sở thích, đánh giá tổng quát về học tập và mối quan hệ của thânchủ Phần 2 là các mục nhỏ là từng biểu hiện về hành vi của thân chủ, có bamức điểm cho từng mục nhỏ đánh giá mức độ xuất hiện của các hành vi được

liệt kê, trong đó:

0 — Nếu biểu hiện đó hoan toàn không đúng ở trẻ

1 - Nếu biểu hiện đó thỉnh thoảng hoặc đúng một phan với trẻ2- Nếu biểu hiện đó thường xuyên hoặc hoàn toàn đúng với trẻ

28

Trắc nghiệm khuôn hình phức hợp Rey BMục tiêu chung của bài kiểm tra là đo lường trí nhớ giai đoạn theophương thức trực quan và các kỹ năng cấu tạo trực quan Nó cũng được sửdụng để đo lường gián tiếp nhiều quá trình nhận thức như lập kế hoạch, kỹnăng tô chức, chiến lược giải quyết vấn đề cũng như các chức năng nhận thức

và vận động (Waber & Holmes, 1985) Về mặt lâm sàng, trắc nghiệm này cóthê được sử dụng ở người trẻ và người gia để đánh giá các tình trạng khácnhau như chứng mất trí nhớ, ảnh hưởng của chấn thương não hoặc sự pháttriển nhận thức của trẻ em

Công cụ là một hình phức tạp bao gồm 18 chi tiết, ba tờ giấy trang (bản sao, sao chép ngay lập tức và nhớ lại sau), bút chì các màu khác nhau và đồng

hồ bam giờ

Có hai phiên bản thường được sử dụng, trong đó mẫu A ít phức tạp

hơn, có thể được đề xuất từ 4 đến 8 tuổi Hình mẫu B có thể được sử dụngtrong đánh giá trẻ em từ 6 tuổi trở lên, dùng được cả với người trưởng thành,

người gia.

1.2.9 Mô hình trị liệu được sw dụng trong luận van

Chơi trị liệu (Play therapy) được Hiệp hội Chơi trị liệu (Hoa Kỳ) định

nghĩa là "việc sử dụng một cách có hệ thống mô hình lý thuyết để thiết lậpmột quy trình giữa các cá nhân, trong đó các Nhà trị liệu chơi được dao tạo dé

sử dụng các năng lực trị liệu của trò chơi, thông qua đó giúp thân chủ ngăn

ngừa hoặc giải quyết các khó khăn tâm lý xã hội, đạt được sự tăng trưởng vàphát triển tối ưu" (Hiệp hội chơi trị liệu) Điều này chỉ ra rằng liệu pháp chơi

là một phương thức trị liệu có cơ sở vững chắc trong các mô hình lý thuyết Các lý thuyết chính về liệu pháp chơi bao gồm liệu pháp chơi phân tâm côđiển, chơi phân tâm theo Jung, chơi theo Adler, chơi trẻ em trọng tâm, chơinhận thức hành vi, trị liệu choi gia đình, triết chung Định nghĩa của liệu

29

pháp chơi cũng chỉ ra rằng các nhà trị liệu chơi cố gắng nhận ra, thừa nhận và

sử dụng khả năng trị liệu của trò chơi Những năng lực trị liệu này, còn được

gọi là cơ chế thay đổi, là những động lực tích cực trong tro chơi giúp thân chủvượt qua những khó khăn tâm lý xã hội và đạt được sự phát triển tích cực

Sự hiểu biết của chúng ta về sự phát triển ban đầu, về cách chúng tamắc bệnh, quyết định quan niệm của chúng ta về quá trình trị liệu, tức là cáchchúng ta có thể được chữa khỏi Tuy nhiên, theo mô hình này, nhiệm vụ trọng tâm của nhà trị liệu, ít nhất là trong giai đoạn đầu, là thích ứng càng nhiều càng tốt với những nhu cau thoái lui nhất của bệnh nhân, những nhu cầu mà

sự thất vọng của họ là nguồn gốc của bệnh tật Sau đó, bệnh nhân sẽ có thể trải nghiệm những gì anh ta đã bỏ lỡ, nói cách khác, anh ta sẽ có thê tiếp tụcquá trình phát triển của mình tại nơi mà anh ta đã dừng lại

Mô hình trị liệu trong luận văn là mô hình trị liệu chơi phân tâm theo

D Winnicott:

Tiến trình trị liệu

Có ba giai đoạn chính trong quá trình trị liệu Đầu tiên, xdy đựng mdi quan hệ, bao gồm các buổi đầu tiên trong đó đứa trẻ và nhà trị liệu bắt đầu xây dựng mối quan hệ làm việc Nhà trị liệu vẫn đang thu thập thông tin về đứa trẻ và trải nghiệm của chúng, và đứa trẻ đang tìm hiểu về không gian vuichơi và quá trình trị liệu Tùy thuộc vào định hướng trị liệu, các buổi chơi naythường mang tinh chat hỗ trợ và cho phép trẻ có thời gian cảm thấy an toàn vàthoải mái trong các budi chơi

Giai đoạn thứ hai di vào hoạt động Day là giai đoạn dài nhất trong bagiai đoạn và là nơi xảy ra nhiều thay đôi trị liệu Trong giai đoạn nay, nha tri liệu lựa chon và áp dụng (những) tác nhân thay đổi phù hợp nhất vốn có trong trò chơi (ví dụ: cắt bỏ, kể chuyện, mối quan hệ tri liệu).

30

Trong giai đoạn tập làm quen, các chủ đề chơi thường trở nên rõ ràng

và mở ra cánh cửa dẫn vào thế giới nội tâm của trẻ Chủ đề chơi là những chủ

đề xuất hiện lại trong các phiên chơi Chúng có thể xuất phát từ những nhucầu/mong muốn chưa được đáp ứng, những xung đột chưa được giải quyếthoặc những khó khăn mà trẻ đang cô gắng vượt qua hoặc đang có gắng hiểu.Một số ví dụ về các chủ dé chơi phô biến là gây hắn, gắn bó, cạnh tranh, kiểmsoát, hợp tác, sự kiện đau buôn, cái chét/dau buôn, sợ hãi, sửa chữa thứ gì đó

bị hỏng/hư hỏng, giới tính, cái thiện và cái ác, bản sắc, kiểm tra giới hạn, làm chủ các nhiệm vụ phát triển, nhu cầu được chấp thuận hoặc nuôi dưỡng, quyên lực, giải quyết van dé, hồi quy, diễn lại các tình huống thực tế, trường học, tinh dục, quy tắc xã hội, quá trình chuyên đổi, dé bi ton thương và các tình huống thắng/thua Việc sử dụng các chủ đề này trong trị liệu sẽ phụ thuộcvào định hướng lý thuyết của nhà trị liệu

Giai đoạn cuối cùng của liệu pháp chơi là Kế: thiic Nhà trị liệu và đứa trẻ

đã sử dụng quá trình trị liệu dé cải thiện hoặc giải quyết (các) van đề hiện tại.Giai đoạn cham đứt nhằm mục đích cho phép đứa trẻ và gia đình năm quyền sở hữu những thay đôi đã xảy ra và chuẩn bị cho những thay đổi tiếp theo [26].

Trong khi các liệu pháp chơi phân tâm cổ điển (Freud, A Freud, M.Klein) coi trò chơi chủ yếu như một phương tiện dé diễn đạt và lý giải ý thức

và vô thức, các nhà tri liệu chơi theo phân tâm học mới hơn đã nhận ra rằng,

trong khi vẫn duy trì tầm quan trọng của việc diễn giải và các hình thức khác

để làm sáng tỏ ý nghĩa vốn có trong trò chơi của trẻ em, sự tham gia của nhàtrị liệu với đứa trẻ trực tiếp thông qua trò chơi chính là liệu pháp [27] Có lẽnhà phân tâm lỗi lạc nhất đã nâng cao liệu pháp chơi phân tâm là D W.Winnicott, ông xem trò chơi như một dạng “hiện tượng chuyển tiếp”, nơi thựctại bên trong và bên ngoài của đứa trẻ đan xen lẫn nhau [28] Do đó, đối với

Winnicott, trò chơi không bao giờ hoàn toàn mang tính nội tâm, cũng như

3l

không hoàn toàn tập trung vào thực tế bên ngoài Ông coi chơi là một khảnăng thiết yếu của người lớn cũng như trẻ em Về cơ bản, chơi là một hoạtđộng sáng tạo trong đó thực tế bên trong và bên ngoài của đứa trẻ và nhà trịliệu kết hợp với nhau, nơi quá khứ, hiện tại và tương lai đan xen Vợ của

Winnicott, Clare [29],[30] bản thân là một nhân viên xã hội và nhà trị liệu trẻ

em nỗi tiếng, đã nói rằng:

Thông qua chơi, đứa trẻ đang trải nghiệm ở hai cấp độ Có những trảinghiệm cá nhân bên trong của trẻ sẽ thỏa mãn nhu câu nội tại, và có trảinghiệm của bản thân việc chơi trong moi quan hệ với môi trường Nếu những

trải nghiệm bên trong không được sử dụng và liên hệ với môi trường theo

cách này thì đứa trẻ đang ở một vị trí nguy hiểm Hoặc là trẻ sẽ tập trunghoàn toàn vào bên trong và cắt đứt liên hệ can thiết với cuộc sống xung quanh, hoặc trẻ sẽ tập trung hoàn toàn vào các hoạt động bên ngoài và bị cắtđứt khỏi cuộc sống nội tâm cua chính mình [29, tr 14]

Winnicott (1971a) tuyên bố rằng “không gian vui chơi không phải làthực tại tâm trí bên trong, nó ở bên ngoài chủ thể, nhưng cũng không phải làthế giới bên ngoài” [28, tr 51] Maran et al (1993) cho rằng, đối vớiWinnicott, “việc chơi là sự phản ánh khả năng của đứa trẻ trong việc chiếm

lĩnh một không gian giữa thực tại tâm trí và bên ngoài, trong đó đứa trẻ sử

dụng các yếu tố từ cả hai lĩnh vực” [31, tr.15] Điều này đặc biệt quan trọng vì các hiện tượng chuyên tiếp cho phép trẻ tiếp thu mối quan hệ của chúng với những người chăm sóc chúng và với nhà trị liệu, cùng tạo ra những biểu hiện

về những cách mới và thành công hơn để trải nghiệm bản thân và những

người khác cũng liên quan.

Wimnicott (1958) đã sử dụng công cụ diễn giải một cách thận trọng

Mục đích chính của việc giải thích là chuyên những khó khăn thân chủ dùng

cơ chế chuyền di vào trong trị liệu và do đó cho phép trò chơi diễn ra [32].Winnicott (1971a, 1971b) đã cần thận trình bay các diễn giải theo cách không

32

giáo điều, dé trẻ em có thé tự do chấp nhận hoặc từ chối chúng [33] Mặc dù ông coi diễn giải là một thành phần thiết yếu trong trị liệu, nhưng ông lưu ýrằng nguồn gốc chính của sự thay đổi từ trị liệu phân tâm học phụ thuộc vàoviệc nhà phân tâm có thé sống sót trước các biểu hiện của các cuộc tấn cônggây han của bệnh nhân bởi vì nó khiến nhà phân tâm trở nên độc lập với nhucầu của thân chủ và vì nó tạo điều kiện thuận lợi cách sử dụng đối tượng(Winnicott, 1971a) Đối với Winnicott, trò chơi vốn đã mang tính trị liệu vì

nó mở ra không gian tiềm năng trong mối quan hệ trị liệu Trong không gian

an dụ này, một đứa trẻ có thé phá hủy, phân biệt và sử dụng nha phân tâm(một cách nói biểu tượng) [28].

Đáng chú ý, Winnicott (1971a) khang định rang có thé thực hiện triệt

để liệu pháp chơi mà không cần đến diễn giải [28] Điều này là do trải nghiệm thú vị khi chơi bắt nguồn từ sự pha trộn giữa thế giới nội tâm với sự kiểm soátcủa các đối tượng thực tế, chăng hạn như nhà trị liệu Bằng cách tham gia tròchơi với suy nghĩ này, việc giải thích bên ngoài khuôn khổ trò chơi là khôngcân thiết Và vì thế công trình của Winnicott có thể coi là không có ý nghĩa gìđối với phân tâm học theo nhiều cách Đối với chơi trị liệu, Winnicott đã đặtnền móng cho việc mở rộng liệu pháp phân tâm để nắm lấy việc sử dụng bản thân trò chơi, mối quan hệ giữa nhà trị liệu/trẻ em và bản chất sáng tao vả vui

tươi của tri liệu.

1.2.10 Các khái niệm công cụ trị liệu được sw dung trong luận văn

a Chuyển dịch và chuyển dịch ngượcChuyển dịch

Chuyên dich lần đầu tiên được Freud phát hiện trong những lần chữa trịđầu tiên của ông, đặc biệt là lần chữa trị mà ông đã thực hiện với JosephBreuer, khi đó nó được coi là sự chuyển dịch đơn giản của ảnh hưởng từ

người nay sang người khác, trong trường hợp này là bác sĩ Freud cũng sử

33

dụng thuật ngữ "misalliance" đề chỉ hiện tượng này Sau đó, khái niệm này đã

trở thành một khái niệm trung tâm của phân tâm học và các nhà phân tích như

Sandor Ferenczi, Heinrich Racker và ở Pháp, Michel Neyraut, trong số nhữngngười khác, đã lý thuyết hóa nó theo một cách chính xác hơn nhiều Chính từnhững điểm nỗi bật của nó, những van đề mà nó đặt ra trong quá trình chữa bệnh và những lý thuyết phát sinh từ nó, mà phân tâm học đã phân biệt chính

nó với các hình thức tri liệu tâm lý khác.

Theo D Anzieu, bao phủ lên thân chủ là một công trình xây dựng niềmtin, một ảo ảnh, một đại diện, một đội hình phòng vệ [34] Và để trị liệu đượcdiễn ra, chỉ có một lối duy nhất, là chuyên dịch Nếu không chuyên dịch,không có cách nào dé xây dung một môi trường tin tưởng và trung thành.

Chuyên dịch có thé tích cực hoặc tiêu cực và thể hiện một số mức độkhác nhau, từ nhẹ nhàng đến dữ dội Nếu sự chuyên dịch là tích cực, bệnhnhân sẽ muốn nhà phân tâm được hạnh phúc và thành công trong sự nghiệp

và cuộc sông cá nhân [35] Chúng ta đễ dàng chia sẻ với nhau những câuchuyện, những khó khăn của mình nhờ niềm tin Đây là lý do tại sao chơi sẽluôn theo đúng tiễn trình mà không vượt ra ngoài khung trị liệu Nhờ đó,người bệnh giải quyết dần những bat ôn và dan đi vào ồn định Và nếu sựchuyển dịch ngày càng chắc chắn thì dé dang hơn cho bệnh nhân khi tiếpnhận những lý giải về mặt vô thức từ nhà tâm lý

Ngược lại, nếu sự chuyên dịch là tiêu cực, thân chủ sẽ thù địch với nhàphân tâm, phản ứng với nha phân tâm như thé là một nhân vật đã gây ton

thương cho thân chủ trong quá khứ của anh ta và lặp lại đủ loại xung đột với

anh ta Thân chủ có thể xúc phạm, hoặc thậm chí cố găng làm tốn hại nhaphân tâm về thể xác[36], [35] Mỗi thân chủ đều có vấn đề riêng, có những giá trị riêng, đã trải qua khoảng thời gian rất dài và khó khăn trước khi gặp chúng ta Vì vậy, họ cũng có những điều không bao giờ chấp nhận được Thật

34

không may, nếu nhà tâm lý có điều đó trong các phiên trị liệu Thậm chí có khả năng là sự chuyên dịch tiêu cực mạnh mẽ đến mức nhà tâm lý không làmviệc được với thân chủ Các nhà tâm lý mới vào nghề phải báo cáo và vượtqua trường hợp này bằng cách đừng lại và chuyên ca.

Chuyển dịch ngượcTheo lẽ thường, một nhà trị liệu sẽ không có chuyển dịch ngược nếu đãđược phân tâm đúng đắn, vì vậy nếu trong trị liệu xuất hiện chuyên dịchngược sẽ là một điều bất hạnh, thậm chí là một lỗi lầm Khi nhà tâm lý có một

số cảm xúc tiêu cực hoặc tích cực với bệnh nhân của mình, dù do bất cứ ly do

gi, thì chúng đều có ảnh hưởng xấu đến mối quan hệ đối với thân chủ Chúng phụ thuộc những gì nhà tâm lý đã trải qua, những định kiến, những giá trịriêng không bao giờ bỏ qua, dù chúng không thé hiện trên ý thức Và điều đólàm ảnh hưởng đến quá trình chuyển dịch trong mỗi quan hệ lâm sàng giữa

thân chủ và nhà tâm lý.

Winnicott ngay từ đầu bài thuyết trình của mình, ông đã nói: "Dù bác sĩtâm thần/ nhà phân tâm có yêu thương bệnh nhân của mình đến đâu, ông ta cũng không thé tránh khỏi việc ghét và sợ họ, và ông ta càng biết rõ điều nay,

thì sự căm ghét và sợ hãi càng ít có cơ hội tác động lên những gì ông ta làm

cho bệnh nhân của mình” [37, tr 71] Văn bản này có thể được coi là mộttrong những nơi mà Winnicott thể hiện niềm tin sâu sắc của mình về mốiquan hệ giữa sự phát triển cảm xúc của thân chủ và bản chất của gánh nặngcảm xúc to lớn mà bác sĩ tâm thần hoặc nhà phân tâm phải trải qua trong trịliệu Sự xuất hiện của chuyên dịch ngược trong trị liệu có liên quan đến khảnăng kiểm bản thân kém của thân chủ trẻ em, tính không nhất quán, sự bộc phát theo cơn, tính hai chiều và đặc biệt là việc thân chủ đưa van đề của chính

họ lên nhà trị liệu Bất kể là điều gì khiến cho quá trình chuyên dịch ngược diễn ra, nhà tâm lý cũng phải dừng lại, quay trở về với bản thân, với thân chủ

35

của mình, tìm ra nguyên nhân với sự giúp đỡ của nhà giám sát Trên cơ sở đó,

nhà tâm lý có thé tiếp tục làm việc với bệnh nhân bằng cách đảo ngược diễnbiến đã diễn ra

Nhà phân tâm phải phân tích những tương tác này với bệnh nhân, nhưng anh ta không được phản ứng với chúng một cách cá nhân.

b Phòng chơi và đô chơiWinnicott không khắt khe trong việc sử dụng công cụ gì trong trị liệu Ông tiếp tục ý tưởng của Melanie Klein sử dụng trò chơi dé trị liệu cho trẻ em trong khuôn khổ phân tâm học Đặc biệt, bà tin rằng trò chơi cho phép những chất liệu vô thức xuất hiện, và nhà trị liệu sau đó có thê diễn giải những mongmuốn và xung đột bị kìm nén để giúp đứa trẻ hiểu được các vấn đề và nhu cầucủa mình Klein đồng ý với cách tiếp cận dần dần dé hiểu và đồng hóa nhữngtrải nghiệm tiêu cực cũng như nhu cầu hồi tưởng và làm chủ những trải

nghiệm đó thông qua chơi [38] Klein đã làm việc với những đứa trẻ nhỏ hon

những gì mà các nhà phân tâm học truyền thống thường làm Một kỹ thuật màKlein (1995) đã đi tiên phong liên quan đến việc sử dụng các mô hình Khi trẻ

em chơi với những đồ chơi thu nhỏ, chúng thường có cảm giác kiểm soátđược những đồ vật này vì chúng đại diện cho những đồ vật hoặc con ngườitrong thế giới thực Margaret Lowenfeld đã tiếp tục phát triển ý tưởng này và phát triển Kỹ thuật Thé giới Kỹ thuật nay bao gồm một khay cát, nước và các

mô hình thu nhỏ đại diện cho các sự vật có kích thước lớn hơn Các nhà tri

liệu chơi cát thường có sẵn nhiều lựa chọn mô hình thu nhỏ, chăng hạn như người, động vật, tòa nhà, đồ vật phong cảnh, phương tiện vận chuyền, nguyên

mẫu và sinh vật siêu nhiên Trong Kỹ thuật Thế giới, trẻ em có cơ hội tạo ramột thế giới tưởng tượng, trong đó chúng có thể thể hiện bat cứ điều gì chúng

muôn Trẻ em có thê phát triên thê giới hiện thực hoặc huyện ảo, thê giới hòa

36

bình hoặc hung hãn, thế giới trật tự hoặc hỗn loạn [39] Những khay cát nàyđược coi là đại điện chủ yếu cho vô thức và được sử dụng như vậy trong trịliệu Các phòng chơi được bố trí rất khác nhau, tùy thuộc vào bối cảnh trị liệucũng như nhu cầu và phong cách của nhà trị liệu Định hướng lý thuyết vàtiếp cận trị liệu cũng góp phần vào việc thiết kế không gian vui chơi Ví dụ,các nhà tri liệu sử dụng liệu pháp tri liệu Chơi hoặc chơi theo nhóm yêu cầu

một khoảng không gian rộng rãi, thoáng đãng Landreth (2002a) đã mô tả các

tính năng lý tưởng của một phòng chơi được sử dụng cho các buổi trị liệu cánhân Ông gợi ý không gian rộng từ 150 đến 200 feet vuông; vật liệu, đồ nộithất và sàn nha dé lau chùi; kệ dé đồ chơi, tủ đựng đồ dùng phụ; bồn rửa vớinước lạnh; đồ nội thất cỡ trẻ em và người lớn; bàn làm việc hoặc bàn dé tácphẩm nghệ thuật; bút đánh dấu hoặc bang phan; và một phòng vệ sinh kèm

theo [40].

Về vật liệu chơi, việc lựa chọn đồ chơi và các vật dụng khác chắc chắnkhác nhau, tùy thuộc vào định hướng lý thuyết của nhà trị liệu, ý tưởng và giátrị cá nhân cũng như các van dé về ngân sách/không gian Có một số lựa chọn

đồ chơi cơ bản như: gia đình động vật, búp bê trẻ em (có bình sữa), bát đĩa/đồ dùng bằng bạc bằng nhựa, gia đình búp bê, nhà hoặc hộp búp bê có đồ nộithất, con rối, lính đồ chơi, hình khối và các vật liệu xây dựng khác, đất sét, đồdùng nghệ thuật (bút đánh dấu, bút màu, giấy khổ lớn, băng dính, kéo cùn),

búa đập nhỏ, điện thoại bàn hoặc điện thoại di động, bộ dụng cụ cho bác sĩ,

quả bóng mềm nhỏ, bài, hộp nhỏ có nắp và phương tiện (6 tô, máy bay, xe

cứu thương, v.v.) Ngoài những vật dụng này, những vật dụng như mặt nạ,

gương, dây thừng, khủng long, dụng cụ bằng nhựa, gạch bìa cứng, khúc gỗ,sách, trò chơi chiến thuật, cây đũa thần, quần áo hóa trang, khay cát và tiêucảnh cũng có thể hữu ích Một tính năng hữu ích khác của phòng chơi là sự

37