Luận văn thạc sĩ Tâm lý học: Can thiệp tâm lý cho một trường hợp trẻ em có biểu hiện rối loạn hành vi

Nguyễn Bá Đạt, thầy làngười giám sát tôi trong quá trình thực hiện ca lâm sàng, nhờ thầy mà trong quátrình làm ca tôi đã nhận thấy những điều mình còn thiếu sót và cần chỉnh sửa, thầy cũ

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HOC KHOA HỌC XÃ HOI VÀ NHÂN VAN

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN

ĐINH THỊ LAN

Chuyên ngành: Tâm lý học lâm sàng

Mã số: 8310401.02

LUẬN VĂN THẠC SĨ TÂM LÝ HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

TS Nguyễn Bá Đạt

Ths Đoàn Thị Hương

Hà Nội - 2021

MỤC LỤC

1 Lý do chọn đề tài -¿- ¿5c Sex E2 12E12121211111111121111 111111111111 re 6

2 Muc dich nghién CU 0 7

3 Đối tượng nghiên CUU cececceccsscescssessessessessessessesscsscsessessessesseseseesessessessesseseesseaees 7

4 Nhiệm vụ nghiÊn CỨU - 5 5 211 3111119 1 9111911 1 9H TH HH ng 7

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VE ROI LOAN HANH VI - -:-: 8

1 Tổng quan một số nghiên cứu về rối loạn hành Vi eeseeseecseessesssessseestesseesseeseees 8

1.1 Các nghiên Cứu HgOÀi HHỚC SH HH ngưng 8

1.2 Các nghiÊn CUU ÍFOHE HHƯỚC So vn key 9

1.3 Một số khái niệm cơ bản -.-¿-5scc+vtttExttitrkttrrrtrrrrrtrrrtrirerriei 10

1.3.1 Khái niệm “hành VÌ Ï chàng như 10

1.3.2 Khái niệm “rồi loạn hành Vi veccccccccccscscsssscsssvsvsvsveesssesesessevsveveveeesesese 111.4 Tiêu chuẩn chan đoán ::-2+22++t22EY++2EEYtttEErtrtttrtrtrtrkrrrtrtrrrrrrei 141.5 Đặc điểm tâm lý của trẻ vi thành nIÊH 2-5525 + +sseseeereeeeree 151.6 Các đặc điểm tâm lý của trẻ rối loạn hành vi -: ¿-sz+s++: 15

1.7 Nguyên nhân của rối loạn hành vi 2-2-2 ++s+£x£+EzE+zExerxerxeee 16

1.8 Can thiệp rối loạn hành vi ¿2 ©5¿+5+++x+EE£EE2EESEEEEEerkrrkrrkerkerree 19

1.9 Các mô hình trị liệu hành vi được sử dung trong luận văn 20

1.10 Các kĩ thuật trị liệu hành vi được sử dụng trong luận văn 24

1.11 Các phương pháp đánh g1á G011 231v SH HH nh HH 26

CHƯƠNG 2: ĐÁNH GIÁ VÀ CAN THIỆP MỘT TRƯỜNG HỢP TRẺ CÓ BIEU

098:49)8067.98s/.)I.0 1 29

2.1 Thông tin về thân chủ -¿- ¿2+ ©+++2++2EE+2EEEEEE2EEE2EEEEEEEEEerkrrrkerkrsrke 29

2.1.1 Thông tín nhân ANG «<< xe 29 2.1.2 Lý do thăm khái «St ng HH Hư 29 2.1.3 Hoàn cảnh SAP 6ỐY SH HH HH 29

2.1.4 An tượng ban AGU cescccsesssesssesssesssssssssessssssssssssssessssssssssecsusssusssesssecstsssecssecs 292.2 Các vấn đề về đạo đứỨc -:-:-+cttrtE ng re 29

2.2.1 Đạo đức trong tiếp cận ca lâm SANG -©-¿©cc©ccccccccccecsrsereereee 29

2.2.2 Dao duc trong việc sử dụng các công cụ đánh giá và thực hiện quy trình

GIN SIG E0 0PẼ8AA 30

2.2.3 Đạo đực trong can thiệp tri ÏIỆU c- cc SSc*kxeEEseerkesessserseevrs 31 2.3 Darn Gd nh -ˆẨÂÖ5 ÔỎ 31

2.3.1 10a 71 san na 312.3.2 Danh sách các vấn đề của TC crcesesssessessesssessessessssssessessessssssessessessusasecseeses 322.3.3 Kết quả đánh giá c- + 5c Ek‡E + EE TT EE112112112111 1111111 33

2.4 Dinh hinh truOng n8 36

2.4.1 Cơ chế hình thành các vẫn dé của TC: -.c-cccccce+ccccceerrre 36

2.4.2 Các yếu t6 củng CO cho vấn dé của TC -. -+©-z©cs+cs+ccscc+cssrxecsez 37

2.4.3 Yếu tô duy trì vấn đề của TẢ - +55 ©t+ck+E+E£E+E2EEEerkerxerkrrssree 382.5 Lập kế hoạch can thiỆp 2¿- ¿22 ©5£+2E22EE2EEEEEE22E2221 211221221 2Excrrrrrei 38

2.5.1 Xác định MUC TÍÊNH cc 301011111 1EE33011 E111 S993 11K K ng 1kg ket 38

2.6 Kế hoạch can thiỆp - ¿2 2 ©S9E£+EE+EE#EE£EEEEEE2EEE7121122121171211211 11T cce 39

2.6.1 Can thiệp ban AGU cecceccesscsssessessesssessessessesssessessessusssessessessusssessessessssseeseeses 39

2.6.2 Can thiệp mục tiêu AGU Fr 2:-52- 52552 SE£+EE‡EESEESEEEEEEEEEEEEerErrkerkerree 40

VN no vác 0711 5 Al

2.7.1 Phiên 1: Thiết lập moi quan hệ và khai thác thông tỉn . - 41

2.7.2 Phiên 2: Nâng cao nhận thức cua trẻ về hành vi bạo lực 46

2.7.3 Phiên 3: Thay đổi nhận thức của trẻ về hành vi bạo lực -. - 49

2.7.4 Phiên 4: hướng dẫn kĩ năng giải quyết vấn đ -2©cz+cs+ccccce+ 55

2.7.5 Phiên 5: hướng dan trẻ điều hòa cảm xúc trong tình huống xung đột 60

2.7.6 Phiên 6: Đánh giá và dự phòng tâm LY ằscĂSccSssessekseeeseree 66 2.8 Bàn luận chung - - - + 3119 1119111910 1901 1H ng HH nh 71

2.8.1 Bàn luận về ca lâm sàng đã thực hiỆN ăĂẶàcSSSseiseississrsee 712.8.2 Tự đánh gia về chất lượng can thiệp tri HIỆH «-cc«sesseersseeres 71.4350009/)01/.0.4i900)060001 73IV.108)9909:7.90.4: 0 76

PHU Bồi tớ 79

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi dưới sự

hướng dẫn của TS Nguyễn Bá Đạt và Ths Đoàn Thị Hương.

Các sô liệu, tài liệu trong luận văn có nguôn goc, xuât xứ rõ ràng.

Hà Nội, ngày 2 tháng 8 năm 2021

Học viên

Đinh Thị Lan

LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành luận văn thạc sĩ, trước hết em xin bày tỏ lòng biết ơn tớicác thầy cô trong khoa Tâm Lý Học trường Đại học Khoa học Xã Hội và Nhân văn

— Đại Học Quốc Gia Hà Nội — những người luôn tận tâm giảng dạy, truyền đạt cho

em những kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong suốt 2 năm học tập tại khoa

Đặc biệt, em xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ths Đoàn Thị Hương, cô là

giảng viên phụ trách việc theo dõi ca trong quá trình thực tập và là người giám sát

tôi từ khi tôi bắt đầu quá trình thực hiện ca lâm sàng, cô cũng cung cấp cho tôi

nhiều tài liệu hữu ích phục vụ cho việc nghiên cứu và TS Nguyễn Bá Đạt, thầy làngười giám sát tôi trong quá trình thực hiện ca lâm sàng, nhờ thầy mà trong quátrình làm ca tôi đã nhận thấy những điều mình còn thiếu sót và cần chỉnh sửa, thầy

cũng là người cung cấp cho tôi những công cụ phù hợp đề đánh giá và can thiệp ca

và hơn hết thầy luôn theo sát, cỗ vũ động viên tôi trong quá trình hoàn thiện luận

Sau cùng, xin được cảm on tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp và các ban hoc

viên trong lớp cao học Tâm lý lâm sảng (định hướng ứng dụng) khóa 4 đã luôn

đồng hành và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Hà Nội, ngày 2 tháng 8 năm 2021

Học viên

Đỉnh Thị Lan

DANH MỤC CAC Ki HIỆU VÀ CHỮ VIET TAT

Chữ viết tắt Viết đầy đủ

TC Than chu

NTL Nha tâm ly/tri liệu

PH Phu huynh

ICD International statistical classification of diseases and

related health problem — bảng phân loại quốc tế về

bệnh và các vân đê sức khỏe

DSM Diagnostic and Statistical Manual for Mental

Disorders — Sách chân đoán thống kê các rối loạn tâm

thần của hội tâm thần học Hoa Kỳ

PHAN MỞ ĐẦU

1 Lý do chọn đề tàiNgày 6/2/2018, Bộ Lao động Thương binh và Xã hội, Quỹ Nhi đồng Liên Hợp

Quốc (UNICEF) công bố kết quả nghiên cứu về sức khỏe tâm thần và tâm lý xã hộicủa trẻ em — thanh thiếu niên Việt Nam 8-20% trẻ em và vị thành niên Việt Namgặp các vấn đề sức khỏe tâm thần chung, tùy theo tỉnh, giới và đặc điểm người trảlời Một khảo sát dịch tễ gần đây trên mẫu đại diện quốc gia của 10 trong số 63 tỉnh,

thành cho thấy trung bình 12% trẻ em gặp các vấn đề sức khỏe tâm thần, tương

đương hơn 3 triệu trẻ em có nhu cầu về dịch vụ sức khỏe tâm thần Các vấn đề sức

khỏe tâm thần phô biến ở trẻ em Việt Nam là hướng nội như lo âu, trầm cảm, sự

đơn độc và hướng ngoại như tăng động, giảm chú ý [26].

Những nghiên cứu tại nước ta cũng như các nước khác trên thế giới đều chothấy các rối loạn hành vi ở thanh thiếu niên thường do những yếu tố tâm lý xã hộikết hợp với những yếu tố sinh học gây ra Yếu tố tâm lý xã hội chiếm khoảng 3/4các trường hợp rối loạn hành vi và yếu tố sinh học chiếm 1/4 các trường hợp còn

lại Như vậy yếu tố tâm lý xã hội thường chiếm ưu thé và có vai trò quyết định về

các rối loạn hành vi ở thanh thiếu niên; đồng thời chúng có ý nghĩa khá quan trọng

và to lớn trong việc phòng ngừa cũng như chữa trị các rối loạn hành vi vì những yếu

tố tâm lý xã hội có thé xử trí can thiệp và biến đổi được [27].Vì vậy, điều quantrọng là phải xác định rối loạn hành vi và bắt đầu can thiệp càng sớm càng tốt

Việc nghiên cứu, can thiệp sớm cho trẻ em có rỗi loạn hành vi là cần thiếtnhằm thiết lập môi quan hệ tốt đẹp giữa trẻ và những người trong gia đình, giữa trẻ

và xã hội, tránh những hành vi sai trái, phạm pháp sau này Trên thế giới đã cónhiều nghiên cứu về rối loạn hành vi, tuy nhiên ở Việt Nam các đề tài nghiên cứutập trung vào định tính, các nghiên cứu trường hợp chưa nhiều

Trong thực tế, khi tiếp xúc và làm việc với nhiều trẻ có biểu hiện của rối loạnhành vi, tôi nhận thấy rằng gia đình và nhà trường chưa có phương pháp can thiệpmột cách hiệu quả Trường hợp em H được lựa chọn nghiên cứu trong đề tài là

trường hợp có biêu hiện rôi loạn hành vi tại gia đình và trường học, tôi thực sự muôn giúp em cải thiện những vân đê vê hành vi dé em có thê có đời sông tâm lý

tôt hơn, cải thiện môi quan hệ trong gia đình và xã hội.

Từ những lý do trên, chúng tôi lựa chọn đề tài nghiên cứu “Can thiệp tâm lý

cho một trường hợp trẻ em có biểu hiện rối loạn hành vi”, đề tài nhằm nghiên cứu

những cơ sở lý luận dẫn đến rối loạn hành vi, từ đó đưa ra phương pháp và thực

hiện can thiệp hiệu quả cho một trường hợp trẻ em có biêu hiện rôi loạn hành vi.

2 Mục đích nghiên cứu

Đánh giá và định hình đượccác vấn đề rối loạn hành vi ở thân chủ; trên cơ sở

đó lập kế hoạch và tiễn hành canthiệp-trị liệu giúp thân chủ giải quyết được nhữngvấn đề gặp phải, cũng như đánhgiá hiệu quả của các phương pháp can thiệp Từ đó

đưa ra một sô nhận xét, đánh gia cho việc trị liệu với người có rôi loạn hành vi.

3 Đối tượng nghiên cứu

Đánh giá và trị liệu tâm lý cho một trẻ vi thành niên có biểu hiện rối loạn hành

vi Ứng xu.

4 Nhiệm vu nghiên cứu

e Tìm hiểu các van đề lý luận về rồi loạn hành vi

e Đánh giá và chan đoán rối loạn hành vi

e Lập kế hoạch và thực hiện kế hoạch trị liệu cho một trường hợp có biéu hiện

rồi loạn hành vi

e Đưa ra một số nhận xét, đánh giá về tiễn trình lâm sang cũng như hiệu quả tri

liệu.

CHUONG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VE ROI LOAN HANH VI

1 Tong quan một sô nghiên cứu về roi loạn hành vi 1.1 Các nghiên cứu ngoài nước.

X.N.Miaxisshev đã có công trình nghiên cứu rối loạn hành vi và chỉ ra: rốiloạn hành vi là một căn bệnh của nhân cách có căn nguyên tâm lý Sự rối loạn cácquan hệ đóng vai trò xuất phát điểm và quyết định Từ những rối loạn đó dẫn đếnrỗi loạn sự tiếp nhận và rối loạn các chức năng tâm lý tùy theo cách tiếp nhận và

xử lý hiện thực thế nào Ông nhấn mạnh nguyên nhân chính làm phát sinh rối loạn

hành vi ở trẻ em và con người nói chung là do sự mâu thuẫn tâm lý, nghĩa là sự mâu

thuẫn nội tâm [12].

Xixon, M.M Model và L.L.Galpêrin (1935) đã chỉ ra rang: theo sự gia tăngtheo tuổi, những xung đột nội tâm do phát triển khả năng tự đánh giá, yêu cầu với

bản thân và khả năng xử lý nội tâm [12] Các tác giả còn quan sát thấy những phản

ứng rối loạn hành vi xuất hiện do sinh con thứ hai trong gia đình

Robins (1966) lần đầu tiên chỉ ra rằng một nửa số trẻ có van đề cư xử khôngphát triển thành nhân cách chống đối xã hội Các nghiên cứu theo chiều dọc nhằmmục đích ghi nhận sự tiếp diễn của hành vi chống đối xã hội từ thời thơ ấu đến tuổi

vị thành niên và tuổi trưởng thành nhiều lần phát hiện ra sự tồn tại của một nhóm trẻngoại lệ không có sự tiếp diễn hành vi đến tuôi trưởng thành Nhóm này được gọi là

van đề cư xử “giới hạn ở thời tho ấu” [8]

Năm 1993, Dodge lần đầu tiên đã đưa ra mô hình xử lý thông tin processing model) về nguồn gốc hành vi gây han trong các mối tương tác xã hội

(information-Mô hình này giả định răng trẻ có xu hướng gây hắn tập trung

Deater - Deckard và cộng sự, 1996, cho thấy trừng phạt thé chất có liên quan

rõ rệt tới van đề hành vi của trẻ Mỹ da trắng, nhưng không xuất hiện ở trẻ Mỹ gốc

Phi.

Lahey, Miller, Gordon và Riley, 1999, nghiên cứu dựa vào cộng đồng chothấy tỷ lệ rối loạn ứng xử cao, đao động từ khoảng 2% đến hơn 10% trong dân số

trẻ em và thanh thiêu niên nói chung.

Moffitt, 2005; Rhee & Waldman, 2002, đưa ra bằng chứng đáng tin cậy từnhững nghiên cứu trẻ sinh đôi và trẻ là con nuôi cho thấy vấn đề cư xử có tính ditruyền cao thông qua đánh giá cả về chiều hướng lẫn phân loại (assessed both

dimensionally and categorically).

Năm 2005, Stalling va cộng sự nghiên cứu liên kết rộng khắp bộ gen

(genome-wide linkage study) đã phát hiện ra vùng nhiễm sắc thé có thé chứa các biến thé liênquan với vấn đề cư xử, nhưng các biến thể này chưa được xác định và vùng nhiễmsắc thể cũng chưa được sao chép [8]

Một nghiên cứu theo chiều dọc trên 411 nam giới London từ 8 đến 46 tuổi,cũng phát hiện rằng những cá nhân có hành vi chống đối xã hội khởi phát từ tuổi vịthành niên có Rối loạn cư xử D.3 8 IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe Tâm thanTrẻ em và Thanh thiếu niên xu hướng tiếp tục phạm tội mà không bị phát hiện ởtuôi trưởng thành, mặc dù khả năng lao động và các mối quan hệ thân thiết của họ

không bị ảnh hưởng (McGree và Farrrington, 2010) [8].

Như vậy, trên thê giới đã có nhiêu nghiên cứu về rôi loạn hành vi, trong các nghiên cứu chỉ ra nguyên nhân dân đên rôi loạn hành vi, sự khác biệt rôi loạn hành

vi ở trẻ nam và trẻ nữ, các nên văn hóa khác nhau, phương pháp can thiệp cho trẻ

có rôi loạn hành vi.

1.2 Cac nghiên cứu trong nước

Giáo sư Nguyễn Việt đã nghiên cứu và đưa ra một số phương pháp chuẩnđoán và điều trị rối loạn hành vi Trong đó, ông cũng đã nghiên cứu thuyết tậpnhiễm của Watson, Skiner, Wolop và phát biéu nó như sau: tất cả những rối loạnhành vi đều là những hành vi đã bắt chước, tiêm nhiễm trong quá trình hành động ở

các môi trường gia đình và xã hội [22].

Giáo sư Đặng Phương Kiệt cũng đã nghiên cứu nhiều về rối loạn hành vi, từcác nghiên cứu của mình, ông đã chỉ ra rằng: nguyên nhân dẫn đến rối loạn hành vi

là stress gia đình, được hiểu là những căng thăng trong gia đình do cha mẹ ly dị,

mât người thân, do bô mẹ trộm cặp

Bác sĩ Nguyễn Văn Siêm là một trong những người đã nghiên cứu rất nhiều về

rỗi loạn hành vi ở trẻ vị thành niên Từ những công trình nghiên cứu của mình và

qua tham khảo những công trình nghiên cứu khác, ông đã đưa ra những lý luận

chung về rồi loạn hành vi ở trẻ em và thanh thiếu niên, những lý luận này hiện đang

sử dụng làm giáo trình học tập cho sinh viên khối tâm lý học lâm sàng trong khoa

Qua các nghiên cứu có thê thây: nguyên nhân chủ yêu dẫn đên rôi loạn hành vi

của trẻ là do các nhân tố từ bên ngoài như gia đình, xã hội tác động vào trẻ

1.3 Một số khái niệm cơ bản

1.3.1 Khai niệm “hành vi”

Có nhiều quan điểm khác nhau về hành vi, các nhà sinh vat học thi cho răng:hành vi là cách sống và hoạt động của cá nhân trong môi trường nhất định, dựa trên

sự cần thiết thích nghỉ tối thiểu của cơ thể đối với môi trường Quan niệm như thế

đã khiến cho hành vi của con người hoàn toàn bị sinh vật hóa, không có “tínhngười”, hành vi đối với họ chỉ là những hành động bản năng nhằm đáp ứng với môi

trường sống [12]

Đối với nhà phân tâm học thì coi hành vi là cái hợp lực, cái thỏa hiệp bắt

nguồn từ sự xung đột giữa nguyên tắc khoái cảm và nguyên lý thực tế, là nhữngxung lực của “cái ấy” và những cắm ky của cái “siêu tôi” được thống hợp trong banthân cái tôi Song chủ yếu thì những hành vi đều có khởi nguồn từ vô thức và do vôthức điều khiển Các nhà phân tâm đã quá nhắn mạnh tính vô thức của hành vi [22]

Theo quan điểm của tâm lý học Mác-xít, cả ý thức và hành vi đều ton tạikhách quan, tham gia một cách tích cực vào quá trình tác động của con người đối

với thé giới xung quanh, với người khác và với chính ban thân mình Khái niệm

10

hành vi trong tâm lý học Mác-xít không tách rời khái niệm hoạt động mà hành vi là

sự biêu hiện cụ thê ra bên ngoài của hoạt động.

Trong từ điển Tâm lý học của Nguyễn Khắc Viện chủ biên có viết: hành vi —trong tiếng Anh là “behovio” Trong tiếng Pháp có có hai từ tương đương là

“comportement” va “conduit”, song hai từ này còn mang nghĩa là ứng xử Từ ứng

xử chỉ mọi phản ứng của một cá nhân khi bị một yếu tố nào đó trong môi trườngkích thích, các yếu tố bên ngoài và tình trạng bên trong gộp thành một tình huống

và tiến trình của ứng xử dé thích ứng có định hướng nhằm giúp chủ thê thích nghivới hoàn cảnh Khi nhấn mạnh tính khách quan tức là các yếu tố bên ngoài kíchthích cũng như phản ứng đều là những hiện tượng có thể quan sát được chứ khôngnhư tình ý bên trong thì nói là ứng xử, khi nhắn mạnh mặt định hướng, mục tiêu thì

gọi là hành vi [21].

Từ những quan điểm về hành vi như trên thì có thể hiểu hành vi như sau: hành

vi là những cử chỉ, ứng xử của con người và môi trường xung quanh do bị kích

thích nhăm thích nghi với hoàn cảnh Hành vi bao gồm các yếu tố bên ngoài và tìnhtrạng cơ thé bên trong hợp thành một tình huống của ứng xử dé thích ứng có địnhhướng nhằm giúp cho chủ thê thích nghỉ với hoàn cảnh

1.3.2 Khai niệm “rồi loạn hành vi”

Trong bảng phân loại thông kê Quôc tê về bệnh tật và các vân đê sức khỏe có

liên quan phiên bản thứ 10, “rối loạn hành vi” được định nghĩa như sau:

“Rối loạn hành vi có đặc trưng là toàn bộ các hành vi chống đối xã hội, xâm

phạm hay khiêu khích được lặp lại và kéo dài Một hành vi như vậy trong hình thái

cực độ nó sẽ đưa đối tượng đến chỗ vi phạm các quy tắc xã hội chủ yếu tương ứngvới lứa tuổi của đứa trẻ, điều này vượt quá hành vi ranh mãnh thông thường và cácthái độ nồi loạn của thanh thiếu niên” [12]

Trong tập chân đoán và thống kê rối loạn tâm thần, phiên bản thứ năm, công

cụ phân loại và chân đoán do Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ (APA) xuất bản năm 2013

I1

định nghĩa roi loạn hành vi như sau: “Roi loạn hành vi là kiểu hành vi lặp đi lặp lại

và kéo dài trong đó các quyên cơ bản của người khác hay các chuân mực xã hội

hoặc luật lệ lớn phù hợp với lứa tuổi bị vi phạm” [23]

Như vậy có thé thấy rỗi loạn hành vi có một số đặc điểm như: Những hành vi

rối loan là những hành vi vi phạm các chuẩn mực, quy tắc của xã hội; Những hành

vi đó lặp đi lặp lại trong một thời gian dài; Hậu quả của những hành vi này có ý

nghĩa nhất định đối với gia đình, xã hội, cộng déng ; Những hành vi rối loạn mangtính chất lứa tuôi Vi dụ như hành vi lay trộm đồ ở trẻ trước 6 tuổi là không đáng kế

vì trẻ chưa nhận thức được giá tri của đồ vật, nhưng nếu trẻ vẫn tiếp diễn hành vi đó

sau 10 - 12 tuổi thì được coi ]Biểu hiện lâm sàng của rối loạn hành vi

1.2 Các biêu hiện lâm sàng của roi loạn hành vi

CD (Conduct Disorder - Rồi loan Hành vi) theo DSM-5 (Số tay Chan đoán vàThống kê về Rối loạn Tâm thần, ấn bản thứ năm), chân đoán thường được chỉ địnhcho những cá nhân dưới 18 tuổi, những người thường xuyên vi phạm quyền của

người khác và sẽ không tuân theo hành vi của họ với luật pháp hoặc chuẩn mực xã

hội phù hợp với lứa tuổi của họ Rối loạn Hành vi cũng có thê được mô tả như là vịthành niên phạm pháp; các mẫu hành vi sẽ khiến một người trẻ tuổi tiếp xúc với hệthống tư pháp dành cho người chưa thành niên, hoặc các hình thức kỷ luật khác từ

cha mẹ hoặc kỷ luật hành chính từ trường học [7].

DSM-5

Theo DSM-5chẩn đoán và thống kê rồi loạn tâm thân, phiên bản thứ năm,

công cụ phân loại và chẩn đoán do Hiệp hội Tâm than Hoa Kỳ (APA) xuất bản năm

2013 đưa ra các biểu hiện của rồi loạn hành vì ở trẻ em và thanh thiếu niên gốm có

15 biểu hiện và được tập hợp thành 4 nhóm:

Xâm hại người khác hay uy hiếp người khác:

(1) Hay bắt nạt, đe dọa hay uy hiếp người khác

(2) Hay gây sự đánh nhau

12

(3) Dùng vũ khí có thê gây hại nghiêm trọng thân thể người khác

(4) Hành vi độc ác về thân thể với người khác

(10) Đập phá xông vào nhà hay ô tô của ai đó

(11) Thường xuyên nói dối để nhận được đồ vật hay ân huệ hay để tránh các

nghĩa vụ (nghĩa là lừa gạt người khác)

(12) Ăn cắp các vật có giá trị lớn không đối mặt với nạn nhân (lay cắp trongcửa hàng, giả mạo giấy tờ)

(15) Thường trốn học trước tuôi 13

Khi ket luận trẻ vi thành niên có bị rôi loạn hành vi hay không cân thiệt phải

dựa vào các biểu hiện chủ yêu trên Tuy nhiên, rôi loạn hành vi có mang tính chat

lứa tuôi (cùng một biêu hiện, nêu xuât hiện ở lửa tuôi nhỏ có thê là bình thường, nêu

nó xuất hiện ở tudi lớn hơn thì lại là bất thường), vì vậy khi đánh giá các hành vi

13

của trẻ cân chú ý xem xét yêu tô tuôi đê kêt luận chính thức răng đó có phải là một

hành vi bệnh lý hay không.

Những trẻ rối loạn hành vi thường khiến cho cả gia đình, thầy cô giáo, bạn bè

của trẻ, những người thân, những người sống xung quanh (hàng xóm) phải lolắng Như vậy đã tạo ra sự bất an trong xã hội: cha me lo lắng buồn phiền trước

tương lai của con em mình, bạn bè thất vọng, chán nản, lo lắng mình cũng có thể sẽ

trở thành nạn nhân của những hành vi rôi loạn cua bạn mình

Qua tìm hiểu những tài liệu về rối loạn hành vi, tôi thấy rằng có một số biểuhiện rối loạn hành vi được các nhà nghiên cứu tập trung nghiên cứu nhiều hơn Vàtrong thực tế thì những biêu hiện này xuất hiện rất nhiều trong số những hành vi bị

rỗi loạn của trẻ Có thé kể ra như: hành vi bỏ trốn, hành vi ăn cắp, hành vi nói dối,

rối loạn hành vi và băng nhóm, hành vi hung tính

1.4 Tiêu chuân chân đoán

Từ nghiên cứu các rối loạn hành vi, các nhà nghiên cứu đã đưa ra những tiêuchuẩn chân đoán rối loạn hành vi, các tiêu chuẩn này rất quan trọng và cần thiết

trong tâm lý học lâm sàng và trong tâm bệnh học khi kết luận trẻ có rối loạn hành vi

hay không: Sự lặp đi lặp lại kéo dài kiểu hành vi xâm phạm các quyền cơ bản củangười khác hay các chuẩn mực xã hội, các luật lệ, ít nhất có 3 trong 15 tiêu chuẩntrên trong vòng 12 tháng vừa qua và ít nhất có một tiêu chuẩn trong 6 tháng qua.Mức độ rối loạn phải gây tốn hại có ý nghĩa trong hoạt động xã hội, học tập hay lao

động ở gia đình, trường học hay đường phó Các rối loạn hành vi này không phải làtriệu chứng hay di chứng của một bệnh tâm thần khác

Người có roi loạn hành vi thường cho răng vân dé hành vi của họ không có gì đáng kê Với người trên 18 tuôi, các tiêu chuân trên đây không có đủ đê chuân đoán

rồi loạn nhân cách chông đôi xã hội Song cân phải lưu ý một sô điêm như: Ở người

trên 18 tuôi, chỉ chuân đoán rôi loạn hành vi khi không đáp ứng các tiêu chuân rôi

14

loạn nhân cách chông đôi xã hội; Rôi loạn nhân cách chông đôi xã hội không được

phép chân đoán ở người đưới 18 tuổi

1.5 Đặc điểm tâm lý của trẻ vị thành niên

Tuổi vị thành niên (thiếu niên) thường được coi như lứa tuôi chuyền tiếp từ trẻ emsang người lớn, chứa đựng đầy những diễn biến mang tính khủng hoảng

Giai đoạn tuổi thiếu niên thường được xem như là giai đoạn “nồi loạn và bất trị”, làgiai đoạn xáo trộn mạnh mẽ trong tình cảm và hành vi Tuy nhiên, trên thực tế phầnlớn các em trải qua giai đoạn này một cách tốt đẹp, thích ứng tốt và không có những

mâu thuẫn nội tâm gay gắt, không có quá nhiều vấn đề với cha mẹ và bạn bè Mộtnghiên cứu ở Mỹ cho thấy chỉ có khoảng 10-20% thiếu niên có những rối loạn về

tâm lý, và tỷ lệ này cũng giống nhau ở người lớn (Powers et al, 1989) [25]

Thông thường khi đến độ tuổi này tâm lý của trẻ đó là mình đã lớn rồi, mình

cần phải tự lập và vì thế chúng thường tách mình ra khỏi bố mẹ để xây dựng cuộc sống cho riêng mình Kéo theo đó là tính tự trọng của trẻ rất cao, chúng rất dé bị

kích động, nhạy cảm và thậm chí phản ứng gay gắt nếu như có ai đó động chạm đến

khuynh hướng tự lập của chúng Cũng trong giai đoạn này, nhân cách của trẻ đã

phát triển và hoàn thiện hon biéu hiện qua thói quen, nếp sống và tư duy.

1.6 Các đặc điểm tâm lý của trẻ rối loạn hành vi

về trạng thái cảm xúc: Ở những trẻ có đặc điểm của rối loạn cư xử và sự thiếu

kiên nhẫn có sự đồng cảm về mặt tình cảm thấp, họ thiếu khả năng trải nghiệm cảmgiác từ bi và lo lắng cho những người có cảm xúc tiêu cực Trẻ rối loạn cư xử có các

đặc điểm của sự thiếu kiên nhẫn chủ yếu đặc trưng bởi mức độ đồng cảm tình cảmthấp [6] Như vậy, trẻ có rỗi loạn hành vi có khả năng chờ đợi và sự kiềm chế kém

Rối loạn hành vi có thé là một tinh trạng tiền sử đối với APD (Rối loạn nhâncách chống đối xã hội) hoặc tội phạm ở người trưởng thành theo thói quen, đặc biệt

là khi có các đặc điểm CU (Bình tĩnh-Không xúc động) Có rất nhiều bệnh đồngmắc và tiền mắc với ADD / ADHD (Rối loạn tăng động giảm chú ý / Rồi loạn tăng

15

động giảm chú ý) và ODD (Rối loạn chống đối ngược lai) (Pardini & Fite, 2010).

Quan hệ nhân quả có thể có hai chiều, vì trẻ ADD / ADHD có nguy cơ bị bạn bè và

cha mẹ ngược đãi, và ngược đãi được coi là một yếu tố nguy cơ cho cả Rối loạn

hành vi va tội phạm của người lớn (De Sanctis, Nomura, Newcorn, & Halperinb ,

2012) Người ta nhận thấy rằng tỷ lệ Rối loạn Hành vi dẫn đến tội phạm ở người

trưởng thành cao tới 50% (Bonin, Stevens, Beecham, Byford, & Parsonage,

2011)[7].

Khách thé nghiên cứu trong đề tài này là thân chủ 13 tuổi, là tuổi đầu vị thành

niên, chúng tôi sẽ đề cập đến những nét tâm lý thuộc khoảng tuổi đi học của họcsinh cuối tiểu học, đầu cấp hai Hoạt động chủ đạo của lứa tuổi thiếu niên 11-16 tuôi

là hoạt động học tập và giao lưu tâm tình [21] Tuôi thiếu niên thường được coi nhưlứa tuổi chuyền tiếp từ trẻ em sang người lớn, chứa đựng nhiều diễn biến mang tínhkhủng hoảng Giai đoạn tuổi thiếu niên thường được xem như là giai đoạn “nồi loạn

và bât trị”, là giai đoạn xáo trộn trong tình cảm và hành vi.

Đối tượng nghiên cứu của đề tài là “một trường hợp trẻ em có biểu hiện rốiloạn hành vi”, thân chủ được nghiên cứu phù hợp với dé tài có các biểu hiện của rốiloạn hành vi: đánh người, la hét, tức giận (hành vi gây han với người), các biểu hiện

này khởi phát từ 6 năm trước và bắt đầu xuất hiện với tần xuất nhiều và mức độ

tăng lên cách đây khoảng | năm.

1.7 Nguyên nhân của rối loạn hành vi

Căn nguyên của rỗi loạn ứng xử liên quan đến sự tương tác của các yếu tô ditruyền/hiến pháp, gia đình và xã hội Trẻ em mắc chứng rối loạn ứng xử có thể thừahưởng mức cơ bản giảm hoạt động của hệ thần kinh tự chủ, đòi hỏi kích thích lớnhơn dé đạt được tối ưu Yếu tố di truyền này có thể giải thích cho mức độ cao củahoạt động tìm kiếm cảm giác liên quan đến rối loạn hành vi Hiện tại nghiên cứu

tập trung vào việc xác định chất dẫn truyền thần kinh có vai trò gây han, với

serotonin có liên quan mạnh mẽ nhất Lạm dụng chất kích thích của cha mẹ, bệnh

tâm thần, xung đột hôn nhân, lạm dụng trẻ em và bỏ mặc tất cả tăng nguy cơ rỗi

16

loạn ứng xử Sự phơi nhiễm hành vi chống đối xã hội của một người chăm sóc là

một yếu tố nguy cơ đặc biệt quan trọng Trẻ em rối loan ứng xử, mặc dù hiện diện ở

tất cả các cấp độ kinh tế, dường như được đại diện quá mức ở các nhóm kinh té xãhội thấp hơn Một đặc điểm chung khác dường như không nhất quán sự sẵn sàng và

kỷ luật của cha mẹ.Như một kết quả là trẻ em mắc chứng rối loạn ứng xử không trải

nghiệm một môi quan hệ nhât quán giữa hành vi của họ và hậu quả của nó [4].

Theo các nghiên cứu mới day, roi loạn hành vi có cả nhân tô di truyén và nhân

tố môi trường tác động

a Nhân tổ di truyềnTheo nghiên cứu của Việt Nam, tỷ kệ trẻ em rối loạn hành vi có các vấn đềsinh học là 4% - 28% Trẻ có bố mẹ đẻ hay bố mẹ nuôi bị rối loạn nhân cách chống

đối xã hội, có các bệnh tâm thần hoặc có anh chị em bị rối loạn hành vi thường có

nguy cơ bị rỗi loạn hành vi cao Rối loạn hành vi ở trẻ em xuất hiện phổ biến ởnhững trẻ có cha mẹ nghiện rượu, bị rối loạn khí sắc, bị tâm thần phân liệt haynhững cha mẹ có tiền sử bị các rối loạn giảm chú ý - tăng động hay rối loạn hành

VI.

Tổn thương thùy trán của não có liên quan đến các rối loạn hành vi Tùy trán

là phần sẽ điều chỉnh các kỹ năng nhận thức quan trọng, ví dụ như kỹ năng xử lýtình huống, kỹ năng ghi nhớ và kỹ năng biểu đạt cảm xúc Tùy trán cũng là nơi đặctrưng cho tính cách cá nhân Ở những trẻ bị rối loạn hành vi, thùy trán có thể sẽkhông hoạt động bình thường, gây ra: thiếu kiểm soát các xung động, giảm khảnăng hành động theo kế hoạch, giảm khả năng học hỏi từ những kinh nghiệm tiêucực trong quá khứ Tổn thương thùy trán có thé là do gen, do di truyền hoặc do tốnthương não đo các chấn thương

17

b Nhân tố môi trườngTheo các nghiên cứu của bệnh viện tâm thần TW năm 1989, nhân tố tâm lý —

xã hội chiếm tỷ lệ 72% - 96% số trẻ em và thanh thiếu niên từ 10 — 17 tuổi bị rốiloạn hành vi Trong đó tập trung vào các yêu tố sau đây:

Yếu t6 gia đình: là một yêu tỗ đóng vai trò chủ đạo trong các nguyên nhân gâyroi loạn hành vi của trẻ Yếu tố gia đình bao gồm một số những yếu tố như: Giađình có các van đề bê bối: cha mẹ hay người thân phạm pháp, nghiện rượu, có các

vấn đề xã hội; cha mẹ ly hôn, tái hôn với người khác Hoàn cảnh kinh tế khó khăn

không đảm bảo các nhu cầu thiết yếu thường dễ đây trẻ vào băng nhóm để tìm cáchthỏa mãn những nhu cầu của mình hoặc là có các hành vi ăn trộm tài sản của ngườikhác Không khí gia đình không tốt: có mâu thuẫn giữa những người trong gia đình,nghỉ ngờ, tranh giành lẫn nhau, nói xấu, tìm cách bôi nhọ nhau Cha mẹ không ý

thức hết được trách nhiệm với con cái, không nắm bắt được cách giáo dục con một

cách khoa học, khong nhất quán trong cách nuôi dạy, quản lý con cái

Yếu tố nhà trường: yêu tố nhà trường thường là do thầy cô thiếu mô phạm,

phạm sai lầm trong cách giáo dục, mục đích giáo dục, thiếu công bằng, trù dập họcsinh, không nam bắt được các biện pháp tâm lý giáo dục cho các học sinh nói chung

và học sinh cá biệt nói riêng Do trong nhà trường có môi trường cạnh tranh không

lành mạnh giữa các học sinh với nhau: chế diéu, bat nat, trù dập, tay chay nhau,

ganh ghét nhau

Yếu tô xã hội: yêu tố xã hội gây tác động mạnh mẽ đến sự phát triển nhân cáchcùng các chuẩn mực hành vi của trẻ Tuôi vị thành niên là giai đoạn mà trẻ bắt đầu

mở rộng tầm hiểu biết, nhận thức của mình ra ngoài xã hội một cách mạnh mẽ Các

tệ nạn xã hội, các hành vi xấu rất dễ kích thích trẻ, làm cho trẻ bắt chước theo.Trong những xã hội mà có nhiều van đề khó khăn như: thiếu chỗ ở, thiếu ăn, thấtnghiệp, không có trình độ văn hóa thì rỗi loạn hành vi ở trẻ vị thành niên càngnhiều, trẻ dé bị đây vào các hành vi ăn cắp, ăn trộm, thậm chi là ăn cắp đối mặt vớinạn nhân để thỏa mãn nhu cầu của mình hay của người khác (gia đình, bạn bè )

18

Những quan điểm lệch lạc trong xã hội nếu được nhiều người công nhận cũng gópphần lớn trong việc hình thành những hành vi rối loạn ở trẻ Như trong xã hội coisức mạnh là trên hết, “cá lớn nuốt cá bé”, thì những hành vi bạo lực là đương nhiên,trẻ coi các hành vi độc ác về thân thể của người khác, của súc vật là bình thường,không có cảm giác tội lỗi khi thực hiện những hành vi này Thêm vào đó là sự tồn

tại của những băng nhóm, luôn rủ rê, lôi kéo các thành viên mới vào nhóm mình,

đặc biệt là các thành viên trẻ thường xuyên gặp những thất bại học đường, bị bố mẹ,thầy cô mắng, ít quan tâm, những trẻ thiếu tình thương do mé côi hay bi mat cha

(mẹ), đang gặp những mâu thuẫn gia đình, trường học

1.8 Can thiệp rối loạn hành vi

Những trẻ rối loạn hành vi thường coi van đề của minh không đáng kể Trẻ có

thê có những thái độ khác nhau như: Chan nản, bi quan, không có niêm tin sông;

hôi hận, muôn làm lại cuộc doi; muôn trả thù xã hội; cam thay thích thú, tự đặc vi làm được các việc khác người, có năng lực và sức mạnh hơn người

Điều trị cho trẻ rối loạn hành vi vì thế gặp rất nhiều khó khăn, nhưng điềuquan trọng là phải làm cho trẻ nhận thức được sai lầm của mình và đặc biệt là chínhtrẻ phải có nhu cầu mong muốn thay đổi bản thân, từ đó mới có thé hợp tác tốt trongquá trình điều trị

Sử dụng thuốc: Dextroamphetamine (Dexedrine) và methylphenidate (Ritalin)

là nhiều nhất các tác nhân hứa hẹn được sử dụng trong điều trị rỗi loạn tiễn hành.Tuy nhiên, không có sự nhất trí nào về hiệu quả của chất kích thích trong rối loạnhành vi Các chất kích thích được đánh giá trong các nghiên cứu tương đối nhỏ đãđược chứng minh là hiệu quả trong việc giảm bớt sự hung hăng, chủ yếu trong bệnh

nhân ADHD như một bệnh đi kèm, khi so với giả dược.

Điều trị tốt nhất là có ca sự can thiệp y — tâm lý — giáo dục, đồng thời có sự

nâng đỡ của gia đình, bạn bè xã hội Các liệu pháp có thể sử dụng là liệu pháp tâm

lý cá nhân, liệu pháp tâm lý gia đình, liệu pháp tâm lý nhóm Tùy từng trường hợp

19

cụ thé mà có sự lựa chọn phương pháp thích hợp Hau như là không có thuốc đặc trị

rồi loạn hành vi Chi sử dụng thuốc nếu như rối loạn hành vi có đi kèm với các

bệnh khác.

1.9 Các mô hình trị liệu hành vỉ được sử dụng trong luận văn

Có rất nhiều các mô hình lý thuyết trị liệu hành vi, trong nghiên cứu nàychúng tôi sử dụng các kĩ thuật chính được sử dụng dé can thiệp cho trường hợp trẻ

em có biêu hiện roi loạn hành vi.

Phân tích hành vi ứng dung (Applied Behavior Analysis — ABA): là hình thức

ứng dụng của lý thuyết điều kiện hóa tạo tác của Skiner vốn được xây dụng trênquan điểm cho rằng, hành vi được điều khiến bởi hệ quả tạo ra sau đó Mô hình này

có nguồn gốc từ những nghiên cứu trong phòng thí nghiệm, không quan tâm đến vai

trò của các yêu tô bên trong cá nhân.

ABA là một bộ các nguyên tắc tạo thành nền tảng cho nhiều phương pháp điều trị hành vi ABA dựa trên khoa học về học tập và hành vi Môn khoa học này bao gồm các

“định luật” chung về cách hoạt động của hành vi và quy trình học tập diễn ra như thế nào Trị liệu ABA áp dụng các định luật này cho các phương pháp điều trị hành vi theo cách giúp tăng cường các hành vi hữu ích hoặc mong muốn ABA cũng áp dụng các định luật nay dé giúp giảm thiểu các hành vi có thé can trở việc học tập hoặc các hành vi có thé gây hại Trị liệu ABA được sử dụng dé tăng cường các kỹ năng ngôn ngữ và giao tiếp Trị liệu nay cũng được sử dụng dé cải thiện khả năng chú ý, tập trung, kỹ năng xã hội, trí nhớ và học thuật ABA cũng có thể được sử dụng để giúp giảm các hành vi có vấn đề ABA được

tổ chức US Surgeon General và Hiệp Hội Tâm Lý Học Hoa Kỳ (American Psychological Association) xem là một phương pháp điều trị thực hành “tốt nhất” dựa trên bằng chứng.

“Dựa trên bằng chứng” có nghĩa là ABA đã đáp ứng các yêu cầu của các thử nghiệm khoa học về tính hữu ích, chất lượng và hiệu quả của nó Trị liệu ABA gồm có nhiều kỹ thuật

khác nhau Tất cả các kỹ thuật này tập trung vào các sự kiện có trước (những sự kiện xảy

ra trước khi xuất hiện hành vi) và các hau quả (những sự kiện xảy ra sau khi xuất hiện hành vi) Kỹ thuật là “sự củng cố tích cực.” Khi theo sau một hành vi là một điều gì đó có giá trị

20

(phần thưởng), hành vi đó có khả năng được lặp lại cao hơn ABA sử dụng kỹ thuật củng

có tích cực theo cách có thể được đánh giá dé giúp làm thay đồi hành vi có ý nghĩa [24].

ABA là một phương pháp mang nghĩa rộng, khó có thé định nghĩa một chương trình

điển hình sẽ như thé nào Mức độ trị liệu và mức độ tham gia của cha mẹ là khác nhau,

thường là tùy theo nhu cau cụ thể của trẻ Các chương trình đào tao kỹ năng ABA (chang hạn như đào tạo thử nghiệm riêng biệt, giảng dạy ngẫu nhiên) có thê đòi hỏi vài giờ mỗi

ngày Mặc dù các chương trình giảng dạy kỹ năng thường được thực hiện bởi các nhà tri liệu hành vi hoặc giáo viên, nhưng cha mẹ cũng thường được dạy các kỹ năng quan trọng

để giúp con mình chuyên tiếp áp dụng những gì đã học trong chương trình trị liệu vào đời sông hàng ngày Các chương trình đào tạo kỹ năng ABA dành cho trẻ nhỏ thường dựa trên

môi trường ở nhà và đòi hỏi các tài liệu đặc biệt và một khu vực hoạt động riêng Phương

pháp trị liệu điều chỉnh hành vi ABA có thể gồm có 1-2 giờ dạy của cha mẹ mỗi tuần với việc cha mẹ sử dụng các chiến lược mà họ học được trong các buổi thăm quan Nhà trị liệu ABA cũng có thé tham khảo ý kiến của giáo viên dé giúp hỗ trợ các hành vi tích cực trong

lớp học.

Các thành phần của một chương trình ABA hiệu quả:

° Giám sát: chương trình ABA được giám sát bởi nhà tâm lý

lâm sàng có kinh nghiệm và được chứng nhận dao tạo

° Đào tạo: nhà tâm lý trực tiếp thực hiện chương trình ABA

trên trẻ được đào tạo đầy đủ và được giám sát liên tục trong suốt thời gian

tham gia

° Lập chương trình: chương trình được lập ra sau khi đánh giá

chỉ tiết, cân nhắc những lựa chọn ưu tiên của gia đình và người học khi xác

định các mục tiêu trị liệu.

° Lập chương trình chức năng: các mục tiêu đã chọn phải mang

lại lợi ích và hiệu quả cho học sinh và tăng cường hoặc nâng cao chấtlượng sống của các em Phải biết kết hợp các phương pháp trị liệu phân

tích hành vi sao cho trẻ có cơ hội học tập theo các cách khác nhau.

21

° Thu thập dữ liệu: phải thường xuyên ghi chép và phân tích dữ

liệu về quá trình học kĩ năng và giảm thiểu hành vi Người giám sát cầnxem xét dữ liệu này và sử dụng dé đánh giá sự tiến bộ của trẻ và cung cấpthông tin cho qui trình lập kế hoạch chương trình

° Tập huấn cho gia đình: các thành viên trong gia đình cần

được tập huấn dé dạy và củng cô kĩ năng Họ cần tham gia vào cả qui trìnhlập kế hoạch và xem xét

° Họp nhóm: gồm các nhà trị liệu, người giám sát và các thành

viên gia đình liên quan có vài trò cần thiết dé duy trì tính nhất quan, dé xác

định các vân đê liên quan và thảo luận về sự tiên bộ.

Trị liệu nhận thức — hành vi (cognitive Behavior Therapy — CBT):mô hình

này dựa trên lý thuyết Nhận thức — Xã hội của Bandura với ba yếu tố: (1) sự kiệnkích thích ngoại cảnh, (2) sự củng cố bên ngoài, (3) các quá trình nhận thức trunggian bên trong chi phối hành vi bên ngoài và ảnh hưởng mạnh mẽ đến sự diễn giảicủa cá nhân về tác động của sự kiện ngoại cảnh Theo đó cơ chế của tâm lý trị liệu

là thay đối các quá trình nhận thức của cá nhân Mô hình này ngày càng “mượn”

thêm các quan điểm cũng như kĩ thuật của Tiếp cận nhận thức (A.Beck, A Ellis) và

thường được biết đến với tên gọi Trị liệu nhận thức — hành vi (CBT) Cac kĩ thuật

cơ bản được biết đến là tái cấu trúc nhận thức, độ hiệu lực bản thân, tự điều chỉnh,

tự theo dõi và tự cam kết [17]

Trị liệu chấp nhận và cam kết ( Acceptance and Commiment Therapy-ACT): đây

là mô hình trị liệu được cho là đại diện tiêu biểu nhất của làn sóng thức ba trong tiếpcận trị liệu hành vi (Ruiz,2010), được xây dựng trên cơ sở lý thuyết khung liên kết

(relational Frame Theory — RET) RET là mô hình lý thuyét lién két ngôn ngữ va

nhận thức của con người, được phát triển bởi các bằng chứng thực nghiệm rõ ràng

Mô hình ACT lần đầu tiên được sử dụng để điều trị các rối loạn né tránh trải

nghiệm Đây là mô hình tiép cận chức năng đôi với các rôi loan tâm than.

22

Trị liệu cam xúc hành vi hop lý (Retional emotive behaviour Therapy —

REBT):là lý thuyết về nhân cách và phương pháp trị liệu do nha tâm lý hoc lâm

sang Albert Ellis (1913-2007) phát triển vào những năm 1950 Ellis cho rang lýthuyết của mình không phải là mới và thừa nhận rằng ông bà bị ảnh hưởng bởi các

tư tưởng vĩ đại như Epicurus, Epectetus và Marcus Aurelius của Hy Lạp cô đại Lý

thuyết của Ellis nỗi tiếng với mô hình ABC:

A: sự kiện kích hoạt: bên trong hoặc bên ngoài

B: Niềm tin/đánh giá: hợp lý hoặc phi lý

C: hậu quả: cam xúc, hành vi, nhận thức

A là sự kiện xảy ra trong thực tế bên ngoài hay bên trong (trong đầu) hoặc ýnghĩ (Tôi đang có khối u não) Nhận thức bao gồm mô tả, giải thích và suy luận về

sự kiện đã xảy ra Ba loại nhận thức này dẫn niềm tin B (có thể hợp lý hoặc phi lý)

và gây ra hậu quả về cảm xúc và hành vi Lý thuyết REBT cho rằng khi một cảm

xúc mãnh liệt tích tụ như một hệ quả (C) xảy ra sau một sự kiện kích hoạt quan

trọng (A), sự kiện A có vẻ là nguyên nhân gây ra hậu quả C, song thực tế không

phải như vậy Thay vào đó, phan lớn các hệ qua cảm xúc là hệ quả của B- hệ thông

niềm tin cá nhân Các rối loạn tâm lý có nguồn gốc từ các niềm tin phí lý (inrational

beliefs) Niềm tin phi ly thường được bộc lộ như phải, cần phải, nên, đương nhiên,

lẽ ra.

Niềm tin được đánh giá là hợp lý hay không hợp lý dựa trên bốn phương diện:tính linh hoạt, tính chân thực, tính lô gic và tính thực tế Hậu quả về cảm xúc được

Ellis chia là làm hai loại: a) cảm xúc tiêu cực lành mạnh như thất vọng, lo lang,

buồn bã, bực bội, hối tiếc, vỡ mộng; b) cảm xúc tiêu cực không lành mạnh như lo

âu, trầm cảm, giận dữ, tuyệt vọng, hồ then, dau đớn, ganh ti, cảm giác tội lỗi Cam

xúc tiêu cực lành mạnh cho phép cá nhân thay đổi những gì có thể thay đổi được và điều chỉnh những gì không thể thay đổi được chăng hạn, nổi buồn về cái chết của

người thân có thé giữ cho chúng ta sự tỉnh táo cần thiết để ý thức rằng người thân

23

không thể sống lại, giúp chúng ta điều chỉnh cuộc sống cũng như thói quen của bản

thân Trong khi đó cảm xúc tiêu cực không lành mạnh ngăn cản cá nhân thích nghi

với những gì không thê thay đổi Chăng hạn một người tuyệt vọng và cảm thấy cólỗi trong cái chết của người thân, anh ta có thé sẽ không chấp nhận rằng người thân

đã ra đi mà luôn muốn níu kéo quá khứ, không thích nghi được với cuộc sống

không còn người đó nữa.

Hành vi bắt nguồn từ niềm tin (hợp lý hoặc phi lý), đó là hành động cụ thể đểđáp ứng lại với cảm xúc và niềm tin Hành vi phổ biến để ứng phó với nỗi sợ

thường là né tránh đối tượng gây ra cảm xúc tiêu cực này Hanh vi này có thé giúpcho cá nhân tránh được nỗi sợ, cảm giác khó chịu trong một thời gian ngắn nhưng

về lâu đài cá nhân trở nên kém thích nghi với hoàn cảnh xung quanh và không phát

triên được một chiên lược ứng phó với hoàn cảnh.

Ellis cho rằng, ba yếu tố A,B,C trong mô hình ABC tương liên chặt chẽ với nhau vàảnh hưởng lẫn nhau, không thé xác định yếu tô nào là cơ bản nhất, quan trọng nhất.chăng hạn, một đứa trẻ nhận điểm kém trong bài thi tiếng anh (A) cho rằng mìnhkhông có khả năng học tốt môn tiếng anh (B) và lơ là việc học tiếng anh trên lớp

(C) Điều nay dan đến kết quả học tiếng anh càng trở nên tồi tệ Em tiếp tục nhậnđiểm kém (A), điều này càng củng cố niềm tin rằng em không có khả năng học

tiếng anh (B) Vì vậy, tâm lý trị liệu phải tác động đến tất cả các phương diện đótrong một tổng thể nhân cách (Ellis, 1962,1994, 2008; Ellis & Dryden, 1997; Ellis

& Maclaren, 1998) Rối loạn sẽ giảm đi khi niềm tin đó bị bẻ gãy thông qua việcthách thức nhận thức và niềm tin để hình thành nên suy nghĩ mới, hợp lý hơn và

cảm xúc lành mạnh hơn, hành vi hiệu quả hơn [17].

1.10 Các kĩ thuật trị liệu hành vi được sử dụng trong luận văn

Diễn tập hành vi (behaviour rehearsal): Thân chủ muốn thực hiện hành vi nào

đó trong thực tế nhưng bị cản trở bởi lo lắng, sợ hãi hay không dám chắc chắn về

hiệu quả của nó Khi đó, nhà trị liệu sẽ đóng vai trò là đối tượng giao tiếp của thân

chủ dé thân chủ có thé tập thực hiện hành vi mà họ dự định Khi thân chủ đã tự tin

24

với việc thực hiện hành vi đó rồi thì họ được khuyến khích thực hiện nó trong thực

tế Thân chủ cũng có thể ghi lại cuộc diễn tập, sau đó nghe và tự phân tích và đánh

giá về hiệu quả của mình Chăng hạn thân chủ muốn đi mua một bộ quần áo mớinhưng sợ không biết nói thế nào với người bán hàng Trong trường hợp này, nhà trịliệu đóng vai người bán hàng để giao tiếp với thân chủ Sau khi đã diễn tập hành vitrong phòng trị liệu, thân chủ sẽ thực hiện hành vi đó trong đời sống thực

Làm mẫu (Modelling): thay vi dé thân chủ diễn tập vai trò mà họ sắp thực hiệnnhư kĩ thuật diễn tập hành vi, ở đây, nhà trị liệu làm mẫu hành vi mong muốn còn

thân chủ quan sát và bắt chước theo

Ghi lại và củng cô (Recording anh self monitoning): thân chủ được hướng dan

để ghi lại hành vi và cảm xúc của mình để tìm ra những tiễn bộ của bản thân với

mục đích tạo động lực cho sự thay đổi tiếp theo

Thưởng và phạt (Response cost or penalty): thân chủ đồng ý tăng hoặc giảmmột hành vi nào đó và cam kết về hình phạt nếu không thực hiện hành vi đó Hình

phạt có thể là một việc cô không thích hoặc không được làm một việc yêu thích nào

đó.

Các kĩ thuật cảm xúc: phần lớn công việc của nhà trị liệu là làm việc với các

Tôi loạn cảm xúc của thân chủ: trầm cảm, lo âu, cảm giác tội lỗi, giận dữ, đau buồn.

Tuy vậy, theo Lazarus, nhà trị liệu không thể tác động trực tiếp đến cảm xúc màphia điều chỉnh cảm xúc thông qua sáu phương diện khác (dẫn theo Dryden vàMytton, 2005) Do vậy, các kĩ thuật dưới đây có thé không tác động trực tiếp đến

cảm xúc mà tác động thông qua việc có thê điều chỉnh cảm giác, hành vi, phản hồi

sinh học, điều chỉnh hình ảnh [17]

Hình ảnh tích cực: thần chủ được yêu cậu tưởng tượng ra một hình ảnh nào đó

mà họ cảm thấy an tâm và dễ chịu nhất, ví dụ, hình ảnh Đức Mẹ Maria, Đức Bồ Tát

Quan Thế Âm Thông thường bất cứ một ai cũng có những nơi chốn nào đó gắn liền

với kỉ niệm êm đêm và dep dé trong quá khứ, đó có thê là một khu vườn yên tinh,

25

một dong sông êm dém hay một cánh đồng day hoa Vì vậy, đề nghị thân chủ tưởngtượng ra một nơi mà họ cảm thấy bình yên và thoải mái nhất nhằm làm dịu cảm xúc

và cảm giác cơ thê.

Kĩ thuật ẩn dụ: Kĩ thuật này được sử dụng dé thân chủ xóa bỏ đi những cảmxúc tiêu cực (giận dữ, khó chịu), thân chủ cầm giấy và ném đi cũng là ném đi cảm

xúc tiêu cực.

1.11 Các phương pháp đánh giá

1.11.1.Phương pháp nghiên cứu tài liệu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu tài liệu nhằm mục đích nghiên cứu các tàiliệu liên quan đến rối loạn hành vi; các rối loạn liên quan; các ứng dụng của cácphương pháp trị liệu phù hợp cho rối loạn liên quan đến sang chấn dé xây dựng cơ

sở lý luận cho đề tài và định hướng lựa chọn phương pháp trị liệu cho thân chủ có

rối loạn hành vi.

1.11.2.Phương pháp quan sát lâm sàng

Nhà tâm lý tiến hành phương pháp quan sát lâm sàng để ghi nhận và mô tảchính xác các biểu hiện của thân chủ có biểu hiện rối loạn hành vi để có thể đánh

giá được mức độ rối loạn và là cơ sở để đánh giá hiệu quả can thiệp sau này Nhà

tâm lý quan sát các biểu hiện thái độ, hành vi, cảm xúc, các cơ chế phòng vệ củathân chủ trong quá trình tiếp xúc và trong hoàn cảnh cụ thể

Quan sát cách thân chủ ứng xử với những người xung quanh đông thời hướng

dẫn người thân của thân chủ quan sát các biểu hiện hành vi, cảm xúc của thân chủ

trong các tình huống hàng ngày trong gia đình, trong môi trường xã hội khác

Cách thức quan sát trẻ: quạn sát ánh mắt khi trẻ tương tác với nhà tâm lý vànhững người xung quanh, quan sát thái độ, cử chỉ mỗi khi trẻ gặp tình huống khônghài lòng, quan sát hành vi của trẻ khi nhà tâm lý đến nhà

1.11.3.Phwong pháp hỏi chuyện lâm sàng

26

Hỏi chuyện lâm sàng được sử dụng xuyên suốt trong quá trình can thiệp cho

thân chủ Từ bước đầu xây dựng mối quan hệ giữa nhà trị liệu và thân chủ tới thu

thập thông tin cần thiết cho quá trình chân đoán và đánh giá mức độ rối loạn ở thânchủ Tìm hiểu động cơ, các cơ chế tâm lý đồng thời trợ giúp bước đầu cho thân chủtrong những trường hợp cần thiết

Hỏi chuyện lâm sàng giúp nhà trị liệu có thêm các thông tin cần thiết như tiền

sử, bệnh sử, các triệu chứng, các thông tin vê gia đình, nguôn lực.

Hỏi chuyện lâm sàng dựa trên lý thuyết về nhận thức hành vi nhằm khai thác

các thông tin liên quan: hành vi của trẻ khi ở nhà trong các tình huéng không đượcthỏa mãn nhu cầu, hành vi của trẻ khi bị bạn trêu đùa hoặc đánh

1.11.4.Phương pháp nghiên cứu trường hợp

Nghiên cứu trường hợp giúp nhà trị liệu có thêm thông tin về các mối quan hệ

cá nhân, các sự kiện, nhân vật quan trọng trong cuộc sống và sự kiện gây nên sangchấn Các cách thân chủ đã ứng phó Nhận thức, cảm xúc, hành vi của thân chủ ởcác thời điểm trước, trong và sau khi xuất hiện rối loạn liên quan đến sang chấn.Xác định đặc điểm nhân cách của thân chủ, cơ chế tâm lý, các yếu tố nguy cơ, các

yêu tô thúc day, điểm mạnh, điểm yếu của thân chủ

1.11.5.Phương pháp nghiên cứu tiểu sử cuộc đời

Phương pháp này cung cấp thêm thông tin về các sự kiện quan trọng diễn ra

trong cuộc đời của thân chủ theo từng giai đoạn Sự ảnh hưởng của các sự kiện ây đên sự xuât hiện các biêu hiện lâm sàng, sự gia tang hoặc giảm di mức độ sang chân tâm lý của thân chủ.

1.11.6.Phương pháp thang do

Trong nghiên cứu nay, chúng tôi sử dụng công cụ sàng loc roi nhiều tâm trí SQD 25 (Strength and Dificulties Questionnaire) của Robert Goodman ở Viện sức

27

khỏe tâm thần Luân Đôn đã được Trung tâm nghiên cứu và phát triển cộng đồng

(RTCCD) nghiên cứu chuẩn hóa dịch tễ học thích nghi ở Việt Nam năm 2004.

Sử dụng thang đo để đánh giá các biểu hiện, mức độ của rối loạn hành vi.Luận văn sử dụng thang đo điểm mạnh - điểm yếu SDQ 25 (strength and

difficultties Questionnnaires 25) là thang đánh giá điểm mạnh điểm yếu học sinh

của Tổ chức y tế Thế giới, được các giáo sư Trung tâm sức khỏe tâm thần quốc tếAustralia thiết kế và đã được các chuyên gia tâm lý học đầu ngành chuyền hóa sangTiếng Việt Bộ SDQ 25 gồm 3 thang, thang SDQ dành cho học sinh tự đánh giá,

thang SDQ dành cho giáo viên đánh giá, thang SDQ dành cho cha mẹ đánh giá Mỗi

thang gồm 25 câu hỏi, cho điểm 1,2 hoặc 3 theo các dấu hiệu nặng — nhẹ các dấu

hiệu của trẻ.

Các điểm yếu sức khỏe tâm thần trong thang SDQ25 bao gồm: Các vấn đề

về cảm xúc (buôn rầu, thất vọng, suy nhược, sợ hãi, lo lắng, mất quan tâm thích thú,

ngại giao tiếp bạn bè), các vẫn đề ứng xử (tức giận, mất tự chủ, thích bạo lực thíchgây han), các van đề về tăng động — giảm tập trung (căng thăng, bồn chon, luôn ngọngoay, hap tap, bốc đồng, không thé tập trung chú ý dé làm một việc gì đến nơi đến

chốn), các vấn đề về nhóm bạn (Cách biệt, thích một mình, ít quan hệ, thiếu hoàhợp, không được các bạn yêu mến), các kỹ năng tiền xã hội (hông thân ái thân

thiện, không tình nguyện, không chia sẻ, không giúp đỡ mọi người, bàn quan vô

cảm VỚI xung quanh).

28

CHƯƠNG 2: ĐÁNH GIÁ VÀ CAN THIỆP MỘT TRƯỜNG HỢP TRẺ

CÓ BIEU HIEN ROI LOAN HANH VI

2.1 Thông tin về thân chủ

2.1.1 Thông tin nhân thân

Thân chủ (TC) là nam sinh năm 2009, dang học lớp 6 tại 1 trường quốc tế

trong nội thành HN TC sống cùng bố mẹ (bố 42 tuổi, mẹ 38 tuổi) và 1 em trai sinh

năm 2015 (6 tuổi) sống tại căn hộ Royal city nội thành Hà Nội, thỉnh thoảng có ông

bà nội đến chơi, đưa đón em trai đi học về vả cùng ăn tối cùng gia đình, H và giađình cũng thỉnh thoảng về nhà ông bà nội ở gần đó TC có biểu hiện hành vi phá

phách và đánh người, không kiêm chê được cảm xúc.

2.1.2 Lý do thăm khám

TC không thể kiểm soát được hành vi và cảm xúc của mình Gia đình và nhà

trường đã rất có gắng dé dạy dỗ nhưng không có cải thiện Gia đình, nhà trường va

bản thân TC đều mong muốn cải thiện tình hình của TC hiện tại

2.1.3 Hoàn cảnh gặp gé

Nhà tâm lý đến gặp thân chủ tại nhà của thân chủ Thời điểm TC gặp NTL làlúc thực trạng giữa TC, gia đình và nhà trường đang rất căng thắng

2.1.4 An tượng ban dau

TC có vóc người vừa phải, vai của TC có vẻ hơi gù xuống so với bình thường

khi TC đến thì TC đang chơi lego ở sàn nhà TC chào hỏi NTL rất lễ phép

2.2 Các vấn đề về đạo đức

2.2.1 Đạo đức trong tiếp cận ca lâm sàng

Nhà trị liệu biết thân chủ qua sự giới thiệu của một bác sĩ tâm thần, sau khiđược giới thiệu gia đình liên hệ với nhà trị liệu và đặt lịch hẹn Nhà trị liệu đến gặpthân chủ tại gia đình thân chủ Trong buổi làm việc đầu tiên, nhà trị liệu trò chuyện,thiết lập mối quan hệ lâm sàng với thân chủ và người người nhà thân chủ (bố, mẹ và

em trai).

29

Sau khi tiếp cận ca, nhà trị liệu giới thiệu với gia đình và thân chủ về quy trình

làm việc, các phương pháp đánh giá can thiệp được sử dụng, quyên lợi và trách

nhiệm của thân chủ cũng như nhà trị liệu Gia đình, thân chủ và nhà trị liệu sắp xếp

và trao đổi về thời gian làm việc sắp tới sẽ là vào cuối tuần, buổi tối, mỗi tuần 1

được quy định bởi pháp luật Trước khi ghi lại các thông tin âm thanh hoặc hình ảnh

trong quá trình can thiệp nhà trị liệu luôn hỏi xin sự chấp nhận của thân chủ Nhà trịliệu có thé tiết lộ thông tin dưới sự đồng ý của thân chủ với nhà trường, giáo viênchủ nhiệm, phụ huynh trừ những trường hợp bị cấm bởi pháp luật Nhà trị liệu cóthể tiết lộ thông tin không cần sự đồng ý của thân chủ chỉ trong tường hợp bị quydinh bởi pháp luật hoặc phục vụ cho mục đích như: cung cấp các dịch vụ cần thông

tin dé phục vụ thân chủ, cần thông tin dé tư vẫn một cách phù hợp bảo vệ thân chủ

khỏi các nguy cơ liên quan đến sức khỏe hoặc tính mạng của thân chủ hoặc người

công cụ đánh giá mà mình đã được đạo tạo và rèn luyện trong trường học và trong

quá trình thực tập Nhà trị liệu giải thích cho thân chủ về bản chất, mục tiêu của

đánh giá và việc sử dụng kêt quả trac nghiệm cho những mục tiêu cụ thê.

Trong thực hành nhà trị liệu sử dụng thang đo SDQ25 phiên bản tiếng Việtdành cho trẻ 12-18 tuổi tự đánh giá và một bản dành cho người chăm sóc đánh giá.Thang đánh giá điểm mạnh và điểm yếu của học sinh bao gồm các vấn đề về cảm

xúc, các vân dé ứng xử, các vân đê tăng động giảm tập trung chú ý, các vân đê vê

30

nhóm bạn và các kĩ năng tiền xã hội Thân chủ thực hiện thang đo tại phòng riêng

(phòng trị liệu) được dam bảo đủ thời gian, sự tập trung dé có một kết quả chính xác

nhất

2.2.3 Dao đức trong can thiệp trị liệu

Các vân đê liên quan đên roi loạn hành vi nên nhà trị liệu xử dung các tiép

cận và các kĩ thuật hành vi đã có được nhiêu băng chứng nghiên cứu trong can thiệp, trị liệu rôi loạn hành vi giúp cải thiện và nâng cao nhận thức và khả năng ứng

phó của thân chủ trước các tình huông trong cuộc sông.

Nha trị liệu làm việc 6 buôi trực tiép với thân chủ, tập trung cải thiện và nâng cao nhận thức va năng lực giải quyêt van đê của thân chủ Đông thời trao đôi với

phụ huynh sau khi trị liệu để phụ huynh cùng hỗ trợ, tạo điều kiện giúp đỡ thân chủ

2.3 Đánh giá

2.3.1 Tóm tắt van dé cia TC

Những thông tin khai thác từ trò chuyện lâm sàng với bố mẹ TC:

H sinh vào thang 10 năm 2009 H sinh đủ tháng tại 1 bệnh viện đa khoa quốc

tế Lúc 36 tuần mẹ H có năm viện 1 ngày vi doa say Lúc sinh H nặng 3.2 kg Từ

lúc sinh ra H rất ngoan, lúc hơn 1 tháng bố mẹ có đưa H đi khám vì vàng da, vì con

đầu nên bố mẹ lo lang va két qua nhan dugc la vang da sinh ly, bac si dan can theodõi Sau đó 1 tháng H bình thường, hết vàng da, H hau ăn nên by bam, đáng yêu,không ốm vặt bao giờ, đi tiêm phòng về cũng không sốt

H đi học mầm non lúc 20 tháng Hôm mới đi H lạ trường thì khóc, hôm sauquen trường thì rất ngoan Trong quá trình đi học, H được cô khen là rất thôngminh, biết nhiều, năm 2 tuổi là H nói nhiều câu dài rồi (5-6 từ), H cũng chơi vớinhiều bạn ở lớp Cô giáo có gửi hình ảnh cho mẹ xem Đến khi học mẫu giáo lớn

(lớp 5 tuổi) H có vẻ nghịch hơn nhưng cũng không đáng kể, cô giáo còn nói "những

bạn thông minh mới hay nghịch" Bước sang lớp 1 mức độ nghịch của H tăng lên, H bướng hơn, khó bảo hơn, H hay trêu bạn, đánh bạn

31

Lớp 1 là năm H nghịch nhất, kĩ năng chơi với bạn không khéo léo, có lần H

đánh bạn chảy máu đầu làm bố mẹ bạn phải đến nhà nói chuyện với gia đình Đây

cũng là lúc mẹ H sinh em bé (em trai H)

Sau đó đến lớp 2,3,4,5 H cũng nghịch, cũng bướng, hay chống đối nhưng vẫnnằm trong tầm kiểm soát của nhà trường và gia đình Bước vào lớp 6 thì tình hình

càng ngày càng căng thang H nghịch và bướng hơn Xuất hiện hành vi đánh bạn,

đánh cô giáo, cáu giận, la hét.

Hiện tại H sống cùng bố mẹ và | em trai, thỉnh thoảng có ông bà nội đến chơi,đưa đón em trai đi học về và cùng ăn tối cùng gia đình, H và gia đình cũng thỉnhthoảng về nhà ông bà nội ở gần đó Gia đình H đang sống tại căn hộ 2 ngủ loại 1 ở

HN Thành tích học tập hiện tại ở trên lớp ở khá tốt, có điều em viết chữ hơi xấu vàviết hơi chậm, ngoài giờ học trên lớp em có học thêm tiếng anh tại trung tâm OceanEdue và có 1 chị gia sư dạy kèm 3 buổi 1 tuần gan đây (khoảng từ đầu học ki 1, tứcgần 1 năm nay) H đi học liên tục bi nhắc nhở về việc đánh bạn, đánh thầy cô khi ởtrường) về nhà thì H trêu em và đánh em H không thể kiềm chế được cảm xúc, khi

mẹ nói hay làm gì làm em không hài lòng em sẽ hét lên, nghiến răng, nắm chặt taynhìn rất đáng sợ, có lần vì mẹ đã nấu mì ăn sáng trong khi H không thích ăn mì, H

đã lay tay bóp nát quả cam dé thé hiên sự giận dữ của mình

Thời điểm TC gặp NTL, TC chưa được đi khám ở địa chỉ bệnh viện nào.

2.3.2 Danh sách các vấn đề của TC

- Hành vi hung tính: la hét, đánh bạn, đánh em, đánh thầy cô

- Cảm xúc tiêu cực: Tức giận mỗi khi không hài lòng

- Suy nghĩ tiêu cực: Nghĩ rằng mình là một đứa trẻ hư, những người xung

quanh không thích mình

- Các niềm tin sai lệchDưới đây là các niềm tin mà thân chủ chia sẻ với NTL:

TC nghĩ rằng đánh lại hay đấu tranh là cách duy nhất dé giải quyết van đề

Tức giận sẽ khiên mọi người sợ mình và dừng lại việc mà mình không muôn

32

Bồ là người rất nóng tính và ai cũng sợ bố, vậy nếu mình cũng nóng như bồ thìcũng khiến mọi người sợ mình.

Các mối quan hệ xung quanhQuan hệ với người mẹ: mẹ TC thường lựa theo TC vì sợ TC sẽ không kiểmsoát được cảm xúc và hành vi, trong nhà mẹ là người TC dễ “bắt nạt” nhất Mẹ cũngrất chiều TC

Quan hệ với bố: bỗ là người đưa ra các quy tắc trong nhà và mọi người đềuphải làm theo vì theo bố các quy tắc đó là khoa học TC sợ bố nhưng cũng rất haylàm trái ý bố nên bố con hay căng thắng với nhau

Quan hệ với em trai: em trai TC rất ngoan, lễ phép với anh, bố mẹ bảo gì nghe

đó, em trai cũng rất nghe lời TC nhưng TC lại hay trêu trọc em, đánh em nếu em

đụng vào đồ của mình hoặc làm đồ đồ của minh,

Mới quan hệ với cô giáo chủ nhiệm: TC chia sẻ mình không thích cô giáo chủ

nhiệm, cô giáo chủ nhiệm là người cũng nguyên tắc, quá nhiều quy tắc làm em thấy

ở trường cũng giống như ở nhà, hàng loạt các quy định, TC hay chống đối và cãi lại

lời cô.

Mới quan hệ trong trường học: TC chơi với cả các bạn trai cùng lớp và các

anh khóa trên, thường là các bạn nam được xếp vào top nghịch trong trường, TC cóchia sẻ nhiều hành vi không đúng của mình là do các bạn xui làm, các bạn gái trong

lớp thường bị TC trêu trọc, có bạn còn bị TC trêu khóc.

2.3.3 Kết quả đánh giáCác tiêu chí rối loạn hành vi theo DSM-5STT | Tiêu chí Đánh giá | Sự kiện băng chứng

(đáp

ứng/không đáp ứng

1 Hay bắt nạt, đe dọa hay uy

hiệp người khác

33

2 Hay gây sự đánh nhau Đáp ứng TC thường xuyên

đánh bạn

3 Dùng vũ khí có thé gay hai | Dap ung TC dung compa dam

nghiém trong than thé vào tay cô giáo

người khác

4 Hành vi độc ác về thân thê Đáp ứng TC đâm compa vào

với người khác tay cô, lấy gối đè vào

em, lấy tay cào vào

ngực em.

5 Hành vi độc ác vê thân thê | Không dap

VỚI SÚC Vật ứng

6 Ăn cắp đôi mặt với nạn Không đáp

nhân (cướp đoạt, giật đồ, ứng

tống tiền, ăn cướp có vũ

kh?)

7 Cưỡng dâm Không đáp

ứng

8 Cô ý gây cháy với ý định Không đáp

gây hại nghiêm trọng ứng

9 Cố ý phá hoại tài sản người | Không đáp

khác (khác với gây cháy) ứng

10 Đập phá xông vào nhà hay | Không đáp

ô tô của ai đó ứng

II Thường xuyên nói déi để Không đáp

nhận được đồ vật hay ân ứng

huệ hay dé tránh các nghĩa

vụ (nghĩa là lừa gạt người

34

12 Ăn cắp các vật có giá trị Không đáp

lớn không đối mặt với nạn | ứngnhân (lay cắp trong cửa

hàng, giả mạo giấy tờ)

13 Thường qua đêm ngoài gia | Không đáp

đình mặc dù bố mẹ cắm ungđoán, bat đầu trước tuổi 13

14 Trén nhà qua đêm ít nhất Không đáp

hai lần trong khi đang sống | ứng

ở nhà bố mẹ hay ở nhàngười thay thế bố mẹ (haymột lần không trở về nhà

trong thời gian dài)

15 Thường trén học trước tuôi Không đáp

13 ứng

- Thực hiện thang đánh giá điêm mạnh điềm yêu (SDQ) trên 5 lĩnh vực: cảmxúc, hành vi, tăng động, hòa nhập và đóng góp xã hội Trong đó các vấn đề về cảmxúc (đau đầu, lo lắng, không vui, tình trạng lo âu mưới, sợ sệt); các vấn đề về hành

vi (giận dữ, tuân phục, đánh lộn, dối trá hoặc lừa gạt, trộm cắp); vấn đề về tăng

động (không ngừng nghỉ, quá động, đứng ngồi không yên, mat tập trung, suy nghĩ

trước khi hành động, thấu suốt hết các nhiệm vụ); vấn đề hòa nhập (tự giam hãm,

chơi một mình, có một người bạn tốt, thường được trẻ khác yêu mến, bị dọa nạt, dễkết thân với người lớn hơn là trẻ em); tỷ lệ đóng góp xã hội (ân cần với người khác,

sẻ chia, hữu ích khi ai đó bị thương tốn, tốt với trẻ em ít tuổi, tình nguyện giúp đỡ

người khác)

- Thực hiện thang đo do trẻ tự báo cáo và do cha mẹ báo cáo thu được kết quả

như sau:

35

eDo cha mẹ báo cáo: nhóm có nguy cơ thấp: cảm xúc (0), tăng động (2),

nhóm có nguy cơ cao: hành vi (7), hòa nhập (4), đóng góp (0)

e Do trẻ tự báo cáo: nhóm có nguy cơ thấp: cảm xúc (4), tăng động (2), nhóm

có nguy cơ trung bình: hòa nhập (5), nhóm có nguy cơ cao: hành vi (7),

đóng góp (0)

Như vậy cả cha mẹ và trẻ đêu cho kêt quả báo cáo về vân đê hành vi là yêu tô

có nguy cơ cao, vân đê đóng góp cũng là nhóm có nguy cơ cao, hòa nhập (chơi với bạn) nhóm có nguy cơ trung bình, biêu hiện rôi loạn hành vi của thân chủ là: đánh bạn, đánh em, la hét khi không hài lòng.

- Hành vi: TC có những hành vi hung tính (hành vi la hét, tức giận và đánh người khác)

- Nhận thức: TC có những suy nghĩ sai lầm về việc đánh bạn, trêu em, đánh

em TC cho rằng việc đánh lại, la hét là cách giải quyết vẫn đề duy nhất khi mình

không thích hoặc không hài lòng việc gì đó

- Các mối quan hệ trong gia đình: TC gặp khó khăn trong giao tiếp và tươngtác với bố, 2 bố con dễ căng thắng, to tiếng khi giải quyết một vấn đề nào đó TC dễnồi nóng với mẹ và thé hiện hành vi giận dữ với me TC hay trêu em, đánh em

- Các mối quan hệ trong xã hội: TC không có nhiều bạn, hay chơi với các bạn

nam nghịch ở trong trường, hay trêu các bạn gái

2.4.1 Cơ chế hình thành các vấn dé của TC:

36

Từ những quan sát và hỏi chuyện lâm sàng bố mẹ của thân chủ, nhà tâm lý

đưa ra một số suy luận dưới đây, đây có thể là những nguyên nhân dẫn đến vấn đề

của thân chủ hiện tại:

Cơ chế tập nhiễm: từ bé TC đã chứng kiến sự nóng giận của bố và ông nội,

TC dan học được những hành vi nóng giận của bố (ném đồ, quát mắng, giận dữ)

TC đang sao chép hình ảnh của bé và ông nội nhằm đạt được điều mình muốn (sựchú ý, sự quan tâm, sự thấu hiểu từ những người xung quanh đặc biệt là bố mẹ)

Cơ chế dôn nén: TC bị dồn nén những cảm xúc khó chịu, bí bách khi phảituân thủ quá nhiều qui tắc đặc biệt là các quy tắc ở nhà (bố TC là người đưa ra cácnguyên tắc trong nhà và mọi thành viên đều phải làm theo, từ việc ăn ngủ, nghỉ,

sinh hoạt của TC đều được lập ra các nguyên tắc hết sức nghiêm ngặt) Khi sự dồn

nén lên đến đỉnh điểm, nó sẽ phá ra bằng hành vi

Thứ bậc trong gia đình: TC là con trai đầu lòng, gia đình có điều kiện, bắt đầu

cuộc sống như trẻ con một, được sự quan tâm, chiều chuộng của ba mẹ, khi vừaquen với sự quan tâm đó thì em trai ra đơi dẫn đến hiện tượng bị truất ngôi Phảnứng tự nhiên là TC sẽ tìm cách lay lại vi trí độc tôn cua minh nhưng bi cha me

khuyến cáo là phải biết nhường em TC trở nên chống đối va ương ngạnh

2.4.2 Các yếu tô củng cô cho van dé của TC

Sự nóng giận của người bố: Bồ là hình ảnh mà đứa trẻ luôn ngưỡng mộ và noitheo đặc biệt là trẻ trai Trong khi đó bố là người quyền lực, dùng quyền lực dé day

dỗ con Bố cũng dùng quyên lực của mình dé đưa ra các quy định và mong muốnngười khác sẽ làm theo, vì vậy TC sao chép, học tập hành vi đó của người bố, TCcũng muốn người khác làm theo ý mình, không tuân theo các mệnh lệnh, các quytắc ở nhà cũng như ở lớp học, TC giận dữ, gào thét mỗi khi không hài lòng

Sự phục tùng của người mẹ: Mẹ chiều chuộng và lựa theo thái độ và cảm xúccủa TC là yếu tố củng cô cho niềm tin rằng khi tức giận, la hét thì mẹ sẽ sợ và làm

theo ý mình.

Sự ngoan ngoãn của em trai: em trai sinh ra khi TC được 6 tuổi cũng là lúc TC

khởi phát vân đê, em trai ngoan ngoãn, nghe lời làm cho bô mẹ càng chiêu chuộng

37

em và lay TC dé so sánh với em, TC trong trạng thái bị truất ngôi lại càng muốn đòi

lại công bằng

2.4.3 Yếu tô duy trì vẫn dé của TC

Hình ảnh người cha quyên lực, dùng bạo lực đê trò chuyện với con, môi

trường gia đình có quá nhiều nguyên tắc

2.5 Lập kế hoạch can thiệp

2.5.1 Xác định mục tiêu

Sau khi khai thác, đánh giá các vấn đề của TC, nhà trị liệu đưa ra 3 mục tiêu

đầu ra cho TC: (1) thay đồi nhận thức, (2) thay đổi hành vi, (3) điều hòa cảm xúc

Mục tiêu ngăn hạn: thân chủ nhận thức được hành vi của mình là sai, có

những suy nghĩ đúng về hành vi khi chơi với ban, chơi với em và khi ứng xử với mọi người xung quanh.

Mục tiêu trung hạn: thay đổi hành vi của thân chủ, thân chủ giảm bớt sự nónggiận khi một tình huống khó chịu xảy ra, biết cách ứng xử phù hợp trước một tìnhhuống khó chịu

Mục tiêu dai hạn: Than chủ hình thành hành vi mới, tạo thói quen tốt khi chơi

với bạn, chơi với em và khi giao tiếp, tương tác với những người xung quanh

Chúng tôi đưa ra một bảng tổng quát về mục tiêu trị liệu cho thân chủ dưới

đây:

38