Luận văn thạc sĩ Tâm lý học: Can thiệp tâm lý cho một ca trầm cảm ở lứa tuổi trưởng thành

Mục đích nghiên cứu Mục đích của nghiên cứu nhằm cung cấp hỗ trợ sức khỏe tâm thần cho một cá nhân có triệu chứng tram cảm, đồng thời đưa ra kết luận và các đề xuất có thé nâng cao kiến

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI ; oo TRUONG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VAN

HOÀNG VIỆT NGỌC ANH

LUẬN VĂN THẠC SĨ TÂM LÝ HỌC

Hà Nội — 2023

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN

HOÀNG VIỆT NGỌC ANH

Luận văn Thạc sĩ chuyên ngành: Tâm lý học Lâm sàng

Mã số: 8310401.02

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Sinh Phúc

Hà Nội - 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn nay là công trình nghiên cứu của riêng tôi dưới sự

hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Sinh Phúc.

Các số liệu, tài liệu trong luận văn có nguồn gốc, xuất xứ rõ rang

Hà Nội, ngày 12 tháng 06 năm 2023

Học viên

Hoàng Việt Ngọc Anh

Đặc biệt, tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới PGS.TS Nguyễn Sinh

Phúc và ThS Doan Thị Hương — người đã dành nhiều thời gian tận tình giúp đỡ,

động viên, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình tiến hành nghiên cứu và đóng gópnhững ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn thạc sĩ này

Đồng thời, tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới thân chủ, giađình của thân chủ đã tạo điều kiện và nhiệt tình giúp đỡ để tôi thực hiện được đề tài

nghiên cứu.

Sau cùng, xin được gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp và các

học viên trong lớp Cao học tâm lý học lâm sàng (theo định hướng ứng dụng) khóa 5

đã luôn đồng hành và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Hà Nội, ngày 12 tháng 06 năm 2023

Học viên

Hoàng Việt Ngọc Anh

LOT CAM ĐOAN 55:2 tt HH ru 1

LỜI CẢM 0) eee 2

MUC LUC 1

DANH MỤC CAC CHU VIET TAT oi ccccccecccccccsccsssessesssesssesssessesssesssessesseesseeseees 3

0967.1001005 5

1 Lý do chọn vấn đề nghiên cứu + 2 + £+E+SE+EE£EE+EE£EE£EEEEEEEEEEEEerkrrkrrerree 6

2 Muc dich nghién 00 8 7

3 Nhi€m Vu nghién CUU 1 7

4 Khách thé nghiên cứu . + 2 2 £+E£+E£SE£EE£EEEEEEEEEEEEEEE2EE7EEEEEE 1E re, 7

5 Phương pháp nghién CỨU - - G2 3211391113931 13 10119111 11 1H ng ng tr 7

CHUONG 1.MOT SO VAN DE LÝ LUẬN VE TRAM CAM VA LIEU PHÁP

TAM LY DIEU TRI TRAM CẢM 2-52 SSSE E2 2E EEEEEEEEEEEerkrrrrere 9

1.1 Tổng quan về trầm cảm ở người trưởng thành và phương pháp can thiệp 9

1.1.1 Điểm luận một số nghiên cứu về tram cảm ở người trưởng thành 91.1.2 Các yếu tố liên quan đến tram cảm ở người trưởng thành 111.1.3 Các nghiên cứu về các phương pháp can thiép/ trị liệu tam lý đối với tram

cảm ở người trưởng thành .- - - 5+ 1323133911831 1 93 1811 9 1 ng ng rry 12

1.2 Một số van đề lý luận về tram cảm ở người trưởng thành - 14

1.2.1 Các khái niệm liên quan đến đề tài - 2-2 2 2+2 +Ee£Ee£xeEerszrszes 141.2.2 Các tiêu chuẩn chân đoán trầm cảm -2- 2© ¿2 £2££E+£EtzEzzxvrxrred 171.3 Các phương pháp đánh giá lâm sàng và can thiệp tram cảm ở người trưởng thành 19

1.3.1 Lịch sử phát triển liệu pháp nhận thức — hành vi trong điều tri trầm cảm 191.3.2 Quan điểm của tiếp cận nhận thức — hành vi về trầm cảm 20

1.3.3 Các kỹ thuật trong trị liệu nhận thức — hành vI - «<< <++<+2 21

CHƯƠNG 2 ĐÁNH GIÁ VÀ CAN THIỆP MỘT TRƯỜNG HỢP TRÀM

CẢM Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH 2 22©52222E2EEtSEEEtEEErSrkeerkeerree 25

2.1 Thông tin chung về thân chủ 2-2 2S s+SE+EE+EE£EE2EE£EEEeEEeEEerkrrkrreree 25

2.1.1 Thông tin hành chính: - + 2 2£ E+2E£2E£+EE+EE+EE£E+EEEEEEerkezrerrxerkeee 25

2.1.2 Lý do thăm khám 6 1xx HT ng HH tt nưệp 25 2.1.3 Hoàn cảnh gặp gỠ - - - - HH ST ng HH HH 25

2.1.4 An tượng ban đầu về thân chủ . -¿2-©2¿2+++++2x++zx++rxzrxrrreees 252.2 Các vấn dé về đạo đức -c++cc HH 26

2.2.1 Đạo đức trong tiếp nhận ca lâm sầng -¿- ¿+ ++cx++zx+zzxccseees 26

2.2.2 Đạo đức trong việc sử dụng các công cụ đánh giá và thực hiện quy trình

s18: ÔỎ 27

2.2.3 Dao đức trong can thiệp tri lIỆU - - 5555 +22 *+E**E+sEererreererresrree 27 2.3 Đánh giá - c5 c2 E1 211211 2112712112112T1 0111111101111 1211.1011 cereg 28

2.3.1 Mô tả vấn đề ¿-sc 2s 2x91 22121127112711211211111211211111 11 11 1x re 28

2.3.2 Kết quả đánh giá -2- 22552222 E92112711221221127112712211111 11.211 1x re 30

2.3.3 Cá nhân hóa định hình trường hợp 55 + + *+skrseereereersserrres 37

2.4 Lập kế hoạch can thiỆp 2- 2-52 E+EE+EE+2EE2EEEEEEEEEEEE2E12217121.211 2x rxeeU 39

2.4.1 Xác định mục tiÊU - 5-5 22 3221111231131 23111 29311119 vn vn cư 39

2.4.2 Lập kế hoạch can thiỆp 2-2 2 2+2 +E#EE#EE+EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEkrrkrrrree 41

2.5 Thực hiện can thiỆP - - - G2 3111310119111 91111910 11H ng rry 41

2.5.1 Giai đoạn 1: Xây dựng mối quan hệ lâm sàng, đánh giá ban đầu, xác định

2.5.2 Giai đoạn 2: Giảm các triệu chứng trầm cảm bằng việc thiết lập lạiCUỘC SỐNE S52 2E E521E21E2107111211211211111 1111111111111 1 111111111111 re 65

2.6 Đánh giá hiệu quả can thiỆP - - 5 5c 32c 3231321131312 11 Eerrkrree 84

2.6.2 Cách thức đánh giá và các công cụ lâm sàng sử dụng đề đánh giá 842.6.3 Kết quả đánh giá ¿- St St SE E1 E1211217111111111111 2111111111111 re 842.7 Kết thúc ca và kế hoạch theo dõi sau can thiệp -¿ sz-sz©5cze: 85

2.7.1 Tình trạng hiỆn tại - c1 3199119111 1119 11 9 1H ng ng 85

2.7.2 Kế hoạch theo dõi sau can 1222155 1s 86

2.8 Bàn luận chung sau can thi€p - 5 c1 1912119111 HH ng Hy 86

2.8.1 Bàn luận về ca lâm sảng đã thực hiện 5 + *svseserseereeee 862.8.2 Tự đánh giá về chat lượng can thiệp trị liệu -: -¿zz-: 87

KET LUẬN VA KHUYEN NGHIO o.0 cccccsssesssssssesssssesssesssessesssesssessecssecssesseessecsses 89TÀI LIEU THAM KHAO 2-2: 22SS2SE£2EE£EEE£EE2EEEEEEEEEEEEEEEEErkrrrkrrrkee 91

PHU LUC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIET TAT

APA American Psychological Association

Hiệp Hội Tam Lý Học Hoa Kỳ

BA Behavioral Activation

Kích hoạt hành vi

BECK Beck Depression Inventory

Thang đánh giá tram cảm Beck

CBT Cognitive Behavioral Therapy

DASS Depression Anxiety and Stress Scales

Thang đánh giá tram cảm — lo âu —stress

DSM-5 Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorders, Fifth Edition.

Cẩm nang Chẩn đoán và Thong kê Rối

loạn Tâm thân, Phiên bản Thứ năm

MDD Major Depressive Disorder

Rối loạn trầm cảm chủ yếu

PHQ -9 Patient Health Questionnaire-9

Thang đánh giá tram cam cộng dong

Pittsburgh Sleep Quality Index

Thang đánh giá chất lượng giác ngủ

Statistical Product and Services Solutions

Phân mém phục vụ cho công tác thong kê

Thân chủ

World Health Organization

Tổ Chức Y Tế Thé Giới

World Mental Health Survey Initiative

Tổ chức Khảo sát Sức khỏe Tâm than thé

giới

Zung Anxiety Self — Assessment Scale

Thang đánh gid lo âu Zung

DANH MỤC BANG, HÌNH

Bang 1 Bảng đánh giá tâm trang 5c 3c 321121131191 11111111 kiệt 69

Bảng 2 Danh sách các hoạt động yêu thích - 5 5s + + *+stxssexeerseerssrrses 72

Bang 3 Danh sách thời gian biểu mới 2 2 + E+EE+EE£EE+E++E+EerEerxerxerxsxee 73

Bang 4 Bang theo dõi suy nghĩ tự động (1) - - chi, 80 Bảng 5 Bang theo dõi suy nghĩ tự động (2) - - - 5 22c + *svEseerseeersseeree 82

DANH MỤC HÌNH

Hình 1: Các mục tiêu can thiỆp - - - - - < 1231119312911 2 1119 ng kg rưy 40

MO DAU

1 Lý do chon van dé nghiên cứu

Rối loạn tram cảm là một rối loạn tâm thần phổ biến, mang lại gánh nặng

bệnh tật nhiều nhất, gây tồn thất hàng đầu về chi phí và thương vong Ở cấp độ toàncầu, ước tính có hơn 300 triệu người trên thế giới bị trầm cảm, tương đương 4,4%dân số thé giới [52] Tram cảm được WHO xếp hạng là nguyên nhân lớn nhất gây ratình trạng suy nhược toàn cầu, là nguyên nhân chính dẫn đến các ca tử vong do tự

tử, với con số gần 800.000 người mỗi năm [52] Một nghiên cứu của Tổ chức Y tế

Thế giới (WHO) đã xếp tram cam là gánh nặng bệnh tật thứ tư trên toàn cầu và chothấy đây là gánh nặng bệnh tật không gây tử vong lớn nhất [48] Trầm cảm cũngđược dự báo sẽ trở thành căn bệnh nặng nề nhất thé giới trong những thập ky tới

(Briley & Lépine 2011) [21].

Tram cảm là một van dé cấp bách của xã hội va là một trong những bệnh phố

biến và tốn kém nhất trong tat cả các tình trang sức khỏe tâm than (Kessler và cộng

sự 2003) [31] Theo một nghiên cứu dịch tễ học về trầm cảm của Tổ chức Khảo

sát Sức khỏe Tâm thần thế giới (WMS), nguy cơ trầm cảm trong đời của mộtngười cao gấp ba lần, với xác suất 15-18% Do đó, có thé kết luận rang cứ nămngười thì có một người sẽ trải qua giai đoạn trầm cảm vào một thời điểm nào đó

trong đời của họ [22].

Trầm cảm đang gia tăng ở nhiều quốc gia, đặc biệt là ở các nước đang pháttriển, trong đó có Việt Nam Đặc biệt, sỐ lượng người mac bệnh này đang có chiềuhướng gia tăng trong giới trẻ Mặc dù khả năng khởi phát các giai đoạn trầm cảm cóthể kéo dài từ độ tuổi thanh thiếu niên đến giữa những năm 40, nhưng điều đáng longại là gần 40% cá nhân trải qua giai đoạn đầu tiên trước tuổi 20, với độ tuổi trungbình bắt đầu từ 18 đến 43 tuổi [43]

Điều trị tram cảm chủ yêu gồm hai phương pháp chính: thuốc và trị liệu tâm

lý, trong đó [14] Liệu pháp nhận thức - hành vi (CBT) được xem như là phương

pháp phô biến nhất và mang lại hiệu quả nhiều nhất trong số những liệu pháp tâm lý

đã được thử nghiệm Liệu pháp này hướng dẫn cho những cá nhân mắc chứng rồi

loan tram cảm cách xác định các kiểu suy nghĩ tiêu cực góp phan gây ra cảm giác

chán nản của họ Liệu pháp này cung cấp các kỹ thuật về cách giải quyết những suynghĩ tiêu cực và thay thế chúng bằng những suy nghĩ tích cực, lành mạnh hơn [25]

Từ những mong muốn mang lại hiệu quả trong việc điều trị cho bệnh nhântram cảm đồng thời thực hành kỹ năng đánh giá trị liệu trên một ca thực tế, tôi chọn

đề tài: “Can thiệp tâm lý cho một ca tram cảm ở lứa tuổi trưởng thành ”

2 Mục đích nghiên cứu

Mục đích của nghiên cứu nhằm cung cấp hỗ trợ sức khỏe tâm thần cho một

cá nhân có triệu chứng tram cảm, đồng thời đưa ra kết luận và các đề xuất có thé

nâng cao kiến thức về các phương pháp trị liệu tâm lý được sử dụng trong điều trịcác trường hợp tram cảm

3 Nhiệm vụ nghiên cứu

e Tổng quan nghiên cứu về tram cảm cũng như về can thiệp về tram cảm, từ

đó xây dựng cơ sở lý luận cho đề tài

e Xác định những khái niệm và công cụ được sử dụng trong đề tài

e Thuc hiện đánh giá, định hình trường hợp, lập kế hoạch và can thiệp cho một

trường hợp có rối loạn trầm cảm

e Đánh giá tiễn trình thực hiện và hiệu quả can thiệp, từ đó đưa ra kết luận và

khuyến nghị cho trường hợp rối loạn trầm cảm trên

4 Khách thể nghiên cứu

Thân chủ là nữ giới, 23 tuổi, được chân đoán tram cảm, hiện đang là sinh

viên của một trường đại học ở Hà Nội.

5 Phương pháp nghiên cứu

5.1 Phương pháp nghiên cứu tài liệu

Tổng quan những nghiên cứu về dịch tế của các tác giả trong và ngoài nước

liên quan đến rối loạn trầm cảm Trên cơ sở đó, phân tích, tổng hợp, hệ thống hóa,

tìm ra các định hướng trị liệu phù hợp và vận dụng các phương pháp đó vào việc

xây dựng cơ sở lý luận cho luận văn và tiến hành quá trình trị liệu cho thân chủ

5.2 Phương pháp hỏi chuyện lâm sàng

Qua quá trình hỏi chuyện, thu thập thông tin về vấn đề thân chủ đang gặp

phải, học viên xác định những yếu tố gây tổn thương, những yếu tố duy trì van đềcủa thân chủ, những điểm mạnh của ca lâm sàng

Việc sử dụng phương pháp hỏi chuyện trong nghiên cứu này không chỉ lắngnghe những than phiền của thân chủ về vấn đề, mà còn làm rõ những động cơ tiềm

an và các cơ chế tâm lý bên trong, cũng như trợ giúp tâm lý “khẩn cấp” cho thânchủ trong những trường hợp cần thiết Đây cũng là phương pháp chủ đạo khi thựchiện nghiên cứu này.

5.3 Phương pháp quan sát lam sang

Phương pháp quan sát được thực hiện với mục đích quan sát tập trung vào

các biéu hiện khí sắc trên gương mặt, sự chuyển động trên khuôn mặt như nụ cười,

ánh mắt; các cử chỉ vận động của thân chủ cho thấy có những dấu hiệu lâm sàng củarồi loạn Giúp học viên quan sát và đánh giá những biéu hiện về nhận thức, thái độ,

cảm xúc, hành vi, các cơ chế phòng vệ của thân chủ khi ở phòng trị liệu Từ đó đưa

ra những bang chứng về sự tiến triển của thân chủ sau những phiên làm việc

5.4 Phương pháp nghiên cứu lịch sử cuộc đời

Nhằm tìm hiéu quá trình phát triển, những biến có, sang chan mà thân chủ đãgặp phải, trên cơ sở đó có thể sử dụng dữ liệu thu được nhằm phân tích và định hìnhtrường hợp, lên kế hoạch hỗ trợ thân chủ

5.5 Phương pháp trắc nghiệm/thang do

Được sử dụng thông qua việc chọn lọc các công cụ nghiên cứu, được thích

ứng, được sử dụng phô biến tại Việt Nam nham sàng lọc, lượng giá mức độ rỗinhiễu cũng như tìm hiểu một số yếu tố cá nhân và xã hội tác động đến vấn đề củathân chủ có rối loạn tram cảm Trong các nghiên cứu về tram cảm, một số tác giả đãxây dựng và áp dụng những thang đánh giá khác nhau dé xác định sự tồn tại của

mức độ nghiêm trọng của rôi loạn này.

CHƯƠNG 1.MOT SO VAN DE LÝ LUẬN VE TRAM CAM VA LIEU PHÁP

TAM LY DIEU TRI TRAM CAM

1.1 Tong quan về trầm cam ở người trướng thành va phương pháp can thiệp

1.1.1 Điểm luận một số nghiên cứu về tram cảm ở người trưởng thành

Theo một nghiên cứu cắt ngang của WHO, được thực hiện ở tất cả các khuvực trên thế giới (60 quốc gia), tỷ lệ hiện mắc giai đoạn tram cảm trong một năm(Theo Bảng phân loại bệnh quốc tế ICD 10) là 3,2% [39]

Nghiên cứu cắt ngang về đánh giá mức độ phô biến của các hành vi liên quanđến sức khỏe và phân loại trầm cảm ở người trưởng thành Brazil do Bộ Y tế và

Thống Kê của Brazil thực hiện (2013), bao gồm ba giai đoạn, với giai đoạn đầu tiên

sử dụng dtr liệu điều tra dân số và giai đoạn thứ hai và thứ ba lựa chọn ngẫu nhiêncác gia đình và cá nhân từ 18 tuổi trở lên Các bệnh nhân sau đó được khám và chanđoán rối loạn trầm cảm bằng thang đánh giá trầm cảm cộng đồng (PHQ-9) trongtrường hợp nghi ngờ tram cam Phân tích dữ liệu được thu thập từ 49.025 cá nhân

có độ tuôi trung bình là 37 và trong đó 47,9% là nam giới, cho thấy: 9,7% người

trưởng thành ở Brazil bị trầm cảm và 3,9% bị trầm cảm nặng Khoảng 21% sốngười tham gia cho biết họ đang ở trong trạng thái trầm cảm, với 34,9% trong số họ

trải qua cảm giác nay trong hơn bảy ngày [17].

Một nghiên cứu về mối quan hệ giữa chứng trầm cảm, lo lắng, căng thăng,nhân khẩu học, sự hài lòng trong cuộc sống và phong cách đối phó của sinh viên đạihọc (2012) của nhóm nghiên cứu thuộc trường đại học Kentucky, Mỹ Tổng cộng

có 508 sinh viên trong độ tuổi từ 18 -24 thực hiện các biện pháp nghiên cứu và mộtbảng hỏi nhân khâu ngắn Mức độ trầm cảm, lo lắng và căng thắng được đo lườngbằng thang đo đánh giá tram cảm — lo âu — stress (DASS-21) Kết quả cho thay ít

nhất một phần tư số người được hỏi cho biết họ đã trải qua các triệu chứng trầm

cảm, lo lắng hoặc căng thang, cu thé: 29% sinh vién bi tram cảm, 27% có van đề về

lo lắng và 24% đã từng bị căng thăng Khoảng 67% sinh viên có vấn đề lo lắng

cũng mắc tram cảm và 61% sinh viên có van dé lo âu cũng bi căng thăng[36]

Theo một nghiên cứu do Emily Klineberg thực hiện và được công bố trên tạpchí Tâm thần học xã hội và Dịch tễ học Tâm thần (2010) nhằm mục đích tìm hiểuxem liệu những người trưởng thành có nhận ra các triệu chứng trầm cảm không vàcách họ có thé phan ứng với những triệu chứng này như thế nào Được tổ chức dướihình thức một cuộc khảo sát gửi qua bưu điện tới 3.004 thanh niên trong độ tuổi 16-

24 ở Anh Kết quả: 61,4% sỐ người được hỏi nhận ra các triệu chứng tram cảmnặng Hơn nữa, chỉ 16,4% những người bị tram cảm nặng nghĩ rang họ sẽ thực sự

gặp bác sĩ ngay cả khi họ nhận ra tình trạng của mình [34].

Tại Việt Nam, đã có rất nhiều nghiên cứu đóng góp vào việc nhận biết sớm,

điều trị, phòng ngừa rối loạn trầm cảm Dưới đây là một số những nghiên cứu đãđược tiễn hành

Theo một nghiên cứu cắt ngang của trường Dai học Y — Dược Thái Nguyên(2020 - 2021) mô tả thực trạng trầm cảm của sinh viên chính quy năm cuối thuộc tất

cả các chuyên ngành Kết quả cho thấy trong trong số 862 sinh viên tham gia, tỷ lệtram cảm ở sinh viên năm cuối là 42%, trong đó mức độ nhẹ phô biến nhất với tỷ lệ

là 15.4%, mức độ vừa chiếm 14.6%, mức độ nặng là 5.8% và rất nặng là 6.1%.Nghiên cứu cũng cho thay có 4 yếu tố liên quan đến tram cảm ở sinh viên bao gồm

chia sẻ các vấn đề với bạn bè, bố mẹ, tình trạng lo âu và tình trạng stress của sinh

viên Tỷ lệ tram cảm trong sinh viên năm cuối vẫn còn cao đặc biệt có cả mức độ

rất nặng [4]

Nghiên cứu mô tả được thực hiện trên 338 sinh viên hệ chính quy của

Trường Cao dang Y tế Hà Tĩnh trong khoảng thời gian từ tháng 6/2022 đến tháng7/2022 nhằm mô tả thực trạng và một số yêu tố liên quan đến sức khỏe tâm thần củasinh viên Tình trạng sức khỏe tâm thần được đánh giá bằng thang DASS-21, cácyếu t6 liên quan đến sức khỏe tâm thần được thu thập bằng cách phỏng van trực tiếpsinh viên Kết quả nghiên cứu cho thay tỷ lệ sinh viên có biểu hiện stress, lo âu vàtram cảm lần lượt là 11,8%, 8,3% và 1,8% Các yếu té liên quan đến sức khỏe tâmthần bao gồm mâu thuẫn trong gia đình, mức độ hài lòng với phương pháp học tập,

lựa chọn ngành học [3]

10

Một nghiên cứu khác về thực trạng tram cảm (tự đánh giá) của sinh viên cư

trú trong ký túc xá Đại học Quốc gia Hồ Chí Minh (ĐHQG - HCM) áp dụngphương pháp điều tra băng bảng hỏi và xử lý số liệu thống kê bằng phần mềm SPSS

20.0 Kết quả nghiên cứu cho thấy mức độ tram cảm của sinh viên ở mức trungbình; không có sự khác biệt dang ké về mức độ tram cảm giữa các học sinh dựa trênnăm học, kết quả học tập, giới tính hoặc xu hướng tình dục Tuy nhiên, sinh viên nữđược phát hiện có tỷ lệ tram cảm cao hơn so với sinh viên nam [2]

Nghiên cứu mô tả được thực hiện vào năm 2020 trên 134 sinh viên dược năm

cuối của hai trường đại học tại Đồng Nai Nghiên cứu nhằm phân tích mức độ căng

thăng, lo lắng và trầm cảm của sinh viên sử dụng thang đo DASS 21 Những pháthiện của nghiên cứu cho thay rằng một số lượng đáng ké sinh viên trai qua các triệuchứng căng thăng, lo lắng và tram cảm Trầm cảm được phát hiện là tinh trạng phổbiến nhất với tỷ lệ 38,8% và trầm cảm nặng chiếm 0,7% [40]

Nhìn chung các nghiên cứu về rối loạn tram cảm ở Việt Nam chủ yếu tập

trung vào các vấn đề trầm cảm lâm sàng dưới góc độ tâm thần học, chưa có nhiều

các nghiên cứu về trị liệu và hỗ trợ cho bệnh nhân rối loạn tram cảm Do đó, việcxây dựng tong quan nghiên cứu dịch tễ vẫn là một thách thức

1.1.2 Các yếu tô liên quan đến tram cảm ở người trưởng thành

Không phải tất cả những người trưởng thành đều bị trầm cảm như nhau,nhưng những yếu tổ liên quan và là nguyên nhân khởi phát trầm cảm ở ngườitrưởng thành cũng là những vấn đề cần phải chú trọng Một số yếu tố mang lại sựbảo vệ trong khi những yếu tố khác làm tăng rủi ro và cũng có tác động qua lại giữacác yêu tố này [20]

Có nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, không có một yếu tố duy nhất nào quyết

định đến sự khởi phát của tram cảm nói chung Đây là một căn bệnh đa yếu tố, có

nghĩa là nó có thé do nhiều yếu tố gây ra Các yếu tô chính bao gồm yếu tố cô hữu,vốn có (giới tính, yếu tố di truyền); các yếu tô có liên quan đến gia đình (mối quan

hệ giữa cha mẹ và con cái rỗi loạn sức khỏe tâm thần ở cha mẹ, phong cách nuôiday con cái, ) [20], yếu tố liên quan đến các tác động tuổi ấu thơ là một trong

11

những yếu tố nguy cơ quan trọng đối với trầm cảm ở người trẻ tuôi (sang chấn lạmdụng tinh thần, lạm dụng thể chất, xâm hại tình dục [23] và bỏ bê tình cảm) [50], và

các yêu tố văn hóa xã hội khác (giáo dục, tôn giáo, hệ thống giá trị, điều kiện xã hội,

khuôn mẫu hành vi cũng đóng một vai trò quan trọng trong sự phát triển của bệnhtram cảm) [20]

Theo giả thuyết của Hammen (1991), những người bi tram cảm và có xuhướng bị trầm cảm có khả năng gặp phải những sự kiện tiêu cực trong cuộc sống dochính hành vi của họ gây ra [28] Kết quả các nghiên cứu của Mỹ cho thấy rang các

mô hình nhận thức tiêu cực, đặc biệt là ở những thân chủ có tiền sử lạm dụng tình

cảm thời thơ ấu có thể kích hoạt sự xuất hiện của các sự kiện tiêu cực trong cuộcsong, và do đó có thé làm tăng nguy cơ trầm cam

Ngoài ta, các yếu tố văn hóa xã hội như giáo dục, tôn giáo, hệ thống giá trị,

điều kiện xã hội, khuôn mẫu hành vi cũng đóng một vai trò quan trọng trong sự phát

triển của bệnh trầm cảm [30] Các yếu tố tâm lý khác như: rời xa gia đình, căng

thang do thiên tai, lam dung va bao lực gia đình; các vấn dé về sức khỏe thé chất cókèm theo những khó khăn trong học tập; lạm dụng rượu và các chất kích thích khác;nghèo đói và thất nghiệp - tất cả những điều này đều không thé tách rời với trầm

Một nghiên cứu gần đây do F.Santoft và cộng sự thực hiện vào năm 2018 đãphân tích hiệu quả của liệu pháp nhận thức - hành vi (CBT) trong điều trị trầm cảm

ở bệnh nhân chăm sóc ban đầu Nghiên cứu đã xem xét 34 nghiên cứu trường hợp

12

khác nhau liên quan đến 2.543 bệnh nhân đã trải qua liệu pháp CBT và 2.815 bệnhnhân được điều trị có kiểm soát Kết quả của nghiên cứu chỉ ra rằng CBT hiệu quảhơn trong điều trị trầm cảm so với điều kiện kiểm soát và tác dụng của nó được duytrì theo thời gian khi tiếp tục theo dõi Theo khuyến nghị của các tác giả, bệnh nhântrầm cảm nhẹ đến trung bình nên được cung cấp CBT tại các cơ sở chăm sóc vì nódường như là một lựa chọn điều trị hiệu quả cho những bệnh nhân đó [47].

Một nghiên cứu của Klaus Linde và các cộng sự (2015) cũng cho thấy hiệuquả của liệu pháp CBT trong điều trị và chăm sóc ban đầu với bệnh nhân trầm cảm

so với chăm sóc thông thường hoặc kết hợp dùng thuốc Tổng cộng có 30 nghiêncứu với 5.159 bệnh nhân cho kết quả có sự hiệu quả trong việc sử dụng các phươngpháp điều trị tâm lý, và CBT là một trong số đó [55]

Ngoài ra, về nguyên tắc trong trị liệu CBT đối với trầm cảm, việc kích hoạthành vi (BA) được cung cấp ở giai đoạn đầu và tái câu trúc nhận thức (CR) ở giaiđoạn sau có thể mang lại hiệu quả Nghiên cứu nhăm kiểm tra việc sử dụng kết hợphoặc đơn lẻ các liệu pháp: tái cau trúc nhận thức (CR), kích hoạt hành vi (BA) vàliệu pháp nhận thức hành vi (CBT) dẫn đến những tác động khác biệt như thế nàotrong điều trị trầm cảm ở người trưởng thành Tổng cộng có 45 nghiên cứu với

3.382 người tham gia Kết quả cho thấy rằng sử dụng CR hoặc BA đơn độc và sự

kết hợp của chúng (CBT) có thể là những biện pháp can thiệp hiệu quả trong điều

trị trầm cảm ở người trưởng thành Không có bằng chứng cho thấy sự khác biệt về

hiệu quả giữa ba phương pháp điều trị trên [53]

Có một cách tiếp cận khác cho rằng kích hoạt hành vi (BA) có thể đóng mộtvai trò quan trọng trong liệu pháp nhận thức hành vi (CBT) đối với bệnh trầm cảm

Do đó, trong những năm gần đây, BA đã được phát triển như một phương pháp điềutrị mới, có thé dé dang áp dụng trong thực hành lâm sàng và hiệu quả đối với các

trường hợp nặng hoặc trong giai đoạn theo dõi sau can thiệp [44].

Một nghiên cứu được thực hiện bởi DeRubeis, Steven Hollon và cộng sự

(2005) đã so sánh hiệu quả của liệu pháp kích hoạt hành vi (BA) và thuốc chống

tram cảm trong điều trị tram cảm từ trung bình đến nặng Nghiên cứu cho thấy sau 8

tuần điều trị, 50% bệnh nhân phản ứng tích cực với thuốc trong khi 43% phản hồi

13

tích cực với liệu pháp BA Cả hai nhóm đều cho thấy kết quả tốt hơn so với nhómdùng giả dược Sau 16 tuần, tỷ lệ đáp ứng với phương pháp điều trị tăng lên 58%trong khi tỷ lệ đáp ứng với thuốc là 46% Nghiên cứu kết luận rằng liệu pháp BA cóthé hiệu quả bang hoặc hiệu quả hon liệu pháp dược ly Tuy nhiên, hiệu quả cua liệupháp phụ thuộc đáng ké vào kỹ năng của nhà trị liệu [26].

Một nghiên cứu được thực hiện bởi Moradveisi va cộng sự ở Iran đã so sánh

liệu pháp BA với thuốc chống tram cảm Nghiên cứu có sự tham gia của 100 ngườitham gia bị trầm cảm được chia ngẫu nhiên thành hai nhóm - một nhóm được điềutrị bằng BA và nhóm còn lại được điều trị băng thuốc chống trầm cảm Thời gianđiều trị kéo dai trong 16 buổi và mức độ tram cảm được đánh giá bằng Thang doTram cảm Beck và Thang do Hamilton tại thời điểm ban đầu, 13 tuần và 49 tuần.Kết quả cho thấy liệu pháp BA làm giảm đáng ké điểm tram cảm ở cả 13 và 49 tuần

và hầu hết những người tham gia đều mong muốn tiếp tục điều trị [41]

Việc áp dụng liệu pháp tâm lý phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của

chứng rỗi loạn tram cảm [49] Đối với chứng tram cảm nhẹ đến trung bình, liệu

pháp tâm lý cường độ thấp cũng hiệu quả như liệu pháp dược lý Đối với chứng

tram cảm nặng, trị liệu tâm lý cường độ cao từ các dịch vụ chuyên nghiệp sẽ hiệuquả hơn, nhưng có thể không khả thi nếu bệnh nhân quá yếu để tham gia [52].Ngoài ra, tác dụng lâu dài của một số liệu pháp tâm lý đã được chứng minh là tồntại trong một năm hoặc hơn sau khi điều trị, trong khi thuốc chống tram cảm chỉ có

tác dụng khi được dùng.

Do đó, sự kết hợp giữa can thiệp được lý và tâm lý có thé là chiến lược tối ưu

để quản lý rối loạn trầm cảm, có tính đến sự an toàn, thuốc men và sở thích của

bệnh nhân đối với các can thiệp tâm lý

1.2 Một số vấn đề lý luận về trầm cảm ở người trưởng thành

1.2.1 Các khái niệm liên quan đến đề tài

1.2.1.1 Khái niệm về trầm cảm

Rối loạn tram cảm chủ yếu - Major depressive disorder - còn được gọi là rối

loạn tram cảm điển hình hay rối loạn tram cảm chính (sau đây xin gọi tắt là trầm

cảm) là một dạng rối loan tâm thần phô biến và gây ra gánh nặng cho xã hội Ngày

14

càng có nhiều bằng chứng cho thấy, trầm cảm không chỉ là một căn bệnh với nhữngbiểu hiện tâm lý thuần túy, mà còn là một căn bệnh với những tác động có hại đếnnhiều hệ cơ quan.

Theo từ điển Tâm lý học của Vũ Dũng và cộng sự định nghĩa: “Trầm cảm làtrạng thái xúc cảm mạnh đặc trưng bởi bối cảnh cảm xúc âm tính, bởi những thay

đổi của môi trường về những quan điểm của động cơ nhận thức và bởi tính thụ động

của hành vi nói chung” [12].

Theo PGS.TS Trần Hữu Bình có đề cập trong cuốn Giáo trình Bệnh học tâm

thần: “Tram cảm là một trang thái bệnh lý của cảm xúc, biểu hiện băng quá trình ứcchế toàn bộ các hoạt động tâm thần: chủ yêu ức chế cảm xúc, ức chế tư duy, wc chếvận động Cũng theo dịch tễ, khái niệm tram cảm được dé cập là một rỗi loạn phổ

biến trong cộng đồng, tỷ lệ mắc chung khoảng 3-5% dân số trầm cảm là bệnh phổ

biến đứng hàng thứ hai sau bệnh tim mạch Trầm cảm gặp nhiều ở nữ giới hơn namgiới với tỉ lệ là 2/1 Trầm cảm gặp ở nhiều lứa tuổi từ 25-44 Trầm cảm có khuynh

hướng tái diễn [9]

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): “Rối loạn trầm cảm được đặc trưng bởibuồn bã, mat hứng thú hoặc vui vẻ, cảm giác tội lỗi hoặc tự ti, rối loạn giấc ngủ

hoặc thèm ăn, cảm giác mệt mỏi và kém tập trung Tram cảm có thé ton tại lâu dài

hoặc tái phát, làm suy giảm đáng ké kha năng của một cá nhân để hoạt động tại nơilàm việc hoặc trường học hoặc đối phó với cuộc sông hàng ngày Ở mức độ nghiêmtrọng nhất, tram cảm có thé dẫn đến tự tử.” [13]

Nguyễn Bá Đạt (2002) “Rối loạn trầm cảm là trạng thái giảm khí sắc, giảmmọi quan tâm thích thú, giảm năng lượng hoạt động Trong rối loạn trầm cảm điểnhình, bệnh nhân có biểu hiện ức chế toàn bộ hoạt động tâm thần: Khí sắc buồn rau,

ủ rũ, giảm mọi quan tâm và thích thú, cảm thấy tương lai ảm đạm, tư duy chậm

chạp, liên tưởng, khó khăn, tự cho mình là hèn kém, giảm vận động, chán ăn, mệt

mỏi, rối loạn giấc ngủ Ở các thé nặng, có thé có hoang tưởng bị tội, có ý tưởng và

hành vi tự sát”.[6]

15

Trằm cảm là một tình trạng sức khỏe tâm thần phức tạp và có nhiều quanđiểm khái niệm khác nhau từ bác sĩ tâm thần và nhà tâm lý học Tuy nhiên, tất cả

đều đồng ý rằng nó được đặc trưng bởi một loạt các triệu chứng, bao gồm: cảm thấy

buôn hoặc vô vọng, mat hứng thú với các hoạt động, mức năng lượng thấp, rút luikhỏi các tương tác xã hội, rối loạn giấc ngủ, thay đổi cân nặng, lòng tự trọng thấp vàcảm thay tội lỗi Trong những trường hợp nghiêm trọng, các cá nhân cũng có thé có

ý định tự tử.

Cần phải lưu ý, gọi “trầm cảm” là “rối loạn tram cảm” dé thể hiện rõ tínhchất bệnh lý của trạng thái cảm xúc này Trong luận văn này, hai thuật ngữ trầm

cảm và rối loạn tram cam được sử dụng với nội hàm như nhau

1.2.1.2 Khái niệm người trưởng thành

Tuổi trưởng thành là một giai đoạn kéo dài từ 18-40 tuổi, trong lứa tuéi nàychia ra tuổi đầu trưởng thành (Young adulthood) 18- 24, và tuổi trưởng thành

(Adult) từ 25 — 40.

Theo Đại từ điển tiếng Việt thì người trưởng thành được hiểu là người đãkhôn lớn và tự lập được Về mặt pháp lý, một người trở thành người lớn khi đủ 18tuổi và được trao các quyền và trách nhiệm của một công dân, bao gồm cả việc tuânthủ luật pháp Vì giai đoạn phát triển này kéo dai và không chỉ dựa trên tuổi tác nêncác nhà tâm lý học thường chia nó thành nhiều giai đoạn khác nhau [3] Trong luậnvăn này, tôi chỉ dé cập đến giai đoạn tuổi đầu trưởng thành: 18 — 24 tudi

Theo Arnet (2004) định nghĩa, đây là giai đoạn phát triển chuyền tiếp giữa

tuổi vị thành niên muộn và tuôi trưởng thành, được đặc trưng bởi những sự thay đôi

và phát triển 6n định của thê chất, nhận thức và tâm lý xã hội Trong thời kỳ này,các cá nhân gặp phải những tình huống, trách nhiệm và kỳ vọng mới, đồng thời

khám phá những cách suy nghĩ và hành vi khác nhau cũng như tiếp xúc với nhiều ý

tưởng và giá trị Người ở lứa tuổi đầu trưởng thành phải đối mặt với thách thứctrong việc dung hòa con người mà họ cảm thấy, với những gì họ cho là mong muốn

về mặt xã hội Việc hình thành bản sắc cá nhân, thay đổi mối quan hệ với bạn bèđồng trang lứa và gia đình, mong muốn tự chủ trong khi cô gắng hòa nhập, đồng

16

thời cố gắng thành công ở trường học và môi trường xã hội, có thé dẫn đến nhữnghành vi thất thường và không thé đoán trước được.[ 16]

Đây cũng là độ tuổi xốc nổi nên với việc tiếp xúc tích lũy với các yếu tố

nguy cơ bat 6n như: tìm việc làm, khám phá bản sắc cá nhân và nâng cao khả năngtập trung vào bản thân sẽ làm tăng nguy cơ về vấn đề sức khỏe tâm thần (Arnett,2000)[16] Lira tuổi này cũng giống như tuổi vị thành niên, bắt đầu xuất hiện cácvấn đề sức khỏe tâm thần như trầm cảm, lo âu và các rối loạn tâm trạng khác

(Kessler và cộng sự 2005) [33].

Trầm cảm là một tình trạng tốn kém va suy nhược, thường phát triển ở tuổi

vị thành niên và trưởng thành (Eaton và cộng sự, 2008) Do đó, không nên nhìn

nhận trầm cảm ở người trưởng thành chỉ là một giai đoạn phát triển, mà còn phảinhìn nhận trong một bối cảnh rộng lớn hơn liên quan đến nhiều yếu tố khác nhau,

như bạn bè, gia đình, trường học và môi trường địa phương Nó cũng bị ảnh hưởng

bởi cách họ nhìn nhận bản thân và môi trường xung quanh, vốn được định hình bởi

nền tảng văn hóa và xã hội của họ

1.2.2 Các tiêu chuẩn chan đoán tram cảm

Tiêu chuẩn chan đoán rối loạn tram cảm chủ yếu (Major Depressive

Disorder - MDD) theo DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) [1]

A Năm (hoặc hon) trong số các triệu chứng sau được biểu hiện trong thời gian 2

tuần và biểu hiện một số sự thay đôi mức độ chức năng trước đây, có it nhất một

trong các triệu chứng hoặc là (1) khí sắc giảm, hoặc là (2) mất thích thú/sở thích.(Ghi chú : Không bao gồm các triệu chứng là hậu quả rõ ràng của bệnh cơ thể)

(1) Khí sắc giảm ở phần lớn thời gian trong ngày, hầu như hàng ngày, nhận biếthoặc bởi chính bệnh nhân (ví dụ: cảm giác buồn hoặc cảm xúc trồng rỗng) hoặcđược quan sát bởi người khác (ví dụ: thấy bệnh nhân khóc) Ghi chú: ở trẻ em và vithành niên khí sắc có thé bị kích thích

(2) Giảm sút rõ ràng các thích thú/sở thích cho tất cả hoặc hầu như tất cả các hoạtđộng, có phần lớn thời gian trong ngày, hầu như hàng ngày (được chỉ ra hoặc bởi

bệnh nhân, hoặc từ sự quan sát của người khác).

17

(3) Mat khối lượng cơ thể rõ ràng, cả khi không ăn kiêng, hoặc tăng khối lượng co

thé (ví dụ: thay đổi hơn 5% khối lượng cơ thể trong một tháng), giảm hoặc tăng cảm

giác ngon miệng hầu như hàng ngày Lưu ý: trẻ em mat khả năng đạt được khốilượng cần thiết

(4) Mất ngủ hoặc ngủ nhiều hầu như hàng ngày

(5) Kích động hoặc vận động tâm thần chậm hầu như hàng ngày (được quan sát bởi

người khác, không chỉ cảm giác của bệnh nhân là không yên tĩnh hoặc chậm chạp).

(6) Mệt mỏi hoặc mất năng lượng hầu như hàng ngày

(7) Cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi quá mức (có thể là hoang tưởng) hầu như hàng

ngày (không chỉ là tự khiển trách hoặc kết tội liên quan đến các vấn đề mắc phải)

(8) Giảm khả năng suy nghĩ, tập trung chú ý hoặc khó đưa ra quyết định hầu nhưhàng ngày (bệnh nhân tự thấy, hoặc người khác nhận thay)

(9) Ý nghĩ tiếp tục về cái chết (không chỉ là sợ chết), ý định tự sát tái diễn không có

một kế hoạch trước, một hành vi tự sát hoặc một kế hoạch cụ thể để tự sát thành

công.

B Các triệu chứng không thoả mãn cho một giai đoạn hỗn hợp.

C Các triệu chứng được biéu hiện rõ ràng, là nguyên nhân ảnh hưởng đến các lĩnhvực xã hội, nghề nghiệp hoặc trong các lĩnh vực quan trọng khác

D Các triệu chứng không phải là hậu quả sinh lý trực tiếp của một chất (ví dụ: ma

tuý, thuốc) hoặc do một bệnh cơ thể (ví dụ: bệnh nhược giáp)

E Các triệu chứng không được giải thích tốt bởi có tang, nghĩa là sau khi mất ngườithân, các triệu chứng bền vững hơn 2 tháng, được đặc trưng bởi rối loạn chức năng

rõ ràng, có ý nghĩ mình là vô dụng, ý tưởng tự sát, các triệu chứng loạn thần hoặcvận động tâm thần chậm

Chan đoán phân biệt

e Giai đoạn hưng cảm kèm theo những phản ứng cáu gắt hoặc pha hỗn hợp

e Rối loạn khí sắc do một bệnh cơ thé khác

e Rối loạn tram cảm do một chất/thuốc hoặc rối loạn lưỡng cực

e Rối loạn tăng động/ giảm chú ý

18

e_ Rối loạn thích ứng có khí sắc tram cảm

1.3 Cac phương pháp đánh giá lâm sàng và can thiệp trầm cảm ở người

trưởng thành.

1.3.1 Lịch sử phát triển liệu pháp nhận thức — hành vi trong điều trị tram cảm

Tiếp cận nhận thức đã phát triển theo cấp số nhân trong những thập kỷ qua.Xuất phát từ công trình của Aaron Beck trong việc trị liệu trầm cảm (Beck, 1972,

1976), phương pháp tiếp cận nhận thức đã trở thành mô hình được ứng dụng rộng

rãi trong lĩnh vực tâm lý trị liệu và đã được áp dụng trong nhiều vấn đề, các nhómthân chủ khác nhau Và hiện nay, chúng vẫn không ngừng được phát triển trên hầuhết các phương diện: đào tạo, nghiên cứu các rối loạn tâm thần, phát triển các công

cụ đánh giá và đặc biệt là lĩnh vực trị liệu.

Lich sử của tiếp cận thức chủ yếu được giới hạn trong việc thực hành trị liệunhững trường hợp tram cảm ở người lớn Nhu đã đề cập ở trên, A Beck là người

đầu tiên đề cập đến liệu pháp tâm lý nhận thức, tiếp đó vào những năm 50, Ellis đãphát triên REBT - liệu pháp cảm xúc hợp lý - dựa trên các nguyên lý triết học

Năm 1977, dựa vào công trình của Luria (1961) và học trò Vygotsky (1962),

công trình của Meichenbaum đã đưa ra các khái niệm “tự hướng dẫn”, “tự nhầm”,

“làm mẫu” và “tự củng cố” đã được mình chứng là đặc biệt hữu ích trong việc tri

liệu tram cảm

Kết quả sự cải biên từ mô hình tram cảm “học được sự tuyệt vọng” của

nhóm tác giả Abramson, Seligman và Teasdale (1978) đã tạo nên sự quan tâm của

nhiều nghiên cứu thực nghiệm và có những nhận định ban đầu rằng sự quy kết lỗi ở

các thân chủ trầm cảm về nguyên nhân của sự cô trên có thé là một trong những

mục tiêu quan trọng trong tiến trình trị liệu

Trong suốt 50 năm nghiên cứu về các ứng dụng khác nhau của liệu pháp

nhận thức, Beck (1960) đã phát triển một hình thức trị liệu tâm lý mà ban đầu ông

gọi là “liệu pháp nhận thức (CT)”, hiện được sử dụng đồng nghĩa với liệu phápnhận thức - hành vi (CBT) trong xuyên suốt luận văn này Đây là phương pháp điều

19

trị tâm lý của làn sóng thứ hai lấy thân chủ làm trung tâm, gợi ý rằng các yếu tốnhận thức đóng vai trò chính trong sự phát triển và duy trì các rối loạn tâm lý [30].

Mô hình nhận thức của Beck về tram cảm tạo thành nền tang lý thuyết choliệu pháp nhận thức — hành vi này Mô hình gợi ý ba cơ chế cốt lõi đặc trưng chobệnh tram cảm: thông thường, cá nhân tham gia vào quá trình xử lý thông tin cóthành kiến tiêu cực: Ngoài ra, họ phát triển các lược đồ nhận thức tiêu cực; Cuốicùng, bộ ba nhận thức mô tả nhận thức tiêu cực của các nhân về bản thân, thế gidi

và tương lai Nói chung, nhận thức, hành vi va cảm xúc tiêu cực tác động và duy trì

lẫn nhau Trong liệu pháp, mọi người học cách xác định, khám phá và sửa đôi các

mỗi quan hệ giữa suy nghĩ tiêu cực, hành vi và cảm xúc của mình

1.3.2 Quan diém của tiếp cận nhận thức — hành vi về tram cảm

Beck cho rằng cá nhân bị trầm cảm biểu hiện đang duy trì và phát triển

những nhận thức méo mo, điều này dẫn đến quan điểm âm tính một cách kiên định

về bản thân, về tương lai và về thế giới Nội dung và tiến trình nhận thức này là nền

tảng của hành vi, cảm xúc và các triệu chứng bệnh lý trầm cảm, nó cũng chính là

động cơ thúc đây tram cảm trên thân chủ Trong trị liệu nhận thức — hành vi cơ bản

có 3 nguyên tắc:

e Nhận thức (suy nghĩ) của một người có ảnh hưởng đến hành vi cảm xúc của

người đó.

e Nhận thức (những suy nghĩ bat hợp lý) là tự động nhưng không phải là vô

thức, thân chủ có thể được biết về những nhận thức sai lầm này và thay đôi

được.

e_ Việc thay đối những suy nghĩ bat hợp lý bằng những suy nghĩ đúng đắn phù

hop thì hành vi cảm xúc cũng có thé thay đổi

Beck đã đưa ra một mô hình nhận thức nhằm khám phá bản chất của rối loạn

cảm xúc và dé trị liệu cho thân chủ Mô hình này là những niềm tin mà thân chủ

trình bày liên quan đến quan điểm của họ về bản thân, về tương lai và về thế giới,

được gọi là “Tam giác nhận thức” Mục tiêu cua CBT là giải phóng các mô hình nhận thức này, từ đó phá vỡ chu kỳ nhận thức, cảm xúc, hành vi [18], [19] và nhiệm

20

vụ của nhà trị liệu là tích cực hướng dẫn thân chủ thực hiện liệu pháp (Beck, 1980).

Các kỹ thuật được áp dụng là cả nhận thức và hành vi với sự nhắn mạnh hơn vàocác thành phần nhận thức

Beck cũng nêu ra một số kỹ thuật chính của liệu pháp này gồm các nhiệm

VỤ:

(a) Giáo dục tâm lý giúp thân chủ nhận ra mối quan hệ giữa các yếu tố: nhận

thức, cảm xúc và hành vi,

(b) Kích hoạt hành vi để tăng cường các hoạt động thé chất, đồng thời cảm

nhận được sự thoải mái khi thành công trong một công việc nào đó,

(c) Tái cấu trúc nhận thức với mục tiêu giúp cá nhân hình thành các chiếnlược nhận thức hợp lý để đương đầu với những tình huống khó khăn trong tương

lai.

(d) Kiểm tra các giả thuyết là bước cuối cùng của kỹ thuật tái cấu trúc nhậnthức giúp cho bệnh nhân kiểm nghiệm những giả thuyết mới trong đời sống thực, từ

đó thay đổi sơ cấu nhận thức tiêu cực

Tóm lại, mô hình nhận thức đề xuất rằng suy nghĩ rối loạn chức năng (ảnhhưởng đến tâm trạng và hành vi của bệnh nhân) là phổ biến đối với tất cả các rốiloạn tâm lý Khi mọi người học cách đánh giá suy nghĩ của mình theo cách thực tế

và thích ứng hơn, họ sẽ cảm nhận được sự cải thiện về trạng thái cảm xúc và hành

vi cua mình.

1.3.3 Các kỹ thuật trong trị liệu nhận thức — hành vi.

Các kỹ thuật được sử dụng chủ yếu trong luận văn

- - Kích hoạt hành vi

Một trong những lý do khiến trở nên thân chủ chán nản là vì họ không tham

gia vào các hành vi (lành mạnh) mang lại cho họ niềm vui và sự thoải mái Kích

hoạt hành vi là một tập hợp các kỹ thuật xây dựng dựa trên mối quan hệ giữa hành

vi, hoạt động và cảm xúc nhằm giúp cá nhân trở nên năng động, hạn chế thời giannhàn rỗi, tăng lòng tự trọng và nâng cao cảm xúc tích cực Khi thân chủ lập kếhoạch và tham gia vào các hoạt động thường lệ, cảm thấy thoải mái, họ trở nên năng

21

động hơn và tham gia vào các hoạt động mới có giá trị hơn Kỹ thuật này không chỉ

giúp cải thiện tâm trạng cua thân chu mà còn nâng cao sự tự tin vào năng lực bản

thân bằng cách cho thân chủ thấy răng họ có khả năng kiểm soát tâm trạng và thành

thạo kỹ năng tốt hơn so với cách khác

- Tdi cấu trúc nhận thức

Kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức chủ yếu tập trung vào điều chỉnh những niềm

tin không hợp lý, sự tuyệt vọng, cảm giác tội lỗi, vô giá trị Kỹ thuật này thường

được thực hiện sau khi cá nhân đã trải qua một vài tiến bộ về mặt năng lượng, khísắc hưng phấn hơn và có động lực để ra khỏi giường (kích hoạt hành vi) Ở giai

đoạn này, cá nhân được dạy cách xác định những suy nghĩ phi lý khiến họ cảm thấytồi tệ và được dạy cách phản hồi chúng bằng những câu hỏi thách thức nhận thức

(câu hỏi Socrates) Quá trình tái cấu trúc nhận thức thường bao gồm bốn giai đoạn:

- _ Nhận diện những suy nghĩ tự động

Suy nghĩ tự động là một dòng suy nghĩ cùng ton tại với một dòng suy nghĩ rõràng hơn (Beck, 1964) [74] Chúng thường phát sinh một cách tự phát, ngắn gọn vàthoáng qua trong tốc ký, và có thé tự biểu hiện bằng lời nói và/hoặc tưởng tượng.Mọi người thường chấp nhận nó như là sự thật mà không cần suy nghĩ hay phán xétnhững gì họ tự động nghĩ Tuy nhiên, trong trường hợp rối loạn tâm thần, những

suy nghĩ này thường thể hiện sự bóp méo nhận thức.

Người hỗ trợ cung cấp kiến thức về suy nghĩ tự động, giúp cá nhân nhận diện

các suy nghĩ đấy bằng các ví dụ của chính họ Sau đó, cá nhân được hướng dẫn kỹnăng xác định suy nghĩ tự động bằng việc tự lấy ví dụ và cùng phân tích nó Người

hỗ trợ cũng hướng dẫn cá nhân ghi lại theo bảng theo dõi suy nghĩ tự động, yêu cầulàm bang này về nhà bat cứ lúc nào cảm thấy xuống tinh than

- _ Nhận diện các cảm xúc và suy nghĩ tương ứng với cảm xúc tại thời điểm hiện

tại.

Nhiều cá nhân không thê phân biệt rõ ràng giữa suy nghĩ và cảm xúc, và việc

gọi tên những cảm xúc này có thể khó khăn Mục tiêu của giai đoạn này là có đượcmột bức tranh rõ ràng về tình huống khiến họ khó chịu, từ đó phân biệt rõ ràng nó

22

với những suy nghĩ và cảm xúc, đồng thời đồng thời đánh giá suy nghĩ rối loạn đãảnh hưởng đến tâm trạng của họ.

- _ Đánh giá và phản hi những suy nghĩ tự động

Trong các phiên tiếp theo, sau khi cá nhân đã viết ra những suy nghĩ tự động

và xác định ý nghĩa của những suy nghĩ và cảm xúc vào thời điểm đó, người hỗ trợ

và cá nhân quyết định đánh giá những suy nghĩ đó bằng các câu hỏi Socrates: Kiểmtra tính hợp lệ của những suy nghĩ tự động bằng cách xác định mức độ tin tưởng

vào một suy nghĩ và cung cấp bằng chứng hữu hình để hướng dẫn cá nhân đó đếnmột kết quả thực tế hơn Đưa ra những lời giải thích thay thế từ các góc độ khác

nhau, nhận ra tác động của những suy nghĩ tự động tin tưởng, phát triển những ýtưởng mới hợp lý, đánh giá khả năng và thực hiện các bước dé tiép cận vấn đề một

cách thực tế

Ngoài ra, người hỗ trợ cùng cá nhân xác định những thành kiến nhận thứckhiến họ tránh xa những suy nghĩ tự động Cuối cùng, yêu cầu cá nhân tự đánh giá

suy nghĩ của chính họ ở nhà.

- _ Kỹ năng tự theo déi (Tự giám sát)

Hướng thân chủ tự lập bảng theo dõi hằng ngày, ghi lại các suy nghĩ tự động,

xếp hạng mức độ tin tưởng vào suy nghĩ; kết nối suy nghĩ, cảm xúc và hành vi;

đánh giá những ý nghĩ tự động về mức độ thực tế và hữu ích; xem xét bằng chứng

và tạo ra suy nghĩ mới, thực tế hơn và hữu ích hơn; kết nối suy nghĩ mới với cảm

xúc và hành vi, và tự đánh giá cách mà suy nghĩ mới ảnh hưởng đến phản ứng của

họ về sự kiện

- Đối thoại Socrafes

Nhà trị liệu thiết kế một cách khéo léo một loạt các câu hỏi khuyến khích

thân chủ trả lời Mục đích đặt câu hỏi của nhà trị liệu là (1) thu thập thông tin tiêu

sử và chan đoán dé đánh giá khả năng chịu đựng căng thang, tự đánh giá, chiến lượcđối phó và thông tin về tình hình và tâm trạng của thân chủ, và (2) Do đó, giúp xácđịnh những suy nghĩ, hình ảnh và giả định, (3) khám phá ý nghĩa của tình trạng đối

với thân chủ và (4) đánh giá hậu quả của những suy nghĩ và hành động bệnh lý Các

23

câu hỏi phải có sắc thai dé thân chủ có thé dan dần đối mặt với các giả định của họ

một cách khách quan và giảm phòng vệ.

- Bài tập về nhà

Bài tập về nhà là một phần quan trọng của liệu pháp CBT và ảnh hưởng đến

sự thành công của liệu pháp Người hỗ trợ hướng dẫn thân chủ thực hiện các bài tập

tại nhà dé tạo cơ hội cho thân chủ thực hành các kỹ năng mới, củng cố, khái quất

hóa và áp dụng các kỹ năng ứng phó mới học được Cách làm này áp dụng cho

nhiều tình huống khác nhau trong cuộc sống và được sử dụng ngay sau phiên đầu

tiên Thân chủ được yêu cầu tự động ghi lại những gì họ nghĩ khi bị căng thắng

hoặc đơn giản là ghi lại những suy nghĩ và hành động của họ liên quan đến các sựkiện trong cuộc sông Mục đích của bài tập này là chứng minh mối quan hệ giữanhận thức, cảm xúc và hành vi Trong các phiên tiếp theo, các bài tập tập trung vàoviệc kiểm tra các giả định cụ thê khi thân chủ ngày càng đóng vai trò tích cực hơn

trong các quyết định về bài tập về nhà

- Ky thuật thư giãn

Ngoài ra người hỗ trợ còn hướng dẫn cho thân chủ các bài tập thư giãn như

kỹ thuật thư giãn bằng các bài tập thở, các kỹ thuật này sẽ được thay đổi theo từng

cá nhân và theo từng vân đê.

24

CHƯƠNG 2 ĐÁNH GIA VÀ CAN THIỆP MOT TRUONG HOP TRAM

CAM Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH

2.1 Thông tin chung về thân chủ

- _ Nghề nghiệp: Sinh viên

- Tinh trạng hôn nhân: Độc thân

- ĐỊa chỉ: Tương Mai - Hà Nội

2.1.2 Lý do thăm khám

Tháng 03/2022, thân chủ đi khám ở bệnh viện Lão Khoa và được chan đoán

là rối loạn cảm xúc Tháng 09/2022, thân chủ đi khám ở Mai Hương với các triệu

chứng mat ngủ, đau đầu, khó đi vào giấc, chán ăn, buồn bã, mệt mỏi và được chan

đoán là rối loạn trầm cảm có lo âu Cuối tháng 09/2022, thân chủ được bác sĩ tâmthần giới thiệu tới học viên

2.1.3 Hoàn cảnh gặp gé

Học viên biết đến thân chủ thông qua lời giới thiệu của một bác sĩ tâm than

Sau cuộc trò chuyện ban đầu, thân chủ mới đầu có ý từ chối vì không có thời gian

và cần phải hỏi ý kiến phụ huynh, thân chủ cũng không biết hỗ trợ tâm lý là như thế

nào nên học viên đã đề nghị thân chủ suy nghĩ thêm, sau đấy thân chủ chủ động liênlạc lại và mong muốn được hỗ trợ tâm lý

2.1.4 An tượng ban dau về thân chú

Qua tiếp xúc ban đầu và những buổi sau đó, học viên nhận thấy thân chủ làmột người khá đúng giờ, luôn hợp tác Những buôi đầu khá rut rè, tỏ ý không muốn

bỏ khẩu trang để nói chuyện, hình thức bên ngoài: mặc quần áo đơn giản, đi kèmvới những phụ kiện trẻ con, dé thương Khóc và tram tư mỗi khi nhắc đến gia đình,đặc biệt là những câu chuyện liên quan đến bố

25

2.2 Các vấn đề về dao đức

Trong luận văn này, học viên có tham chiếu với những quy tắc đạo đức nghề

nghiệp của bộ quy điều đạo đức của các nhà tâm lý học Mỹ APA năm 2017

2.2.1 Đạo đức trong tiếp nhận ca lâm sàng

Ca lâm sàng này học viên được tiếp nhận qua lời giới thiệu của bác sĩ tại cơ

sở thực tập Bác sĩ nhận thấy rằng thân chủ cũng cần có sự kết hợp giữa điều trịbằng thuốc và trị liệu tâm lý để đạt hiệu quả tốt nhất Vì môi trường tiếp nhận ca

được thực hiện trong khoảng thời gian học viên đã hoàn thành xong quá trình thực

tập tại cơ sở mà thân chủ đang điều trị, nên về cơ bản, học viên làm việc độc lập

trong ca này Sau khi tiếp nhận yêu cầu, học viên giới thiệu rõ bản thân đang trongquá trình học thạc sĩ tâm lý lâm sàng, đồng hành giải quyết các vấn đề khó khăn tâm

lý Học viên cũng giới thiệu cho thân chủ các quy trình, nguyên tắc làm việc, quyềnlợi và trách nhiệm của mỗi bên và những thông tin khác như thời gian, tần suất gặp,

số buổi, địa điểm gặp gỡ, đã được thảo luận và thong nhất các khuôn khổ làm việc

Thân chủ đồng ý ký kết hợp đồng làm việc

Học viên trao đổi về các nguyên tắc làm việc trong suốt quá trình hỗ trợ vớithân chủ, bao gồm các nguyên tắc: lắng nghe, tôn trọng, bảo mật và ngoại lệ củatính bảo mật Khi trao đổi về tính bảo mật khi tiếp xúc ca lâm sàng, trong budi gặp

gỡ đầu tiên, học viên đã nói về các nguyên tắc bảo mật thông tin và một số nhữngtrường hợp ngoại lệ bắt buộc học viên phải chia sẻ thông tin với bên thứ ba khi cónhững chia sẻ liên quan đến an toàn của bản thân thân chủ hoặc những người khác.Học viên cũng thỏa thuận với thân chủ trong những trường hợp cần thiết, sẽ can sựphối hợp với gia đình dé hỗ trợ thân chủ tốt nhất, đồng thời cũng xin phép thân chủ

báo cáo quá trình làm việc với người giám sát của học viên tại trường và đảm bảo

điều kiện không tiết lộ thông tin cá nhân của thân chủ

Đê đảm bảo tính đông thuận của thân chủ đôi với việc sử dụng ca lâm sàng làm báo cáo luận văn, học viên đã xin phép thân chủ được ghi âm, báo cáo ca lâm sàng của thân chủ trong luận văn.

26

2.2.2 Dao đức trong việc sử dụng các công cụ đánh giá và thực hiện quy trình

danh giá

Theo điều 9.02, 9.05; Quy điều đạo đức dành cho các nhà tâm lý học APA,

2017 có viết: học viên trong quá trình đánh giá, phải sử dụng công cụ có độ hiệu lực

và tin cậy phù hợp [ ] với kiến thức khoa học và năng lực chuyên môn [75] Đềđảm bảo đúng nguyên tắc đạo đức này, học viên đã lựa chọn các thang đo: Thang

đo mức độ trầm cảm Beck 21 và thang đánh giá lo âu Zung Các thang này đều đã

sử dụng rộng rãi trên thế giới và được chuẩn hóa ở Việt Nam, có độ tin cậy và độ

hiệu lực cao, phù hợp với tình trạng của thân chủ.

Đồng thời trong quá trình tiếp nhận ca, học viên cũng đã tiếp nhận kết quảđánh giá trước từ bác sĩ tâm thần với ba thang đo: Beck, Zung, PSQI Chính vì vậyhọc viên quyết định sử dụng 2 thang đo trên trong quá trình làm việc để đánh giánhững chuyền biến của thân chủ trong quá trình hỗ trợ

Quá trình thực hiện đánh giá được thực hiện trong môi trường đảm bảo điềukiện tiêu chuẩn, dưới sự hướng dẫn, giám sát của học viên, học viên cũng giải thíchcho thân chủ biết về thang đo và mục đích của thang đo Quá trình diễn giải vàthông báo kết quả thang đo được thực hiện bởi học viên, theo đúng khoa học, dễ

hiểu theo ngôn ngữ của thân chủ, phù hợp với những gì thân chủ đang quan tâm

2.2.3 Dao đức trong can thiệp trị liệu

Sau khi đạt được sự đồng thuận tham gia trị liệu với thân chủ, học viên nhắc

lại về bản chất, phí dịch vụ, tiễn trình trị liệu, sự tham gia của bên thứ ba và các giới hạn bảo mật trong quá trình hỗ trợ.

Trong ca lâm sàng này, học viên đã thống nhất với thân chủ liệu pháp được

sử dụng là liệu pháp nhận thức hành vi (CBT), giải thích lý do sử dụng liệu phápnày và các băng chứng về sự hiệu quả của liệu pháp với tình trạng của thân chủ

Đồng thời cũng thông báo về tiến trình trị liệu, mục đích từng phiên và các vấn đềphát sinh nếu có Thân chủ đồng ý với các liệu pháp đã được liệt kê

Đã có nhiều bằng chứng về liệu pháp nhận thức hành vi mang lại hiệu quảtrong can thiệp, trị liệu trong điều trị rối loạn tram cảm Các kỹ thuật can thiệp của

27

CBT cũng phù hợp với độ tuổi, trình độ nhận thức cũng như các van đề thân chủđang gặp khó khăn, mang lại hiệu quả nhanh chóng và có thê đo đếm được.

Trong quá trình can thiệp, học viên luôn có gắng hướng thân chủ đến sự chấpnhận, tập trung vào những điều quan trọng, tích cực, phát triển các giá trị cốt lõi của

bản thân thân chủ, làm phong phú các trải nghiệm cá nhân.

2.3 Danh giá

2.3.1 Mô tả vấn đề

Thân chủ là nữ, 20 tuổi, hiện tại đang là sinh viên năm 2 tại một trường đại

học ở Hà Nội Thân chủ sinh ra trong gia đình có 2 chị em gái (thân chủ là em út,

chị gái hiện đang du học ở Nhật Bản) Gia đình thân chủ là gia đình bình thường,

trong vòng 3 đời không có tiền sử về bệnh tâm than Bồ làm bộ đội công tác ở HàNội, mẹ làm nội trợ kiêm bán hàng online Bố mẹ thân chủ hiện tại đã ly thân,nhưng cả 2 người vẫn sống cùng nhau Thân chủ không hay tâm sự với mẹ vì sợ mẹ

lo lắng và nói chuyện với người khác về vấn đề của em, mẹ thân chủ cũng hay than

thở chuyện tiền nong nên thân chủ cảm thấy rất áp lực, em nghĩ mình là gánh nặng

của gia đình Thân chủ có chị gái đi học và làm việc ở Nhật Bản, thân chủ mô tả chị

là người lúc thì nghiêm túc, lúc lại cợt nhả, làm cho thân chủ cảm thấy không tintưởng Trong gia đình, thân chủ thường hay tâm sự với người em họ cùng tuổi

mình, em có nuôi một con mèo và rat gắn bó với nó.

Thời thơ ấu, vào năm thân chủ 2 tuổi thì gia đình em phát hiện bố ngoại tình

Thân chủ nghe mẹ kế bố em đã ngoại tinh từ lúc em còn chưa sinh ra, nhưng có

đúng hai lần là bi phát hiện Lần thứ nhất lúc chị gái thân chủ học tiêu học, bố nóiđưa chị gái đi lên Hà Nội chơi nhưng lại hẹn gặp một cô giáo, sau đây hai người bịngười quen phát hiện ra, thời điểm đấy thân chủ còn nhỏ nên chưa ý thức được vấn

dé này Có một lần thân chủ phát hiện ra me mình uống rượu say, rồi tưởng thânchủ là người bố nên có mắng chửi thân chủ rất cay nghiệt Lần thứ hai là năm thân

chủ học lớp 8, cô tình nhân của bố hẹn gặp chị gái thân chủ dé nói chuyện, sau day

chị gái thân chủ về kế với mẹ, khi mẹ kể chuyện này với thân chủ, em ý thức được

việc ngoại tinh của bô và từ đó đên năm học cap 3, moi lân nghĩ lại chuyện của bô,

28

em nảy sinh cảm giác ghê tởm, khó chịu mỗi khi đến gần bố hoặc bố chạm vào

người “em thấy sốc, ghê tởm, kiểu tự nhiên cái hình tượng người bố mà mình đã xâydựng bị vỡ nát nhưng không ai quan tâm nó bị đồ nát như thế nào” Mỗi khi nói về

cuộc hôn nhân của bố mẹ, thân chủ luôn tỏ thái độ bức xúc, khó chịu việc mẹ không lyhôn “mẹ em hay kiêu nói lại chuyện cũ rồi cứ day nghiên bố em, em cũng thấy bựcminh[ ] sao không ly dị luôn đi”, và phản ứng của mẹ khiến em cảm thấy mình như làmột gánh nặng “mẹ em nói vì không muốn các con khô này kia nên mới không ly di,

cảm giác như lỗi của mình, do mình mà gia đình không hạnh phúc”.

Khi được hỏi điều gì gây nên cảm giác ghê tởm khi bố chạm vào, thân chủvừa khóc vừa nói về chuyện bị lạm dụng trong quá khứ Vào năm em học tiểu học,trong một lần đang khóa cửa nhà, có một người lạ mặt đã chạm vào em, thân chủ rất

sợ hãi và nói với bố mẹ, nhưng mẹ không nói gì còn bố thì hỏi sao em không phảnứng lại Khi nhớ lại những thái độ của bố mẹ vào thời điểm đấy, thân chủ cảm thấy

tức giận và uất ức Cũng vao năm học cấp 2, trên đường về nhà, thân chủ có đi cùng

với 2 em họ trên một chuyến taxi, tài xế trong lúc về đã sờ đùi của em nhưng lúc ấy

em đã rat sợ hãi và không thé làm gì Thân chủ có kế mình chưa từng nói với ai về 2

câu chuyện này.

Thời đi học, mãi đến năm cuối lớp 12, thân chủ mới tìm thấy nhóm bạn thân,

em có kể vì quá lo sợ việc bị bỏ rơi không có ai bên cạnh, thân chủ đã trì hoãn việc học

tập, thường xuyên rủ các bạn đi chơi, không muốn học hành, để níu kéo thời gian với

nhóm bạn của mình Sở thích của thân chủ là vẽ và muốn thi vào trường vẽ, nhưng

khoảng thời gian day em bi stress, không muốn ôn thi đại học, không có hứng thú vớibat kỳ việc gì kế cả việc học, nên em đã từ bỏ việc ý định thi vào trường mỹ thuật Thời

điểm đấy, thân chủ nghĩ bản thân bị trầm cảm nhờ vào các triệu chứng xem trên mạng,

thân chủ có tâm sự với bạn bè nhưng hầu hết đều không thực sự quan tâm và không tin

em bị trầm cảm Thân chủ cũng không dám đi khám vì sợ bố mẹ lo Thỉnh thoảng có

giọng nói xuất hiện trong đầu của em “chết đi cho xong, chết đi cho đỡ chật đất, mày

không đáng sông” làm em đau đâu và khóc rât nhiêu.

29

Đầu năm 2022, thân chủ có người yêu, hai người quen nhau qua một app

game, người yêu thân chủ là nam, hiện đang du học ở Nga Tháng 3/2022, sau khi

đối chiếu với các triệu chứng thấy trên mạng, thân chủ nghĩ mình bị trầm cảm, em

đi khám ở bệnh viện Lão Khoa và được chân đoán là rối loạn cảm xúc, thân chủđược kê thuốc uống 2 tuần nhưng cảm thấy không có hiệu quả Cùng thời điểm đấy,khoảng tháng 5/2022, thân chủ và người yêu chia tay Cảm thấy buồn bã và đaukhổ, thân chủ quyết định tự tử băng số thuốc còn lại trong đợt thuốc nhưng không

thành Sau đó em ké với mẹ và di tái khám, bác sĩ có tăng liều lượng thuốc nặng

hơn nhưng thân chủ cảm thấy bị ảnh hưởng nhiều bởi tác dụng phụ, uống được 2tuần, thân chủ quyết định dừng thuốc Em cũng kể việc mình tích thuốc ngủ của đợtthuốc kia đề lên kế hoạch cho việc tự tử sau, nhưng sau cùng em cũng đã uống hết

số thuốc đấy Sau khi ngưng thuốc 1 thời gian, thân chủ xuất hiện lại những triệu

chứng như: buồn không rõ lý do, khó chịu, mất ngủ ảnh hưởng đến việc học tập.Tháng 9, thân chủ chuyền sang khám ở bệnh viện Mai Hương với được chân đoán

là rối loạn trầm cảm có lo âu Thân chủ dùng thuốc theo đơn của bác sĩ đến hiện tại

Sau khi khám ở bệnh viện, bạn thân chủ có khuyên em nên di tham vấn tâm

lý Nhưng khi được hỏi hiểu biết về dịch vụ này, thân chủ có nói mình vẫn chưa tìm

hiểu nên không biết tham van tâm lý là gì

2.3.2 Kết quả đánh giá

2.3.2.1 Kết quả quan sát lâm sàng

Thông qua quan sát và hỏi chuyện lâm sàng nhận thấy:

Sức khỏe tâm thân: Thân chủ có hầu hết những triệu chứng của trầm cảm:

Khí sắc trầm, buồn chán (thé hiện rõ trên gương mặt), lúc nào cũng muốn khóc,

khóc rất nhiều, luôn cảm thấy chán nản và không có mục đích gì trong cuộc sống

Bi quan buồn chán, không có năng lượng làm bat kỳ việc gì, như chăm sóc bảnthân, luôn trong trạng thái trì trệ, lờ do, mất tập trung Mặc cam, tự ti vi bản thân,

lúc nào cũng nghĩ mình xấu (từng bị mẹ nói những lời về ngoại hình, cảm thấy tôn

thương), mất hứng thú với hầu hết mọi hoạt động thường ngày và hoạt động yêu

thích, không muôn làm gì, không muôn giao tiệp với bạn bè, chỉ đi chơi khi cảm

30

thay bản thân không thé từ chối được, luôn mặc định bản thân là người vô dụng, vôgiá tri, không xứng đáng được hạnh phúc, bi quan về tương lai của ban thân, thường

xuyên mat tập trung trong các hoạt động thường ngày như lái xe hay học tập, trì

hoãn hoàn thành hoặc không muốn hoàn thành các công việc khác “em muốn làmxong deadline nhưng cứ ngồi vào bàn là em lại cảm thấy stress”, Dòng tư duy dễ bịngắt quãng, khó tập trung, lơ đãng trong quá trình làm việc, gặp khó khăn trong việc

ghi nhớ, hay quên.

Luôn lo lắng bản thân không được hạnh phúc, ý thức được cuộc sống có lúclên lúc xuống nhưng không muốn chấp nhận hiện thực này, luôn muốn được vui vẻ

vì nếu buồn bã tiêu cực sẽ nhấn chim mình không thoát ra được Lòng tự trọng thấp,thiếu tự tin, luôn đánh giá thấp bản thân và tự đồ lỗi cho mình về việc mình lànguyên nhân khiến bố mẹ không ly hôn, gánh nặng gia đình Thỉnh thoảng khôngmuốn về nhà nhưng cũng không biết đi đâu, chỉ ở trong phòng khóc một mình, khi

có nhiều cảm xúc suy nghĩ tiêu cực thường đập đầu xuống bàn

Các đặc điểm nhân cách: Cảm thây bản thân ít nói, trầm lặng, ít giao tiếp, vì

không biết nói gì, hay ngại ngùng không biết nói gì trong đám đông Thích vẽ, đanmóc len, làm đồ handmade

Các hoạt động chức năng (ăn uống, sinh hoạt, ngủ nghỉ, học tập, làm việc,

giải trí, chăm sóc bản thân, cơ thể và sức khỏe thể chất): Thường cảm thấy buồn,chán nản, lo lắng, thiếu năng lượng, xáo trộn về giác ngủ, chán ăn Trước khi đi

khám thường xuyên mệt mỏi, mat ngủ, ngủ không sâu giấc, sau khi uống thuốc: ngủ

được, thời gian rảnh đều dành dé ngủ, hay ngủ gật trên lớp, khó thức dậy Ăn uốngtrước khi đi khám: mất cảm giác ngon miệng, nhiều khi bị nôn, sụt cân (1~2

kg/tháng), sau khi uống thuốc ăn uống bình thường, không gặp nhiều khó khăn

Trước khi bị trầm cảm có hứng thú với việc chăm sóc bản thân, trang điểm, đi chơi

với bạn bè.

Các mối quan hệ (gia đình, bạn bè, cá nhân, đồng nghiệp):

Mới quan hệ với bố: Trước khi thân chủ biết bố ngoại tình rất yêu bố, mốiquan hệ hai bố con rất tốt đẹp, thân chủ miêu tả bố là một người rất tuyệt vời, quan

31

tâm đến gia đình, thường hay chơi với thân chủ Nhưng sau khi biết bố ngoại tình,

thân chủ cảm thấy sụp đồ hình tượng người bố, ghét, ghê tom mỗi khi bố đến gan

hoặc chạm vào Hiện tại mối quan hệ bố con khá lạnh nhạt, thân chủ cố né tiếp xúcvới bố hết mức có thé

Mới quan hệ với mẹ: thần chủ hiện tại đang sống với mẹ, thân chủ ít khi tâm

sự chuyện cá nhân với mẹ, thỉnh thoảng khi rơi vào cơn khủng hoảng, thân chủ mới

nói chuyện với mẹ Thân chủ cảm thấy không tin tưởng mẹ vì sợ mẹ nói với chị và

mọi người biết vấn đề của mình Mẹ cũng là người hay than thở chuyện tiền nong,thân chủ luôn cảm thấy bản thân áp lực và là gánh nặng của mẹ mình

Mới quan hệ với chị gái: mối quan hệ của hai chị em không được tốt đẹp, chịgái nhiều khi nghiêm túc, nhiều khi cợt nhả khi thân chủ tâm sự về vấn đề củamình Thân chủ đã từng góp ý nhưng chị vẫn trêu chọc, chế giéu khiến thân chủcảm thấy không được tin tưởng và bị tổn thương Chị gái ở chung phòng nên nhữngkhoảng thời gian chị về nhà thân chủ luôn cảm thay mat an toàn khi ở cùng với chi

Mối quan hệ với bạn bè: thân chủ có một nhóm bạn thân cấp 3 nhưng hiện

tại không gặp nhau nhiều, lên đại học có một thời gian khó kết bạn, tự miêu tả mình

là thành phần “sống vô hình” trong lớp Nhưng sau khi trải qua thời gian học quân

sự, thân chủ đã tìm thấy cho mình một vài người bạn mới và thân thiết đến hiện tại

Mối quan hệ với họ hàng: thân chủ rất thân thiết với một người em gái họ

cùng tuổi, thường hay tâm sự khi gặp van đề

Mới quan hệ tình cảm cá nhân: trong thời gian học đại học, thân chủ cóngười yêu khác giới quen qua một nền tang trò chơi, nhưng mối quan hệ đã kết thúcsau hai tháng, thân chủ đau khô rất nhiều vì mối tình này Hiện tại, thân chủ đangtrong mối quan hệ tình cảm mới

Các van dé về thé chất: Thân chủ không sử dụng chất, không mắc các bệnh

cơ thê nào

Nguy cơ tu tử: Thân chủ thường xuyên có ý nghĩ tự tử, xuất hiện đột ngột,bất chợt, không có lý do hay trong sự kiện cụ thể, nhưng thường là khi thân chủ ở

một mình trong một khoảng không gian.

32

Năm lớp 12, ý nghĩ muốn biến mắt thường xuyên xuất hiện ở thân chủ, hayxuất hiện suy nghĩ chỉ trích, không đáng sống, “chết đi cho đỡ chật đất” Tháng

05/2022, sau khi bị người yêu chia tay, thân chủ quyết định tự sát bằng số thuốc còn

lại trong đơn, nhưng chỉ ngủ một giấc rồi tinh lại Thời điểm đấy em cũng từng có ýđịnh tích thuốc ngủ trong các đơn thuốc khác dé chuẩn bị cho việc tự tử, nhưng sauđây em cũng từ bỏ ý định Tháng 10/2022, trong lúc học quân sự, thân chủ lúc nàocũng nghĩ đến chuyện tự tử, thường vào buổi tối, lúc ở một mình Thân chủ lên kế

hoạch và cách thức tự sát: dùng dao gọt hoa quả trong phòng nhân lúc mọi người

không để ý Khi hỏi về kế hoạch tự tử nào khác, thân chủ nói mình muốn nhảy lầu

hoặc thỉnh thoảng muốn trừng phạt bản thân bằng cắt tay „nhưng lại bỏ ý định vì sợđau, sợ máu, nghĩ nêu không thành thì sẽ rất phiền phức

Thân chủ đã được chân đoán trước đó với kết quả chân đoán là trầm cảm

nặng có lo âu bởi bác sĩ tâm thần tại bệnh viện

2.3.2.2 Đánh giá vấn đề của thân chủ theo tiêu chuẩn chan đoán DSM-5

Dựa vào các thông tin của ca trên, nhận thấy các triệu chứng xuất hiện trong

giai đoạn 2-3 tháng gần đây và có điểm tương đồng với biểu hiện của rối loạn trầmcảm Căn cứ vào tiêu chuẩn chan đoán bệnh tâm thần quốc tế DSM 5, thân chủ cóthé đáp ứng tiêu chuan chan đoán rối loạn tram cảm chủ yếu Đối chiếu với các tiêuchuẩn chan đoán DSM 5 về rối loạn tram cảm chủ yếu (MDD) ta thấy:

3 R Đáp

Tiêu chuan Biéu hiện „

ung

A Có 5 1 Khí sắc giảm ở phan lớn thời | C thường có cảm giác mệt | Có

hoặc hơn | gian trong ngày, hầu như hang | mỏi, buồn không rõ lý do,

các triệu | ngày, nhận biết hoặc bởi chính | khí sắc trầm rõ trên mặt,

chứng sau | bệnh nhân (ví dụ: cảm giác buồn |thường xuyên cảm thấy

đây, kéo hoặc cảm xúc tréng rỗng) hoặc | trống rỗng khi ở một mình

dai trong được quan sát bởi người khác (ví | Tỉnh dậy là khóc Khóc

thời gian 2 | dụ: thấy bệnh nhân khóc) nhiều khi nhắc đến gia đình

tuần và 2 Giảm sút rõ ràng các thích | Mất hứng thú với những sở | Có

33

hoặc bởi bệnh nhân, hoặc từ sự quan sát của người khác).

thích trước kia, giảm sút sự hứng thú với các hoạt động thường ngày như học tập,

sinh hoạt cá nhân, các sở

thích khác như vẽ tranh, tập

thé dục, đi chơi, khôngmuốn ra khỏi nhà, không

muôn di chơi với bạn bè.

3 Giảm cân rõ ràng, cả khi không ăn kiêng, hoặc tăng cân

(ví dụ: thay đôi hơn 5% trong

lượng cơ thể trong một tháng),

giảm hoặc tăng cảm giác ngon

miệng hầu như hằng ngày

Có sụt cân nhưng không

thay đổi hơn 5% trọng lượng

hay tỉnh dậy lúc nửa đêm,

sau khi uống thuốc được 2

tuần thì ngủ được nhưng

hay mơ ác mộng, chuyểnsang ngủ nhiều hơn vào ban

ngày, hay ngủ gật trên lớp, khó dậy.

5 Kích động hoặc vận động tâm

thần chậm hầu như hăng ngày

(được quan sát bởi người khác,

không chỉ cảm giác của bệnh nhân là không yên tĩnh hoặc

chậm chạp)

Các vận động tâm thần bình

34

6 Mét mỏi hoặc mat năng lượnghầu như hằng ngày.

Luôn cảm thây mệt mỏi, mât năng lượng, không muôn làm việc gì kê cả chăm sóc bản thân và dọn dẹp phòng.

7 Cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi

quá mức (có thể là hoang tưởng)hầu như hằng ngày (không chỉ là

tự khiển trách hoặc kết tội liên

quan đên các vân đê mặc phải).

Luôn thấy bản thân vô dụng,

không làm được việc gì, cảm

thấy tội lỗi khi được bố mẹcho tiền, cảm thấy mình làgánh nặng của bố mẹ, thấy

bản thân tệ hại, không đáng

Mat tap trung, hay roi vao

trang thai lo dang, hay tri

hoãn các quyết định

9 Ý nghĩ tiếp tục về cái chết

(không chỉ là sợ chết), ý định tựsát tái diễn không có một kế

hoạch trước, một hành vi tự sát

hoặc một kế hoạch cu thé dé tự

sát thành công.

Thường xuyên nghĩ về tự tử,

đang ngôi bỗng nhiên muốn

chêt, muôn biên mât khi ở

thú rõ rệt các hoạt động trong thời gian 2-3 tháng.

C Các triệu chứng được biêu hiện rõ ràng, là

nguyên nhân ảnh hưởng đên các lĩnh vực xã

Các triệu chứng biêu hiện rõ rệt, khiên thân chủ khó chịu,

35

hội, nghề nghiệp hoặc trong các lĩnh vực quan

trọng khác.

ảnh hưởng đến việc học tập

và sinh hoạt cá nhân.

D Các triệu chứng không phải là hậu quả sinh

lí trực tiếp của một chất (ví dụ: ma tuý, thuốc)

E Các triệu chứng không được giải thích tốt

bởi có tang, nghĩa là sau khi mất người thân,

các triệu chứng bền vững hơn 2 tháng, được

đặc trưng bởi rối loạn chức năng rõ ràng, có ý

nghĩ mình là vô dụng, ý tưởng tự sát, các triệu

chứng loạn thần hoặc vận động tâm thần

chậm.

Chẩn đoán phân biệt:

Thân chủ không đáp ứng các rối loạn được yêu cầu chân đoán phân biệt: Rốiloạn khí sắc do một bệnh cơ thé khác; Rối loạn khí sắc do một chất, thuốc hay rỗi

loạn lưỡng cực; Rôi loạn thích ứng có khí sac tram.

Như vậy, sau khi đôi chiêu với tiêu chuân chân đoán DSM 5 về roi loạn tram

cảm chủ yếu (MDD), nhận thấy: TC đáp ứng 8/9 tiêu chuân chân đoán ở mục A,

thỏa mãn tât cả chân đoán ở các mục B, C, D, E và không đáp ứng các rôi loạn được

yêu cầu trong chân đoán phân biệt

2.3.2.3 Kết quả đánh giá bang thang do

Thang đo tram cảm Beck 21 (BDI 21) - Kết quả: 48 điểm, thân chủ có mức

độ trâm cảm nặng.

36