dẫn theo Võ Văn Bản, 2002 Trị liệu tâm lý, theo định nghĩa của Hội tâm lý học Mỹ 2017, liên quan đếnSự giao tiếp giữa thân chủ và nhà trị liệu, với mục tiêu giúp cho thân chủ: 1/tim sựgi
Sự rỗi loạn không phải do tác động sinh học của một chất, hay điều kiện y tế
F Sự rối loạn không được giải thích tốt hơn bởi những rối loạn tinh thần khác (vi dụ: lo lắng hay lo âu về một cơn hoảng loạn trong rỗi loạn hoảng loạn, đánh giá tiêu cực trong rối loạn lo âu xã hội, bị nhiễm hay những ám ảnh khác trong rối loạn ám ảnh cưỡng chế, bị tách khỏi những người gắn bó trong rối loạn lo âu chia ly, gợi nhắc các sự kiện sang chan trong rối loan stress sau sang chan, tăng cân trong chứng chán ăn, nhận thấy những thiếu sót về ngoại hình trong rỗi loạn dị dạng cơ thể, có bệnh nghiêm trọng trong rỗi loạn lo âu do bệnh lý, hoặc nội dung của niềm tin hoang tưởng trong rối loạn hoang tưởng hay rối loạn tâm thần phân liệt (APA,
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th, 2013).
Theo ICD 10 (F 41.1), dé chan đoán là rối loan lo âu lan tỏa, thân chủ phải có các triệu chứng lo âu nguyên phát trong nhiều tuần và thường là nhiều tháng Các triệu chứng đó bao gồm:
A Sợ hãi (lo lắng về sự bất hạnh trong tương lai, cảm giác dễ cáu, khó tập trung tu tưởng )
B Căng thang vận động (bồn chồn đứng ngồi không yên, đau đầu, run ray, không có khả năng thư giãn)
C Hoạt động thần kinh thực vật quá mức (ra m6 hôi, mạch nhanh, thở gấp, khó chịu vùng thượng vi, chóng mặt, khô miệng ) (WHO, 1992) ¢ Chan đoán phân biệt Trong quá trình chân đoán, cần phân biệt GAD với các rối loạn khác như:
- Trầm cảm chủ yếu - Rồi loạn hoảng loạn - Ám ảnh cưỡng chế - Rối loạn stress sau sang chấn - Rối loạn lo âu xã hội
- Rối loạn lo âu cơ thé - Lạm dụng chất
- Các bệnh lý nội khoa
1.3 Liệu pháp nhận thức - hành vi trong trị liệu tâm lý cho người có rối loạn lo âu
1.3.1.Khái niệm sử dụng liệu pháp nhận thức - hành vi trong trị liệu tam lý cho thân chủ mắc rối loạn lo âu
Dựa trên định nghĩa trị liệu tâm ly sử dụng liệu pháp nhận thức — hành vi và rối loạn lo âu, tôi đưa ra định nghĩa về sử dụng liệu pháp nhận thức hành vi trong trị liệu tâm lý cho người mắc rối loạn lo âu như sau:
Liệu pháp nhận thức hành vi trong trị liệu tâm lý cho người mắc rối loan lo âu là sử dụng các kỹ thuật làm thay đổi suy nghĩ, hành vi và cảm xúc (khí sắc) nhằm cải thiện tình trạng sức khỏe thé chất và tinh than của họ, giúp họ giảm các triệu chứng như sự sợ hãi và lo lắng quá mức, không có nguyên nhân hợp lý, do tâm lý chủ quan cua họ và không được lý giải tốt hơn bởi một bệnh tâm than nào khác hoặc do nguyên nhân thực thể.
1.3.2 Đặc điểm của liệu pháp nhận thức hành vi trong điều trị rối loạn lo âu lan tỏa
Với các đặc điểm cụ thể của GAD, một số chiến lược cụ thể đã được phát triển Tuy nhiên, chỉ có khoảng 50% thân chủ đạt được trạng thái hoạt động chức năng cao hoặc hồi phục hoàn toàn (Hunot V, 2007) Việc phát triển các can thiệp
19 cho GAD có một số trở ngại bởi không giống các rối loạn lo âu khác khi các kích thích gây lo lắng được giới hạn và có thể được điều trị hiệu quả bởi các phương pháp trị liệu phơi nhiễm hiệu quả GAD liên quan tới lo lang lan tỏa với nỗi sợ hãi và lo lăng trên nhiều tình huống (thường là mơ hồ) Các kỹ thuật nhận thức- hành vi cơ bản được sử dụng trong điều trị GAD là tự giám sát, luyện tập thư giãn, liệu pháp nhận thức, diễn tập cách đối phó.
Với kỹ thuật tự giám sát, dạy thân chủ kỹ năng quan sát khách quan những phan ứng lo lang của minh và các dấu hiệu kích hoạt nó là nền tang cho hầu hết các kỹ thuật của CBT đối với các rối loạn lo âu ở người trưởng thành Thân chủ càng sớm xác định được những yếu tố gây ra sự lo lắng hay lo âu thì việc triển khai các chiến lược ứng phó dé giảm lo âu càng hiệu quả Nhà trị liệu va thân chủ làm việc cùng nhau trong các phiên dé xác định các phản ứng về đặc điểm nhận thức, van dé thực thể, cảm xúc và hành vi liên quan tới lo lắng của họ và cách các phản ứng này liên quan như thế nào tới nhau (ví dụ, những gì thân chủ nghĩ ảnh hưởng đến cảm giác của họ và cách họ cảm nhận ảnh hưởng tới những gì họ nghĩ) và tới môi trường bên ngoài và nhận thức về mối đe dọa Họ làm như vậy thông qua các kênh như các cuộc thảo luận về các giai đoạn của lo lắng trong tuần qua và tưởng tượng lại các sự kiện gây căng thăng Thân chủ sau đó được khuyến khích quan sát bản thân và cảm giác bên trong và bên ngoài cơ thể giữa các phiên dé xác định các tín hiệu khác liên quan đến quá trình lo lắng của họ.
Luyện tập thư giãn phương pháp tiếp cận lo âu được Jacobson thiết kế để dạy cho các thân chủ cách tạo ra một lối sống thư thái (Ost, 1987) Một phiên bản ngắn gọn của luyện tập thư giãn đã được đưa vào liệu pháp giải mẫn cảm hệ thống cho điều trị rối loạn ám ảnh Một sự chú ý đã được chuyền sang những lo lắng của GAD vào đầu những năm 1980, việc áp dụng các phương pháp thư giãn đã trở lại với ý tưởng ban đầu của Jacobson về việc sử dụng thư giãn như một phương pháp đối phó với sự lo lắng xuất hiện bất cứ lúc nào và nuôi dưỡng sự thư giãn như một cách sống trong từng khoảnh khắc Thân chủ được dao tạo về thư giãn (phô biến nhất là thư giãn cơ tiến triển trong thời gian ngắn) trong các dot điều trị và được yêu cầu thực hành các kỹ thuật này hai lần mỗi ngày đề tăng cường khả năng thư giãn nhanh
20 chóng (Bernstein DA, 2000) Họ cũng được khuyến khích sử dụng phản ứng này bat cứ khi nào họ nhận thấy sự lo lăng hoặc lo lắng bất thường trong quá trình tự giám sát và luyện tập thư giãn như một hoạt động mỗi ngày Bên cạnh đó, chúng ta có thé hướng dẫn thân chủ các kỹ thuật thư giãn bổ sung (thở chậm, thiền, hình ảnh dé chịu) dé vận dụng trong mỗi ngày Với sự nhấn mạnh về cuộc sông hiện tại, các kỹ thuật thư giãn cũng được sử dụng như một sự giới thiệu về cách dé tạo ra những khoảnh khắc hiện tai dé chịu, tập trung vào đó thay vì những ảo tưởng về tương lai mà tâm trí họ không ngừng tạo ra trong những suy nghĩ lo lăng.
Do GAD liên quan nhiều tới nhận thức về các mối đe dọa và phản ứng lo lắng khi dự đoán các sự kiện tiêu cực trong tương lai nên liệu pháp nhận thức sớm được xem như là một cách tiếp cận có ý nghĩa lâm sàng giúp thân chủ GAD thay thế những suy nghĩ không chính xác về tương lai bang những suy nghĩ chính xác hơn.
Liệu pháp nhận thức cơ bản cho GAD thường được phỏng theo Beck và Emery liên quan tới 4 bước: xác định các thân chủ suy nghĩ, niềm tin về bản thân, thế giới và tương lai; đánh giá tính chính xác của những nhận thức đó thông qua việc kiểm tra tính logic, xác suất và bằng chứng trong quá khứ của chúng; tạo ra các giải thích, dự đoán chính xác hơn và các cách tin tưởng; va sử dụng những quan điểm mới này bat cứ khi nào sự lo lắng được phát hiện và tham gia vào các thí nghiệm hành vi có chủ đích để cung cấp thêm những bằng chứng hỗ trợ họ (Beck AT, 1985) Đối thoại Socrate cũng thường được sử dụng dé giúp thân chủ tự đưa ra kết luận về cách mọi thứ thực sự có khả năng xảy ra trong tương lai và ngược lại với diễn giải tiêu cực của họ Hai phương pháp khác cũng thường được đưa vào trong liệu pháp nhận thức- hành vi đó là viết nhật ký lo lắng và tập trung vào hiện tại Đầu tiên, thân chủ được khuyến khích viết “Nhật ký lo lắng” bất cứ khi nào họ thấy mình lo lắng và những gì họ sợ có thể xảy ra Vào cuối mỗi ngày, họ xem xét các mục trước đó và xác định những lo lắng của họ có thực sự xảy ra hay không Và nếu vậy, họ đánh giá liệu kết quả là kém hay tốt và họ đối phó với kết quả là kém hay tốt Phần lớn những điều thân chủ lo lang sẽ có kết quả tốt và họ ứng phó tốt hơn với mong đợi.
Bằng cách này, họ hướng sự chú ý của mình vào những gi thực sự xảy ra và bắt đầu xây dựng bằng chứng dựa trên thực tế cụ thể cho những lo lắng của họ Thứ hai,
21 thân chủ sẽ học cách dành thời gian cho hiện tại thay vì nghĩ về quá khứ hay lo cho tương lai Họ được khuyến khích mang lại giá trị tích cực bổ sung cho sự tham gia trong thời điểm hiện tại (Borkovec TD N M., 1998).
Hầu hết các quan điểm trong tiếp cận CBT xem hành vi không thích nghi liên quan tới thói quen được học quá mức Do đó, họ thường nhân mạnh sự thay đổi dan dần thông qua thực hành thường xuyên các hành động mới, thích ứng hơn Đối với thân chủ GAD, học cách thư giãn và nhìn mọi thứ theo cách chính xác hơn đại diện là những hành động mới mà họ ít làm Do đó, diễn tập kỹ năng ứng phó luôn được tích hợp vào điều trị CBT cho GAD Điều này được thực hiện bằng cách sử dụng kỹ thuật liên quan được phát triển vào những năm 1970 từ định hướng ứng phó (chứ không phải làm chủ) và bao gồm quản lý lo lắng (Suinn RM, 1971) và giải mẫn cảm tự kiểm soát (Goldfried, 1971) Trong phương pháp này, thân chủ phát hiện cảm giác lo lang trong cuộc sông hàng ngày hoặc tao ra những cảm xúc đó trong buổi trị liệu (ví dụ, thông qua hình ảnh, tín hiệu lo lắng) Sau đó, thân chủ thực hành triển khai các kỹ năng đối phó với nhận thức hoặc thư giãn để đáp ứng với các tín hiệu đó Điều này đôi khi được thực hiện với việc sử dụng phơi nhiễm với các tình huống căng thang thường gặp phải.
ĐÁNH GIÁ VÀ CAN THIỆP MỘT TRƯỜNG HỢP CỤ THẺ 2.1 Thông tin chung về thân chủ
H cho chia sẻ rằng: “ Khi em day học sinh, em không muốn các bạn ý áp lực, em
luôn tạo không khí học tập vui tươi Các bạn ý thích học với em lắm chị ạ! Nhìn các bạn ý là em quên hết muộn phiền Còn đối với phụ huynh thì em hơi áp lực vì lúc nao người ta có ý kiến về phương pháp dạy của em là ngay tối hôm đó em về thay đối giáo án chị a! Em có chút lo lắng mỗi khi gặp họ nên em cũng hạn chế gặp trừ khi học sinh có van đề, đại khái liên quan tới công việc” V.H kế rằng: May bac hang xóm nói em giỏi, em là tam gương cho bọn trẻ trong khu em chi a! Em tự hao vì điều đó!”.
V.H đã từng có người yêu 3 lần Sau khi chia tay người thứ 3 bạn ý bị mất ngủ và thấy có lỗi với bản thân, nghĩ bản thân mình không có ngoại hình đẹp, sợ xấu.
Tháng 5/2022, V.H có biết tới trang FB Hỗ trợ tâm lý Nhân văn của nhóm và đăng ký tham vấn V.H chia sẻ : “Em cảm thấy nóng nảy, em nổi cáu với tất cả mọi người từ ông, bà, bố, mẹ cho tới học sinh của em Nhiều khi đang dạy học mà em thấy mệt qua!” Dao gan đây, em thường xuyên mơ ác mộng.Ị?
Hiện tại, V.H đã chuyên về sống cùng bố mẹ được nửa tháng Trước đó, V.H ở cùng với ông bà từ tháng 12 năm ngoái do có mâu thuẫn với bố mẹ Năm thứ nhất đại học, V.H học online ở nhà và có công việc làm thêm là gia sư Tiếng anh, V.H vẫn duy trì công việc làm thêm.
Ngày 5/7/2022, V.H cam thấy buôn, muốn chết và có hành vi rạch tay V.H chia sẻ:
“ Em có một gia đình không trọn vẹn, tình yêu cũng không trọn vẹn” V.H đã nhắn tin và xin dừng trị liệu sau khi được NTL tran an và hỏi nguyên nhân , V.H có nói rằng : “ Nhà em vừa chửi em xong Bố em không cho gặp NTL nữa chị ạ!” V.H nói với tôi là “ em không muốn làm phiền chị, hay bất cứ ai cả”.
Ngày 6/7/2022, V.H chủ động nhắn tin hẹn gặp lại NTL như lịch cũ là vào ngày
10/7 Hiện tại, V.H đang trị liệu online.
Thân chủ có biểu hiện đầu tiên cúi chảo nhưng không mỉm cười, khuôn mặt nhợt nhạt và lo lắng Do có sự chuẩn bị trong việc giới thiệu về bản thân và chia sẻ về các van đề hiện có nên TC nói khá to và thoải mái. e Trang thái tiép xúc: mệt mỏi, ué oải. e Dáng vẻ: từ tốn, khuôn mặt không phan khởi, 2 quang mắt thâm đen vì mat ngủ, mắt đỏ hoe. ® Giọng nói đều đều, nhẹ, diễn đạt rõ rang. e Khuôn mặt: dễ nhìn, nước da trang, môi xăm nhẹ mau hồng phót, đuôi chân mày xăm màu nâu. e Trang phục: áo thun
Mô tả vấn đề của TC Từ nhỏ, em lớn lên khỏe mạnh và ít bệnh tật, thỉnh thoảng em có bị ốm vặt nhưn tam may ngày là tự khỏi V.H tự nhận xét bản thân mình là đứa trẻ ngoan, học giỏi và hoà đồng với bạn bè Bố V.H hiện đang làm nghề lái xe TC thấy mình có vẻ ngoài và tính cách giống bố đó là trầm tính, ít nói Bồ rất ít và gần như không quan tâm tới vấn đề của con Hai bố con rất ít khi nói chuyện, hỏi han hay quan tâm tới nhau Với V.H bố có rất ít ảnh hưởng Mẹ TC hiện tại dang bán xô số Trong gia đình, mẹ là người thân chủ có thể chia sẻ được nhiều điều nhất nhưng mẹ hay quát mắng, chửi và nóng tính Mẹ hay măng chửi nếu như không đúng ý mẹ Em gái sinh năm 2007, hai chị em cũng ít chơi đùa, trò chuyện vì V.H nghĩ rằng em còn nhỏ không hiểu được vấn đề của mình Lo so vấn dé của mình sẽ ảnh hưởng tới em gái.
TC có chia sẻ : “Em không thích giao tiếp với người nha.” Lúc nhỏ, TC thường xuyên bị mẹ mắng và đánh do đa số về chuyện học hành nhưng cũng có lúc không có lý do Hồi cấp 2, TC có quen 1 bạn và bị bạn trai “ cắm sừng” Lớp 11, TC chia tay người yêu sau 6 tháng vì người yêu hay giận dỗi vì không được quan tâm và TC cảm thay người yêu không thông cảm và lắng nghe mình Sau khi chia tay ban này thì thân chủ thường xuyên bị mat ngủ, tự ti về ban thân vi bạn nay hay chê ngoại hình của thân chủ Lớp 12, TC bắt đầu mối quan hệ tình yêu với 1 bạn trai khác cùng lớp, dù rất băn khoăn không biết có nên bắt đầu không nhưng TC đã quyết
32 định bắt đầu với mong muốn có một người hiểu và cảm thông với mình Nhưng sau đó cũng chia tay do không phù hợp Sau đó thân chủ cảm thấy hối hận và có lỗi với bản thân.V.H có bạn thân cấp 3, nhưng hiện tại thì mối quan hệ đó không còn khăng khít như trước, không nói chuyện nữa V.H không có bạn thân ở đại học vì mới tiếp xúc nên em chưa tin tưởng ai TC nói : “Những người học tốt hay có thành tích tốt hơn em là em mới chơi nhưng chỉ xã giao chứ không thân” V.H có công việc làm thêm ở trung tâm, TC chia sẻ rằng giữ mối quan hệ xã giao V.H có một chị sếp tại chỗ làm, chị ý rất mén V.H nhưng V.H bao đó là do “ Em làm được việc, tốt với nhau chỉ là dé lợi dụng thôi!” TC có mối quan hệ tốt với học sinh và phụ huynh
TC dễ bị tác động bởi lời nói của những người xung quanh, nhất là người thân TC cảm thay lac long dễ nổi cau, hay lo lang vô cớ (Em thực sự thấy buồn nhưng giờ em không thê hiện ra ) TC có nhiều nỗi sợ như sợ không ngủ được sẽ ảnh hưởng tới công VIỆC, so xấu, sợ bố mẹ, chú dì thất vọng về mình , sợ không có sự nghiệp, sợ người khác đưa ra những lời nhận xét tiêu cực về mình.
Khi gặp tình huống căng thắng thường xuất hiện cơn lo âu: đánh trống ngực, đồ mồ hôi, thở gấp ,hay bồn chén, but rứt TC ngủ không sâu, hay mơ, không ngon giấc , thường xuyên mệt mỏi TC dễ bị căng thăng, lo lắng, V.H là người có tiêu điểm đánh giá bên ngoài (đánh giá bản thân và hành vi của mình dựa trên ý kiến đánh giá của người khác) Các triệu chứng hiện tại khiến TC cảm thấy mệt mỏi, không tỉnh táo ảnh hưởng tới chất lượng công việc, trong quãng thời gian phát bệnh từ khoảng tháng 8/2021 tới nay, V.H thỉnh thoảng nghỉ học online, nghỉ làm thêm trực tiếp tại trung tâm Tiếng anh vì áp lực về việc học và công việc Hiện thân chủ vẫn đang theo học đại học và công việc làm thêm Vì đang vừa học ở trên giảng đường và sau đó về dạy học thêm muộn nên V.H cảm thấy căng thắng và mệt mỏi. s* Yếu tố duy trì, yêu tố tích cực, nguồn lực - Yếu tố duy trì: Dựa trên các thông tin hiện có, có thể thấy các triệu chứng hiện tại có ảnh hưởng khá lớn tới cuộc sống của V.H Các cơn lo âu, mất ngủ thường xuất hiện trong các tình huống căng thắng (thi tốt nghiệp, thi Đại hoc, day học, học bài, tiếp xúc với bạn bè đặc biệt là bạn trai ) và gây ảnh hưởng tới chất lượng công việc, cuộc sông của TC Sau khi V.H đi khám và nghe kết quả từ bac si , mâu thuẫn
33 gia đình có xảy ra và em đã sang nhà ông bà ngoại ở Ở cùng với ông bà em không gọi day sớm, không quát mang nhiều như trước nữa Đây có thé là những lợi ích thứ phát khiến V.H duy trì tình trạng hiện tại của mình vì khi có bệnh em bớt bị cô chú, cha mẹ kỳ vọng, mọi người it so sánh, va ít phải làm việc nhà hơn Thêm nữa, việc ở nhà ông bà ngoại, khi về phòng là đóng cửa phòng cũng sẽ làm giảm thời gian TC tương tác với mọi người trong gia đình và làm cho mối quan hệ với các thành viên trong gia đình thêm xa cách.
- Yếu tố tích cực: Thân chủ đưa ra yêu cầu trị liệu rõ ràng (cải thiện chất lượng giác ngủ, thay đổi bản thân, cải thiện mối quan hệ với bố va mẹ), có sự hợp tác tốt với nhà tâm lý.
- Nguồn lực: Bản thân chủ muốn thay đổi TC mong muốn sau này sẽ trở thành một giảng viên hoặc địa vị , chức vụ nào đó tương tự.
% Nhận định ban đầu về van đề của thân chủ Dựa trên việc phân loại các thông tin và phát triển danh sách các van đề hiện có, tôi nhận thấy TC có 2 nhóm triệu chứng đáng lưu ý đó là (1) Khó ngủ, mất ngủ, ngủ không sâu, hay mệt mỏi, bồn chỗn, dé mắt tập trung, ghi nhớ kém, thường xuyên lo lắng về mọi thứ xung quanh: sợ không khỏi được bệnh, sợ tác dụng phụ của thuốc, sợ bị mắng, sợ bị mọi người đánh giá, sợ bị xấu, (2) Có mối quan hệ không tốt với các thành viên trong gia đình và những người xung quanh, không tin tưởng khi giao tiếp với mọi người, sợ bị nói xấu sau lưng, bị phán xét.
Khi xem xét các nhóm triệu chứng, theo DSM-5 có thể thấy thân chủ đáp ứng các tiêu chuẩn chân đoán của GAD Theo hướng dẫn của DSM-5, cần phân biệt GAD với rỗi loạn lo âu do bệnh lý khác khác, rỗi loạn lo âu do chất/thuốc, rối loạn lo âu xã hội, rối loạn hoảng sợ, rỗi loạn ám ảnh cưỡng chế (OCD), rỗi loạn stress sau sang chấn (PTSD), rỗi loạn tram cảm, lưỡng cực và các rỗi loạn tâm thần khác.