BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG PHÍ THỊ NGUYỆT CHĂM SÓC HỒI TỈNH NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THÙY PHỔI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI B
QUAN TÀI LIỆU
Tổng quan về ung thư phổi
Ung thư phổi (UTP) là sự tăng trưởng bất thường của các mô trong phổi Đây là một trong 3 ung thư thường gặp nhất và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do ung thư ở phạm vi toàn cầu Theo ghi nhận của Globocan, năm 2012, ước đoán số ca mới mắc trên toàn thế giới là 1,8 triệu ca chiếm 12,9% tổng số ca mắc do ung thư, 58% bệnh xuất hiện tại những nước kém phát triển Tới năm 2020 ung thư phổi vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ung thư, với ước tính khoảng 1,8 triệu ca tử vong Ở Việt Nam ung thư phổi là 1 trong 2 loại ung thư mắc nhiều nhất ở cả 2 giới, có hơn 26.000 ca mắc mới và gần 24.000 ca tử vong
1.1.1 Triệu chứng ung thư phổi
- Ho: Là triệu chứng hay gặp ở người bệnh UTP Khoảng trên 50% người bệnh vào thời điểm ban đầu có triệu chứng ho, về sau ho gặp ở hầu hết các người bệnh
- Ho máu: Chiếm khoảng 25- 50% các trường hợp Ho ra máu trong ung thư phổi có nhiều mức độ khác nhau Ho ra máu với số lượng lớn trong UTP có thể gây tử vong nhanh trong nhiều trường hợp
- Khó thở: Là triệu chứng khá thường gặp trong UTP, chiếm khoảng 25% các trường hợp Khó thở có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau bao gồm do khối u hoặc bệnh phổi mạn tính kèm theo và có thể do nhiều yếu tố kết hợp khác gây khó thở Ngoài ra các biến chứng của xạ trị cũng là nguyên nhân gây khó thở trong UTP
- Đau ngực: khoảng 20% UTP có triệu chứng này Đau ngực có thể xảy ra ở người bệnh UTP giai đoạn rất sớm mà không có xâm lấn màng phổi, thành ngực hoặc trung thất Đau không phải là dấu hiệu tiên lượng xấu và thường đáp ứng tốt với việc quản lý khối u
- Khàn tiếng: Thường do khối u xâm lấn hoặc hạch cửa sổ chủ - phổi chèn ép gây tổn thương dây thần kinh quặt ngược trái dẫn đến liệt dây thanh âm trái
Hội chứng, triệu chứng do bệnh tiến triển tại chỗ, tại vùng của khối u:
- Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên: Là một biến chứng tương đối thường gặp của UTP Nguyên nhân tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên là do các hạch cạnh khí quản ở bên phải to lên hoặc do khối u nguyên phát ở thùy trên phải lan rộng về trung tâm Triệu chứng: sưng nề mặt, đỏ mặt, ho, các tĩnh mạch cổ và ngực giãn Mức độ nặng của các triệu chứng phụ thuộc chủ yếu vào tốc độ tiến triển của tắc nghẽn, tốc độ và mức độ phát triển của tuần hoàn bàng hệ Nguy hiểm nhất khi sự tắc nghẽn tiến triển nhanh có thể dẫn đến các triệu chứng thần kinh trung ương, hôn mê và tử vong Nhiều trường hợp, bệnh khởi phát âm ỉ với sưng nề dần vùng mặt, chi trên và ngực làm cho người bệnh đi khám
- Hội chứng Pancoast Tobias: Do khối u chèn ép vào đám rối thần kinh cánh tay, từ C7-D1-D2, gây ra các triệu chứng đau vai, cổ lan ra mặt trong cánh tay, kèm rối loạn cảm giác, thường gặp ở BN có khối u vùng đỉnh phổi
- Hội chứng Claud Bernard Horner: Triệu chứng sụp mi cùng bên, co đồng tử, thụt nhãn cầu và giảm tiết mồ hôi nửa mặt cùng bên do sự tổn thương của hạch thần kinh cổ trên Thường phối hợp cùng hội chứng Pancoast Tobias
- Tràn dịch màng phổi: Khoảng 15% người bệnh UTP có tràn dịch màng phổi vào lúc chẩn đoán Hầu hết sau đó được xác định là ác tính Khám có hội chứng ba giảm đáy phổi
- Tràn dịch màng tim: Tỷ lệ gặp 5 - 10% Triệu chứng đầu tiên thường khó thở, đặc biệt khi nằm Các dấu hiệu khác như lo âu, cảm giác bó chặt ngực dưới xương ức, giãn tĩnh mạch cổ, gan to Tràn dịch màng tim gây ép tim dễ bị bỏ sót ở một phần ba số người bệnh
- Viêm phổi, nhiễm trùng phế quản cấp: Là những triệu chứng thường gặp trong UTP do khối u làm tắc các phế quản gây ra Một số người bệnh có thể không có các triệu chứng kinh điển của viêm phổi như sốt cao, đau ngực, ho, khó thở nhưng có thể có nhiều triệu chứng toàn thân hơn như mệt mỏi
- Nuốt nghẹn do khối u chèn ép vào thực quản
- Nấc do khối u xâm lấn gây tổn thương thần kinh hoành
* Hội chứng, triệu chứng do di căn xa:
- Đau do di căn xương: ung thư phổi có thể di căn đến bất cứ xương nào trong đó các xương trục (xương sọ, cột sống) và các xương dài hay bị di căn nhất
- Gan to: là dấu hiệu của di căn gan Trên lâm sàng, người bệnh di căn gan thường
Thư viện ĐH Thăng Long có các triệu chứng khác kèm theo như mệt, sút cân, khó chịu vùng thượng vị, hay đau tức vùng hạ sườn phải, nôn và buồn nôn, vàng da
- Hội chứng não, màng não do khối u di căn: Người bệnh có biểu hiện đau đầu, nôn, buồn nôn, kém tập trung, co giật, lú lẫn, thất điều hoặc rối loạn về thị lực hoặc có liệt dây thần kinh sọ, liệt nửa người
Chăm sóc giai đoạn hồi tỉnh người bệnh sau phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi điều trị ung thư
Chăm sóc phẫu thuật là một phần không thể thiếu trong chăm sóc sức khỏe trên toàn cầu, với ước tính có khoảng 234 triệu ca phẫu thuật được thực hiện hàng năm Các nghiên cứu ở các nước công nghiệp đã cho thấy tỷ lệ tử vong do phẫu thuật nội trú là 0,4–0,8% và tỷ lệ biến chứng nặng là 3–17% Khoảng 40% các biến chứng trong bệnh viện có liên quan đến phẫu thuật và 15% người bệnh phẫu thuật sẽ gặp ít nhất một trong số các biến chứng Chảy máu, các vấn đề về tim mạch, và hô hấp và nhiễm trùng là những biến chứng thường xảy ra nhất Chi phí bệnh viện cho người bệnh phẫu thuật gặp biến chứng cao hơn đáng kể so với người bệnh không có biến chứng Chẳng hạn, người bệnh bị viêm phổi sau phẫu thuật có chi phí nằm viện tăng 55% và thời gian nằm viện tăng 89% [22]
Thời gian ngay sau khi phẫu thuật hoặc thủ thuật là giai đoạn quan trọng đối với sự phục hồi của người bệnh Việc điều dưỡng theo dõi chuyên sâu người bệnh trong đơn vị chăm sóc sau gây mê (PACU) có thể giúp phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy ra Những biến chứng này bao gồm tình trạng lâm sàng xấu đi, đau không kiểm soát được, cần điều trị tích cực, thời gian nằm viện kéo dài, tàn tật hoặc tử vong Các biến chứng liên quan đến kỹ thuật, nhiễm trùng vết thương và chảy máu sau phẫu thuật gây
Thư viện ĐH Thăng Long ra gần một nửa số biến cố bất lợi trong phẫu thuật Việc phát hiện sớm diễn biến xấu và bắt đầu điều trị trong PACU có thể ngăn ngừa các biến chứng này hoặc giảm mức độ nghiêm trọng của chúng [35]
Theo thông tư 13/2012/TT-BYT của bộ y tế thì hồi tỉnh là giai đoạn người bệnh thoát khỏi tác dụng của thuốc mê
Một trong 4 tiêu chuẩn của chăm sóc sau gây mê của hiệp hội gây mê Hoa Kỳ (ASA) là tình trạng người bệnh cần được đánh giá liên tục trong đơn vị hồi tỉnh theo đó người bệnh phải được theo dõi bằng các phương pháp phù hợp với tình trạng bệnh của người bệnh Cần chú ý đặc biệt đến việc theo dõi bão hòa oxy, thông khí, tuần hoàn, mức độ ý thức và nhiệt độ [48] Đánh giá tại đơn vị hồi tỉnh được thực hiện ngay khi người bệnh vừa chuyển đến Đánh giá bao gồm quan sát tổng thể người bệnh như: đánh giá đường thở, hô hấp, chức năng tim, vị trí phẫu thuật, ống thông và màu da, niêm mạc Điều này được thực hiện trong khi vừa gắn monitor theo dõi vừa cho người bệnh thở máy/thở oxy và các đánh giá này được tiếp tục thực hiện tới khi người bệnh ổn định và chuyển khoa
Thang điểm Aldrete sửa đổi hiện đang được sử dụng rộng rãi trên toàn cầu để đánh giá mức độ hồi tỉnh của NB cũng như là một công cụ đáng tin cậy để đánh giá NB đủ tiêu chuẩn rời khỏi phòng hồi tỉnh
* Bảng điểm Aldrete [21] Để nâng cao chất lượng và tính nhất quán trong việc đánh giá hồi tỉnh của người bệnh sau phẫu thuật và có kế hoạch chăm sóc y tế phù hợp, nhu cầu đòi hỏi về một công cụ đánh giá hồi tỉnh tại phòng hồi tỉnh hiệu quả là rất cần thiết Nhiều thang điểm đã được thử nghiệm nhưng cũng có nhiều thang điểm đã phải bị loại bỏ vì lo ngại về tính khách quan, tính thực tế hoặc độ tin cậy của chúng Năm 1970, hai bác sĩ gây mê từ Bệnh viện Cựu chiến binh Denver đã phát triển một hệ thống tính điểm định lượng dựa trên Hệ thống điểm Apgar được sử dụng cho trẻ sơ sinh khi sinh Hệ thống tính điểm định lượng này là Hệ thống tính điểm Aldrete ban đầu còn được gọi là Điểm phục hồi sau gây mê (Post-Anesthetic Scoring System)
Hệ thống tính điểm Aldrete bao gồm 5 thông số liên quan đến lâm sàng phản ánh sự hồi phục sinh lý sau khi gây mê là: hoạt động cơ, hô hấp, tuần hoàn, ý thức và màu sắc da niêm mạc Mỗi hạng mục được ấn định điểm 0, 1 hoặc 2, với tổng số điểm tối đa có thể là 10 Với sự ra đời, tích hợp dần dần và tiêu chuẩn hóa máy đo nồng độ oxy trong mạch (SPO2) vào cuối những năm 1980, điểm Aldrete đã thay thế các số đo của máy đo nồng độ oxy trong mạch cho thông số màu sắc da niêm mạc Kể từ mô tả ban đầu, hệ thống tính điểm Aldrete đã dần trở thành một trong những thước đo phổ biến và được thiết lập tốt nhất trong PACU Hệ thống tính điểm Aldrete đã được công nhận rộng rãi để theo dõi hồi tỉnh người bệnh sau các phẫu thuật và gây mê khác nhau và xác định tình trạng người bệnh để chuyển sang cấp độ chăm sóc tiếp theo
Có khả năng thở sâu và ho 2
Khó thở hoặc thở nông 1
Ngưng thở 0 Độ bão hòa Oxy
Duy trì trên 92% với thở khí trời 2
Cung cấp O2 để duy trì ≥ 90% 1
SpO2 < 90% mặc dù đang cung cấp Oxy 0
HA +/- 20 mmHg so với giá trị trước PT 2
HA +/- 20-50 mmHg so với giá trị trước PT 1
HA +/- 50 mmHg so với giá trị trước PT 0
Không cử động chi nào 0
Thư viện ĐH Thăng Long
Tuy thang điểm Aldreter đã được công nhận và áp dụng rộng rãi nhưng nó không hoàn toàn thay thế được sự đánh giá cá nhân hóa người bệnh của bác sĩ, điều dưỡng
Bởi với mỗi trường hợp người bệnh khác nhau sẽ có những theo dõi đặc biệt khác nhau hoặc có những chú ý cần đánh giá và theo dõi chuyên biệt ví dụ như người bệnh sốt cao ác tính, NB có cơn đau dữ dội, NB đau thắt ngực, NB có dịch dẫn lưu ra bất thường, theo dõi chảy máu… Vì vậy việc cá nhân hóa công tác theo dõi và lập kế hoạch chăm sóc từng người bệnh của điều dưỡng theo từng diễn biến của người bệnh là rất cần thiết và quan trọng
* Các giai đoạn trong hồi tỉnh
Dựa theo các đặc điểm lâm sàng và thang điểm Aldreter theo dõi hồi tỉnh thường chia làm 3 giai đoạn theo dõi, chăm sóc:
- Giai đoạn 1: Từ kết thúc gây mê tới khi người bệnh có chỉ định thôi thở máy, rút nội khí quản (NKQ) (chăm sóc cấp 1, theo dõi sát và chuẩn bị sẵn sàng nếu có các tình huống cấp cứu xảy ra)
- Giai đoạn 2: Từ khi rút nội khí quản tới khi điểm Aldreter ≥ 9 (chăm sóc cấp 1, hỗ trợ hô hấp, theo dõi sát và chuẩn bị cho các tình huống cấp cứu có thể xảy ra nhất là cấp cứu suy hô hấp, đặt lại nội khí quản và thở máy)
- Giai đoạn 3: Từ khi điểm Aldreter ≥ 9 tới khi người bệnh chuyển khoa (chăm sóc cấp 2, nhưng vẫn duy trì sẵn sàng các phương án cấp cứu khi người bệnh có các diễn biến bất ngờ cần cấp cứu hay quay trở lại chế độ chăm sóc cấp 1)
1.2.2 Các biến chứng thường gặp tại đơn vị hồi tỉnh sau mổ
Các biến chứng sau phẫu thuật ở những người bệnh tại đơn vị chăm sóc sau gây mê là thường gặp và chiếm khoảng 4,25%–37,3%, từ các biến chứng nhỏ đến nghiêm trọng [15] Tỷ lệ các loại biến chứng có thể khác nhau vì nhiều lý do, tuy nhiên, các biến chứng thường gặp nhất là hô hấp, tim mạch, hạ thân nhiệt, đau, buồn nôn và nôn sau phẫu thuật cùng các tác dụng phụ liên quan đến hệ thần kinh trung ương Ngoài ra với NB sau phẫu thuật cắt thùy phổi còn có thể gặp chảy máu tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, tràn khí dưới da…
* Biến chứng hô hấp: Trong giai đoạn sau mổ có thể có các biến chứng sau: tắc nghẽn đường hô hấp trên, giảm oxy máu động mạch, giảm thông khí phế nang, hít dịch dạ dày
Tắc nghẽn đường hô hấp trên là nguyên nhân thường gặp nhất Nguyên nhân:
Tắc ống NKQ, mở khí quản (MKQ) (với NB còn ống NKQ, MKQ) do đờm dãi, máu cục
Tụt lưỡi gây tắc hầu Ứ đọng dịch, chất tiết trong hầu họng
Co thắt thanh quản, tổn thương trực tiếp thanh quản, phù thanh quản
Chèn ép từ bên ngoài: tắc nghẽn hầu, thanh quản, tràn khí dưới da mức độ nặng
+ Xử trí, can thiệp điều dưỡng Khai thông đường thở (hút NKQ, MKQ, nếu ống NKQ/MKQ tắc không thể hút thông sẽ phải thay ống Ngửa đầu NB ra sau, kê gối xuống vai NB, nâng hàm, có thể dùng canuyn nhưng có nguy cơ làm NB buồn nôn, nôn hoặc tổn thương lưỡi, gãy răng nếu NB kích thích
* Biến chứng tim mạch, tuần hoàn
- Hạ huyết áp Nguyên nhân:
Giảm tuần hoàn trở về và giảm thể tích, giảm co bóp cơ tim, nhiễm trùng, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng tim
- Tăng huyết áp Nguyên nhân: Đau là nguyên nhân thường gặp
Tiền sử tăng huyết áp: 50% số người bệnh bị tăng huyết áp sau mổ có tiền sử tăng huyết áp
Các nguyên nhân khác do truyền quá nhiều dịch, tăng phân áp CO2 máu động mạch, giảm phân áp oxy máu động mạch
Xử trí: Xử trí nguyên nhân - Loạn nhịp tim
Thư viện ĐH Thăng Long
Tình hình nghiên cứu về chăm sóc giai đoạn hồi tỉnh người bệnh sau cắt thùy phổi nội soi điều trị ung thư
- Năm 2009 Debora Cristina Silva Popov đã tiến hành một nghiên cứu “ Can thiệp của điều dưỡng và các biến chứng trong phòng hồi tỉnh sau gây mê” trên 400 NB tại Bồ Đào Nha Nghiên cứu đã xác định các biến chứng phổ biến trong phòng hồi tỉnh sau gây mê và mối tương quan giữa giờ làm việc của điều dưỡng với các biến chứng Các biến chứng phổ biến bao gồm: đau (54%) và hạ thân nhiệt (43%), các biến chứng buồn nôn, nôn, hạ oxy máu có mối liên quan với tình trạng ASA trước mổ và BMI Một số biến chứng liên quan tới các can thiệp điều dưỡng là đau với liệu pháp oxy và lịch làm việc
Run cơ có mối liên quan với truyền máu, vị trí máy sưởi, thời gian phẫu thuật Buồn nôn, nôn hay gặp ở những người có thể trạng béo phì [22]
- Năm 2016 một nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát về đau sau phẫu thuật và chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật nội soi lồng ngực hoặc mở ngực cho NB
Thư viện ĐH Thăng Long ung thư phổi giai đoạn đầu được tiến hành tại khoa Phẫu thuật tim lồng ngực (Đan Mạch) bởi Morten Bendixen và các đồng nghiệp cho thấy phẫu thuật nội soi NB ít đau hơn và chất lượng cuộc sống tốt hơn so với mở ngực, phẫu thuật nội soi nên là phương pháp phẫu thuật được ưu tiên để cắt bỏ thùy phổi trong ung thư phổi không phải tế bào nhỏ giai đoạn I [38]
- Năm 2022 Bisrat Abebe và cộng sự tiến hành nghiên cứu mô tả về tỷ lệ mắc và các yếu tố liên quan đến các biến chứng tại đơn vị chăm sóc sau gây mê cho thấy tỷ lệ gặp biến chứng là 54,8% Các biến chứng phổ biến nhất là liên quan tới hô hấp và buồn nôn/nôn sau phẫu thuật Nữ giới, thời gian gây mê trên 4h là yếu tố nguy cơ gặp biến chứng sau phẫu thuật NB có các biến chứng thời gian nằm lại phòng hồi tỉnh kéo dài hơn các NB khác [15]
- Tại Việt Nam năm 2018 Đinh Văn Lượng và cộng sự “Đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt thùy phổi do ung thư phổi tại bệnh viện Phổi trung ương cho thấy kết quả tốt với 92%, Phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi có nhiều ưu điểm: giảm đau sau mổ, chức năng hô hấp sau mổ phục hồi nhanh, rút ngắn thười gian nằm viện, biến chứng, di chứng giảm so với mổ mở [8]
- Năm 2022 Phạm Hữu Lư, Nguyễn Mạnh Hiệp tiến hành nghiên cứu “Cắt thùy phổi kèm nạo vét hạch điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ” cho kết quả: thời gian rút dẫn lưu màng phổi trung bình 5,59 ± 1,46 ngày (3- 9) Số ngày nằm viện trung bình 7,54 ± 1,86 ngày (4-12) Không có tử vong, tai biến và biến chứng nặng trong và sau mổ Cắt thuỳ phổi kèm theo nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ là một kỹ thuật an toàn, khả thi và có nhiều ưu điểm [7].
Giới thiệu về địa điểm nghiên cứu
Bệnh viện K được thành lập vào năm 1969, là bệnh viện chuyên khoa hạng I tuyến trung ương, đầu ngành trong chẩn đoán và điều trị ung thư tại Việt Nam Bệnh viện cũng là đơn vị tham mưu cho Bộ Y tế và chính phủ đồng thời điều phối chương trình mục tiêu quốc gia về phòng và kiểm soát ung thư tại Việt Nam
Hiện nay bệnh viện có hơn 1750 cán bộ với 03 cơ sở chính: Cơ sở 1 ở Quán sứ, cơ sở 2 tại Tam Hiệp và cơ sở 3 với hơn 1000 giường bệnh tại Tân Triều
Hàng ngày, bệnh viện tiếp nhận khám và điều trị cho hàng nghìn người, rất nhiều đề tài nghiên cứu khoa học về điều trị và phòng chống ung thư đã và đang được tiến hành tại đây Đồng thời bệnh viện cũng là cơ sở giảng dậy, thực hành cho sinh viên, học viên các trường cao đẳng, đại học, sau đại học như các trường: Cao đẳng y Hà Nội, Học viện Quân y, Đại học Y Hà Nội, Học viện y dược học cổ truyền, Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương
Thư viện ĐH Thăng Long
TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Gồm 152 người bệnh sau phẫu thuật cắt thùy phổi nội soi điều trị ung thư
- Người bệnh ung thư phổi có chỉ định phẫu thuật điều trị ung thư
- Người bệnh phẫu thuật bằng phương pháp phẫu thuật nội soi
- Người bệnh không mắc bệnh lý về tâm, thần kinh, có khả năng trả lời các câu hỏi
- Người bệnh mổ nội soi chuyển mổ mở - Người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu - Người bệnh quay lại theo dõi vì có diễn biến sau khi được chuyển về khoa ngoại
- Người bệnh gặp biến chứng nặng cần thở máy lại, mổ lại
- Người bệnh có chỉ định thở máy, an thần > 24h - Người bệnh mắc các bệnh nhiễm khuẩn trước phẫu thuật (nhiễm trùng huyết, viêm phổi…)
- Người bệnh đang hóa xạ trị điều trị ung thư gặp các biến chứng cần phẫu thuật cấp.
Thời gian, địa điểm nghiên cứu
Thời gian thu thập số liệu: từ tháng 03/2023 đến hết tháng 09/2023 Địa điểm nghiên cứu: Khoa Hồi Sức Tích Cực bệnh viện K Tân Triều
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả tiến cứu
Số liệu nghiên cứu được thu thập theo 7 thời điểm:
Cỡ mẫu, phương pháp chọn mẫu
* Công thức xác định cỡ mẫu :
Z: Trị số tính từ bảng tham chiếu = 1,96 (tương ứng với α=0,05) α: Mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 5 % (0,05) d: Độ chính xác mong muốn (d = 0,06) n: Cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu p: lấy p= 0,92 là tỷ lệ NB sau phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi có kết quả tốt Năm 2018 Đinh Văn Lượng và cộng sự “Đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt thùy phổi do ung thư phổi tại bệnh viện Phổi trung ương cho thấy kết quả tốt với 92% [8]
Trên thực tế thu thập số liệu lấy được cỡ mẫu là 152 người bệnh
Chọn mẫu theo phương pháp chọn thuận tiện
Phương pháp thu thập số liệu
* Xây dựng bộ công cụ nghiên cứu ( phụ lục bệnh án nghiên cứu)
* Quy trình tiếp đón, chăm sóc NB sau phẫu thuật cắt thùy phổi nội soi tại khoa Hồi Sức Tích Cực
- NB sau phẫu thuật sẽ được kỹ thuật viên gây mê hoặc bác sĩ gây mê chuyển về khoa HSTC theo dõi hồi tỉnh và điều trị
- Điều dưỡng và hoặc bác sĩ điều trị tại khoa HSTC sẽ tiếp nhận NB, cho NB thở máy, lắp monitor theo dõi liên tục các thông số dấu hiệu sinh tồn, lắp dẫn lưu màng phổi với hệ thống hút áp lực âm phù hợp, bàn giao 2 khoa gồm: HSBA, tình trạng NB, cách thức mổ, diễn biến NB trong cuộc mổ, tiền sử bệnh, các giấy tờ, thủ tục hành chính kèm theo Ủ ấm NB bằng chăn, nếu cuộc mổ kéo dài, trong mổ NB mất máu nhiều xem xét ủ ấm bằng máy
- ĐD tại khoa tiếp tục theo dõi NB và thực hiện y lệnh thuốc sau mổ, thuốc giảm đau
- Khi NB tỉnh, ĐD sẽ đánh giá, hướng dẫn NB và cho NB tập thở CPAP qua ống NKQ trong thời gian này vẫn tiếp tục theo dõi NB cùng các diễn biến Trong giai đoạn này
Thư viện ĐH Thăng Long nếu NB kích thích, giãy giụa nhiều giải thích để NB không sợ hãi, giảm đau, báo bác sĩ đánh giá, có thể cho an thần lại Nếu NB nôn nhiều, nguy cơ tuột ống NKQ cần kiểm tra lại cố định ống, để NB tư thế thoải mái, tránh căng, gập ống NKQ báo BS cho thuốc chống nôn Theo dõi chảy máu Theo dõi nước tiểu
- Khi NB có chỉ định rút nội khí quản (NKQ), ĐD rút NKQ, cho NB thở oxy, nằm cao đầu, khí dung, hỗ trợ NB ho khạc đờm Giảm đau cho NB Nếu NB nôn nhiều báo bs thực hiện thuốc chống nôn, cho NB nằm nghiêng, tránh hít sặc Theo dõi sát dẫn lưu, vết mổ, hô hấp, tuần hoàn tri giác
- Tiếp tục theo dõi NB, dẫn lưu và các diễn biến khác, hướng dẫn NB tập thở sâu, ho khạc đờm, vận động tay chân tại giường Theo dõi xử trí các biến chứng sau phẫu thuật
- Khi điểm Aldrete >=9 có thể hướng dẫn NB tập vận động nhẹ tại giường, cho NB nằm tư thế thoải mái, NB có thể ngủ nếu muốn
- NB nhịn ăn, được uống nước nếu có nhu cầu Đánh giá khi Cho NB uống nước: Không có chỉ định nhịn uống hoàn toàn, tỉnh táo, nuốt tốt, rút ống NKQ >30 phút, không nôn, buồn nôn, lượng nước mỗi lần là 10ml, sau 15 phút nếu NB vẫn khát nhiều có thể lặp lại, không quá 4 lần/giờ, chú ý theo dõi nước tiểu và bù dịch hợp lý cho NB
- Khí dung cho NB mỗi 6 giờ sau rút nội khí quả, nếu NB khó ho khạc đờm cần cho NB ngồi vỗ rung cho NB (với các trường hợp theo dõi chảy máu, có nguy cơ cần tham khảo ý kiến PTV trước khi cho NB ngồi vỗ rung) Tiếp tục theo dõi DHST, dẫn lưu, vết mổ, khả năng thở sâu, ho khạc đờm… tới khi NB được chuyển khoa
- Thông thường NB sẽ được chuyển về khoa sau khi theo dõi >12h và vào sáng ngày hôm sau ngày mổ
Các thông tin về công tác chăm sóc NB được ghi lại trong phiếu chăm sóc, bảng theo dõi hồi tỉnh mỗi 15phút/ lần tới khi rút NKQ, sau rút NKQ 30 phút, mỗi giờ/lần trong 2 giờ đầu sau rút NKQ, và mỗi 4h tiếp theo tới khi NB chuyển khoa Với giảm đau NB được theo dõi theo 1 phiếu riêng cho mỗi loại giảm đau (phụ lục)
* Tiến trình thu thập thông tin
- Bước 1: Lựa chọn NB vào nhóm nghiên cứu theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện, tất cả NB đáp ứng tiêu chuẩn chọn mẫu
- Bước 2: Tiến hành thu thập thông tin dựa theo hồ sơ bệnh án, chăm sóc, các phiếu theo dõi kết hợp quan sát trực tiếp
Với các trường hợp NB trong đêm trực các thông tin này sẽ được lấy dựa theo hồ sơ chăm sóc kết hợp hỏi lại NB vào sáng hôm sau
Các trường hợp NB có diễn biến không vào thời điểm dự kiến thì sẽ ghi nhận các thông tin vào giờ NB diễn biến theo quan sát và hồ sơ NB
- Bước 3: Nhập và xử lý số liệu
Biến số trong nghiên cứu
Tên biến Định nghĩa [2], [3], [5], [27], [52] Phân loại biến
Tuổi Là khoảng thời gian tính từ khi sinh đến thời điểm hiện tại (tính bằng năm) theo hồ sơ bệnh án
Giới tính Là sự khác biệt về mặt giới tính giữa nam giới và nữ giới
Là lớp/hệ học cao nhất đã hoàn tất trong hệ thống giáo dục quốc dân mà người bệnh đã theo học
Nghề nghiệp Là công việc chính có thu nhập của người bệnh
BMI Chỉ số khối của cơ thể, Tính cân nặng chia chiều cao bình phương của NB tại thời điểm trước phẫu thuật
Cân nặng, chiều cao theo HSBA hoặc phỏng vấn NB
Là nhiệt độ cơ thể, khác nhau tùy theo từng vùng của cơ thể (lấy nhiệt độ đo được dưới nách NB)
Nhịp thở Là số lần thở (gồm hít vào và thở ra) trong mỗi phút
Là cảm giác nảy dưới tay, khi đặt ngón tay đồng thời ấn nhẹ trên đường đi của động mạch (mạch đập) lấy thông số
Thư viện ĐH Thăng Long
Tên biến Định nghĩa [2], [3], [5], [27], [52] Phân loại biến
Phương pháp thu thập nhịp tim trên monitor hoặc đếm mạch của điều dưỡng
Là áp lực của máu trên thành động mạch, tạo thành bởi các yếu tố: Sức co bóp của tim Lưu lượng máu trong động, mạch, sức cản ngoại vi
HA tâm thu, HA tâm trương theo HSBA Điểm Aldrete
Là điểm số đánh giá mức độ hồi tỉnh của NB sau gây mê dựa theo bảng điểm Aldrete
Bệnh án nghiên cứu (đánh giá, quan sát thực tế) Điểm đau Là mức độ đau của người bệnh, được đánh giá theo thang điểm VAS
Phiếu theo dõi giảm đau – phụ lục
Buồn nôn, cảm giác khó chịu cần phải nôn, biểu hiện nhận thức về kích thích hướng tâm (bao gồm tăng trương lực phó giao cảm) vào trung tâm nôn ở hành tủy Nôn là quá trình tống mạnh các thành phần có trong dạ dày do co thắt không tự chủ của cơ thành bụng khi cơ thắt tâm vị và cơ thắt thực quản dưới giãn ra
Bệnh án nghiên cứu, quan sát
Run cơ Là hoạt động cơ học dao động của cơ xương tự phát, không tự ý kết hợp với việc tăng tiêu thụ oxy có thể lên đến 60%
Quan sát kết hợp hồ sơ bệnh án
Khát Cảm giác triệu chứng liên quan đến thèm uống nước, cảm giác khô miệng, họng Được ghi nhận khi NB đã hồi
Phỏng vấn NB, hồ sơ bệnh án
Tên biến Định nghĩa [2], [3], [5], [27], [52] Phân loại biến
Phương pháp thu thập phục hoàn toàn về ý thức sau gây mê
Ghi nhận theo mô tả của NB: không khát, khát ít, khát nhiều, khát cháy
Hiện tượng phát sinh hoặc xâm nhập của không khí vào lớp dưới da của da ghi nhận theo các mức độ
Biến thứ bậc Đánh giá trực tiếp, hồ sơ bệnh án Điểm ASA Phân loại bệnh nhân theo hiệp hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ
Là phương pháp người bệnh được phẫu thuật
Là khoảng thời gian người bệnh được tiến hành phẫu thuật tính từ thời điểm khởi mê tới khi kết thúc mê
Hồ sơ bệnh án (bảng theo dõi gây mê) Thời gian rút nội khí quản
Là khoảng thời gian tính từ khi người bệnh nhập phòng hồi tỉnh tới khi người bệnh được rút nội khí quản
Là các can thiệp điều dưỡng được thực hiện sau khi đánh giá tình trạng người bệnh
Quan sát, ghi nhận theo bộ câu hỏi Số lượng dịch dẫn lưu
Số lượng dịch ra theo ống thông dẫn lưu tính theo ml
Hồ sơ bệnh án, quan sát
PG-SGA Patient – Generated Subjective Global
Assessmentphương pháp cụ thể hóa hơn trong đánh giá TTDD cho người bệnh ung thư; bao gồm đánh giá sự xuất hiện các triệu chứng buồn nôn, nôn, tiêu chảy, khô miệng và thay đổi vị giác Đây là một đánh giá tổng thể
HSBA, theo phiếu đánh giá của chuyên gia dinh dưỡng
Thư viện ĐH Thăng Long
Tên biến Định nghĩa [2], [3], [5], [27], [52] Phân loại biến
Phương pháp thu thập chủ quan được thực hiện trên tất cả các khía cạnh bao gồm: giảm cân, giảm tiêu hóa thức ăn, giảm các hoạt động và chức năng, tăng nhu cầu trao đổi chất (sốt, sử dụng corticoid) và khám thực thể (bao gồm đánh giá teo cơ, mất lớp mỡ dưới da và phù, cổ chướng) Nguy cơ dinh dưỡng được đánh giá bằng điểm số và căn cứ vào điểm số để xác định mức độ khác nhau của can thiệp Điểm số cao hơn cho thấy người bệnh có nguy cơ dinh dưỡng cao hơn
* Tiêu chuẩn phân loại, đánh giá các biến số
Tên biến Tiêu chuẩn phân loại, đánh giá[3], [5], [27], [52]
BMI Gầy, suy dinh dưỡng
Bình thường 18.5 - 25 Thừa cân béo phì > 25
Sốt nhẹ 37.5 o – 38.4 o Sốt cao 38.5 o – 39.9 o Sốt rất cao > 40 o
Huyết áp Hạ huyết áp: Huyết áp tâm trương < 60 mmHg hoặc huyết áp tâm thu
90mmHg hoặc huyết áp tâm trương
>140mmHg Điểm đau (VAS) Không đau 0đ Đau ít 1-3đ Đau vừa 4-6đ Đau nhiều 6-8đ Đau dữ dội >8đ
Buồn nôn, nôn Có NB có cảm giác buồn nôn hoặc nôn Không NB không có cảm giác buồn nôn/nôn Run cơ (Phân loại cường độ run theo Crossley và Mahajan )
Có run cơ (các mức độ) không nhìn thấy hoạt động của cơ nhưng nổi da gà, co mạch ngoại biên hoặc nhìn thấy hoạt động cơ ở một nhóm cơ hoặc hoạt động nhiều nhóm cơ nhưng không run toàn thể hoặc run toàn thể, hoạt động cơ bắp dữ dội toàn thân
Khát (theo mô tả người bệnh)
Không khát Khát ít Khát nhiều Khát cháy
Thư viện ĐH Thăng Long
Tràn khí dưới da Không tràn khí
Có tràn khí (không xử trí ngoại khoa)
Có tràn khí (cần xử trí ngoại khoa) Điểm ASA ASA I: sức khỏe tốt
ASA II: có bệnh nhưng không ảnh hưởng tới sức khỏe và sinh hoạt hàng ngày
ASA III: có bệnh ảnh hưởng tới sinh hoạt hàng ngày
ASA IV: Bệnh toàn thân nặng gây tàn phế và đe dọa tính mạng (hạn chế chỉ định phẫu thuật)
ASA V: Bệnh phải phẫu thuật tối cấp PG-SGA Loại A (0-1đ): dinh dưỡng tốt
Loại B (2-8 đ): suy dinh dưỡng nhẹ, vừa hoặc có nguy cơ suy dinh dưỡng
Loại C (≥ 9đ): suy dinh dưỡng nặng
Xử trí, can thiệp điều dưỡng
Can thiệp không dùng thuốc Can thiệp dùng thuốc khẩn trương (trong vòng 15 phút) Can thiệp dùng thuốc chưa khẩn trương (sau 15 phút)
Hoạt động theo dõi, chăm sóc điều dưỡng
Có thực hiện Không thực hiện
Phân tích, xử lý số liệu
- Số liệu sau khi thu thập được mã hóa mã hóa, làm sạch và được nhập, quản lý và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0
- Sử dụng các thuật toán thống kê: Tỷ lệ phần trăm, kiểm định Chi - square để so sánh tỷ lệ % giữa 2 biến phân loại.
Sai số và biện pháp hạn chế
- Sai do công tác ghi chép hồ sơ không đầy đủ, chính xác: ngoài lấy số liệu từ HSBA kết hợp cả quan sát và kiểm tra chéo các thông tin giữa các phiếu chăm sóc trên cùng 1 NB
Với các hoạt động chăm sóc của điều dưỡng thì kiểm tra lại bằng cách hỏi NB để đối chiếu thông tin
- Sai do lỗi trong quá trình nhập số liệu: kiểm tra kỹ bộ số liệu ở từng phiếu trước khi nhập máy Trước khi phân tích số liệu cần phải mô tả, kiểm tra, làm sạch và hoàn chỉnh bộ số liệu Khi phân tích xong ở SPSS 20.0, lưu ý đọc kỹ số liệu, tỷ lệ %,….từ trong các bảng, biểu đồ và hình vẽ khi trình bày dạng văn viết
Đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu này chỉ được thực hiện khi được Hội đồng Đề cương nghiên cứu, Hội đồng Đạo đức của trường Đại học Thăng Long và Bệnh viện K thông qua theo quyết định số 23020901/QĐ-ĐHTL ngày 09/02/2023 của trường Đại học Thăng Long và Quyết định số 559/QĐ-BVK ngày 13/03/2023 của Bệnh Viện K
- Các số liệu trong nghiên cứu được giữ bí mật và duy nhất chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu khoa học
− Đối tượng nghiên cứu được thông báo và tự nguyện quyết định tham gia
− Các đối tượng tham gia nghiên cứu được giải thích rõ ràng về mục tiêu nghiên cứu và sự tự nguyện tham gia nghiên cứu
− Tất cả các thông tin thu thập được từ các đối tượng nghiên cứu sẽ được giữ bí mật
− Kết quả nghiên cứu phục vụ cho công tác nâng cao chất lượng điều trị, chăm sóc sức khỏe nhân dân
– Nghiên cứu viên thực hiện nghiên cứu một cách nghiêm túc
Thư viện ĐH Thăng Long
NB sau phẫu thuật cắt thùy phổi nội soi điều trị tại khoa HSTC
Theo dõi, đánh giá hồi tỉnh
Chăm sóc hồi tỉnh Đặc điểm hồi tỉnh, kết quả chăm sóc điều dưỡng, các yếu tố liên quan
QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi Tần số (n2) Tỷ lệ (%)
Tuổi trung bình: 60,6 ± 8,60 Tuổi thấp nhất 36 tuổi, cao nhất 82 tuổi
Nhận xét: nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất: 60-69 tuổi (44,7%)
Nhóm tuổi tỷ lệ thấp nhất : dưới 40 tuổi (2,6%)
Thư viện ĐH Thăng Long
Biểu đồ 3.1: Phân bố giới (n2) Nhận xét: Nam chiếm 54,6%, nữ chiếm 45,4%
Biểu đồ 3.2: Phân bố địa dư (n2) Nhận xét: Người dân ở nông thôn chiếm tỷ lệ cao nhất 69,7%
Thành phố Nông thôn Miền núi
Biểu đồ 3.3: Phân bố nghề nghiệp (n2) Nhận xét: Nhóm nghề tự do và nông dân chiếm tỷ lệ cao (35,5% và 28,3%)
* Tình trạng hút thuốc và uống rượu thường xuyên trước phẫu thuật
Bảng 3.2: Tình trạng hút thuốc lá/lào và dùng rượu trước phẫu thuật
Cả hút thuốc và dùng rượu thường xuyên 30
Nhận xét: tỷ lệ hút thuốc ở nam 72,3%,
Tỷ lệ dùng rượu thường xuyên trước PT ở nam 42,2%
* Phân loại ASA trước phẫu thuật
Hưu trí Nông dân Công nhân Viên chức/Văn phòng
Thư viện ĐH Thăng Long
Biểu đồ 3.4: Phân loại ASA trước phẫu thuật (n2)
Nhận xét: ASA độ 2 chiếm tỷ lệ cao nhất (63,8%) ASA độ 3 ít gặp (9,2%)
* Bệnh mắc kèm trước phẫu thuật
Bảng 3.3: Tình trạng bệnh mắc kèm trước phẫu thuật
Bệnh mắc kèm Tần số (n2) Tỷ lệ (%)
Tăng huyết áp 47 30,9 Đái tháo đường 21 13,8
Mắc ít nhất 1 bệnh mắc kèm 77 50,7%
Nhận xét: Tỷ lệ NB có ít nhất 1 bệnh mắc kèm là 50,7%
Bệnh mắc kèm hay gặp nhất là tăng huyết áp (30,9%)
* Tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật
Bảng 3.4: Tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật
Phân loại PG- SGA (nguy cơ suy dinh dưỡng)
Nhận xét: Tỷ lệ NB gầy suy dinh dưỡng là 5,9%
NB có nguy cơ suy dinh dưỡng là 42,8%
Biểu đồ 3.5: Cách thức phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu (n2) Nhận xét: PT hay gặp là cắt thùy phổi kèm nạo vét hạch: 114 trường hợp
Cắt phân thùy phổi Cắt thùy phổi Cắt thùy phổi kèm nạo vét hạch
Thư viện ĐH Thăng Long
Bảng 3.5: Thời gian phẫu thuật
Thời gian Tần số (n2) Tỷ lệ
Trung bình: 179 ± 25,8 phút Thời gian ngắn nhất: 120 phút Thời gian dài nhất: 250 phút
Nhận xét: Chủ yếu thời gian phẫu thuật là từ 3-4 giờ chiếm 50%
* Thời gian rút nội khí quản Trung bình: 87 ± 30,2 phút Thời gian ngắn nhất: 30 phút Thời gian dài nhất : 170 phút
* Loại giảm đau sau phẫu thuật
Biểu đồ 3.6: Loại giảm đau sau phẫu thuật (n2) Nhận xét: Giảm đau ngoài màng cứng: 71,7%
Giảm đau ngoài màng cứng Giảm đau PCA tĩnh mạch
Giảm đau PCA tĩnh mạch: 28,3%
3.2 Đặc điểm hồi tỉnh người bệnh sau phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi điều trị ung thư theo thang điểm Aldreter
3.2.1 Theo dõi hồi tỉnh hô hấp
Bảng 3.6: Theo dõi hô hấp bằng thang điểm Aldrete (n2)
Có khả năng thở sâu và ho
Khó thở hoặc thở nông (1đ) Ngưng thở (0đ)
Nhận xét: Khi nhập khoa không có trường hợp nào 2 điểm Điểm hô hấp tăng dần theo thời gian Sau 1 giờ không có trường hợp nào 0 điểm
3.2.2 Theo dõi hồi tỉnh bão hòa oxy
Bảng 3.7: Theo dõi độ bão hòa oxy bằng điểm Aldreter (n2)
Duy trì trên 92% với khí phòng (2đ)
Cung cấp oxy để duy trì SpO2 >90%
SpO2
