Ung thư phổi tế bào nhỏ
UT phổi tế bào nhỏ (UTPTBN) chiếm 15% các bệnh nhân UT phối
Vị trí : Thường ở vị trí trung tâm, vùng rốn phổi (95%) hơn là ngoại vi
Bệnh nhân ung thư phổi thường nhập viện với tình trạng bệnh đã lan tràn Sự xấu đi nhanh chóng của tình trạng lâm sàng thường thấy ở những bệnh nhân có khối u ở phổi, cho thấy mức độ nghiêm trọng của ung thư phổi.
- Di căn xa thường đến não, xương, thượng thận gan Tràn dịch màng phổi cùng thường thấy.
- Tái phát sau xạ hoặc hoá trị có thể xảy ra ngay vị trí bệnh khởi đầu hoặc những vị trí mới.
Các hội chứng cận u thường gặp bao gồm hội chứng tăng tiết hormon chống bài niệu (SIADH) và tình trạng tăng đông máu Ngoài ra, hội chứng tăng tiết ACTH và hội chứng nhược cơ Eaton-Lambert cũng xuất hiện, nhưng ít phổ biến hơn Tình trạng tăng canxi máu cũng hiếm gặp, ngay cả trong trường hợp có di căn xương nhiều nơi.
Ung thư phổi không tế bào nhỏ
UT phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) chiếm 85% các bệnh nhân UT phổi.
Carcinôm tế bào vảy chiếm 20-25% UTPKTBN.
Carcinôm tuyến trước đây được cho là thường xuất hiện ở vùng ngoại vi, trong khi carcinôm tế bào vảy thường tập trung ở vùng trung tâm Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra sự thay đổi trong phân bố vị trí của hai loại carcinôm này, cho thấy chúng có sự phân bố tương tự hơn.
Diễn tiến lâm sàng : Carcinôm tế bào vảy thường vẫn khu trú trong giai đoạn đầu của bệnh và tái phát tại chỗ sau phẫu hoặc xạ trị.
Các hội chứng cận u thường gặp bao gồm tình trạng tăng canxi máu do tăng sản xuất peptide liên quan đến hormone tuyến cận giáp, bệnh xương khớp phì đại, và có thể gặp tình trạng tăng bạch cầu đa nhân hoặc tăng đông.
Carcinôm tuyến chiếm 50-60% các trường hợp ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN), thường thấy ở những bệnh nhân không hút thuốc, đặc biệt là phụ nữ trẻ Tuy nhiên, loại ung thư này cũng có thể xuất hiện ở những người có thói quen hút thuốc.
Vị trí: Bướu nguyên phát thường gặp ở vùng ngoại vi hơn carcinôm tế bào vảy.
Hơn một nửa bệnh nhân mắc carcinôm tuyến xuất hiện khối bướu ở vùng ngoại vi và di căn hạch vùng Carcinôm tuyến và carcinôm tế bào lớn có đặc điểm tự nhiên tương tự, thường lan rộng từ lồng ngực qua đường máu đến các cơ quan như xương, gan, thượng thận và não.
Các hội chứng cận u đi kèm bao gồm : bệnh xương khớp phì đại, tình trạng tăng đông máu, tăng canxi máu và nữ hoá tuyến vú.
2.3 Ung thư phổi tế bào lớn và các loại mô học khác Các UTPKTBN còn lại là loại tế bào lớn và các loại mô học khác.
Ung thư phổi tế bào lớn có đặc điểm thần kinh nội tiết đang gia tăng trong chẩn đoán nhờ vào phương pháp chẩn đoán hóa mô miễn dịch Các chỉ số như chromogranin và enolase đặc hiệu thần kinh (NSE) đóng vai trò quan trọng trong việc xác định loại ung thư này.
Triệu chứng cơ năng và thực thể của ung thư phổi
Trung tâm Ho, khó thở, ho ra máu, thở rít, viêm phổi, với sốt và ho có đàm
( do tắc nghẽn phế quản)
Ngoại vi -Đau ( do bướu xâm lấn màng phổi hoặc thành ngực)
-Ho-Khó thở -Viêm phổi
Hạch vùng -Khàn tiếng ( do liệt thần kinh quặt ngược)
Nuốt nghẹn có thể xảy ra do chèn ép thực quản, gây khó khăn trong việc tiêu hóa Khó thở có thể xuất phát từ nhiều nguyên nhân như tràn dịch màng phổi, tắc nghẽn khí hoặc phế quản, tràn dịch màng tim, liệt thần kinh hoành, tắc mạch lympho, hoặc chèn ép tĩnh mạch chủ trên Hội chứng Horner là một tình trạng liên quan đến liệt thần kinh giao cảm, ảnh hưởng đến hoạt động của hệ thần kinh.
Di căn xa có thể ảnh hưởng đến nhiều bộ phận trong cơ thể, gây ra các triệu chứng nghiêm trọng Tại xương, người bệnh thường cảm thấy đau tăng lên khi cử động hoặc mang vật nặng, đặc biệt là vào ban đêm, và có nguy cơ gãy xương Ở gan, triệu chứng bao gồm đau vùng hạ sườn phải, vàng da và tình trạng lú lẫn Đối với não, bệnh nhân có thể trải qua tình trạng lú lẫn, co giật, cũng như giảm khả năng vận động và cảm giác.
Hội chứng cận ung thư -Phì đại xương khớp
-Tăng calci máu -Viêm da- cơ ( hội chứng Eaton- Lambert) -Tình trạng đông máu
Các phương pháp chẩn đoán bệnh ung thư phổi
Để chẩn đoán bệnh nhân có bị mắc bệnh ung thư phổi hay không, cần sử dụng các phương pháp chẩn đoán sau:
Sinh thiết phổi dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính lồng ngực là kỹ thuật đưa kim vào tổn thương phổi nghi ngờ ung thư, được thực hiện dưới sự hướng dẫn của máy chụp cắt lớp vi tính Quy trình này cho phép lấy mẫu bệnh phẩm từ tổn thương phổi, sau đó mẫu sẽ được gửi đến các bác sĩ chuyên khoa giải phẫu bệnh để xử lý và quan sát dưới kính hiển vi nhằm xác định xem tổn thương có phải là mô ung thư hay không.
Chụp x-quang phổi thường quy giúp phát hiện các tổn thương khối u nhỏ dạng nốt đơn độc với kích thước từ 1 cm Tuy nhiên, phương pháp này có một số hạn chế trong việc phát hiện các tổn thương nhỏ ở vùng đỉnh phổi, khu vực trung tâm rốn phổi, vùng trung thất, sau bóng tim và lấp sau xương sườn, dẫn đến nguy cơ bỏ sót tổn thương.
Chụp cắt lớp PET/CT là một xét nghiệm quan trọng kết hợp giữa máy PET và máy CT, sử dụng một lượng nhỏ dược chất phóng xạ (Fluorodeoxyglucose, FDG) để xác định chính xác vị trí và diện tích tổn thương của ung thư phổi Phương pháp này không chỉ hỗ trợ trong việc đánh giá kết quả điều trị mà còn giúp phát hiện các tổn thương di căn vào xương, màng phổi, hạch và các bộ phận khác.
4.CT ngực: giúp đánh giá các chi tiết nhỏ hơn bên trong phổi và phát hiện các khối u có thể khó thấy khi chụp X-quang quy ước
Nội soi phế quản là một xét nghiệm quan trọng được chỉ định cho hầu hết các trường hợp nghi ngờ có khối u phổi Phương pháp này cho phép kiểm tra trực quan bên trong đường thở, bao gồm khí quản và cây phế quản, thông qua việc sử dụng một ống cứng hoặc ống mềm có đèn chiếu sáng, được đưa vào khí quản qua mũi.
Xét nghiệm tế bào đờm là phương pháp lấy mẫu đờm để kiểm tra dưới kính hiển vi nhằm phát hiện các tế bào bất thường Xét nghiệm này có thể giúp phát hiện sớm ung thư phổi thông qua việc tìm kiếm tế bào ung thư trong mẫu đờm.
Xếp giai đoạn ung thư phổi theo UICC 2017 1 Ung thư phổi không tế bào nhỏ
Ung thư phổi tế bào nhỏ
thư phổi tế bào nhỏ ở giai đoạn khu trú khi bệnh còn ở một bên lồng ngực,trung thất và các hạch trên đòn cùng bên.
Bảng 1: Xếp loại T, N, M ung thư phổi theo UICC 2017 (phiên bản 8)
TX Bướu nguyên phát không thể xác định
T0 Không có bướu nguyên phát
T1 Bướu ≤ 3cm, chưa xâm lấn màng phổi tạng, soi phế quản thấy bướu còn ở phế quản thùy
T1mi Bướu ≤ 3cm, loại carcinoma tuyến xâm nhập tối thiểu
T1a Bướu ≤ 1cm, hoặc bướu chỉ ở vách phế quản
T2 Bướu > 3cm nhưng ≤ 5cm, hoặc:
+ Bướu ở phế quản gốc nhưng chưa đến carina
+ Xâm lấn màng phổi tạng + Có xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn phát triển đến rốn phổi
T2a Bướu có các tiêu chuẩn trên, hoặc >
T3 Bướu > 5cm nhưng ≤ 7cm; hoặc xâm lấn màng phổi thành, hoặc di căn phổi trong cùng thùy phổi
T4 Bướu được định nghĩa là kích thước lớn hơn 7cm hoặc có sự xâm lấn vào các cấu trúc quan trọng như cơ hoành, trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh quặt ngược, thực quản, thân đốt sống, carina, hoặc có di căn phổi ở thùy phổi cùng bên.
NX Hạch vùng không thể xác định
N0 Hạch vùng không di căn
N1 Di căn hạch quanh phế quản và hạch rốn phổi cùng bên
N2 Di căn hạch trung thất cùng bên hoặc hạch dưới carina
N3 Di căn hạch trung thất hoặc rốn phổi đối bên, hạch cơ bậc thang hoặc hạch trên đòn
M1a Có bướu di căn phổi đối bên, hoặc có tràn dịch màng phổi ( màng tim) ác tính
M1b Di căn xa ngoài phổi đơn độc
M1c Di căn xa ngoài phổi nhiều ổ hoặc nhiều vị trí
Bảng 2: Xếp giai đoạn ung thư phổi theo UICC 2017 (phiên bản 8) và tiên lượng
Giai đoạn T N M Sống còn 5 năm
Giai đoạn IVA T bất kỳ N bất kỳ M1a-b 10%
Giai đoạn IVB T bất kỳ N bất kỳ M1c 0%
Các phương pháp điều trị ung thư phổi 1 Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ
Điều trị giảm nhẹ trong ung thư phổi
– Chiếu xạ những tổn thương trong lồng ngực tiến triển hoặc các di căn (ví dụ, xương, não).
Điều trị di căn xương là rất quan trọng vì tình trạng này làm giảm chất lượng cuộc sống do gây đau đớn và gãy xương bệnh lý Liệu pháp bisphosphonate được chỉ định cho bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ có di căn xương, trong đó acid zoledronic (các tên thương mại như Zometa, Zomera, Aclasta và Reclast) đã chứng minh khả năng giảm đáng kể các biến chứng liên quan đến di căn xương, bao gồm gãy xương bệnh lý, lún cột sống và tăng calci huyết.
Zoledronate liều lượng chuẩn 4mg, truyền tĩnh mạch trong 15 phút, 1 lần/tháng.
Tác dụng phụ của thuốc bao gồm mệt mỏi, thiếu máu, đau cơ, sốt và sưng chân, với triệu chứng giống cúm thường gặp sau khi truyền lần đầu Zoledronate được thải trừ nhanh chóng qua thận, vì vậy không nên sử dụng cho bệnh nhân có chức năng thận kém hoặc bệnh thận Một biến chứng hiếm gặp khi điều trị bằng bisphosphonates là hoại tử xương hàm, do đó không nên can thiệp nha khoa trước khi bắt đầu điều trị để giảm nguy cơ này.
Các phương pháp điều trị cho bệnh nhân bao gồm chọc hút dịch màng phổi, bơm hóa chất gây dính màng phổi qua catheter, bơm bột tacl hoặc chà sát màng phổi khi soi, và phẫu thuật cắt màng phổi Những phương pháp này nên được xem xét áp dụng khi liệu pháp hóa chất hoặc liệu pháp tia không đạt hiệu quả.
– Liệu pháp tia và hoá trị liệu:
Tràn dịch màng phổi ác tính do ung thư phổi tế bào nhỏ có thể đáp ứng tốt với hoá trị liệu ở một số ít bệnh nhân.
– Điều trị tại chỗ cục bộ: có hiệu quả giảm khó thở, giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí và hạn chế biến chứng.
Chọc hút dịch màng phổi giúp giảm khó thở và xác định mức độ tái phát của dịch Nếu khó thở không giảm, nguyên nhân có thể do phổi không nở ra được, ung thư di căn bạch huyết, huyết khối tĩnh mạch hoặc xẹp phổi Biến chứng như tràn khí hoặc chảy máu màng phổi cũng có thể xảy ra sau khi chọc hút dịch Nếu dịch màng phổi tăng lên, cần chọc lại để kiểm tra chảy máu Đối với bệnh nhân nặng, thể trạng yếu và thời gian sống dự kiến dưới 3 tháng, nên thực hiện chọc dịch điều trị Lưu ý rằng tràn dịch màng phổi nhiều có thể đẩy trung thất sang bên đối diện, và việc hút nhiều dịch trong một lần có thể gây phù phổi cấp một bên Cần theo dõi áp lực màng phổi trong quá trình hút dịch.
Gây dính màng phổi là phương pháp điều trị chủ yếu dành cho bệnh nhân không có chỉ định hóa trị toàn thân, không bị tràn dịch dưỡng chấp hoặc khi xạ trị vào trung thất không đạt hiệu quả Mục tiêu của biện pháp này là nâng cao chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân Các chất thường được sử dụng để gây dính bao gồm bột talc, tetracyclin, bleomyxin, doxycylin và quinacrin.
Một nghiên cứu tại Anh từ năm 1966 đến 1992 cho thấy tỷ lệ thành công trong việc gây dính màng phổi ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính đạt 64% Trong số các tác nhân, bột talc được xác định là hiệu quả nhất với tỷ lệ thành công lên tới 93% Các tác nhân khác như Corynebacterium parvum, doxycyclin và bleomyxin có tỷ lệ thành công lần lượt là 76%, 72% và 54% Tỷ lệ gây dính bằng bột talc và tetracyclin là 72%, trong khi các thuốc chống ung thư như bleomycin, interferon-beta, cisplatin, 5FU và etoposid chỉ đạt 44%.
Nghiên cứu cho thấy rằng hai phương pháp gây dính màng phổi bằng cách sử dụng hỗn dịch bột talc qua sonde màng phổi và bột talc khô qua soi lồng ngực có tỷ lệ thành công tương đương khi áp dụng 5g bột talc.
Vẫn còn nhiều tranh luận xung quanh phương pháp gây dính màng phổi, bao gồm các yếu tố như cỡ sonde, thời gian lưu, tư thế bệnh nhân, thời gian nhỏ giọt thuốc và quy trình rút sonde.
Bột talc, với công thức hóa học Mg4Si4010(OH)2, lần đầu tiên được sử dụng để gây dính màng phổi vào năm 1935 Phương pháp áp dụng bột talc có thể thực hiện qua nội soi hoặc bơm dạng hỗn dịch vào khoang màng phổi Nghiên cứu gần đây cho thấy bột talc dạng hỗn dịch (5g) có tỷ lệ thành công 90% sau hai tuần, so với 79% của nhóm dùng bleomyxin (60 Units) Một nghiên cứu so sánh giữa talc dạng bột và dạng hỗn dịch không ghi nhận sự khác biệt về tỷ lệ thành công Tuy nhiên, khi sử dụng bột talc dạng hỗn dịch, bệnh nhân nên được xoay trở trong vòng 1 giờ để đảm bảo sự phân tán tốt hơn, vì bột talc dạng này không phát tán hoàn toàn như các thuốc hòa tan Thực nghiệm cho thấy tế bào trung biểu mô bị tổn thương chỉ sau vài phút tiếp xúc với thuốc, dẫn đến phản ứng viêm và xơ hóa màng phổi.
1 giờ là đủ để hai bề mặt màng phổi chà xát vào nhau, thúc đẩy quá trình dính màng phổi.
Các tác dụng phụ phổ biến của thuốc gây dính màng phổi bao gồm đau ngực và sốt, với tỷ lệ đau ngực từ 7-43% và sốt từ 10-59% Sốt thường xuất hiện trong vòng 12 giờ sau khi bơm bột talc và sẽ giảm sau 48 giờ Một số trường hợp có thể gặp suy hô hấp cấp sau khi thực hiện dính màng phổi do tràn dịch màng phổi ác tính bằng bột talc Để đạt tỷ lệ thành công cao và giảm thiểu biến chứng, liều lượng bột talc khuyến nghị là từ 2-5g.
Có thể thực hiện cắt bỏ các nốt nhỏ ở phổi thông qua nội soi màng phổi sau khi xác định vị trí u bằng chụp cắt lớp vi tính Phương pháp này đáng tin cậy, ít biến chứng và loại bỏ nhu cầu phải mở lồng ngực để sinh thiết.
Theo Boutin C và cộng sự, gây dính bằng tetracyclin cho hiệu quả được 90% các trường hợp, nhưng sau 6 tháng có 50% số bệnh nhân bị tái phát
Theo nghiên cứu của 16 tác giả trong khoảng thời gian 30 năm (1958-1986), việc sử dụng bột talc để điều trị tràn dịch màng phổi ác tính mang lại hiệu quả từ 72-100% Phương pháp này đặc biệt hiệu quả đối với tràn dịch màng phổi do các loại ung thư khác nhau, bao gồm cả u trung biểu mô ác tính.
Gây dính màng phổi trong tràn dịch màng phổi ác tính do ung thư phổi có hiệu quả lên tới 96,7%, với thời gian điều trị trung bình là 1,26 tuần Biến chứng thường gặp nhất sau khi soi màng phổi gây dính là đau tại chỗ (56,7%), tiếp theo là tràn khí dưới da khu trú (16,7%) và sốt nhẹ đến vừa (20%) Các biến chứng khác như chảy máu ít và nhiễm trùng chân dẫn lưu rất hiếm, đều không vượt quá 6,7%.
Soi màng phổi điều trị tràn dịch màng phổi ác tính là một thủ thuật an toàn và hiệu quả, với tỷ lệ biến chứng thấp Biến chứng thường gặp nhất là đau tại chỗ (56,7%), tiếp theo là tràn khí dưới da khu trú (16,7%) và sốt nhẹ đến vừa (20%) Các biến chứng hiếm gặp khác bao gồm chảy máu ít và nhiễm trùng chân dẫn lưu (6,7%) Đặc biệt, không ghi nhận biến chứng nặng như tử vong, suy hô hấp, phản ứng thuốc hay mủ màng phổi trong và sau thủ thuật.
Điều trị quang đông
Kể từ những năm 1970, việc điều trị khối u đường thở bằng quang đông đã trở nên khả thi nhờ vào các dẫn xuất hematoporphyrin tiêm Hiện nay, porfimer (photofrin) là loại hỗn hợp porphyrin thường được sử dụng, với liều chuẩn 2 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm trong 5-10 phút Thuốc sẽ được đào thải khỏi cơ thể trong vòng 72 giờ, nhưng tồn tại lâu hơn trong mô khối u, mô da (30 ngày), gan và lách Porfimer có khả năng phản ứng độc tế bào chọn lọc đối với tế bào khối u do tồn tại lâu hơn trong các tế bào này Sau khoảng 48 giờ, khi khối u được chiếu sáng, các tế bào chứa porphyrin sẽ phát sinh phản ứng độc tế bào, chủ yếu thông qua quá trình oxy hóa, trong đó các phân tử oxy gây độc tế bào dưới ánh sáng kích thích Các nội mạc mạch trong khối u rất nhạy cảm với quang đông, dẫn đến tổn thương mao mạch ngay sau điều trị.
Ung thư phổi không chỉ định phẫu thuật cắt bỏ khối u được.
Điều trị tắc nghẽn và điều trị triệu chứng ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ có tắc nghẽn đường thở một phần hoặc hoàn toàn.
Sự hấp thụ porfimer đạt cực đại ở bước sóng 405nm, nhưng ánh sáng này chủ yếu bị hấp thụ tại bề mặt tế bào, chỉ gây tổn thương tối thiểu cho phần ngoại vi khối u Để đạt được hiệu quả phá hủy sâu hơn từ 5-10mm, cần sử dụng ánh sáng bước sóng 630nm, thường phát ra từ bóng argon hoặc KTP (kali-titanyl-phosphate) trong phương pháp laser lạnh Ánh sáng được truyền qua cáp quang đến tổn thương thông qua ống soi phế quản, với đầu cáp quang hình trụ có khả năng dẫn truyền ánh sáng 360 độ Một thấu kính nhỏ có thể tập trung ánh sáng vào một hướng để điều trị các khối u nhỏ trên bề mặt, và đầu sợi quang cứng có thể đâm xuyên vào khối u nếu cần Thủ thuật được thực hiện khoảng 48 giờ sau khi tiêm, giúp giảm thiểu thiệt hại cho các mô lành khi chất porphyrin ở niêm mạc bình thường đã được đào thải gần như hoàn toàn.
Liều điều trị ban đầu thường được khuyến nghị là 200 Jun/cm² Liều quang đông cho các lần điều trị tiếp theo sẽ được điều chỉnh dựa trên đánh giá tổn thương Thông thường, các lần điều trị bổ sung sẽ được thực hiện sau khoảng 2 ngày.
Trước khi tiến hành soi phế quản, nên thực hiện siêu âm qua nội soi nếu có trang bị, thường sử dụng ống soi mềm; ống soi cứng chỉ nên dùng trong trường hợp bệnh nhân không ổn định hoặc thiếu oxy, hoặc khi dự kiến cuộc soi kéo dài Việc gây tê tại chỗ là cần thiết để loại bỏ hoàn toàn cơn ho, giúp cố định dụng cụ phát quang một cách dễ dàng và chính xác Đưa ống soi qua đường mũi là phương pháp thích hợp hơn khi thực hiện thủ thuật quang đông Khi ống soi tiếp cận tổn thương, cần áp sát thiết bị phát quang vào tổn thương để bảo vệ niêm mạc bình thường khỏi ánh sáng và cung cấp năng lượng tối ưu để phá hủy khối u Sau khi đạt được liều điều trị, cần tắt nguồn sáng, hút chất hoại tử và rút soi phế quản, sau đó tiến hành lần điều trị tiếp theo trong vòng 48 giờ.
– Ho ra máu hay gặp sau thủ thuật, thường ho ra máu số lượng ít, tự hết.
– Đau ngực do phản ứng viêm.
Khó thở và suy hô hấp cấp có thể xảy ra trong 24-48 giờ sau điều trị, thường do phù nề và tăng tiết Biến chứng này phổ biến hơn khi tổn thương ở khí quản hoặc khi sử dụng năng lượng cao, dẫn đến tăng tiết và chất hoại tử khó hút Ngoài ra, biến chứng cũng có thể xuất hiện sau điều trị tổn thương ngoại vi nếu chức năng phổi kém Do đó, việc theo dõi sát và chỉ định thở máy kịp thời là rất cần thiết.
– Da nhạy cảm với ánh nắng mặt trời ngay sau khi tiêm porphyrin và kéo dài 4-
Trong vòng 6 tuần, bệnh nhân cần được hướng dẫn về các biện pháp phòng ngừa nhạy cảm với ánh sáng và nguy cơ cháy nắng Việc sử dụng quần áo bảo hộ và kính mắt khi tiếp xúc với ánh sáng mặt trời là rất quan trọng Mặc dù kem chống nắng có tác dụng, nhưng nó không thể bảo vệ hoàn toàn vì không lọc hết các bước sóng ánh sáng nhìn thấy Ngoài ra, ánh sáng mờ và ánh sáng từ các nguồn nhân tạo như tivi không gây ảnh hưởng đến tình trạng này.
Điều trị quang đông được áp dụng cho các khối u phổi không tế bào nhỏ giai đoạn đầu và tắc nghẽn phế quản do ung thư Phương pháp này cũng hiệu quả trong việc điều trị các tổn thương trong lòng đường thở, ung thư phế quản gốc tái phát, u tắc nghẽn phế quản ngoại vi, di căn từ khối u ác tính, và tình trạng ho ra máu do dị dạng động tĩnh mạch nội phế quản.
Liệu pháp quang đông đang ngày càng được các trung tâm y tế ưa chuộng nhờ vào việc không tạo ra khói trong quá trình điều trị Phương pháp này có thể thực hiện trong môi trường giàu oxy, giúp giảm thiểu nguy cơ tai biến thủng phế quản.
Liệu pháp quang đông có thể kết hợp thành công với các phương pháp điều trị khác như xạ trị áp sát và laser.
Phương pháp cắt lạnh
Cắt lạnh với nhiệt độ thấp là kỹ thuật phá hủy mô một cách chọn lọc, thực hiện bằng cách làm lạnh nhanh chóng để đông tế bào Phương pháp này giúp bảo tồn cấu trúc mô trong quá trình xử lý.
5.1 Cơ chế phá hủy mô, tế bào của phương pháp cắt lạnh
Phương pháp cắt lạnh là kỹ thuật tiêu hủy mô và tế bào thông qua quá trình đóng băng Tổn thương do đóng băng xảy ra ở cấp độ phân tử và bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như tốc độ làm lạnh, tốc độ tan băng, nhiệt độ tối thiểu đạt được, hàm lượng nước trong tế bào, và số chu kỳ đóng băng và tan băng.
Một số mô như da, niêm mạc và mô hạt nhạy cảm với lạnh, trong khi các mô như mỡ, sụn và mô liên kết lại chịu lạnh tốt hơn Đặc biệt, tế bào khối u có độ nhạy cảm với lạnh cao hơn nhiều so với tế bào bình thường.
Rối loạn vi tuần hoàn ở mô bị làm lạnh gây ra co thắt các động tĩnh mạch nhỏ, tổn thương nội mạc mạch, và tăng tính thấm thành mạch Điều này dẫn đến tăng độ nhớt máu, giảm áp lực thủy tĩnh trong các vi mạch và giảm lưu lượng máu, làm gia tăng sự kết dính tiểu cầu Hệ quả là lưu thông máu bị ngưng trệ nhanh chóng do huyết khối mạch, giải thích cho việc tác dụng cầm máu của phương pháp cắt lạnh không phải lúc nào cũng diễn ra ngay lập tức.
– Trong những ngày sau liệu pháp lạnh: xuất hiện quá trình hoại tử tế bào do thiếu máu cục bộ.
– Quá trình phá hủy mô do phẫu thuật cắt lạnh mạnh hơn khi hóa trị hoặc xạ trị phối hợp.
Chỉ nên sử dụng chất làm lạnh ở dạng lỏng, với nhiệt độ cần thiết từ -20°C đến -40°C hoặc thấp hơn để tiêu diệt hơn 90% tế bào chết Quá trình này yêu cầu tốc độ làm lạnh nhanh, khoảng -100°C/phút Các chất làm lạnh phổ biến thường được sử dụng bao gồm nitơ lỏng, oxit nitơ và carbon dioxide.
– Nitơ lỏng có thể dễ dàng đạt được nhanh chóng nhiệt độ -196 0 C trong khoảng một phút
– Nitơ oxit (N2O) thường được sử dụng cho kỹ thuật cắt lạnh qua ống soi phế quản Nó có thể tạo ra nhiệt độ -89 0 C ở áp suất khí quyển.
– Carbon dioxide (CO2) cũng hay được sử dụng bởi vì nó đạt được nhiệt độ -
Carbon dioxide ở nhiệt độ 79 0 C được sử dụng trong phẫu thuật lạnh để điều trị tổn thương ngoài da Tuy nhiên, loại khí này không phù hợp cho phẫu thuật lạnh qua nội soi phế quản do việc tạo tuyết ở áp suất khí quyển có thể gây cản trở cho quá trình soi phế quản.
5.3 Phẫu thuật lạnh qua nội soi phế quản (còn gọi là áp lạnh qua nội soi)
Các thiết bị phẫu thuật cắt lạnh hiện đang được sản xuất tại Đức, Pháp và Cộng hòa Séc, nhưng chỉ các thiết bị từ Đức được FDA phê chuẩn.
Một thiết bị cắt lạnh bao gồm ba phần chính: giao diện điều khiển, dụng cụ áp lạnh và đường truyền kết nối giữa giao diện điều khiển và xi lanh khí Dụng cụ áp lạnh cứng hoặc nửa cứng chỉ phù hợp với ống soi phế quản cứng, trong khi dụng cụ áp lạnh mềm được sử dụng cho ống soi phế quản mềm Đường kính của các kênh dụng cụ trên ống soi mềm khoảng 2,6mm hoặc 3,2mm Đối với dụng cụ áp lạnh cứng, giai đoạn tan băng diễn ra ngay lập tức nhờ vào hệ thống hâm nóng, trong khi với dụng cụ áp lạnh mềm, quá trình tan băng diễn ra tự phát và kéo dài.
– Xét nghiệm: Xquang ngực thường, CT-scans, xét nghiệm đông máu, khí máu và chức năng phổi.
– Ngừng liệu pháp chống đông cho bệnh nhân trước khi tiến hành kỹ thuật 24 giờ.
Tổn thương giống san hô được điều trị hiệu quả bằng phương pháp áp lạnh, trong đó đầu kim loại của dụng cụ cryoprobe được đặt trên hoặc đâm xuyên vào khối u để đạt được sự đông lạnh tối đa Quy trình bao gồm ba chu kỳ đóng băng và tan băng tại mỗi vị trí, với các vị trí áp lạnh tiếp theo cách nhau 5-6mm Quá trình này tiếp tục cho đến khi khối u được xác định đã được đông lạnh hoàn toàn Đặc biệt, thể tích mô khối u bị đông lạnh trong một chu kỳ khi sử dụng nitơ lỏng lớn hơn so với nitơ oxit, giúp rút ngắn thời gian nội soi.
Quá trình hâm nóng bắt đầu khi điện trở đạt từ 250 đến 500 kilo-ohm, và chu kỳ đóng băng tiếp theo sẽ khởi động khi điện trở giảm xuống.
Sử dụng nitơ oxit, thời gian đóng băng kéo dài khoảng 30 giây cho mỗi chu kỳ, và không nên kéo dài thời gian này Trong khi đó, khi sử dụng nitơ lỏng, thời gian đóng băng cho chu kỳ đầu tiên khoảng một phút, nhưng các chu kỳ tiếp theo sẽ ngắn hơn.
Lần phẫu thuật lạnh tiếp theo sẽ được thực hiện sau 8-10 ngày từ lần đầu Trong lần phẫu thuật này, cần tiến hành kiểm tra và đánh giá mức độ tổn thương, loại bỏ các tổ chức hoại tử, và thực hiện áp lạnh lặp lại nếu cần thiết.
Khó thở do phù nề sau liệu pháp lạnh thường không nghiêm trọng và ít gặp hoặc chỉ ở mức nhẹ Việc sử dụng corticosteroid có thể được áp dụng để giảm triệu chứng này.
24 giờ sau liệu pháp lạnh đối với tổn thương khí quản hoặc dưới nắp thanh môn.
Xạ trị áp sát
Xạ trị áp sát là phương pháp đưa nguồn xạ qua ống soi phế quản đến gần tổn thương ung thư nội phế quản nhằm loại bỏ chúng Đây là hình thức chiếu xạ trực tiếp, giúp tăng hiệu quả điều trị.
Xạ trị áp sát trong ung thư phổi hiện nay chủ yếu sử dụng ống soi phế quản sợi mềm để đưa nguồn xạ vào đường thở gần khối u Vị trí đặt nguồn xạ được xác định qua chụp X-quang ngực, và nguồn xạ được đưa vào bằng tay hoặc thiết bị điều khiển từ xa Việc sử dụng bong bóng hoặc bao vỏ giúp giữ catheter cố định ở vị trí trung tâm, đảm bảo liều lượng chiếu đồng nhất Tỷ lệ liều xạ phụ thuộc vào năng lượng và tốc độ phân rã của chất phóng xạ Xạ trị áp sát liều thấp kéo dài từ 30-70 giờ và yêu cầu biện pháp bảo vệ phóng xạ cồng kềnh, trong khi xạ trị áp sát liều cao, thường sử dụng iridi-192, giúp giảm thời gian điều trị và cho phép bệnh nhân điều trị ngoại trú Xạ trị liều cao yêu cầu catheter phải cố định chắc chắn, giảm chi phí điều trị và đơn giản hóa quy trình bảo vệ bức xạ Thời gian điều trị thường không quá 1-2 tuần để giảm khó chịu cho bệnh nhân do phải đặt ống soi nhiều lần.
– Tắc nghẽn đường thở lớn do tổn thương ung thư nội khí phế quản.
– Điều trị bổ trợ cho những trường hợp sau phẫu thuật khối u ngoại vi hoặc ở bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn đầu cắt phân thùy.
– Có chẩn đoán mô bệnh là ung thư phổi không tế bào nhỏ hoặc di căn ung thư vào phổi
– Bệnh nhân chống chỉ định điều trị laser YAG hoặc các phương pháp áp lạnh. – Bệnh nhân chống chỉ định chiếu xạ ngoài vì chức năng phổi kém.
– Bệnh nhân khó thở, viêm phổi tắc nghẽn sau, ho ra máu, hoặc ho điều trị ít kết quả.
– Có thể đưa catheter với nguồn xạ vào đúng vị trí cần thiết.
– Tiên lượng bệnh nhân có thể sống thêm trên 3 tháng.
Bệnh nhân ung thư phổi không thể phẫu thuật, ung thư tái phát hoặc di căn vào đường hô hấp thường được chỉ định xạ trị áp sát Phương pháp này chỉ nên áp dụng cho các tổn thương ở khí quản, phế quản gốc hoặc phế quản thùy dưới Khối u có thể nằm bên ngoài hoặc bên trong đường thở, hoặc xâm nhiễm ung thư dưới niêm mạc, miễn là có khả năng đưa ống thông chứa nguồn bức xạ vào đường thở.
Tổn thương nội khí quản gây tắc nghẽn trung tâm cần được điều trị bằng laser YAG và có thể sử dụng stent trước Việc áp dụng xạ trị ngay lập tức có thể dẫn đến phù nề mô, làm tắc nghẽn đường thở hoàn toàn.
Không nên thực hiện xạ trị áp sát cho những bệnh nhân không thể tiến hành nội soi phế quản hoặc có tiên lượng sống thêm quá ngắn.
– Gồm các biến chứng do soi phế quản và đặt catheter.
Viêm phế quản và hẹp phế quản có thể xuất hiện sau vài ngày hoặc một tuần điều trị, với triệu chứng chính là ho hoặc khó thở Những bệnh nhân ung thư tế bào lớn, đặc biệt khi đã điều trị bằng laser trước đó hoặc kết hợp với xạ trị đồng thời bên ngoài, có nguy cơ cao gặp phải các biến chứng sớm.
Biến chứng muộn có thể gặp với tỷ lệ 0 -42%, bao gồm:
Để giảm thiểu biến chứng muộn trong điều trị rò phế quản, việc đánh giá tổn thương động mạch, thành phế quản và trung thất là rất quan trọng Các phương pháp như CT-scan, cộng hưởng từ và chụp động mạch nên được thực hiện trước khi tiến hành xạ trị áp sát, đặc biệt là khi điều trị các thương tổn ở đường thở trung tâm.
6.5 Hiệu quả Đối với tổn thương tắc nghẽn đường thở trung tâm: khoảng 70% bệnh nhân có cải thiện hơn 50% trong thời gian ít nhất sáu tháng Các triệu chứng thuyên giảm rõ là ho ra máu, khó thở và ho.
Nghiên cứu cho thấy việc kết hợp xạ trị áp sát với chiếu xạ ngoài có thể kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân Hơn nữa, xạ trị áp sát kết hợp với điều trị laser tại chỗ mang lại kết quả tốt hơn so với chỉ sử dụng điều trị laser đơn thuần.
VIII Một số ứng dụng của y học cổ truyền trong điều trị ung thư phổi
1 Châm cứu trong chăm sóc giảm nhẹ trên những bệnh nhân ung thư
Nghiên cứu của các bác sĩ tại trường y đại học Thượng Hải năm 2017 cho thấy việc châm cứu vào các huyệt vị như Hợp Cốc, Túc tam lý, Thái khê, Tam âm giao và Khí hải cho 14 bệnh nhân ung thư phổi, với tần suất 2 lần/tuần trong 6 tuần, đã mang lại hiệu quả khả quan Các bệnh nhân tuân thủ liệu pháp châm cứu tốt và đã có sự giảm đau đáng kể sau 2 tuần điều trị Đến tuần thứ 6, sự cải thiện rõ rệt về cơn đau và mệt mỏi đã được ghi nhận (P< 0.001).
2 Thuốc y học cổ truyền trong điều trị ung thư
Theo nghiên cứu của KOSEF năm 2011, thuốc y học cổ truyền được công nhận là phương pháp điều trị ung thư phổi với ít tác dụng phụ Nhiều loại cây thuốc có hiệu quả trong việc nhạy cảm hóa các tác nhân, kéo dài tuổi thọ, ngăn ngừa tác dụng phụ của hóa trị liệu và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân Một số cây thuốc tiêu biểu như Cát cánh, Dâu tằm trắng, Mơ Armenica, quả Khế, Tía tô, Bách bộ, Khoản đông hoa và Đình lịch tử đã được sử dụng cho các bệnh phổi, bao gồm ung thư Trước đây, 130 cây thuốc có tác dụng chống ung thư đã được phân loại thành 5 nhóm dựa trên cơ chế tác dụng: (1) loại bỏ nhiệt và độc tố, (2) tiêu đờm trừ đàm, (3) lưu thông khí huyết, (4) bổ khí, và (5) bổ Âm.
Hình 1: Cát cánh Hình 2: Dâu tằm trắng
Hình 3: Mơ Armenica Hình 4: Khế
Hình 5: Tía tô Hình 6: Bách bộ
Hình 8: Đình lịch tử Hình 9: Khoản đông hoa
1 Tài liệu ung thư phổi, PGS TS Phạm Hùng Cường
2 Tổng quan về ung thư phổi, https://tamanhhospital.vn/ung-thu-phoi/#:~:text=Ung%20th%C6%B0%20ph
%E1%BB%95i%20(ti%E1%BA%BFng%20Anh,c%C3%A1c%20c
3 Nguyên nhân ung thư phổi, https://www.vinmec.com/vi/ung-buou-xa-tri/cac- loai-ung-thu-pho-bien/ung-thu-phoi/ung-thu-phoi-nguyen-nhan-trieu-chung- chan-doan-va-dieu-tri/#:~:text=M%C3%B4i%20tr%C6%B0%E1%BB%9Dng
4 Các phương pháp chẩn đoán ung thư phổi, https://vinmec.com/vi/tin-tuc/thong- tin-suc-khoe/suc-khoe-tong-quat/chan-doan-ung-thu-phoi-cac-bien-phap-chan- doan-hinh-anh-co-y-nghia-nhu-nao/#:~:text=Hi%E1%BB%87n%20nay%20c
%20%C3%A2m%20n%E1%BB%99i%20ph%E1%BA%BF%20qu%E1%BA
5 Các phương pháp điều trị ung thư phổi, http://www.benhvien103.vn/dieu-tri- ung-thu-phoi/
6 Ứng dụng châm cứu để giảm đau, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28707168/
7 Ứng dụng thuốc y học cổ truyền trong trong tri liệu ung thư phổi, https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0378874111007562?via