1. Trang chủ
  2. » Luận Văn - Báo Cáo

Luận án Tiến sĩ Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ

175 6 0

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

THÔNG TIN TÀI LIỆU

Thông tin cơ bản

Tiêu đề Nghiên Cứu Tình Trạng Di Căn Hạch Và Kết Quả Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Thùy Phổi, Nạo Vét Hạch Trong Điều Trị Ung Thư Phổi Không Tế Bào Nhỏ
Tác giả Lê Hải Sơn
Người hướng dẫn PGS. TS. Trần Trọng Kiểm, PGS. TS. Mai Văn Viện
Trường học Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng
Chuyên ngành Ngoại khoa/Ngoại lồng ngực
Thể loại luận án tiến sĩ
Năm xuất bản 2023
Thành phố Hà Nội
Định dạng
Số trang 175
Dung lượng 1,78 MB

Cấu trúc

  • CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN (15)
    • 1.1. Bản đồ hạch áp dụng trong phẫu thuật điều trị UTPKTBN (15)
      • 1.1.1. Sự dẫn lưu bạch huyết trong phổi (15)
      • 1.1.2. Lịch sử phát triển và một số bản đồ hạch phổ biến (16)
      • 1.1.3. Bản đồ hạch và phân chia giai đoạn ung thư phổi (17)
    • 1.2. Các hình thái di căn hạch (26)
      • 1.2.1. Di căn hạch theo đặc trưng thùy (26)
      • 1.2.2. Di căn hạch nhảy cóc và di căn hạch tuần tự (29)
    • 1.3. Phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch (31)
      • 1.3.1. Giải phẫu ứng dụng (31)
      • 1.3.2. Chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ (36)
      • 1.3.3. Các đường vào trong phẫu thuật nội soi điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ (38)
      • 1.3.4. Tai biến – biến chứng của phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch (41)
    • 1.4. Quan điểm nạo vét hạch trong phẫu thuật điều trị UTPKTBN (46)
      • 1.4.1. Các khái niệm về nạo vét hạch (46)
      • 1.4.2. Xu hướng giảm mức độ can thiệp trong nạo vét hạch (48)
    • 1.5. Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ (49)
      • 1.5.1. Trên thế giới (49)
      • 1.5.2. Tại Việt Nam (51)
  • CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (53)
    • 2.1. Đối tượng nghiên cứu (53)
      • 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn (53)
      • 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ (53)
    • 2.2. Phương pháp nghiên cứu (54)
      • 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu (54)
      • 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu (54)
      • 2.2.3. Phương tiện, trang thiết bị phục vụ nghiên cứu (55)
      • 2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu (56)
      • 2.2.5. Quy trình phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch tại Bệnh viện TƯQĐ 108 (60)
      • 2.2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu (70)
    • 2.3. Phân tích và xử lý số liệu (76)
    • 2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu (77)
  • CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU (79)
    • 3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu (79)
    • 3.2. Đặc điểm di căn hạch (84)
      • 3.2.1. Đặc điểm di căn hạch theo chặng (84)
      • 3.2.2. Mối liên quan giữa đặc điểm hạch và di căn hạch (86)
      • 3.2.3. Mối liên quan giữa đặc điểm khối u và di căn hạch (87)
    • 3.3. Kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch (91)
      • 3.3.1. Đặc điểm phẫu thuật (91)
      • 3.3.2. Kết quả sống thêm toàn bộ (93)
      • 3.3.3. Các biến cố tử vong và tái phát – di căn xa (100)
  • CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN (104)
    • 4.1. Đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh lý (104)
      • 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng (104)
      • 4.1.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh lý (107)
      • 4.1.3. Độ chính xác của xác định giai đoạn ung thư phổi không tế bào nhỏ trước và sau mổ (108)
    • 4.2. Đặc điểm di căn hạch (110)
      • 4.2.1. Mối liên quan giữa di căn hạch và đặc điểm hạch (110)
      • 4.2.2. Mối liên quan giữa di căn hạch và đặc điểm khối u (115)
    • 4.3. Kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch (122)
      • 4.3.1. Thời gian phẫu thuật và thời gian dẫn lưu (122)
      • 4.3.2. Tai biến – biến chứng và nguyên nhân chuyển mổ mở (124)
      • 4.3.4. Kết quả sớm sau mổ (129)
      • 4.3.5. Kết quả sống thêm toàn bộ và các yếu tố ảnh hưởng (130)
      • 4.3.6. Tái phát - di căn xa và các yếu tố ảnh hưởng (133)
  • KẾT LUẬN (136)

Nội dung

TỔNG QUAN

Bản đồ hạch áp dụng trong phẫu thuật điều trị UTPKTBN

1.1.1 Sự dẫn lưu bạch huyết trong phổi

Mạng lưới lympho của phổi đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì cân bằng nội mô và bảo vệ phổi khỏi các tác nhân bất lợi Trong ung thư phổi (UTP), hệ lympho hoạt động như một hàng rào ngăn chặn sự lan rộng của tế bào ung thư Việc hiểu rõ về mạng lưới lympho là cần thiết trong điều trị UTP Hệ lympho phổi bao gồm các cấu trúc nằm dưới màng phổi tạng, trong tổ chức liên kết tiểu thùy và quanh các mạch máu phế quản Các mao mạch lympho tạo thành đám rối quanh tiểu phế quản và phế quản Hệ lympho bắt đầu từ các tiểu phế quản tận, không sâu vào vách phế nang, nhưng một số nghiên cứu cho thấy có kênh lympho quanh mạch máu và khoảng kẽ tiểu thùy Các kênh lympho hình thành từ các túi và ống dẫn, dần dần kết nối với hệ thống ống lớn hơn có thành dày và van một chiều Dòng chảy bạch huyết đổ về vùng rốn phổi, hình thành hạch bạch huyết từ các phế quản tiểu thùy Hệ thống bạch huyết ngoại vi còn dẫn lưu theo tĩnh mạch phổi, và giữa các hệ thống dẫn lưu này có sự kết nối Sự hình thành và dẫn lưu bạch huyết là cơ sở cho việc xây dựng bản đồ hạch trong UTP và các bệnh lý phổi khác.

1.1.2 Lịch sử phát triển và một số bản đồ hạch phổ biến

Bản đồ hạch theo TNM (Khối u – Hạch – Di căn xa) do Pierre Denoix phát triển tại Pháp từ 1943 đến 1952 đã mở đường cho các nghiên cứu tiếp theo Nhiều tác giả từ Nhật Bản, Hoa Kỳ và các nước Châu Âu đã kế thừa và phát triển các bản đồ hạch, hiện đang được ứng dụng rộng rãi trên toàn thế giới.

- Bản đồ hạch của Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS-American Thoracic Society) được phát triển bởi Mountain và Dressler qua thống kê số liệu từ

Từ năm 1983 đến 1988, bệnh nhân 1524 BN UTPKTBN được điều trị tại Đại học Texas, nơi tác giả phân chia bản đồ hạch thành 14 nhóm, được đánh số từ 1 đến 14 Các hạch trung thất thuộc chặng N2, trong khi hạch rốn phổi và phổi thuộc chặng N1 Các hạch N2, được bao bọc bởi màng phổi trung thất, được chia thành hạch trung thất trên (1–4), hạch ĐM chủ (5, 6) và hạch trung thất dưới (7–9) Đánh giá di căn hạch theo Mountain – Dresler được chia thành 5 độ: Nx (không xác định được hạch), N0 (không có hạch di căn), N1 (di căn quanh phế quản và/hoặc vùng rốn phổi cùng bên), N2 (di căn hạch trung thất cùng bên và hạch dưới carina), và N3 (di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch thượng đòn, hạch cơ bậc thang).

Bản đồ hạch của Hiệp hội UTP Nhật Bản được phát triển dựa trên nghiên cứu của Naruke, người đã khảo sát 468 bệnh nhân UTP nguyên phát phẫu thuật cắt phổi và vét hạch tại Bệnh viện ung thư quốc gia Bản đồ này bao gồm 14 nhóm hạch, được đánh số từ 1 đến 14, và phân loại tính chất di căn hạch thành ba mức độ: N0, N1 và N2 N0 được xác định khi không có hạch di căn hoặc chỉ có di căn các hạch trong phổi (nhóm 13 và nhóm 14); N1 khi có di căn các hạch rốn phổi (nhóm 10, 11 và 12); và N2 khi có di căn các hạch trung thất (nhóm 1 đến 9).

Hiệp hội nghiên cứu UTP thế giới, thành lập từ năm 1974, tập trung vào việc liên kết, phát triển và nghiên cứu về UTP cũng như các bệnh lý ác tính trong lồng ngực Hệ thống phân chia giai đoạn UTP được xây dựng từ các nghiên cứu ban đầu dựa trên phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT) tại Hoa Kỳ Hiệp hội đã hợp tác với Hội ung thư Hoa Kỳ và Tổ chức kiểm soát ung thư thế giới để chỉnh sửa và phát triển Hệ thống phân loại giai đoạn ung thư toàn cầu Năm 2016, hiệp hội tổ chức Hội nghị quốc tế về UTP tại Vienna và công bố Hệ thống phân loại UTP mới nhất – phiên bản thứ 8, dựa trên dữ liệu từ các tổ chức uy tín này.

1.1.3 Bản đồ hạch và phân chia giai đoạn ung thư phổi

Bảng phân chia giai đoạn UTPKTBN theo TNM phiên bản lần thứ 8 của Hiệp hội nghiên cứu UTP thế giới được phát triển từ phiên bản lần thứ 7, dựa trên nghiên cứu toàn cầu với 94,708 bệnh nhân được chẩn đoán UTP tại 35 cơ sở ở 16 quốc gia từ năm 1999 đến 2010 Trong đó, 49% bệnh nhân đến từ Châu Âu và 44% từ Châu Á, với 85% bệnh nhân được can thiệp điều trị Dữ liệu cho thấy 38,910 bệnh nhân được chẩn đoán giai đoạn dựa vào lâm sàng và 31,426 bệnh nhân được chẩn đoán giai đoạn dựa vào giải phẫu bệnh, từ đó phân tích các thông số liên quan đến hạch để xây dựng bản đồ hạch.

1.1.3.1 B ản đồ h ạ ch áp d ụ ng trong ph ẫ u thu ật điề u tr ị ung thư phổ i không t ế bào nh ỏ

Hệ thống hạch được phân chia thành 14 nhóm, được đánh số từ 1 đến 14 Các hạch bên phải được ghi chú bằng phụ tố R (right – bên phải) và các hạch bên trái được ghi chú bằng phụ tố L (left – bên trái) Các mốc giải phẫu quan trọng để xác định các nhóm hạch bao gồm những điểm sau đây.

Hình 1.1: Các mốc giải phẫu phân chia nhóm hạch

A: đường thẳng ngang qua đỉnh khoang màng phổi hai bên

B: đường thẳng ngang qua điểm giao nhau giữa TM cánh tay đầu với khí quản ở bên phải và bờ trên quai động mạch (ĐM) chủ ở bên trái

C: đường thẳng ngang qua bờ dưới azygos ở bên phải và vành trên ĐM phổi trái ở bên trái

D: đường thẳng ngang qua bờ dưới phế quản trung gian ở bên phải và bờ trên của phế quản thùy dưới ở bên trái

E: đường thẳng dọc bờ trái khí quản (đường giữa)

Ranh giới giải phẫu các nhóm hạch được xác định như sau:

Nhóm 1 được xác định với giới hạn trên là bờ dưới của sụn nhẫn, trong khi giới hạn dưới là xương đòn và bờ trên của cán ức Đường giữa phân chia nhóm này thành hai phần: 1R (bên phải đường giữa) và 1L (bên trái đường giữa).

- Nhóm 2 (nhóm quanh khí quản cao):

Nhóm 2R (nhóm bên phải) được xác định với giới hạn trên là đỉnh phổi phải và khoang màng phổi, ở giữa là bờ trên của cán ức, trong khi giới hạn dưới là giao điểm giữa tĩnh mạch vô danh và khí quản.

Nhóm 2L, hay còn gọi là nhóm 2 bên trái, được xác định với giới hạn trên là đỉnh phổi phải và khoang màng phổi, trong khi bờ trên của cán ức nằm ở giữa Giới hạn dưới của nhóm này là bờ trên của quai động mạch chủ.

Nhóm 3a (trước mạch máu) được xác định với các giới hạn cụ thể: bên phải, giới hạn trên là đỉnh lồng ngực, giới hạn dưới là carina, giới hạn trước là mặt sau xương ức, và giới hạn sau là bờ mặt trước của tĩnh mạch chủ trên Ở bên trái, giới hạn tương tự với đỉnh lồng ngực ở trên, carina ở dưới, mặt sau xương ức ở trước, và động mạch cảnh trái ở phía sau.

+ Nhóm 3p (sau khí quản): giới hạn trên là đỉnh của lồng ngực, giới hạn dưới là carina

- Nhóm 4 (quanh khí quản thấp):

Nhóm 4R (nhóm 4 phải) bao gồm các hạch bạch huyết nằm bên phải khí quản, từ trước khí quản đến bờ trái của khí quản Giới hạn trên của nhóm này là giao điểm giữa tĩnh mạch vô danh và khí quản, trong khi giới hạn dưới là bờ dưới của tĩnh mạch azygos.

Nhóm 4L (nhóm 4 trái) bao gồm các hạch bạch huyết nằm bên trái khí quản và phía trong của dây chằng động mạch Giới hạn trên của nhóm này là bờ trên của quai động mạch chủ, trong khi giới hạn dưới là vành trên của động mạch phổi trái.

Nhóm 5, bao gồm các hạch nằm bên ngoài dây chằng động mạch, được xác định với giới hạn trên là bờ dưới của quai động mạch chủ và giới hạn dưới là vành trên của động mạch phổi trái.

Nhóm 6, bao gồm các hạch lympho nằm phía trước và phía ngoài của động mạch chủ lên và quai động mạch chủ, được xác định với giới hạn trên là đường tiếp tuyến với bờ trên của quai động mạch chủ và giới hạn dưới là bờ dưới của quai động mạch chủ.

Các hình thái di căn hạch

1.2.1 Di căn hạch theo đặc trưng thùy

Trước đây, cắt thùy phổi và nạo vét hạch hệ thống là phương pháp phẫu thuật tiêu chuẩn cho điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng phương pháp này có thể làm tăng nguy cơ tử vong trong quá trình phẫu thuật, kéo dài thời gian mổ và không mang lại sự khác biệt rõ rệt về kết quả điều trị so với cắt thùy phổi và nạo vét hạch chọn lọc, bao gồm tỷ lệ sống thêm toàn bộ, thời gian sống thêm, tỷ lệ sống thêm không bệnh và tỷ lệ tái phát.

Trong nạo vét hạch chọn lọc, việc xác định các hạch/nhóm hạch cần lấy bỏ và không cần lấy bỏ là rất quan trọng Nếu không đánh giá đúng tỷ lệ di căn hạch, việc bỏ sót các hạch có nguy cơ di căn cao có thể dẫn đến tăng tỷ lệ tái phát tại chỗ hoặc di căn xa Do đó, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để khảo sát tình trạng di căn hạch dựa trên vị trí u nguyên phát, hay còn gọi là di căn hạch theo đặc trưng thùy.

Nghiên cứu của Asamura và cộng sự (1999) trên 1610 bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ đã chỉ ra rằng, sau khi phẫu thuật cắt thùy phổi và nạo vét hạch hệ thống, trung bình mỗi bệnh nhân lấy được 21 hạch Kết quả cho thấy, thùy trên phổi phải thường có xu hướng di căn đến các nhóm hạch rốn phổi và trung thất.

2R – 4 (98,1%), ít di căn tới hạch nhóm 7 (13% - trong đó chỉ 1,9% di căn hạch nhóm 7 đơn thuần) U thùy giữa phổi phải thường di căn tới hạch nhóm

U thùy dưới phổi phải thường di căn tới hạch nhóm 7 với tỷ lệ 59%, trong khi u thùy trên phổi trái chủ yếu di căn tới hạch nhóm 5 (59%) và nhóm 6 (32%) U thùy dưới phổi trái cũng có xu hướng di căn tới hạch nhóm 7 (58%), nhưng ít hơn tới hạch nhóm 5 (16%) và nhóm 6 (5,3%) Hạch nhóm 8 và 9 không ghi nhận di căn.

Nghiên cứu của Wantanabe và cộng sự (2005) về 504 bệnh nhân phẫu thuật cắt thùy phổi và nạo vét hạch hệ thống từ 1/1977 đến 10/2003 cho thấy sự di căn theo thùy phổi có sự khác biệt rõ rệt Cụ thể, u thùy trên phổi phải có tỷ lệ di căn hạch nhóm 7 chỉ 18%, trong khi u thùy giữa phổi phải có tỷ lệ di căn hạch nhóm 2R - 4, nhóm 7 và nhóm 8 - 9 lần lượt là 52%, 72% và 8% Đối với u thùy trên phổi trái, tỷ lệ di căn hạch nhóm 7 chỉ là 6% nếu hạch nhóm 5 và nhóm 6 âm tính.

Nghiên cứu của Aokage và cộng sự (2010) đã phân tích 2052 bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) đã trải qua phẫu thuật cắt thùy phổi và nạo vét hạch hệ thống từ tháng 8 năm 1992 đến tháng 10 năm 2005 Mục tiêu của nghiên cứu là tìm hiểu mối liên hệ giữa tính chất di căn hạch nhóm 7 và khối u thùy phổi trong tổng số bệnh nhân được khảo sát.

Nghiên cứu trên 1099 bệnh nhân u thùy trên cho thấy tỷ lệ di căn hạch N2 là 14%, với 13,8% ở phổi phải và 15,7% ở phổi trái Tuy nhiên, chỉ có 1,8% bệnh nhân (20/1099) có di căn hạch nhóm 7 Đặc điểm của 20 bệnh nhân này gồm 1/182 bệnh nhân (0,5%) mắc ung thư biểu mô vảy, 2/20 bệnh nhân không có di căn hạch nhóm 2-4, và 17/20 bệnh nhân (85%) tái phát trong vòng 37 tháng với biểu hiện di căn xa mà không tái phát hạch trung thất Từ những kết quả này, tác giả khuyến cáo không cần thực hiện vét hạch nhóm 7 đối với u thùy trên, đặc biệt là đối với ung thư phổi không tế bào nhỏ có chẩn đoán N0 trước mổ và ung thư tế bào vảy.

- Adachi và cộng sự (2017) nghiên cứu 981 BN UTPKTBN tại 10 bệnh viện trực thuộc Đại học Yokohama từ 01/2005 đến 12/2007 trong đó có 565

Nghiên cứu cho thấy, trong số bệnh nhân được cắt thùy phổi và nạo vét hạch, việc nạo vét hạch theo đặc trưng thùy (145 bệnh nhân) giúp giảm nguy cơ tai biến liệt dây thần kinh thanh quản quặt ngược, đặc biệt khi thực hiện nạo vét hạch ở nhóm 2R hoặc nhóm 5 Tổng cộng có 190 bệnh nhân được nạo vét hạch hệ thống và 153 bệnh nhân được lấy mẫu hạch, cho thấy tầm quan trọng của phương pháp nạo vét hạch theo đặc trưng thùy trong việc cải thiện an toàn phẫu thuật.

Nghiên cứu của Liang và cộng sự (2018) trên 4511 bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) đã chỉ ra rằng tỷ lệ di căn hạch khác nhau giữa các vị trí u Cụ thể, u thùy trên phổi phải có tỷ lệ di căn cao nhất ở nhóm 4R (21,5%) và 2R (15,0%), trong khi nhóm 7 – 8 – 9 có tỷ lệ di căn thấp hơn (4,3% - 1,9% - 0,9%) Đối với u thùy giữa phổi phải, nhóm 7 có tỷ lệ di căn cao nhất (21,1%), tiếp theo là nhóm 3 (20,0%), trong khi các nhóm 2R, 4R, 8, 9 có tỷ lệ di căn thấp U thùy dưới phổi phải cũng cho thấy tỷ lệ di căn cao nhất ở nhóm 7 (24,1%), với nhóm 2R và 4R có tỷ lệ di căn thấp (9,4% và 11,1%) Cuối cùng, u thùy trên phổi trái có tỷ lệ di căn cao ở nhóm 5 (22,2%) và nhóm 6 (19,5%), trong khi nhóm 4L có tỷ lệ di căn thấp (12,0%).

7 (5,1%); u thùy dưới phổi trái (795 BN) tỷ lệ di căn cao nhất ở nhóm 7 (21,7%), các nhóm khác tỷ lệ di căn thấp (< 11,2%) [36]

Tuy nhiên, nhiều tác giả lại cho rằng vẫn có một tỷ lệ di căn hạch không theo đặc trưng thùy trong UTPKTBN Zhang và cộng sự (2019) nghiên cứu

Nghiên cứu trên 760 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ di căn tới các nhóm hạch không theo đặc trưng thùy là 3,8% Trong đó, tỷ lệ này chỉ 0,4% nếu không có di căn hạch theo đặc trưng thùy, nhưng tăng lên 31,4% khi có di căn Tương tự, nghiên cứu của Ding và cộng sự (2018) chỉ ra rằng tỷ lệ di căn tới nhóm hạch không theo đặc trưng thùy ở bệnh nhân có di căn là 15,79% - 40%, trong khi ở bệnh nhân không có di căn, tỷ lệ này chỉ từ 0% - 2,15% Các tác giả khuyến cáo rằng phẫu thuật nạo vét hạch theo đặc trưng thùy nên được chỉ định khi sinh thiết lạnh các nhóm hạch theo đặc trưng thùy âm tính và khối u có đường kính dưới 2cm.

Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng, đối với ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN), sự di căn hạch có đặc trưng theo thùy phổi Cụ thể, u thùy trên thường di căn đến các nhóm hạch trung thất trên (nhóm 2, 4, 5, 6), trong khi u thùy dưới thường di căn đến các nhóm hạch trung thất dưới (nhóm 8 – 9) và hạch dưới carina (nhóm 7) U thùy giữa thường di căn đến hạch dưới carina (nhóm 7) và hạch trung thất trên (nhóm 2R – 4) Tuy nhiên, có một tỷ lệ nhỏ UTPKTBN di căn không theo đặc trưng thùy, đặc biệt khi các nhóm hạch theo thùy có di căn.

1.2.2 Di căn hạch nhảy cóc và di căn hạch tuần tự

Di căn hạch nhảy cóc (N1-/N2+) là tình trạng di căn chỉ ở chặng hạch N2 mà không có di căn ở chặng N1, trong khi di căn hạch tuần tự (N1+/N2+) là trường hợp có di căn ở cả hai chặng Nghiên cứu về hai loại di căn này rất quan trọng trong việc quyết định phương pháp nạo vét hạch Nhiều tác giả trên thế giới đã nghiên cứu đặc điểm của di căn nhảy cóc và di căn tuần tự ở bệnh nhân ung thư, bao gồm tỷ lệ di căn hạch chặng N2, mối liên quan với các típ giải phẫu bệnh lý, đặc điểm khối u, và tiên lượng của từng loại di căn hạch chặng N2.

Nghiên cứu toàn cầu cho thấy bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) có di căn hạch chặng N2 có tỷ lệ di căn nhảy cóc từ 17,1% đến 49,5%, thấp hơn so với di căn tuần tự Các tác giả Ilic (2007) và Zhao (2018) đã đánh giá mối liên quan của di căn nhảy cóc ở bệnh nhân UTPKTBN sau phẫu thuật, phát hiện rằng tỷ lệ di căn nhảy cóc ở nhóm ung thư biểu mô vảy cao hơn so với nhóm ung thư biểu mô tuyến, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Vì vậy, các tác giả đều khuyến cáo đối với UTBM vảy, cần chú ý nạo vét hạch chặng N2 kể cả không có hạch chặng N1 [48], [49]

Theo nghiên cứu của Gui-Long Li và cộng sự (2012), tỷ lệ di căn nhảy cóc ở bệnh nhân đạt 17,2% (44/256 bệnh nhân), trong khi tỷ lệ di căn tuần tự là 82,8% (212/256 bệnh nhân) Đặc biệt, di căn nhảy cóc có mối tương quan thuận với kích thước khối u nguyên phát.

Nhiều tác giả cho rằng di căn nhảy cóc có tiên lượng tốt hơn di căn tuần tự Nghiên cứu của Akcay và cộng sự (2017) trên 111 bệnh nhân UTPKTBN cho thấy tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm ở nhóm di căn hạch nhảy cóc cao hơn nhóm di căn hạch tuần tự (20% so với 7,4%), mặc dù sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,084) Gần đây, Xin Li và cộng sự

Phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch

Việc hiểu rõ về giải phẫu phế quản và mạch máu, cũng như mối liên hệ giữa các thành phần giải phẫu và những bất thường cấu trúc, là rất quan trọng Điều này không chỉ giúp phẫu thuật viên xác định chính xác các cấu trúc cần cắt bỏ và bảo tồn, mà còn hỗ trợ trong việc tiếp cận các thành phần giải phẫu trong quá trình phẫu thuật Hơn nữa, sự nắm bắt này còn góp phần giảm thiểu tối đa các tai biến và biến chứng có thể xảy ra cho bệnh nhân.

❖ Thùy trên ph ổ i ph ả i: Các biến thể của ĐM thùy trên phổi phải bao gồm:

Sự bất thường trong số lượng nhánh cấp máu cho thùy trên được thể hiện qua việc 1 thân chung chia thành 3 nhánh, cung cấp máu cho 3 phân thùy của thùy trên Ngoài ra, còn có từ 3 đến 4 nhánh riêng biệt cũng đảm nhiệm việc cung cấp máu cho thùy trên.

Vị trí bất thường của các nhánh cấp máu cho thùy trên được ghi nhận, trong đó nhánh cấp máu phân thùy sau bắt nguồn từ động mạch thùy giữa và động mạch phân thùy đáy trên (thùy dưới).

Hình 1.3: Các biến thể ĐM thùy trên phổi phải

Thùy giữu a phổi phải thường có một thân chung tách ra từ động mạch gian thùy, tương ứng với giao điểm của rãnh liên thùy lớn và liên thùy bé Ngoài ra, có thể xuất hiện các dạng bất thường của động mạch thùy giữa.

- Bất thường về vị trí: tách ra từ ĐM basal, tách ra từ ĐM đáy trên

- Bất thường về số lượng: có 2 nhánh riêng biệt cho 2 phân thùy của thùy giữa

Hình 1.4: Các biến thể ĐM thùy giữa phổi phải

ĐM phân thùy đáy trên thường là nhánh tách ra từ mặt sau của thân ĐM gian thùy, với vị trí tách đối diện ĐM thùy giữa Tuy nhiên, có một số biến thể của ĐM phân thùy đáy trên cần lưu ý.

ĐM phân thùy đáy trên có vị trí xuất phát bất thường, là một nhánh tách ra từ thân chung, cung cấp máu cho phân thùy đáy sau của thùy trên và phân thùy đáy trên của thùy dưới.

Sự bất thường về số lượng mạch máu cung cấp cho phân thùy đáy trên có thể biểu hiện qua việc có 2 hoặc 3 nhánh cấp máu Các nhánh này có thể tách ra từ thân động mạch gian thùy, thân động mạch basal, hoặc từ thân chung cung cấp máu cho phân thùy đáy trên và phân thùy đáy sau.

+ Bất thường vị trí và số lượng: là sự kết hợp của hai kiểu bất thường mô tả ở trên

Hình 1.5: Các biến thể ĐM thùy dưới phổi phải

ĐM phổi trái có chiều cao, chiều dài và vị trí ra sau lớn hơn so với ĐM phổi phải Các nhánh ĐM cung cấp cho thùy trên phổi trái xuất phát từ mặt trước, phía trên và trong rãnh liên thùy, với số lượng nhánh dao động từ 2 đến 7.

Nhánh đầu tiên tách ra từ mặt trước của động mạch phổi, cung cấp máu cho phân thùy trước và một phần phân thùy đỉnh, có khả năng cấp máu cho một phần thùy lưỡi Nhánh này thường chia thành 2 đến 3 nhánh để cung cấp máu cho thùy trên của phổi trái.

Nhánh thứ hai của động mạch phổi trái tách ra từ thân động mạch phổi, chạy ra sau trên phế quản gốc trái và đi vào rãnh liên thùy, chiếm 80% kiểu hình Nhánh này, cùng với nhánh thứ ba đôi khi, cung cấp máu cho phân thùy đỉnh sau.

- Nhánh cấp máu cho thùy lưỡi

Hình 1.6: Các biến thể ĐM thùy trên phổi trái

❖ Thùy dướ i ph ổ i trái: các nhánh ĐM thùy dưới phổi trái xuất phát trong rãnh liên thùy, có một số bất thường như:

- Bất thường về số lượng: có 2 – 3 – 4 nhánh ĐM phân thùy đáy trên (thông thường chỉ có một nhánh ĐM này)

ĐM phân thùy đáy trên có vị trí tách bất thường khi nó phát sinh từ một thân chung, cung cấp máu cho cả phân thùy sau (thùy trên) và phân thùy đáy trên (thùy dưới).

Hình 1.7: Các biến thể ĐM thùy dưới phổi trái

Các dạng bất thường TM phổi:

TM phổi trên và TM phổi dưới kết hợp thành một thân chung trước khi dẫn vào nhĩ trái, được gọi là AUSPV (anomalous unilateral single pulmonary vein) Theo tài liệu y văn, đã ghi nhận 20 trường hợp mắc phải bất thường này, trong đó 65% xảy ra ở bên phải và 35% ở bên trái.

Hệ thống tĩnh mạch phổi bên phải có 68% bệnh nhân có cấu trúc bình thường, trong khi 32% có bất thường, chủ yếu là tĩnh mạch thùy giữa đổ trực tiếp vào nhĩ trái (26%) hoặc nhánh thứ ba của tĩnh mạch phổi dưới Đối với hệ thống tĩnh mạch bên trái, tỷ lệ bệnh nhân có một thân chung là 14%.

TM phổi trên phải thường gặp các bất thường với tỷ lệ 3,9% sau phẫu thuật và 5,7% trên CLVT lồng ngực Yoldas (2014) đã báo cáo một bệnh nhân có nhánh bất thường nhận máu thùy trên đổ trực tiếp vào TM chủ trên, trong khi TM phân thùy đỉnh trước lại đổ trực tiếp vào nhĩ trái.

Hình 1.8: Bất thường TM phổi trên phải

- Các biến thể TM phổi trên có thể gặp bao gồm:

+ TM chạy sau PQ trung gian (bình thường chạy phía trước PQ) và nhận máu từ phân thùy sau đổ trực tiếp vào nhĩ trái [58]

+ TM phổi trên đổ về azygos hoặc đổ vào vị trí hợp lưu giữa azygos và

TM chủ trên Tỷ lệ gặp bất thường này khoảng 0,4% - 0,7% [56]

Phổi phải có hai rãnh liên thùy: rãnh liên thùy lớn (rãnh chếch) và rãnh liên thùy bé (rãnh ngang) Rãnh liên thùy lớn bắt đầu từ phía sau khoang gian sườn 5, chạy chếch xuống dưới và ra trước dọc theo xương sườn 6, kết thúc tại khớp sụn sườn 6 Trong khi đó, rãnh liên thùy bé khởi đầu từ rãnh chếch tại giao điểm giữa xương sườn 6 và đường nách giữa, chạy ngang ra trước và kết thúc tại khớp sụn sườn 4.

Quan điểm nạo vét hạch trong phẫu thuật điều trị UTPKTBN

1.4.1 Các khái niệm về nạo vét hạch

Trong phẫu thuật điều trị u tế bào vú, hai phương pháp loại bỏ hạch lympho chính là nạo vét hạch và lấy mẫu hạch Nạo vét hạch là quy trình loại bỏ toàn bộ hạch cùng với tổ chức mỡ xung quanh, giúp đảm bảo loại bỏ tế bào ung thư tiềm ẩn trong hệ bạch huyết Ngược lại, lấy mẫu hạch chỉ loại bỏ các hạch bất thường riêng lẻ mà không bao gồm tổ chức xung quanh, thường được thực hiện dưới sự hướng dẫn của các xét nghiệm trước phẫu thuật hoặc đánh giá trực tiếp trong quá trình phẫu thuật Theo Adachi, có tiêu chuẩn cụ thể cho số lượng hạch cần nạo vét trong các ca phẫu thuật này.

- Nạo vét được tối thiểu 3 hạch hoặc 3 nhóm hạch chặng N1

- Nạo vét được tối thiểu 3 hạch hoặc 3 nhóm hạch chặng N2

- Nạo vét được tổng số tối thiểu 6 hạch hoặc 6 nhóm hạch

Một số khái niệm về lấy mẫu hạch và nạo vét hạch [106]:

- Lấy mẫu hạch chọn lọc (selective nodal sampling): phẫu thuật viên (PTV) đánh giá hạch nghi ngờ và chỉ lấy chọn lọc những hạch nghi ngờ đó

Lấy mẫu hạch gác (sentinel nodal sampling) là một phương pháp trong phẫu thuật, trong đó khối u nguyên phát được tiêm 99 Tc (99 Technitium) để xác định các hạch gác Sử dụng máy xác định, các hạch gác của khối u sẽ được lấy làm sinh thiết lạnh Nếu không phát hiện di căn ở hạch gác, bác sĩ sẽ không tiến hành vét các hạch còn lại.

Lấy mẫu hạch hệ thống (SNS – systematic lymph node sampling) là quy trình quan trọng trong chẩn đoán, trong đó cần lấy từ 1 đến 2 hạch nghi ngờ ở mỗi nhóm, với tổng số hạch tối thiểu là 6 hạch Việc lấy hạch nhóm 7 không phải là yêu cầu bắt buộc.

Systematic lymph node dissection involves the removal of at least two lymph nodes from each lymph node group, targeting a minimum of three groups, resulting in the extraction of at least six lymph nodes in total Additionally, it is essential to include the dissection of lymph nodes from group 7.

Nạo vét hạch chọn lọc theo đặc trưng thùy (L-SND) dựa vào vị trí u nguyên phát và dẫn lưu bạch huyết của từng thùy để xác định nhóm hạch cần lấy bỏ, với tổng số tối thiểu là 6 hạch Một số quan điểm về phương pháp nạo vét hạch này được trình bày trong bảng dưới đây.

Bảng 1.2: Một số nghiên cứu về nạo vét hạch chọn lọc

Thùy dưới phổi trái Hishida [107] 2R, 4R 7, 8, 9 4L, 5, 6 7, 8, 9

Shapiro c [5] 4R (2R/3) 7 7, (8/ 9) 5, 6 7, (8/ 9) Maniwa b [108] 2R, 4R 7, 8, 9 4L, 5, 6 7, 8, 9 Các hạch chặng N1 được lấy ra cùng thùy phổi b: làm sinh thiết lạnh trong mổ để quyết định c: chỉ vét hạch nghi ngờ

Nạo vét hạch mở rộng là kỹ thuật thực hiện vét hạch rộng rãi ở cả hai bên lồng ngực Tuy nhiên, phương pháp này chưa được chấp nhận rộng rãi do nguy cơ biến chứng và tỷ lệ tử vong cao.

1.4.2 Xu hướng giảm mức độ can thiệp trong nạo vét hạch

Nạo vét hạch đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán giai đoạn UTPKTBN, với kỹ thuật nạo vét hạch vùng (RLD) được giới thiệu lần đầu bởi Cahan vào năm 1960 Năm 1978, Naruke đã phát triển khái niệm nạo vét hạch hệ thống (SLD), tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy SLD không mang lại lợi ích rõ rệt so với nạo vét hạch chọn lọc Asamura khuyến cáo nạo vét hạch chọn lọc để giảm thiểu xâm lấn cho bệnh nhân, với nhiều nghiên cứu chứng minh rằng kỹ thuật này có thời gian mổ và thời gian nằm viện ngắn hơn, ít mất máu hơn mà không làm giảm tiên lượng sống thêm Báo cáo của Di Meng (2016) cũng chỉ ra rằng nạo vét hạch chọn lọc có ưu thế hơn trong điều trị UTPKTBN giai đoạn sớm, cho thấy tiên lượng của bệnh nhân nạo vét hạch chọn lọc không kém hơn so với nạo vét hạch hệ thống Tuy nhiên, cần nghiên cứu thêm về chỉ định nạo vét hạch chọn lọc dựa trên kích thước và vị trí khối u.

Nạo vét hạch chọn lọc theo đặc trưng thùy đang trở thành xu hướng phổ biến toàn cầu, mang lại kết quả khả quan hơn so với phương pháp vét hạch hệ thống trong điều trị ung thư tuyến tiền liệt.

Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ

Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh rằng phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi và nạo vét hạch là kỹ thuật an toàn, có giá trị tương đương với mổ mở trong điều trị ung thư phổi Nghiên cứu của Onaitis cho thấy tỷ lệ tử vong sau mổ chỉ là 1% trên 492 bệnh nhân Nghiên cứu lớn nhất của McKenna với 1.100 bệnh nhân cũng ghi nhận tỷ lệ tử vong trong và sau mổ chỉ 0,8%, không có tai biến hay biến chứng nào D’Amico và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu trên 1.000 trường hợp phẫu thuật cắt thùy phổi, khẳng định tính an toàn của phương pháp này.

Nghiên cứu so sánh giữa phẫu thuật nội soi (PTNS) và mổ mở cho thấy PTNS cắt thùy phổi mang lại nhiều lợi ích, bao gồm giảm tỷ lệ biến chứng sau mổ (31% so với 49%), rút ngắn thời gian nằm viện (4 ngày so với 5 ngày) và giảm tỷ lệ tử vong (3% so với 5%).

Nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi và nạo vét hạch có nhiều ưu điểm, bao gồm tính thẩm mỹ cao nhờ đường mổ nhỏ, ít đau đớn do không cần mở xương sườn, và khả năng phục hồi hô hấp sau phẫu thuật tốt hơn.

Một nghiên cứu năm 2016 đã theo dõi 772 bệnh nhân, trong đó 102 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi (PTNS) và 99 bệnh nhân được mổ mở, đến tháng thứ 52 sau mổ Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có độ đau > 3 ở nhóm PTNS thấp hơn đáng kể so với nhóm mổ mở (38% so với 63%, p = 0,0012) Ngoài ra, theo dõi trong 52 tháng cho thấy tỷ lệ đau mức độ vừa ở nhóm PTNS cũng thấp hơn Tuminello và cộng sự (2018) đã nghiên cứu so sánh 1987 bệnh nhân UTP được PTNS với 1913 bệnh nhân mổ mở và ghi nhận rằng nhóm PTNS có tuổi cao hơn, ít biến chứng hơn, kết quả tốt hơn và ít phụ thuộc vào thuốc giảm đau trong vòng 90 ngày sau mổ so với nhóm mổ mở.

Nghiên cứu về tình trạng di căn hạch trong ung thư tuyến tiền liệt đã chỉ ra rằng, ở bệnh nhân còn chỉ định phẫu thuật, tỷ lệ di căn hạch chặng N1 dao động từ 13,9% đến 16,2%, trong khi tỷ lệ di căn hạch chặng N2 từ 7,4% đến 17,2% Đặc biệt, trong nhóm di căn hạch chặng N2, tỷ lệ di căn nhảy cóc và di căn tuần tự tương đương nhau Hơn nữa, tính chất di căn đến các nhóm hạch có sự khác biệt rõ rệt theo vị trí của khối u nguyên phát Một số nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ di căn hạch và vị trí hạch di căn liên quan đến các yếu tố như tuổi tác, giới tính và đặc điểm của khối u.

Tình trạng di căn hạch có ảnh hưởng rõ rệt đến kết quả điều trị sau phẫu thuật Theo Lee và cộng sự (2008), tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 5 năm giảm dần theo số lượng hạch di căn: nhóm không có di căn hạch đạt 69,0%, trong khi các nhóm có di căn 1-3 hạch, 4-14 hạch và trên 15 hạch lần lượt là 42,9%, 30,0% và 11,5% Nghiên cứu của Tantranworasin và cộng sự (2017) cũng cho thấy số lượng hạch di căn ảnh hưởng đến tỷ lệ tái phát và tử vong sau mổ, với nhóm tái phát và nhóm tử vong có tỷ lệ cao hơn so với nhóm không tái phát và nhóm còn sống (P 3 (phụ lục số 1)

- Chức năng hô hấp không đảm bảo PTNS cắt thùy phổi FVC < 80% hoặc FEV1 < 80% hoặc FEV1/FVC < 75%

- BN có tiền sử hoặc đang có ung thư khác tại thời điểm nghiên cứu

- Đã phẫu thuật lồng ngực – tim mạch cùng bên với phổi có u

- Có chống chỉ định đối với PTNS như: bệnh lý toàn thân nặng, nhiễm khuẩn vùng mổ, không gây mê NKQ thông khí chọn lọc một phổi được.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng, mô tả cắt ngang, không đối chứng

- Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả: n Z 2 1- α/2 x p x(1 – p) d 2 Trong đó: n: cỡ mẫu nghiên cứu α: là mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0,05 (với độ tin cậy 95%)

Z: là hệ số tin cậy thu được từ bảng Z tương ứng với α = 0,05 p: tỷ lệ BN UTPKTBN tái phát sau PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch; theo Adaichi p = 0,306 [9] d: độ chính xác, sai số cho phép, với 0,3 ≤ p ≤ 0,7 thì d = 0,10

Thay vào công thức trên, ta có:

0,1 2 Như vậy, cỡ mẫu lý thuyết cần cho nghiên cứu tối thiểu là 82 BN

- Thời gian nghiên cứu: từ 05/2017 đến 03/2022

+ Các BN còn sống sau 03/2022: mốc đánh giá cuối cùng 31/03/2022 + Các BN còn sống không bệnh sau 03/2022: mốc đánh giá cuối cùng 31/03/2022

2.2.3 Phương tiện, trang thiết bị phục vụ nghiên cứu

- Phòng mổ có đủ điều kiện thực hiện PTNS lồng ngực (phòng mổ lồng ngực Bệnh viện TƯQĐ 108)

- Máy gây mê đủ tiêu chuẩn cho phẫu thuật lồng ngực, ống NKQ hai nòng để làm xẹp một phổi cần can thiệp

- Hệ thống dụng cụ hình ảnh:

+ Camera nội soi: ống nội soi cứng, đường kính 10mm với góc nhìn 30° của hãng KARL STORZ

+ Hệ thống máy PTNS KARL STORZ:

(Nguồn: Phòng mổ Bệnh viện TƯQĐ 108)

Dụng cụ phẫu thuật nội soi lồng ngực bao gồm các thiết bị quan trọng như ống hút nội soi, kìm mang kim nội soi, kìm kẹp tổ chức nội soi, stapler nội soi cho mạch máu và phế quản, cùng với dao siêu âm Những dụng cụ này đóng vai trò thiết yếu trong việc thực hiện các ca phẫu thuật lồng ngực một cách hiệu quả và an toàn.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật lồng ngực để dự phòng chuyển mổ mở

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.4 1 Thăm khám lâm sàng, c ậ n lâm sàng trướ c ph ẫ u thu ậ t

Những BN trong nghiên cứu được thăm khám, làm bệnh án theo mẫu (phụ lục số 4) Quy trình khám và làm xét nghiệm như sau:

- BN nhập viện được ghi nhận: họ tên, tuổi, giới

Khi tiến hành hỏi bệnh và khám bệnh, cần ghi nhận các triệu chứng lâm sàng khởi phát của bệnh Những triệu chứng này có thể bao gồm không có triệu chứng rõ ràng (thường được phát hiện tình cờ trong quá trình khám sức khỏe hoặc khi kiểm tra các bệnh lý khác), ho khan, ho có máu, đau ngực và khó thở.

- Thực hiện các xét nghiệm:

Tại Bệnh viện TƯQĐ 108, các xét nghiệm máu bao gồm công thức máu, sinh hóa máu, chức năng đông máu, và khí máu động mạch được thực hiện để đánh giá tình trạng sức khỏe của bệnh nhân Trước khi phẫu thuật, tất cả bệnh nhân đều phải đo chức năng thông khí phổi, với các chỉ số FVC ≥ 80%, FEV1 ≥ 80%, và FEV1/FVC ≥ 75% Xét nghiệm này được thực hiện tại Khoa chẩn đoán chức năng của bệnh viện.

Nội soi phế quản cho thấy không có tổn thương xâm lấn tại phế quản gốc hoặc carina Thủ tục này được thực hiện tại khoa Nội hô hấp của Bệnh viện TƯQĐ 108.

Chẩn đoán hình ảnh tại Bệnh viện TƯQĐ 108 bao gồm chụp X quang lồng ngực thẳng và nghiêng, cùng với CLVT lồng ngực cản quang để đánh giá kích thước và tình trạng xâm lấn của khối u, cũng như tình trạng hạch trung thất nếu có Ngoài ra, CHT sọ não được thực hiện để kiểm tra di căn sọ não.

Xét nghiệm tế bào học khối u trước mổ được thực hiện qua sinh thiết phế quản bằng soi phế quản nếu có tổn thương trong lòng phế quản, hoặc qua sinh thiết khối u xuyên thành ngực dưới sự hướng dẫn của CLVT lồng ngực Quy trình này được thực hiện tại Khoa giải phẫu bệnh lý của Bệnh viện TƯQĐ 108.

Các xét nghiệm bổ sung như xạ hình xương toàn thân và chụp cắt lớp tán xạ positron (PET/CT) được chỉ định khi có nghi ngờ về di căn xa hoặc di căn hạch N2, N3 Những xét nghiệm này được thực hiện tại Khoa Y học hạt nhân của Bệnh viện TƯQĐ 108.

Từ các dữ liệu LS và cận LS trên, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước mổ

IA, IB, IIA, IIB, IIIA theo bảng phân loại lần thứ 8 (2017) của Hiệp hội nghiên cứu UTP thế giới [22]:

+ Giai đoạn IIB: T1a,b,cN1M0; T2a,bN1M0; T3N0M0

+ Giai đoạn IIIA: T1a,b,cN2M0; T2a,bN2M0; T3N1M0

BN đã được chẩn đoán mắc UTPKTBN ở các giai đoạn I, II và IIIA Quy trình hội chẩn đã được thực hiện bởi Hội đồng ung thư phổi – trung thất trước phẫu thuật, và lịch mổ đã được xác nhận bởi Bệnh viện TƯQĐ 108.

2.2.4.2 Th ự c hi ệ n ph ẫ u thu ậ t n ộ i soi c ắ t thùy ph ổ i, n ạ o vét h ạ ch

- Tiến hành PTNS cắt thùy phổi và nạo vét hạch theo quy trình được áp dụng tại Bệnh viện TƯQĐ 108 (trình bày tại mục 2.2.5)

Trong quá trình phẫu thuật, việc thu thập dữ liệu liên quan là rất quan trọng, bao gồm đặc điểm của khối u, đặc điểm của hạch, ghi nhận tai biến xảy ra trong mổ và nguyên nhân dẫn đến việc chuyển sang mổ mở (nếu có).

2.2.4.3 Theo dõi và chăm sóc bệ nh nhân giai đoạ n h ậ u ph ẫ u

Theo dõi bệnh nhân tại phòng hậu phẫu Khoa Ngoại lồng ngực – Bệnh viện TƯQĐ 108 bao gồm việc kiểm tra tri giác, chỉ số huyết động như nhịp tim và huyết áp, cùng với chỉ số hô hấp, đặc biệt là độ bão hòa oxy SpO2.

- Theo dõi dẫn lưu khoang màng phổi:

+ Ngày thứ 1 (ngày phẫu thuật): theo dõi 2 giờ/lần trong 6 giờ đầu, sau đó mỗi 6 giờ đến hết ngày thứ 1

+ Từ ngày thứ 2 đến ngày rút dẫn lưu: theo dõi dẫn lưu 24 giờ

+ Rút dẫn lưu khoang màng phổi khi: lượng dịch dẫn lưu < 200ml/24 giờ, dẫn lưu không có khí tối thiểu 24 giờ và X quang phổi nở tốt [95]

Giảm đau sau mổ là một yếu tố quan trọng trong quá trình hồi phục Trong ba ngày đầu sau phẫu thuật, phương pháp giảm đau hiệu quả là sử dụng giảm đau ngoài màng cứng kết hợp với Paracetamol Đến ngày thứ ba, giảm đau ngoài màng cứng sẽ được rút, và từ ngày thứ tư, chỉ cần sử dụng Paracetamol để kiểm soát cơn đau.

+ Liều giảm đau ngoài màng cứng: sử dụng Bupivacaine 0,1% kết hợp Fentanyl 1 àg/mL Tại khoa Gõy mờ hồi sức, bơm liều tải (mL):

Liều tải (mL) = [chiều cao (cm) – 100]/10

Sau đó duy trì giảm đau bằng bơm tiêm tự động với tốc độ 0,1mL/kg/giờ trong 72 giờ

+ Liều Paracetamol: 500mg/lần x 4 lần/ngày, dùng đường uống

Nếu BN vẫn đau: mức độ đau > 3 (theo dõi theo thang điểm VAS – phụ lục số 2), tiến hành tiêm TM Ketorolac 30mg và đánh giá lại sau 30 phút Nếu

BN vẫn đau, tiếp tục sử dụng morphin 0,04mg/kg/lần tiêm TM các nhau mỗi

10 phút (tối đa 10mg/60 phút)

- Tập lý liệu phục hồi chức năng hô hấp: theo quy trình của Khoa Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng – Bệnh viện TƯQĐ 108

+ Ngày thứ 1 (ngày phẫu thuật – khi BN về phòng hậu phẫu): tập hít thở sâu, thở bụng, ho chủ động

Từ ngày thứ hai sau phẫu thuật cho đến khi ra viện, bệnh nhân cần tham gia các buổi tập tại Khoa Vật lý trị liệu – Phục hồi chức năng Trong thời gian này, việc tập hít thở sâu, thở bụng và ho chủ động rất quan trọng, kết hợp với các bài tập sử dụng dụng cụ như bình tập thở, gậy, xe đạp và thang để hỗ trợ quá trình hồi phục.

+ Sau khi ra viện: tiếp tục tập đến tháng thứ 3 với các bài tập hít thở sâu, thở bụng, bình tập thở

Theo dõi và phát hiện kịp thời các biến chứng là rất quan trọng, bao gồm loạn nhịp tim, chảy máu, rò khí kéo dài, tràn dịch màng phổi sau khi rút dẫn lưu, xẹp phổi và viêm phổi Việc xử trí hiệu quả các tình trạng này giúp đảm bảo an toàn cho bệnh nhân và cải thiện kết quả điều trị.

- Các xét nghiệm thực hiện trong giai đoạn hậu phẫu:

Chụp X-quang lồng ngực nên được thực hiện trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật, sau khi rút dẫn lưu khoang màng phổi, hoặc khi có dấu hiệu nghi ngờ xẹp phổi và viêm phổi.

+ Xét nghiệm công thức máu được thực hiện ở các thời điểm: trong vòng

24 giờ sau mổ, sau khi rút dẫn lưu hoặc khi nghi ngờ có chảy máu sau mổ, viêm phổi

2.2.4.4 Theo dõi và điề u tr ị sau khi b ệ nh nhân ra vi ệ n Điều trị sau khi BN ra viện căn cứ giai đoạn, cụ thể như sau:

Phân tích và xử lý số liệu

- Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 23.0

- So sánh các tỷ lệ sử dụng kiểm định (với những mẫu kiểm định < 20 hoặc 1 trong 4 giá trị quan sát của bảng 2x2 dưới 5 thì sử dụng Fisher’s test)

Khi so sánh giá trị trung bình của các biến có phân phối chuẩn, chúng ta sử dụng phép kiểm định t-student Đối với các biến có phân phối không chuẩn, phương pháp kiểm định phi tham số là lựa chọn phù hợp.

Phân tích hồi quy logistic đa biến được sử dụng để tính toán tỷ số rủi ro (HR) nhằm tiên lượng nguy cơ tử vong, đồng thời tính tỷ số odds (OR) để dự đoán khả năng di căn hạch Ngoài ra, việc xác định khoảng tin cậy 95% (KTC 95%) cho các biến số cũng là một phần quan trọng trong nghiên cứu này.

- Phân tích thời gian sống thêm theo phương pháp Kaplan – Meier

- Các phép kiểm định có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05

- Đối chiếu sự phù hợp của chẩn đoán trước và sau mổ như sau:

Chẩn đoán thấp hơn phân loại X

Chẩn đoán đúng phân loại X

Chẩn đoán cao hơn phân loại X

Chẩn đoán thấp hơn phân loại X a1 a2 a3

Chẩn đoán đúng phân loại X b1 b2 b3

Chẩn đoán cao hơn phân loại X c1 c2 c3

+ Tỷ lệ chẩn đoán trước mổ cao hơn sau mổ= (b1+c1+c2/98) x 100% + Tỷ lệ chẩn đoán đúng = (a1+b2+c3/98) x 100%

+ Tỷ lệ chẩn đoán trước mổ thấp hơn sau mổ = (a2+a3+b3/98) x 100%.

Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch điều trị UTPKTBN đã được áp dụng thường quy tại nhiều nước trên thế giới, có hiệu quả tốt

Trong nghiên cứu, tất cả bệnh nhân được cung cấp thông tin chi tiết về quy trình điều trị, bao gồm ưu nhược điểm của phương pháp phẫu thuật, cũng như các nguy cơ và biến chứng có thể xảy ra Tất cả bệnh nhân đều đồng ý thực hiện phẫu thuật bằng phương pháp PTNS cắt thùy phổi và nạo vét hạch, với đơn đồng ý phẫu thuật được lưu trong hồ sơ bệnh án Thông tin của bệnh nhân được bảo mật và mã hóa một cách cẩn thận.

- Đề cương nghiên cứu đã được hội đồng khoa học và hội đồng đạo đức thông qua trước khi tiến hành nghiên cứu

Sơ đồ nghiên cứu Đánh giá kết quả xa

(lâm sàng, cận lâm sàng)

PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch

Khối u: vị trí, kích thước, xâm lấn

Hạch: vị trí, số lượng, đặc điểm vỏ hạch, di căn

- Giai đoạn IA: theo dõi

- Giai đoạn IB, IIA: hóa chất (±)

- Giai đoạn IIB – IIIA: hóa chất

3 năm đầu: 3 tháng/lần Sau 3 năm: 6 tháng/lần Đánh giá kết quả sớm: tai biến – biến chứng, kết quả sớm…

Phân tích mối liên quan với sống thêm, tái phát – di căn xa

Nghi ngờ UTPKTBN: sinh thiết tức thì khối u trong mổ

Phân tích mối liên quan giữa hạch di căn và đặc điểm khối u

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm nhóm nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi và giới (n = 98) Nhóm tuổi

Số BN % Số BN % Số BN %

Nhận xét: Tuổi trung bình của nhóm BN nghiên cứu là 61,3 ± 8,7 tuổi

(33 – 78 tuổi); nhóm tuổi > 60 tuổi chiếm 56,1%; tỷ lệ nam/nữ = 1,58

Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng (n = 98)

Triệu chứng Số BN % Số BN %

Có triệu chứng Đau ngực

Nhận xét: BN có triệu chứng chiếm 79,6%; trong đó thường gặp đau ngực 32,7%, ho khan 26,5% BN không triệu chứng chiếm tỷ lệ cao 20,4%

Bảng 3.3 Đối chiếu chẩn đoán giai đoạn T trước mổ và sau mổ (n = 98) Chẩn đoán T trước mổ

Chẩn đoán T trước mổ cao hơn sau mổ: 7+1+2/98 = 0,102 (10,2%)

Chẩn đoán T trước mổ thấp hơn sau mổ: 22+1+2/98 = 0,265 (26,5%)

Trong nghiên cứu, sự phù hợp chẩn đoán giai đoạn T trước và sau mổ được xác định ở 62 trong số 98 bệnh nhân, đạt tỷ lệ 63,3% Cụ thể, chẩn đoán u T1 phù hợp ở 36/54 bệnh nhân, u T2 phù hợp ở 22/37 bệnh nhân và u T3 phù hợp ở 4/7 bệnh nhân.

- Chẩn đoán giai đoạn T trước mổ cao hơn giai đoạn T sau mổ ở 10/98

- Chẩn đoán giai đoạn T trước mổ thấp hơn giai đoạn T sau mổ ở 26/98

Bảng 3.4 Đối chiếu chẩn đoán giai đoạn N trước mổ và sau mổ (n = 98) Chẩn đoán N trước mổ

Chẩn đoán N trước mổ cao hơn sau mổ: 15+13+1/98 = 0,296 (29,6%)

Chẩn đoán N trước thấp hơn sau mổ: 6+6+8/98 = 0,204 (20,4%)

Phân tích cho thấy sự phù hợp chẩn đoán giai đoạn N trước và sau mổ đạt 50,0% với 49 trong số 98 bệnh nhân Cụ thể, có 40/52 bệnh nhân được chẩn đoán đúng giai đoạn N0, 3/26 bệnh nhân được chẩn đoán đúng giai đoạn N1, và 6/20 bệnh nhân được chẩn đoán đúng giai đoạn N2.

- Chẩn đoán giai đoạn N trước mổ cao hơn giai đoạn N sau mổ ở 29/98

- Chẩn đoán giai đoạn N trước mổ thấp hơn giai đoạn N sau mổ ở 20/98

Bảng 3.5 Chẩn đoán giai đoạn TNM trước mổ và sau mổ (n = 98) Giai đoạn trước mổ

IA IB IIA IIB IIIA

Phù hợp chẩn đoán giai đoạn chung: 27+6=0+5+7/98 = 0,459 (45,9%)

Phù hợp chẩn đoán giai đoạn IA: 27/39 = 0,692 (69,2%); giai đoạn IB: 6/18

= 0,333 (33,3%); giai đoạn IIA: 0/8 (0%); giai đoạn IIB: 5/13 = 0,385 (38,5%); giai đoạn IIIA: 7/20 = 0,35 (35,0%)

Chẩn đoán giai đoạn trước mổ cao hơn sau mổ: 3+1+3+1+5+4+1+3/98 0,214 (21,4%)

Chẩn đoán giai đoạn trước mổ thấp hơn sau mổ: 6+3+3+6+3+2+2+7/98 0,327 (32,7%)

- So sánh chẩn đoán giai đoạn bệnh trước mổ và sau mổ thấy phù hợp ở

- Trong số các BN không phù hợp chẩn đoán trước và sau mổ có 21/98

BN (21,4%) chẩn đoán trước mổ cao hơn chẩn đoán sau mổ, 32/98 BN (32,7%) chẩn đoán trước mổ thấp hơn chẩn đoán sau mổ

- Sự phù hợp chẩn đoán trước mổ và sau mổ ở giai đoạn IA chiếm tỷ lệ cao nhất 69,2%.

Biểu đồ 3.1: Vị trí khối u (n = 98) Nhận xét: U thùy trên phổi phải chiếm tỷ lệ cao nhất (30,6%); u thùy giữa phổi phải chiếm tỷ lệ thấp nhất (6,1%)

Bảng 3.6 Đặc điểm khối u (n = 98) Đặc điểm Số BN % Đặc điểm xâm lấn của khối u

Xâm lấn rãnh liên thùy 7 7,1

Tổng 98 100,0 Đặc điểm kích thước khối u

Trung bình (Nhỏ nhất – Lớn nhất) 3,19 ± 1,38 cm (1,2 – 7,0)

Nhận xét: Kích thước u trung bình 3,19 ± 1,38 cm (1,2 – 7,0cm); tỷ lệ u xâm lấn rãnh liên thùy thấp 7,1%

Thùy dưới phổi phải Thùy trên phổi trái

Biểu đồ 3.2 Kết quả mô bệnh học khối u sau mổ (n = 98)

Nhận xét: UTBM tuyến chiếm tỷ lệ cao nhất 89,8%; UTBM tuyến – vảy chiếm tỷ lệ thấp 3,1%.

Đặc điểm di căn hạch

3.2.1 Đặc điểm di căn hạch theo chặng

Bảng 3.7 Số lượng hạch và số nhóm hạch nạo vét được Đặc điểm Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất

Số lượng hạch nạo vét được (n21) 11,4 ± 5,2 6 32

Số nhóm hạch nạo vét được (n67) 3,8 ± 0,6 3 9

Nhận xét: Số hạch nạo vét được trung bình là 11,4 ± 5,2 hạch; số nhóm hạch nạo vét được trung bình là 3,8 ± 0,6 nhóm

UTBM tuyến UTBM vảy UTBM tuyến - vảy 89,8%

Biểu đồ 3.3: Số lượng hạch và số nhóm hạch di căn (n = 98)

Nhận xét: Số hạch di căn trung bình là 4,4 ± 3,1 hạch; tỷ lệ di căn ≥ 2 hạch chiếm 22,4% Số nhóm hạch di căn trung bình là 1,8 ± 0,9 nhóm

Bảng 3.8 Di căn hạch theo chặng (n = 98) Chặng hạch

Tỷ lệ di căn hạch trong nghiên cứu cho thấy 30,6% tổng số trường hợp, trong đó tỷ lệ di căn hạch chặng N1 đạt 10,2% Tỷ lệ di căn hạch chặng N2 tuần tự là 11,2%, trong khi tỷ lệ di căn hạch chặng N2 nhảy cóc là 9,2%.

Số hạch di căn Số nhóm di căn

0 hạch - 0 nhóm 1 hạch - 1 nhóm >2 hạch - 2 nhóm

3.2.2 Mối liên quan giữa đặc điểm hạch và di căn hạch

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa kích thước hạch và di căn hạch (n = 1121)

Không di căn Có di căn p

Nhận xét: Tỷ lệ di căn ở nhóm hạch > 10mm (38,6%) cao hơn nhóm hạch ≤ 10mm (19,6%), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,237

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa đặc điểm vỏ hạch và di căn hạch

Không di căn Có di căn p

Nhận xét: Tỷ lệ di căn ở nhóm hạch phá vỡ vỏ (72,8%) cao hơn nhóm hạch vỏ bình thường (17,2%); sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

3.2.3 Mối liên quan giữa đặc điểm khối u và di căn hạch

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa vị trí khối u và di căn hạch (n = 98)

2 phổi Thùy giữa Thùy dưới

Không p di căn Có di căn Không di căn Có di căn Không di căn Có di căn

Nhận xét: U thùy trên và thùy giữa không di căn hạch vùng trung thất dưới Tỷ lệ u thùy dưới có di căn hạch vùng trung thất trên là 11,3%

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa kích thước khối u và di căn hạch (n = 98)

Tỷ lệ di căn hạch chặng N1 và N2 tăng theo kích thước khối u, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,046).

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa số lượng hạch di căn và kích thước khối u

Số lượng hạch di căn

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,33) về số lượng hạch di căn theo kích thước khối u

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa số nhóm hạch di căn và kích thước khối u

Số nhóm hạch di căn Kích thước khối u p

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,28) về số nhóm hạch di căn theo kích thước khối u

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa chặng hạch di căn và đặc điểm xâm lấn của khối u (n = 98)

Tính chất di căn hạch Đặc điểm xâm lấn của khối u

Không xâm lấn Có xâm lấn p

Số BN % Số BN % Số BN %

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,47) về chặng hạch di căn theo đặc điểm xâm lấn của khối u

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa số hạch di căn và đặc điểm xâm lấn của khối u (n = 98)

Số lượng hạch di căn Đặc điểm xâm lấn của khối u

Không xâm lấn Có xâm lấn

Số BN % Số BN % Số BN %

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,203) về số lượng hạch di căn theo đặc điểm xâm lấn của khối u

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa số nhóm hạch di căn và đặc điểm xâm lấn của khối u (n = 98)

Số nhóm hạch di căn Đặc điểm xâm lấn khối u

Không xâm lấn Có xâm lấn p

Số BN % Số BN % Số BN %

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,37) về số nhóm hạch di căn theo đặc điểm xâm lấn của khối u

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa típ mô bệnh học và di căn hạch (n = 98)

Không di căn Có di căn p

Nhận xét: Tỷ lệ di căn hạch ở nhóm UTBM tuyến (31,8%) cao hơn so với nhóm UT không BM tuyến (20,0%), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,72)

Bảng 3.19 Các yếu tố tiên lượng di căn hạch Yếu tố tiên lượng di căn hạch OR KTC 95% p

U > 3 - 7cm so với u ≤ 3cm 2,7 0,87 – 8,63 0,08 Hạch > 10mm so với hạch ≤ 10mm 1,86 0,53 – 6,55 0,33

Vỏ hạch không rõ so với vỏ hạch rõ 15,0 4,54 – 49,77 < 0,001 UTBM tuyến so với UT không BM tuyến 9,19 1,13 – 75,03 0,03

Tiên lượng di căn hạch không phụ thuộc vào kích thước của hạch hay kích thước khối u (≤ 3cm so với > 3 – 7cm), mà liên quan đến tính chất của vỏ hạch và kiểu mô bệnh học.

Kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch

Bảng 3 20 Thời gian phẫu thuật và thời gian dẫn lưu khoang màng phổi

(n = 98) Thời gian Trung bình Ngắn nhất Dài nhất

Thời gian phẫu thuật (phút) 143,5 ± 37,3 70 240

Thời gian dẫn lưu (ngày) 4,4 ± 2,3 1 15

Nhận xét: Thời gian phẫu thuật trung bình 143,5 ± 37,3 phút; thời gian dẫn lưu trung bình 4,4 ± 2,3 ngày

Bảng 3.21 Nguyên nhân chuyển mổ mở (n = 98) Loại phẫu thuật - Chuyển mổ mở Số BN % Tổng

Lỗi dụng cụ phẫu thuật 1 1,0

Nhận xét: Tỷ lệ chuyển mổ mở 7,9%, hạch dính là nguyên nhân chính chuyển mổ mở (3,1%)

Bảng 3.22 Tai biến – biến chứng (n = 98)

Tai biến – biến chứng Số BN % Tổng

TDMP sau rút dẫn lưu 5 5,1

Tỷ lệ tai biến tổn thương mạch máu là 2,0%, trong khi tỷ lệ biến chứng tổng thể đạt 15,3% Biến chứng rò khí kéo dài là phổ biến nhất với tỷ lệ 8,2%, trong khi biến chứng tim mạch và xẹp phổi xảy ra ít hơn, chỉ chiếm 1%.

Biểu đồ 3.4 Kết quả sớm sau mổ (n = 98) Nhận xét: Kết quả tốt chiếm tỷ lệ cao nhất 79,6%; kết quả kém chiếm tỷ lệ thấp 2,0%

3.3.2 Kết quả sống thêm toàn bộ

Bảng 3.23 Xác suất và thời gian sống thêm (n = 98) Thời gian theo dõi (tháng)

Thời gian sống trung bình (tháng)

Nhận xét: Thời gian sống thêm trung bình 43,2 ± 1,6 tháng; xác suất sống thêm ở thời điểm sau mổ 12 tháng là 0,97; sau mổ 48 tháng là 0,62

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa sống thêm và giai đoạn bệnh sau mổ

Giai đoạn bệnh sau mổ

Xác suất sống thêm theo thời gian p

Biểu đồ 3.5 Thời gian sống thêm theo giai đoạn bệnh

Nhận xét: Xác suất sống thêm toàn bộ theo thời gian có sự khác biệt giữa các giai đoạn bệnh sau mổ; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p = 0,03

Bảng 3.25 Mối liên quan giữa sống thêm và số lượng hạch di căn

Số lượng hạch di căn

Xác suất sống thêm theo thời gian p

Biểu đồ 3.6 Thời gian sống thêm theo số lượng hạch di căn

Nhóm bệnh nhân có di căn từ 2 hạch trở lên có xác suất sống thêm toàn bộ thấp hơn so với nhóm bệnh nhân có di căn 1 hạch hoặc không có di căn hạch, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,002).

Bảng 3.26 Mối liên quan giữa sống thêm và số nhóm hạch di căn (n = 98)

Số nhóm hạch di căn

Xác suất sống thêm theo thời gian p

Biểu đồ 3.7 Thời gian sống thêm theo số nhóm hạch di căn

Nhóm bệnh nhân có di căn từ hai nhóm hạch trở lên có xác suất sống thêm theo thời gian thấp hơn so với nhóm bệnh nhân chỉ có di căn một nhóm hạch hoặc không có di căn hạch, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,005).

Bảng 3.27 Mối liên quan giữa sống thêm và kích thước khối u (n = 98)

Xác suất sống thêm theo thời gian p

Biểu đồ 3.8 Thời gian sống thêm theo kích thước khối u

Nhóm u có kích thước ≤ 3cm có xác suất sống thêm cao hơn nhóm u > 3 – 5cm và u > 5 – 7cm, mặc dù sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê với p = 0,07.

Bảng 3.28 Mối liên quan giữa sống thêm và chặng hạch (n = 98) Đặc điểm di căn hạch

Xác suất sống thêm theo thời gian

48 tháng Không di căn hạch 9/68 46,5 ± 1,7 43,2 – 49,7 0,91 0,83 0,78 0,78

Biểu đồ 3.9 cho thấy thời gian sống thêm theo chặng hạch di căn Nhóm di căn chặng N2 nhảy cóc có xác suất sống thêm cao hơn nhóm di căn chặng N2 tuần tự, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).

Bảng 3.29 Mối liên quan giữa sống thêm và típ mô bệnh học (n = 98)

Xác suất sống thêm theo thời gian

Biểu đồ 3.10 cho thấy thời gian sống thêm theo típ mô bệnh học, trong đó nhóm UTBM tuyến có xác suất sống thêm toàn bộ cao hơn so với nhóm UT không BM tuyến, mặc dù sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê với p = 0,21.

Bảng 3.30 Phân tích hồi quy logistic các yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ tử vong

Yếu tố ảnh hưởng Hệ số β HR KTC 95% p

Giai đoạn bệnh sau mổ -0,51 0,6 0,27 – 1,34 0,21

Số nhóm hạch di căn 0,57 1,77 0,66 – 4,78 0,25

Nhận xét: Tuổi, số lượng hạch di căn và kích thước khối u là những yếu tố liên quan đến nguy cơ tử vong (p < 0,05)

3.3.3 Các biến cố tử vong và tái phát – di căn xa

Bảng 3.31 Tình trạng tái phát – di căn xa (n = 34)

Tình trạng tái phát- di căn xa Số BN %

Nhận xét: Tổng số BN tái phát – di căn xa là 34/98 chiếm 34,7%; trong

12 tháng đầu, tỷ lệ tái phát – di căn xa chiếm 19,4%

Bảng 3.32 Phân loại vị trí tái phát – di căn xa

Vị trí tái phát - di căn xa

Nhóm có tái phát - di căn xa (n = 34) Tổng (n = 98)

Không tái phát – di căn 64 65,3

Nhận xét: Di căn xa nhiều vị trí chiếm tỷ lệ cao nhất (18,4%), di căn não thường gặp (6,1%), di căn gan hiếm gặp (1,0%)

Bảng 3.33 Mối liên quan giữa tái phát – di căn xa và số lượng hạch di căn (n = 98) Đặc điểm tái phát - di căn xa Số lượng hạch di căn

Không tái phát - di căn xa

Có tái phát – di căn xa

Nhận xét: BN di căn ≥ 2 hạch có tỷ lệ tái phát – di căn xa cao nhất 63,6%; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,003

Bảng 3.34 Mối liên quan giữa tái phát – di căn xa và số nhóm hạch di căn (n = 98) Đặc điểm tái phát – di căn xa

Số nhóm hạch di căn

Không tái phát - di căn xa

Có tái phát – di căn xa

Nhận xét: BN di căn ≥ 2 nhóm hạch có tỷ lệ tái phát – di căn xa cao nhất

62,5%; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,02

Bảng 3.35 Mối liên quan giữa tái phát – di căn xa và kích thước khối u

(n = 98) Đặc điểm tái phát – di căn xa

Không tái phát - di căn xa

Có tái phát – di căn xa

Nhận xét: Tỷ lệ tái phát – di căn xa ở nhóm u 3 – 5cm và u > 5 -7cm cao

(51,9% và 62,5%); sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,009

Bảng 3.36 Mối liên quan giữa tái phát - di căn xa và típ mô bệnh học

(n = 98) Đặc điểm tái phát - di căn xa Típ mô bệnh học

Có tái phát – di căn xa

Nhận xét: Tỷ lệ tái phát – di căn xa ở nhóm UTBM vảy (60,0%) cao hơn nhóm UTBM tuyến (31,8%); sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p = 0,09

Bảng 3.37 Mối liên quan giữa tái phát - di căn xa và chặng hạch di căn

(n = 98) Đặc điểm tái phát – di căn xa

Không di căn Chặng N1 Chặng N2 nhảy cóc

Có tái phát – di căn xa

Tỷ lệ tái phát và di căn xa ở nhóm bệnh nhân có di căn hạch tuần tự chặng N2 đạt 72,7%, cao hơn so với các nhóm khác, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,008).

BÀN LUẬN

Đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh lý

Tuổi tác là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với ung thư tuyến tiền liệt (UTP), với tỷ lệ mắc bệnh tăng theo độ tuổi, đặc biệt ở những bệnh nhân trên 40 tuổi Nghiên cứu của Samela và cộng sự (2019) đã chỉ ra mối liên hệ này rõ rệt.

Mỹ, một phần ba số BN được chẩn đoán UTP nằm trong độ tuổi từ 65 đến 74 tuổi [128]

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 56,1% (55/98 bệnh nhân), trong khi nhóm dưới 40 tuổi chỉ chiếm 1,0% (bệnh nhân nữ 33 tuổi) Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân là 61,3 ± 8,7 tuổi, với độ tuổi lớn nhất là 78 và nhỏ nhất là 33.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy độ tuổi trung bình là 33, tương đồng với các nghiên cứu trong nước, như của Trần Trọng Kiểm (2016) với 120 bệnh nhân, có độ tuổi trung bình 56,7 ± 12,6 tuổi, với độ tuổi lớn nhất là 79 và nhỏ nhất là 18.

Nghiên cứu năm 2021 đã khảo sát 83 bệnh nhân với tuổi trung bình 58,59 ± 8,44, trong đó độ tuổi dao động từ 34 đến 71, và nhóm tuổi 40 – 60 chiếm 52% Đỗ Kim Quế (2018) đã nghiên cứu 94 bệnh nhân UTPKTBN có hạch N2 tại Bệnh viện Thống Nhất, với tuổi trung bình là 65,25 tuổi (từ 35 đến 80 tuổi) Trần Minh Bảo Luân và cộng sự (2018) đã thực hiện nghiên cứu trên 52 bệnh nhân UTP nguyên phát, cho thấy tuổi trung bình là 62 ± 9,3 (từ 46 đến 75 tuổi).

So với các nghiên cứu quốc tế, tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn Cụ thể, Moulla và cộng sự (2019) ghi nhận tuổi trung bình của 204 bệnh nhân UTPKTBN phẫu thuật là 68 tuổi (trong khoảng 33 – 85 tuổi) Tương tự, Darling và cộng sự (2011) khảo sát 1111 bệnh nhân với tuổi trung bình cũng là 68 tuổi (từ 23 đến 89 tuổi) Ngoài ra, Li và cộng sự (2018) nghiên cứu 528 bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn I và II cho thấy tuổi trung bình là 63,1 ± 8,2 (trung vị 63, trong khoảng 58 – 69 tuổi).

Các nghiên cứu cho thấy bệnh nhân UTPKTBN được phẫu thuật có tuổi trung bình khoảng 60 tuổi, với độ tuổi cao nhất thường trên 70 tuổi Điều này cho thấy phẫu thuật cắt thùy phổi và nạo vét hạch có thể được chỉ định cho những bệnh nhân cao tuổi.

Nghiên cứu về UTP phân chia các yếu tố nguy cơ thành hai nhóm: nguy cơ có thể thay đổi và không thể thay đổi Giới tính được xem là một yếu tố nguy cơ không thể thay đổi, nhưng nó lại có mối liên hệ với thói quen hút thuốc, một yếu tố nguy cơ có thể thay đổi.

Nam giới chiếm 61,2% và nữ giới 38,8%, với tỷ lệ nam/nữ là 1,58 Hầu hết các nghiên cứu về UTP cho thấy tỷ lệ mắc ở nam giới thường cao hơn nữ giới Trước năm 2010, tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới thường vượt trội hơn nhiều so với nữ giới, như nghiên cứu của Buccheri và cộng sự (2004) trên 1277 bệnh nhân.

Bệnh nhân UTP có tổng cộng 1096 nam và 181 nữ, với tỷ lệ nam/nữ là 6,05 Nghiên cứu của Nguyễn Minh Hải (2010) cho thấy tỷ lệ nam/nữ trong 187 bệnh nhân là 5,23 Gần đây, tỷ lệ mắc UTP ở nữ giới đang có xu hướng tăng, dẫn đến sự chênh lệch giới tính ngày càng cân bằng hơn Nghiên cứu của Nguyễn Khắc Kiểm (2016) trên 282 bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn I, II, IIIA tại Bệnh viện K cho thấy tỷ lệ nam/nữ là 4/1 Tamura và cộng sự (2016) nghiên cứu 1839 bệnh nhân UTPKTBN, với tỷ lệ nam 69,8% và nữ 30,2%, tương ứng tỷ lệ nam/nữ là 2,31 Nghiên cứu của Nguyễn Văn Chiến và cộng sự (2017) tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức cho thấy tỷ lệ nam/nữ là 1,62.

(2019) nghiên cứu 204 BN UTPKTBN, tỷ lệ nam/nữ 2,5/1 [113]; Nguyễn Văn Lợi (2021) nghiên cứu 83 BN UTPKTBN tại Bệnh viện K, tỷ lệ nam/nữ

Tỷ lệ mắc ung thư phổi (UTP) ở nữ giới đang gia tăng, có thể liên quan đến thói quen hút thuốc ngày càng tăng Theo thống kê của Globocan năm 2018, tỷ lệ mắc UTP ở phụ nữ Trung Quốc (22,8/100.000 dân) tương đương với phụ nữ Pháp (22,5/100.000 dân), mặc dù có sự khác biệt lớn về tỷ lệ hút thuốc giữa hai quốc gia Nguyên nhân được cho là do phụ nữ Trung Quốc thường xuyên tiếp xúc với khói bụi từ việc sử dụng các chất đốt trong sinh hoạt Do đó, việc kiểm soát thuốc lá và ô nhiễm không khí là rất quan trọng trong việc phòng ngừa và giảm tỷ lệ mắc UTP.

4.1.1.2 Tri ệ u ch ứ ng lâm sàng kh ở i phát b ệ nh

Các triệu chứng khởi phát bệnh phổ biến bao gồm đau ngực (32,7%) và ho khan (26,5%) Đặc biệt, có 20,4% (20/98 bệnh nhân) được phát hiện bệnh tình cờ qua khám sức khỏe định kỳ hoặc kiểm tra các bệnh lý khác Những triệu chứng này tương tự như các nghiên cứu trước đây, chẳng hạn như nghiên cứu của Nguyễn Văn Lợi (2021) về 83 bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn I.

Đau ngực là triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân ung thư phổi, với tỉ lệ chiếm 44,6% theo nghiên cứu của Trần Minh Bảo Luân (2018) trên 109 bệnh nhân giai đoạn I, II, IIIA, trong đó đau ngực chiếm 61,4% và ho khan chiếm 48,6% Phan Lê Thắng (2017) cũng ghi nhận tỉ lệ đau ngực ở bệnh nhân giai đoạn II, IIIA là 44,4%, trong khi ho khan lên đến 79%.

Trong UTPKTPN, có những BN không có triệu chứng khởi phát bệnh: Hàn Thị Thanh Bình (2018) nghiên cứu 168 BN UTPKTBN giai đoạn IIIB,

IV thấy tỷ lệ BN không có triệu chứng khởi phát chiếm 6,0%, trong đó một số

Trong giai đoạn IV của bệnh ung thư, tình trạng bệnh có thể lan tràn mà không xuất hiện triệu chứng lâm sàng Nghiên cứu của Nguyễn Khắc Kiểm (2016) cho thấy trong số 282 bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn IA – IIIA, có 15,2% bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ bệnh nhân không có triệu chứng lên tới 20,4%, điều này cho thấy ung thư phổi là một bệnh lý có thể tiến triển âm thầm, gây khó khăn trong việc chẩn đoán sớm.

Ho và đau ngực là hai triệu chứng phổ biến trong các nghiên cứu toàn cầu, với ho xuất hiện ở 50% bệnh nhân ung thư phổi (UTP) nhưng thường bị nhầm lẫn với các bệnh lý nhiễm khuẩn đường hô hấp Đau ngực chiếm 16,6% và tỷ lệ này phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, với 4,8 – 20,4% ở giai đoạn I, II và 31,1 – 43,7% ở giai đoạn III, IV Ngoài ra, các triệu chứng khác như mệt mỏi (38%) và khó thở (33%) cũng thường gặp, trong khi triệu chứng nói khàn và viêm phổi rất hiếm gặp (5%).

4.1.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh lý

Biểu đồ 3.2 cho thấy tỷ lệ UTBM tuyến chiếm 89,8%, UTBM vảy 7,1%, và UTBM tuyến – vảy 3,1% Tỷ lệ UTBM tuyến và UTBM vảy trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với các nghiên cứu khác.

Nguyễn Văn Chiến (2017) nghiên cứu 105 BN UTPKTBN giai đoạn I –

II, tỷ lệ UTBM tuyến 81,9%, UTBM vảy 7,6% [13] Trần Minh Bảo Luân

(2018) nghiên cứu 109 BN UTPKTBN giai đoạn I – IIIA, tỷ lệ UTBM tuyến chiếm 87,2%, UTBM vảy chiếm 6,4% [28]

Bao và cộng sự (2014) nghiên cứu 315 BN UTBM tuyến 89,2%, UTBM vảy 9,5%, các UTBM khác 1,3% [139]

Một số tác giả công bố tỷ lệ UTBM vảy cao hơn như: Nguyễn Văn Lợi

Đặc điểm di căn hạch

4.2.1 Mối liên quan giữa di căn hạch và đặc điểm hạch

Số hạch nạo vét trung bình là 11,4 ± 5,2 hạch, với 3,8 ± 0,6 nhóm hạch Số hạch di căn trung bình là 4,4 ± 3,1 hạch và 1,8 ± 0,9 nhóm hạch Hiện tại, chưa có quy định thống nhất về số hạch cần nạo vét trong phẫu thuật điều trị UTPKTBN Theo Hiệp hội phẫu thuật viên lồng ngực Châu Âu, tối thiểu cần nạo vét 6 hạch ở hai chặng N1 và N2 Nhiều tác giả khuyến cáo rằng việc nạo vét từ 10 đến 16 hạch có thể cải thiện kết quả lâu dài cho bệnh nhân UTPKTBN.

Theo Bảng 3.8, tỷ lệ di căn hạch ở bệnh nhân là 30,6% (30/98 BN), trong đó di căn hạch chặng N1 chiếm 10,2%, di căn hạch chặng N2 nhảy cóc chiếm 9,2%, và di căn hạch chặng N2 tuần tự chiếm 11,2% Trong số 20 bệnh nhân có di căn hạch chặng N2, tỷ lệ di căn nhảy cóc là 45,0% và tỷ lệ di căn tuần tự là 55,0%.

Di căn nhảy cóc chặng N2 được giải thích dựa vào sự dẫn lưu bạch huyết của phổi Ở phổi, bạch huyết được dẫn lưu theo hai đường:

Bạch huyết từ các túi và ống tận được dẫn lưu về rốn phổi theo hệ thống phế quản và mạch máu phổi Dòng bạch huyết chảy theo chiều hướng tâm nhờ vào các "bơm tự động", trong khi các "van một chiều" trong hệ thống bạch huyết ngăn chặn dòng chảy ngược lại.

Hạch bạch huyết ở phổi phải dẫn lưu từ thùy phổi đến hạch rốn phổi và cạnh phế quản cùng bên, sau đó di chuyển xuống dưới carina Tiếp theo, hạch bạch huyết sẽ đến hạch cơ bậc thang và hạch thượng đòn cùng bên, cuối cùng đổ vào hệ tĩnh mạch cánh tay đầu.

Phổi trái có hai thùy chính: thùy trên và thùy dưới Thùy trên dẫn lưu tới hạch rốn phổi, hạch dưới carina và hạch cạnh khí quản cùng bên, sau đó thông qua thân phế quản trung thất trái và ống ngực tới TM cánh tay đầu Trong khi đó, thùy dưới trái cũng dẫn lưu tới hạch rốn phổi và hạch dưới carina, nhưng phần lớn sẽ đi theo hệ hạch cạnh phế quản phải và đổ vào TM thân cánh tay đầu phải.

Hệ thống bạch huyết ngoại vi các thùy phổi được dẫn lưu vào các vách dọc theo tĩnh mạch phổi, thông qua hệ thống dẫn lưu theo màng phổi Giữa hệ thống dẫn lưu khoảng kẽ và hệ thống dẫn lưu theo mạch máu - phế quản có sự kết nối chặt chẽ Các kênh kết nối này nằm giữa rốn phổi và ngoại vi phổi.

Di căn nhảy cóc là hiện tượng di căn thông qua hệ thống bạch huyết, trong đó bạch huyết dẫn lưu qua màng phổi theo hướng ngoại vi, bỏ qua các hạch bạch huyết N1 Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra sự khác biệt giữa di căn nhảy cóc và di căn tuần tự.

Nguyễn Khắc Kiểm (2016) nghiên cứu 282 BN UTPKTBN giai đoạn I – IIIA, tỷ lệ di căn hạch chặng N1 44,6%, di căn hạch chặng N2 27,1%; di căn chung cả chặng N1 và chặng N2 38,2% [133]

Trần Minh Bảo Luân (2018) đã tiến hành nghiên cứu trên 109 bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I – IIIA, những người đã trải qua phẫu thuật cắt thùy phổi và nạo vét hạch Kết quả cho thấy tỷ lệ di căn hạch chặng N1 là 12,8%, trong khi tỷ lệ di căn hạch nhảy cóc chặng N2 đạt 7,3%, và di căn hạch tuần tự chặng N2 là 22,1%.

Nghiên cứu của Bao và cộng sự (2014) trên 315 bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn T1a cho thấy tỷ lệ di căn hạch chung là 16,2% Cụ thể, tỷ lệ di căn hạch chặng N1 là 12,4% và chặng N2 là 13,0%, trong đó di căn tuần tự chiếm 9,2% và di căn nhảy cóc là 3,2%.

Tamura và cộng sự (2016) nghiên cứu 1839 BN UTPKTBN trong đó

182 BN di căn hạch N2 (tỷ lệ di căn hạch chặng N2 9,89% = 182/1839 BN), di căn 1 nhóm hạch 30,8%, di căn nhiều nhóm hạch 69,2%; di căn nhảy cóc 37,9%, di căn tuần tự 62,1% [134]

Nghiên cứu của Moulla và cộng sự (2019) trên 204 bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ đã chỉ ra rằng tỷ lệ di căn hạch đạt 38,2%, với 16,2% di căn ở chặng N1, 17,2% ở cả chặng N1 và N2, và 4,9% di căn nhảy cóc Tỷ lệ di căn tổng thể ở chặng N2 là 22% Đối với nhóm T1, tỷ lệ di căn hạch là 21,1%, trong đó di căn hạch chặng N1 chiếm 16,6% và chặng N2 là 13,3%.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Khắc Kiểm, Trần Minh Bảo Luân, Tamura và Moulla, nhưng cao hơn so với nghiên cứu của Bao Sự khác biệt này có thể xuất phát từ đối tượng nghiên cứu khác nhau của các tác giả Cụ thể, Bao chỉ lựa chọn bệnh nhân có khối u kích thước ≤ 1cm, trong khi Nguyễn Khắc Kiểm phẫu thuật cho bệnh nhân có đường kính khối u lớn nhất 110mm Moulla chọn bệnh nhân có khối u đến T4, tức là kích thước u > 7cm hoặc xâm lấn vào các cơ quan quan trọng như tim và mạch máu lớn Trần Minh Bảo Luân chỉ chọn những khối u có đường kính < 5cm, còn Tamura lựa chọn khối u đến T3 Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân có khối u được chọn có kích thước < 7cm.

4.2.1.2 Di căn h ạ ch theo kích thước và đặc điể m v ỏ h ạ ch

- Di căn hạch theo kích thước hạch

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ di căn ở nhóm hạch có đường kính

> 10mm cao hơn so với tỷ lệ di căn ở hạch có đường kính ≤ 10mm (38,6% so với 19,6%), tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,237 (Bảng 3.9)

Nghiên cứu cho thấy nguy cơ di căn hạch tỷ lệ thuận với kích thước hạch, với tỷ lệ di căn ở hạch có đường kính ≤ 10mm là 23,7%, 10 – 15mm là 41,4%, 15 – 20mm là 72,4%, và >20mm là 100% De Langen và cộng sự chỉ ra rằng tỷ lệ di căn hạch có đường kính 10 – 15mm là 9 - 42%, 16 – 20mm là 19 - 75%, và >20mm là 27 - 100% Đặc biệt, hạch 10 – 15mm không tăng chuyển hóa 18 - FDG trên PET/CT có tỷ lệ di căn 5%, nhưng nếu có tăng chuyển hóa thì tỷ lệ này tăng lên 62% Tương tự, hạch 16 – 20mm và >20mm có tỷ lệ di căn lần lượt là 21% và 90% nếu không và có tăng chuyển hóa 18 - FDG Tác giả khuyến cáo không cần nội soi trung thất chẩn đoán hạch trước phẫu thuật nếu hạch < 15mm và không tăng chuyển hóa 18 - FDG, trong khi với hạch ≥ 16mm cần tiến hành nội soi chẩn đoán dù không có tăng chuyển hóa.

Kích thước hạch không phải là yếu tố duy nhất để dự đoán khả năng di căn và hiệu quả của nạo vét hạch Nghiên cứu của Prezel và cộng sự (2003) trên 2891 hạch của 256 bệnh nhân UTPKTBN cho thấy hạch di căn có đường kính lớn hơn hạch không di căn (10,7 ± 4,7mm so với 7,05 ± 4,7mm), và tỷ lệ di căn tăng theo kích thước hạch Tuy nhiên, đối với hạch có đường kính lớn hơn 10mm, tỷ lệ không di căn lên tới 70% (534/754 hạch), cho thấy cần xem xét thêm các yếu tố khác ngoài kích thước hạch.

≤ 10mm, tỷ lệ di căn hạch là 8,4% (180/2133 hạch) [153]

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ di căn ở nhóm hạch có đường kính > 10mm không khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm hạch có đường kính ≤ 10mm (p = 0,237) Chúng tôi nhận định rằng sự phì đại hạch ở bệnh nhân UTPKTBN có thể liên quan đến các bệnh lý nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp tính hoặc mạn tính, với các triệu chứng lâm sàng như sốt (2,0%) và ho đờm (6,1%).

- Di căn theo đặc điểm vỏ hạch

Bảng 3.10 chỉ ra sự khác biệt thống kê rõ rệt giữa di căn hạch và đặc điểm vỏ hạch Trong tổng số 1121 hạch nạo vét, tỷ lệ di căn hạch ở nhóm hạch có phá vỡ vỏ đạt 72,8%, cao hơn đáng kể so với nhóm hạch có vỏ bình thường chỉ 17,2% (p < 0,001).

Kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch

4.3.1 Thời gian phẫu thuật và thời gian dẫn lưu

Thời gian phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố như kích thước và mức độ xâm lấn của khối u, tình trạng dính của phổi và trình độ của phẫu thuật viên Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian phẫu thuật trung bình là 143,5 ± 37,3 phút, với khoảng thời gian từ 70 đến 240 phút Thời gian dẫn lưu trung bình là 4,4 ± 2,3 ngày, dao động từ 1 đến 15 ngày Thời gian dẫn lưu dài nhất ghi nhận là 15 ngày, liên quan đến bệnh nhân có biến chứng rò khí màng phổi Bệnh nhân này được điều trị bảo tồn bằng hút liên tục qua bình dẫn lưu và tập lý liệu phục hồi chức năng hô hấp, với phổi nở hoàn toàn vào ngày thứ 13 và dẫn lưu được rút vào ngày thứ 15 sau phẫu thuật.

24 giờ sau khi dẫn lưu hết khí, bệnh nhân không có rò khí tái phát Thời gian phẫu thuật và dẫn lưu khoang màng phổi trong nghiên cứu của chúng tôi dài hơn một số tác giả như Nguyễn Văn Lợi, Trần Minh Bảo Luân, nhưng ngắn hơn so với Đinh Văn Lượng và Sui Chúng tôi cho rằng sự khác biệt này xuất phát từ tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng phẫu thuật trong các nghiên cứu khác nhau.

Bảng 4.2: So sánh về thời gian phẫu thuật và thời gian dẫn lưu Tác giả Đối tượng NC

Thời gian phẫu thuật (phút)

Thời gian dẫn lưu (ngày)

Nguyễn Văn Lợi [14] Giai đoạn I –

Giai đoạn I – IIIA, u ≤ 5cm 105 ± 38,5 2,05 ± 0,5 Đinh Văn Lượng [65] Giai đoạn I –

Ngoài ra, trong cùng một nhóm đối tượng nghiên cứu, thời gian phẫu thuật còn phụ thuộc vào đặc điểm của rãnh liên thùy Theo Lee và cộng sự

Một nghiên cứu năm 2016 đã phân tích 297 bệnh nhân và chia thành hai nhóm: nhóm A gồm 242 bệnh nhân có rãnh liên thùy không hoàn toàn dưới 30% (độ 1) và nhóm B với 55 bệnh nhân có rãnh liên thùy không hoàn toàn trên 30% (độ 2 và độ 3) Thời gian phẫu thuật trung bình của nhóm A là 129,92 ± 46,80 phút, ngắn hơn so với nhóm B là 158,45 ± 46,28 phút (p < 0,001) Thời gian phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm tiêu chí lựa chọn đối tượng nghiên cứu, đặc điểm tổn thương trong mổ (kích thước khối u, tình trạng phổi dính, tình trạng rãnh liên thùy, tình trạng hạch trung thất, rốn phổi và liên thùy), cũng như dụng cụ và kỹ năng của phẫu thuật viên Do đó, việc so sánh thời gian phẫu thuật giữa các nghiên cứu không mang lại ý nghĩa trong việc đánh giá kết quả điều trị.

Thời gian dẫn lưu phụ thuộc vào nhiều yếu tố như khả năng phục hồi chức năng hô hấp của bệnh nhân, tình trạng biến chứng sau phẫu thuật và viêm màng phổi sau mổ Theo nghiên cứu của Menna và cộng sự (2019), phẫu thuật nội soi (PTNS) hiệu quả hơn trong việc giảm đáp ứng viêm toàn thân và tại chỗ, dẫn đến lượng dịch tiết từ màng phổi ít hơn, từ đó rút ngắn thời gian dẫn lưu so với phẫu thuật mở.

4.3.2 Tai biến – biến chứng và nguyên nhân chuyển mổ mở

4.3.2.1 Tai biến và chuyển mổ mở

Theo nghiên cứu của Theo Sawada và cộng sự (2009), tỷ lệ chuyển sang phẫu thuật mở trong 5 năm đầu khi thực hiện phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi là 8%, trong khi trong 5 năm tiếp theo, tỷ lệ này giảm xuống còn 5% Nguyên nhân chuyển sang phẫu thuật mở được phân loại thành hai nhóm.

- Nhóm liên quan đến kỹ thuật: chảy máu trong mổ, tai biến cần mổ mở để tạo hình lại các cấu trúc giải phẫu

- Nhóm không liên quan đến kỹ thuật: hạch dính vùng rốn phổi, rãnh liên thùy không hoàn toàn, hạch di căn [172]

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ chuyển mổ mở là 7,1% (7/98 bệnh nhân), trong đó có 4/7 bệnh nhân do nguyên nhân liên quan đến kỹ thuật và 3/7 bệnh nhân do nguyên nhân không liên quan đến kỹ thuật.

- 2/98 BN (2,0%) có tai biến chảy máu trong mổ, chiếm tỷ lệ 2,0% Cả hai BN này đều được chuyển mổ mở xử trí cầm máu

Bệnh nhân UTBM tuyến thùy dưới phổi trái giai đoạn IIB được chỉ định phẫu thuật nội soi cắt thùy dưới phổi trái và nạo vét hạch Quá trình phẫu tích kiểm soát tĩnh mạch phổi dưới và nạo vét hạch nhóm 7, 8, 9 bên trái diễn ra thuận lợi Tuy nhiên, trong quá trình kiểm soát động mạch, khi bộc lộ động mạch phổi trong rãnh liên thùy và luồn stapler để giải phóng rãnh, chúng tôi đã gây tổn thương động mạch basal tại vị trí nguyên ủy Do đó, chúng tôi đã quyết định chuyển sang phẫu thuật mở để kiểm soát chảy máu và khâu tạo hình lại động mạch bị tổn thương.

Bệnh nhân UTBM tuyến thùy trên phổi trái giai đoạn IA đã được chỉ định phẫu thuật nội soi cắt thùy trên phổi trái và nạo vét hạch Trong quá trình phẫu thuật, chúng tôi đã thực hiện cắt tĩnh mạch phổi trên, giải phóng rãnh liên thùy, nạo vét hạch gian thùy (nhóm 11) và cắt các nhánh động mạch cung cấp máu cho thùy lưỡi và phân thùy đỉnh trước Tuy nhiên, quá trình phẫu tích đã phát hiện tổn thương ở thân động mạch phổi trái, dẫn đến mất máu cấp tính 1500mL, buộc chúng tôi phải chuyển sang mổ mở khẩn cấp để cầm máu và khâu tạo hình thân động mạch phổi trái.

Trong quá trình phẫu thuật, 1/98 bệnh nhân (1,0%) đã phải chuyển sang mổ mở do lỗi dụng cụ phẫu thuật Cụ thể, bệnh nhân mắc UTBM tuyến thùy dưới phổi trái giai đoạn IIB gặp sự cố khi hàng ghim tại stapler không đóng kín diện cắt động mạch basal, dẫn đến lưỡi dao và hàng ghim bị mắc lại Do đó, chúng tôi buộc phải chuyển sang mổ mở để gỡ stapler khỏi động mạch basal.

Trong quá trình phẫu thuật cho bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn IIIA tại thùy trên phổi trái, chúng tôi đã phải chuyển sang mổ mở do phổi không xẹp, gây thu hẹp phẫu trường Sau khi giải phóng rãnh liên thùy và cắt tĩnh mạch phổi trên, nhu mô phổi nở trở lại Đội ngũ gây mê đã kiểm tra các vị trí khớp nối và đảm bảo rằng hệ thống gây mê hoạt động bình thường, nhưng tình trạng phổi không xẹp đã cản trở quá trình phẫu tích Quyết định chuyển sang mổ mở được đưa ra nhằm đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

Trong số 98 ca phẫu thuật, có 3 ca (chiếm 3,1%) phải chuyển sang phẫu thuật mở do hạch dính, nguyên nhân này chiếm tỷ lệ cao nhất Khi gặp phải các hạch dính nhiều, việc phẫu tích tách hạch khỏi mạch máu hoặc phế quản dưới nội soi trở nên khó khăn Do đó, chúng tôi quyết định chuyển sang phẫu thuật mở để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, tránh tổn thương mạch máu và phế quản trong quá trình phẫu tích, đồng thời đảm bảo tính triệt để về ung thư học, tránh bỏ sót tổn thương do không lấy hết hạch hoặc gây vỡ hạch khi phẫu tích.

Kết quả của chúng tôi tương đồng với kết quả trong một số nghiên cứu khác như:

Nghiên cứu của Byun và cộng sự (2015) trên 1.110 bệnh nhân ung thư phổi đã chỉ ra rằng tỷ lệ chuyển mổ mở là 6,2% (69 bệnh nhân) Nguyên nhân dẫn đến việc chuyển mổ mở bao gồm hạch dính quanh phế quản và mạch máu (40,6%), chảy máu (29,0%), u xâm lấn (15,9%), phổi dính (7,2%), rãnh liên thùy không hoàn toàn (4,3%) và phổi không xẹp (2,9%) Các yếu tố tiên lượng cho việc chuyển mổ mở bao gồm tuổi ≥ 65, FEV1 < 1,8L/s và hạch dính – calci hóa.

Nghiên cứu của Puri và cộng sự (2015) về 1227 bệnh nhân ung thư phổi được phẫu thuật cắt thùy phổi cho thấy 7% trong số đó phải chuyển sang phẫu thuật mở Nguyên nhân chuyển mổ mở được phân thành bốn nhóm chính: do mạch máu (25%), do giải phẫu (64%), do hạch (9%) và do dụng cụ phẫu thuật (1%) Trong nhóm nguyên nhân do mạch máu, có 15 bệnh nhân bị tổn thương động mạch phổi, 6 bệnh nhân bị tổn thương tĩnh mạch phổi và 1 bệnh nhân bị tổn thương azygos Đối với nhóm nguyên nhân do giải phẫu, phần lớn bệnh nhân chuyển sang phẫu thuật mở liên quan đến phổi dính hoặc u xâm lấn, trong khi chỉ có 4 bệnh nhân chuyển mổ mở do kích thước khối u lớn hơn 6cm.

Nghiên cứu của Liu và cộng sự (2020) trên 1305 bệnh nhân ung thư phổi điều trị bằng phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi cho thấy tỷ lệ chuyển sang mổ mở là 5,1% (67 bệnh nhân) Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến chuyển mổ mở là do hạch dính và calci hóa (33 bệnh nhân), tiếp theo là chảy máu (19 bệnh nhân), u xâm lấn (10 bệnh nhân) và phổi dính (5 bệnh nhân) Các yếu tố tiên lượng khả năng chuyển mổ mở bao gồm tuổi ≥ 65 tuổi, kích thước u lớn hơn 3cm và u nằm ở thùy trên phổi trái.

4.3.2.2 Biến chứng và cách xử trí biến chứng

Tỷ lệ biến chứng trong nghiên cứu là 15,3% (15/98 bệnh nhân), với các biến chứng bao gồm rò khí 8,2%, tràn dịch màng phổi sau rút dẫn lưu 5,1%, xẹp phổi 1,0%, và biến chứng tim mạch 1,0% Chúng tôi đã xử trí biến chứng theo ba cấp độ: bảo tồn, thủ thuật và phẫu thuật Trong số 15 bệnh nhân có biến chứng, 8 bệnh nhân được điều trị bảo tồn, 5 bệnh nhân điều trị bằng thủ thuật (chọc hút hoặc dẫn lưu khoang màng phổi), và 1 bệnh nhân phải mổ lại.

Ngày đăng: 07/11/2023, 19:26

TÀI LIỆU CÙNG NGƯỜI DÙNG

TÀI LIỆU LIÊN QUAN

w