bài giảng đào tạo kỹ năng chuyên môn cho cán bộ tuyến huyện chẩn đoán hình ảnh nxb y học 2005 trần chí liêm 178 trang

Ở khoảng điện thế KV này các cầu trúc nhỏ không bị biến mất bởi độ đâm xuyên của tia X, trong khi các cấu trúc cản tia X nhiều như xương sườn, bóng tim, vòm hoành vẫn bị đâm xuyên nhiều

BAI GIANG DAO TAO

KY NANG CHUYEN MON

CHO CAN BO TUYEN HUYEN CHAN DOAN HiNH ANH

NHA XUAT BAN Y HOC Huế, 2005

BỘ Y TẾ

DU AN Y TE NONG THON

BAI GIANG DAO TAO

KY NANG CHUYEN MON

CHO CAN BO TUYEN HUYEN

CHAN DOAN HiNH ANH

NHA XUAT BAN Y HOC

61-617.04

MS — ~_ 13-2005

YH-2005

In 900 cuốn khổ A4 tại Công ty In & Thuong mại Thái Hà - Tel: (04) 5114430, theo kế hoạch xuất bản

số 75-13/XB-QLXB ngày 10/01/2005 của Cục Xuất bản, Quyết định số 264GP/XBYH của Giám đốc

NXB Y học In xong và nộp lưu chiểu tháng 10/2005

LOI NOI DAU

Thực hiện Chỉ thị số 06-CT/TƯ ngày 22 tháng 1 năm 2002 của Ban Chấp hành Trung ương Đảng về việc củng có tổ chức, đổi mới phương thức hoạt động, nâng cao chất

lượng và hiệu quả của mạng lưới y tế cơ sở, Bộ Y tế đã xây dựng nhiều chính sách, chiến lược quốc gia nhằm phát triển hệ thống y tế cũng như các lĩnh vực chuyên môn của ngành

và ban hành các quy chế, quy trình kỹ thuật để thực hiện

Cùng với việc tăng cường cơ sở vật chất, trang bị kỹ thuật của ngành y tế, công tác phát triển nguồn nhân lực y tế cũng được quan tâm Các chương trình đào tạo và đào tạo lại cán bộ y tế được đổi mới, phát triển và từng bước hoàn thiện Tuy nhiên, do sự tiến bộ không ngừng của khoa học công nghệ cũng như nhu cầu chăm sóc sức khỏe nhân dân ngày càng cao đòi hỏi cán bộ y tế phải thường xuyên cập nhật những kiến thức mới

Trên tỉnh thần đó, Bộ Y tế chỉ đạo biên soạn bộ tài liệu đào tạo lại cho cán bộ y tế

các tuyến cơ sở, sử dụng nguồn tài trợ của Dự án Y tế Nông thôn, vay vốn của Ngân hàng Phát triển châu Á Bộ tài liệu được biên soạn lần này thuộc 3 lĩnh vực chuyên môn và

Bộ tài liệu do tập thể các cán bộ chuyên môn có trình độ cao và kinh nghiệm thực

tế của một số trường đại học y khoa và các chuyên gia, các bộ quản lý trong ngành tham gia bién soan

Tuy nhiên, do bộ tài liệu để dùng chung cho các tỉnh tham gia Dự án y tế Nông thôn ở cả 3 miền Bắc, Trung, Nam nên không thể tránh khỏi thiếu sót Mong các đồng nghiệp tham gia giảng dạy, các học viên tham dự các lớp học góp ý kiến để bộ tài liệu đào

tạo tiếp tục được hoàn thiện

Bộ Y tế giới thiệu bộ tài liệu nói trên sử dụng trong các lớp tập huấn cho các cán

bộ y tế tuyến cơ sở để đào tạo liên tục cho các tỉnh trong Dự án y tế nông thôn và có thể

áp dụng cho các lớp đào tạo lại bằng các nguồn kinh phí khác

PGS TS TRÀN CHÍ LIÊM

THU TRUONG BO Y TE

CHU BIEN

BAN BIEN TAP

BAN THU KY BIEN SOAN

TS Trần Chí Liêm, Thứ trưởng Bộ Y tế

PGS TS Phạm Văn Lình PGS TS Hoàng Ngọc Chương

BS Nguyễn Công Quỳnh

TS Lê Đình Khánh

BS Hoàng Thị Ngọc Hà

BS Nguyễn Hữu Minh

ThS Phan Thị Tố Như

CN Nguyễn Chiến Phương

CN Nguyễn Phạm Thanh Vân

Bài giảng đã được thông qua Hội đông nghiệm thu chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh theo quyết định số 2360/QĐ-BYT ngày 08 tháng 07 năm 2004 của

Bộ trưởng Bộ Y tế.

MUC LUC

1 K¥ thuat chup phéi dién thé ca0 cccceeeeeeeecea cee eee eeesee eee senseaeeeeesuneauess 1

2 Cách đọc phim phổi theo tiêu chuẩn mới cccc cào 2c cà cà, 4

Gò Kỹ thuật chụp và cách đọc phim niệu đồ tính mạch 16 trong chuẩn đoán bệnh tiết niệu

Kỹ thuật chụp và cách đọc phim hệ tiết niệu không chuẩn bị 26

Kỹ thuật chụp và cách đọc phim thực quản có cản quang 29

4

5

6 Kỹ thuật chụp và cách đọc phim da đày- tá tràng có cản quang 34

7 Kỹ thuật chụp và cách đọc phim đại tràng có cản quang 44

9, Kỹ thuật chụp và cách đọc phim sọ não - xoang cải tiến 57 |

10 Kỹ thuật chụp và cách đọc phim X Quang cột sống 66

PHAN II: SIEU AM

13 Túi mật và đường mật -. " ec cee ere tee ene eee eeeeeneees 96

18 Ving C6 VA VO -G ốố sete LOS

Kỹ thuật chụp phối điện thé cao

KỸ THUẬT CHỤP PHỎI ĐIỆN THE CAO

Mục tiêu học tập

1 Mô tả và thực hiện được kỹ thuật chụp phổi điện thể (KV - Kilovolt) cao

2 Trình bày được wu điểm của kỹ thuật chụp phải điện thế cao so với kỹ thuật

chụp điện thể thấp

Chụp phim phổi là kỹ thuật cô điển, đơn giản Mặc dù nhiều thập kỷ nay rất nhiều kỹ thuật tiên tiến ra đời, chụp phổi thông thường vẫn giữ vai trò căn bản, được chỉ định phô biến

1 PHIM PHỎI THANG

1.1 Kỹ thuật

Bệnh nhân đứng trên giá chụp phôi và áp sát ngực trước vào casette đựng phim

Tia X sau - trước Tia trung tâm vào điểm giữa của đường ngang nối điểm dưới

hai xương bá vai Khu trú chùm tia X vừa đúng lồng ngực để ảnh rõ nét

Đứng thẳng cân xứng, tách hai xương bả vai khỏi trường phôi

Hit hơi vào sâu, nín thở

Điện thế cao: 110 - 130KV Ở khoảng điện thế (KV) này các cầu trúc nhỏ không

bị biến mất bởi độ đâm xuyên của tia X, trong khi các cấu trúc cản tia X nhiều như xương sườn, bóng tim, vòm hoành vẫn bị đâm xuyên nhiều hơn so với KV

thấp, do vậy trên phim chụp phổi KV cao có thể thấy mạch máu hoặc các tôn

thương nhỏ chồng lên bóng xương sườn, bóng tim, vòm hoành

Khoảng cách bóng - phim 1,5m - 2m

Lưới lọc đi động hay cố định

Phim phổi chụp tư thế nằm chất lượng kém vì bóng tim bè, trường phổi thu hẹp

do không hít hơi vào đủ, không tách được xương bả vai, khoảng cách bóng tia X

và phim gần nên bóng tim bị phóng đại Bệnh nhân nặng phải chụp nằm, chỉ cho phép chân đoán những thương tổn lớn Khi tình trạng bệnh nhân cho phép phải

chụp lại phim phôi đứng.

Kỹ thuật chụp phối điện thế cao 1.2 Tiêu chuẩn chất lượng phim phối thẳng

Chụp đứng: thấy được túi hơi da day

Cân xứng: bờ trong xương đòn đối xứng nhau qua đường giữa Ở trẻ em khớp ức

đòn chưa thấy rõ thì dựa vào cung trước xương sườn 6 đối xứng (khoảng cách từ

đầu trước xương sườn 6 đến thành ngực, của hai bên là bằng nhau)

Hít vào sâu: vòm hoành phải dưới cung trước xương sườn 6 hoặc 7

Hai xương bả vai tách ra khỏi lồng ngực

Độ đối quang tốt

+ Thay mạch máu sau tim, dưới vòm hoành

+ Thấy mạch máu cho đến cách ngoại vi 1,5 cm

+ Thấy được 3 - 4 đốt sống ngực trên, đoán được các đốt sống ngực dưới

2 PHIM PHOI NGHIENG

2.1 Kỹ thuật

- Điện thế cao 110-130 KV

- Luôn luôn nghiêng trái, vì bóng tim không bị phóng đại và vì theo qui ước đọc phim cộng hưởng từ xương ức ở bên trái người đọc Quan niệm trước đây là ton thương bên phổi nào thì chụp nghiêng bên đó để tôn thương gần phim rõ nét hơn; quan niệm này không còn phù hợp vì ưu điểm không hơn quan niệm luôn luôn chụp nghiêng trái

Bệnh nhân đứng, hai tay đưa cao, chéo nhau trên đầu

Tia X trung tâm ngang đốt sống ngực 5 - 6, điểm giữa thành ngực trước và sau

Hít vào sâu, nín thở

Khoảng cách bóng -phim 1,5m - 2m

Lưới lọc di động hay cố định

2.2 Tiêu chuẩn chất lượng

- Nghiêng hoàn toàn: xương ức nghiêng hoàn toàn (thấy vỏ xương của xương ức)

và các cung sườn sau 2 bên gần như chồng nhau

- Hít vào sâu: góc sườn hoành sau sáng, vòm hoành dưới cung trước xương sườn 6

- Tach duoc xương cánh tay và xương bả vai

- Thây rõ khoảng sáng sau xương ức, sau tim và góc sườn hoành sau

Kỹ thuật chụp phối điện thê cao

Một số tư thế khác, được chỉ định tùy trường hợp

Chụp nằm ngửa hay nửa ngồi, tia X trước sau

Chụp nằm nghiêng tia X ngang

Chụp thì thở ra, dé tìm tràn khí màng phối hoặc căng dãn phôi

Chụp đỉnh phỗi: tư thế ưỡn ngực, tia X trước - sau chếch lên cao mục đích tach xương đòn và cung trước xương sườn 1 lên cao nhìn rõ đỉnh phôi

Chụp khi thực hiện nghiệm pháp Valsalva và Muller,

Chụp chếch nhiều góc độ khác nhau

Chụp nghiêng có uống baryte để xem tương quan thực quản với các bờ tim

Chụp nghiêng tư thế nằm ngửa tia X đi ngang

3 UU DIEM CUA CHUP PHOI DIEN THE CAO

Phim chụp phổi KV cao có độ tương phản trung bình nhưng chất lượng cao Trên phim, diện tích trường phổi thấy được tăng lên rất nhiều vì không bị che lấp bởi xương sườn, bóng tim và vòm hoành hai bên Các mạch máu, các tổn thương nhỏ

chồng lên bóng tim, xương sườn, vòm hoành sẽ thấy được Ưu thế của kỹ thuật chụp

KV cao đã được khẳng định và áp dụng thực tế từ trên 30 năm nay

Kỹ thuật chụp Ki-lo-volt thấp (50 - 70KV) cho hình ảnh tương phản tốt nhưng

it thông tin vì xương sườn che lấp phần lớn trường phổi Để tìm tổn thương xương

sườn thì nên chụp KV thấp

Tuy nhiên, cũng có hạn chế của phương pháp là công suất máy thấp hoặc phim

và bỉa tăng quang không nhạy, thì không áp dụng được

Cách đọc phim phối theo tiêu chuẩn mới

CÁCH DOC PHIM PHOI THEO TIEU CHUAN MỚI

Mục tiêu học tập

1 Trình bày được trình tự cách đọc phim phối theo tiêu chuẩn mới

2 Mô tả hình ảnh tìm phối bình thường, định khu phân thuỳ phổi

3 Đọc được các đấu hiệu căn bản về hình ảnh phi

4 Chân đoán được các bệnh phối thường gặp trên phim X Quang

1 CÁCH ĐỌC PHIM PHÓI THEO TIỂU CHUAN MỚI

- Đọc phim phôi thắng một cách có hệ thống theo thứ tự từ ngoài vào trong: thành

ngực, màng phổi, phổi, rốn phổi và trung

thất Hoặc theo vòng xoắn trôn ốc, đọc trên

Cách đọc phim phôi theo tiêu chuẩn mới

2 HÌNH ẢNH TIM PHỎI BÌNH THƯỜNG

Hình 2.3 Tiểu thuỳ phổi thir cap Miller

Các tiểu thùy phôi thứ cấp Miller bình thường không thấy được trên phim phối thường, trên phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT) có thể thấy một số ở đáy phổi Các hội

chứng X Quang phổi quan trọng như hội chứng phế bào, hội chứng kế có liên quan đến

các bất thường của các tiểu thùy thứ cấp Mỗi vùng giải phẫu của tiểu thùy thứ cấp có

thể là nguồn gốc của dấu hiệu, nhiều khi thấy được trên phim phổi thường hoặc phim

chụp CLVT

Cách đọc phim phổi theo tiêu chuẩn mới

Các tiêu thùy thứ cấp tạo nên phân thùy phổi

Tiểu thùy phôi thứ cấp Miller là đơn vị nhỏ nhất của phổi được bao bởi vách liên kết Hình nón đa giác đáy phía màng phổi, đỉnh hướng về rốn phổi Đáy tiểu thay

có dạng đa giác, đường kính 1 - 2,5cm

Vách của tiểu thùy là tổ chức kẽ, tạo nên bởi tổ chức liên kết Trong vách này

có các tiêu tĩnh mạch phôi và bạch mạch

Trục của tiểu thùy là tiểu phế quán trung tâm tiểu thùy (Tiểu PQTTTT), đi kèm

có động mạch trung tâm tiểu thùy

Phế nang: Tiểu PQTTTT chia ra 3 - 5 tiểu phế quản tận cùng (Tiểu PQTC), tiểu PQTC dẫn khí cho phế nang Mỗi tiêu thùy thứ cấp có 3 - 5 phế nang Phế nang là đơn

vị chức năng của phôi

Mỗi tiểu PQTC chia nhiều tiểu phế quán hô hấp, có tham gia trao đổi khí Các

tiêu phế quản hô hấp chia ra ống phế bào rồi túi phế bào gồm các phế bào Tiểu thùy

sơ cấp là phần nhu mô phôi kê từ ống phế bào

Các tiểu động mạch tiểu thùy đi kèm các tiểu phế quản, sự phân chia song song này bắt đầu từ động mạch phân thùy, chúng có cùng tên và cùng khẩu kính với phế quản

2.2 Định khu phổi, phân thùy phổi

Trên phim thăng hình chiếu của các thuỳ, phân thuỳ phổi chồng nhau, trên phim

nghiêng mặt phẳng cửa các rãnh liên thuỳ hoặc ranh giới của các phân thuỳ gần song

song với chùm tia X nên dễ xác định vị trí

Phối phải có 2 rãnh liên thùy chia thành 3 thùy phổi, gồm 10 phân thùy

Phôi trái có 1 rãnh liên thùy chia thành 2 thùy phôi, gồm 9 phân thùy

Cách đọc phim phối theo tiêu chuẩn mới

PHOI PHAI

+ Thùy trên

Phân thùy đỉnh =PT1

Phân thùy trước =PT2

+ Thùy giữa

+ Thùy dưới

Phân thùy Nelson-Fowler = PT6

Phân thùy sau nền =PTI0 Hình 2.4 Định khu phân thuỳ phổi phải

PHOI TRAI

+ Thùy trên

Cách đọc phim phối theo tiêu chuẩn mới

3 CAC DAU HIỆU CĂN BẢN

3.1 Dấu hiệu bóng chồng

Hai bộ phận cùng đậm độ, nếu cùng một mặt phẳng thì không thấy ranh giới của nhau Ví dụ:

- Cơ hoành trái phía trước không thấy rõ đo có tim cùng mặt phẳng

- Xóa các đường trung thất khi tổn thương trong cùng một mặt phẳng

Dấu hiệu nay ứng dụng nhiều trong thực tế, ngoài ra từ dấu hiệu bóng chồng người ta còn ứng dụng cho hai dấu hiệu khác:

3.1.1 Dấu hiệu cỗ ngực

Xác định trên phim thẳng khối nằm ở trung thất trước hay sau

3.1.2 Dấu hiệu ngực bụng

Xác định trên phim thẳng khối nằm trên hay dưới cơ hoành

3.2 Dấu hiệu tiếp tuyến

Bờ của cơ quan hay tôn thương thấy được khi đậm độ của nó thấp hơn đậm độ môi trường xung quanh và khi bờ của nó tiếp tuyến với chùm tia X Ví dụ: bóng mờ của vú hoặc bóng mờ núm vú Đường cong Damoiscau X Quang

3.3 Dấu hiệu hội tụ rốn phối

Bóng mờ rồn phôi lớn có thể do động mạch phổi dãn, trong trường hợp này các mạch máu hội tụ chỉ thấy dừng lại ở bờ bóng mờ rốn phổi hoặc vào trong không quá

1,5cm Nếu các mạch máu hội tụ thấy được quá bờ bóng mờ rốn phỗi trên 1,5cm thi

bóng mờ này không phải là do động mạch phổi

3.4 Dấu hiệu bao phủ rốn phổi

Bóng mờ trung thất rộng có thể do tim lớn, trong trường hợp này rốn phỗi sẽ

đừng lại ở bờ bóng mờ hoặc còn thấy được quá bờ bóng mờ dưới 1,5 cm, nếu rốn phổi thấy được qua bời bóng mờ 1,5 cm thì bóng mờ trung thất bất thường này không do

tim

3.5 Dấu hiệu S ngược (S Golden)

Tắc phế quản gây xẹp phối hoàn toàn, có hình đám mờ bờ lõm, nếu bờ đám mờ

có đoạn lồi sẽ cho dấu hiệu S ngược, dấu hiệu này chứng tỏ rằng trong đám mờ xẹp

phổi có khối u, nguyên nhân gây xẹp phổi, ngoài ra có thể đoán được kích thước khối

u Dấu hiệu này cũng thấy trên phim CLVT và ở nhiều vị trí phôi

8

Cách đọc phim phối theo tiêu chuẩn mới

3.6 Các đường trung thất trên phim phỗi thắng

Vài cấu trúc của trung thất có dấu ấn lên phổi - màng phổi Nếu hai điều kiện sau đây được thỏa mãn, vết ấn này sẽ tạo nên đường mờ trung thất, chính là bờ của cầu trúc tạo nên vết ấn:

- Bờ cấu trúc tiếp tuyến với chùm tia X

- Thay đổi đột ngột đậm độ: đậm độ khí của phôi và đậm độ dịch của cấu trúc Các đường này khó thấy đầy đủ trên thực tế, nhất là các đường trung thất trước

và đường trung thất sau

Xem xét các đường trung thất giup chúng ta nhận định một số bất thường ở trung thất như: động mạch chủ đảo ngược bên trái, phình động mạch chủ ngực, áp xe

cạnh cột sống, thoát vị qua cơ hoành, u trung that

2- Đường trung thất trước 10- Cung giữa trái

Cách đọc phim phổi theo tiêu chuẩn mới

3.8.2 Phan bd

Lan tỏa

Rai rac

Khu trú: có hay không có dạng thùy

Sự đồng nhất và sự phân bố tôn thương

Theo nghiệm pháp Valsalva, nghiệm pháp Muller

Theo thì hô hấp thở vào, thở ra

3.8.6 Bờ trên nằm ngang: mức hơi dịch

10

Cách đọc phim phối theo tiêu chuẩn mới

4 CHAN ĐOÁN CÁC BỆNH PHỎI THƯỜNG GẶP

4.1 Viêm phổi do virut

Thường hay gặp, biểu hiện X Quang là hội chứng phế bào ở hai đáy, nhiều bóng mờ không có dạng thùy, đôi khi có phản ứng màng phổi kín đáo

4.2 Viêm phôi thùy cấp tính

Thường do phế cầu khuẩn Có thể viêm một hay nhiều phân thùy, có khi một thùy hoặc nhiều thùy

Thùy giữa hay bị viêm phổi, còn được gọi là tam giác viêm phổi, kế đến là thùy dưới Ở trẻ em hay gặp là thùy giữa kế tiếp là thủy trên X Quang có hình ảnh hội

chứng phế bào: hình mờ đồng đều tam giác tương ứng một phân thùy hay một thùy, có

đỉnh hướng về rốn ở đáy ngoại vi Cạnh thường một hay hai rãnh lên thùy, rõ nét, có

thể thăng hay hơi lỗi không bao giờ lõm Ở giữa có thể thấy hình phế quản chứa khí

Không có dấu hiệu co kéo các tạng xung quanh

Ở giai đoạn sớm và giai đoạn thoái triển hình mờ không đều, do sự hiện diện

cùng lúc nhóm phế bào thông khí và nhóm phế bào tổn thương

X Quang là các hình mờ phế bào không đồng đều, to nhỏ không đều nhau, bờ

mờ, rải rác nhiều nơi, không tập trung hoặc một số có thê tập trung thành đám, không

có cây phê quản khi

1]

Cách đọc phim phổi theo tiêu chuẩn mới

4.4 Áp xe phối

Thường là hậu quả của một bệnh phổi cấp tính không điều trị tốt như viêm phôi

thùy, phế quản phế viêm

Giai đoạn đầu là hình mờ đậm đồng đều, bờ mờ Khi chất hoại tử được tống ra

ngoài theo phế quản, sẽ thấy hình hang với mức dịch ngang, thành hang mỏng, bờ

trong đều nhẫn, bờ ngoài mờ do hội chứng phế bào Khi điều trị tốt hình viêm phổi

xung quanh biến mất, hang thu nhỏ dân

4.5 Lao phối

4.5.1 Lao sơ nhiễm

Sự xâm nhập lần đầu tiên của BK vào cơ thể chưa miễn dịch lao Có thể xây ra

bất kỳ lúc nào từ khi trẻ còn nhỏ cho đến người trưởng thành

Hình ảnh X Quang điển hình là phức hợp lao nguyên thủy gồm nốt lao nguyên thủy, hạch viêm phổi lao và viêm bạch mạch Nốt lao nguyên thủy là một ỗ viêm phổi

giới hạn, bã đậu hóa ở bất cứ vùng nào của phổi; một hoặc nhiều hạch rốn phổi cùng

bên hoặc khác bên lớn Giữa ô lao nguyên thủy và hạch viêm lao nối với nhau là

đường mờ viêm bạch mạch

Trong thực tế hiếm khi thấy đầy đủ 3 thành phần trên, có khi không thấy cả 3 thành phần; khoảng 50% trường hợp phim phổi bình thường Chân đoán lao sơ nhiễm

chủ yếu đựa vào nguồn lây và IDR

Đa số lao sơ nhiễm tự khỏi sau khi tồn tại có thể nhiều tháng, để lại các đấu

tích vôi hóa về sau hoặc không Đôi khi xây ra tràn địch màng phổi hay màng tim, lao

kê; một số ít biến thành lao sau sơ nhiễm

4.5.2 Các thể lao sau sơ nhiễm chủ yếu

- Lao kê:

Do vi khuẩn lan theo đường máu, xâm nhập phổi đồng loạt

X Quang gồm những nốt mờ hạt kê < 3mm (nốt mờ kẽ) dày đặc tập trung nhiều

ở phía trên trường phổi

Cần chân đoán phân biệt:

+ Di căn K thể kê: tập trung nhiều ở đáy phối

+ Bệnh bụi phối: tập trung ở quanh hai rốn và đáy phôi Cần lưu ý tiền sử có tiếp xúc lâu năm với nguyên nhân gây bệnh

12

Cách đọc phim phối theo tiêu chuẩn mới

+ Ứ huyết phổi: tập trung quanh rốn, kèm bệnh tim là nguyên nhân

- Lao thâm nhiễm sớm:

X Quang là đám mờ không có giới hạn rõ, ở góc ngoài của vùng hạ đòn; thay

đổi nhanh, có thể tiêu dần hay loét thành hang

Cần chân đoán phân biệt:

+ Thâm nhiễm mau bay: thâm nhiễm Loeffler do ký sinh trùng hay virut

X Quang thay hinh mo, biến mất tự nhiên sau 1 tuần đến 10 ngày, bạch cầu ái

toan tăng cao có thê > 50% IDR (- ) tính

+ Viêm phối không điển hình: Hình mờ rải rác nhiều nơi, biến mắt nhanh hơn không để lại di chứng

- Lao phôi mạn tinh:

+ Lao nốt:

Hình X Quang là nhiều nốt mờ tròn kích thước không đều nhau từ 3 - 10mm

đường kính, tập trung đỉnh, hạ đòn nhiều Kèm theo các dải xơ co kéo các cơ quan

xung quanh Nếu điều trị tốt sẽ xuất hiện các nốt vôi hóa

Hình 2.10 Lao phỗi tiến triển

+ Củ lao: là một thể lao nốt, là hình mờ tròn, đơn độc, bờ rõ, đường kính > 2-

3mm Tiến triển nhiều đợt rồi tạm ổn, sau mỗi đợt kích thước càng to dần, có

thé thấy hình vôi hóa bên trong, củ lao có thể loét thành hang lao

13

Cách đọc phim phối theo tiêu chuẩn mới

+ Lao xơ hang: Lao nốt tiền triển xấu sẽ loét thành hang, kèm các dải xơ

+ Lao xơ: Thương tổn chủ yếu là các dái xơ, kèm tổn thương lao tiến triển,

thường ở phía trên trường phổi, co kéo các cơ quan chung quanh, ít thay đổi

thiết cho phép xác định chẩn đoán Các triệu chứng lâm sàng gợi ý vị trí trung tâm của

u như ho, khó thớ, ho ra máu Khi u ở ngoại vi phôi, thường không có triệu chứng lâm

sàng và được phát hiện tình cờ trên phim phổi Triệu chứng X Quang là những nốt mờ

đồng đều, tròn hay bầu dục, bờ đều rõ nét thường có vôi hóa, không tiến triển sau thời gian dài 2 năm, sinh thiết phổi nhiều khi cân thiết để chân đoán Loại u lành hay gặp

nhất (50%) là Hamartome (chứa các thành phần của phế quản như chủ mô vôi hóa, sụn, cơ trơn, mỡ, biểu bì trụ) Các loại u lành khác gồm papillomes, chondromes,

adénomes, u than kinh

4.6.2 Ung thu phéi

Dù có triệu chứng lâm sàng, trên phim phổi một số truờng hợp ung thư phổi

vẫn bình thuờng (4 - 6 %) Nhưng phim phối thường vẫn là phương tiện chủ yếu của

chân đoán, từ đó sẽ dẫn đến chỉ định các phương tiện khác như chụp cắt lớp vi tính, soi phế quản kết hợp sinh thiết hoặc hút dịch phế quản, sinh thiết dưới hướng dẫn

CLVT, giúp chân đoán chính xác hơn Ung thư phổi chủ yếu là có nguồn gốc phế quản, phát triển từ các niêm mạc phế quản Có 2 thể: trung tâm và ngoại vi

- Thể trung tâm: Ung thư ở các phế quản lớn, lúc đầu chưa thấy hình mờ của u Do hẹp phế quán không hoàn toàn tạo van, nên có thể thấy hình căng giãn một vùng phôi của phế quản tương ứng Nếu chụp phế quản cản quang thấy hẹp lòng phé quản, bờ nham nhở hoặc cắt cụt, nhưng soi phế quản và chụp CLVT là những kỹ

thuật thay thế hiện nay, giúp chân đoán đầy đủ hiệu quả Khi u phát triển lớn,

hẹp phế quản hoàn toàn, sẽ thấy hình xẹp phôi là hình mờ tam giác đỉnh hướng

vé ron đáy ngoại vi, bờ rõ, trong hình mờ xẹp phối có lẫn hình mờ của u Có thể

thay viêm phôi tắc nghẽn sau u phê quản

14

Cách đọc phim phổi theo tiêu chuẩn mới

- Thể ngoại vi: Ung thư ở phế quản nhỏ Hình khối mờ ở giữa trường phổi, tròn, to

nhỏ, bờ đều rõ hay không đều, hoặc có nhiều chân tỏa ra xung quanh U có thể

bị hoại tử tạo hang thành dày; nham nhở Ít gặp hơn là đám mờ thâm nhiễm đậm,

không đồng đều, giới hạn không đều và mờ

4.6.3 Di căn phối

Có nhiều thể

Thể hạt kê: nốt mờ như hạt kê khắp hai trường phỗi, tập trung nhiều ở hai đáy Thể nốt: nốt mờ kích thước lớn 3 - 10cm không đều nhau, tập trung nhiều ở đáy phôi hoặc xung quanh rốn phôi

Thể lưới: các đường mờ từ rốn phối tỏa ra xung quanh do viêm bạch huyết, kèm

hình hạch lớn vùng rốn phỗi và trung that

Thê thả bong bóng: là các hình mờ tròn bờ rõ, kích thước không đều nhau từ đáy

phôi lên đỉnh như hình bong bóng bay

K0 thuật chụp và cách đọc phim niệu đồ tĩnh mạch trong chân đoán bệnh tiết niệu

KỸ THUẬT CHỤP VÀ CÁCH ĐỌC PHIM NIỆU ĐỎ TĨNH MACH TRONG CHAN DOAN BENH TIET NIEU

Muc tiéu hoc tap

1 Mô tả được kỹ thuật chụp niệu dé tinh mach

2 Trình bày được các chỉ định chống chỉ định kỹ thuật niệu đồ tĩnh mạch

3 Phát hiện được các bất thường về hình thái chức năng trên phim niệu đồ tĩnh mạch

Chụp niệu đồ tĩnh mạch còn gọi là chụp phim UIV (Uroghraphie Intravenous)

là một kỹ thuật hình ảnh thăm dò về hình thái và chức năng toàn bộ hệ tiết niệu sau

khi tiêm một lượng thuốc cản quang vào tĩnh mạch Đây là kỹ thuật rất hữu ích, cung cap nhiều thông tin rõ ràng và phong phú, không những đối với toàn bộ hệ tiết niệu mà

còn về các thành phần giải phẫu có tương quan ít nhiều với hệ tiết niệu ở sau phúc

mac, 6 bụng và vùng chậu Trong một thời gian đài hằng chục năm niéu dé tinh mach

(NĐTM) là kỹ thuật chủ yếu thăm khám hệ tiết niệu Ngày nay, bên cạnh các kỹ thuật

hình ảnh hiện đại hơn như siêu âm, siêu âm Doppler, chụp cắt lớp vị tính, chụp mạch

cô điển hoặc số hoá xoá nền, y học hạt nhân và cộng hưởng từ; chụp niệu đồ tĩnh

mạch tuy đã bị giảm chỉ định đáng kể, nhưng vẫn còn có vai trò rất quan trọng, đặc

biệt khi nghiên cứu đường dẫn niệu và chức năng thận Về mặt kỹ thuật, chụp niệu dé

tĩnh mạch đòi hỏi thực hiện rất chặt chẽ

1 KỸ THUẬT CHỤP NIỆU ĐỎ TĨNH MẠCH

1.1 Thuốc cản quang dùng trong niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM)

Thuốc cản quang loại tan trong nước, câu tạo gồm các nguyên tử iốt hữu cơ, để

tiêm vào động mạch hoặc tĩnh mạch Thuốc cản quang hiện nay được chia ba nhóm,

theo d6 tham thau(DTT)

1.1.1 Phân loại

- Nhóm độ thâm thấu cao: Độ thâm thấu trong khoảng 2000 mOsm/1kg H20, đó là

dung địch muối của axít có nhân thơm benzen mang 3 nguyên tử iốt và l gốc

16

K ÿ thuật chụp và cách đọc phim niệu đồ tĩnh mạch trong chẩn đoán bệnh tiết niệu

axít muối hoá, 2 gốc carbon Hiện nay, thường dùng hai loại muối kết hợp

sodium và méglumine Muối sodium giảm độ nhớt và độ thâm thấu, độc tính cao

đối với nội mạc mạch máu và hàng rào mạch máu não, có thể làm rối loạn điện

giải

- Nhóm thuốc cản quang độ thâm thấu thấp: độ thâm thấu trong khoảng 600-800

mOsm/lkg H20, là những thế hệ thuốc cản quang sau này, dung nạp tốt hơn,

được chia làm hai loại:

* Loại không ion, có hàm lượng iốt tương tự như nhóm độ thâm thấu cao Thay

gốc axít muối hoá trên nhân benzen bằng gốc R có khả năng hoà tan Ví dụ:

6 nguyên tử iốt, gốc axít muối hoá được thay bằng gốc R" Độ thẩm thấu gần

bằng độ thâm thấu của huyết tương, 300mOsm/1kg H20

1.1.2 Dung nạp thuốc cẩn quang

Thuốc cản quang có thể gây độc, thậm chí tử vong, cho dù được xếp là một

trong những loại dược phẩm ít có hại nhất Bác sĩ chân đoán hình ảnh không những phải biết giá trị của NĐTM mà còn phải biết các loại tai biến thuốc cản quang, cách

phòng ngừa và sơ cứu

1.1.3 Phân loại các tai biến theo mức độ nặng nhẹ

Các tai biến đa dạng, từ nhẹ đến nặng, thường xây ra sớm 15 phút đầu, và không liên quan đến liều thuốc cán quang và tốc độ bơm thuốc

* Các tai biến nhẹ: buồn nôn, nôn, không cần điều trị chỉ cần theo dõi, chóng qua

* Các tai biến vừa: rối loạn thần kinh thực vật, biểu hiện nhịp chậm <50 1/phút,

huyết áp hạ, vã mô hôi, xanh tái, rối loạn ý thức Các triệu chứng hết nhanh,

không cần điều trị, chỉ theo dõi sát hoặc điều trị ngoại trú

* Các tai biến nặng: cần điều trị cấp cứu và đưa vào phòng hồi sức, đây là nhóm

có nguy cơ có thê tử vong Tỉ lệ tử vong do tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch

được xem 1/100.000

K ÿ thuật chụp và cách đọc phim niệu đồ tĩnh mạch trong chân đoán bệnh tiết niệu

1.1.4 Điều trị dự phòng

Đối tượng được điều trị dự phòng là những bệnh nhân có yếu tố nguy co:

- Có tiền sử xây ra tai biến với thuốc cản quang (không kể các tai biến nhẹ và vừa

kê trên) Có tiền sử đị ứng, suy tim khó bù, cao huyết áp trầm trọng, nhồi máu cơ

tim, xơ gan mất bù, hội chứng thận hư, rối loạn huyết động, trẻ em dưới 1 tuổi,

người già trên 70 tuổi, suy thận

Điều trị dự phòng làm giảm các tai biến nhẹ Đối với các tai biến nặng hiệu quả

của điều trị dự phòng chưa thống nhất

Cần cân nhắc chỉ định dùng thuốc cản quang

Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nên đùng nhóm thuốc cản quang ĐTTT ít

Hai lần tiêm thuốc cản quang cách nhau tối thiểu 5 ngày

Một số tác giả chủ trương điều trị dự phòng một cách hệ thống

Phương thức điều trị đự phòng có những quan điểm khác nhau Dùng riêng lẻ hoặc kết hợp corticoide, kháng histamine và thuốc chống lo lắng (anxiolytique)

Chúng tôi xin nêu hai ví dụ:

+ Dùng riêng lẻ: Médrol (méthylprednisolone) 32mg x2 trước 12g, 24g

+ Dung két hop Célesténe (bétaméthasone) 0,50 mg x 3/24g.Polaramine (dexchlorphéniramine) 2mg x 3/24g Atarax (hydroxyzine) 25mg x 2 budi tdi

Thời gian điều trị dự phòng tuỳ quan điểm, 12giờ và 72 giờ Điều trị liều

corticoide duy nhất trước 2 giờ hoặc ngay trước NĐTM không có hiệu quả

1.1.5 Xử trí tai biến

Các tai biến có thể xây ra, không đự kiến được, dù bệnh nhân thuộc nhóm nguy

cơ hay không, được điều trị dự phòng hay không Thường xây ra trong 15 phút đầu, nhưng phải duy trì đường tĩnh mạch đến hết xét nghiệm Bác sĩ X Quang luôn luôn có

1 - 2 phụ tá, phải có sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ X Quang và bác sĩ hồi sức để xử

trí

Các trang bị có sẵn ở phòng chụp NĐTM: máy đo huyết áp, ống nghe, Oxy, dịch truyền, ống nội khí quản, một số thuốc (như adrénaline, noradrénaline, glucagon,

atropine, valium, atarax, tagamet, lasilix, hydrocortisone, ventoline spray)

Điều trị tuỳ biểu hiện lâm sàng, mức độ nặng nhẹ và diễn tiến

18

K ÿ thuật chụp và cách đọc phim niệu đồ tĩnh mạch trong chân đoán bệnh tiết niệu

Rối loạn thần kinh thực vật có những triệu chứng: nhịp chậm thường dưới 50

lần/phút, huyết áp hạ, vã mồ hôi, xanh tái, rối loạn ý thức

1.1.6 Liễu lượng thuốc cản quang

Liều thường dùng 1ml/lkg cân nặng thuốc cản quang loại 38% iode Theo

Momnier chức năng thận bình thường dùng 1 - 1,5ml/lkg, suy thận hoặc giãn đài bể thận thì tăng liều; thực tế tiêm 50ml thuốc cản quang tuỳ kết quả mà có thể tiêm thêm Bệnh nhân tắc mạn tính, suy thận 2ml/1kg cân nặng, trong mọi trường hợp không bao giờ quá 3ml/ Ikg cân nặng cơ thẻ

hưởng đến xảy ra tai biến không dung nạp thuốc cản quang Ngoài ra, theo một số tác giả, tiêm nhanh giảm được sự tiếp xúc của thuốc cản quang với các mastocyte ở phôi, nên giảm giải phóng histamrme

Dùng kim cỡ 16G - 19G, loại kim én hoặc kim cathéter có ống nối Lưu kim

1.2 Chỉ định và chống chỉ định chụp niệu đồ tĩnh mạch

1.2.1 Chỉ định

- Những dấu hiệu lâm sàng hay sinh học hướng đến bệnh lý hệ tiết niệu

- Những biểu hiện ngoài hệ tiết niệu: Dấu hiệu tổng quát: sốt, thể trạng suy sụp Đa

hồng cầu, tăng calci máu Tìm u nguyên phát Những đị dạng bẩm sinh có thể kết

hợp những dị dạng hệ tiết niệu: lạc chỗ thấp lỗ ngoài niệu đạo (hypospadias), xơ

K ÿ thuật chụp va cach đọc phim niệu đô tĩnh mạch trong chẩn đoán bệnh tiết niệu

1.3 Chuẩn bị bệnh nhân chụp niệu đồ tĩnh mạch

Chuẩn bị bệnh nhân sạch ruột như phim hệ tiết niệu không chuẩn bị

Phải xét nghiệm, tối thiểu là créatinine máu (urê máu không phản ánh đúng chức năng thận vì liên quan chuyên hoá protêin thực phẩm)

Hỏi những bệnh lý của thận hoặc cơ quan khác, có thể đó là chống chỉ định

NĐTM

- Nếu có tiền sử đị ứng hoặc không dung nạp thuốc cản quang iode cần điều trị dự phòng

3 - 4 giờ trước khi chụp niệu đồ tĩnh mạch: bệnh nhân tránh ăn thức ăn đặc, đề

phòng nôn thức ăn; uống nước ít, khoảng 50ml; bệnh nhân suy thận không nên nhịn uống

Ngay trước khi lên bàn chụp phim, bệnh nhân phải đi tiểu hết

1.4 Các phim chụp niệu đồ tĩnh mạch

Một số nguyên tắc và yêu cầu chung là: không có xét nghiệm niệu đồ tĩnh mạch chuân, số lượng và thời điểm chụp thích hợp, phim sử dụng ít nhất nhưng thông

tin nhiều nhất

- Phải đánh dấu đầy đủ và rõ ràng trên mỗi phim và nhất là thời gian chính xác của

phim chụp, tính từ khi bắt đầu tiêm thuốc cản quang

- Sử dụng phim nhạy, bìa tăng quang đất hiếm (gadolinium) Máy tráng phim tự động giúp chất lượng phim bảo đảm hơn

- Số lượng và thời điểm:

+ Phim mô thận cản quang, chụp sau tiêm 30 - 60 giây xem bờ, nhu mô thận + Phim bài tiết: sự bài tiết thuốc cản quang vào đài thận bình thường là 3 phút sau khi bơm thuốc cản quang Đây là phim đánh giá chức năng bài tiết của

thận (3 phút đối với loại độ thâm thấu cao, 5 phút đối với loại ĐTT thấp)

+ Số lượng và thời điểm của các phim sau đó tuỳ thuộc vào kết quả của các phim trước và không phụ thuộc một nguyên tắc cứng nhắc nào Trên niệu đồ tĩnh mạch bình thường xem hình thái đường dẫn niệu trên trong vòng 15 phút đầu

Có thể bổ sung một số kỹ thuật như ép vào niệu quản, chụp cắt lớp cô điển, nghiệm pháp lợi tiểu, phim chụp muộn, thay đổi tư thế bệnh nhân Các phim

20

K ÿ thuật chụp và cách đọc phim niệu đô tĩnh mạch trong chắn đoán bệnh tiết niệu

chụp vừa đủ thấy toàn bộ các bờ thận, đường dẫn niệu, niệu quản phải thấy

được toàn bộ trên nhiều phim khác nhau

Hình 3.13 NĐTM, ép niệu quản

U bê thận trái

K 9Ø thuật chụp và cách đọc phim niệu đồ tĩnh mạch trong chấn đoán bệnh tiết niệu

Thông thường hệ tiết niệu bình thường sẽ thấy đường dẫn niệu rõ không cần

phải tác động thêm Chỉ định ép niệu quản rất rộng rãi, được chỉ định ngay khi xem xét đường dẫn niệu nhưng chưa thấy hình ảnh thuốc cản quang rõ ở những phim đầu tiên

1.5.2 Các chỗng chỉ định ép niệu quản

Chống chỉ định chủ yếu đó là

- Tắc đường dẫn niệu

- Những chống chỉ định khác: thai đã lớn, đang cơn đau quặn thận, vết mồ bụng

mới chưa thành sẹo, chấn thương bụng, khối u bụng trẻ em (ép vào khối u

nguyên bào thận dễ gây phát tán tế bào u) Chống chỉ định tương đối:

+ Thận ghép Túi phình động mạch Đau bụng nhiễu

+ Có những dấu hiệu của đi chứng tắc: giãn đường dẫn niệu do giám trương lực như tròn góc tiểu đài (fornix), đáy tiểu đài phẳng, có vết ngắn từ ngoài đè vào đường dẫn niệu

+ Thấy sỏi cản quang trên đường đi của đường dẫn niệu

1.6 Thay đổi tư thế bệnh nhân

Ngoài tư thế nằm ngửa, một số tư thế khác có thể cần thiết như chếch, nằm sắp,

đứng

1.7 Xem bàng quang trên niệu đồ tĩnh mạch

- Xem bàng quang trong suốt thời gian chụp niệu đồ tĩnh mạch, từ phim không

chuẩn bị đến phim chụp thì sau đi tiểu

- Chụp bàng quang khi bàng quang hoàn toàn đầy: phim trước, trong và sau đi tiểu

Chụp phim lớn để có thê thấy hiện tượng trào ngược

22

K ð thuật chụp và cách đọc phim niệu đồ tĩnh mạch trong chân đoán bệnh tiết niệu

2 KET QUA

Kết quả phim niệu đồ tĩnh mạch phái được phân tích có hệ thống, phải so sánh

2 bên Đánh giá hình thái và chức năng hệ tiết niệu

Thận hình quả đậu năm hai bên cột sống thắt lưng sát bờ ngoài cơ thắt lưng

chậu Trục dọc của thận song song bờ ngoài cơ thắt lưng chậu Thận cầu tạo gồm phần ngoại vi là nhu mô thận và trung tâm là xoang thận Xoang thận gồm dai bé than, dong mạch - tinh mach thận và tổ chức mỡ Nhu mô thận gồm vỏ thận ở ngoài, tủy thận ở

trong Tủy thận chính là các tháp Malpighi Giữa các tháp này là các cột Bertin cũng thuộc vỏ thận Tháp Malpighi có hình nón, đỉnh hình nón được bao bọc bởi đáy tiểu

đài thận Đường dẫn niệu hay đường bài xuất nước tiểu bao gồm đài thận, bể thận,

niệu quản, bàng quang và niệu đạo

2.1 Hình ảnh cây dai bé than

Tiểu đài có hình chân ly rượu Số lượng tiểu đài tương ứng số lượng tháp

Malpighi và thay đổi từ 7-15 Hướng các tiểu đài rất khác nhau nên hình ảnh X Quang

có hình tam giác, tròn, hay hình khuyết trong hình bể thận

Các tiểu đài họp lại thành 3 - 5 đài thận, thông thường có 3 nhóm: Đài trên,

giữa, dưới Các đài thận nối vào bê thận Bé thận hình tam giác khi đầy nước tiểu, bờ trên lồi bờ đưới lõm Bề thận nhỏ dan và liên tục với niệu quản Bế thận có thé chia hai hoặc nhiều hơn, có thể nằm ngoài xoang thận, không gây triệu chứng

2.2 Niệu quản

Hình ảnh niệu quản là cột thuốc cản quang, không liên tục Niệu quản được chia 2 đoạn: đoạn thắt lưng, từ bề thận đến chỗ bắt chéo với động mạch chậu; đoạn chậu từ chỗ động mạch bắt chéo đến bàng quang Có 3 chỗ hẹp giải phẫu nơi thường

gặp sỏi: chỗ nối niệu quản - bê thận, chỗ bắt chéo trước bó mạch chậu, chỗ niệu quản

đô vào bàng quang Không bao giờ thấy toàn bộ niệu quản trên một phim chụp do có nhu động Nhu động khởi phát từ đài thận, qua bê thận, niệu quản tống nước tiểu đi

xuống

2.3 Bàng quang

Thuốc cản quang đến bàng quang sau 5 phút Vòm bàng quang khi đầy thuốc

có thể lõm do tử cung gập trước Khi căng bàng quang có trục thắng đứng vòm ngang

K ¥ thuật chụp và cách đọc phim niệu đồ tinh mach trong chân đoán bệnh tiết niệu

S1, đáy ngang bờ trên xương mu Tuyến tiền liệt lớn đây đáy bàng quang lên Khi đi

tiểu bang quang nhỏ lại hướng tâm, không có tồn đọng nước tiểu

2.5 Những hình ảnh bất thường căn bản của đường dẫn niệu

Hình lồi là bóng mờ thuốc cản quang ở nhu mô, nằm ngoài đường Hodson

(đường nối đáy các tiểu đài, nó song song với bờ thận) Nguyên nhân thường gặp của

hình lồi là hang lao và túi thừa đài thận bâm sinh

Hình khuyết là bóng sáng trên nền mờ của thuốc cản quang trong đường dan

niệu Nguyên nhân thường gặp của hình khuyết trên niệu đồ tĩnh mạch là sỏi không cản quang, máu cục, u đường dân niệu

của mâm thận trong thời kỳ bào thai, lạc chỗ có thể cùng bên hoặc khác bên

với thận lành Có nhiều bất thường kết hợp: thận xoay, niệu quán ngắn Bất

thường trục thận có thể đơn thuần Thận hình móng ngựa là dị dạng bẩm sinh,

cực đưới nhu mô thận đính nhau, 2 bể thận niệu quản riêng

+ Bắt thường bờ thận: Có thể là những thay đôi không có ý nghĩa bệnh lý:

_ Tổn tại thùy thận ở thời kỳ bào thai, bờ thận có ngấn ngang với mức các cột

Bertin

Thận trái hình lưng lạc đà, có hình tam giác, đỉnh nằm phía ngoài, có thể nhằm

u thận Bề dày nhu mô không đổi, đường Hodson bình thường Nguyên nhân do vết ấn của lách lên thận

Phì đại mép thận hay cột Bertin, hình ảnh giả u, cầu trúc mạch máu và các ống thận vẫn bình thường trên phim mô thận cán quang, trong niệu đồ tĩnh mạch thì sớm 60”

24

K ? thuật chụp và cách đọc phim niệu đồ tĩnh mạch trong chân đoán bệnh tiết niệu

Thay đổi bờ thận do bệnh lý như u nhu mô thận, kén thận làm bờ thận có múi

Bờ thận có ngắn lõm do viêm thận bể thận mạn, vết ngắn ở ngang mức đài thận Bờ

thận lõm do thiểu sản một phân thận

+ Bất thường về kích thước: Chiều dài, rộng, ngang của thận ở người Việt Nam là

10,0 x 5,0 x 4,5 cm Có thê so bề dài thận bằng 3,5 đốt sống thắt lưng Thận lớn

do hoạt động bù khi vắng thận đối bên, do ứ nước giai đoạn chưa teo nhu mô

thận, do kén thận, u thận Thận nhỏ, thiểu sản, do teo nhu mô thận sau nhiễm khuẩn mạn tính, ứ nước mạn tính

Kỹ thuật chụp và cách đọc phim hệ tiết niệu không chuẩn bị

KỸ THUẬT CHỤP VÀ CÁCH ĐỌC PHIM

HE TIET NIEU KHONG CHUAN BI

Muc tiéu hoc tap

1 Mô tả và thực hiện được kỹ thuật chụp phim hệ tiét niệu không chuẩn bị

2 Phát hiện được những hình ảnh bắt thường trên phim

1 CHỈ ĐỊNH CHỤP PHIM HỆ TIẾT NIỆU KHÔNG CHUẢN BỊ

Phim hệ tiết niệu không chuẩn (KCB) bị luôn luôn thực hiện ngay trước khi chụp niệu đồ tĩnh mạch, hoặc làm các thủ thuật ở ô bụng

Phim hệ tiết niệu không chuẩn bị có thể được chụp đơn độc trong một số chỉ định: tìm sỏi cản quang hệ tiết niệu hoặc những vôi hoá bất thường khác, tìm hội

chứng choán chỗ trong ô bụng

2 CHUÂN BỊ BỆNH NHÂN

- Không uống thuốc cản quang đường tiêu hoá (baryte) trước 5 ngày Nếu bệnh

nhân bị táo bón thì phải cho thuốc xổ hoặc thụt tháo

- Tránh ăn thực phẩm hoặc tạm nghỉ dùng thuốc có độ cản quang nhiều 3 ngày

trước Giảm bớt chất thải trong phân do thức ăn có nhiều cellulose, nhiều tinh

bột 3 - 4 ngày trước

3 KỸ THUẬT

Có hai nguyên tắc chung

- Thấy toàn bộ hệ tiết niệu

- Chất lượng hình ảnh đảm bảo

3.1 Phim thấy toàn bộ hệ tiết niệu

Thấy được cực trên của thận năm cao nhất, thường là thận trái

Thấy được vùng chiếu của niệu đạo Điều này đối với người lớn không thể thực hiện trên một phim, mà cần chụp thêm một phim cỡ nhỏ hơn Phim lớn có thể chụp

vùng thấp, phim nhỏ chụp vùng cao khu trú giữa hai thận hai bên hoặc ngược lại phim lớn chụp vùng cao, phim nhỏ chụp vùng thấp khu trú phần thấp hệ tiết niệu

26

Kỹ thuật chụp và cách đọc phim hệ tiết niệu không chuẩn bị

Nếu xét nghiệm không cần xem niệu đạo, dùng phim cỡ lớn thấy hết vùng thận

và vùng bàng quang, khu trú giữa thận và bàng quang

Khu trú đối với phim cỡ lớn thấy hết vùng thận và vùng bàng quang, khớp mu (30x40cm hoặc 36x43cm)

Tiêu chuẩn phim đạt yêu cầu là thấy bờ trên khớp mu ở phía dưới và thấy cực

trên của thận nằm cao nhất ở phía trên Nếu bóng thận không thấy rõ thì dựa vào hình

ảnh thấy toàn bộ xương sườn 11 Điểm khu trú sau đó có thé thay đổi tuỳ kết quả thấy

trên phim vừa chụp

Khu trú đối với phim khu trú vùng thận (24x30cm) là điểm giữa trên đường giữa

của rồn và chuôi xương ức Điểm khu trú này cũng có thể thay đổi

Khu trú đối với phim khu trú phần thấp hệ tiết niệu (24x30cm), bờ trên khớp mu

trên đường giữa đối với nam giới và 2 - 3 khoát ngón tay trên khớp mu trên đường

giữa đối với nữ giới

Các tư thế bỗ sung để làm rõ một vài tính chất của hình ảnh:

- Phim nghiêng ít chỉ định vì chiều ngang cơ thể đày và các xương sườn chồng

nhau nên khó phân tích hình ảnh

- Phim chếch sau thường dùng nhiều Mức độ chếch tuỳ vùng cần khảo sát, đối với

thận chếch sau khoảng 60° để có hình ảnh nghiêng thật của thận; đối với toàn bộ Hiệu quản chếch cùng bên 45° hoặc xem niệu quản đoạn chậu thì chếch phía đối

diện 45”

- Khu trú phim chếch không tương tự phim chụp thắng Cần mở rộng trường chụp

vừa cỡ phim, phần thắt lưng chếch cao sát mép phim, phần bụng phía trước vẫn

nằm trong phim hoặc chấp nhận ngoài phim nếu bệnh nhân to béo

3.2 Chất lượng hình ảnh đảm bảo

Hằng số chụp đúng: độ đâm xuyên tia X ít hơn phim cột sống thắng, hằng số có thể thay đổi từng vùng nếu bé day của bụng bệnh nhân thay đổi, khoảng 60 - 70

kilovolt

Kilovolt thấp thì độ tương phản tốt hơn Tránh mờ động, các cấu trúc thấy được

thì bờ phải rõ nét nhất là hơi trong ruột hoặc bờ cơ thắt lưng chậu (nếu thấy được)

Phim hệ tiết niệu không chuân bị không đạt yêu cầu kỹ thuật về khu trú, về

hằng số, về mờ động, thì phải chụp lại trong mọi trường hợp Đối với chụp NĐTM,

Kỹ thuật chụp và cách đọc phim hệ tiết niệu không chuẩn bị phim này rất quan trọng, vì để so sánh với các phim sau khi tiêm thành cản quang, nên

không thể chấp nhận phim hệ tiết niệu không chuẩn bị chất lượng kém

4 KET QUA

Bình thường có thể thấy hệ thống xương và một số tạng như gan, lách, ống tiêu hoá Có thể thấy bờ cơ thắt lưng chậu và bóng thận hai bên, nếu có lớp mỡ bao quanh

thận và hằng số chụp đúng Như vậy, khó thấy được bờ thận và bờ cơ thắt lưng chậu ở

trẻ em (dưới 8 tuổi), người già, người gây

Các hình ảnh bất thường có thể thấy như thay đổi hình dáng thận, bóng mờ hay bóng sáng bắt thường, bóng mờ của bàng quang có nước tiểu sau khi vừa đi tiểu Trên

phim hệ tiết niệu không chuẩn bị, ngoài những vôi hoá bất thường thấy được, có thé phát hiện những bất thường về hệ thống xương như di căn ung thư, bệnh Paget, bệnh loạn sản cột sống, vô sản xương cùng, đị dạng bàng quang to ra ngoài

28

Kỹ thuật chụp và cách đọc phim thực quản có cản quang

KỸ THUẬT CHỤP VÀ CÁCH ĐỌC PHIM

THUC QUAN CO CAN QUANG

Muc tiéu hoc tap

1 Trình bày và thực hiện được kỹ thuật khám X Quang thực quản

2 Phân tích được các hình ảnh thực quản bình thường trên phim X Quang

3 Phân tích được các dấu hiệu X Quang cơ bản và bệnh lý thực quản thường

gap

1 KY THUAT KHAM X QUANG THUC QUAN

1.1 Thuốc cản quang

Khám thực quản cản quang ta phải cho uống thuốc

Thông thường là thuốc cản quang dạng địch treo Barýt, hoặc thuốc cản quang

tan trong nước Gastrographine

Nước và hơi cũng được dùng sau khi uống một ngụm thuốc cản quang để tạo

và có thê ghi vào băng, đĩa lưu trữ hình ảnh

Dùng thuốc được động thực quản: Các thuốc giảm nhu động như Metoclopramide (Primperan), Bromur de N Butyl Hyocine (Buscopan) Nitrite d’amyle hit dé tăng lưu thông thuốc qua tâm vi trong trường hợp phì đại thực quản vô căn

1.3 Các tư thế chụp

Phim chụp hàng loạt (hai hoặc ba) trên cùng một tư thế Cần nhiều tư thế để

đánh giá chức năng của từng đoạn:

- Đoạn cổ: thắng và nghiêng

- Đoạn ngực: thang, nghiêng, chếch trước phải, chếch trước trái

Kỹ thuật chụp và cách đọc phim thực quản co can quang

- Đoạn bụng: chếch trước phải, thẳng, chếch chân - đầu để tách tâm vị

Để tăng cường độ rõ nét, chân đoán được các tổn thương bề mặt đa số các kỹ

thuật được chụp đối quang kép, tức là sử dụng địch treo Barýt tráng lớp mỏng, sau đó cho thêm hơi để tạo đối quang tốt hơn

Để tìm giãn tĩnh mạch thực quán chụp tư thế nằm ngửa hoặc nằm sắp chếch trước phải có thao tác Valsalva (hít vào sâu nín thở) hoặc thao tác Muller (thở ra nín thở) Chụp đối quang kép sau khi nuốt sẽ bộc lộ các búi tĩnh mạch

Thoát vị hoành hoặc trào ngược thực quản, chụp ở tư thế nằm sau khi bơm căng

đạ dày, nằm ngửa chếch sau phải với tư thế Trendelenbourg cải tiến Nằm sắp chếch trước phải Chụp dưới màn tăng sáng với các thao tác ho, nuốt, Siphon với nước (phương pháp Siphon của Carvalho)

2 GIẢI PHẪU X QUANG THỰC QUẢN BÌNH THƯỜNG

Thực quản bình thường dài khoảng 25cm, gồm ba đoạn, mỗi đoạn có một dấu

ấn khá rõ:

- Thực quản cỗ, khá ngắn 3 - 5cm tiếp theo phần hẳn, khởi đầu từ lỗ Kilian (tương

đương với đốt sống cô thứ 6)

- Thực quản ngực: là đoạn dài nhất 16 - 18cm, nim trong khoang trung that sau

Ở phía trước, từ trên cao xuống thấp là khí quản, phế quản gốc trái, các mạch

máu phôi và phế quản trái, tâm nhĩ trái Có dầu ấn nỗi bật là quai động mạch chủ

Ở phía sau là cột sống, đến quai động mạch chủ, ống ngực và tĩnh mạch đơn

lớn

- Thực quản đoạn bụng rất ngắn, 3cm nằm trong lỗ hoanh (hiatus), kết thúc ở tâm

vị, ngang đốt sống ngực thứ 10 Chỗ hẹp cuối cùng là góc His, tách được rõ trên

tư thế chếch trước phải

Trên hình ảnh chụp X Quang ta thấy thực quản đường bờ rõ, có khi thấy được

sóng nhu động Các nếp niêm mạc thực quản chạy song song nhau từ trên xuống tâm

VỊ

Bóng thực quán trên hoành: là phần giãn ra tạm thời ở đoạn cuối thực quản

ngực trong lúc co thắt trụ hoành phải trong thì hít vào Bóng này cần chân đoán phân biệt với thoát vị hoành, với những đặc điểm như hình tròn hoặc bầu dục, đối xứng, bờ

đều nhẫn, khâu kính gấp đôi hoặc gấp ba lần thực quản, có tính chất thoáng qua

30

Kỹ thuật chụp và cach đọc phim thực quản có cẳn quang

D1O

3 CAC DAU HIEU X QUANG CO BAN

3.1 Rồi loạn chức năng thực quan

- Rối loạn vận động do sóng thứ cấp hay phản nhu động, các sóng này bắt nguồn từ

thực quán đoạn thấp của ngực đi dần lên cao, hay gặp trong bệnh co thắt tâm vị

giai đoạn đầu

- Rối loạn vận động do sóng tam cấp dọc theo chiều dài của hai bờ thực quản, xuất

hiện những chỗ lõm nông, nếu nặng sẽ tạo nên sự co thắt nhiều tầng

3.2 Các tốn thương thực thể

3.2.1 Hình hẹp thực quản

Là bệnh lý thường gặp, hay kèm theo nhiễm cứng mất nhu động

-_ Hẹp ác tính thường có bờ nham nhở, tâm lệch trục Phần tiếp nối giữa phần lành

và phần bệnh có ranh giới đột ngột dạng cầu vai (epaullette), có góc giới hạn

- Hẹp lành tính thường có bờ đều, đoạn hẹp thẳng trục Phần nối tiếp giữa phần lành và bệnh chuyên đôi từ từ, không tạo thành góc

3.2.2 Hình khuyết

Tạo nên do khối xâm nhập từ thành vào lòng thực quản, hoặc do xâm lắn, chèn

ép từ ngoài thành thực quản vào Căn cứ vào tính chất của bờ nham nhở hay đều đặc