Câu 2: Chẩn đoán hình ảnh u thần kinh đệm (u tế bào hình sao, u thần kinh đệm ít nhánh, u màng não thất, chẩn đoán phân biệt) 1. Các U tế bào sao(astrocytome): U được cấu tạo bởi nguyên sinh chất hoặc các sợi nhỏ của những tế bào sao(astrocytes). Ranh giới của chúng thường không rõ với tổ chức não lành, phát triển chậm theo kiểu choán chỗ và thâm nhiễm. Là u hay gặp nhất: ở người lớn thường trên lều(ưu thế thuỳ trán và thái dương), trẻ em dưới lều Phân loại: theo tế bào học phân biệt 4 mức độ ác tính theo độ biệt hoá. +Độ I: astrocytome pilocystique juvenile +Độ II: astrocytome fibrillairediffuse +Độ III: astrocytome anaplatique +Độ IV:glioblastome. 1.1. Độ I: Trẻ em: tiểu não, vùng thần kinh thị, hạ đồi. Người lớn: mọi vị trí Lành tính: bậc I của OMS CT scanner: Trước tiêm: +Khối tròn hay bầu dục, giảm hay đồng tỷ trọng +Bờ: nét, đều +Vôi: 10% +Dạng kén +Không hay ít phù não Sau tiêm: không hay ít bắt thuốc CHT: T1W đồng hay giảm tín hiệu T2W tăng Có thể có hình ảnh tắc nghẽn não thất khi u chèn ép. Điều trị: cắt bỏ 1.2. Độ II Thường biểu hiện là một vùng bất thường ở thân não hay vùng chất trắng trên lều. Thường thâm nhiễm rộng theo đường đi của vùng chất trắng lân cận. TB học: lành tính, nhưng có thể chuyển dạng ác tính CT: +khối giảm tỷ trọng, đồng nhất. +ranh giới không rõ +phù não ít. +không bắt thuốc, nếu có bắt thuốc thì phải nghĩ tới chuyển độ ác tính MRI: +T2W: tăng T1W: giảm +Gado: không bắt. Chẩn đoán pb: U thần kinh đệm ít nhánh thường ở vỏ não, hay vôi hóa Gangliocytoma hiếm gặp, hay gặp ở vùng thái dương Thoái hóa myeelin trong bệnh xơ hóa rải rác, nhồi máu, viêm não 1.3. Độ III: Thường chuyển độ IV trong vài năm Hình ảnh tương tự độ II nhưng có một số khác biệt: +Hiệu ứng khối lớn hơn +phù não nhiều hơn +bắt thuốc: nhiều kiểu bắt thuốc. chẩn đoán pb: với các tổn thương khác ở thân não như u tế bào hình sao nang lông, nhồi máu, thoái hóa myeelin. 1.4. Độ IV: GBM (glioblastoma multiforme Là loại u thường gặp nhất ở người lớn, có thể nguyên phát hay phát triển lên từ độ thấp. U tăng sinh mạch, hoại tử trong u Lứa tuổi: 65 T, có thể ở mọi lứa tuổi, nam> nữ thường gặp nhất ở vùng chất trắng, trong sâu, trên lều U có khả năng lan qua thể trai, phát triển cùng lúc ở hai bán cầu(glioblastome hình cánh bướm). CT: +Điển hình: u có hai vùng riêng biệt: đặc ở ngoại vi, hoại tử trung tâm. Ngoại vi bắt thuốc mạnh dạng viền, thành dày không đều, bờ trong nham nhở. +Phù não rộng quanh u. +thường không có vôi hoá trừ khi phát triển từ độ thấp. +Chảy máu trong u tái phát nhiều lần. MRI Tín hiệu hỗn hợp, khối thâm nhiễm với trung tâm hoại tử, viền tăng tín hiệu trên T2 Có thể có chảy máu bên trong với các thời kỳ khác nhau Có thể có trống tín hiệu của dòng chảy Có thể lan ra màng não, màng tủy, dưới nhện Chẩn đoán pb: o Viền tăng tín hiệu: lymphom (không đều, có viền tăng tín hiệu, lâm sàng) di căn thường nhở, nhiều khối, khối to khó phân biệt nhồi máu bán cấp tụ máu tiêu tia xạ các mảng xơ hóa tiến triển, xơ cứng đa mảng ổ o Các tổn thương chảy máu nhu mô: các u nguyên phát hoặc thứ phát chảy máu, dị dạng động tĩnh mạch não, u máu thể hang, chảy máu do cao huyết áp, thoái hóa mạch tinh bột, chảy máu nhồi máu. o Tổn thương thể bướm vùng thể trai: u tế bào hình sao tự ghép, u màng não, u lymphom. Điều trị: không điều trị 6 tháng, điều trị phẫu thuật, xạ trị, hoá chất 1824 tháng
Câu 1: Chẩn đốn hình ảnh phân biệt u não trục u não trục đặc điểm cần phân tích thăm khám hìn ảnh u não? U não thuật ngữ thường dùng có tính quy ước để u sọ Chẩn đốn hình ảnh phân biệt u não trục u não ngồi trục Chẩn đốn u trục hay trục giai đoạn quan trọng chẩn đoán phân biệt chẩn đoán dựa vào dấu hiệu sau: Dấu hiệu Nằm liền với xương màng cứng Vị trí U trục Thường khơng U ngồi trục Có Vỏ não, Vùng ranh giới chất trắng-xám, Chất trắng sâu, Chất xám sâu, Trong não thất (+/-) Khoang nhện, Khoang màng cứng, Khoang màng cứng, Hộp sọ, Da đầu Thay đổi xương Các khoang dịch màng não bể não Gianh giới tủy vỏ Mạch ni Loại u hay gặp Thường khơng Bị xóa Có Thường rộng Bị phá Cảnh Glioma Medulloblastoma Hemangioblastoma Metastases Lymphoma Cịn Cảnh ngồi Meningioma Pituitary adenoma Craniopharyngioma Schwannoma Chordoma, Dermoid, epidermoid cyst Germ cell tumor, Lymphoma Các đặc điểm cần phân tích thăm khám hình ảnh u não 2.1 Các yếu tố chung giúp chẩn đoán: -Tuổi -Giới -Các dấu hiệu lâm sàng xét nghiệm có liên quan -Tần suất hay gặp U: Ví dụ: glioblastome 40%, Meningiome 18%, astrocytome 16%… 2.2 Dấu hiệu trực tiếp: a Định khu: +Trong hay trục (theo bảng trên) +Trên lều hay lều: Trên lều Dưới lều -Các u thuỳ não(trán, thái dương, -Các u đường giữa(thùy nhộng, NT đỉnh, chẩm) -Các u sâu bán cầu(các nhân xám, vùng bầu dục hay NT bên) -Các u vùng yên -Các u vùng NT ba -Các u vùng tuyến tùng 4) -Các u thuỳ tiểu não -Các u thân não -Các u trục trước hay bên -Các u lỗ chẩm b Khối đơn độc hay nhiều khối: Nhiều khối thường nghĩ đến di thể nhiều khối, lymphom, glioblastome multiforme… c Kích thước khối d Đường bờ: hay khơng đều, có rõ hay khơng e Tỷ trọng: Có loại tỷ trọng + Loại 1: có tỷ trọng thấp: có mức độ - Độ I: Thấp tỷ trọng dịch (15-30 HU) - Độ II: Thấp ngang tỷ trọng dịch (0-14 HU) - ĐôIII: Thấp tỷ trọng dịch ( cm, chiếm nửa bán cầu +Độ III: Vùng phù > bán cầu b Hiệu ứng khối: -Có thể thấy thay đổi hình dạng, cấu trúc não thất, dịch chuyển đường hay hình vơi hố sinh lý cịn gọi chung “dấu hiệu chốn chỗ” -Mức độ dịch chuyển đường giữa: mức độ +Độ I: < mm +Độ II: 5-10 mm +Độ III:> 15 mm cần phối hợp LS xét xử trí cấp cứu Câu 2: Chẩn đốn hình ảnh u thần kinh đệm (u tế bào hình sao, u thần kinh đệm nhánh, u màng não thất, chẩn đoán phân biệt) Các U tế bào sao(astrocytome): -U cấu tạo nguyên sinh chất sợi nhỏ tế bào sao(astrocytes) Ranh giới chúng thường không rõ với tổ chức não lành, phát triển chậm theo kiểu choán chỗ thâm nhiễm -Là u hay gặp nhất: người lớn thường lều(ưu thuỳ trán thái dương), trẻ em lều -Phân loại: theo tế bào học phân biệt mức độ ác tính theo độ biệt hoá +Độ I: astrocytome pilocystique juvenile +Độ II: astrocytome fibrillaire/diffuse +Độ III: astrocytome anaplatique +Độ IV:glioblastome 1.1 Độ I: -Trẻ em: tiểu não, vùng thần kinh thị, hạ đồi Người lớn: vị trí -Lành tính: bậc I OMS -CT scanner: *Trước tiêm: +Khối tròn hay bầu dục, giảm hay đồng tỷ trọng +Bờ: nét, +Vôi: 10% +Dạng kén +Khơng hay phù não *Sau tiêm: khơng hay bắt thuốc -CHT: T1W đồng hay giảm tín hiệu T2W tăng -Có thể có hình ảnh tắc nghẽn não thất u chèn ép -Điều trị: cắt bỏ 1.2 Độ II -Thường biểu vùng bất thường thân não hay vùng chất trắng lều -Thường thâm nhiễm rộng theo đường vùng chất trắng lân cận -TB học: lành tính, chuyển dạng ác tính -CT: +khối giảm tỷ trọng, đồng +ranh giới khơng rõ +phù não +khơng bắt thuốc, có bắt thuốc phải nghĩ tới chuyển độ ác tính -MRI: +T2W: tăng T1W: giảm +Gado: khơng bắt - Chẩn đốn pb: U thần kinh đệm nhánh thường vỏ não, hay vơi hóa Gangliocytoma gặp, hay gặp vùng thái dương Thối hóa myeelin bệnh xơ hóa rải rác, nhồi máu, viêm não 1.3 Độ III: -Thường chuyển độ IV vài năm -Hình ảnh tương tự độ II có số khác biệt: +Hiệu ứng khối lớn +phù não nhiều +bắt thuốc: nhiều kiểu bắt thuốc - chẩn đoán pb: với tổn thương khác thân não u tế bào hình nang lơng, nhồi máu, thối hóa myeelin 1.4 Độ IV: GBM (glioblastoma multiforme -Là loại u thường gặp người lớn, nguyên phát hay phát triển lên từ độ thấp -U tăng sinh mạch, hoại tử u -Lứa tuổi: 65 T, lứa tuổi, nam> nữ -thường gặp vùng chất trắng, sâu, lều -U có khả lan qua thể trai, phát triển lúc hai bán cầu(glioblastome hình cánh bướm) -CT: +Điển hình: u có hai vùng riêng biệt: đặc ngoại vi, hoại tử trung tâm Ngoại vi bắt thuốc mạnh dạng viền, thành dày không đều, bờ nham nhở +Phù não rộng quanh u +thường khơng có vơi hoá trừ phát triển từ độ thấp +Chảy máu u tái phát nhiều lần - MRI Tín hiệu hỗn hợp, khối thâm nhiễm với trung tâm hoại tử, viền tăng tín hiệu T2 Có thể có chảy máu bên với thời kỳ khác Có thể có trống tín hiệu dịng chảy Có thể lan màng não, màng tủy, nhện - Chẩn đốn pb: o Viền tăng tín hiệu: lymphom (khơng đều, có viền tăng tín hiệu, lâm sàng) di thường nhở, nhiều khối, khối to khó phân biệt nhồi máu bán cấp tụ máu tiêu tia xạ mảng xơ hóa tiến triển, xơ cứng đa mảng ổ o Các tổn thương chảy máu nhu mô: u nguyên phát thứ phát chảy máu, dị dạng động tĩnh mạch não, u máu thể hang, chảy máu cao huyết áp, thối hóa mạch tinh bột, chảy máu nhồi máu o Tổn thương thể bướm vùng thể trai: u tế bào hình tự ghép, u màng não, u lymphom -Điều trị: không điều trị tháng, điều trị phẫu thuật, xạ trị, hoá chất 18-24 tháng U tế bào thần kinh đệm nhánh(oligodendrogliome): -Nguồn gốc từ tế bào sản xuất myelin -Chủ yếu người lớn, 35-45 t, nam> nữ -Phát triển chậm, thời gian sống > năm khoảng 50% -Vị trí: hay gặp thuỳ trán(38%) thái dương (33%) -CT: *Trước tiêm: +Khơng đồng giảm(vùng hố nhầy), đồng tỷ trọng, vơi hố (47 %, điển hình vơi kiểu “khói thuốc”, “cục đất”, chảy máu (hiếm) +Hiệu ứng khối: phù +Có thể có huỷ xương sọ hay xương bướm +Sau tiêm: bắt thuốc không đồng nhất, thường bắt thuốc ngoại vi, thành hình vịng khơng đều, dày -MRI: +T1W: khơng đồng nhất, tăng tín hiệu (chảy máu cũ) +tăng tín hiệu T2W +Bắt thuốc CT - Chẩn đoán pb: U tế bào hình astocytoma khơng có vơi hóa, tổn thương thường chất trắng Ganglioma u trẻ em hay người trẻ, thường vùng thái dương chất trắng sâu, ranh giới rõ, hay có nang, vơi hóa gặp U màng não thất (Ependymome): -Hay gặp trẻ em, 60% lều, 40% lều -Khi lều 70% ngồi não thất(người lớn)có thể xâm lấn vào não thất -Trường hợp u não thất hay có di não thất phải chụp tuỷ sống để đánh giá di theo đường dịch não tuỷ -CT: Khối không đồng nhất, nằm cạnh não thất Hiệu ứng khối Bắt thuốc không đồng Phù não Vơi hố (nhỏ, cục) 50%, dạng kén có hình vịng tăng bắt thuốc -MRI: khơng đồng nhất, chảy máu, vơi hố Tín hiệu T1 T2 thay đổi -Thường lành tính, ác tính hố -Điều trị: mổ lấy bỏ hồn tồn - Chẩn đốn phân biệt: U ngun bào tủy – medulloblastomo tăng tỷ không đồng U tế bào hình tiểu não- astrocytoma nang/đặc, thường khơng đường U thần kinh đệm thân não giảm tỷ trọng, thân não to ra, lan vào naoc thất từ não thất 4.% Câu 3: Chẩn đốn hình ảnh u não ngồi trục hay gặp (U màng não, u dây thần kinh sọ) I.U màng não (meningioma) Đặc điểm chung: -Là não nguyên phát thần kinh đệm hay gặp -Là u não trục trục hay gặp người lớn -Tuổi thường 40-60 tuổi -Giới : nữ nhiều nam (2/1 có tới 4/1) -Vị trí: vùng lều> vùng lều Vịm sọ dọc theo liềm não hai bên ; 45% Vùng cạnh hố yên:10% Vùng rãnh khứu giác 10% Dốc hố sau 10% Lều tiểu não .Xương bướm Vị trí gặp: não thất bên, vỏ TK thị giác -Phân loại theo tổ chức y tế giới U màng não điển hình: lành tính 90-95% U màng não khơng điển hình: tăng sản phân bào trung gian ( 5%) U màng não khơng biệt hố (u ác tính) 1-2% Dấu hiệu hình ảnh: Dấu hiệu chung -Khối ngồi trục: Khối có chân rộng sát màng cứng Vỏ não bị đè đẩy Có khe gianh giới mạch máu-nước não tuỷ với u -Dấu hiệu tốt để chẩn đoán: dấu hiệu màng cứng Chụp cắt lớp vi tính: -Dấu hiệu khối tăng tỷ trọng CLVT: Tăng tỷ trọng (75%), hay đồng tỷ trọng (25%) không tiêm thuốc Ngấm thuốc cản quang nhiều đồng Đậm độ giống liềm não khơng tiêm có tiêm thuốc Vơi hoá hay gặp (20%) Vùng nang (15%) -Cấu trúc khối Khối trịn, thuỳ có bờ rõ (thường gặp) Khối dẹt nằm dọc theo màng cứng (hiếm gặp) Dấu hiệu đuôi màng cứng : lan vào màng cứng hay phản ứng màng cứng Phù não ít, khơng phù não 40% trường hợp u phát triển chậm -Bất thường xương (20%) Không thay đổi (hay gặp) Bản xương dày (hay gặp) Xương bị gặm mòn (hiếm) thường hay ung thư Chụp cộng hưởng từ -U thường đồng tỷ trọng với chất xám tất chuổi xung -25% khơng điển hình ( hoại tử, nang, chảy máu) -Phù não 50-60% -Ngấm nhiều thuốc từ, thường không -Dấu hiệu đuôi màng cứng 35-80% khơng đặc hiệu -Tăng sinh mạch (hình trống tín hiệu dịng chảy) Chụp mạch số hố: -Hình tăng sinh mạch “nan hoa xe đạp” -Các mạch màng mềm cấp máu cho chu vi khối -Mạch màng cứng nuôi khối tăng sinh mạch -Khối giữ thuốc lâu -Tĩnh mạch dẫn lưu dãn Chẩn đoán phân biệt -Di màng cứng: Vỏ xương thường bị tổn thương Di ung thư vú khơng phân biệt -Các bệnh khác: Sarcoit Dày màng cứng tự phát Dị dạng mạch máu màng cứng( hemangioma) 4.2.2.2 U màng não ác tính ( malignant meningioma) -Khơng có dấu hiệu đặc hiệu chẩn đốn hình ảnh để chẩn đốn xác định u màng não ác tính, có số dấu hiệu gợi ý: U phát triển nhanh Lan toả xâm lấn xương hay tổ chức não Trên T2 tăng tín hiệu (do có thành phần màng não, nguyên bào máu, tế bào trung mô quanh mao mạch ) ngược lại giảm tín hiệu u màng não đơn (thành phần xơ, vơi hố) -Về mơ bệnh học, u màng não ác tính gồm thể tế bào Hemangiopericytoma Mơ bào xơ ác tính (malignant fibrous histiocytoma) U màng não nhú (papillary meningioma) U màng não chuyển thành ác tính II.U bao thần kinh (Nerve Sheath Tumors) 4.2.4.1.U bao thần kinh (Schwannoma) Đặc điểm: U lành tính phát triển từ tế bào Schwann, hầu hết Schwannoma não liên quan tới dây thần kinh 90% u đặc, 90% u nhiều nơi liên quan đến u xơ thần kinh typ Vị trí: 90% dây VIII, dây sinh ba (V) dây khác, ống tuỷ, dây TK ngoại biên Hiếm gặp não Hình ảnh: +Hình khối: Ống tai rộng bên đối diện > 2mm Mòn leo rộng ống tai Ống tai > 8mm Lan vào vùng góc cầu tiểu não( hình kem ốc quế ) + Chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ: Khối đồng tỷ trọng CLVT, ngấm đồng nhiều thuốc cản quang CHT độ nhạy cao CLVT , thường đồng hỗn hợp đồng/tăng tín hiệu T1 15% có nang khối, đơi chí thấy hình mức dịch dịch Rất có chảy máu 90% có tăng tín hiệu T2 Tiêm thuốc từ: ngấm nhiều, 2/3 khối đặc, 1/3 khơng hay có hình vịng Chẩn đốn phân biệt Vị trí Đậm độ CLVT Vơi hố ống tai Tăng tín hiệu T2 so chất xám Ngấm thuốc U màng não Schwannoma Dính màng não Tăng hay đồng Thường gặp Bình thường 50% đồng ống tai Đồng tỷ trọng Khơng Rộng Tăng tín hiệu U dạng bì(Epidermoid) Góc cầu tiểu não Giảm tỷ trọng Đơi Bình thường Tăng Nhiều Nhiều Khơng Câu 4: Chẩn đốn hình ảnh apxe não II- Đăc điểm chung: Các dạng vi khuẩn hay gặp -ở trẻ em Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus II- -ở người lớn phối hợp vi khuẩn yếm khí hiếu khí - Người suy giảm miễn dịch: toxoplasmosis, cryptococcosis, nấm -Cơ chế gây bệnh theo đường máu hay theo đương trực tiếp viêm xoang, viêm tai, sau phẫu thuật hay tự phát II- Dấu hiệu điện quang: 1-Vị trí: -Nếu lan theo đường máu thấy nhiều tổn thương chất xám ranh giới chất trắngchất xám -Nếu lan trực tiếp sau chấn thương hay viêm xoang tổn thương quanh vùng đường vào 2-Hình thái: a-Giai đoạn trước hố mủ: Hình ảnh có dấu hiệu chốn chỗ khơng xác định gới hạn tổn thưong, they quầng phù não, trung tâm phù não nằm vùng chất trắng Caaus trúc đường bị đẩy lệch sang bên đối diện Não thất thường bị đè đẩy nhiều mức độ khác phụ thuộc vào tượng phù não nhiều hay Giai đoạn phảI nhờ tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch phát dược điểm ngấm thuốc mạnh Đây giai đoạn dễ nhầm lẫn với thiếu máu cục giai đoạn đầu hay với ổ di nhỏ Tiêm thc thấy đơI cấu trúc tổn thương khơng thay đổi tượng phù não mạnh làm tiểu mao mạch bị đè ép mà tổn thương không ngấm thuốc Có thể thấy huyết khối mạch máu hay chảy máu xuất huyết b- Giai đoạn ổ ápxe: vùng tỷ trọng hỗn hợp, chủ yếu giảm trung tâm viền tăng nhẹ tỷ trọng thuốc cản quang ngấm theo kiểu dạng vịng, xung quanh có phù não rộng choán chỗ bán cầu Cần chẩn doán phân biệt với ổ di căn: thông thường ổ di thường có phù não rộng Nếu thấy có hay ổ việc chẩn đốn sai lầm, tìm tổn thương ác tính có nguồn gốc từ nơI khác phổi , vú, dày c- Tiến triển tốt sau điều trị: Giảm hiệu ứng choán chỗ, tổn thương thu hẹp Kiểu ngấm thuốc từ dạng vòng sang dạng nốt, tồn hàng tháng sau diiêù trị giai đoạn muộn hơn: ổ apxe trở thành ổ giảm tỷ trọng di chứng Trong trường hợp nhầm lẫn với u tế bào hình dạng kén Do lúc phự nóo gim bt, hỡnh lòng tổn thơng không nhẵn nh ban đầu Tuy nhiên, tỷ trọng lòng ổ apxe không tăng sau tiêm thuốc, thờng tơng dơng với dịch nÃo tuỷ cao không dáng kể d-Apxe nÃo sau mổ: chẩn đoán khó bình thờng sau mổ hình ảnh tổ choc nÃo đà không đồng chỗ mổ, thấy dấu hiệu tăng thuốc hình vòng bình thờng trình nhiễm trùng -Hiệu ứng khối: khối áp xe phù nề xung quanh - Viền hay vách ngấm thuốc nhiều: 90% -Thấy hình vỏ áp xe từ ngày đến 14: vỏ áp xe mỏng chất trắng mạch nuôi dỡng hơn, giảm tín hiệu T2 thờng nhẵn, vỏ xuất muộn dung thuốc kháng viêm steroid - Có thể lan vào nÃo thất gây viêm nÃo thất: tăng tỷ trọng dịch nÃo tủy, ngấm thuốc màng nÃo thất, có vách nÃo thất ứ nớc n·o thÊt -Cã thĨ cã tỉn thong apxe thø ph¸t III- IIIChẩn đoán phân biệt: - - U nguyên phát hay thứ phát - - Các tổn thơng có ngm thuốc viền khác: tụ máu tiêu, xơ hóa rải rác Câu 5: chẩn đốn hình ảnh K phổi ngun phát thứ phát HINH ẢNH XQUANG I Ung thư phổi nguyên phát: chủ yếu ung thư phế quản Ung thư phế quản thể trung tâm: KPQ thuỳ, KPQ gốc * Giai đoạn sớm: - Hình ảnh XQ chưa điển hình khối u chưa làm tắc nghẽn phế quản hồn tồn - Hình hẹp PQ: giãn phế nang khu trú sau đoạn hẹp - Chụp PQ cản quang: bờ nham nhở, nhiễm cứng, hình khuyết - C.T.scan cho phép chẩn đốn xác * Giai đoạn tiến triển: - Xẹp phổi sau đoạn hẹp: đoạn phổi xẹp có hình tam giác, đáy hướng ngoại vi, đỉnh hướng rốn phổi - Hình mờ khối u thường lẫn vào hình mờ xẹp phổi - Các dấu hiệu gián tiếp xẹp phổi: rãnh liên thuỳ phổi di lệch lõm, rốn phổi di lệch theo chiều thẳng đứng, trung thất lệch bên bệnh thở vào, vịm hồnh lên cao, khoang liên sườn hẹp, vùng phổi sáng thở bù - Dấu hiệu Golden: hình chữ S ngược Do u to gây bít tắc, xẹp thuỳ trên, tạo có kéo tổ chức xung quanh hình mờ khối u - Chụp PQ cản quang: hình ảnh cắt cụt phế quản Ung thư phế quản thê ngoại vi: KQP nhỏ * Giai đoạn sớm: - Hình ảnh khơng điển hình, khối u có kích th−ớc nhỏ * Giai đoạn tiến triển: - Khối u: hình mờ trịn, kích thước to nhỏ tuỳ thuộc giai đoạn - Bờ khơng, có chân giả - Vị trí: thường trường phổi - Có thể có hang với mức nước - hang (hoại tử u) - Khối u có vơi hố thường lành tính II Ung thư phổi thứ phát: Thể kê: - Nhiều nốt nhỏ, ranh giới rõ rệt giống hạt kê - Rải rác khắp hai trường phổi chủ yếu phía thấp Thể nốt: ] - Hình mờ trịn nhất, kích thước vài mm đến vài cm, ranh giới không rõ ràng - Thường đáy phổi Thể lưới: - Hạch trung thất rốn phổi to, phù phổi kẽ - Đường mờ lan toả từ hạch trường phổi viêm bạch mạch - Có đường Kerkey Thể thả bóng: - Rất nhiều hình mờ trịn có kích thước khác - Tập trung nhiều đáy phổi HÌNH ẢNH CLVT Trên ảnh CLVT, ung thư phế quản thường + khối đặc trung tâm ngoại biên + độ lớn 2cm (75 đến 85% ung thư) + Vị trí nhân phổi có ý nghĩa định hướng : 60% màng phổi 1/3 ngồi, 30% 1/3 có 10% 1/3 Một số tác giả nêu vị trí hay gặp nhân ung thư phổi thùy phổi phải nhiều + Bờ khơng đều, khơng rõ có gai + Khoảng 15% có hang , bờ dầy thành khơng ( hay gặp ung thư Epidermoid) + ổ vôi hố lệch tâm u thấy 5% trường hợp + Khoảng 30% kèm với xẹp phổi phân thuỳ, thuỳ viêm phổi tắc nghẽn phế quản , khơng thấy hình phế quản chứa khí Nội soi phế quản: + Tổn thương khí phế quản : sùi , loét, thâm nhiêm chèn ép + Kết hợp sinh thiết qua nội soi để làm giải phẫu bệnh HÌNH ẢNH MRI + Là kĩ thuật cao, tạo ảnh dữa vào nhiều tham số, khảo sát tổn thương theo nhiều chiều + Đánh giá tổn thương chỗ, hình thái, kích thước vị trí khối u + Xâm lấn chỗ khối u, xâm lấn trung thất, màng tim Màng phổi, mạch lơn, hoành, thực quản… + Đánh giá tổn hạch vùng + Chụp overbody giúp đánh giá di xa + Cộng hưởng từ phổ đánh giá chuyến hóa tế bào u giúp chẩn đốn tính chất ác tính khối u, tổn thương hạch ác tính, có y nghĩa định hướng chẩn đốn sớm/ Hình PET Đánh giá chuyển hóa té bào tổn thương, cho phép định hướng chẩn đoán tổn thương ác tính giai đoạn sớm Câu 6: Ung thư thực quản Xquang thực quản Có thể + thể thâm nhiễm: hình ảnh hẹp lệch trục, ngoằn ngoèo khúc khuỷu + thể sùi: hình khuyết bờ khơng đều, nụ sùi lớn làm tắc lịng thực quản + thể loét sùi: ổ đọng thuốc hình khuyết hình thấu kính ( ổ đọng thuốc lớn bao quanh bờ sáng CT: Ung thư thực quản Mục đích - Chẩn đốn khả phẫu thuật - Đo kích thước u trước điều trị không phẫu thuật Kỹ thuật: Chụp từ gan tới đỉnh phổi, tốt chụp cắt xoắn ốc, chụp sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch sau uống lượng thuốc cản quang dạng gel Bilan đánh giá xâm lấn ung thư thực quản kèm theo nghiên cứu có hệ thống hạch thân tạng, mạc treo tràng trên, phải nghiên cứu gan Trong trường hợp ngưuời ta thăm khám gan, cuối lợi dụng thực ‘hiện lớp cắt sau tiêm thuốc cản quang Trong đa số trường hợp, không cần thiết tiêm lại thuốc để thực lớp cắt lồng ngực Những điểm phân tích Thu thập dấu hiệu lâm sàng, khu trú tổn thương lưu thông thực quản dày tá tràng nội soi Rất quan trọng biết kết nội soi thực lưu thông thực quản dày tá tràng, tổn thương cao ống soi vượt qua Nghiên cứu có hệ thống tổn thương thứ phát cần phải tỷ mỷ Nghiên cứu u nhìn thấy thể dày thành với dãn thực quản phía nghiên cứu có hệ thống vị trí tổn thương thứ hai U thực quản giai đoạn sớm khơng nhìn thấy cắt lớp vi tính Đo xác bề dày thành thực quản lúc tổn thương lòng thực quản xác định Cần phải so sánh thăm khám khác để đánh giá xác vị trí kích thước u liên quan với lịng thực quản quai động mạch chủ Đo chiều cao đoạn nhìn thấy u thực quản vị trí u (1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 thực quản) Trong trường hợp u đoạn thấp thực quản, người ta cẩn thận xem xét có hệ thống phối hợp với vị hồnh, vị lớn dễ dàng xác định hình thái khơng bình thường dày hồnh Thốt vị nhỏ khó khăn xác định bị lẫn với dày thành có nguồn gốc tân tạo (néoplasique) Phân tích yếu tố xâm lấn trung thất, mạch máu, khí phế quản 3 Người ta khó đánh giá xác xâm lấn mạch máu ung thư thực quản Nhìn thấy viền mạch máu u có ý giá trị để dự đốn âm tính Ngược lại tiếp xúc u với mạch máu dấu hiệu nhạy đặc hiệu, mức độ xác chẩn đoán tăng lên với độ rộng tiếp xúc mạch máu u Dấu hiệu tốt đánh giá xâm lấn khí phé quản tồn u chồi (bourgon) lịng khí quản Dày thành khí, phế quản dọc theo chiều dài u khí quản quai dộng động mạch chủ phế quản gốc trái động mạch chủ xuống hợp thành dấu hiệu xâm lấn Nghiên cứu hạch quanh thực quản, hạch xa, trung thất, thân tạng, mạc treo tràng trên, đo kích thước hạch Hạch thân tạng mạc treo tràng coi di Khi có hạch tiên lượng xấu Nghiên cứu có hệ thống tổn thương thứ phát gan, phổi ung thư biểu mô phế quản Cắt lớp vi tính trở thành phương tiện để đánh giá xâm lấn xa tổn thương thực quản người ta cho siêu âm nội soi phương tiện tốt để đánh giá xâm lấn chỗ u, tổn thương trung thất Siêu âm nội soi: xác định vị trí u, mức độ xâm lấn lớp thành thực quản, hạch cạnh thực quản Nội soi ống mềm: nội soi thực quản ống mềm đánh giá hình ảnh ung thư thực quản, hình ảnh sùi loét xâm nhiễm mức độ hẹp lòng thực quản Nội soi phế quản ống mềm đánh giá xâm lấn phế quản MRI Đánh giá tổn thương chỗ Mơ tả hình thái kích thước khối u theo nhiều chiều, xâm lấn lớp thành thực quản Xâm lấn quan xung quanh: Xâm lấn tổ chức liên kết xung quanh, xâm lấn mạch mấu lớn xung quanh, khí quản, phế quản, động mạch chủ, màng tim, màng phổi… Di hạch vùng Đánh giá di xa Cộng hưởng từ phổ giúp định hướng đánh giá sớm tổn thương ác tính dữa vào đặc điểm chuyển hóa tế bào PET Đánh giá chuyển hóa té bào tổn thương, cho phép định ác tính giai đoạn sớm hướng chẩn đốn tổn thương Câ u 7: Chẩn đoán ung thư dày I Xquang Ung thư dày giai đoạn đầu Còn gọi ung thư nông, tổn thương khu trú lớp niêm mạc chua ăn sâu vào lớp Hình điện quang chia làm thể: + Thể thâm nhiễm: Có thể biểu hình cứng sau: - Một đoạn cứng nằm bờ cong - Hình đục khoét biểu vùng cuwgns sụt thấp vào lịng dày - Hình phễu hay hình nón tương ứng với tỏn thương thâm nhiễm vịng quanh vùng tiền mơn vị - Hình uốn sóng hay hình mái tơn hay gặp bờ cong lớn Nếu ung thư khu trú môn vị làm môn vị hẹp kéo dài gập góc Chẩn đốn phân biệt: thể cần phân biệt với viêm xơ hang vị, hình cứng sẹo loét cũ + Thể loét: Thường ổ lt nơng rộng, có hình sau: - Lt hình khay hay hình đĩa: ổ lt rộng, nơng, đáy phẳng cong Lt hình thấu kính: ổ lt rộng, nơng, có hình thấu kính, khơng lồi lên khỏi bờ cong mà nằm hình khuyết Nó biểu ổ lt hai mặt truớc sau, văt ngang qua bờ cong nhỏ Loét có nhân đục khoét: loét lành tính ác tính Ổ loét ác tính có chân đục khoét sâu, ổ loét nằm sụt hẳn xuống, giới hạn vùng lành vùng tổn thương thường góc đột ngột Ngồi số ổ loét sau xó thể có khả ác tính: ổ lt có đáy khơng đều, lt nằm hình khuyết; loét nằm đoạn cứng ổ loét bờ cong có đoạn cứng lún + Thể sùi: biểu hình khuyết bờ khơng đều, cứng Ung thư dày giai muộn: Chẩn đoán tương đối dễ , dấu hiệu giai đoạn sớm rõ hơn, có ba thể phối hợp với + Ung thư phình vị lớn thường thể sùi tạo nên hình mờ túi dày (hình núi mặt trăng) + Ung thư thang vị làm hang vị hẹp, cứng có hình lõi táo hay hinh đường hầm + Ung thư phần đứng chí dày thành hai túi, thắt hẹp nham nhở + Thể chai teo: thương gặp bênh nhân trẻ Toàn dày xơ cứng lan tỏa, teo nhỏ Thể tiến triển nhanh II Hình ảnh Chụp LCVT Mục đích - Làm bilan đánh giá xâm lấn chẩn đoán khả phẫu thuật - Theo dõi tái phát Cắt lớp vi tính thay nội soi chụp dày đối quang kép để chẩn đoán ung thư dày: Những ung thư thường không đánh giá đúng, dấu hiệu dày thành gợi ý không đặc hiệu Kỹ thuật: Dạ dày đầy nước, tiêm thuốc chống co thắt, chụp từ đoạn cuối thực quản đến vùng tiểu khung, tốt chụp xoắn ốc, tiêm thuốc cản quang Những điểm phân tích Nghiên cứu dày thành Sự nhầm lẫn dày thành dày khơng đủ căng đặc biệt vùng đáy hang vị Trong vùng thực quản dày lớp cắt ngang tư chếch thấy dày thành Thành dày tối đa dày từ 7-10mm, người ta ghi nhận dày thành bệnh lý >10mm Xác định dày thành khu trú lan tỏa Xâm lấn thành khu trú có khơng có lt thể khối dạng polype Dày nề cứng (linite) lan tỏa, đều, đỗi xứng, từ 1-3cm, dày thành lymphome không đều, >5mm Đánh giá xác xâm lấn bề mặt sâu dày thành Tất thành dày 20mm dấu hiệu xâm lấn mạc Ngay tiêm thuốc cản quang cho phép phân biệt tầng thành Sự xâm lấn đánh giá tốt siêu âm nội soi Nghiên cứu vơi hóa u Vơi hóa nhỏ gơi ý ung thư nhày (mucineux), u lớn ngồi lịng dày có phần vơi hóa, léiomyosarcome Nghiên cứu hạch di Hạch viêm không phân biệt với hạch di Hạch di tìm mạc nối nhỏ (hạch bệnh lý >8mm), dọc theo rốn gan, vùng tụy sau phúc mạc, khoang trung thất sau, dây chằng dày đại tràng Nghiên cứu xâm lấn rốn gan (tĩnh mạch cửa, ống mật chủ) Nghiên cứu di tạng Di tạng gan, tụy, lách, thượng thận, tiểu khung ( đại tràng sigma, trực tràng, tử cung buồng trứng) Nghiên cứu carcinose phúc mạc, dịch cổ ch-ớng (ascite) Những nốt nhỏ carcinose phúc mạc (=1mm) khơng nhìn thấy Nghiên cứu xâm lấn tụy III Hình Ảnh Nội Soi Dạ Dày Hình ảnh tổn thương chỗ dày, hình ảnh tổn thương: + Ổ Loét + Sùi + Sùi loét + Thâm nhiễm IV Hình ảnh MRI Nghiên cứu dày thành Xác định dày thành khu trú lan tỏalấn Đánh giá xác xâm lấn bề mặt sâu dày thành Nghiên cứu hạch di Nghiên cứu xâm lấn rốn gan (tĩnh mạch cửa, ống mật chủ) Nghiên cứu di tạng , buồng trứng) Nghiên cứu carcinose phúc mạc, dịch cổ chướng Nghiên cứu xâm lấn tụy Câu 8: Ung thư đại tràng: 1.Hình anh xquang: Thường ung thư biểu mô tuyến hay gặp trực tràng đại tràng sigma (70-75%), có thể sau: - Thể u sùi vào lòng đại tràng biểu hình khuyết, bờ khơng đều, rõ nét, đáy rộng cứng -Thể thâm nhiễm, tổ chức ung thư thâm nhiễm vòng quanh thành đại tràng tạo nên đoạn hẹp nham nhở, lệch trục, đột ngột - Thể loét hình ảnh sớm ung thư tuyến biểu hình lt thấu kính thành đại tràng Hình ảnh CT Mục đích - Xác định đặc tính tổn th-ơng - Bilan đánh giá xâm lấn Những điểm phân tích Hồn cảnh xuất hiện, tiền sử bệnh, tuổi bệnh nhân, dấu hiệu lâm sàng Đánh giá xác dày thành đại tràng Đo bề dày thành đại tràng chiều dài đoạn thành dày Tính chất đồng hay khơng đồng thành, có thành hay khơng Đối với bệnh nhân đau thụt thuốc bơm thuốc trực tràng khó khăn Trong điều kiện đánh giá dày thành tế nhị, người ta so sánh với thành đại tràng đoạn khác Đặc tính dày thành đại tràng dẫn đến có luận chứng quan trọng để chẩn đoán triệu chứng Dày thành quan trọng để chẩn đoán lymphome hay bệnh Crohn Dày thành đoạn ngắn cần phải nghĩ tới tổn thương u, đoạn dài nghĩ tới chế viêm nhiễm, bệnh lý viêm nhiễm hay thiếu máu Thấy phân biệt tầng bình thường dày thành đại tràng cho phép loại trừ bệnh lý u Phân tích có hệ thống thơng động mạch mạc treo tràng trên, động mạch mạc treo tràng dưới, tĩnh mạch mạc treo tràng trên, thân tĩnh mạch cửa Khi thực cắt xoắn ốc có tiêm thuốc cản quang, trở khác nhánh tĩnh mạch lớn mạc treo thời gian khác nhau, điều giải thích dịng rửa (flux de lavage) với máu khơng đối quang nữa, gây dương tính giả có huyết khối nhánh lớn tĩnh mạch mạc treo Ngược lại, khơng thực cắt xoắn ốc, gây âm tính giả khơng thơng hệ thống tĩnh mạch cửa Nghiên cứu có hệ thống hạch cạnh đại tràng nơi khác Nghiên cứu xâm lấn tổ chức cạnh đại tràng Nghiên cứu di gan, thượng thận, lồng ngực Nghiên cứu di gan đồng thời thay đổi thái độ phẫu thuật Hình ảnh Nội soi đại tràng Hinh ảnh MRI Hình ảnh SA ổ bụng Câu 9: chẩn đốn hình ảnh u gan lành tính( u máu, u tuyến gan, phì đại nốt khu trú ) Các khối u lành tính thường phát tình cờ U máu: chất cuộn mạch dị sản, u lành tính hay gặp gan, đơn độc hay nhiều ổ + Vị trí: vỏ cạnh tĩnh mạch gan + Vi thể: tổn thương hồ máu bao bọc tế bào nội mơ, tùy theo kích thước hồ máu chia u mao mạch u máu dạng hang + Siêu âm: thể tăng âm hay gặp, thể âm gặp, thể hỗn hợp hay gặp u máu có kích thước lớn> 4cm, giới hạn nét tăng âm phía sau khối chúng thường nằm vùng ngoại vi sát vịm hồnh tiếp cận với tĩnh mạch gan + CT scan: C(-) tổn thương vùng giảm tỷ trọng đồng âm với mô lành C(+) tổn thương bắt thuốc thành nốt ngoại vi sau lấp đầy dần vào trung tâm, lớp cắt muộn thuốc cản quang lấp đầy khối u cách đồng đều( chụp gan pha) + MRI: phương pháp tốt để chuẩn đoán xác định u máu Giảm tín hiệu T1 tăng tín hiệu T2 U tuyến gan: gặp, thường gặp phụ nữ trẻ dugf thuốc tránh thai đường uống + Đại thể: thành mỏng, có vỏ xơ Khơng có tĩnh mạch trung tâm thùy dường mật chảy máu, hồ mật thoái hóa mỡ + Siêu âm: thường tổn thương đơn độc, trịn giới hạn rõ, có vỏ bọc, bờ nhẵn với vùng chuyển tiếp rõ nét tổn thương vùng nhu mơ kế cận U< 3cm thường có cấu trúc âm đồng nhất, giảm âm so với nhu mô gan U> 3cm thường âm vùng chảy máu hoại tử + CT scan: C(-) thường giảm tỷ trọng, có vùng tăng tỷ trọng chảy máu u C(+) bắt thuốc không đồng + MRI; giới hạn rõ nét Tăng tín hiệu T1 T2 Ngấm thuốc đối quang giống CT scan Phì đại thể nốt khu trú: + Đại thể: bờ nét, khơng có vỏ, dải xơ phân chia khối sẹo trung tâm + Siêu âm: giới hạn rõ, cấu trúc âm đều, đậm độ gần với đậm dộ nhu mơ gan, nhiều khó phân biệt giới hạn với nhu mơ lành Doppler tháy tín hiệu động mạch vùng trung tâm khối u +CT scan: C(-) khối u đồng tỷ trọng với nhu mơ gan C(+) động mạch bắt thuốc mạnh đồng nhất, tĩnh mạch cửa trở lại đồng tỷ trọng, thấy hình trung tâm Sự xuất mạch máu trung tâm khói động mạch yếu tố quan trọng để chẩn đốn +MRI: biểu hình khối khơng có vỏ, khơng có đường viền ngoại vi , đồng tín hiệu T1, đồng tăng tín hiệu nhẹ T2.Ngấm Gadolinium sớm, mạnh, đồng Câu 10: Chẩn đoán Ung thư tế bào gan: Dịch tễ học: Hằng năm giới có khoảng triệu trường hợp, có thay đổi lớn theo vùng Đông nam á, Trung Quốc Bắc phi (15 trường hợp / 100.000 dân) Ngựoc lạI , châu Âu, Mỹ, có khoảng trường hợp / 100.000 dân, thường gặp đàn ông đàn bà (4/1) tần số tăng lên theo tuổi Ung thư tế bào gan xảy 90% trường hợp bệnh nhân mang bệnh mãn tính gan: Xơ gan rượu Xơ gan sau viêm gan B C Đa hồng cầu nguyên phát Viêm gan mạn tính tiến triển Ba nguyên nhân lớn xơ gan (nghiện rượu mạn tính, viêm gan B, viêm gan C) nguyên nhân chủ yếu tổn thương nốt lành tính sụ phát triển ung thư tế bào gan Nguy mắc bệnh ung thư tế bào gan cao xơ gan mạn tính tiến triển 2.Hình ảnh Ung thư tế bào gan: Là loạI u ác tính sinh từ tế bào biệt hoá thành tế bào gan Ung thư tế bào gan có kích thước nhỏ tương ứng cới nốt đưịng kính cm Vỏ thấy tổn thương vượt 1,2cm Trong thể nhỏ, khơng có hoạI tử chúng biệt hoá phương diện vi thể Các ung thư tế bào gan nhỏ chứa đựng khoảng cửa tiểu động mạch Khi biệt hố, hoạI tử xuất nhanh chóng Sự phát dựa vào định lượng ỏFP có giá trị tronh 50% u có kích thước nhỏ Vì siêu âm có ích để phát ung thư tế bào gan * Siêu âm: Có thể nốt giảm âm, đồng nhất, khơng có viền ngoại vi, hình thái khơng đặc hiệu Nốt tăng âm, không đồng dạng mảnh ghép lạI bao quanh viền giảm âm tương ứng với vỏ Ung thư tế bào gan có kích thước ngỏ, hình siêu âm khơng đIển hình * Siêu âm Doppler: Doppler có ích nhìn rõ động mạch tới với phổ dạng xung mạch máu với phổ liên tục, khác với nốt dị sản nốt tái sinh khơng có tín hiệu Doppler Trong tương lai, chất đánh dấu dùng Doppler lượng cho thấy phân bố mạch tân tạo Thể thâm nhiễm: gặp Đó nhiều mảng cấu trúc siêu âm khơng đồng nhất, giới hạn khơng rõ, phân biệt khó so với gan lành Chẩn đốn khó so với xơ gan nốt to khơng thối triển Bản tổng kê lan tràn dựa siêu âm phải xác định số lượng tổn thương, vị trí (đơn độc thuỳ) tính chất lan tràn Sự lưu thơng tĩnh mạch cửa có giá trị cao Siêu âm cho phép sinh thiết nốt gan lành * Chụp cắt lớp vi tính: Khi khơng tiêm thuốc cản quang:Tổ chức u giảm tỷ trọng so với gan kế cận thấy tăng tỷ trọng (tăng chứa sắt) Sau tiêm chụp mạch cắt lớp: phân bố mạch dấu hiệu chủ yếu thể tính chất ác tính Đó ngấm thuốc sớm ung thư tế bào gan pha động mạch (80% trường hợp) Sự phát rõ ràng tốt pha động mạch sớm so với tĩnh mạch cửa muộn Sự phát ung thư tế bào gan xác u vượt 2cm dường kính Vỏ u: Gặp 1/3 trường hợp, biểu viền ngoại vi ngấm thuốc muộn Vỏ nhìn thấy nhiều ung thư tế bào gan biệt hố Hình thái dạng ghép mảnh: Đó nhiều vùng u có tỷ trọng khác sau tiêm Bản tổng kê: Phải cho thấy xâm lấn tĩnh mạch? Cũng có mặt dị, thơng động mạch - tĩnh mạch cửa Sự thâm nhiễm mỡ tổn thương nhìn rõ * Cộng hưởng từ: Có vai trò đáng kể chuỗi xung tạo ảnh động Hình thái điển hình: nốt giảm tín hiệu T1, tăng tín hiệu T2.Trái lại, đồng tín hiệu T1,T2 tổn thương 2cm Tuy giảm tín hiệu T1, đồng tín hiệu T2 tăng tín hiệu T1, tăng tín hiệu T2 nhiên gặp Gadolinium: 80% ung thư tế bào gan ngấm thuốc cách lan toả, đồng không đồng nhất, sau tiêm thuốc cản quang Sự tăng tín hiệu T1 tự nhiên thể chuyển dạng mỡ đại thể Sự tăng tín hiệu T2 phải lưu ý đến tăng trưởng u tăng phân bố máu Một vài tác giả đề xuất triệu chứng học cộng hưởng từ tuỳ theo kích thước CHC: -≥1,5cm: Giảm tín hiệu T1 , tăng tín hiệu T2 (84% trường hợp) -≤1,5cm: Ln tăng tín hiệu T2 (ít tất tổn thương nhỏ) -